Simon Simonsen Spiseforstyrrelser Forelæsninger Working paper

Transkript

1 Simon Simonsen Spiseforstyrrelser Forelæsninger Working paper De menneskelige lidelser og livsmæssige omkostninger ved spiseforstyrrelser er særdeles høje. Ikke alene lidelsen slider personen men den sætter det enkelte menneske i et fængsel der lammer livsudfoldelsen. Men det er ikke kun et individuelt problem, men også et kulturelt fænomen. Den spiseforstyrrelse og fejlvurdering af egen krop som finder sted må ses i sammenhæng med den kultur vi befinder os i. Kulturer hvor kroppens form og udseende har symbolværdi spiller spiseforstyrrelser en særlig rolle, og kombineres en kropsorienteret kulturer med lav selvfølelse dannes mulighedsbetingelserne sig for individdernes fejlskøn. Det moderne samfund og den moderne kultur er præget af et meningstab og et traditionstab der danner basis for et konstant personlig genskabelse. Det skaber personlige muligheder og gør os i stand til at foretage valg som ikke fandtes for 100 år siden. Men vi befinder også i én forstand mere alene end man gjorde tidligere. Livet bliver op til os selv og vi skal realisere dette selv. Det er ikke det bliver. Bevægelsen også af kroppen - er blevet kulturel præmis. Denne ydre moderne dynamik kan opleves som en indre helvedsmaskine af tanker og følelser og her kan reguleringen af kroppen skabe en tilsyneladende livmæssig kontrol. Kroppen kan udgøre en membran mellem det ydre kaos og selvet. En membran der kan kontrolleres. Den slanke krop er ikke alene et skønhedsideal den er også bærer af betydninger som produktivitet og moral. 1

2 I en af den norske psykiater Skårderuds sygehistroier i beskriver kvinden ved navn Ane, der lider af en spiseforstyrrelse, hvordan hun netop føler sig fremmed. Med spiseforstyrrelsen satte sin vægt ned på et livsfarligt niveau. Hun beskriver hvorledes hun ikke havde intentioner om at tage livet af sig selv, men at denne handling med kroppen og døden satte hende i berøring med noget virkeligt. Ane dør ikke, hun bliver helbredt, men for andre ender spise forstyrrelsen med døden. 17 år og spiseforstyrret og suicidal En 17-årig pige ved navn Louise har igennem sin dagbog ii skildret en hverdag med anoreksi gennem en personlig form fortæller hun sin historie der handler om spiseforstyrrelse, selvskade og selvmordsforsøg. Hendes historie kan danne udgangspunkt for at forstå fænomenet som kvalitativ størrelse. Noget af det mest belastende ifølge Louises dagbog er udover spiseforstyrrelsen at hun føler sig forkert og pinlig. Hun beskriver hvordan hun ikke tør tro på sig selv. Hun er angst for om hun kan klare livet at klare at spise uden at det bliver for meget mad hun spiser. Hun vil gerne stoppe med at spise og forsvinde. Hun beskriver angstens for at blive for tyk: 2

3 Jeg børster selvfølgelig tænder, men ikke tit. På en tandpastatube står der ikke om der er kalorier i, så ved jeg ikke om jeg tager på hvis jeg kommer til at sluge tandpastaen iii Angsten er for at blive for tyk har ingen bund i virkeligheden i det skrækkens for tandpasta ens kalorier er helt irrationel. Men kalrorieovervejelserne er ikke irrationelle de er en del af mange moderne menneskers overvejelser, men hos Louise er overvejelserne blevet en besættelse og hendes almindelige slankekur har taget magten overhende. Hun kommer i behandling og begynder at tage på og få det bedre, men efter 200 dage på hospitalet er hun stadig besat af kalorier, mad og motion: Jeg vil gerne kunne tillade mig selv at slappe af og tænke på andre ting end kalorier, mad og motion. iv Men det har hun svært ved. Hun er fyldt op af spekulationer over krop og mad. Hun er spaltet mellem gerne at ville slappe af i forhold til mad og krop, men det er samtidigt kernen i hendes hverdag. Samme modsætningsfyldte holdning har hun til sine med-anoreksipatienter, som hun kan se har det dårligt men samtidigt er hun misundelig over en af hendes medpatienters tynde krop v. Hun finder sin krop fed selvom hun er på et vægtmæssigt minimum, hun siger om sin tynde krop at hun hader hendes fede krop vi. Hadet fylder meget i hendes følelsesregister, hvorimod hendes hverdag i øvrigt består af få positive følelser. Hun morer sig ikke og beskriver at hun har lange perioder hvor hun slet ikke griner. Spiseforstyrrelsen man kan kalde den indre selvdestruktive adfærd overfor kroppen. Men den selvdestruktive adfærd gentages via en ydre selvdestruktiv adfærd, hvor hun skader sin krop mere direkte. Hun beskriver en skade hun påfører sig selv da hun sidder alene på sit nye værelse med sin hobbykniv : 3

4 Jeg ridsede hele mit ansigt til det blødte mange steder fra min hage, til min pande og mine kinder, og på min arm skar jeg bogstaver vii Som begrundelse for hendes selvskadeaktiviteter skriver hun: Jeg skærer med knive i mine arme for at holde tankerne om mad på afstand. viii På et tidspunkt tager skærerierne overhånd og resulterer i et selvmordsforsøg: Jeg har skåret mig og måtte en tur på skadestuen. Fire sting fik jeg. jeg skar fordi trangen til at spise og dø er så stor. ix Hun beskriver at hun føler at hun ikke kan bestemme og kontrollere sit liv, men hun kan kontrollere sin vægt x. Psykiateren Birgit Peterson som kommentarer dagbogen, konstaterer at Louises sygdom bl.a. handler om ikke at kunne forlige sig med sig selv. At anerkende at man besidder styrker og svagheder og at man kan udvikle sig. Louises handlinger hvor hun skærer i sig selv kan anskues som en måde at undgå et dybere sammenbrud. Den slovenske filosof Zizek mener at cutter fænomenet er udtryk for En desperat strategi om at vende tilbage til kroppens realitet... fænomenet er langt fra at være selvmorderisk, langt fra et ønske om selvtilintetgørelse, men et radikalt forsøg på at (gen)vinde fodfæstet i virkeligheden, eller (et andet aspekt af samme 4

5 fænomen) grundlægge vores ego sikkert i vores kropslige virkelighed overfor den ubærlige ængstelse ved at opfatte sig selv som ikke eksisterende. En Cutters standardudsagn er, efter at have set det røde varme blod flyde ud af det selvpåførte sår igen føler sig i live med et sikkert fodfæste i virkeligheden. Selv om det at skære i sig selv er et patologisk fæmomen, så er det ikke desto mindre forsøg på at genvinde en eller anden form for normal tilstand, at undgå et totalt psykotisk sammenbrud. xi Denne analyse kan overføres på spiseforstyrrelser og suicidal adfærd i den udstrækning hvor den ikke kun skal forstås som patologisk realitet - som selvdestruktivt-, ikke som en dødsdrift men derimod som et livsforsøg på at stabilisere eksistensen, på at genvinde kroppen og undgå yderligere psykisk kaos. At resultatet muligvis bliver yderligere kaos, er uforudset. Det er et paradoks, men et paradoks som spiller en rolle i forhold til nogle af disse tilstande. Psykiatere som Birgit Petterson og Finn Skårderud er inde på at tvangsfodring vil være et overgreb og også en bekræftigelse for den spiseforstyrrede på at det modsatte er nødvendigt for at genvinde sin egen eksistens. Sygdommen natur kan skærme for de udløsende problemer: Spiseforstyrrelser er en tingsliggørelse af emotioner og relationer. Når tingen er blevet en social og familiær realitet, fanger den opmærksomheden og skygger for et indblik i hele mennesket og de bagvedliggende mekanismer xii Skårderud citerer en af sine spiseforstyrrede patienter for at sige: 5

6 Hvis jeg ikke kan bruge bulimien som beskyttelse og undskyldning, hvad skal jeg så gemme mig bag? xiii Den overordenede idé i Skårderuds bog: Sultekunstnerene. Kultur, kropp og kontroll xiv er at individdets stadige konfrontation med den moderne tilværelse som er blevet mere såvel geografisk som socialt grænseløs betyder at kroppen i større grad er kommet i fokus. Han skriver: Religiøse, sociale og historiske skjermbrett rundt om individet er blitt fjernet i sivilisasjonsprosessen. For kroppen og individdet er det mindste å skjule sig bak. xv Civilisationsprocessen eller kulturaliseringsprocessen -som Skårderud taler om er ikke en proces der er entydig og blot rammer samtlige unge. Susan Bordo argumenterer mod en essentialistisk forståelse af spiseforstyrrelser. For Bordo findes der ikke en biologisk eller psykologisk profil på de kvinder som udvikler spiseforstyrrelser. Der findes ikke sikre profiler, mønstre eller abnormaliteter der er snarere tale om familieligheder end essentielle træk xvi. Ofte argumenteres der mod den kulturelle opfattelse af spiseforstyrrelser ved at hævde at problemet med den kulturelle tese er at kun nogle i kulturen får sygdommen. Men dette er ifølge Bordo xvii ikke tilfældet idet der ikke findes en identisk kulturel situation for alle kvinder. Tværtimod befinder kvinder sig i bestemte kulturer baseret på klasse, race, by/land osv. Det viser sig at sygdommen startede som læge datterens sygdom altså i en speciel kultur og de få mænd der får sygdommen er også mænd fra særlige miljøer fx modeller. 6

7 Hvis vi ser på den gruppe der fremlægges viden om her er der ikke tale om en homogen gruppe hvor de alle deler fælles træk (egne modeller): Spiseforstyrret Selvmordsforsøger Selvskader 7

8 Slankekultur Særlig madkultur Suicidal adfærd, selvskade Særlig ungdomskultur Særlig kropskultur Unges kultur Unges liv er mere kaotiske end ældres de føler at livet er mere kaotisk og mere uoverskueligt end tidligere hvor deres liv i større og de føler ikke der er nogen vej ud af problemerne. Denne følelse af mere kaos i den ydre verden hænger sammen med perioder af følelse af lavt selvværd. Men ungdomskulturen indeholder mange veje. De unge udtrykker behov for at finde deres egne veje og være dem selv finde dem selv og have tid til at tænke over egne problemer. Nogle unge kan ikke finde sig til rette på en meget udadvendt måde og andre igen har en mere indre strategi og kan ikke finde sig i andres beskrivelse af dem som en glad og dygtig pige. Fra oprørske unges der siger fuck 8

9 til det hele og andre unges optagethed af heste, hvor fx tabet af en hest er forfærdeligt eller hvor hesten opfattes som den eneste sande fortrolige. Men uanset retning skal de vælge veje fx uddannelsesmæssigt og det kan være virkelig svært som 15-årig at skal tage stilling til hvad man vil hele sit liv. De unge idag skal i højere grad end tidligere vælge dem selv som personer. Den traditionsbundne kultur i valget af beskæftigelse er efterhånden blevet meget lille. Men det ligger også på deres skuldre om de vælger rigtigt. De kan jo vælge forkert. Det kunne man ikke i samme grad tidligere. Der kunne tidligere tiders unge ikke i samme grad vælge forkert, det var i stedet forældrene eller kulturen der kunne aflukke nogle fra muligheder. Men den moderne ideologi ligger op til en selvforståelse hvor man har mange valg. Forældrene er måske fokuseret på at hjælpe den unge til at få en ordentlig uddannelse, og tænker måske mindre på hvordan de har det uden for skolen med vennerne, kæresten og alt det andet som fylder i den unges liv. De unge kan stå tilbage med en følelse af at forældrene slet ikke forstår dem. Case Malou 1 : Malou der er en velstillet ung pige der opfatter sig som ret intelligent og en stræber type og meget rastløs. Hun ønsker der skal ske noget. Hun har været igennem et behandlingsforløb for anoreksi med sygehusbehandling og psykolog i slutningen af folkeskoleårene. Hun synes i mange år at hun er for tyk og kunne få en følelsesmæssig glæde ved at sulte sig. Hun er optaget af hendes krop som en forkert krop. Oplever sig selv som tyk og at de derfor træner og spiser meget lidt eller ingenting. Selvom om hun oplever at forældre og klassekammerater siger at hun ser godt ud og ikke er for tyk. 1 Casen er en anonym kondensering af de sygehistorier fra mit arbejde med problemstillingen. 9

10 Case Dorte 2 : Dorte opfatter sig som et lille vidunderbarn der får gode karakterer og kunne fagligt stof der var flere klasser over hendes egen. Hun føler at alle ligger pres på hende og forventer meget af hende. Modsat Hendes ydre social liv spiller ikke nogen stor rolle. Det er kun hendes forældre forstår hende. Hun får at vide at hun er en flot pige, men hun synes selv at hun er dum og grim, og hun ville gerne være tilfreds med sig selv. Hun forstår ikke hvorfor hun ikke får en kæreste. Hun tænker nogen gange på at sulte sig selv for at få lidt opmærksomhed. Men hendes tanker om at sulte sig ikke bliver til andet end overvejelser. Hun synes omgivelserne opfatter hende som glad og som den morsomme pige der hjælper andre. Men hun har selv en trist fornemmelse og en knude i maven og er nogen gange knust inden i. Den kønnede spiseforstyrrelsesadfærd Det er unge kvinder frem for unge mænd der udvikler spiseforstyrrelser som det fremgår af ovennævnte. Det er kvinder /piger der udvikler spiseforstyrrelser i 9 ud af 10 tilfælde. Hvorfor det? I ovennævnte beskrivelser fra pigerne peger optagethed af kroppen som æstetisk objekt på en mulig kønnet tilgang. Det bliver ofte anført at reklamer skubber kvinder og piger ud i forkerte kropsopfattelser og dermed gør dem sårbare, men reklamerne er kun en refleks af en dybere kulturel problematik. 2 Casen er en anonym kondensering af de sygehistorier fra mit arbejde med problemstillingen. 10

11 Waaddegaard har undersøgt forskelle på mænds og kvinders opfattelse af deres krop udfra spørgeskemaundersøgelse. Undersøgelsen xviii viser at flere kvinder(15,5%) end mænd(5,6%) er sjældent eller aldrig tilfredse med sig selv. De går hyppigere på slanke-, sulte- og fastekure end mænd. Flere kvinder end mænd får dårlig samvittighed over at spise. Forskellene er mest markante i de unge år og mindskes med alderen, uden at mændene kommer på kvindernes niveau. Charles & Kerr xix har lavet en interviewundersøgelse blandt engelske husmødre der belyste en gruppe af engelske kvinders forhold til mad. Baggrunden for for kvinders problematiske forhold til mad finder de i modsætningsfulde og komplekse krav som disse kvinder møder. De skal både være partnere og mødre. Kønsarbejdsdelingen i disse britiske familier betyder at kvinderne laver mad til familien og at de skal være seksuelt attraktive i forhold til et idealbillede. Disse to forhold støder sammen og betyder fiølge Charles og Kerr at kvinderne fornægter sig selv på. På den ene side giver maden trøst men på den anden side er det en fjende. En anden mulig forklaring kan være at kvinder typisk opdrages i overensstemmelse med en særlig kvindelige stereotyp, til at være passive, skrøbelige og bange for konkurrence. På den anden side kræver vores ligestillede samfund at kvinderne er aktive på arbejdsmarkedet ligesom mænd. Forsøget på at leve op til såkaldte høje maskuline idealer vil kunne føre til spiseforstyrrelser. Susan Bordo er amerikanske kultur- og kvindeforsker og anser kroppen som et grundlæggende kulturelt fænomen. Hun opfatter fx spiseforstyrrelser som et symptom på grundlæggende syge træk ved kulturen. Hun mener at både mænd og kvinder har lave og svingende selvfølelse i forhold til deres krop, men at kvindernes kommer til udtryk igennem misfornøjelse med vægt og fedt. Den spiseforstyrrede er syg, men hendes forhold til krop og mad præger også bredere dele af befolkningen om end i mindre styrke. Hun skriver i Unbearable Weight om kroppen: 11

12 "The body--what we eat, how we dress, the daily ritual through which we attend to the body--is a medium of culture" xx Spiseforstyrrelserne er kulturelle udtryk af flere kulturelle strømininger. En af disse strømning er ifølge Bordo, kropsforagten. Det er en arv vi fra den europæiske/vestlige forståelse af kroppen og sjælen opdelt i to verdener(kaldet dualismen) og hvor sjælen er den væsentligste. Dualismen er et mindst 2000-årigt træk ved store dele af den vestlige kultur. Den dualistiske måde at forstå verden er ekstremt tilstede hos anorektikeren. Det handler om at overskride kroppens behov hvor kroppen er sekundær og fremmed. Den er en slags fængsel for sjælen eller viljen. Den kultiverede krop den krop der adlyder viljen - er således den fortrukne krop. Og den tynde kvinde krop kan opfattes som viljens sejr over kroppen. At overskride sulten, at tvinge sig til at løber længere end man kan er en triumf for viljen. Hvis samfundet i øvrigt er optaget af kontrol hvis der er en kulturel strømning mod kontrol vil optagetheden af kroppen øges yderligere. Kontrollen kan fx bestå i at kunne realisere et liv i større frihed end tidligere med valg af nye livsbaner der ikke tidligere var kvindelige. Det kan ifølge Bordo skabe frygt og foragt for den traditionelle kvinderolle og dens opfattede begrænsethed. Især moderligheden kan stå som det afgørende benspænd som det kan være svært at forlige sig med. Bordo skriver: " disidentification with the maternal body, far form symbolizing reduced power, may symbolize freedom from a reproductive destiny and a construction of femininity seen as constraining and suffocating " xxi Men uanset om det er problemerne med et modsætning mellem partnerskabet og moderskabet eller det er en konflikt mellem en en tidliger passiv kvinderolle og en ny 12

13 med elementer fra en aggressiv maskulinitet. Så er de to forklaringsmodeller fælles om at se på spiseforstyrrelser som et svar på kvinders ændrede roller et delvis udtryk for ændrede samfundsmæssige kønsrelationer. Mænd og spiseforstyrrelser Spise forstyrrelser er en kvindesygdom. Det anslås at 1/10 af de mennesker der lider af anoreksi er mænd, procent forholdet er større når det gælder bulimi 1.5/10 og muligvis endnu større når det angår overspisning 3/10. For mændene kan lidelsen muligvis føles skamfuld. Det kan skyldes at sygdommen i offentligheden er en typisk kvindesygdom. Man kan måske forstille sig at mændene får problemer i forhold til henvendelser fra det kliniske personale. Det skal anføres at man i virkeligheden kun ved meget lidt om mænd og spiseforstyrrelser men at man regner med at adfærden er den samme som for kvinder. I forhold til mænd er det blevet påpeget at der måske er tale om andre forstyrrelser. Inden for styrketræning er der opstået hvad man måske kunne kalde en ny form for spiseforstyrrelse, som er blevet kaldet megareksi - blive stor(mega) og 13

14 hård af svulmende muskler og minimalt fedt. Den skulle især ramme mænd der styrketræner i motions- og helsecentre. Anorektikeren ser sig i spejlet og ser en overvægtig, megarektikeren sig i spejlet og ser en splejs. Alderen som en faktor Denne undersøgelse fokuserer på de unge. Populært kan man sige at det er den alder der ligger mellem barndommen og voksenlivet. Når man har fået egen økonomi, arbejde, bolig og familie så er man blevet voksen. Juridisk set er man voksen når man bliver 18 år og får de forpligtelser og privilegier som hører voksentilværelsen til. Grænserne for hvad vi beskriver som ung er selvfølgeligt flydende. Mange 40-årige vil i dag beskrive sig som unge. Unge kan være mere påvirkelige end ældre der har haft tiden il at modificere deres erfaringer, erfaringer og følelser. De biologiske forandringer Der sker biologiske forandringer med kroppen. Kroppen bliver forøget. Drenge blivere højere og får en forøgelse af muskelmassen. Piger bliver også højere og deres kroppe begynder at bule ud og bliver blødere og rundere, samtidigt med at de begynder at udvikle bryster og får mensturation. 14

15 De tre grundformer for spiseforstyrrelser En spiseforstyrrelse er grundlæggende en overdreven følelsesmæssig og tankemæssig fokusering på kroppen. Ved spiseforstyrrelser forstås her 3 grundformer: anoreksi, bulimi og overspisning xxii. Som Finn Skårderud fremhæver xxiii er forholdet mellem dem ikke enkelt og mange bevæger sig mellem de tilsyneladende enkelte kliniske grupper. En anorektiker kan fx af og til overspise og en bulemiker kan godt være overvægtig eller en person der starter med at være anorektiker, går over til at være bulemiker og ender med at bliver overspiser. Endeligt kan de være såkaldt atypiske. Anoreksi er et oldgræsk ord som direkte oversat betyder "uden appetit". Men dette er et misvisende begreb, Anoreksi er ikke en fysisk sygdom, men en psykisk lidelse hvor man værger sig mod at indtage mad. Mange personer der lider af anoreksi har faktisk en god appetit. Det er fælles for anorektikere er at de søger mod tyndhed og de frygter mad. En person der lider af anoreksi har et voldsomt behov for at opnå fuldstændig kontrol med hvad og hvor meget hun eller han spiser. Personen ønsker at tabe sig og ser ofte sin krop som tyk, stor og uren. Måden at holde vægten nede er forskelligartet ikke alene lav fødeindtagelse, men også overdreven fysisk træning kan være anvendte metoder. De fysiske tegn på anoreksi er ofte meget voldsomme vægttab, forsinket pubertet eller ophør af menstruation. Anoreksien kan være bulimisk med episoder med overspisning og den kan være ikke-bulimisk hvor der ikke er perioder med overspisning. Den anden grundform for spiseforstyrrelse, bulimi, kan ofte være resultatet når personen der lider af anoreksi mister sin kontrol over fødeindtagelsen. Bulimi betyder etymologisk okse eller meget sulten, hvor bous betyder meget eller okse og limos betyder sult. Ordet blev anvendt hos Plutark (ca. 45 ca. 125) xxiv : Betegnelsen sigter til at man er sulten som en okse og peger på den ene komponent i 15

16 denne spiseforstyrrelse hvor der overspises, hvad fx kan omtalers som ædeflip eller spiseorgie. Personer der lider af bulimi, har mange af de samme symptomer som anorektikere, de er stærkt optaget af deres vægt, kost og udseende. De forsøger også tit at holde vægten ved intens fysisk aktivitet - sport - og ved at bruge afføringsmidler eller slankepiller. Men modsat den anorektiske kontrol regulerer de vægten ved at tvinge sig selv til at kaste maden op igen. Det er den anden komponent i bulimi de efterfølgende udrensninger. I den tredje form for spiseforstyrrelse er hverken den bulimiske udrensning eller den anorektiske lave fødeindtagelse og/eller overdrevne sportsudøvelse tilstede. Overspisning betyder, at en person er ude af stand til at kontrollere, hvor meget han eller hun spiser. Der spises langt mere, end han eller hun har brug for i perioder. En person der lider af overspisning får en deraf følgende fedme, dette fællestræk har de ikke tilfælles med personer der lider af anoreksi og bulimi, med de deler deres mangel på selvværd og overdreven følelsesmæssig og tankemæssig fokusering på kroppen. Diagnostikken af spiseforstyrrelser Siden antikken har fænomener der fælleskab med vore dages spiseforstyrrelser været omtalt både i medicinske skrifter og i skønlitteraturen. Askesen er et kendt fænomen inden for den religiøse sfære igennem en stor del af vores kulturhistirie. Den hellige anorektikere i middelalderen forsøgte å opnå åndelig perfektion, på en måde der minder om vore dages anorektikeres måde at opnå individuel kropslig perfektion. De tre spiseforstyrrelser xxv her ikke været lige genstand for lige meget opmærksomhed, sandsynligvis begrundet i at de ikke har været lige meget udbredt. 16

17 Den første spiseforstyrrelser der bliver diagnostiseret efter moderne principper er anoreksi. Diagnosebetegnelsen anorexia Nervosa blev først brugt af sir William W. Gull i 1874, mens det for bulimi s vedkommende først blev i 1979 at Gerald Russell anvendte i England i 1979 anvendte betegnelsen bulimia nervosa var. Og den morderne optagethed i spiseforstyrrelser satte først i gang i 1980 erne hvor også overspisning kom med som betegnelse, men ikke endu er inkluderet i det diagnoistiske system. Spiseforstyrrelser er således som klinisk lidelse et nyere fænomen. Den kliniske diagnostik afhænger af hvilke diagnose systemer vi anvender. I Danmark anvender vi The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) xxvi som er verdensusndhedsorganisationens officielle diagnose system, men det er også almindeligt at anvende det amerikansek diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) xxvii. Anoreksi også kaldet nervøs spisevægring eller anorexia nervosa på lægelatin har den alfanumeriske kode: F50.0 i ICD-10: De diagnostiske kriterier for anoreksi er: A. Vægttab, hos børn manglende vægtøgning, førende til legemsvægt på >15% af forventet normalvægt B. Undgåelse af fedende føde C. Forstyrret legemsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme D. Endokrine forstyrrelser af hypothalamiske-hypofysære-gonadale system med amenore(udebleven menstruation), svækket libido og potens. E. Bulimi ikke tilstede. xxviii 17

18 Der skal være tale om at personen selv tilsigter et vægttab (eller fastholder en vægt) der er mindre end 85% af den forventede vægt. Body Mass Indes(BMI) xxix kan her anvendes som rettesnor (BMI=vægt kg/højde m 2 ). Hvis BMI er under 17.5 er dette kriterier opfyldt. Men BMI er kun en rettesnor, idet fx personer der normalt vejer mere end gennemsnittet kan have anoreksi uden at BMI kriteriet er opfyldt. Undgåelsen af den fedende føde kan fx foregå ved indskrænket diæt, overtræning, afføringsmidler, magringsmidler og selvfremkaldte opkastninger. De sekundære biologiske forandringer er fx udeblivelse af menstruation, svækket libido og potens. Der er forskelle på ICD-10 og DSM-IV. DCM-10 understreger at vægttabet skal være selvpåført ved undgåelse af såkaldt fedende føde og at mænd mister potens. Udover disse to kriterier indgår der ikke i DSM-IV. Samtidigt er ICD-10 mere restriktivt i den forstand at hvis der har været gentagne overspisnings episoder opfyldes kriterierne ikke for anoreksi i ICD-10. Udover den typiske anoreksi findes der også en atypisk med den alfanumeriske kode F50.1. Her klassificeres spiseforstyrelser, som ligner anoreksi, men som mangler ét eller flere af de mest centrale kriterier. Det kan fx også være personer som fremviser alle kriterier men i mindre grad fx i forhold til vægttab. Bulimi også kaldet nervøs spiseanfaldstilbøjlighed eller på lægelatin: bulimia nervosa har i dag den alfanumeriske kode: F50.2 i ICD-10. Bulimi har tidligere været beskrevet som en variant af anoreksi men er i de nye klassifikationssystemer en selvstændig sygdom. De diagnostiske kriterier for bulimi er: A. Spiseanfald 2 gange ugentligt i 3 måneder B. Spisetrang (craving) C. Forsøg på at modvirke vægtøgning ved 1 af følgende: 1. opkastning 18

19 2. laxation (tarmudtømning) 3. fasten 4. afmagringspiller, diuretika(vanddrivende), thyreodin(skjoldbruskirtelpræparater) D. Forstyrret legemesopfattelse og frygt for fedme. xxx Bulimi er tilbagevendende spiseanfald med efterfølgende udrenselse i form af de under C. angivne metoder. Der er tale om en sygelig frygt for fedme og der ses undertiden tidligere perioder med anoreksi. Ligesom ved anoreksi er der også her en gruppe af atypiske tilfælde. De har den alfanumeriske kode F50.3 og dækker over de ovenstående bulimiske tilstande uden at svare til det fulde symptombillede. Icd-10 og DSM-IV ligner stort set hinanden i forhold til bulimi men DSM-IV eksluderer bulimi diagnosen hvis adfærden sker under et anoreksi forløb, på samme måde som ICD-10 ekskluderer diagnosen anoreksi hvis overspisning har fundet sted. Den tredje spiseforstyrelse: overspisning bliver også kaldet Binge Eating Disorder ofte forkortet BED. Den findes endnu ikke i ICD-10. Diagnosen BED findes ikke i WHOs diagnosesystem ICD-10, som bruges i Danmark. Der har været tale om at henføre tilstanden til ICD-10 F50.4, trøstespisning, men Dansk Psykiatrisk Selskabs Diagnoseudvalg har på et tidspunkt foreslået registrering under ICD-10 diagnosen F50.9 Spiseforstyrrelse uden specifikation eller DSM-IV diagnosen Eating Disorder Not Otherwise Specified. Dansk Psykiatrisk Selskabs Diagnoseudvalg mener at F50.4 Trøstespisning ikke svarer til BED, sådan som det defineres i DSM- IVs foreslåede forskningskriterier. I Sundhedsstyrelsens udkast: Spiseforstyrrelser Anbefalinger for organisation og behandling står der: Binge Eating Disorder (BED) er en endnu ikke helt velafgrænsede sygdomsenhed xxxi. Arbejdsgruppen bag udkastet anbefaler, at man i ICD- 19

20 10 klassificerer BED under F50.8 Andre spiseforstyrrelser og specificerer, at der er tale om overspisning. I det amerikanske psykiatriske diagnosesystem foreslås betegnelsen "Binge Eating Disorder", BED, for en tilstand med episoder med indtagelse af meget store mængder mad og drikke og følelse af totalt kontroltab. Det engelsek ord: binge betyder fest, gilde, ædegilde. Der skal være mindst 2 episoder per uge, tilstanden skal være pinefuld, og den skal have stået på i mindst 6 måneder. Kriterierne i DSM-IV ser således ud xxxii : A. Gentagne episoder med overspisning. Overspisning er kendetegnet ved følgende adfærd: 1. spisning inden for et afgrænset tidsrum, hvor mængden af mad er større end det, der kan betegnes som normalt med særligt henblik på den tid, der er gået siden det forrige måltid samt den sociale ramme, spsiningen foregår inden for; og 2. en følelse af kontroltab over spisningen i dette afgrænsede tidsrum, dvs en følelse af ikke at kunne holde op med at spise eller regulere mængden af mad. B. Mindst tre af følgende seks indikationer på kontroltab: 1. spiser hurtigere end normalt 2. spiser, til en følelse af ubehagelig mæthed indfinder sig 3. spiser store mængder mad uden at være fysisk sulten 4. spiser store mængder mad i løbet af dagen på tilfældige tidspunkter 5. spiser alene, fordi man skammer sig over, hvor meget man spiser 20

21 6. føler skyld eller væmmelse eller bliver deprimeret efter overspisning. C. Udtalt stress i forbindelse med overspisning eller i forbindelse med forsøg på at kontrollere spisningen. D. Overspisning forekommer gennemsnitligt to gange om ugen over en periode på seks måneder. E. Kriterierne for bulimia nervosa er ikke opfyldt, og der forekommer ikke misbrug af medicin med henblik på at hindre vægtøgning. Det er fagligt uafklaret om de forskellige former for spiseforstyrrelser er adskilte psykiatriske fænomener eller varianter af den samme psykologi. Spiseforstyrrelserne kan give flere forskellige psykosociale følger og somatiske skader. Følgerne kan fx være: depression, isolation, koncentrationsbesvær og sygefravær. De somatiske skader kan fx være: tandskader, spytkirtelhævelse, elektrolytsvingninger specielt kalium, sammen med vægttab kan spiseforstyrrelsen give: neuropathi, muskelsvækkelse, rytmeforstyrrelser i hjertet, og nyreskader. Andre somatiske skader kan være jernmangelanæmi, leukocyto-trombocytopeni, hudpigmentering, sår på knoerne. Hertil kommer hormonelle forstyrrelser: menstruationsforstyrrelser, potensproblemer, fertilitetsproblemer, osteoporose med øget frakturtendens og endelig øget cardiovaskulær dødelighed ved undervægt. Kardinal forklaringer på spiserforstyrrelsens ætiologi Der findes flere foklaringer og forklaringskomplekser. Men de overvejende flertal af forklaringsmoddeller peger på psykologiske og sociale forhold som de allermest vigtigste. 21

22 De biologiske forklaringsmodeller tager udgangspunkt i at sygdommen skyldes fejl eller forstyrrelser i de biologiske processer. Det kan fx være endokrine forhold, neurologiske eller genetiske forhold der spiller en rolle. Fx er det foreslået en biologisk funderet forklaring hvor spiseforstyrrelsen skyldtes zinkmangel og der har været behandlet med vitaminer, insulin, cortisol, testesteron og en lang række andre midler xxxiii Men en arveligheds forklaringsmodel skal vies særlig interesse. Lisbeth Kortegaard xxxiv har undersøgt de genetiske faktorer bag spiseforstyrrelserne anoreksi og bulimi. I det pågældende studie sammenlignes enæggede tvillinger, der har helt ens gener, med tveæggede tvillinger, der ligesom andre søskende har halvdelen af generne til fælles. Udgangspunktet er at når en bestemt sygdom i højere grad forekommer hos begge personer i enæggede tvillingepar end hos de tveæggede, taler meget for at sygdommen er arvelig. Fordi begge grupper er tvillingepar skulle den miljømæssige faktor kunne elimineres. For den del af afhandlingen, der omhandler selvrapporteret spiseforstyrrelse, er der fundet frem til, at arv og miljø har samme vægt, idet man når frem til en grad af arvelighed på 50 procent for samtlige tilfælde af spiseforstyrrelser blandt de medvirkende i undersøgelsen. I denne del af undersøgelsen er der en høj forekomst af spiseforstyrrelser og samtidigt anslås det at 20-30% af de eksisterende spiseforstyrrede ikke blev opfanget af spørgeskemaet. Det drejede sig om få tvillingepar der havde spiseforstyrrelser og man må derfor regne med en usikkerhed vedrørende tal. Undersøgelsen påviser således ikke at halvdelen af alle spiseforstyrrelser er arveligt betingede, eller at arv udgør 50 procent af årsagen til, at én bestemt person udvikler en spiseforstyrrelse. Hvordan skal procentværdien på 50% tolkes. Man kan fx høre to tilsyndeladende modstridende udsagn. Det ene udsagn udsiger fx at 70% af alle slagtilfælde har miljø årsager, og det andet udsagn udsiger at 85% af alle 22

23 slagtilfælde har genetiske årsager. Men de kan måske begge være rigtige hvis det fx hænger sammen på følgende måde at 15% af slagtilfældende er miljøbetingede i en sådan grad, at enhver ville udvikle sygdommen under de pågældende forhold uanset arveanlæg og at 30% af slagtilfældende er genetisk betingede i en sådan grad, at enhver ville udvikle sygdommen uanset miljøet. Og endelig at 55% af slagtilfældende er af en kombination af miljømæssige og genetiske årsager. Det giver nemlig følgende: 70% (=15+55) af slagtilfældene er miljøbetingede 85% (=30+55) af slagtilfældene er genetisk betingede På samme måde angiver de 50% arvelighed for spiseforstyrrelser blot at der er en arvelighedskomponent i 50% af de undersøgte tilfælde, men ikke hvilken rolle denne komponent udgør. Undersøgelsen angiver ikke om arveligheden er genetisk eller skyldes andre forhold. De biologiske faktorer spiller en rolle i sygdommen. De kropslige forandringer ved spiseforstyrrelser er klare og åbenlyse. Men om de skulle være hovedårsager til spiseforstyrrelser er mere problematisk. De biologiske modeller har svært ved at forklare at de spiseforstyrrede findes i de industrialiserede vestligt orienterede lande og at de som et større fænomen hører vores moderne kultur til. Der findes også en række psykologiske forklaringsmodeller. En af disse er den psykoanalytiske opfattelse af at den anorektiske piges problemer som udtryk for frygt for at blive kvinde og en frygt for seksualiteten. I senere former for psykoanalyse opfattes udvides og ændres dette til at den unge pige er anorektisk fordi hun bruger kroppen som stand-in for det liv hun ikke kan kontrollere. Indenfor dele af den familieorienterede psykologi har man set på familien som anoreksiens arnested. Hvor familier der skulle være kontrollerende, perfektionistiske og ikke- 23

24 konfronterende skulle være specielt sygdomsfremkaldende. Andre psykologiske teorier taler om et særligt moder-datter kompleks, hvor piger der har problematisk forhold til mad har det fordi de ønsker at genskabe et bånd til moderen. Igen andre psykologiske teorier peger den anden vej og fremhæver at mødre der er frustrerede, deprimerde, perfektionistiske, afhængige af andre og ude af stand til at se datteren som et selvstændigt væsen. Nogle af disse teorier giver elementer til forståelsen af spiseforstyrrelsen, men ligesom med de biologiske modeller kan de ikke forklare de store kulturelle variationer. Netop de kulturelle forhold er udgangspunktet for den tredje slags forklaringsmodeller. Den mest populære kulturelle forklaringsmodel går ud på at vi via reklamer og medier bliver udsat for et kropsbillede der sender nogle piger ind i anoreksi. Pigerne kan i forklaringsmodellerne fremstå som ofre for en kultur eller som nogle der vælger spiseforstyrrelsen som em art protest. Problemet med disse forklaringsmodeller er at de ikke i tilstrækkelig grad forklarer hvorfor kun en lille del af de der befinder sig i kulturen udvikler anoreksi. Spiseforstyrrelser må modsat de enkelte forklaringsmodeller anskues som et kontinuum. Som noget der udvikler sig. Den restriktive omgang med mad og kritisk opfattelse af kroppen der kommer fra kulturen kan stamme fra kulturen. Men den er der mange der har. Når den bevæger sig videre fra det normale, kan det ske pga. psykologiske faktorer ved fx at i nogle familier lægges der ikke mærke til disse ændringer. Hvilket fører tilstanden videre over i en tilstand hvor de biologiske faktorer begynder at spille en rolle. Følelsen af sult er nu familiær og kroppen indstiller sig på det lave fødevareindtag og ændrer sig. Spiseforsatyrrelsen har dermed langsomt taget magten fra personen xxxv. Spiseforstyrrelsen er således et yderpunkt på en skala, som også omfatter dele af den almindelige kultur. 24

25 En anden kulturel forklaringsmodel Som personer der ikke lider af spiseforstyrrelsen har vi kun en sekundær indgang til problemet. Vi kan via empati, medfølelse og de fælles betingelser vi deler sætte os ind i dele af den spiseforstyrredes univers men ikke det hele. Det handler om det problematiske i at forstå det det delvis uforstålige og samtidigt fastholde vores interesse i at hjælpe disse mennesker. Forekomsten og nytilkomst af spiseforstyrrelser og varighed I de sidste år har flere søgt behandling for spiseforstyrelser. Det kan dels skyldes at det afspejler en øget tilstedeværelse i befolkningen og/eller at flere går til behandler fordi spiseforstyrrelser er blevet et mere omtalt problem. Historikeren Joan Brumberg anslår xxxvi at på trods af at anoreksi altid har været kendt i historisk tid, så er der sket en absolut forøgelse fra omkring tiden efter 2. verdenskrig. Det er svært at angive nøjagtige tal om sygdommens udbredelse. Det anslås xxxvii det at ca. 1% af alle unge piger/kvinder og 0,1 % af alle unge drenge/mænd udvikler anoreksi. Ca. 3% af alle unge menes at have bulimi og forekomsten af tvangsspisning menes at være endnu større. Munk-Jørgensen et al. xxxviii har undersøgt nytilkomsten af spiseforstyrrelser hos psykiatriske patienter (psykiatrisk sygehusvæsen) i Danmark fra baseret på psykiatrisk register. Undersøgelsen påviser en stigning især blandt de årige. Stigningen kan skyldes reel stigning i befolkningen men kan også skyldes en øget opmærksomhed. Men undersøgelsen siger ikke noget om de spiseforstyrrede der findes på somatiske 25

26 afdelinger og de spiseforstyrrede der slet ikke kommer i kantakt med hospitalsvæsenet. Waaddegaard har i undersøgelsen: Risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder xxxix anslået at 0,2-0,7% af de unge kvinder mellem 15 og 24 lider af anoreksi og bulimi rammer 1-2% i samme aldersgruppe. Waaddegaard der har xl foretaget en repræsentativ befolkningsundersøgelse der beskriver hyppigheden af risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt kvinder mellem 16 og 59 år i Danmark, hævder at utilfredshed med udseende og vægt, hyppige forsøg på at slanke sig, dårlig samvittighed ved at spise slik, manglende selvtillid m.m. ses hos mange unge kvinder. En fjerdedel af unge kvinder i alderen år har en adfærd, der kan indebære en risiko for udvikling af egentlige spiseforstyrrelser. I undersøgelsen vurderer hun at 11% af de årige kvinder at have risikoadfærd for udvikling af egentlige spiseforstyrrelser. Denne adfærd forekommer især blandt de unge(16-20 år). Det tager ofte flere flere år at blive raks efter en spiseforstyrrelse. I en undersøgelse xli hvor man så på anoreksipatienter fandt man, at efter 10 år var en fjerdedel af patienterne raske, en fjerdedel havde normal vægt og menstruationer trods vedvarende unormale spisevaner, vægtkontrol og forstyrret kropsopfattelse. 43% havde betydelige vægt- og menstruationsforstyrrelser foruden anden anorektisk adfærd, og 7% var døde. Efter år er mortaliteten 15-18% hovedsagelig på grund af underernæring eller selvmord. i P.124 Skårderud: Stærk/svag, Hans Reitzels Forlag ii Louise Mathiesen & Birgit Peterson: Anoreksiens fangarme en ung piges dagbog., Akademisk Forlag iii p. 15 Mathiesen & Peterson,

27 iv p. 50 Mathiesen & Peterson, v p.55 Mathiesen & Peterson, vi p.79 Mathiesen & Peterson, vii p.60 Mathiesen & Peterson, viii p.64 Mathiesen & Peterson, ix p.64 Mathiesen & Peterson, x p.80 Mathiesen & Peterson, xi Zizeks: Virkelighedens Ørken s. 19 xii P.42 Skårderud: Stærk/svag, Hans Reitzels Forlag xiii P. 133 Skårderud: Stærk/svag, Hans Reitzels Forlag xiv Finn Skårderud: Sultekunstnerene. Kultur, kropp og kontroll, 1991, Oslo, folraget Aschehoug & Co.. xv P. 11 Skårderud, xvi Bordo, 1993, p.62. xvii Bordo, 1993, p.61. xviii Pp Waaddgaard 2002 xix Charles, N., & Kerr, M. (1988). Women, food and families. Manchester, New York: Manchester University Press. xx Susan Bordo: Unbearable Weight, 1993,University of California Press, p.165. xxi Bordo, 1993, p.209. xxiii P. 16 Stærk/svag- En håndbog om spiseforstyrrelser, Hans Reitzels Forlag, 2001 (original norsk udgave 2000) xxiv Vandereycken W. History of anorexia nervosa and bulimia nervosa. I: Fairburn CG, Brownell KD, red. Eating disorders and obesity a comprehensive handbook. 2.utg. New York: Guilford, 2002: xxv Der findes forskellige forslag til nye diagnoser fx ortoreksi. Som ved anoreksi, bulimi og overspisning er maden en så stor besættelse, at det hindrer patienten i at føre et normalt liv. Men hvor personer med anoreksi og bulimi er fokuseret på mængden af mad, skulle personer der lider af ortoreksi fokusere på madens kvalitet, men personen er ikke decideret bange for at blive fed og ønsker ikke at være specielt tynd hun vil bare gerne spise sundt. Det er bl.a. den amerikanske læge Steven Bratmans der har forslår denne såkaldte fjerde spiseforstyrrelse. Han har en hjemmeside: xxvi i Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske kritterier, Munksgaard, 1. udgave, 6. oplag, Oversigt over spiseforstyrrelses kategorier: ICD-10: F50.0: Nervøs spisevægring (anorexia nervosa) F50.1: Atypisk nervøs spisevægring (anorexia nervosa atypica) F50.2: Nervøs spiseanfaldstilbøjlighed (bulimia nervosa) F50.3: Atypisk nervøs spiseanfaldstilbøjlighed (bulimia nervosa atypica) F50.4: Trøstespisning (hyperphagia associata cum perturbatione psychica alia) Andre: F50.8: Andre spiseforstyrrelser F50.9: Uspecificerede spiseforstyrrelser ICD-8: : Anoreksi: (anorexia nervosa) : (pertubationes eppetitus alia definata), : Pertubationes appetitus xxvii Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4. udgave, 1995, Amarican Psychiatric Association. xxviii P.125 i Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske kritterier, Munksgaard, 1. udgave, 6. oplag, xxix Body Mass Index (BMI) anvendes af WHO og akademiske faggrupper der arbejder med spiseforstyrrelser: 27

28 Undervægt <19,0 Normalvægt 19,0-24,9 Overvægt 25,0-29,9 Fedme >30,0 xxx xxx P.126 i Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske kritterier, Munksgaard, 1. udgave, 6. oplag, xxxi Sundhedsstyrelsens udkast: Spiseforstyrrelser - Anbefalinger for organisation og behandling, 2003, p.18 xxxii Her refereret af F. Skaarderud: Stærk svag p.304. xxxiii Joan Jacobs Brumberg: Fasting Girls. The History of Anorexia Nervosa, 1988, 1989, Harvard University Press. P.28. xxxiv Lisbeth S. Kortegaard: Arvelighed af spiseforstyrrelser belyst fra en uselekteret tvillingepopulation, ph.d.- afhandling, SDU, xxxv Joan Jacobs Brumberg: Fasting Girls. The History of Anorexia Nervosa, 1988, 1989, Harvard University Press, p.40. xxxvi Joan Jacobs Brumberg: Fasting Girls. The History of Anorexia Nervosa, 1988, 1989, Harvard University Press. xxxvii P.507 i Klinisk Psykiatri, R. Hemmingsen et al., Munksgaard, xxxviii Munk-Jørgensen et al.: Incidens af spiseforstyrrelser hos psykiatrisk sygehusvæsen i Danmark , pp.pp ugeskr LÆGER 158/41, 7. oktober xxxix Waaddegaard: Risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder, SIF, xl Waaddegaard: Risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder, SIF, xli Eckert ED et al.: Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. PsycholMed 1995; 25(1):