DEL I INTRODUKTION TIL MODELLEN

Transkript

1

2

3 INDHOLD 1. INDLEDNING En model for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling Modelbeskrivelsen består af tre dele 2 2. DEL I INTRODUKTION TIL MODELLEN Målgruppen Modellens vidensgrundlag Grundprincipper og kerneelementer Centrale tilgange og metoder 9 3. DEL II MANUAL Faser og trin i modellen Tilgange og metoder i modellen Fase 1: Udgående og kontaktskabende indsats Fase 2: Motivationsarbejde Fase 3: Fortsat behandling og brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud DEL III IMPLEMENTERINGSGUIDE Hvem kan have glæde af implementeringsguiden? Ramme for implementering Fase 1: Beslutte Fase 2: Planlægge Fase 3: Gennemføre Fase 4: Forankre LITTERATURLISTE 63 BILAGSMATERIALE Bilag 1 Redskaber til manualen (del II) Bilag 1A: Risikovurdering Bilag 1B: Forandringscirklen Bilag 1C: Indledende behandlingsplan Bilag 2 Redskaber til implementeringen (del III) Bilag 2A: Redskab til vurdering af parathed til implementering af modellen Bilag 2B: Skabelon til geografisk afdækning Bilag 2C: Skabelon til implementeringsplan Bilag 2D: Mødeguide til facilitering af evaluerings- og refleksionsdage

4 1 1. INDLEDNING I Danmark skønnes der at være ca borgere med et stofmisbrug 1. Socialstyrelsens skøn er, at mellem til af dem har et svært belastende stofmisbrug, som er kombineret med store sociale og sundhedsmæssige problemer 2. Denne gruppe betegnes ofte som de mest udsatte borgere med stofmisbrug. De mest udsatte borgere med stofmisbrug er ofte i en livssituation, der er kaotisk og turbulent. Udover deres misbrug har disse borgere ofte psykiske vanskeligheder, fysiske sygdomme, boligproblemer og problemer med økonomi og kriminalitet. Denne livssituation kan have negative konsekvenser for borgernes mulighed for at indgå i stofmisbrugsbehandling. Mange borgerne har ingen eller kun ringe grad af tilknytning til de eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling. Det kommer til udtryk ved bl.a. ustabilt fremmøde, som ofte fører til uhensigtsmæssige afbrydelser af behandlingen, slip eller tilbagefald. Undersøgelser viser, at de mest udsatte borgere med stofmisbrug har behov for opsøgende og udgående behandlingstilbud og støtte, som understøttes af tilgængelighed, fleksible arbejdsgange og brobygning til eksisterende behandlingstilbud 3. Der er behov for, at behandlingen er målrettet borgernes samlede problembillede. Det vil sige et behov for, at fx sundhedstilbud, psykiatritilbud, tilbud vedrørende boligafklaring, kontanthjælpstilbud og netværk inddrages i såvel stofmisbrugsbehandlingen som i opfølgningen på behandlingen. Det skal også ses i lyset af, at borgerne ofte har behov for en mere intensiv og længerevarende indsats end borgere med moderate problemer. Endelig viser undersøgelser, at borgerne selv efterlyser, at relationen til behandlerne i stofmisbrugsbehandlingen har en mere personlig karakter 4. Det betyder, at relationsopbygning, tillid og behandlingsalliance er helt centrale elementer i arbejdet med borgerne. Samme undersøgelser viser også, at borgerne efterspørger, at indsatsen omfatter støtte og omsorg i deres proces mod øget motivation og recovery. Dette med udgangspunkt i borgernes grundvilkår og egne oplevelser af behov for støtte og hjælp. 1.1 En model for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling På denne baggrund har Socialstyrelsen gennemført et arbejde med udvikling og afprøvning af en model for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling til de mest udsatte borgere med stofmisbrug (herefter modellen). Modeludviklingen og -afprøvningen er sket i et tæt samarbejde med eksperter fra forskningsverdenen og praksis samt to udvalgte pilotkommuner, Aarhus og Odense Kommuner. Erfaringer med afprøvningen af modellen er opsamlet i en evaluering udarbejdet af Rambøll Management Consulting (Rambøll). Evalueringen belyser viden om modellens resultater, implementering og økonomi. 1 Sundhedsstyrelsen (2015). Narkotikasituationen i Danmark Der findes pt. ikke et samlet estimat af målgruppens størrelse. Socialstyrelsens skøn er baseret på forskellige tællinger, herunder Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug (2013). Rambøll for Socialstyrelsen. Lars Benjaminsen m.fl. (2013): Hjemløshed i Danmark. National kortlægning, SFI. Herudover også tællinger af antal narkotikarelaterede dødsfald, antal borgere med injektionsmisbrug og antal borgere i metadonbehandling. 3 Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012): Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Birgitte Tylstrup (2012): God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. 4 Järvinen, Margaretha m.fl. (2008): Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København, SFI. Benjaminsen, Lars m.fl. (2009): Den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark, SFI. Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug (2013), Rambøll for Socialstyrelsen.

5 2 Modellen er baseret på to overordnede elementer: 1) en opsøgende og udgående behandlingsindsats i det miljø, hvor målgruppen færdes, og 2) etablering af større rummelighed og fleksibilitet i rammerne for benyttelse af eksisterende tilbud på behandlingscenteret. Modellen er bygget op om seks kerneelementer og en række tilgange og metoder. Disse uddybes i nærværende udgivelse. Hvad får kommunen ud af arbejdet med modellen? Med modellen får den kommunale stofmisbrugsbehandling en systematisk og tværfaglig tilgang til arbejdet med de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Udgangspunktet i modellen er, at indsats og behandling til borgerne tilrettelægges ud fra et helhedssyn på borgernes tilværelse og livssituation. Dette så borgernes ressourcer, muligheder og recoveryproces styrkes. Evalueringen viser, at arbejdet med modellen bidrager til, at borgerne i en vis udstrækning genvinder, udvikler eller vedligeholder deres funktionsevne. Dette så de i højere grad oplever at have kontrol over og indflydelse på eget liv og egen hverdag. Evalueringen viser også, at arbejdet med en udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling har ført til, at der skabes kontakt til borgere med et stort behov og ønske om hjælp og støtte, men som hidtil har været ukendte i den kommunale stofmisbrugsbehandling. Med modellen får kommunen således mulighed for at hjælpe borgere, som det ikke tidligere har været muligt at støtte med relevant behandling. 1.2 Modelbeskrivelsen består af tre dele I nærværende udgivelse præsenteres modelbeskrivelsen. Udgivelsen består af tre dele. Del I er en introduktion til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling og målrettet fagprofessionelle i den kommunale stofmisbrugsbehandling. Del I giver et overblik over, hvad der er helt centralt for at arbejde loyalt og med den nødvendige kvalitet, når modellen skal anvendes i praksis. Del I er således et materiale, der støtter op om den samlede anvendelse af modellen. Del II er en manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling. Det er den egentlige handlingsanvisende manual, som de udgående behandlere i den kommunale stofmisbrugsbehandling vil kunne anvende i praksis og bruge som opslagsværk i omsætningen af arbejdet med modellen. I manualen beskrives de konkrete faser og trin i det borgerrettede arbejde med modellen. Del III er en implementeringsguide til arbejdet med modellen. Den samler op på gode råd og erfaringer fra implementeringsforskningen og praksis, som kan guide ledelsen i den kommunale stofmisbrugsbehandling.

6 3 2. DEL I INTRODUKTION TIL MO- DELLEN Del I Introduktion til modellen indeholder følgende afsnit: Afsnit 2.1: Beskriver målgruppen for modellen, herunder målgruppens særlige karakteristika. Afsnit 2.2: Beskriver vidensgrundlaget for modellen, herunder modellens praksismæssige og forskningsmæssige forankring. Afsnit 2.3: Beskriver de seks grundprincipper og kerneelementer, som modellen er sammensat af. Afsnit 2.4: Beskriver de centrale tilgange og metoder, som modellen bygger på, herunder forandringscirklen, den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang. 2.1 Målgruppen Den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling er målrettet de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Hvorvidt en borger er i målgruppen for modellen, vil altid være baseret på en faglig vurdering af den enkelte borgers behov, ønsker og samlede livssituation. Udgangspunktet er dog, at målgruppen for modellen er indkredset via en række inklusionskriterier. Disse fremgår i boksen nedenfor. Borgere i målgruppen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling er: Borgere, der tilhører målgruppen for social stofmisbrugsbehandling efter Servicelovens 101. Borgere, der har et stofmisbrug, som ofte er kendetegnet ved at være et intenst blandingsmisbrug. Borgere, der har komplekse problemer og en høj belastningsgrad på mindst tre af følgende områder: fysisk helbred, psykisk helbred, økonomi, kriminalitet og familiemæssige og sociale relationer. Borgere, der ikke benytter, eller kun i begrænset omfang benytter, de eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud eller er i risiko for at falde ud af de eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud. Borgere, der har behov for støtte og hjælp fra flere systemer, og dermed har behov for koordinerede indsatser, behandling og opfølgning. Borgere, der oplever sig besværet af deres aktuelle situation, og som opholder sig på forsorgshjem, væresteder eller gaden. Der er også borgere i målgruppen, som oftere opholder sig i eget hjem eller færdes steder, som ikke nødvendigvis forbindes med det konventionelle misbrugsmiljø. Blandingsmisbrug af intens karakter Undersøgelser viser, at gruppen af de mest udsatte borgere med stofmisbrug ofte har et blandingsmisbrug, som kommer til udtryk ved et samtidigt forbrug af to eller flere rusmidler 5. Stofmisbruget har en intens karakter og udgør en stor risiko for borgerne. Således viser en undersøgelse af målgruppen, at de ofte har et stort og hyppigt forbrug af tungere rusmidler. Det kan fx være CNS-stimulerende rusmidler samt opiater 6. Borgernes stof- 5 Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug (2013). Rambøll for Socialstyrelsen. 6 Evaluering af Akut Krisecenter til socialt udsatte med stofmisbrug (2016). Rambøll for Socialstyrelsen.

7 4 misbrug bidrager også til en tilværelse, der i perioder er kaotisk og turbulent, og som ofte efterfølges af perioder med isolation og psykiske vanskeligheder 7. Der er også en gruppe af unge i målgruppen. Her har misbruget måske ikke været langvarigt, ligesom de sjældnere har et misbrug af fx opiater 8. I stedet er de unge kendetegnet ved, at det især er misbrug af hash, som udgør deres primære stofmisbrugsproblematik, og som bidrager til deres kaotiske livssituation. Erfaringer fra afprøvningen af modellen viser også, at de unges hashmisbrug ofte suppleres af et misbrug af alkohol og fx kokain og amfetamin. Komplekse sociale og sundhedsmæssige problemstillinger Borgerne i målgruppen har ofte sociale og sundhedsmæssige problemer ved siden af stofmisbruget 9. Det kan komme til udtryk ved et dårligt fysisk helbred og eventuelle følgesygdomme af stofmisbruget, fx hepatitis, diabetes og HIV 10. Borgerne i målgruppen har ofte også psykiske vanskeligheder, som ikke behandles. Dels fordi borgerne måske ikke er blevet udredt for eventuelle psykiske lidelser, og dels fordi de kan have svært ved at følge et behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien. Samtidig kan borgerne i målgruppen have boligproblemer, fx i form af hjemløshed og problemer med økonomi samt kriminalitet. Manglende tilknytning til stofmisbrugsbehandlingstilbud Tidligere undersøgelser af borgerne i målgruppen viser, at de har svært ved at fastholde en stabil kontakt til stofmisbrugsbehandling 11. På den ene side kan det dreje sig om, at borgernes særlige livsituation gør, at de har svært ved at honorere kravene i stofmisbrugsbehandlingen. Det kan føre til, at borgerne har ustabilt fremmøde eller konflikter med personalet og selv vælger at afbryde behandling. På den anden side kan det skyldes, at behandlingssystemets indretning og arbejdsgange betyder, at tilbuddene ikke er i stand til at møde borgerne med den rummelighed, det kræver at fastholde dem i behandling. Borgernes færdes ofte i velkendte misbrugsmiljøer Mange af borgerne i målgruppen opholder sig ofte i miljøer i kommunerne, hvor andre borgere med stofmisbrug færdes. Det kan være på gaden, i parker, på forsorgshjem, væresteder og i stofindtagelsesrum. 12. De unge fra målgruppen opholder sig ikke nødvendigvis i samme grad på væresteder og forsorgshjem. Det kan skyldes at disse tilbud måske ikke er målrettet unge. Det kan også skyldes, at de unge ikke ønsker at benytte tilbuddene. Arbejdet med modellen skal derfor tilrettelægges med øje for, at der også er en gruppe af borgere, som ikke nødvendigvis er at finde i de velkendte misbrugsmiljøer i kommunen. Kontakten til disse skal måske i højere grad skabes via en udgående indsats i borgernes egen bolig, på uddannelsesinstitutioner eller på hospitaler og psykiatriske behandlingssteder. 2.2 Modellens vidensgrundlag Forskning viser, at det er en udfordring at fastholde resultater af stofmisbrugsbehandling til målgruppen af de mest udsatte borgere med stofmisbrug længere end tre til seks må- 7 Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug (2013). Rambøll for Socialstyrelsen. 8 Evaluering af udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling til de mest udsatte borgere med stofmisbrug (2016). Rambøll for Socialstyrelsen. 9 Evaluering af Akut Krisecenter til socialt udsatte med stofmisbrug (2016). Rambøll for Socialstyrelsen. 10 Lars Benjaminsen m.fl. (2015). Hjemløshed i Danmark: National kortlægning. SFI. 11 Socialstyrelsen (2013). Mennesker med stofmisbrug sociale indsatser, der virker. 12 Evaluering af udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling til de mest udsatte borgere med stofmisbrug (2016). Rambøll for Socialstyrelsen.

8 5 neder efter behandlingens afslutning 13. Samme forskning tegner også et billede af, at de mest udsatte borgere har større risiko for at afbryde behandlingen før tid. Der er således behov for indsatser, der kan tage hånd om denne udfordring. Det er i dette lys modellen er udviklet. Modellen bygger på aktuelt bedste viden fra forskning og praksis i stofmisbrugsbehandling. Hvad virker i stofmisbrugsbehandling til de mest udsatte borgere En række tværgående undersøgelser konkluderer, at følgende metoder og tilgange har dokumenteret effekt i arbejdet med de mest udsatte borgere med stofmisbrug: Motiverende samtaler, som har til formål at motivere borgerne med udgangspunkt i deres egen oplevelse af behov for støtte og hjælp samt undervejs i indsatsen at fungere som metode til at fremme og understøtte borgernes proces mod recovery. Psykosocial støtte og behandling som indsats til at styrke borgernes psykosociale funktioner og reducere belastningen på disse centrale områder. En helhedsorienteret behandling, der er rettet mod borgernes samlede situation og problemstillinger og ikke kun borgernes stofmisbrug. Sociale indsatser og metodespecifikke behandlingstilbud suppleret med sundhedsfaglige indsatser tilpasset den enkelte borger. At intensiteten i behandlingen er tilpasset borgernes problemstillinger og behov, således at borgere med komplekse problemstillinger modtager en mere intensiv behandling end borgere med moderate problemstillinger. Kilder: Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Birgitte Tylstrup (2012). God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. Hvad er modellens praksismæssige vidensgrundlag? Modellen har i høj grad sin praksismæssige forankring i erfaringer fra afprøvningen i pilotkommunerne, Aarhus og Odense Kommune, og arbejdet med fremskudt behandling i Københavns Kommune. Erfaringerne herfra peger i retning af en virkningsfuld udgående behandling baseret på følgende kerneelementer: En fremskudt stofmisbrugsbehandling i miljøer, hvor borgerne færdes En hyppig og tæt kontakt som udgangspunkt for opbygning af relation og behandlingsalliance En kontaktskabende, fleksibel og motiverende indsats i forhold til stofmisbrugsbehandling Den løsningsfokuserede tilgang i arbejdet med de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Praktisk støtte til at borgerne kan få videre relevant støtte Udredning og visitation til social stofmisbrugsbehandling Hjælp til eventuel substitutionsbehandling Brobygning til videre social- eller sundhedsfaglig støtte og behandling Visitationskompetence til behandlingspraktik og døgntilbud for socialt udsatte borgere Erfaringerne fra arbejdet i de tre kommuner viser også, at en udgående stofmisbrugsbehandling bør udføres af erfarne stofmisbrugsbehandlere, som har dybdegående kendskab 13 Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Birgitte Tylstrup (2012). God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL.

9 6 til målgruppen af de mest udsatte borgere. Samtidig er det en fordel, at de udgående behandlere har stort kendskab til arbejdsgange, kultur og rutiner i den eksisterende stofmisbrugsbehandling. Hvad er modellens forskningsmæssige vidensgrundlag? Aktuelt bedste viden viser, at en systematisk udredning og behandling af borgernes samlede problembillede og belastninger er centralt for en effektiv stofmisbrugsbehandling 14. Det stiller krav til en stofmisbrugsbehandling med et tværfagligt sigte, som kan tage højde for borgernes samlede situation. Samtidig skal intensiteten i stofmisbrugsbehandlingen og den samlede indsats til borgerne tilpasses borgernes problemstillinger og behov. Det skal sikre, at de mødes med en mere intensiv indsats end borgere med mere moderate problemstillinger. Dette skal også ses i lyset af, at recovery-processen for de mest udsatte borgere med stofmisbrug er en langvarig proces, som strækker sig ud over varigheden af typisk stofmisbrugsbehandling 15. Herudover peger forskningen på, at stofmisbrugsbehandling målrettet de mest udsatte borgere bør omfatte en udgående, rummelig og tilgængelig indsats 16. Dette hvor behandlingen bygger på et kombineret omsorgsperspektiv, stabiliseringsperspektiv og recovery-perspektiv 17. I forskningen dokumenteres det, at den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang er effektive metoder i stofmisbrugsbehandlingen. Begge metoder er grundlæggende i modellen. Det beror på forskningsmæssig viden om, at metoderne er effektive i forhold til at motivere borgerne til stofmisbrugsbehandling samt understøtte borgernes recovery-proces undervejs 18. Endelig er modellen forankret i forskningsmæssig viden om, at stofmisbrugsbehandling skal suppleres med psykosocial støtte. Dette med henblik på at styrke borgernes psykosociale funktioner, som led recovery-processen Grundprincipper og kerneelementer Modellen er bygget op om seks grundprincipper eller kerneelementer. Omdrejningspunktet for kerneelementerne er, at indsatsen er individuelt tilpasset borgerens behov og ønsker. Kerneelementer, faser og trin i det daglige arbejde I Del II Manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling er de seks grundprincipper og kerneelementer sat i spil og i sammenhæng med modellens centrale faser og trin. Det er her, man kan læse om, hvordan de bliver aktive som udgangspunkt for modellen, når de knyttes til de konkrete faser og trin, som det daglige arbejde med modellen og borgerne kredser om. De seks grundprincipper og kerneelementer kan have forskellig vægt i forskellige dele af modellen. De er dog alle retningsgivende for arbejdet med modellen. 14 Socialstyrelsen (2013). Mennesker med stofmisbrug sociale indsatser, der virker. Birgitte Tylstrup (2012). God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Socialstyrelsen (2013). Mennesker med stofmisbrug sociale indsatser, der virker. 15 Ditte Andersen & Margaretha Järvinen (2009). Skadesreduktion i praksis. SFI. 16 Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. 17 Mads Uffe Pedersen og Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. 18 Socialstyrelsen (2013). Mennesker med stofmisbrug sociale indsatser, der virker. 19 Birgitte Tylstrup (2012). God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL.

10 7 1. Recovery-orienteret Et kerneelement i modellen er, at der arbejdes recovery-orienteret. Modellen bygger på en antagelse om, at borgeren kan komme sig af sit misbrug og forbedre sin samlede livssituation med den rette støtte og indsats. Det afgørende er, at indsatsen tilrettelægges i samarbejde med borgeren og tager udgangspunkt i borgerens eget livssyn, værdier og håb. At arbejde recovery-orienteret betyder, at der tages udgangspunkt i de ønsker, mål, håb og drømme, borgeren selv definerer og ønsker at arbejde med. Recovery bygger på respekt, empati og indføling ift. borgerens situation og tager udgangspunkt i borgerens ønsker og ikke nødvendigvis de problemer, de udgående behandlere ser. Samtidig skal der tages hensyn til, at mange borgere efter et måske mangeårigt liv med stofmisbrug og øvrige sociale og sundhedsmæssige problemer kan have det meget dårligt. Det kan betyde, at de måske har vanskeligt ved at formulere mål og ønsker for deres liv. Den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling skal derfor udformes i dialog med borgeren om, hvad borgeren oplever at have behov for hjælp til. Samtidig kan de udgående behandlere bidrage med deres faglige viden og erfaring og på den baggrund lytte, motivere og yde støtte og behandling til borgeren i hverdagen. 2. Borgeren som omdrejningspunkt for behandlingen Borgeren og de udgående behandlere indgår i et ligeværdigt samarbejde, hvor borgeren kan bruge de udgående behandlere som støtte til at styrke sin livssituation. Det udelukker ikke, at de udgående behandlere kan arbejde med at bibringe borgeren nye indsigter i livet. Men det er borgeren, der bestemmer, hvilke indsatser og problemstillinger han eller hun ønsker at arbejde med. Arbejdet med modellen og borgerne skal også understøttes af den nødvendige fleksibilitet. Det betyder, at intensiteten i behandlingen bør tilpasses borgernes problemstillinger, ressourcer, udfordringer og behov. Således vil borgerne i målgruppen typisk have behov for at modtage en mere intensiv og mobil indsats end borgere med mere moderate problemstillinger. Endeligt betyder det, at de udgående behandlere skal være klar til at give borgerne støtte og hjælp, når de har behov for det, også selvom borgerne måske tidligere har afvist dette. 3. Rummelighed Borgerne skal mødes med rummelighed både i arbejdet med modellen samt i eksisterende sociale og sundhedsfaglige tilbud. Nogle borgere kan fx have behov for, at de udgående behandlere støtter dem i opstart af behandling. Det kan også være, at borgerne har behov for, at de udgående behandlere er en livline, de kan komme i kontakt med, hvis de oplever udfordringer i kontakten med behandlingssystemet og øvrige støttetilbud. De udgående behandlere skal her udvise den fornødne rummelighed i samarbejdet med andre aktører. Dette så samarbejdspartnere bedre lykkes med at støtte op om indsatsen til borgerne. Rummelighed handler også om, at borgerne mødes med rummelighed i eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling og øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Det kan fx være rummelighed i opstart af behandling, herunder visitation og modtagelse, og øget lydhørhed over for borgernes ønsker til social eller sundhedsfaglig stofmisbrugsbehandling. Samtidig drejer det sig om, at der i eksisterende tilbud er villighed til at kigge indad med henblik på at identificere og justere de systembarrierer, der kan være for borgerne.

11 8 Det er vigtigt, at arbejdet med rummelighed udvikles sammen med og til gavn for de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Det betyder, at borgerne er med til at definere det sted, de vil være, og at de oplever, at støtten er tilgængelig og hurtig, når det kræves. 4. Helhedsperspektivet Borgerne i målgruppen har mange andre problemstillinger i kombination med stofmisbruget. Det kan være hjemløshed, psykiske vanskeligheder, økonomiske problemer og øvrige sociale og sundhedsfaglige udfordringer. Det kræver, at der er fokus på borgernes samlede situation. De udgående behandlere skal derfor støtte borgerne i afklaring og prioritering af de væsentligste områder for behandling i et aktuelt og længerevarende perspektiv. Det skal sikre, at borgerne støttes i at identificere muligheder og etablere kontakt til relevant hjælp i øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. De udgående behandlere kan derfor i tæt samarbejde med, fx bostøttemedarbejdere, støttekontaktperson og sagsbehandler, som har ansvaret for borgerens indsatser have en brobyggende rolle. Dette i forhold til at sikre, at der igangsættes indsatser, der imødekommer borgerens egne definerede behov, og at disse indsatser samlet set understøtter borgerens ønskede recovery-proces. 5. Udgående indsats i borgerens nærmiljø En udgående indsats i borgernes nærmiljø er et kerneelement i modellen. Det består i, at de udgående behandlere færdes i de miljøer, hvor borgerne færdes. På den baggrund kan der gennem jævnlig kontakt til borgerne opbygges en tryg relation og behandlingsalliance mellem borgerne og de udgående behandlere. Samtidig kan en udgående indsats bidrage til, at imødekomme de udfordringer borgerne oplever i eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling, fx en oplevelse af manglende rummelighed og tilgængelighed. De udgående behandlere skal være tålmodige og vedholdende i arbejdet med at opsøge borgerne og skabe en tillidsfuld relation. Ligeledes er det vigtigt, at de løbende er motiverende i forhold til at vedligeholde kontakten til og tilliden med borgerne. Det betyder, at de udgående behandlere har et stort ansvar for ikke at opgive kontakten til borgerne, og sikre, at borgerne får mulighed for den støtte og behandling, han eller hun har behov for og ønsker til. 6. Brobygning Målet med modellen er, at de udgående behandlere understøtter, at borgerne får etableret og bliver i stand til at fastholde kontakt med eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling og eventuelt øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Det skal sikre, at borgerne ikke vender tilbage til udgangssituationen, når den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling ophører. Et kerneelement er derfor, at der i arbejdet med modellen løbende arbejdes med brobygning. Dette til eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling i det kommunale misbrugscenter, men også øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Det kan være en vanskelig opgave for de udgående behandlere at arbejde med brobygning. Det kan bl.a. skyldes, at eksisterende tilbud ikke matcher borgernes problemer og livssituationer, eller det kan være svært at ændre de arbejdsgange og rutiner, der udgør en barriere for borgerne. Det kan også skyldes, at borgerne oplever, at eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling og øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud stiller krav, som borgerne kan have svært ved at honorere. For at de udgående behandlere kan lykkes med brobygning i det daglige ar-

12 9 bejde, er det vigtigt, at dette arbejde understøttes af opbakning fra ledelsen i den kommunale stofmisbrugsbehandling. I Del III Implementeringsguide til modellen er gode råd og ideer til dette udfoldet. 2.4 Centrale tilgange og metoder Udgangspunktet i modellen er at understøtte borgerens recoveryproces via løbende motivationsarbejde. Hvorvidt, borgeren har motivation for at skabe en forandring i sit liv og et ønske om recovery, må dog aldrig blive et kriterium for, om borgeren modtager relevant hjælp og støtte. Et vellykket samarbejde med borgeren forudsætter, at der etableres en konstruktiv og tillidsfuld behandlingsalliance mellem de udgående behandlere og borgeren. Det er behandlingsalliancen, der er det bærende element i arbejdet med borgeren og det, der skal støtte borgeren i at nå frem til et ønske om en forandring og et håb om, at recovery er muligt. For at understøtte dette består modellen af en række tilgange og metoder. Samlet skal de støtte de udgående behandlere i deres arbejde med borgeren. Det drejer sig om tilgangene: Forandringscirklen (jf. også bilag 1B) Den motiverende samtale Den løsningsfokuserede tilgang. Det kan være en vedvarende udfordring i det motivations- og recovery-orienterede arbejde, at dialogen med borgere i målgruppen af de mest udsatte borgere ofte kan være ganske kortvarig. Dette betyder, at arbejdet med forandringscirklen, den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang skal omsættes på en måde, hvor de er tilpasset borgerne i målgruppen. I Del II Manual til modellen er forandringscirklen, den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang omsat konkret i form af samtale- og spørgeteknikker. Nedenfor gives en introduktion til tankegodset bag tilgangene og metoderne. Forandringscirklen Blandt praktikere i stofmisbrugsbehandlingen er forandringscirklen relativt udbredt. Det skyldes modellens enkelthed og dens intuitive appel, som danner udgangspunkt for en forståelse af arbejdet med motivation og recovery blandt udsatte borgere 20. Modellen er brugbar i stofmisbrugsbehandlingen til at nuancere og perspektivere mere forenklede opfattelser af motivation som enten tilstedeværende eller fraværende. På den måde giver forandringscirklen de udgående behandlere en nyttig ramme i deres arbejde med de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Samtidig bibringer forandringscirklen en forståelse af, hvordan de udgående behandlere kan finde og fremme motivationen for forandring og recovery hos borgeren. Forandringscirklen tager udgangspunkt i, at recovery er en proces med flere stadier, ikke en tilstand eller et resultat. Det kan ofte kræve gentagne forsøg over en længere tidsperiode, før målet om borgernes drømme og ønsker nås. Borgere, som ønsker at forandre en situation, vil ofte være i tvivl om denne forandring, og der går mange overvejelser forud for, at borgeren er parat til at handle på ønsket om forandring. Ambitionen med forandringscirklen er derfor, at den kan hjælpe de udgående behandlere med at se, hvilken type 20 Morten Heese og Michael Jourdan (2012). Forandringscirklen, Stofbladet.dk.

13 10 indsats og motivationsarbejde, der er den rigtige at anvende over for borgeren i en given situation. Figur 2-1: Forandringscirklen Førovervejelser om ændring: Tænker ikke, at der er et problem, eller overvejer ikke at ændre på det. Overvejer ændring: Ambivalens og overvejelse af fordele og ulemper ved ændring samt troen på, at det kan lade sig gøre. Forbereder ændring: Erkender et problem og er motiveret til at gøre noget ved det. Påbegynder ændring: Ved, hvad der skal gøres for at ændre en ting, og foretager ændringen. Får evt. positive oplevelser med ændringen. Vedligeholder ændring: Fastholder sig selv i det nye mønster, oplever flere handlemuligheder og er i stand til at fokusere på det gode ved ændringen. Tilbagefald: Mister motivationen, overvejer at falde tilbage i det gamle mønster igen, gør det evt. og ryger måske tilbage til overvejelsesstadiet igen. Kilde: Prochaska, J.O., Norcross, J.C., Diclemente, C.C: Changing for good. Quill, Harper Collins Publishers 1944/2002. Overordnet kan der sondres mellem seks faser i forandringscirklen, der udtrykker forskellige former for parathed eller overvejelsesfaser hos borgeren. Det drejer sig om førovervejelsesfasen, overvejelsesfasen, forberedelse af ændring, påbegyndelse af ændring, vedligeholdelse af ændring og tilbagefaldsfasen. I praksis ses ofte mere kortfattede versioner af forandringscirklen. Her er forberedelse, påbegyndelse og vedligeholdelse af forandring slået sammen til én fase, som samlet udtrykker høj parathed til recovery hos borgeren. Ved at se på hvor i cirklen, borgeren befinder sig i forhold til egne ønsker om recovery, kan de udgående behandlere og borgeren arbejde videre med, hvordan bevægelsen mod den ønskede recovery skal foregå. Ligeledes kan forandringscirklen være god til at forklare, hvorfor man i ændringsprocessen ofte vil bevæge sig frem og tilbage i mellem forskellige stadier.

14 11 Faserne i forandringscirklen og borgerens parathed til en proces mod recovery Førovervejelsesfasen (lav parathed) Når relationsarbejdet med borgerne i målgruppen startes op, er borgerne som oftest i førovervejelsesfasen. Borgeren lever måske med et stofmisbrug og overvejer ikke, hvordan livet vil være uden. Hvis borgerens parathed er lav, er borgeren langt fra parat til at gå ind i handlefasen. Overvejelsesfasen (middelhøj parathed) Når borgeren er i overvejelsesfasen, vil hans eller hendes parathed ofte være middelhøj. Det betyder dog ikke, at borgeren endnu er parat til at gå ind i handlefasen. Ambivalensen er stadig for stor til, at borgeren kan tage et begrundet valg om en proces mod recovery. Forberedelses-, påbegyndelses- og vedligeholdelsesfasen (høj parathed) Hvis eller når borgeren har høj parathed til en proces mod recovery, handler det om at støtte ham eller hende dels ved at lægge en handlingsplan, dels ved at give faktuel rådgivning om muligheder for støtte. Tilbagefaldsfasen Der kan være en risiko for, at borgerens forandringsmønstre fra handle- og vedligeholdelsesfasen ikke varer ved, og at han eller hun igen vender tilbage til den gamle adfærd forud for det igangsatte arbejde med recovery. I så fald indtræder en tilbagefaldsfase kendetegnet ved, at borgeren har mistet motivationen for processen mod recovery og måske er røget tilbage til (før)overvejelsesfasen. De enkelte faser er omsat i konkrete guidelines i Del II Manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling. Den motiverende samtale Aktuelt bedste viden viser, at den motiverende samtale er en virksom metode i arbejdet med de mest udsatte borgere med stofmisbrug 21. Metodens udgangspunkt Den motiverende samtale er udviklet af William Miller og Stephen Rollnick 22. De definerer den motiverende samtale som en borgercentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens. Hvor mange samtalemetoder arbejder med et fokus på borgerens problemer og fejlslagne forsøg på løsninger, er udgangspunktet i den motiverende samtale et bevidst arbejde med fokus på løsninger. Dette med udgangspunkt i borgerens positive forestillinger om en løsning. Samtalen orienteres om borgerens ressourcer og holder fokus på, hvad borgeren er lykkedes med tidligere i sit liv. På den måde får borgeren synliggjort sine styrker og styrkes i troen på egne evner. En grundpille i den motiverende samtale handler om forståelse af og empati for borgerens situation, oplevelse og opfattelse. Med afsæt i metoden tages altid et respektfuldt udgangspunkt i borgerens egne værdier og ønsker. Den motiverende samtale bygger derfor på inddragelse og empowerment af borgeren. En styrke ved metoden er, at den tager højde for, at de fleste borgere er ambivalente, når de står over for at skulle tage beslutning om at gennemføre en ændring i livet. 21 Socialstyrelsen (2013). Mennesker med stofmisbrug sociale indsatser, der virker. 22 Miller og Rollnick (2002): Toward a Theory of Motivational Interviewing.

15 12 Kernen i den motiverende samtale Kernen i den motiverende samtale dækker over den bagvedliggende tilgang til motivationsarbejdet og den måde, hvorpå de udgående behandlere betjener sig af den motiverende samtales strategier og spørgeteknikker. Kernen i den motiverende samtale består af følgende fire dele: 1. At arbejde ud fra en omsorg for borgeren. Arbejdet med modellen, herunder kontakt og samtaler, foregår ofte med borgeren, når han eller hun er i en form for krise. Her er det særligt vigtigt at arbejde med at opbygge en empatisk relation til borgeren. Med andre ord, skal borgeren føle sig hørt og forstået og ikke føle sig tvunget til at foretage en proces mod recovery. Omsorgen består blandt andet i at sætte borgerens ønsker i centrum som det primære mål for samarbejdet. 2. At møde borgeren med accept. Det vil sige, at acceptere borgerens valg samt respektere borgerens autonomi på trods af, at de valg, borgeren træffer, kan være i konflikt med eget syn eller tilbuddets eller myndighedens krav. 3. At samarbejde med borgeren. Det er alfa omega, at de udgående behandleres såvel som borgerens viden, kompetencer samt erfaringer inddrages og spiller en aktiv rolle i udformningen af en realistisk plan for recoveryprocessen. 4. At frembringe borgerens argumenter for forandring. Forandring som led i en recoveryproces bygger på borgerens egen motivation. Derfor er det vigtigt, at borgerens egne ønsker frembringes, således at varige forandringer i processen mod recovery bygger på borgerens egne tanker og ideer om metoder til at nå målet. Ideen er, at jo mere borgeren selv argumenterer for en recoveryproces, jo mere motiveret bliver borgeren for denne recovery. Afsættet i den motiverende samtale er bevidst at arbejde på at inddrage borgeren i samtalen og gøre borgeren til en aktiv medspiller. Det skal understøtte borgerens indre motivation for forandring som led i egen proces mod recovery. Med dette udgangspunkt beskriver metoden strategier til at hjælpe de udgående behandlere til at understøtte borgerens recovery-proces. Konkrete samtale- og spørgeteknikker i den motiverende samtale På det konkrete plan er den motiverende samtale en samtalebaseret og målrettet kommunikationsstil med særlig opmærksomhed på forandringsudsagn. Den sigter mod at styrke personens egen motivation for, og selvvalgte forpligtelse til, et bestemt mål ved at afdække og udforske personens egne grunde til recoveryprocessen i en atmosfære af accept og medfølelse. Den motiverende samtale er således en samtaleteknik, der på en ikke-konfronterende og ikke-dømmende måde har til formål at reducere de almindelige problemer med ambivalens, som alle oplever, når de skal træffe valg om en recoveryproces. De udgående behandleres vigtigste rolle er at være refleksivt lyttende, empatiske og at anvende samtaleteknikkerne: Åbne spørgsmål Spejling Bekræftelse Opsummeringer. De enkelte samtale- og spørgeteknikker er operationaliseret i Del II Manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling.

16 13 Den løsningsfokuserede tilgang Aktuelt bedste viden viser også, at den løsningsfokuserede tilgang er en effektiv metode i arbejdet med borgere med stofmisbrug. Erfaringerne fra afprøvningen af modellen i Aarhus og Odense Kommune viser også, at de udgående behandlere har haft nytte af metoden. Metodens udgangspunkt Den løsningsfokuserede tilgang er udviklet af den amerikanske terapeut Steve De Shazer. Tilgangen adskiller sig fra traditionelle behandlingsmetoder ved hovedsageligt at fokusere på handlemuligheder, ressourcer og lægge minimal vægt på problemer. Filosofien i metoden er, at problemer er uønskede ting, der fastholdes af uproduktive måder at tale om dem på 23. Det uproduktive er kort beskrevet at fokusere på netop problemerne og det uønskværdige frem for at kaste lys over det ønskværdige. Det vil sige hvordan borgerens ressourcer kan og allerede bidrager til fremskridt i denne retning. Antagelsen er, at et sprogligt fokus på problemer vil forårsage, at de udgående behandlere og borgeren bliver eksperter på problemerne og altså ikke på de handlemuligheder, der eksisterer. Den løsningsfokuserede metode er således en målorienteret tilgang, som hjælper den enkelte borger med at foretage ændringer i sit liv ved at fokusere på løsninger i stedet for problemer. Metoden bygger på en grundlæggende tro på, at alle borgere, uanset deres livssituation, har ressourcer, der kan mobiliseres. Selv i fastlåste situationer vil dele af den ønskede løsning som regel allerede være til stede i borgerens liv. Dette kan fungere som udgangspunkt for, at borgeren får håb om, at recovery er mulig, og får nogle konkrete redskaber til at arbejde frem mod den ønskede ændring. Grundlaget i metoden er en terapeutisk tankegang, hvor målet er at finde effektive handlemuligheder for borgeren inden for en rimelig og given tidstramme. 23 Jong og Berg (2006): Løsningsfokuserede samtaler.

17 14 Konkrete samtale- og spørgeteknikker i den løsningsfokuserede tilgang Den løsningsfokuserede tilgang er en samtaleteknik, der understøtter borgerens evner i forhold til at sætte og arbejde med ønskede og realiserbare mål. Dette gøres ikke gennem et fokus på problemets årsag og karakter. I stedet skal det ske gennem et fokus på fremadrettede løsninger og tilegnede færdigheder med udgangspunkt i borgerens egne ressourcer og ved at drage læring af de succeser, som borgeren har oplevet tidligere i livet. Antagelsen er, at borgeren allerede selv besidder afgørende elementer af løsningstiltag, som vil kunne være vigtige at undersøge og udvikle, således at borgeren er ekspert i at finde sine egne løsninger. Med den løsningsfokuserede tilgang rettes fokus mod, hvad det er for en fremtid, borgeren kunne ønske sig. Den løsningsfokuserede tilgang kategoriseres inden for seks spørgsmålstyper/teknikker, som er: Undtagelsesspørgsmål Skalaspørgsmål Spørgsmål til forskelle Coping-orienterede spørgsmål Mirakelspørgsmål Spørgsmål til at arbejde med mål. De enkelte samtaleteknikker er omsat i form af konkrete støttende tilgange i Del II Manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling. Et fælles afsæt for arbejdet med motivation og recovery Antagelserne i den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang lægger sig i høj grad op ad hinanden. Men selvom de to metoder i mange henseender repræsenterer to sider af samme sag, er udgangspunktet i modellen, at begge metoder kan anvendes på forskellige måder og i forskellige faser i arbejdet med borgerens motivation og recovery. I Del II Manual til modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling er de to metoder og tilknyttede samtaleteknikker operationaliseret og sat i sammenhæng med forandringscirklen. Overordnet er modellen baseret på, at den motiverende samtale særligt anvendes i det motivationsarbejde, der går på at hjælpe borgeren fra førovervejelsesfasen til et sted, hvor processen mod recovery forberedes eller påbegyndes. Samtidig anvendes den motiverende samtale som den metode, de udgående behandlere kan trække på, hvor borgerens motivation for recovery udfordres af den ene eller anden grund. Omvendt er den motiverende samtale ikke nødvendigvis det rette metodiske valg, når borgeren er et sted mellem faserne, hvor recovery processen forberedes, påbegyndes og vedligeholdes. Her kan den løsningsfokuserede tilgang i højere grad være anvendelig.

18 15 Samspillet mellem den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang I samspillet mellem den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang kan den motiverende samtale overordnet karakteriseres som den motiverende samtalemetode, der har til formål at få de mest udsatte borgere til at indgå i de første dele af en udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling og bevæge sig fra førovervejelse over overvejelse til forberedelse af forandring i en proces mod recovery. Omvendt repræsenterer den løsningsfokuserede tilgang det mere systemiske og strukturerede arbejde, der sætter ind ved forberedelse, påbegyndelse og vedligeholdelse af forandring i en proces mod recovery. Den løsningsfokuserede tilgang anvendes til at tage fat på de konkrete punkter og mål, som borgeren ønsker at arbejde med for at synliggøre, hvilke arbejdsområder han eller hun har foran sig, samt til at fremhæve, hvilke ressourcer og redskaber borgeren allerede besidder og kan anvende i denne henseende. Det er dog vigtigt at påpege, at dette snit i anvendelse mellem metoderne ikke skal opfattes stringent. Det kan variere fra borger til borger, hvornår hvilken metode er mest anvendelig. Derfor skal de udgående behandleres kvalifikationer i arbejdet med metoderne altid være udgangspunktet for valg af metode.

19 16 3. DEL II MANUAL Manualen er skrevet til de udgående behandlere, der har deres daglige gang i den kommunale stofmisbrugsbehandling, og som skal arbejde efter de centrale kerneelementer, faser og trin i modellen. Dette i et tæt samarbejde med borgerne. Manualen er bygget op om modellens centrale grundprincipper, kerneelementer samt de enkelte faser og trin i modellen. I manulen præsenteres forskellige spørgeteknikker, opmærksomhedspunkter, tjeklister og redskaber, som kan hjælpe de udgående behandlere med at omsætte modellen i den daglige praksis. Modellens faser beskriver de former for opdelte processer, der indgår i et forløb for borgeren. Modellens trin er de konkrete byggesten, der udgør den enkelte fase, og de trin, der er væsentlige for omsætningen af fasen i praksis. Spørgeteknikker der kan anvendes i motivationsarbejdet med den enkelte borger og som understøtter modellens metoder. Opmærksomhedspunkter er videns- og erfaringsbaserede forhold, som der bør være opmærksomhed på i den konkrete omsætning af modellen i praksis. Tjeklister er de helt korte opsummeringer af, hvordan processen skal tilrettelægges. Tjeklisterne udgør en overskuelig form for drejebog for faser og trin. Redskaber er velafprøvede tilgange til at understøtte processen i de enkelte faser. De er tiltænkt som (valgfri) inspiration, der kan bruges efter behov. Manualen skal genbesøges og kan bruges som opslagsværk Manualen er opbygget, så den både kan fungere som en samlet indføring og som et mere fokuseret opslagsværk. Hensigten med denne opbygning er at gøre de udgående behandleres vej fra tanke til handling så enkel og kort som muligt, så de med manualen som følgesvend kan agere umiddelbart i dagligdagen og i samarbejdet med borgerne. Opbygningen af manualen som opslagsværk afspejler ydermere, at arbejdet med de mest udsatte borgere med stofmisbrug sjældent er lineært, men tværtimod cirkulært og præget af gentagelser. Ved at anvende manualen som opslagsværk kan de udgående behandlere tage modellens kerneelementer og værktøjer i anvendelse i netop den rækkefølge og med netop den prioritering, som den pågældende borgers situation kræver. Modellen består af kerneelementer, faser og trin Modellen består af seks grundprincipper og kerneelementer, tre faser og en række trin per fase, og manualen er inddelt i kapitler efter samme systematik.

20 17 Del II Manual til modellen består af følgende afsnit: Afsnit 3.1: Giver en kort introduktion til modellens kerneelementer og de enkelte faser og trin i modellen. Afsnit 3.2: Beskriver fase 1 den udgående og kontaktskabende indsats i modellen. Afsnit 3.3: Beskriver fase 2 motivationsarbejdet i modellen. Afsnit 3.4: Beskriver fase 3 fortsat behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling og brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud i modellen. I bilag 1 fremgår en række redskaber til kopiering, print og daglig brug i arbejdet med modellen. 3.1 Faser og trin i modellen Modellen er i denne manual struktureret efter en idealtypisk fremgangsmåde i et behandlingsforløb for borgeren og indeholder et kronologisk perspektiv på processen. I praksis vil de forskellige faser og trin i modellen bryde behandlingsforløbets lineære perspektiv. Samtidig skal det påpeges, at den udgående og kontaktskabende indsats og motivationsarbejde er et mål i sig selv, og at der kan være stor forskel på, hvornår borgeren ønsker at igangsætte en proces mod recovery, fx med henblik på stabilisering og reduktion af stofmisbrug eller bedring af social- og sundhedsmæssige livssituation. De enkelte faser og trin i modellen er visualiseret i en arbejdsgang i figuren nedenfor.

21 Figur 3-1: Arbejdsgangsbeskrivelse for modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling 18

22 19 Modellen er bygget op om tre faser, som gennemgående bygger på de seks grundprincipper og kerneelementer i modellen. De tre faser er: Fase I: Udgående og kontaktskabende indsats Fase II: Motivationsarbejde Fase III: Fortsat behandling og brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. De tre faser er yderligere inddelt i en række trin (de nummererede bokse i figuren) med tilhørende tjeklister og redskaber. Tjeklister og redskaber er udformet på en måde, så faser og trin nemt kan omsættes i praksis. Det gælder, når de udgående behandlere forsøger at skabe kontakt til borgerne, arbejder med motivation eller understøtter fortsat behandling for borgeren i eksisterende stofmisbrugsbehandling eller øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud, som led i borgerens recoveryproces. 3.2 Tilgange og metoder i modellen Modellen omfatter en række tilgange og metoder. Disse tilgange og metoder skal understøtte behandlernes arbejde med borgerens evne til at formulere ønsker og støttebehov, motivation for forandring og håb om recovery. Tilgange og metoder er: Forandringscirklen Den motiverende samtale (MI) Den løsningsfokuserede tilgang (LØFT). Alle dele er centrale i arbejdet med modellen, men forandringscirklen, den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang er særlig relevante i fasen med motivationsarbejde samt i arbejdet med opbygning af relation og behandlingsalliance og naturligvis borgerens samlede recoveryproces. Forandringscirklen 24 Forandringscirklen tager udgangspunkt i, at recovery er en proces med flere stadier, ikke en tilstand eller et resultat. Det kan kræve mange forsøg gennem lang tid, før målet om en forandring nås. Dette skyldes, at borgeren, som ønsker at forandre en situation, ofte vil være i tvivl om forandringen, og at der går mange overvejelser forud for, at borgeren er parat til at handle på ønsket om forandring. Ambitionen med forandringscirklen er derfor, at den kan hjælpe de udgående behandlere med at se, hvilken type af tilgang og metode i motivationsarbejdet, der er den rigtige at anvende over for borgeren i en given situation. Forandringscirklen kan derfor anvendes som afsæt for de udgående behandleres arbejde med modellen, metoderne og borgeren, idet den beskriver samarbejdet mellem behandler og borger og vejen mod recovery som en proces i flere stadier, hvor hver stadie kan betyde en ny faglig strategi for at sikre borgerens fortsatte udvikling og recoveryproces (forandringscirklen findes som redskab i bilag 1) 24 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours.

23 20 Faktaboks: Overvejelsesfaser i forandringscirklen Med udgangspunkt i forandringscirklen kan de udgående behandlere vurdere borgerens parathed i forhold til forandringer som led i hans eller hendes recoveryproces. Her sonderes mellem fire typer af parathed eller faser af overvejelser. Førovervejelsesfasen (lav parathed) Overvejelsesfasen (middelhøj parathed) Forberedelses-, påbegyndelses- og vedligeholdelsesfasen (høj parathed) Tilbagefaldsfasen. Motiverende samtale 25 Den motiverende samtale (MI) er en samtalebaseret og målrettet kommunikationsstil med særlig opmærksomhed på forandringsudsagn, som en del af borgerens recoveryproces. Den sigter mod at styrke borgerens egen motivation for at opnå et mål ved at afdække og udforske borgerens egne grunde til ønsket om recovery i en atmosfære af accept og medfølelse. Faktaboks: Samtaleteknikker i den motiverende samtale (MI) Med udgangspunkt i den motiverende samtale er de udgående behandleres vigtigste rolle at være refleksivt lyttende, empatiske og anvende samtaleteknikkerne: Åbne spørgsmål Spejling Bekræftelse Opsummeringer. Den løsningsfokuserede tilgang 26 Den løsningsfokuserede tilgang (LØFT) er en samtaleteknik, der understøtter borgernes evne til at sætte og arbejde med ønskede og realiserbare mål, som borgeren selv definerer. Dette gøres ikke gennem et fokus på problemets årsag og karakter men derimod gennem et fokus på fremadrettede løsninger og færdigheder, som findes med udgangspunkt i borgerens egne ressourcer og ved at drage læring af de succeser, som borgeren har oplevet tidligere i livet. Faktaboks: Spørgsmålsteknikker i den løsningsfokuserede tilgang (LØFT) Med udgangspunkt i LØFT kan de udgående behandlere gøre brug af følgende spørgsmålstyper i arbejdet med borgeren: Undtagelsesspørgsmål Skalaspørgsmål Spørgsmål til forskelle Coping-orienterede spørgsmål Mirakelspørgsmål Spørgsmål til at arbejde med mål. 25 Læs mere om den Motiverende samtale og de forskellige samtaleteknikker i den motiverende samtale; William R. Miller og Stephen Rollnick (2014): Den Motiverende Samtale støtte til forandring. 26 Læs mere om Løsningsfokuseret tilgange og de forskellige spørgeteknikker i den løsningsfokuserede tilgang; Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

24 Fase 1: Udgående og kontaktskabende indsats Den udgående og kontaktskabende indsats er kernen i modellen, da det er her, der etableres kontakt til borgeren og de første skridt i det videre arbejde fastlægges. Dette skal ske via en aktiv og fleksibel indsats i borgerens nærmiljø. Det vil sige, der hvor borgeren færdes og opholder sig. Den udgående og kontaktskabende indsats er forudsætningen for, at de udgående behandlere kan understøtte borgeren i at blive afklaret om egen situation og på sigt understøtte borgeren i processen mod recovery, som han eller hun eventuelt ønsker, fx fortsat behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling og støtte i øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Den udgående og kontaktskabende indsats indeholder i alt tre trin. Målet med de enkelte trin samt deres proces og indhold er udfoldet nedenfor. Fasens trin er: Trin 1: Synlighed og tilgængelighed Trin 2: Kontaktskabelse Trin 3: Forscreening. Sidst i kapitlet findes tjeklister til alle tre trin, som de udgående behandlere kan anvende i den udgående og kontaktskabende indsats Trin 1: Synlighed og tilgængelighed Målet er, at borgerne får kendskab til de udgående behandlere og de muligheder, modellen tilbyder dem. Samtidig skal de udgående behandleres tilgængelighed i nærmiljøet sikre, at borgerne kan støttes i vanskelige og akutte situationer. Målet er også at identificere borgere i målgruppen, der har størst behov for støtte. Det drejer sig om borgere, der ikke eller kun i begrænset omfang benytter eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, og som har et komplekst problembillede, der ofte kalder på en bredspektret indsats. Dette skal sikre, at der igangsættes en indsats, så borgerne får den hjælp og støtte, de har behov for, og som har udgangspunkt i deres egne ønsker. Fremgangsmåde De udgående behandlere skal være synlige og tilgængelige, hvor borgerne færdes. Dette skal sikre, at der kan indledes kontakt til borgerne, hvis de vurderes at være i målgruppen af de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Samtidig er en vis kontinuitet i de udgående behandleres synlighed i borgernes miljøer med til at fremme kendskabet til dem blandt borgerne. Over tid kan det medvirke til, at borgere, der ikke umiddelbart er interesseret i kontakt, senere selv kan tage initiativ til dette. De udgående behandlere skal være opmærksomme på, at flere forhold kan indvirke på, hvor og hvornår borgerne færdes, hvor de gør. I boksen nedenfor ses en række opmærksomhedspunkter, som de udgående behandlere bør have for øje i arbejdet i borgernes nærmiljø.

25 22 Opmærksomhedspunkter: Borgernes mønstre for, hvor de færdes og opholder sig Som udgående behandler er det vigtigt at være opmærksom på, at borgernes mønstre for, hvor de færdes og opholder sig, ofte kan ændre sig over tid. Vejret og udbetaling af penge spiller ind på borgernes færden For det første vil borgerne oftere færdes udenfor på gaden i sommermånederne, mens de i vintermånederne søger indenfor, eksempelvis på væresteder, varmestuer, egen bolig og forsorgshjem. Vejret er således en faktor, de udgående behandlere skal tage højde for, i den udgående og kontaktskabende indsats. For det andet vil der ofte være stor forskel på, hvor borgerne færdes, alt efter om det er først eller sidst på måneden. Først på måneden vil borgerne ofte have modtaget løn, kontanthjælp, pension eller andre forsørgelsesydelser. Det betyder, at de oftere vil være at finde i misbrugsmiljøet. Omvendt kan flere af borgerne have en tendens til at trække sig kortvarigt fra miljøet sidst på måneden, hvor de ofte ikke vil have flere penge. Genbesøg den geografiske afdækning I takt med, at de udgående behandlere får ny viden om borgernes færden, herunder hvilke faktorer der påvirker, hvor borgerne opholder sig, kan det være en god ide at lave en ny geografisk afdækning og på den baggrund en opdateret plan for den udgående og kontaktskabende indsats. Jf. Del III implementeringsguide til modellen. Tydelig information til borgere og samarbejdspartnere Det er de udgående behandlere, der træder ind i borgernes miljø. Det er derfor vigtigt, at borgerne oplever accept af og tryghed ved de udgående behandleres tilstedeværelse. En god ide kan være, at de udgående behandlere fortæller borgerne, hvem de er, hvor de kommer fra, og hvorfor de er til stede i miljøet, så det bliver tydeligt for borgerne, at de udgående behandlere er der for at hjælpe dem, hvis de ønsker det. Det kan også være hensigtsmæssigt at medbringe visitkort og informationsmateriale om modellen, som de udgående behandlere kan overbringe dels til borgerne og dels til samarbejdspartnere i miljøer, hvor borgerne færdes. Det er med til udbrede kendskabet til modellen blandt samarbejdspartnere, ligesom det giver borgerne vished om, hvem de kan henvende sig til, hvis de selv ønsker at skabe kontakt til de udgående behandlere. Identifikation af borgere i målgruppen En måde at gå til arbejdet med at identificere borgere i målgruppen, er med jævne mellemrum at besøge de samarbejdspartnere, hvor borgerne holder til. Det kan eksempelvis være på værestedet, forsorgshjemmet eller varmestuen. Ofte vil det kunne føre til en god dialog med samarbejdspartnere om, hvilke borgere de udgående behandlere skal være særligt opmærksomme på. Det er dog vigtigt at påpege, at der sagtens kan være borgere i målgruppen, som ikke opholder sig på ovennævnte steder. Det er derfor centralt, at de udgående behandlere er åbne for at afsøge andre områder, hvor borgerne eventuelt kan opholde sig, eksempelvis på hospitaler, i eget hjem m.v. En anden måde at gå til arbejdet med at identificere borgere kan være, at de udgående behandlere benytter sig af deres relation til allerede kendte borgere i misbrugsmiljøet. Ofte har disse viden om andre i miljøet, der er særligt udsatte, og som de udgående behandlere skal holde øje med Trin 2: Kontaktskabelse Målet er, at de udgående behandlere får etableret en reel dialog og kommunikation med borgerne. Dette er afsættet for arbejdet med at afklare borgerens behov og ønsker samt det motivationsarbejde og videre brobygningsarbejde, som skal føre til, at borgeren påbegynder en recovery proces på baggrund af de ønsker og behov for støtte, borgeren selv har formuleret. Fremgangmåde De udgående behandlere skal udvise åbenhed, tålmodighed og tilstedeværelse i kontakten med borgeren. Selvom borgeren i første omgang ikke ønsker kontakt, bør de udgående behandlere

26 23 forblive synlige og tilgængelige i miljøet. Det kan være med til at vække en nysgerrighed hos borgeren, som senere fører til, at han eller hun selv tager kontakt. Opmærksomhedspunkter: Inden kontakten til borgeren indledes Det kan være en god ide, at de udgående behandlere benytter forskellige tilgange i arbejdet med at få skabt kontakt til borgerne. Observation Start med at observere borgerens fremtoning, rytme og samspil med andre borgere, inden den første kontakt indledes. På denne måde kan der tegnes et billede af, hvordan der bedst skabes kontakt til borgeren. Inddrag samarbejdspartnere og andre borgere Det kan være en god ide at etablere den første kontakt med borgeren igennem samarbejdspartnere eller andre borgere fra misbrugsmiljøet. Igennem dem kan de udgående behandlere kommunikere, hvor de er til stede, og at de står til rådighed med hjælp og støtte, hvis borgeren ønsker det. Den indledende dialog vil variere fra borger til borger. Nogle borgere vil måske være åbne for, at dialogen hurtigt kan spores ind på de behandlingsmuligheder, som modellen kan tilbyde. Omvendt vil det for andre borgere være en god ide at indlede en mere uformel dialog, eksempelvis om nye begivenheder i misbrugsmiljøet, vejret eller almindelige hverdagsting. I arbejdet med kontakt og dialog med borgeren bør de udgående behandlere også gøre brug af de teknikker, som fremgår i kapitlet om motivationsarbejde. Opmærksomhedspunkter: De udgående behandleres kontakt til borgeren De udgående behandlere bør stræbe efter, at kontakten mellem dem og borgeren er personlig og ligeværdig. Flere undersøgelser viser, at borgerne foretrækker denne form for kontakt som alternativ til den mere professionelle og neutrale kontakt. De udgående behandlere bør være opmærksomme på, at borgeren måske vil være kritisk indstillet over for forsøget på kontakt. Det kan hænge sammen med, at borgeren måske tidligere har haft negative oplevelser med den eksisterende stofmisbrugsbehandling eller øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. De udgående behandlere bør være opmærksomme på, at de skal være tilgængelige, når borgerne har behov for støtte og hjælp. Dette også selvom borgeren tidligere har afvist at modtage støtte og hjælp. Recoveryprocessen kan være langvarig, hvorfor det er nødvendigt, at arbejde med et længerevarende, fleksibelt og vedholdende behandlingsfokus. Kilde: Birgitte Tylstrup (2012). God social stofmisbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. Järvinen, Margaretha m.fl. (2008). Skadesreduktion i praksis. Behandlingstilbud til opiatmisbrugere i København. SFI Anerkend borgeren og vurder altid risikoen ved at indlede en kontakt De udgående behandlere skal respektere og anerkende, hvis borgeren ikke ønsker kontakt på et bestemt tidspunkt. Det kan være udtryk for, at borgeren ikke er klar til at gå i dialog, er irritabel, forvirret eller bare ønsker at være i fred. Det er altid borgeren selv, der definerer rammerne for kontakten og et eventuelt samarbejde. De udgående behandlere skal altid vurdere, om der er en potentiel risiko forbundet med at indlede kontakt. De udgående behandlere kan til dette anvende Brøset Violence Checklist, som er et velafprøvet redskab til risikovurdering. Redskabet kan findes i bilag 1A. Samtidig bør ledelsen i det kommunale misbrugscenter og de udgående behandlere gå i dialog om at udfærdige præcise retningslinjer for arbejdet med modellen. Det skal give de udgående

27 24 behandlere sikkerhed i mødet og kontakten med de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Dette er uddybet i Del III Implementeringsguide til modellen. Spørgsmål: Risikovurdering I bilag 1 findes en uddybende beskrivelse af redskabet Brøset Violence Checklist. Overordnet kan redskabet bruges til at vurdere borgerens adfærd på seks centrale områder. Det drejer sig om områderne: 1) Forvirring: Opfører sig forvirret og desorienteret. 2) Irritabilitet: Bliver let irriteret, taler dårligt i andres tilstedeværelse. 3) Støjende adfærd: Udviser åbenbar og vredladen adfærd, eksempelvis ved at smække med døren, råber i stedet for at tale osv. 4) Fysiske trusler: Viser med tydelig kropsprog, at hensigten er at true en anden person, eksempelvis ved aggressiv kropsholdning, griber fat i en anden persons tøj, løfter og truer med knyttet næve osv. 5) Verbale trusler: Kommer med verbale udbrud, som er mere end bare at hæve stemmen, og har til hensigt at ydmyge eller skræmme en anden person. 6) Angreb på ting eller genstande: Angriber ting eller genstande. Borgeren slår på eller knuser et vindue, slår eller skader en genstand eller slår et møbel i stykker. Borgerens adfærd skal vurderes på de seks punkter beskrevet ovenfor. På baggrund heraf skal de udgående behandlere tildele borgeren værdien 1, hvis adfærden i forhold til det enkelte punkt observeres, og 0, hvis det ikke gør. Den maksimale samlede score for borgeren er derfor 6. Vurderingen af voldsrisikoen er herefter som følger: Samlet score = 0 Lille risiko for vold Samlet score = 1-2 Moderat risiko for vold. Deeskalering igangsættes Samlet score = > 2 Høj risiko for vold. Deeskalering SKAL igangsættes, og der skal være planer for, hvordan volden undgås Trin 3: Forscreening Målet er, at de udgående behandlere igangsætter opbygning af relationer og behandlingsalliancer og motivationsarbejde med de borgere, som har størst behov for støtte, og som i begrænset omfang eller slet ikke modtager tilbud om stofmisbrugsbehandling. Fremgangsmøde De udgående behandleres screening af borgerne sker som en del af kontaktskabelsen til borgerne og på baggrund af deres erfaringer med målgruppen af de mest udsatte borgere med stofmisbrug. Via kontakt til og samtaler med borgerne kan de udgående behandlere spørge ind til borgerens stofmisbrugssituation og samlede livssituation. På den baggrund kan de vurdere, om borgerne falder inden for modellens inklusionskriterier.

28 25 Faktaboks: Borgere i målgruppen skal opfylde nedenstående kriterier Borgere, der tilhører målgruppen for social stofmisbrugsbehandling efter Servicelovens 101. Borgere, der har et stofmisbrug, som ofte er kendetegnet ved at være et intenst blandingsmisbrug. Borgere, der har komplekse problemer og en høj belastningsgrad på mindst tre af følgende områder: Fysisk helbred, psykisk helbred, økonomi, kriminalitet og familiemæssige og sociale relationer. Borgere, der ikke benytter eller kun i begrænset omfang benytter de eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, eller er i risiko for at falde ud af de eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud. Borgere, der har behov for støtte og hjælp fra flere systemer og dermed behov for koordinerede indsatser, behandling og opfølgning. Borgere, der oplever sig besværet af deres aktuelle situation, og som opholder sig på forsorgshjem, væresteder eller gaden. Der er også borgere i målgruppen, som oftere opholder sig i eget hjem eller færdes steder, som ikke nødvendigvis forbindes med det konventionelle misbrugsmiljø. De udgående behandlere bør hurtigst muligt afklare, om borgeren er i målgruppen, eller om borgeren alene har behov for hjælp til at tage kontakt til eksisterende tilbud. Dette skal sikre, at de udgående behandlere målretter deres støtte og ressourcer mod de borgere, der har reelt behov for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling. Det er vigtigt, at de udgående behandlere også støtter borgere, som ikke falder inden for modellens målgruppe, fx ved at hjælpe borgeren med at få kontakt til relevant støtte og hjælp. Det er imidlertid centralt, at de udgående behandlere herefter overlader støtten til borgeren til andre professionelle. De udgående behandleres primære opgave er at støtte de mest udsatte borgere via en synlig og fleksibel, opsøgende og udgående indsats Tjeklister De udgående behandlere kan benytte sig af de tre tjeklister, der fremgår nedenfor. De opsummerer de enkelte skridt i hvert trin af den udgående og kontaktskabende indsats. Tjekliste: Trin 1 Synlighed, tilgængelighed og identifikation Synlighed og tilgængelighed i borgerens nærmiljø De udgående behandlere er synlige og tilgængelige i miljøer, hvor borgerne færdes, eksempelvis på gaden, i parker, på væresteder, forsorgshjem, borgerens eget hjem og stofindtagelsesrum. Udgangspunktet for de udgående behandleres synlighed og tilgængelighed i miljøer, hvor borgerne færdes, er den gennemførte geografiske afdækning. De udgående behandlere italesætter deres rolle og tilhørsforhold, når de træder ind i borgernes miljøer, så borgerne ved hvem de er, og hvor de hører til. De udgående behandlere anvender redskabet i bilag 1 til at udbrede information om den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling blandt samarbejdspartnere og borgere. Identificere borgere i målgruppen De udgående behandlere bruger deres erfaringer og indgående kendskab til de allermest udsatte borgere med stofmisbrug til at identificere borgere i målgruppen for den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling. De udgående behandlere besøger med jævne mellemrum samarbejdspartnere og inddrager deres viden i arbejdet med at identificere borgere i målgruppen for den udgående og rummelige stofmisbrugsbehandling. De udgående behandlere gør så vidt muligt brug af deres relationer til allerede kendte borgere i miljøet, da de ofte kender de andre borgere i miljøet, og kan være dem, der tidligst giver udtryk for en bekymring for en borger, der potentielt er i målgruppen.

29 26 Tjekliste: Trin 2 Kontaktskabelse De udgående behandleres indledende kontakt med borgeren sker på dennes præmisser, og de udgående behandlere skal respektere og acceptere, hvis borgeren måske ikke har lyst til kontakt på et givent tidspunkt. De udgående behandlere tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov, når de forsøger at indlede kontakt. De udgående behandlere anvender redskabet til risikovurdering, inden kontakten til borgeren indledes, jf. bilag 1. Tjekliste: Trin 3 Forscreening De udgående behandlere gennemfører forscreeningen som en del af det forudgående arbejde, hvor borgerne identificeres, og der skabes kontakt. De udgående behandlere spørger ind til borgerens stofmisbrug og livssituation via kontakt og samtaler med borgeren og vurderer på baggrund heraf, om borgeren opfylder inklusionskriterierne for målgruppen. De udgående behandlere søger information om borgeren gennem samarbejdspartnere.

30 Fase 2: Motivationsarbejde Et grundprincip i modellen er, at der arbejdes med borgerens motivation med henblik på at understøtte borgerens recoveryproces. Dette sker med udgangspunkt i borgernes ressourcer og tilpassede og differentierede målsætninger samt borgerens behov og ønsker til hjælp. Det vil sige, at det er borgeren, der beslutter, hvilke indsatser han eller hun ønsker at arbejde med, samt hvilke problemstillinger de udgående behandlere og borgeren sammen skal adressere. Et fokus på motivation til at ændre egen situation må således aldrig forskydes til et krav fra udgående behandler om at sætte mål eller et krav om udvikling som forudsætning for at modtage støtte. Det er borgeren selv, der definerer egne mål og egne ønsker til recovery. Motivationsarbejdet kan spænde fra at støtte borgeren i at opnå den første motivation for at modtage hjælp til at få lagt en egentlig plan for det videre forløb med henblik på, at borgeren påbegynder behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud og få etableret kontakt til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Samlet skal arbejdet med borgerens motivation være fokuseret på at støtte borgerens recoveryproces. Motivationsarbejdet indeholder i alt tre trin. Målet med de enkelte trin samt deres proces og indhold er udfoldet nedenfor. Fasens trin er: Trin 1: Opbygning af relation og behandlingsalliance Trin 2: Fokus på motivation i en proces mod recovery Trin 3: Plan for det videre forløb. Sidst i kapitlet findes tjeklister til alle tre trin, som de udgående behandlere kan anvende i motivationsarbejdet Trin 1: Opbygning af relation og behandlingsalliance Målet med opbygning af en relation til borgeren er at skabe tillid mellem borgeren og de udgående behandlere. Dette skal medvirke til, at borgeren opnår erkendelse af egne behov og ønsker og på sigt opnår øget motivation for at ændre egen situation i en proces mod recovery. Fremgangsmåde Opbygning af en relation mellem borgeren og de udgående behandlere bygger videre på den kontakt, der er opnået. Det er gennem en konstruktiv behandlingsalliance og vedholdende arbejde med denne, at grundstenene til et positivt samarbejde og en positiv udvikling hos borgerne lægges. Dette skal forstås på den måde, at der er gensidig sympati, anerkendelse og respekt mellem de udgående behandlere og borgerne, men også at der er enighed om, hvilke opgaver indsatsen indebærer samt enighed om, hvad behandlingens mål er og bør være. I boksen nedenfor er der en række generelle opmærksomhedspunkter, som de udgående behandlere skal være opmærksomme på i arbejdet med opbygningen af en relation til borgeren og fremme af en konstruktiv behandlingsalliance.

31 28 Opmærksomhedspunkter: Relationsopbygning til borgeren Det er vigtigt, at den udgående behandler i arbejdet med at opbygge en relation til borgeren er opmærksom på at: Anerkende og acceptere borgeren. At fokusere på personen og ikke på situationen. I begyndelsen vil det ofte dreje sig om at lytte og ikke tale. Udvise empati. Empati er også en åben og fordomsfri observation og ikke kun et spørgsmål om at kunne sætte sig ind i, hvordan det er at være i borgerens sted. Tale om noget fælles tredje (vejret, et billede, interesser osv.). Det fælles tredje afleder opmærksomheden fra det, der ofte skræmmer borgeren eller føles akavet, nemlig samtale med andre mennesker. Bekræfte borgeren. Det viser, at borgerens følelser, ideer, styrker og værdier bliver anerkendt og forstået. Finde frem til det, der betyder noget for borgeren. Er vedkommende særligt optaget af et bestemt problem, er det ofte ved fokus og hjælp hertil, at man kan finde eller fremme motivation til at indgå i en relation og på sigt understøtte en proces mod recovery. Skabe passende udfordringer. Små opgaver for borgeren, som er garanteret succes, giver borgeren oplevelse af at lykkes med små skridt. Være vedholdende. Hold fast, selvom borgeren træder ved siden af eller er afvisende. Det giver borgeren en oplevelse af, at der er nogen, der vil ham/hende. De udgående behandlere vil ofte opleve, at borgeren er i førovervejelsesfasen (jf. forandringscirklen) 27, når arbejdet med opbygning af en relation starter. Borgeren lever måske med sit stofmisbrug og overvejer endnu ikke, hvordan livet vil være uden. Det betyder, at borgeren endnu er langt fra parat til at gå ind i en handlefase og måske kun kan se ganske få fordele ved at stoppe misbruget. Det kræver, at de udgående behandlere gør brug af strategier og teknikker, der er tilpasset borgerens situation, behov og overvejelser om egen situation og vilkår. Når borgeren er i førovervejelsesfasen, vil der samlet set typisk være et større behov for at arbejde med, at: Etablere behandlingsalliance og relationsarbejde Afdække borgerens overvejelser og følelser Sætte fokus på, hvad der eventuelt vil få borgeren til at overveje en proces mod recovery Indføre tanker om andre muligheder/ændringer af situation/adfærd Gennemføre samtaler om ønsker for livet og den akutelle situation/adfærd Sætte fokus på drømme, eventuelt ved hjælp af mirakelspørgsmål (jf. teknikker nedenfor) Give håb via at indføre tanker om, hvad der kunne være muligt Synliggøre fordele og ulemper og afdække ambivalens Indgå i undersøgende og reflekterende processer og bevidstgørelse. Eksempler på samtale- og spørgeteknikker De udgående behandlere bør overveje hvilke teknikker, der bedst egner sig til arbejdet med opbygning af en relation til borgeren og fremme af en behandlingsalliance. Nedenfor fremgår en række eksempler på samtale- og spørgeteknikker. De udgående behandlere skal være opmærksomme på, at samtale- og spørgeteknikkerne også kan tages i brug i de efterfølgende trin i motivationsarbejdet, ligesom de eksempler på samtaleog spørgeteknikker, der fremgår i trin 2 og 3 også kan bruges i de forskellige trin i motivationsarbejdet. 27 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours.

32 29 Ved hjælp af åbne spørgsmål 28 kan de udgående behandlere få borgeren til at fortælle mere. Et åbent spørgsmål åbner for borgerens perspektiv, tanker, følelser og værdier. Det fremmer motivation, mindsker modstand og fordrer udforskningen af ambivalens. Spørgeteknikker: Åbne spørgsmål Åbne spørgsmål er spørgsmål, man ikke blot kan svare ja eller nej til, og de begynder ofte med: Hvad, hvordan, hvornår, hvem og hvor. Eksempler på åbne spørgsmål: Hvordan kunne din recoveryproces se ud? Hvad har du tidligere forsøgt? Hvilke tanker har du gjort dig om livet med eller uden rusmidler? I modsætning til åbne spørgsmål er lukkede spørgsmål, som giver få svaralternativer og sjældent leder samtalen videre. Lukkede spørgsmål begynder oftest med: Har du.? Ved du.? Kan du.? Spørgsmål startende med hvorfor bør undgås, da de nemt virker anklagende og vækker forsvar og modstand i samtalen. Spejlinger 29 er en anden spørgeteknik, som er velegnet til at udforske ambivalensen hos borgeren. En spejling er en omformulering af et andet menneskes udsagn altså et kort resumé af det, som den anden har sagt, eventuelt med en lille omformulering og uden tolkning. En spejling af det, borgeren siger, viser, at du lytter og forstår (empatisk lytning). Spejling medvirker dermed til at fremme samarbejde og motivation i samtalen og mindske modstand. Spørgeteknikker: Spejling Enkeltsidet spejling afspejler den ene side af ambivalensen. Eksempel: Borger: Jeg ved godt, det ikke er sundt med kokain, men jeg orker altså ikke at stoppe med det, for det giver mig overskud og energi, når jeg tager det. Behandler: Så det er vigtigt for dig at tage kokain for at føle energi og overskud? Dobbeltsidet spejling afspejler begge sider af ambivalensen (rettet mod ændring). Eksempel: Borger: Jeg ved godt, det ikke er sundt med kokain, men jeg orker altså ikke at stoppe med det, for det giver mig overskud og energi, når jeg tager det. Behandler: Så på den ene side er det vigtigt for dig, at du tager kokain, så du føler mere overskud og energi, og på den anden side er det ikke sundt for dig? Mirakelspørgsmål 30 giver de udgående behandlere mulighed for at invitere borgeren til at åbne sin fantasi over for hvilke løsninger, der kan findes. Mirakelspørgsmål går på den foretrukne fremtid, og hvordan borgerens liv ser ud, når problemet er løst, eller hvis det ikke var der. 28 William R. Miller og Stephen Rollnick (2014): Den Motiverende Samtale støtte til forandring. 29 William R. Miller og Stephen Rollnick (2014): Den Motiverende Samtale støtte til forandring. 30 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

33 30 Spørgeteknikker: Mirakelspørgsmål Mirakelspørgsmål kan være: Forestil dig, at du går hjem og går i seng og sover. Mens du sover, sker der et mirakel. Miraklet er, at de problemer, som vi har talt om i dag, er løst. Hvilken forskel vil du bemærke, når du vågner, og miraklet er sket? Hvad vil være det første tegn? Hvad mere? Hvordan vil andre bemærke, at miraklet er sket? Se ud i fremtiden, se dig selv, som du gerne vil være med løste problemer. Forklar, hvad der er sket, som løste problemet? Forestil dig et brev fra dit fremtidige selv Hvad vil der stå i brevet? Trin 2: Fokus på motivation i en proces mod recovery Målet er, at borgeren hjælpes til at blive afklaret om egen adfærd, livsituation og stofmisbrug og opnår motivation til at igangsætte en udvikling, der kan være første skridt i borgerens recoveryproces, fx i form af stofmisbrugsbehandling og støtte til sociale og sundhedsmæssige problemer. De udgående behandlere skal støtte borgeren med at få fokus på egne overvejelser og perspektiver på, hvad en ændring vil betyde for og kræve af borgeren. Dette skal understøtte borgeren i en proces mod først et ønske om en ændring i egen situation og derpå, at ændringen indtræffer. Fremgangsmåde I takt med, at de udgående behandlere får opbygget en relation til borgeren, og denne måske i højere grad signalerer et ønske om forandring, kan de udgående behandlere påbegynde arbejdet med borgerens motivation og yde støtte til, at borgeren kan arbejde frem mod den ønskede forandring. I boksen nedenfor er der en række generelle opmærksomhedspunkter, som de udgående behandlere skal have for øje i arbejdet med borgerens motivation for forandringer, der vil bidrage til borgerens recoveryproces.

34 31 Opmærksomhedspunkter: Fokus på motivation for støtte og recovery Det er vigtigt, at de udgående behandlere i arbejdet med borgerens motivation er opmærksomme på: Fremgangsmåde til afklaring af borgerens værdier og ønsker De udgående behandlere skal ikke forsøge at overtale borgeren til en bestemt adfærd, men i stedet forsøge at give lyd til begge sider af borgerens ambivalens. Borgeren kan have gode argumenter både for og imod sit stofmisbrug. Jo mere afklaret ambivalensen bliver, jo stærkere forandringsudsagn vil der fremkomme i samtalen. De udgående behandlere skal spørge ind til borgerens værdier og ønsker for fremtiden. Dette skal bidrage til en afklaring af, hvorvidt der evt. er uoverensstemmelse (diskrepans) mellem handlinger og holdninger. De udgående behandlere skal spørge ind til og udforske succeser i borgerens fortid, og kan dermed vejen banes for ændringer i nutiden og øge borgerens ønske om en anden fremtid. Fremmende behandleradfærd Tag udgangspunkt i borgerens situation, perspektiv og ønsker. Understreg borgerens autonomi i forhold til recoveryprocessen. Bevar optimismen og troen på borgerens evner. Henled opmærksomhed på de situationer og handlinger, der allerede fungerer, som borgeren ønsker det. Bed om tilladelse, inden der gives ekspertviden. Du bør undgå Konfrontationer Advarsler Trusler Bedrevidende råd. De udgående behandlere bør også i arbejdet med borgerens motivation tage udgangspunkt i forandringscirklen og en afdækning af borgerens parathed og overvejelser for at vurdere, hvordan de bedst kan understøtte borgeren. I de situationer, hvor borgerens parathed er middelhøj, er han eller hun endnu ikke klar til at gå ind i handlefasen 31. Ambivalensen er stadig for stor til, at borgeren kan tage et begrundet valg om en ændring. De udgående behandlere må derfor fortsat sætte fokus på at udforske den eksisterende ambivalens og særligt have fokus på at fremme borgerens forandringsudsagn altså fordelene ved at igangsætte en recoveryproces set ud fra borgerens perspektiv. Når borgeren er i overvejelsesfasen, eller borgerens parathed er middelhøj, vil der typisk være et større behov for at arbejde med 32 : At synliggøre ambivalensen, ved eksempelvis via MI-spørgsmål At få borgeren til at fortælle om fordele/ulemper ved adfærd At sætte fokus på, hvad borgeren prioriterer højest? At få belyst, hvad borgeren tror, der nytter, er muligt og er prisen værd? Dér ligger planen At have fokus på forandringsudsagn og fordelene ved recoveryprocessen At spejle borgerens egne positive udsagn om recovery (MI) At benytte åbne spørgsmål med fokus på refleksion om recoveryprocessen (MI) At benytte undtagelsesspørgsmål (LØFT) At benytte spørgsmål til forskelle, fremhæve positive ændringer siden sidst (LØFT) At benytte Coping-orienterede spørgsmål, hvordan har borgeren håndteret en given situation/tilstand (LØFT)? 31 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours. 32 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours.

35 32 Eksempler på samtale- og spørgeteknikker Generelt kan de udgående behandlere tage alle spørgeteknikker i den motiverende samtale og den løsningsfokuserede tilgang i brug i arbejdet med borgerens egne ønsker og drømme. Eksempelvis er bekræftelser 33 velegnet til at vise, at de udgående behandlere anerkender borgerens følelser, ideer, styrker og værdier. Altså en ubetinget accept af borgerens værdier og autonomi. Anerkendelse og respekt for borgerens selvbestemmelse er vigtig, når det gælder om at understøtte borgerens motivation og minimere modstand i samtalen. Spørgeteknikker: Bekræftelser De udgående behandlere skal via bekræftelser: Anerkende og respektere borgerens forsøg på at gennemgå en recovery-proces, både succeserne og frustrationerne. Ikke nødvendigvis være enige eller bifalde borgerens valg. Give borgeren en følelse af større sammenhæng og positive følelser omkring det vanskelige ved at lave en recoveryproces. Regelmæssige opsummeringer 34 bestyrker borgeren i, at de udgående behandlere virkelig lytter, og det bestyrker dem selv i, at de har hørt det, borgeren har sagt. Ved at anvende borgerens egne ord og udtryk viser de respekt for borgerens referenceramme og understreger dennes kontrol over, hvordan hans eller hendes situation skal beskrives. Opsummeringer, deskriptive og åbne spørgsmål inviterer borgeren til enten at bekræfte resuméet, rette eller tilføje yderligere, og det hjælper ligeledes de udgående behandlere til at formulere næste spørgsmål ud fra den samlede beskrivelse af, hvad borgeren lige har åbnet op for. Opsummeringer kan bruges til At skabe oversigt over et område i personens fortælling At støtte og bygge op om personernes udforskningsproces At skifte tema sceneskift At forstærke, hvad personen har sagt At forberede borgeren på næste skridt i recoveryprocessen At være pauseskabende. De udgående behandlere kan anvende spørgsmål til undtagelser 35 til at undersøge de situationer i borgerens liv, hvor problemet var mindre eller helt væk, og hvad der var anderledes i disse situationer, som gjorde, at problemet fyldte mindre. Fokus er på, at løsninger kan findes ved at finde ting i borgerens liv, der virker, og dermed hjælpe borgeren til at gøre mere af dette. Spørgeteknikker: Spørgsmål til undtagelser Spørgsmål til undtagelser kan være: Hvad har tidligere virket? Hvad virker nu? Hvad mon der vil kunne virke fremover? Er der tidspunkter, hvor problemet ikke er der? Er der situationer, hvor du har nået målet? Hvad skal der til, hvis det skal ske oftere? Hvad skal du gøre? 33 William R. Miller og Stephen Rollnick (2014): Den Motiverende Samtale støtte til forandring. 34 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals. 35 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

36 33 Spørgsmål til synliggørelse af forskelle hjælper til at anerkende den positive udvikling mod recovery og gøre borgeren selvbevidst om, at der sker en udvikling/forskel 36. Selvrefleksion over egen positive udvikling kan hjælpe borgeren til at synliggøre de små succeser og realiserbare skridt på vejen mod målet. Spørgeteknikker: Spørgsmål til forskelle Spørgsmål til forskelle kan være: Hvad er anderledes i forhold til sidste uge, hvor du røg ét gram og nu kun ryger et halvt? Hvilken forskel gør det for dig? Hvordan mærker du den forskel? Hvordan ser dine omgivelser dig nu? Hvilken forskel gør det i forhold til andre? De udgående behandlere kan anvende coping-spørgsmål 37 til at belyse, hvordan borgeren håndterer forskellige situationer i livet, hvad borgeren har haft succes med (eksempelvis siden sidste samtale) samt årsag til succesen. Det kan hjælpe til at forstærke håb og fokus på fremgang. Selv hvis borgeren oplever, at der ikke har været fremgang, og alt er sort og håbløst, vil de udgående behandlere kunne arbejde med at anerkende og komplimentere borgerens styrke ved eksempelvis at kunne overleve på gaden. Spørgsmål til borgerens coping-strategier sikrer fokus på styrker, ressourcer og evnen til at håndtere udfordringerne og måske endda helt til at modvirke en forværring af tilstanden. Spørgeteknikker: Coping-spørgsmål Coping-spørgsmål kan være: Hvordan håndterede du situationen? Hvilke ressourcer brugte du? Hvordan håndterer andre en sådan situation? Hvad kan du se virker? Hvad tror du gør, at nogen lykkes med at stoppe, når det nu er så utrolig svært? Hvad skal du sige til dig selv for at tænke anderledes/udskyde din trang? Hvilke strategier skal du bruge næste gang, der kommer stoftrang? Trin 3: Plan for det videre forløb Målet er, at de udgående behandlere sammen med borgeren udarbejder en plan for det videre forløb. Planen skal indeholde borgerens mål og konkrete initiativer, eksempelvis finde et passende tilbud i eksisterende stofmisbrugsbehandling samt eventuelle øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. 36 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals. 37 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

37 34 Fremgangsmåde I de situationer, hvor borgeren udviser stor parathed 38 til at lave en ændring i sit liv og til at arbejde frem mod recovery, består de udgående behandleres arbejde særligt i: Målafklaring Fastholdelse af motivation og retning Ros og fortsat støtte Udarbejdelse af plan for det videre behandlingsforløb Faktuel rådgivning og vejledning Introduktion til tilbud og brobygning til videre behandling. Eksempler på samtale- og spørgeteknikker Indledningsvis handler det om, at de udgående behandlere sammen med borgeren får afklaret mål og motivation, herunder afdækning af intensitet af følelser, tjekke sandhedsværdi for overbevisninger samt løbende at afdække udviklingen i trang og overbevisninger. Særlige nyttige spørgeteknikker til dette kan være skalaspørgsmål 39. Spørgeteknikker: Skalaspørgsmål Skalaspørgsmål kan være: På en skala fra 0-10, hvor 0 er, at dit liv falder sammen, og 10 er, at du har styr på det, hvor er du så? Hvor overbevist er du om, at du kan stabilisere eller reducere dit misbrug? Hvor meget trang har du? Hvad gør, at du er på 6 og ikke på 4? Hvad har du gjort for at være på 6? Hvor ville andre mon placere dig på skalaen? Hvad kan du gøre for at fastholde din udvikling? Hvad skal der til, for at du kommer op på 7? Når borgeren har fået tydeliggjort egne mål og motivation for recovery på egne vilkår, kan de udgående behandlere arbejde med at få disse operationaliseret, så de fremadrettet fremstår som de små skridt på vejen, der er nødvendige for at nå borgerens overordnede mål. Til dette kan anvendes nedenstående eksempler på spørgsmål til at arbejde med mål 40. Spørgeteknikker: Spørgsmål til at arbejde med mål Spørgsmål til at arbejde med mål kan være: Hvordan vil du vide, at du har nået målet? Hvor realistisk er det for dig at nå dit mål? Hvornår skal du nå det? Hvad vil være tegn på, at du har nået det? Hvordan vil det komme til udtryk? Hvilken forskel vil det gøre for dig? Hvem ville først lægge mærke til det? Der kan være risiko for, at borgerens forandringsmønstre fra handle- og vedligeholdelsesfasen ikke varer ved, og at han eller hun igen vender tilbage til den gamle adfærd forud for det arbejde 38 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours 39 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals. 40 Solution Focused Brief Therapy Association. Terry s. Trepper m.fl. (2013): Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

38 35 med den ønskede forandring. I så fald indtræder en tilbagefaldsfase kendetegnet ved, at borgeren har mistet motivationen og måske er røget tilbage til førovervejelsesfasen eller overvejelsesfasen 41. Det er i den forbindelse vigtigt, at de udgående behandlere er opmærksomme og gør brug af nogle af de samtaleteknikker, der knytter sig til førovervejelsesfasen eller overvejelsesfasen. Samtidig er det centralt, at arbejdet i alle led er baseret på at lytte til borgerens ønsker og støtte op om dennes ressourcer. Inddragelse af borger og samarbejdspartnere i plan for det videre forløb Selvom de udgående behandlere har en god fornemmelse af, hvilket tilbud borgeren vil kunne få gavn af, er det vigtigt, at de inddrager borgeren i planen for det videre forløb. Dette skal sikre, at borgeren opnår ejerskab til planen for det videre forløb og hele tiden har mulighed for at fremsætte sine ønsker til behandling. Endelig er det helt afgørende for, at planen afspejler borgerens egne mål, ønsker og drømme for recovery. Planlægningen af det videre forløb og brobygning sker i et samspil mellem de udgående behandlere, borgeren og kolleger fra misbrugscentret, herunder også inddragelse af eventuelt sundhedsfagligt personale, hvis det er nødvendigt. Inden de udgående behandlere påbegynder udarbejdelse af planen for det videre forløb sammen med borgeren, kan de med fordel undersøge, hvilken medicinsk behandling og hvilke sociale behandlingstilbud borgeren kan tilbydes i et fremtidigt stofmisbrugsbehandlingsforløb. Borgeren kan på dette grundlag træffe beslutning om, hvorvidt han eller hun vil indgå i stofmisbrugsbehandling. Det er også vigtigt, at de udgående behandlere indleder kontakt med misbrugscentret for at sikre sig, at borgeren reelt kan indskrives og komme i stofmisbrugsbehandling i det behandlingstilbud, som borgeren og de udgående behandlere har udvalgt. Dette skal sikre, at borgeren ikke loves noget, som ikke kan honoreres, fx et bestemt støttetilbud. Nogle borgere kan have karantæne fra et eller flere behandlingstilbud, og det er derfor vigtigt at få afklaret, om en eventuel karantæne kan ophæves, eller om det er nødvendigt at finde et alternativt stofmisbrugsbehandlingstilbud. Det er de udgående behandlere og ledelsen i misbrugscentret, der i samarbejde skal finde en løsning på de udfordringer, som eventuelt opstår som led i planlægningen af det videre forløb for borgeren. Når planen for det videre forløb er klar, er det vigtigt, at de udgående behandlere ruster borgeren til det videre forløb. Mange af borgerne har måske haft dårlige erfaringer med stofmisbrugsbehandling tidligere i livet. Derfor skal de udgående behandlere tale med borgeren om, at det at indgå i stofmisbrugsbehandlingstilbuddet måske vil stille flere krav til borgeren og derfor kræver mere struktur i borgerens hverdag. Det kan også være nødvendigt, at de udgående behandlere taler med borgeren om, at de på sigt trækker sig mere fra samarbejdet, og at det i stedet bliver borgerens misbrugsbehandler i det eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, der bliver den primære kontaktperson for borgeren Tjeklister De udgående behandlere kan benytte sig af de tre tjeklister, der fremgår nedenfor. De opsummerer de enkelte skridt i hvert trin af motivationsarbejdet. I bilag 1 findes endvidere ét redskab; forandringscirklen. 41 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviours.

39 36 Tjekliste: Trin 1 Opbygning af relation Nedenstående er en tjekliste til, hvordan de udgående behandlere kan strukturere samtalerne, således at de opbygger en relation til borgeren. Byd velkommen og introducer dig selv. Forklar rammerne for samtalen. Lyt for at forstå borgerens situation. Stil åbne spørgsmål og anvend spejling. Undgå at dømme og afbryde. Vær anerkendende. Demonstrer forståelse ved at spejle, bekræfte og opsummere det, borgeren siger. Husk, at borgeren er ekspert i eget liv. Giv passende information (husk at spørge om lov), fx om den praktiske støtte og hjælp til borgeren. Tjekliste: Trin 2 Fokus på motivation i en proces mod recovery Nedenstående er en tjekliste med 10 strategier til at fremkalde forandringsudsagn i arbejdet med motivation for forandring. Stil spørgsmål, der frembringer forandringsudsagn. Stil åbne spørgsmål, der lægger op til at blive besvaret med forandringsudsagn, fx hvilke problemer har du bemærket i relation til stofmisbrug? Spørg først om de gode ting ved tingenes tilstand og dernæst om de knap så gode. Bed om uddybning, når forandringsudsagn dukker op. På hvilken måde? Fortæl lidt mere om det? osv. Bed om konkrete eksempler, når forandringsudsagn opstår. Spørg ind til fortidens og nutidens succeser: Hvad har tidligere virket? Hvad virker nu? Og hvad mon vil virke fremover? Se fremad. Spørg, hvad der kan ske, hvis tingene fortsætter, som de er nu. Prøv med mirakelspørgsmål: Hvis du var 100 procent succesfuld med at indføre de forandringer, du gerne vil have, hvad ville så være anderledes? Beskriv det konkret. Hvordan ser du gerne dit liv om fem år? Stil spørgsmål om det ekstreme. Hvad er det værste, der kan ske, hvis du ikke gennemfører forandringen, som led i processen mod recovery? Og hvad ville være det bedste? Benyt skalaspørgsmål. Spørg på en skala fra 0-10, hvor 0 betyder lige meget og 10 utroligt vigtigt, hvor vigtigt er det så for dig, at (mål for recovery)? Følg op: Og hvorfor siger du og ikke (lavere tal end personen sagde)? Hvad kan evt. rykke dig op på (højere tal)? Udforsk mål og værdier. Spørg, hvad vedkommendes styrende værdier er. Hvad ønsker han/hun af livet? Hvis der er en problematisk adfærd, spørg da ind til, hvordan denne adfærd passer med vedkommendes mål og værdier. Medvirker den til at realisere disse mål eller værdier? Mød folk, hvor de er. Fokusér på ulempen ved ambivalensen (status quo).

40 37 Tjekliste: Trin 3 Plan for det videre forløb Samarbejd med borgeren om en plan for de næste skridt og konkretiser tiltag. Vær opmærksom på ikke at gå for hurtigt frem. Spørg; Hvad er du klar til? Hvad tænker du, er de næste skridt? Vær også konkret om forhold, der kan få planen til at skride frem. Afdæk borgerens ønsker til stofmisbrugsbehandlingstilbud. Indhent information om de forskellige behandlingstilbud og afsøg, om disse matcher borgerens ønsker. Undersøg, om det relevante behandlingstilbud kan rumme borgeren. Der kan eksempelvis være tilfælde, hvor borgeren har en karantæne, der ikke kan ophæves, fra et eller flere af behandlingstilbuddene, og der så må findes alternative løsninger. I disse tilfælde er det ledelsen i misbrugscentret, der skal sikre, at eventuelle problematikker med borgerens opstart i et eksisterende behandlingstilbud håndteres Forbered borgeren på det videre forløb, herunder orientering om stofmisbrugsbehandlingstilbuddet, krav, strukturer og samarbejdet mellem dig, misbrugsbehandleren i stofmisbrugsbehandlingstilbuddet og borgeren. Konsolider forpligtigelsen sammen med borgeren (hvad har vi aftalt).

41 Fase 3: Fortsat behandling og brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud Det er vigtigt, at borgeren på sigt og som led i fortsat behandling kommer i behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling og eventuelt opnår kontakt til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud, så borgerens samlede problemstillinger kan imødekommes. Det kan dreje sig om kontakt til egen læge, så borgernes sundhedsproblemer kan adresseres, eller kontakt til behandlingspsykiatrien, så borgerne får hjælp til at håndtere deres psykiske vanskeligheder eller lidelse. Når borgeren påbegynder eventuel fortsat behandling, skal de udgående behandlere være opmærksomme på, at borgeren ofte kan have behov for vidtstrakt og langvarig udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling sideløbende med dette. Endvidere er det afgørende, at de udgående behandlere gør brug af de forpligtende samarbejdsaftaler, der er indgået med andre aktører, som er relevante i borgernes situation, så de oplever en koordineret indsats målrettet deres samlede problembillede. Jf. Del III Implementeringsguide til modellen. Selve arbejdet med fortsat behandling i modellen består af tre trin. Målet med de enkelte trin samt proces og indhold i trinene er udfoldet nedenfor. Fasens trin er: Trin 1: Brobygning til stofmisbrugsbehandling Trin 2: Behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling Trin 3: Brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Sidst i kapitlet findes tjeklister til alle tre trin, som de udgående behandlere kan anvende i planlægning af arbejdet med modellen Trin 1: Brobygning til stofmisbrugsbehandling Målet er, at borgeren oplever en fleksibel, hurtig og smidig overgang til eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud i misbrugscentret, som møder borgerens ønsker og behov. Dette skal sikre, at borgeren fastholdes i en stabil kontakt til behandlingstilbuddet fra opstart og fremadrettet, og at behandlingen planlægges ud fra egne ønsker, drømme og vilkår. Fremgangsmåde Som led i arbejdet med brobygning har de udgående behandlere en opgave i, at sikre, at borgerne ved, hvad det vil kræve at indgå i eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling, herunder de rammer de kan forvente at møde. Samtidig er det centralt for en succesfuld brobygning, at de udgående behandlere kan reagere hurtigt på borgerens ønske om behandling, eksempelvis ved hurtigt at kunne visitere borgeren til relevante stofmisbrugsbehandlingstilbud. Endelig er et tæt samarbejde mellem de udgående behandlere og lægen i den eksisterende stofmisbrugsbehandling afgørende i såvel brobygning som undervejs i behandlingen. På baggrund af borgerens ønsker og behov er første skridt i brobygningen til eksisterende stofmisbrugsbehandling, at de udgående behandlere udarbejder relevant materiale i samarbejde med borgeren, som fremsendes til ledelsen i det tilbud, borgeren ønskes indskrevet i. Det kan dreje sig om følgende materiale: En overordnet behandlingsplan (se bilag 1C) Øvrig relevant behandlingsinformation, såsom eksempelvis udredning og social anamnese Kort notat, hvori borgeren kort beskrives, herunder dennes særlige problemstillinger samt behov og ønsker til behandling.

42 39 Det er vigtigt, at borgeren har en aktiv rolle i at definere mål og lægge behandlingsplanen for sin indsats og eventuelle fremtidige behandling. På baggrund af det fremsendte materiale vil borgerens sag blive drøftet på en behandlingskonference (visitationsmøde), hvor det anbefales, at de udgående behandlere og eventuelt borgeren deltager. Dette skal sikre, at de udgående behandlere får drøftet eventuel opstart af borgeren i behandlingstilbuddet, ligesom ansatte ved behandlingstilbuddet får mulighed for at drøfte borgerens forhold med de udgående behandlere, som kan kræve særlige initiativer og rummelighed i behandlingen. Endelig kan borgeren her få italesat sine ønsker til forandring. Hvis behandlingskonferencen fører til, at borgeren indskrives i behandlingstilbuddet, kan det være en god ide, at de udgående behandlere herefter går i dialog med misbrugsbehandleren i behandlingstilbuddet. Denne dialog kan dreje sig om at afsøge, hvor de udgående behandlere bedst kan støtte op om borgerens opstart i behandlingstilbuddet. Det kan eksempelvis være, at der er behov for, at de udgående behandlere følger borgeren til de første møder, eller at de efter aftale med misbrugsbehandleren kan kontaktes, hvis borgeren udebliver behandling. De udgående behandlere bør orientere øvrige samarbejdspartnere, som er involveret i borgerens sag, om, at borgeren er blevet indskrevet i et behandlingstilbud. Dette øger deres mulighed for at støtte op om borgerens behandling og recoveryproces, ligesom det er med til at understøtte, at borgeren oplever en mere helhedsorienteret indsats, hvor der på tværs af samarbejdspartnere arbejdes med de mål, borgeren selv ønsker Trin 2: Behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling Målet er, at borgeren får reduceret eller kontrolleret sit stofmisbrug ved at gennemføre et succesfuldt forløb i eksisterende stofmisbrugsbehandling. Fremgangsmåde Når borgeren er blevet indskrevet i et behandlingstilbud, er det misbrugsbehandleren i behandlingstilbuddet, der har det primære ansvar for borgerens behandling. Ofte vil der dog være behov for, at de udgående behandlere har en støttefunktion, særligt i opstarten af borgerens behandling. Det kan være med til at sikre en struktureret indsats i behandlingstilbuddet med fokus på fastholdelse af eventuelle positive resultater af behandlingen samt forebyggelse af frafald. Det vil være individuelt for borger til borger, hvilke behov for støtte de udgående behandlere kan yde under behandlingen til borgeren. Det kan fx være, at de udgående behandlere i men ofte kan det dreje om, at de i en periode hjælper borgeren med transport til og fra behandlingstilbuddet, hvis dette udgør en særlig barriere for borgerens fremmøde i behandlingstilbuddet. Det kan også handle om, at de udgående behandlere kontakter borgerens bostøtte, støttekontaktperson mv. og orienterer dem om behandlingstilbuddet og om borgerens eventuelle behov for støtte i forbindelse med behandlingen. I boksen nedenfor fremgår en række opmærksomhedspunkter til de udgående behandleres støtte i forbindelse med at fastholde borgeren i behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud.

43 40 Opmærksomhedspunkter: Borgeren udebliver fra behandling Selvom borgere i målgruppen typisk er i stor risiko for at frafalde behandling, er det ikke de udgående behandleres opgave at opsøge de borgere, som falder ud af behandling medmindre der er en klar aftale om dette mellem de udgående behandlere og borgerens behandlingstilbud. De udgående behandlere kan dog udnytte, at de i forvejen færdes i borgernes nærmiljø, hvor de ofte vil møde borgere, der er faldet ud af behandlingen. De kan her forsøge at hjælpe borgeren med at få genetableret kontakten til behandlingstilbuddet. Det er dog vigtigt, at de udgående behandlere kommunikerer tæt med eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, så de løbende orienteres om, hvilke borgere der er i risiko for at udeblive fra behandling, og hvornår det kan være en god ide, at de udgående behandlere taler med borgeren Trin 3: Brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud Målet er, at borgeren får etableret kontakt til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud, som han eller hun har behov for støtte fra i sin recoveryproces. Det skal bidrage til, at alle relevante samarbejdspartnere så vidt muligt er vidende om den enkelte borgeres samlede behov og trækker i samme retning i forhold til at sikre, at borgeren oplever en sammenhængende og helhedsorienteret støtte og får hjælp med udgangspunkt i sin samlede livssituation. Fremgangsmåde Arbejdet med brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud påhviler både de udgående behandlere og misbrugsbehandlere i det behandlingstilbud, hvor borgeren eventuelt er indskrevet. Dette i et tæt samspil med øvrige professionelle tæt på borgeren og efter aftaler om rolleog ansvarsfordeling. Støttende tilgange: Brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud Det er vigtigt, at misbrugsbehandleren og de udgående behandlere udnytter deres kendskab til støttemuligheder i og uden for den kommunale organisation, så der sikres et match mellem borgerens ønsker, behov og støtte. De udgående behandlere vil ofte være i en situation, hvor de støtter borgeren undervejs i brobygningen, indtil der er skabt en bæredygtig kontakt til de sociale og sundhedsfaglige tilbud. Dette betyder, at de også skal fungere som rollemodel for borgeren, eksempelvis i forhold til god adfærd og være en buffer mellem borgeren og omverdenen i konfliktsituationer. Som i brobygningen til eksisterende stofmisbrugsbehandling er det også vigtigt, at borgeren forberedes på afslutningen af samarbejdet med de udgående behandlere, så han eller hun er klar til at overgå til en mere vedvarende indsats i øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. De udgående behandleres arbejde med brobygning har typisk to ben. For det første handler det om, at de udgående behandlere får taget kontakt til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud i kommunen eller regionen, som de vurderer, at borgeren kan have gavn af. Dette kan eksempelvis være bostøtte, praktiserende læge eller behandlingspsykiatrien. For det andet er det vigtigt, at de udgående behandlere løbende støtter borgeren i kontakten til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud, indtil der er etableret en stabil kontakt. Dette kan eksempelvis være ved at følge borgeren til lægen eller sammen med borgeren tage kontakt til hendes/hans bostøtte, hvis kontakten med denne er ustabil eller mistet. I arbejdet med brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud, skal de udgående behandlere være opmærksomme på, at borgerens samlede problembillede gør, at alle de fagspecifikke indsatser kan være vigtige og gavnlige i forhold til dennes liv og situation, hvorfor ét fagområde ikke nødvendigvis har forrang som mere vigtigt end et andet.

44 Tjeklister De udgående behandlere kan benytte sig af de tre tjeklister, der fremgår nedenfor. De opsummerer de enkelte skridt i hvert trin af arbejdet med fortsat behandling og brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Tjekliste: Trin 1 Brobygning til eksisterende stofmisbrugsbehandling og indskrivning De udgående behandlere er i tæt dialog med lægen i den eksisterende stofmisbrugsbehandling om borgerens muligheder for medicinsk behandling. De udgående behandlere har i samarbejde med borgeren udarbejdet behandlingsplan, relevant behandlingsinformation, social anamnese og eventuelt et kort notat, der giver et overblik over denne information. De udgående behandlere har i samarbejde med borgeren taget kontakt til ledelsen på det behandlingstilbud, hvor borgeren overvejes indskrevet. Behandlingsplan, behandlingsinformation, social anamnese og notat er fremsendt til ledelsen af det behandlingstilbud, hvor borgeren overvejes indskrevet. Borgeren og de udgående behandlere deltager så vidt det er muligt på et visitationsmøde, hvor borgerens situation drøftes. De udgående behandlere har taget kontakt til borgerens misbrugsbehandler i stofmisbrugsbehandlingstilbuddet, hvor rammerne for dialog og de udgående behandleres eventuelle støtte til borgeren i opstarten af behandlingsforløbet aftales. Øvrige kommunale samarbejdspartnere, som er involveret i borgerens sag, er orienteret om borgerens indskrivning i den eksisterende stofmisbrugsbehandling. Tjekliste: Trin 2 Behandling i eksisterende stofmisbrugsbehandling De udgående behandlere har sikret, at det eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, hvor borgeren er indskrevet, er orienteret om, at borgeren har modtaget udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling. De udgående behandlere deltager, så vidt det er muligt, i det første behandlingsmøde mellem borgeren og misbrugsbehandleren i behandlingstilbuddet. Misbrugsbehandleren i behandlingstilbuddet, ledelsen i misbrugscentret og de udgående behandlere indgår i dialog om rolle og ansvarsfordeling i støtten til borgeren under behandlingsforløbet. De udgående behandlere aftaler med borgeren og misbrugsbehandleren i det eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud, hvordan de kan støtte op om borgeren undervejs i behandlingsforløbet. Tjekliste: Trin 3 Brobygning til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud De udgående behandlere har aftalt med borgeren, hvilke, og hvordan der skabes kontakt til, øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud. Misbrugsbehandler i eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud og de udgående behandlere har aftalt, hvem der følger borgeren, indtil der er skabt en bæredygtig relation til øvrige sociale og sundhedsfaglige tilbud.

45 42 4. DEL III IMPLEMENTERINGS- GUIDE At implementere og forankre udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling som en del af praksis kræver ledelsesmæssig bevågenhed, et ønske om faglig udvikling og en dedikeret indsats blandt ledelse, medarbejdere og behandlere i den kommunale stofmisbrugsbehandling. For at lette implementeringen er der i guiden samlet en række gode råd til at implementere modellen i den enkelte kommunes lokale kontekst. Implementeringsguiden er baseret på viden fra forskning i implementering og eksisterende erfaringer med at implementere modellen i Aarhus og Odense Kommune. 4.1 Hvem kan have glæde af implementeringsguiden? Implementeringsguiden er målrettet ledelsen i den kommunale stofmisbrugsbehandling og de udgående behandlere, der skal udføre arbejdet med modellen i praksis. Det kan dog også være relevant, at andre ledere læser og anvender guiden, fx fagchefen for kommunens område for borgere med stofmisbrug og ledelsen blandt centrale samarbejdspartnere. Guiden er udarbejdet således, at den kan anvendes både forud for, at arbejdet med modellen igangsættes, men også undervejs i implementeringen. Implementeringsguiden er sammensat af en række fokusområder, som ledelsen i den kommunale stofmisbrugsbehandling med fordel kan være opmærksomme på i forbindelse med implementeringen af modellen. Det drejer sig om nedenstående fokusområder, som er udfoldet i de angivne afsnit til venstre i boksen: Tabel 4-1: Kapitler i implementeringsguiden og udvalgte fokusområder Kapitel Afsnit 4.2: Ramme for implementering Afsnit 4.3: Beslutte Afsnit 4.4: Planlægge Afsnit 4.5: Gennemføre Afsnit 4.6: Forankre Fokusområder Hvilke drivkræfter skal påvirkes i implementeringen af modellen? Hvilke faser gennemløber implementeringen af modellen? Hvordan spiller de forskellige faser i implementeringen sammen? Hvordan skabes der forståelse for modellen og dens indhold? Hvordan skabes der bevidsthed om den forestående implementeringsopgave? Hvor parat er kommunen til at implementere modellen? Hvordan skal arbejdet med modellen organiseres? Hvordan gennemføres en geografiske afdækning af områder, hvor arbejdet med modellen udføres? Hvordan sikres det, at eksisterende arbejdsgange understøtter arbejdet med modellen? Hvordan sikres forpligtende samarbejde med relevante samarbejdspartnere? Hvordan ser den optimale rolle- og ansvarsfordeling ud? Hvilke medarbejdere skal udvælges til arbejdet med modellen? Hvilke kompetencer og hvilken kompetenceudvikling skal medarbejderne have? Hvordan udvikles medarbejdernes kompetencer løbende? Hvordan sikres det, at der udveksles erfaringer og følges op på arbejdet med modellen? Hvilket beredskab skal være til stede for at modellen kan forankres? Hvordan forankres modellen i eksisterende praksis og i det daglige arbejde? Hvad kan ledelsen gøre for at fastholde arbejdet med modellen i driften? I bilag 2 fremgår en række redskaber til kopiering, print og brug i arbejdet med implementering af modellen.

46 Ramme for implementering For at modellen skaber positive resultater skal den implementeres systematisk og loyalt. I implementeringslitteraturen kan der identificeres fem centrale drivkræfter, der både driver og påvirker implementeringsprocesser: Indsats, organisering, ledelse, mennesker og kontekst 42. Det er disse fem drivkræfter, der skal i spil i en vellykket implementeringsproces. Figur 4-1: Fem centrale drivkræfter i implementering De enkelte drivkræfter er indbyrdes forbundne i forhold til at skabe fremdrift i implementeringen, det kan således hæmme implementeringen, hvis der ikke arbejdes med alle drivkræfterne sideløbende. I implementeringsforskningen tages der ligeledes ofte udgangspunkt i en forståelse af implementering, der overordnet kan indkredses til fire faser 43. Det drejer sig om faserne vist i figuren nedenfor. Figur 4-2: Typiske faser i en implementeringsproces Beslutte Planlægge Gennemføre Forankre I hver af faserne i implementeringen af modellen vil de fem centrale drivkræfter i figur 2-1 være i spil. Det betyder, at der vil være behov for at arbejde med drivkræfterne hele vejen igennem implementeringsprocessen. I de følgende kapitler og afsnit er de fire faser i implementeringen af modellen udfoldet, ligesom aktiviteter til arbejdet med de fem drivkræfter er beskrevet mere detaljeret. Hvert kapitel afrundes med en såkaldt huskeliste, der samler op på pointer i kapitlet. Huskelisterne kan give ledelsen et hurtigt overblik over de opmærksomhedspunkter og aktiviteter, som er knyttet til de fokusområder, der behandles i kapitlet. 42 Socialstyrelsens implementeringsguide (2015). 43 Fixen, Active Implementation Framework (2012).