Evalueringsrapport over indsatsen for borgere med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse

Transkript

1 Evalueringsrapport over indsatsen for borgere med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse Erfaringer med forløbskoordinering Et samarbejde mellem Viborg og Skive Kommuner samt Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup Februar

2 1 Indledning Projektets historik og indhold Projektets fokus Den typiske patient Henvisninger Undervisning Opsøgende tiltag Rehabilitering Evaluering af projektet Projektets formål Hovedkonklusioner og anbefalinger fra DSI-rapporten Delkonklusioner fra rapporten Opsummering Evaluering af borgervinkel og samarbejdsmodel Evaluering af forløbet borgervinkel MRC score Body Mass Index (BMI) og rygestop Patienternes tilfredshed Opsummering Evaluering af forløbet - projektets organisering Samarbejdet kommunerne imellem Samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet Samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis Samarbejdet mellem hospital og almen praksis Den samlede samarbejdsmodel Udfordringer ved den samlede samarbejdsmodel Muligheder for at anvende samarbejdsmodellen fremadrettet Opsummering Konklusion Overordnede betragtninger

3 5.2 Patienterne Bør projektet fortsætte i sin nuværende form? Det fremtidige tilbud til borgere med KOL i de to kommuner Tilbud til borgere med KOL i Viborg Kommune efter KOL-projektets afslutning Tilbud til borgere med KOL i Skive Kommune efter KOL-projektets afslutning 24 1 Indledning Nærværende evalueringsrapport af projekt Indsats for KOL-patienter i Viborg og Skive Kommuner i samarbejde med hospitalsenheden i Viborg har til formål at danne baggrund for at styregruppe og beslutningstagere kan tage stilling til, hvorvidt projektet efter endt projektperiode ( ) skal fortsætte i sin nuværende form. Der vil i sammenhæng hermed være særligt fokus på, hvilke fordele og ulemper der er ved projektets organisering, hvor kommune, hospital og privat praktiserende læger har samarbejdet omkring indsatsen for KOL-patienterne. DSI (Dansk sundhedsinstitut) har udarbejdet en evaluering af projektet 1, hvor fokus hovedsageligt er på KOL-koordinatorernes oplevelse af forskellige aspekter ved projektet. Nærværende evaluering vil derfor fokusere på 2 andre vinkler. Det første fokuspunkt er, hvilken effekt indsatsen har haft på de deltagende patienter. Det andet fokuspunkt vil være samarbejdsformen i projektet, som vil blive vurderet af henholdsvist de involverede kommuner, hospital og praktiserende læger. Metodisk vil effekten på patienterne blive analyseret med baggrund i data registreret i KOSMOS. KOSMOS er et datamodul, der er udviklet i samarbejde mellem lokale praktiserende læger og medicinalvirksomheden Astra Zeneca. Såvel de praktiserende læger som KOL-koordinatorerne har haft mulighed for at registrere diverse oplysninger omkring de deltagende patienter såsom køn, alder, FEV1, rygestatus før og efter kurset, effekt efter 3 og 10 måneder og patienttilbagemeldinger (mestringsspørgsmål). Den anvendte samarbejdsform vil blive analyseret med baggrund i data indhentet via en spørgeskemaundersøgelse blandt styregruppens medlemmer, KOL-implementeringsgruppens medlemmer og praksiskonsulenten i Skive. Rapporten er opbygget som følger: KOL-projektets historik Hovedkonklusioner og anbefalinger fra evalueringen udført af DSI Analyse o Effekt for KOL-patienter 1 Dansk Sundhedsinstitut, Martin Sandberg Buch og Else Olesen, februar 2009, Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi. 3

4 o Konklusion Samarbejdsflader Kommune, hospital, praktiserende læger 4

5 2 Projektets historik og indhold Nedenstående afsnit beskriver kort baggrunden for, at der kom fokus på personer med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), og hvordan samarbejdet omkring KOL-patienter begyndte. I forbindelse med kommunalreformen 1. januar 2007 fik kommunerne en række nye opgaver inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Opgaverne har hjemmel i 119 stk.1 og 2 som lyder: 119 Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for sund levevis. Stk.2 Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (sundhedsloven, lov nr.546 af 24.juni 2005). Ovenstående gælder for borgere, som er uden for regi af hospitaler og praktiserende læger. Hospitalerne er i den proces forpligtet til at rådgive kommuner og praktiserende læger om sundhedsfremme og forebyggelse. Der har på Regionshospitalet Viborg og i både Viborg og Skive Kommuner i en lang årrække været fokus på borgere med lungelidelser. Samarbejdet omkring KOL-patienter var således allerede i gang, da der kom fornyet fokus på kroniske patienter, i forbindelse med udarbejdelsen af forløbsprogrammer. Derudover var der allerede viden omkring et succesfuldt program for KOL-patienter i Vejle Amt. Derfor var det oplagt at påbegynde et mere intensiveret arbejde med KOL-patienter. Arbejdet mellem kommuner, hospital, praktiserende læger og Region Midtjylland blev igangsat, inden der forelagde et såkaldt forløbsprogram. Sundhedsstyrelsen havde meldt ud, at grundlaget for Forløbsprogrammet for KOL ville tage udgangspunkt i KOL program og anbefalinger fra det tidligere Vejle Amt. Alle parter havde derfor en god ide om, hvad den tværsektorielle indsats skulle bestå af. Til at gennemføre implementeringen af en sammenhængende KOL indsats blev der nedsat en KOLimplementeringsgruppe. Gruppen består af en praksiskonsulent, en overlæge, en oversygeplejerske og en udviklingssygeplejerske fra medicinsk afdeling, en fysioterapeut og en ergoterapeut, to repræsentanter fra hhv. Skive og Viborg Kommuner samt en fuldmægtig (sekretær for gruppen) fra hospitalets administration. Derudover blev gruppen understøttet af en fuldmægtig og en kontorchef fra regionens kronikerkontor. Der blev hurtigt opnået enighed om, at den bedste måde at undgå at patienter/borgere blev fanget mellem de to sektorer samt give patientgruppen den mest effektive hjælp var gennem en casemanager eller forløbskoordinator. Der var på landsplan få, men gode erfaringer med at ansætte klinikere, som skullel medvirke til bedre patientovergange. Til at styre dette arbejde nedsatte KOL-implementeringsgruppen en Forløbskoordinator styregruppe, bestående af to fra hospitalet og to fra hver kommune, alle er medlem af KOLimplementeringsgruppen. I gruppens arbejde deltog også forløbskoordinatorerne efter de var ansat. Klyngestyregruppen, hvor hospitalsledelsen og chefer fra Viborg og Skive Kommune mødes to gange om året er 5

6 løbende blevet underrettet om KOL-arbejdet og forløbskoordinatorernes arbejde. Der har således været ledelsesmæssig forankring på flere niveauer. 2.1 Projektets fokus Der har fra projektets begyndelse været fokus på at opspore og tilbyde hjælp til borgere med KOL inden de kom i kontakt med hospitalet. Det betød fokus på de let til moderate KOL-patienter (FEV1 > 50 %). Denne patientgruppe vil ofte være forholdsvis velfungerende og er ikke altid klar over, at de er ramt af KOL, nogle har endvidere manglende sygdomserkendelse og manglende motivation for adfærdsændring. En del af projektets udfordring har således været, at finde en patientgruppe som i nogle tilfælde ikke er klar over sygdommen og/eller som kan være svære at overbevise om at, sygdommen vil udvikle sig, hvis den forbliver ubehandlet og patienten ikke ændrer livsstil. 2.2 Den typiske patient Den typiske KOL-patient er en kvinde på 68 år. Hun er ex-ryger og har røget 20 cigaretter pr dag i ca. 34 år. Hun har moderat KOL og har samtidigt en hjertesygdom. Forekomst af osteoporose og diabetes ses hos ca. 1/3 af patienterne. Disse karakteristika er ens for både Viborg og Skive kommuner. 2.3 Henvisninger Når man kaster et blik på opgørelserne over antal henvisninger fra tegner der sig et klart billede af, at KOS- MOS har været et brugbart værktøj. I Skive Kommune er 54 borgere blevet henvist via KOSMOS indtil 1. september, hvor tallet for Viborg Kommune i samme periode var 93. Henvisning via egen læge har i samme periode været 11 og 32 borgere. Der er således flere henvisninger gennem KOSMOS end gennem vanlig henvisningspraksis fra egen læge. Tallene viser dog ikke om disse henvisninger ikke ville have fundet sted, hvis lægerne ikke havde haft adgang til KOSMOS. Det peger dog i retning af, at henvisningen gennem KOSMOS har været en succes i forhold til almindelig henvisningspraksis. Henvisningsmønstret adskiller sig ikke væsentlig de to kommuner imellem. 2.4 Undervisning En del af forløbskoordinatorernes opgave har været undervisning af sundhedsfagligt personale både i kommunerne og på hospitalet. Undervisningen af personale som har med KOL-patienter at gøre, har i perioden omfattet i alt 241 personer. Der har været tale om Social og Sundhedsassistenter, Social og Sundhedshjælpere, sygeplejersker og terapeuter. 2.5 Opsøgende tiltag 6

7 Forløbskoordinatorerne har i 2008 og 2009 besøgt uddannelsesinstitutioner, jobcentre, motions- og sundhedsarrangementer samt en række større private virksomheder. Her har interesserede kunnet få målt lungefunktion samt få gode råd i relation til rygestop. Lungefunktionsmålingerne viste formodning om nedsat lungefunktion hos ca. 10 %, og disse borgere blev opfordret til at kontakte egen læge for videre diagnosticering. 2.6 Rehabilitering Da KOL er en kronisk sygdom er viden om, hvordan man lever bedst muligt med sygdommen essentiel. Forløbskoordinatorerne har derfor brugt en del ressourcer på at planlægge og afholde rehabiliteringskurser for patienter, som har fået konstateret sygdommen. I Skive Kommune var der pr.1. september 25 borgere som havde været igennem et rehabiliteringsforløb. For Viborg Kommune var tallet 29. Ca. ¾ af borgerne som påbegyndte rehabilitering havde en let til moderat grad af KOL. Der er væsentlig forskel på frafaldet på rehabiliteringskurserne. I Viborg er andelen af patienter, som er frafaldet mindst ét kursus på 14 %, mens det i Skive er på hele 40%. Det har således været sværere at fastholde patienterne i Skive end patienterne i Viborg. Dette kan skyldes, antallet af borgere, som indgår, er relativt lille, hvorfor afvigelser vil give en forholdsvis større afvigelsesprocent. 2.7 Evaluering af projektet Det var inden ansættelsen af forløbskoordinatorerne blevet besluttet, at de skulle virke i en projektperiode på to år. Herefter skulle forløbet evalueres af en gruppe bestående af en gruppe med en repræsentant fra Viborg, Skive og Regionshospitalet Viborg. Evalueringen skulle skabe et kvalificeret grundlag for beslutningstagere til at afgøre, om projektet skulle fortsætte i samme form. 2.8 Projektets formål I projektets formål ligger ligeledes projektets succeskriterier. Indsatsen for KOL-patienter i Skive og Viborg har en række forebyggende, sundhedsfremmende og sociale formål. Heriblandt: At udvikle og implementere forløbsprogrammer på KOL-området At give patienterne mulighed for, at forbedre deres livssituation At sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne, hospital, praktiserende læger og kommuner. At udvikle forebyggende og opsøgende tiltag i Skive og Viborg kommuner At patienterne får mulighed for netværksdannelse. 7

8 3 Hovedkonklusioner og anbefalinger fra DSI-rapporten I februar 2009 udkom DSI s rapport Forløbskoordinerende funktoner i kommunalt regi. ( Rapporten tager afsæt i Region Midtjyllands forløbsprogrammer for kroniske sygdomme, idet disse programmer introducerer en række forløbskoordinerende funktioner, der med rapportens ord er relativt uafprøvede i en dansk kontekst. DSI har derfor med rapporten valgt at undersøge udviklingen af to forskellige kommunale tilgange til denne opgave dels tilgangen i Holstebro Kommune og dels tilgangen i det fælles projekt mellem Viborg og Skive Kommuner. Rapporten har fokus på forløbskoordinatorernes rolle, og på hvor velegnet modellen har været i forhold til at leve op til KOL-forløbsprogrammets anbefalinger om den kommunale indsats. Rapporten giver således et billede af, hvor effektiv modellen med tværgående forløbskoordinatorer som tovholdere for hele processen, har været i forhold til bl.a. at: Udvikle og implementere i forløbsprogrammerne på KOL-området Sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer Udvikle forebyggende og opsøgende tiltag I det nedenstående gives et kort resume, af de konklusioner DSI kom frem til i forbindelse med rapporten, i forhold til projektet i Viborg/Skive. 3.1 Delkonklusioner fra rapporten Udvikle og implementere forløbsprogrammerne på KOL-området: De to koordinatorfunktioners opgaver, arbejdsmetoder og de mål, der er sat for arbejdet svarer relativt præcist til anbefalingerne fra KOL-forløbsprogrammet ligesom de ydelser, der anbefales i programmet, findes i kommunerne (rapporten side 18). Samtidig er koordinatorernes rolle er bredere, og de varetager et større ansvar end forudsat i forløbsprogrammet (rapporten side 18). Det har været en succes at give forløbskoordinatorerne en rolle i forhold til at udvikle projektet, ud over de konkrete opgaver med at gennemføre de planlagte aktiviteter (rapporten side 28). Sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer KOSMOS har haft stor betydning for udveksling af information og dokumentation af resultaterne. Samtidig konkluderes, at henvisningssamarbejdet fungerer i drift og lever op til anbefalingerne fra forløbsprogrammet (rapporten s. 25). 8

9 En af årsagerne til projektets succes angives at være forankringen af projektet hos dynamiske nøglepersoner, der nyder faglig anerkendelse i relevante kredse (rapporten s 104, 197 mv.). Den særlige organisering, hvor koordinatorerne samtidig har været ansat hos forskellige myndigheder, har givet en del udfordringer men det er en fælles opfattelse, at fordelene i form af fælles viden og styrkede samarbejdsrelationer på tværs af hospital og kommune, på længere sigt har givet flere fordele end ulemper (rapporten s. 14 og 182). Den særlige organisering har samtidig givet koordinatorerne en stor helhedsforståelse for KOLbehandlingen i de forskellige sektorer og dermed klædt dem på til at rådgive og guide de enkelte patienter (rapporten s 189). Forløbskoordinatorerne har selv oplevet den ledelsesmæssige forankring i hver sin kommune og den indbyrdes fordeling af arbejdsopgaver som uproblematisk. Dog anføres det, at der er klare forskelle mellem, hvad der kan lade sig gøre, og hvor hurtigt tingene går, i de to kommunen (rapporten s. 181). Udvikle forebyggende og opsøgende tiltag: Det er ikke lykkedes at nå den oprindelige målgruppe tidlig opsporing. Som konsekvens har patienterne i projektet være sygere, end det i udgangspunktet var tænkt. Rapporten sætter endvidere spørgsmålstegn ved, om det nuværende projekt har en form, hvor den oprindelige målgruppe kan nås (bl.a. rapportens s. 183 og 200). En af vanskelighederne ved at få fat i de mennesker, der risikerer at udvikle KOL, har været, at det forsat for mange både læger og andre med professionel kontakt til borgere, betragtes som grænseoverskridende og vanskeligt at snakke livsstilsændringer med mennesker, der ikke er alvorligt syge. Der er med succes skabt et integreret rehabiliteringsforløb for KOL- patienter, som udføres i fast samarbejde mellem de to koordinatorer og terapeuter fra de kommunale rehabiliteringscentre (rapporten s. 20). Forløbskoordinatorerne har deltaget i undervisning, events og temadage, og har i den forbindelse fået god kontakt både til fagfolk og personale på ældre- og arbejdsmarkedsområdet samt uddannelsesinstitutioner (rapporten s. 189). Anbefalinger i forhold til kommende projekter: Rapporten påpeger, at de lokale aftaler, arbejdsgange og procedurer bør gøres ens på tværs af klyngerne, således at hospitaler og praktiserende læger ikke skal forholde sige til forskellige samarbejdsflader og henvisningsprocedure, afhængigt af, hvilken kommune, der henviser (rapporten s. 29). I det hele taget fremhæves betydningen af enkle sagsgange, muligheden for elektronisk håndtering og tilbagemelding til visiterende læge som afgørende for, hvilken succes også fremtidige modeller vil få (rapporten s. 107). Det understreges, at der er stor forskel på at drive et afgrænset udviklingsprojekt i forhold til den langsigtede implementering af ikke bare et, men tre forløbsprogrammer. Det er derfor DSIrapportens vurdering, at opgaven med implementering af flere forløbsprogrammer vil være væsent- 9

10 ligt mere ressourcekrævende og nødvendiggøre større kapacitet, end KOL-projektet (rapporten s. 29). Rapporten påpeger, at der er så mange lighedspunkter i indsatsen i de forskellige forløbsprogrammer, at kommunerne i stedet for en koordinator for hvert forløb kan overveje at etablere forløbsprogrammerne som en helhedsindsats eventuelt med diagnosespecfikke moduler (rapporten s. 29). Rapporten peger videre på en række forhold, som kommunerne med fordel kan være opmærksomme på, ved etablering af de øvrige forløbsprogrammer. I forhold til samarbejde med de praktiserende læger: Afgørende, at henvisninger kan håndteres elektronisk i lægernes IT-systemer Afgørende at henvisninger kan koordineres med øvrige kommunale tilbud, så lægerne ikke skal orientere sig i mange forskellige blanketter, kriterier mv. Der skal sikres tilbagemelding/kortfattet status til de læger, der medvirker I forhold til at optimere tilbuddet ud over hvad der forudsættes i forløbsprogrammet: Der mangler for borgerne et samlet overblik over eksisterende tilbud det kan måske indarbejdes som en naturlig del af fremtidige projekter. Projekterne bør tilrettelægges, så de tager højde for de geografiske barrierer og erhvervsaktives behov for tilbud uden for arbejdstid. Det bør overvejes hvordan foreningsliv og private aktører kan inddrages med henblik på at fastholde effekter at tilbuddet Generelt i forhold til en model baseret på forløbskoordinatorer DSI-rapporten forholder sig også til forhold som man skal være opmærksom på når man beslutter om koordinatorrollen skal baseres på en stærk faglig person og dennes netværk eller i højere grad på organisering og struktur. Opmærksomhed på, at der er forskellige forcer og ulemper, alt efter om der vælges en model baseret på personrelateret samarbejde vs. standardiseret samarbejde Specielt behov for opmærksomhed i forhold til sårbarhed ved udskiftning, sygdom mv. Behov for opmærksomhed på vægtning mellem det patientrelaterede arbejde og kompetenceudvikling. 3.2 Opsummering Rapportens hovedkonklusion er, at selve rehabiliteringsforløbet har været en succes og samarbejdet på tværs af myndighederne er velfungerende. Det er generelt oplevelsen blandt de adspurgte fagpersoner, at de ulemper der har været ved at etablere projektet på tværs af sektorer og kommuner, har været mindre end fordelene. 10

11 Det er lykkedes både at implementere forløbsprogrammerne, at skabe en større sammenhæng for patienterne og at give koordinatorerne et samlet overblik over tilbud og muligheder på området. Flere faktorer har været afgørende for projektets succes bl.a. at nogle fagligt stærke og respekterede fagpersoner fra de forskellige sektorer er gået positivt ind i projektet og har bakket op om det, ligesom koordinatorernes erfaring og faglige niveau nævnes som en afgørende faktor. Også registreringsmodellen KOSMOS, der var tænkt ind i forløbet fra en start har haft stor betydning for specielt de praktiserende lægers medvirken. I forhold til ambitionen om at etablere et forebyggende og opsøgende arbejde, og derigennem få fat i KOLpatienter i et meget tidligt stade af sygdomme, er konklusionen, at det ikke i forventet grad er lykkedes at få kontakt med den ønskede målgruppe. Rapporten konkluderer dog også, at projektets succes ikke nødvendigvis kan overføres direkte til de øvrige forløbsprogrammer, når disse skal implementeres, idet en del af forklaringen på projektets succes måske er, at der netop har været tale om et afgrænset projekt, hvor de forskelle og administrative besværligheder organiseringen har givet, lettere kunne håndteres. Endelig peger rapporten på, at der for kommunerne kan være en fordel i at tænke de kommende forløbsprogrammer for andre patientgrupper sammen med KOL-forløbet. 11

12 4 Evaluering af borgervinkel og samarbejdsmodel Nærværende afsnit udgør analysen af henholdsvis, hvilken effekt indsatsen har haft på de deltagende patienter og samarbejdsformen i projektet. 4.1 Evaluering af forløbet borgervinkel Allerede inden projektets start var der kendskab til, at to medicinalfirmaer arbejdede med IT-løsninger, som kunne medvirke bedre monitorering af KOL-patienter. Det var specielt et ønske fra kommunerne og de praktiserende lægers side, at det blev lettere at følge op på patientens forløb samt bedre henvisningsmuligheder. Begge firmaers programmer blev præsenteret for KOL-implementeringsgruppen og valgtet faldt på KOS- MOS-programmet fra Astra Zeneca. KOSMOS er udviklet i samarbejde med praksis og henvisningsmulighederne var således tilpasset efter de praktiserende lægers behov. Nedenstående afsnit bygger på konklusioner fra KOSMOS Kommune feedbackrapport nr.1. oktober 2009 (Bilag 1 og 2) for Skive og Viborg og evalueringsskema som forløbskoordinatorerne har brug ved afholdelse af rehabiliteringskurser MRC score Den såkaldte MRC score, som er et udtryk for åndenød, bruges som et parameter i målingen af KOL patienternes rehabilitering. Gangdistance og åndenød bliver således et mål for om rehabilitering kan tilbydes og distancen bliver derfor et objektivt mål for effekten af rehabiliteringen. Målingen foretages før og efter rehabiliteringen. Cirka 1/3 af patienterne har forøget deres gangdistance med minimum 48 meter (hvilket regnes for klinisk betydende). 1/3 har haft varierende forbedringer af gangdistance i forhold til før rehabiliteringen og den sidste 1/3 har kunnet gå en kortere distance efter rehabiliteringen. Der er ikke nogen forskel på om patienter har været til rehabilitering i Skive eller Viborg Kommune Body Mass Index (BMI) og rygestop For både Viborg og Skive Kommuner gælder det, at der er flere overvægtige end normalvægtige KOL patienter. Der ses ingen ændring i patienternes BMI efter kurset. Kun 12 patienter har gennemgået et rygestopkursus. Der var ingen patienter, som var holdt op med at ryge efter kurset. Materialet har ikke kunne påvise om deltagerne har skåret ned på forbruget af cigaretter Patienternes tilfredshed Nedenstående afsnit bygger på forløbskoordinatorernes patienttilfredshedsundersøgelse, som de har foretaget løbende og som alle rehabiliteringspatienter har svaret på. På spørgsmål om hvorvidt patienterne har nået de mål de satte sig, er blevet bedre til at håndtere deres sygdom og føler sig bedre informeret om KOL svarer mellem 95 og 100 % positivt. 12

13 I forhold til ændring af kostvaner, fysisk aktivitet og inhalationsteknik er billedet mere nuanceret. Ca. 50 % har som følge af forløbet ændret inhalationsteknik, 75 % er blevet mere fysisk aktive og ca. 80 % har ændret kostvaner. Endelig angiver ca. 60 %, at de som følge af forløbet, har fået lettere ved at tale med deres praktiserende læge Opsummering Overordnet er der således stor tilfredshed med den information patienterne har modtaget samt de værktøjer patienten får til at leve bedre med sin sygdom. Behovet for patientundervisningen er ifølge patienterne således tilstede og brugbar. 4.2 Evaluering af forløbet - projektets organisering Nærværende afsnit vil belyse, hvordan samarbejdsformen i projektet er oplevet af de deltagende parter styregruppe, implementeringsgruppe og involverede praksiskonsulenter. Afsnittet bygger på data fra spørgeskemaundersøgelsen gennemført hos de centrale aktører. Skemaet blev sendt ud til 12 personer, heraf har 8 besvaret spørgeskemaet. Afsnittet vil være opdelt i en række overskrifter, som hver især beskriver oplevede fordele og ulemper ved dele af samarbejdsformen i projektet, og slutteligt vil oplevelsen af den samlede samarbejdsform i projektet blive præsenteret Samarbejdet kommunerne imellem I spørgeskemaundersøgelsen spørges der til den generelle tilfredshed med samarbejdet mellem de involverede kommuner, og samtlige besvarelser udtrykker, at der enten i høj grad eller i nogen grad er tilfredshed med samarbejdet. Mere specifikt fremkommer det, at samarbejdet mellem kommunerne i projektet har skabt positive resultater såvel i forhold til det generelle samarbejde mellem kommunerne og i forhold til muligheder for patienterne. I forhold til det generelle samarbejde mellem kommunerne ses det i undersøgelsen, at det øgede kendskab til hinanden, som projektet har udvirket, har lettet samarbejdet. Som eksempler herpå nævnes bl.a. bedre informationsgange og stor aktivitet i forhold til en velfungerende kommunal rehabilitering, som er meldt godt ud. Ligeledes udtrykkes det, at det forhold, at 2 kommuner har deltaget har givet mulighed for, at kommunerne har kunnet hjælpe hinanden i forhold til enslydende problemstillinger. Endvidere påpeges det, at den tværkommunale deltagelse har givet mulighed for at erhverve erfaringer, som vil kunne bruges ud over blot en kommune. 13

14 I forhold til patienterne udtrykkes det, at det tværkommunale samarbejde har medvirket til fælles ansvar og smidighed i arbejdet. Konkret beskrives det, hvordan forløbskoordinatorerne med baggrund i samarbejdet har haft mulighed for at afprøve flere tiltag for borgerne end det ellers ville have været muligt. I sammenhæng hermed beskrives det, hvordan borgere på baggrund af samarbejdet har mulighed for at deltage i kursus i nabokommunen. Et element der dog fremhæves med fordel kunne optimeres endnu mere i fremtiden. De fleste respondenter udtrykker ingen negative erfaringer med samarbejdet mellem kommunerne. Dog udtrykker 2 respondenter at processen har været meget tidskrævende både i forhold til antallet af møder og generel koordinering mellem kommunerne. Dette opleves bl.a. at have resulteret i, at der ind imellem har været træghed i forhold til at træffe beslutninger. Endvidere nævnes praktiske problemer omkring telefon, internet og koder som en besværlighed i samarbejdsmodellen. Af forslag til forbedringsmuligheder i det fremtidige samarbejde kommunerne imellem nævnes: bedre sikring af tilbud til alle kronikere nyt tværsektionelt beslutningstagende mødefora, hvor der arbejdes med nye målsætninger henvisningsprocedurer til projektet/kommende projekter skal lettes, således at der eksempelvis sendes til en fælles adresse Samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet Der er som ved samarbejdet kommunerne imellem generelt stor tilfredshed med samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet. Samtlige respondenter udtrykker, at de enten i høj grad eller i nogen grad er tilfredse med samarbejdet. Af positive erfaringer med samarbejdet nævnes, som ved samarbejdet kommunerne imellem, at det øgede kendskab, der er opnået gennem samarbejdet i relation til projektet, generelt har forbedret samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet. Kendskabet til hinandens arbejdsområder og systemer, og de netværk der er blevet dannet, kan medvirke til at bedre kommunikationen både i projektet og generelt. I sammenhæng hermed nævnes det, at der fra alle parter har været stor vilje til at løse den fælles opgave i projektet. Ligeledes nævner en respondent, at der i projektet har været trukket på hinandens viden og ressourcer. Et eksempel herpå er, at der for at sætte den kommunale rehabilitering i gang blev ansat sygehuspersonale deltid i rehabiliteringen. Endvidere næves det af flere, at samarbejdet har optimeret den indsats, som tilbydes patienterne, bl.a. nævnes: samarbejdet har udviklet projektet til fordel for borgerne at både kommune og hospital har benyttet KOL-forløbsfunktionen som sparringsparter, ressourceperson og bindeled, har medvirket til at sikre at patienterne den rette og sammenhængende indsats samarbejdet har medført en koordineret indsats på tværs af kommune og hospital Det påpeges af 2 respondenter, at det er helt centralt, at man som samarbejdspart nøje overvejer, hvad man vil opnå med et sådan projekt inden man går ind i dette og at ikke alle parter har gjort sig de overvejelser 14

15 inden start. Som eksempel herpå beskrives det, at samarbejdet mellem kommunerne og sengeafdelingen på hospitalet har været udviklende i forhold til opgaven, hvorimod samarbejdet mellem kommune og fysioterapien ikke på samme måde har haft fokus på udvikling og udnyttelse af KOL-forløbsfunktionen. Det opleves, at fysioterapien ikke på samme måde har haft et klart mål for deltagelse i projektet. Af andre negative erfaringer nævnes af flere, at deltagelse i projektet har været tidskrævende. En deltager påpeger endvidere, at kommunerne ikke ved eller i hvert fald ikke handler på, at den fortsatte træning skal prioriteres højt, da rehabiliteringen ellers kan være delvist spildt. Af forslag til forbedringer af samarbejdet mellem kommunerne og hospitalet nævner 2 respondenter, at det er vigtigt, at der fortsat vil være fælles ansættelser fx som KOL-forløbskoordinatorer i delestillinger. Ligeledes påpeges følge-hjem-funktionen som et opmærksomhedspunkt, der skal optimeres i fremtiden. En respondent påpeger, at der skal være bedre uddannelse af de kommunale ansatte i forhold til kroniske sygdomme Samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis Også når der spørges til samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis udtrykkes der generelt tilfredshed med samarbejdet. Samtlige respondenter udtrykker, at de enten i høj grad eller i nogen grad er tilfredse med samarbejdet. Der beskrives generelt, at almen praksis har vist interesse for projektet. Dette er eksempelvis kommet til udtryk ved, at det opleves, at lægerne i almen praksis har sat fokus på KOL-patienter og afprøvet det fælles patientjournal og henvisningssystem. Ligeledes har flere læger i almen praksis i nogle tilfælde benyttet KOLforløbsfunktionen i forhold til spørgsmål m.v., og der har været god opbakning til fx introduktionsmøder til KOSMOS og generelt til KOL-forløbsfunktionen. En respondent påpeger, at det først var da KOSMOS systemet blev indført, at samarbejdet rigtigt kom i gang. En anden respondent udtrykker, at samarbejdet også har givet lægerne i almen praksis bedre information om de tiltag, der er i kommunerne. De adspurgte praksiskonsulenter udtrykker, at samarbejdet fungerer langt bedre end tidligere og den ene understreger væsentligheden af faste tovholdere på opgaven som forløbskoordinatorerne. Dog beskriver flere respondenter, at det er problematisk, at en del læger i almen praksis ikke har haft interesse for projektet og derfor ikke er gået ind i det. En respondent udtrykker, at der har været tvivl fra almen praksis side om, hvorvidt kommunen kunne løfte deres del af opgaven. En af de adspurgte praksiskonsulenter udtrykker ligeledes et ønske om en optimering af tilbagemeldinger på, hvornår patienter går ind og ud af rehabiliteringsforløbet. 15

16 Generelt kan det siges, at der har været stor tilfredshed med samarbejdet mellem kommunerne og de læger i almen praksis, som har vist interesse for projektet og derfor deltaget i det. Dog udtrykkes det, at det ville være fordelagtigt, hvis flere/alle læger i almen praksis ville deltage. Af forslag til forbedringer af samarbejdet fremadrettet er kommet: afholdelse af informationsmøder/erfaringsudveksling mere direkte samarbejde mellem kommunerne og praksispersonalet (kliniksygeplejerskerne) give lægerne mere åbenlyse årsager til at deltage i projektet en gulerod Samarbejdet mellem hospital og almen praksis Af de respondenter, som har besvaret spørgsmålet vedrørende graden af tilfredshed med samarbejdet mellem hospital og almen praksis, udtrykker alle, at de enten i høj grad eller i nogen grad er tilfredse med samarbejdet. Generelt udtrykkes det, at der i projektet har været et godt og konstruktivt samarbejde mellem hospital og almen praksis karakteriseret ved god sparring af viden og erfaringer og fælles vilje til at få projektet i gang. Igen pointeres det fra en praksiskonsulent, at det er helt centralt for det gode samarbejde, at der er faste tovholdere på opgaven som forløbskoordinatorerne. Endvidere fremhæver en praksiskonsulent, at hospitalet er gode til at melde hurtigt og godt tilbage, og at den undervisning, der er blevet tilbudt fra hospitalet i forbindelse med projektet har været god og brugbar. En respondent, som er ansat ved hospitalet udtrykker dog, som det ligeledes gør sig gældende ved samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis, at det er problematisk, at ikke alle læger i almen praksis har deltaget i projektet. Vedkommende udtrykker, at samarbejdsmodellen er god, og at initiativet blot mangler fra visse læger i almen praksis. En anden respondent udtrykker, at der er mangler information om, hvordan patienterne er blevet rehabiliteret på hospitalet. Af forslag til forbedringer af samarbejdet fremadrettet er kommet: afholdelse af informationsmøder/erfaringsudveksling selvbehandlingsplaner og kompetenceudveksling Den samlede samarbejdsmodel I spørgeskemaundersøgelsen spørges der til den generelle tilfredshed med den samlede samarbejdsmodel i projektet, og samtlige besvarelser udtrykker, at der enten i høj grad eller i nogen grad er tilfredshed med samarbejdet. Ligeledes udtrykker alle på nær en, at samarbejdsmodellen har været den bedste/mest effektive måde at løfte den enkeltes opgave i forhold til KOL-patienter. 16

17 I respondenternes besvarelser beskrives der en række konkrete eksempler på fordele/gevinster ved den samlede samarbejdsmodel. Fordelene kan inddeles i 3 temaer. Et af temaerne omhandler de erfaringer med tværsektionelt samarbejde, som projektet har medført, et andet omhandler fordelene ved tværfagligheden i KOL-forløbsfunktionen og det sidste beskriver den gevinst, det tværsektionelle samarbejde har betydet for behandlingen af patienter. Erfaring i tværsektionelt (sam)arbejde udviklet gennem projektet Alle respondenter udtrykker på den ene eller anden vis, at det at arbejde tværsektionelt i projektet har været givtigt og ligeledes, at samarbejdet er blevet udviklet gennem projektet. Som en af respondenterne udtrykker det projektet har givet mulighed for at samle et forum på tværs af sektorer. Et eksempel på den læring der har været gennem projektet, ses ved, at en af respondenterne udtrykker, at der gennem projektet er blevet en bedre koordinering mellem alle involverede parter. Ligeledes er kommunikationen blevet bedre med baggrund i det tætte samarbejde og i sammenhæng hermed nævner en respondent, at det, at alle sektorer er samlet i projektet, har medvirket til, at fælles problemer rent faktisk er blevet løst i fællesskab. Samarbejdet i projektet har som tidligere nævnt også givet et godt kendskab til relevante personer i alle sektorer i forhold til KOL-arbejdet. Konkret beskriver flere respondenter, at man nu ved, hvor man skal henvende sig, hvis man har spørgsmål i en af de andre sektorer særligt i forhold til om KOL-området men også bredere. En af praksiskonsulenterne beskriver endvidere en meget konkret fordel ved, at der er 2 kommuner involveret i projektet, idet læger i almen praksis har patienter i begge kommuner, betyder den fælles deltagelse og indsats en lettere arbejdsgang. Tværfaglig og tværsektionel KOL-forløbsfunktion Flere respondenter udtrykker, at det er en stor fordel, at der er 2 faggrupper i funktionen, idet koordinatorerne på denne vis kan benytte sig og lære af hinandens ressourcer/kompetencer. På denne vis udvikles endnu bedre viden om KOL, hvilket selvsagt er til fordel for patienterne og de øvrige personalegrupper der arbejder med KOL-borgere. En respondent udtrykker samme forhold ved at pointere, at det netop er KOLkordinatorernes tværfaglighed og kompetencer, der har givet projektet vægt og dybde. Et eksempel på genvinsten ved, at KOL-koordinatorerne er organiseret tværsektionelt ses blandt ved den videndeling, der beskrives at eksistere i forhold til relevante personalegrupper i alle sektorer. Som eksempel herpå beskriver en respondent, at netop organiseringen har muliggjort, at KOL-koordinatorerne har haft et nødvendigt tæt samarbejde og udbredt videndeling med lungemedicinskafdeling. 17

18 Bedre behandling patienterne Generelt beskriver respondenterne, at projektet har været en god baggrund for udvikling af gode og styrkede forløb for KOL-patienter. Baggrunden herfor beskrives at være: der er blevet delt viden på tværs af sektorer til fordel for patienterne samarbejdet på tværs af sektorer har i høj grad udviklet muligheden for at gennemføre forløb for KOL-patienter, der ligger på grænsen af målgruppen Der er blevet udviklet en samarbejdsmodel, som stadig kræver øvelse, men faktisk er der nu nogen, der modtager patienterne og nogen der tager over efter udskrivelse Når alle sektorer har samme patientgruppe, skal rollerne fordeles og der skal være fælles mål det muliggør samarbejdsmodellen Øget viden om KOL i kommunalt regi giver forventning om, at patienterne forbliver i det kommunale system med mindre indlæggelse. Følge-hjem-funktionen er vigtig i denne sammenhæng, da oplevelsen er, at den medfører tryghed hos borgeren Udfordringer ved den samlede samarbejdsmodel Om end der generelt udtrykkes flest fordele ved samarbejdsmodellen beskrives der ligeledes en række udfordringer og forbedringspunkter i forhold til samarbejdsmodellen. På forskellig vis beskrives en række udfordringer ved det tværsektionelle samarbejde. En respondent beskriver, at der til tider har været manglende koordinering. En anden respondent, at der i projektet har været mange forskellige vinkler, samarbejdsrelationer og opgaver at holde fokus på. Flere nævner, at modellen har medført et relativt stort tidsforbrug. Af konkrete udfordringer beskriver en af KOL-koordinatorerne, at det kan opleves som et puslespil at planlægge tiden optimalt, når der skal udføres opgaver i forhold til såvel kommuner som hospital. En af praksiskonsulenterne beskriver endvidere, at om end samarbejdet med og viden om de øvrige sektorer er optimeret er der stadig udviklingsmuligheder konkret kender vedkommende eksempelvis ikke adressen på KOL-rehabiliteringen i Viborg. Der beskrives endvidere en udfordring i forhold til den beskrevne målgruppe i projektet. Målgruppen for indsatsen har nemlig vist sig at være meget forskellig, hvilket har medført, at en af respondenter oplever, at ikke alle patientforløb resulterer i en bedring med baggrund i samarbejdsmodellen. Baggrund beskrives at være, at den tunge del af målgruppen er den som traditionelt er i forbindelse med regionalt regi, hvorimod de letmoderate i målgruppen er i kommunalt regi. Dette har vanskeliggjort følge-hjem-funktionen, som har været benyttet i alt for få tilfælde. Slutteligt nævnes en række praktiske problemer i projektet. Som tidligere nævnt har der været IT-tekniske problemer. Endvidere beskrives der, at der har været en lokaleproblematik i Viborg både i forhold til kontor 18

19 og rehabiliteringslokaler. Ligeledes nævner en respondent, at det forhold at man har valgt at samle undervisning har betydet, at nogle KOL-patienter har haft meget langt til undervisningen, hvilket i visse tilfælde har medført, at patienten har opgivet på forhånd Muligheder for at anvende samarbejdsmodellen fremadrettet I spørgeskemaundersøgelsen rettede en del af spørgsmålene sig mod modellens anvendelsesmuligheder i forhold til anden patientrettet forebyggelse og rehabilitering. Hensigten med disse spørgsmål var at belyse, i hvilket omfang de adspurgte fandt, at modellen vil kunne overføres, når de øvrige forløbsprogrammer skal implementeres i de to kommuner. Muligheder og begrænsninger i forhold til at anvende modellen på kommende forløb Generelt ser respondenterne rigtig gode muligheder for at anvende modellen fra KOL-forløbet på kommende forløb. Der peges dog på forskellige barrierer og forhold, som kræver opmærksomhed specielt i forhold til samarbejdet mellem de to kommuner. Således fremgår det, at der til tider har været beslutningstræghed og lange beslutningsgange. Også selve det at tre forskellige instanser, med hver deres vinkel på rehabilitering og KOL, skulle blive enige har medført en vis omstændelighed, samt megen mødeaktivitet og koordinering via mail og telefon. De rent praktiske besværligheder ved at koordinatorerne har haft tre forskellige arbejdssteder og ledelsessystemer nævnes også. Endelig fremhæves det, at for at de kommende tilbud rent organisatorisk skal kunne fungere optimalt i hverdagen, er det vigtigt, at der er gennemgående personale det vil sige, at ikke for mange ansatte må have delte stillinger, hvor kun en del af deres funktion knytter sig til opgaven for kommunen. I forhold til anvendelse af modellen på andre forløbsprogrammer, påpeges det fra flere sider, at en barriere kan være forskellen i patientgrupperne. KOL-patienterne er den største gruppe at patienter, med mange indlæggelser og andre indlæggelsesmønstre end de øvrige grupper. Også nødvendigheden af de rette IT-redskaber og smidige henvisningsprocedurer fremhæves som en forudsætning for at kunne anvende modellen på kommende projekter. Under spørgsmålene tidligere i undersøgelsen om samarbejdet mellem kommunerne, fremgår det flere steder at koordineringen var tidskrævende og til tider gav beslutningstræghed. Dette er ikke anført som forbehold på spørgsmålet om muligheden for at anvende modellen på andre projekter. 19

20 Dog angiver flere respondenter, som svar på spørgsmålet om, hvorvidt der er særlige forhold som kræver opmærksomhed hvis modellen skal anvendes igen, at det er vigtigt med en tydelige ansvars- og opgavefordeling, samt at arbejdsfelterne skal præciseres. Det fremhæves også, at der vil være behov for en tovholder, hvis processen skal holdes i gang Opsummering Opsummerende kan det siges, at der overordnet er bred tilfredshed med samarbejdet mellem alle involverede parter og endvidere, at samarbejdsmodellen som udgangspunkt anses, som værende god og effektfuld. Dog fremkommer det ligeledes, at det tværsektionelle samarbejde har været tidskrævende og til tider har medført en beslutningstræghed. I sammenhæng hermed fremkommer det, at et samarbejde som dette, nødvendiggør klare definitioner af de involveredes roller og opgaver i projektet og klare arbejdsgange og at dette til tider har været en udfordring. 20

21 5 Konklusion 5.1 Overordnede betragtninger Projektet er af alle involverede blevet betragtet som en succes, og noget, de involverede føler har givet udbytte. Alle aktører udtrykker tilfredshed med at være kommet tættere på hinanden i forbindelse med projektet. Og om end samarbejdsformen også har betydet længere sagsgange og nødvendig accept af forskelligheder i beslutningsgange og kompetencefordeling, er det generelt vurderingen, at projektet har været besværet værd. Specielt har der været tilfredshed med etablering af forløbskoordinatorfunktionerne der er et centralt element i forløbsprogrammet i det oplevelsen er, at funktionen har medvirket til, at alle nu ved, hvor de skal henvende sig eller henvise til, hvis der er behov for en indsats relateret til KOL. Projektet har samtidig tjent til at synliggøre betydningen af enkle henvisningsmuligheder, tilbagemelding til privat praksis efter endt forløb og i det hele taget enkle IT-redskaber til håndtering af visitation, registrering af resultater og tilbagemelding. Målgruppen har vist sig at være sygere og mere påvirket af KOL, end det oprindeligt var tænkt. Der er dog intet der tyder på, at dette problem skyldes organiseringen af projektet. De forbehold, der trods den overordnede positive respons nævnes, knytter sig primært til de komplikationer det medfører, at tre instanser har skullet samarbejde om projektet. Der fremhæves i den sammenhæng en række rent praktiske forhold f.eks. det at få tiden tilrettelagt med flere arbejdsgivere, adgang til IT-systemer, behov for omfattende kommunikation samt selve det, at de ansatte ikke har været fuldtid på projektet. Samtidig påpeges det flere steder i svarene, at samarbejdet i sig selv har medført en vis træghed, bl.a. begrundet i, at de tre parter har haft forskellig vinkel på rehabilitering og KOL samt i, at der skulle opnås enighed om alle elementer, i et samarbejde hvor de enkelte deltagere skulle igennem meget forskellige interne beslutningsgange. Samlet kan konkluderes, at projektet har været en stor succes i forhold til at udbygge kendskabet til hinanden, og få iværksat indsatsen for KOL-patienterne. Organiseringen og samarbejdet har været ideelt til det konkrete projekt og erfaringerne kan bruges også fremadrettet. 21

22 Der er dog også en række forbehold til forhold til at anvende præcis denne organisering i kommende projekter, specielt med henvisning til de ulemper der er, ved at have personale, der samtidig er ansat i flere forskellige organisationer. Dette forbehold er fint i tråd med DSI s analyse, hvor det fremhæves, at der er stor forskel på at drive et afgrænset projekt båret af omhyggeligt udvalgte nøglepersoner i forhold til at implementere hele tre forløbsprogrammer for forskellige målgrupper. DSI påpeger også i rapporten, at de store ligheder, der er mellem indholdet af de kommunale indsatser og metoder, på tværs af forløbsprogrammerne, bør give anledning til overvejelser i forhold til, hvor mange adskilte koordinatorfunktioner, det er nødvendigt at have i en kommune. Her peges således på muligheden for at etablere koordinatorfunktioner der går på tværs ikke af kommunerne men af de tre forløbsprogrammer. 5.2 Patienterne I forhold til effekten for patienterne, har vi i rapporten taget udgangspunkt i registreringerne i KOSMOS. Forløbene kan ikke siges at have en signifikant og entydig positiv effekt i forhold til deltagernes funktionsevne, rygevaner eller vægt. Den oplevede effekt for borgerne er dog klart positiv, og stort set alle tilkendegiver, at have nået de personlige mål, der sættes i starten af forløbet. Ser vi på spørgeskemaundersøgelsen blandt styregruppe og implementeringsgruppe for forløbet, svarer alle da også, at de mener, det er blevet lettere at være KOL-patient i de to kommuner, som følge af projektet. 5.3 Bør projektet fortsætte i sin nuværende form? I indledningen til denne evaluering opstilles som mål, at den skal kunne anvendes som grundlag for en politisk beslutning om, hvorvidt projektet bør fortsætte i sin nuværende form, også efter projektperiodens udløb. Der er elementer, der trækker i begge retninger. Erfaringerne fra projektet er meget positive, og samarbejdet har været velfungerende. Samtidig peges dog på behovet for fremadrettet at have fuldtidsansatte i egne organisationer, samtidig med at stort set alle respondenter nævner en række ulemper ved at skulle koordinere en indsats, man måske ellers ville vælge at tilrettelægge lidt forskelligt. 22

23 Dette sidste understøttes af DSI s rapport, hvor det anføres, at indsatsen i forhold til KOL-patienter bør tænkes sammen med de øvrige forløbsprogrammer, der skal iværksættes i løbet af de kommende år. Samlet kan konkluderes, at KOL-projektet som isoleret projekt sagtens kunne fortsætte i den nuværende form. Dog bør projektet tænkes sammen med de øvrige forløbsprogrammer, der iværksættes i de kommende år. Sker dette vil en fortsættelse af modellen medføre omfattende behov for koordinering, idet selv det nuværende afgrænsede projekt generelt angives at have affødt omfattende mødeaktivitet, en vis træghed og megen administration. Samtidig vil en sammentænkning af forløbsprogrammerne give basis for i de enkelte kommuner at ansætte gennemgående personale. 6. Det fremtidige tilbud til borgere med KOL i de to kommuner Beslutningerne om, hvordan tilbuddet til KOL-patienter fremover skal organiseres i de to kommuner, har ikke kunnet afvente nærværende rapport. I forbindelse med færdiggørelse af forløbsprogrammerne for hjertekarsygdomme og diabetes, og udmelding af den centrale pulje til forstærket indsats for borgere med kronisk sygdom, har man i begge kommuner været nødt til at planlægge en fremtidig organisering af den kommunale kronikerindsats allerede inden forsøget med KOL-forløbet var afsluttet. Den planlagte indsats i de to kommuner er dog stadig under udvikling, hvilket betyder, at erfaringerne fra denne evaluering kan inddrages i forhold til den konkrete organisering og udmøntning af tilbuddene. I de sidste to afsnit beskrives tilbuddet til borgere med KOL efter projektets udløb i henholdsvis Viborg Kommune og Skive Kommune. 6.1 Tilbud til borgere med KOL i Viborg Kommune efter KOL-projektets afslutning Viborg Kommune har som de øvrige parter i KOL-projektet været meget tilfreds med udbyttet af projektet, herunder positive erfaringer om tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Borgere med KOL i Viborg Kommune vil fremover få tilbud om at deltage i tværdiagnostiske holdtilbud for borgere med kroniske lidelser henvist fra almen praksis eller hospital. Fokus i de tværdiagnostiske holdtilbud er på livsstilsændringer, mestring af hverdagslivet, opbygning af handlekompetence og egenomsorg samt fysisk træning. I det omfang, der er behov for det, kan der suppleres med diagnosespecifik undervisning. Jf. den nye MTV om patientuddannelse, vægtes sundhedspædagogik højt i forløbene. Det har været centralt for Viborg Kommune at organisere den kommunale indsats i forhold til borgere med kroniske lidelser som en helhed frem for enkeltstående funktioner og forløb for specifikke diagnoser, da borgere med kroniske lidelser ofte har dobbelt eller trippeldiagnoser kommunens tilbud, jf forløbsprogrammerne skal fokusere på den vedligeholdende fase 23

24 Til at varetage dette tilbud er der pr ansat et rehabiliteringsteam bestående af en sygeplejerske, en diætist og en fysioterapeut. Rehabiliteringsteamets primære opgaver bliver at planlægge og gennemføre kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud efter sundhedslovens 119, primært i forhold til forløbsprogrammerne for hjerte-kar, diabetes type 2 og KOL endvidere skal der udvikles en indsats for borgere med osteoporose og kræft varetage kontakt til praktiserende læger og hospitaler, hvad angår henvisning til de kommunale tilbud om patientrettet forebyggelse varetage kontakt til de borgere, der er henvist til kommunale tilbud om patientrettet forebyggelse samarbejde med relevante patientforeninger mv. om udslusning fra de kommunale forebyggelsestilbud / supplerede tilbud I KOL-projektet har det vist sig udbytterigt at etablerer delestillinger med hospitalet. I samarbejde med det medicinske område på Regionshospital Viborg undersøger Viborg Kommune mulighederne for at oprette delestillinger eller lignende mere bredt end kun for 1 diagnose. 6.2 Tilbud til borgere med KOL i Skive Kommune efter KOL-projektets afslutning Som det fremgår af evalueringsrapporten, har der i begge kommuner været stor tilfredshed med KOL-projektet og de muligheder det fælleskommunale og tværsektorielle samarbejde har givet. Blandt de positive elementer som Skive Kommune også i den fremtidige KOL-indsats vil videreføre, er princippet med en faglig ankerperson, der har ansættelse såvel i hospitalsvæsenet som i kommunalt regi. Dette har vist sig at være en stærk konstruktion, bl.a. i forhold til samarbejdsrelationer og overførsel af viden mellem sektorerne. Der vil også fremover være et tæt samarbejde med Viborg Kommune på KOL-området, bl.a. således at de borgere, for hvem det vil være mere naturligt at modtage KOL-tilbuddet i nabokommunen, frit kan vælge dette. Der vil dog ikke blive tale om et egentligt tværkommunalt tilbud. Baggrunden for at Skive Kommune har valgt at etablere egne tilbud på området, er bl.a. at kommunen i 2010 implementerer yderligere to forløbsprogrammer og i 2011 forventes at implementere et tredje. Erfaringen med patienter i målgruppen for forløbsprogrammerne viser bl.a.: At mange patienter med kroniske lidelser har mere end én kronisk sygdom At nogle patienter i hverdagen har flere gener af en anden kronisk lidelse, end den de henvises på At den kommunale indsats i forhold til at arbejde med livsstilsændringer, kost, motion og rygning et langt stykke ad vejen vil være den samme uanset hvilken kronisk sygdom, der er tale om Derfor har politikerne i Skive Kommune besluttet at samtænke kronikerindsatsen i videst muligt omfang. Borgere med en kronisk lidelse indenfor forløbsprogrammernes målgrupper tilbydes herefter et forløb med henblik på træning og livsstilsændringer, uanset hvilken kronisk lidelse de henvises med. En del af dette forløb vil være et tilbud om træning og undervisning i hold på flere niveauer, afhængigt af sygdomsbilledet, men uafhængigt af diagnose. 24