2017 KVALITETSSIKRING AF KOMMUNALT GENOPTRÆNING PÅ HOLD - Et kvantitativt studie

Transkript

1 2017 KVALITETSSIKRING AF KOMMUNALT GENOPTRÆNING PÅ HOLD - Et kvantitativt studie VIA UNIVERSITY COLLAGE, CAMPUS HOLSTEBRO BACHELOR PROJEKT I FYSIOTERAPI DATO FOR AFLEVERING: ANTAL ANSLAG: HOVEDVEJLEDER: TRINE NØHR VEJLEDERE: MAI AGGERBÆK OG LENE KIRK UDARBEJDET AF: AMER NOVLJANIN, ANDERS GRØNBÆK, MALENE BUXBOM, HOLD: FH86 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Indholdsfortegnelse Resumé... 4 Abstract... 5 Problembaggrund... 6 Problemformulering... 8 Begrebsdefinitioner... 8 Metode... 8 Videnskabsteori... 8 Design... 9 Interventionsforløbet... 9 Inklusions- og eksklusionskriterier...10 Dataindsamling...10 Roland Morris spørgeskemaet...10 Selvkonstrueret spørgeskema...11 Observering af holdtræning...12 Litteratursøgning...13 Teori...16 Ryggens anatomi...16 Diagnoser...17 Discus prolaps...17 Uspecifik lænderygbesvær...18 Holdtræning...18 Didaktiske overvejelser...19 Adfærdsteorier...20 Stabilitet og instabilitet...22 Træningsteori...24 Opvarmning...25 Styrketræning...25 Styrkeudholdenhed...26 Stabilitetstræning...27 Resultater...28 Deltagere...28 Frafald og andre påvirkninger

3 Roland Morris score...29 Frafaldsresultater...30 Resultater af selvkonstrueret spørgeskema...31 Diskussion...32 Resultatdiskussion...32 Roland Morris...32 Tendenser inden for køn, alder og diagnoser på RMQ...32 Selvkonstrueret spørgeskema...33 Sammenhæng mellem RMQ og selvkonstrueret spørgeskema...33 Frafaldsanalyse...36 Resultater i forhold til andre studier...37 Metodediskussion...38 Kvantitativ metode...38 Hvad kunne gøres anderledes...38 Bias...39 Selektionsbias...40 Informationsbias...40 Interventionsdiskussion...40 Konklusion...42 Perspektivering...43 Referenceliste...44 Bilag...46 Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag

4 Resumé Titel: Kvalitetssikring af kommunalt genoptræning på hold. Baggrund I Danmark lever ca danskere med lænderygsmerter. Udgifterne til behandling af disse borgere er stadig stigende. En del af disse borgere ender med behandling i sekundærsektoren. Herfra kan borgerne få ordineret genoptræning hos den kommunale genoptræningsenhed. Vi blev kontaktet af en kommunal genoptræningsenhed der ønskede, at måle om der er en effekt af den behandling de yder på rygholdet. Formål At undersøge om der er en effekt af 6 ugers træning på ryghold ved den kommunale genoptræningsenhed. Derudover ønskes det, at evaluere på om der er psykosociale faktorer der ændres ved, at deltage på rygholdet. Metode En kvantitativ metode benyttes til, at undersøge effekten af 6 ugers træning gennem en før og efter måling ud fra Roland Morris spørgeskemaet (RMQ), på borgere der er henvist til genoptræning hos den kommunale genoptræningsenhed grundet rygproblematikker. De psykosociale faktorer bliver evalueret ved hjælp af et selvkonstrueret spørgeskema. Resultater Vi forventede 15 besvarelser. 3 borgere fravælges grundet sprogbarriere, 4 falder fra undervejs og 8 gennemfører forløbet. 7 ud af de 8 borgere opnår tendens til forbedret funktionsniveau målt på RMQ. 4 borgere opnår en reducering på 3 point eller over i RMQ. 3 borgere opnår en reducering på 2 point i RMQ. Ud fra vores selvkonstrueret spørgeskema ses der 100% enighed i, at forløbet er relevant og styrker deres indsigt i, at tackle deres rygproblematikker fremadrettet. Konklusion Vi ser, at den behandling genoptræningsenheden tilbyder borgerne, har en positiv effekt på den individuelles funktionsniveau. Vi mener dog, at effektens overførbarhed er for usikker pga. for lav population i dette studie til, at være repræsentativ uden mere undersøgelse. Gennem dette behandlingsforløb kan vi se tendens til, at forløbet har en positiv indflydelse på borgernes psykosociale forhold. 4

5 Abstract Title: Quality assurance study of group-based municipal rehabilitation. Background In Denmark, around Danes live with lower back pains. The costs for treatment of these citizens are constantly rising. A part of these citizens end up being treated in the secondary sector. From here, the citizens can receive prescribed rehabilitation at the municipal rehabilitation s unit. We were contacted by the municipal rehabilitation s unit that wished for their group-based exercise for patients with back pain to be measured on its effectiveness. Objective To examine if 6 weeks training on the local rehabilitation unit's group-based exercise for patients with back pain have any effect. In addition, to evaluate whether if the groups psycho-social factors change by attending the group-based exercise. Methods A quantitative method is used to analyse a group of citizen that have been prescribed rehabilitation at a municipal rehabilitation unit due to back pain. Measurements are collected at the start and end of a 6 weeks period. Disability is measured with the Roland Morris questionnaire and psychosocial factors are examine with a questionnaire of our own construction. Results We expected 15 answers. 3 citizens are deselected due to language barriers, 4 drops out along the way, and 8 completed the treatment.7 out of the 8 citizens tend to achieve an improved level of function, measured with RMQ. 4 citizens achieve a reduction on 3 points or more on RMQ. 3 citizens achieve a reduction on 2 points on RMQ. In our self-constructed questionnaire, there is a 100 % agreement that the treatment is relevant and have strengthen their ability to tackle future back problems. Conclusions We see that the treatment, that the rehabilitation s unit offers, has a positive effect on the disability level experienced by the individual participant. Although, we feel that the transferability of these results is too unsure due to a low population in this study. Further studies are needed in order for this to be representative. Through this rehabilitation, we have noted a tendency, that the treatment has a positive effect on the psycho-social conditions of the citizen. 5

6 Problembaggrund Til dagligt lever danskere med lænderygsmerter (Flachs et. al., 2015, s.328) og er derved den største gruppe af rygproblematikker i Danmark. Ca % af alle akutte rygsmerter er uspecifikke lænderygsmerter. Problemer med ryggen er en af de største grunde til, at tage kontakt til egen læge i almen praksis. Udover uspecifikke smerter i lænden kan andre årsager være nerverodsaffektion (5-10%) eller andre alvorlige årsager der ikke er mekanisk betinget. <1% (Lauritzen, Sachs, Klamer, 2014). Hvert år koster lænderyg behandling det danske system 1,8 mia. kr. Erhvervsaktive personer med smerter i lænden har årligt 5,5 mio. flere sygedage end erhvervsaktive uden smerter. Dette koster samfundet 4,4 mia. kr. i tabt produktion. Sygedagene svarer til ca. 20% af alle sygedage i Danmark (Flachs et. al., 2015, s.327, 334, 335). Inden for sygedagpenge er rygproblemer den lidelse der er dyrest, hvor op mod 25% af alle sygedage er grundet rygproblemer. Et kig på sygedagpengesystemet viser, at 40% af alle der har været på sygedagpenge i mere end 13 uger, ikke kommer tilbage på arbejdsmarkedet igen. 80% af dem der har været sygemeldt i 12 måneder, vender aldrig tilbage uanset uddannelse og alder (Lind, 2013, s.18). Dette ses også på, at der årligt er 883 nytilkendte førtidspensionister grundet lænderygsmerter (Flachs et. al., 2015, s.333). I følge bogen Ryggen af Per Lind (2013, S.18), har udgifterne til ryglidelser været stigende gennem de seneste år. Lind lægger vægt på, at der kan være mange grunde til netop dette, hvor det dog er svært, at sige hvad den præcise årsag er, da mange ting har ændret sig i løbet af årene. Lind opstiller nogle muligheder, som kan være årsag til stigningen. Dette kunne være, at der er kommet større opmærksomhed på området eller at antallet af mennesker med rygsmerter stiger, men det kan også være en helt anden grund. Han lægger dog også vægt på, at det kan være en kombination af de arbejdsmæssige og de kulturelle forhold, hvor inaktivitet og lav tolerance over for smerte, der kan være med til at forklare stigningen i antallet af personer med rygbesvær, sygedage og behandling. I 2016 udkom der nye Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) til behandling af nyopståede lænderygsmerter, der skal være med til, at sikre den indsats der tilbydes på tværs af landets regioner er ens og evidensbaseret. De kliniske retningslinjer er en række anbefalinger, der er udarbejdet efter den evidens der er på det undersøgte område (Sundhedsstyrelsen, 2016, s. 8). De kliniske retningslinjer indeholder ingen anbefalinger omkring træning på hold til rygpatienter og kommer heller ikke med, klare anbefalinger til behandlingen af kroniske lænderygsmerter. 6

7 Når borgere med rygproblematikker kommer ud til behandling i det kommunale regi, har de allerede været gennem en længere udredning, først hos egen læge og herefter på hospitalet. I 2012 blev der udarbejdet et forløbsprogram for lænderygsmerter i Region Midtjylland. "Målsætningen med forløbsprogrammet for lænderygsmerter er, at indsatsen for borgere med lænderygsmerter er af høj sundhedsfaglig kvalitet, og at der sikres enstrengede og hensigtsmæssige patientforløb på tværs af det samlede sundhedsvæsen" (Forløbsprogram for lænderygsmerter, 2012, s.5). I forløbsprogrammet er der en anbefaling for, hvordan indsatsen for en borger med rygproblematik skal se ud. Indsatsen indeholder både praksissektoren (praktiserende læge, fysioterapeut eller kiropraktor), hospitalet (sekundærsektoren) og kommunen. Den praktiserende læge bliver tovholder for patienten hele forløbet igennem og står for kommunikationen med borgeren og igangsættelse af udredning og behandling. Som tidligere nævnt har de fleste borgere med lænderygsmerter uspecifikke lænderygsmerter og en mindre grad har nerverodspåvirkning. Inden for de første to uger er behandlingsstrategien afventende med en forventning om spontan bedring. Hvis der ikke sker en forbedring af borgerens tilstand efter de første to uger, henvises borgeren til en praktiserende fysioterapeut. Borgere der oplever en stationær tilstand eller progredierende smerter, kan henvises til udredning i sekundærsektoren. Herfra er det hospitalet, der bliver tovholder for den enkelte borgers forløb. I sekundærsektoren skal borgeren igennem endnu en udredning, før der kan tages stilling til hvilken behandling der skal igangsættes. Behandlingen kan enten være kirurgisk, medicinsk eller konservativ, alt efter fund og relevans. Efter endt behandling, kan der ved behov foreligge en lægefaglig begrundelse for genoptræning til borgeren. Tilbuddet omkring genoptræning vil primært være et holdtræningstilbud i det kommunale regi, superviseret af en fysioterapeut (Region Midtjylland, 2012, s.34). Efter et kig på NKR og gennemgang af litteratur har det ikke været muligt, at finde noget konkret svar på hvorfor genoptræning primært foregår på hold. Retningslinjerne er udarbejdet til, behandlingstiltag i primærsektoren og derfor foreligger der ingen anbefalinger til fysioterapeuterne i sekundær sektoren, som de kan læne sig opad. Vores opgave er udført i samarbejde med fysioterapeuterne fra den kommunale genoptræningsenhed. Det var en forespørgsel fra deres side om, at få målt effekten af deres træning med borgerne på rygholdet. Der er ingen statslige anbefalinger de kan læne sig opad og sikre sig, at de har den mest optimale træningstilgang til deres borgere. 7

8 Problemformulering Kan 6 ugers træning, for patienter med rygproblematikker på et kommunalt ryghold, forbedre deres individuelle funktionsniveau, målt ud fra Roland Morris spørgeskema? Desuden ønskes det, at evaluere de psykosociale forhold ved deltagelsen på rygholdet. Begrebsdefinitioner Rygproblematikker: Herved forstås en lidelse der enten er diagnosticeret eller uspecifik. Borgeren skal have en form for gene i ryggen, der sætter nogle begrænsninger eller giver symptomer. Ryghold: Træning der foregår sammen med andre. Træningen styres af en fysioterapeut. Træningen foregår i de samme rammer for alle. Borgerne på holdet har alle en rygproblematik. Funktionsniveau: Kan også defineres som funktionsevne. "Funktionsevnen vurderes oftest i forhold til, hvad personer af samme alder og køn kan klare." Funktionsevnen omhandler enten de fysiske eller psykiske aspekter. Den omhandler et menneskes evne til at udføre forskellige aktiviteter. Aktiviteterne er ADL (Activities of Daily Living) funktioner (Modvig & Schultz, 2016). Roland Morris spørgeskema: Er et spørgeskema, der vurderer funktionsniveau som følge af lændebesvær (Fysio.dk, 2016). Psykosociale forhold: Forhold der vedrører såvel de psykologiske som sociale aspekter (Den Store Danske, 2009). Metode Videnskabsteori Denne opgave har en naturvidenskabelig tilgang. Den naturvidenskabelige tilgang bygger på den positivistiske tænkning, hvor sanseerfaring er grundtanken. Med sanseerfaring tages der udgangspunkt i observationer af fysiske objekter. Positivismen omhandler derved det der er konstaterbart, altså det målbare og sikre (Lund, Bjørnlund & Sjôberg, 2011, s.39). For at kunne besvare vores problemformulering, vil vi indsamle relevant og klare empirisk data, der kan være med til at belyse effekten af træning på rygholdet. Vi har valgt, at bruge den kvantitative metode da denne vil kunne tilegne os viden omkring effekten af interventionen. 8

9 Den viden vi forventer, at få med en kvantitativ tilgang, vil være objektive data der kan være med til at skabe forudsigelser, generaliseringer og identificere årsagssammenhænge (ibid.: 39-40). De talmæssige data vi indsamler, vil også kunne bruges til at skabe statistiske analyser. Design Vi vil lave et kvalitetssikring studie, hvor vi kigger på om træning på ryghold kan skabe en forbedring af den individuelles funktionsniveau. Studiet vil have en kvantitativ tilgang, hvor vi vil bruge to forskellige spørgeskemaer til at indsamle data. Effekten skal måles ved, at borgerne svarer på Roland Morris spørgeskemaet ved start og igen efter 6 ugers træning på rygholdet. Endvidere skal et spørgeskema vi selv har udarbejdet være med til, at belyse andre perspektiver, såsom humørændringer, subjektiv opfattelse af smerteændringer og oplevelsen af at træne på holdet. Vores eget spørgeskema skal borgerne kun udfylde efter de 6 ugers træning. Interventionsforløbet Ca. 98% af alle der bliver henvist til genoptræning i det kommunale regi, er via sundhedslovens 140 (vederlagsfri genoptræning til patienter, der er udskrevet fra sygehuset med et behov for genoptræning). Enkelte er via servicelovens 86, stk. 1 (genoptræning) eller stk. 2 (vedligeholdelsestræning). Borgerne indkaldes til en individuel forundersøgelse hos en fysioterapeut i den kommunale genoptræningsenhed. Her tages der udgangspunkt i den genoptræningsplan der er tilsendt fra hospitalet. Der foretages en anamnese og vurdering af borgerens funktionsniveau. Dette skal give et indblik i borgerens fysiske funktion, fysiske/psykiske ressourcer, de psykosociale faktorer, forståelse for egen situation, fremtid, arbejde og træningserfaring. Ud fra de nævnte faktorer, sammenholdt med genoptræningsenhedens kvalitetsstandarder bliver det vurderet hvilket behandlingstilbud borgeren skal have. Der er mulighed for individuel træning, bassintræning eller holdtræning på land (desehold eller almindeligt ryghold). Det er generelt ikke borgere med nyopståede lænderygsmerter der kommer ind i et forløb hos genoptræningsenheden. Inden start på ryghold laver fysioterapeuten et mål sammen med borgeren og Roland Morris spørgeskemaet bliver udleveret. Borgerne der tilbydes et genoptræningsforløb, får tilbudt træning i mellem 6-8 uger. Der er dog mulighed for, at forløbet kan forlænges, hvis det bliver vurderet gavnligt for borgeren eller hvis målene ikke er opnået. Ved endt forløb laves der en slutevaluering. Inden evaluering har borgeren skulle udfylde Roland Morris spørgeskemaet igen. Der tales endvidere om fremtiden, arbejde og de andre faktorer der blev talt om ved start. 9

10 Inklusions- og eksklusionskriterier VI har valgt, at fokus på det almindelige ryghold. De træner to gange i ugen. Rygholdet er på et højere niveau end deseholdet, der også er et ryghold. Vi har valgt, at ekskludere dette hold da de er på et lavere niveau rent træningsmæssigt og fordi disse borgere ofte har restriktioner. De der henvises til rygholdet bliver vurderet på om: De kan møde op på de tider, som rygholdet ligger. De kan være på et hold, altså være sammen med flere mennesker på en gang og om de kan modtage og følge en kollektiv besked. De har et funktions- og smerteniveau, som muliggør at de kan profitere af holdtræning. Vi inkluderer alle borgerne, der bliver vurderet egnet til at kunne deltage på det almindelige ryghold. For at have så mange deltagere med som muligt i projektet vælger vi, at inkludere alle, selvom deltagerne kan have forskellige diagnoser eller symptomer. Dette gøres pga. begrænset antal deltagere og tid til projektet. Vi vælger, at kigge på det mindst ordinerede forløb, altså de 6 uger. Selvom nogle patienter har ordineret et forløb på længere tid inkludere vi dem, men retester dem dog efter 6 uger. Dataindsamling Vores dataindsamling er sket gennem Roland Morris spørgeskemaer vi har modtaget fra de kommunale fysioterapeuter. Vi havde en aftale med genoptræningsenheden om, at de skulle udlevere Roland Morris spørgeskemaet til alle borgere ved start og igen efter 6 ugers træning. Yderligere har vi selv udarbejdet et spørgeskema, der lægger vægt på de psykosociale faktorer. Borgerne skulle kun udfylde vores spørgeskema efter de 6 ugers træning. Roland Morris spørgeskemaet I 1982 blev Roland Morris spørgeskemaet udviklet af Martin Roland og Richard Morris. I 1995 blev skemaet redigeret så den også omhandlede patienter med iskiassmerter. (Albert, Jensen & Rasmussen, 2003, s.1876) Roland Morris spørgeskemaet (RMQ) findes i 5 forskellige udgaver. Vi tager udgangspunkt i den danske udgave, RMQ-Patrick (bilag 1). Spørgeskemaet anvendes til, at vurdere funktionsniveauet hos patienter med lænderygbesvær med eller uden symptomer i benene. RMQ indeholder 23 spørgsmål der besvares med ja eller nej. Der kan scores mellem 0-23 point, hvor 23 point er svær funktionsnedsættelse og 0 er ingen funktionsnedsættelse. Et svar i "ja" giver 1 point og ubesvarede spørgsmål tolkes som et "nej" (fysio.dk, 2016). 10

11 Roland Morris er et spørgeskema, der er internationalt anerkendt og ofte anvendt i forskning. I 2003 blev den danske oversættelse kriterievalideret i 'Ugeskrift for læger' af fire fysioterapeuter. Formålet var, at lave en konvergent kriterievalidering af den danske udgave af RMQ og sammenligne den med de fysiske funktionsdele fra danske udgaver af Low Back Pain Rating Scale (RS) og SF-36 (Albert, Jensen & Rasmussen, 2003, s.1875). I artiklen lægger de vægt på, at patienternes subjektive vurdering er vigtig at inddrage sammen med den kliniske undersøgelse, da denne viser hvad patienterne oplever som begrænsninger. Flere mener, at den subjektive vurdering bedst kommer til udtryk gennem et spørgeskema. Internationalt fremhæver de, at RMQ i flere undersøgelser bliver anbefalet, da den har de bedste værdier for reliabilitet, validitet, sensitivitet, er nem at udfylde og er sygdomsspecifik til patienter med lændesmerter og iskiassmerter (ibid.:1876). I valideringsundersøgelsen fandt man, at RMQ er et godt redskab til, at kunne dokumentere og synliggøre en effekt af en behandling. Den findes kriterievalid til brug i den danske befolkning, sammenlignet med RS og SF-36. Det understreges dog, at den danske oversættelse skal gennem en bedre valideringsundersøgelse for, at se om den svarer til de internationale fund med hensyn til sensitiviteten (Albert, Jensen & Rasmussen, 2003, s. 1879). Selvkonstrueret spørgeskema Udover at anvende Roland Morris spørgeskema til vores dataindsamling, har vi selv valgt, at konstruere vores eget spørgeskema (Bilag 2). Spørgeskemaet bygger på den individuelle borgers psykosociale faktorer såsom livskvalitet, humør og følelser omkring forløbet og det at træne sammen med andre på holdet. Eftersom Roland Morris udelukkende fokuserer på fysisk funktion på aktivitetsniveau, vil det være relevant for os, at se om en ændring i det fysiske funktionsniveau, også påvirker de psykosociale aspekter hos den enkelte borger. Under konstruktionen af spørgsmålene, har vi haft en ICF tilgang. Dette har gjort, at vi kommer omkring deltagernes egen vurdering af krops-, deltagelses- og aktivitetsniveau samt de personlige faktorer. ICF er et valideret klassifikationsredskab, som er et populært redskab indenfor det sundhedsfaglige (Dahl & Schiøler, 2001, s.19-23). Vi har med hjælp fra bogen Spørgeskemaundersøgelser fra konstruktion af spørgsmål til analyse af svarene af Merete Watt Boolsen (2008, s. 84), opstillet en række spørgsmål, der bruges i spørgeskemaet. Ud fra bogen har vi fået inspiration til, hvordan de gode spørgsmål bliver stillet. Vi har bla. haft fokus på, at der skal være et klart sprog, at formuleringerne er 11

12 positive, få sætninger i hvert spørgsmål osv. For at kunne sammenligne og holde resultaterne op i mod Roland Morris spørgeskema, kan der ligeledes kun svares ja/nej i vores selvkonstruerede spørgeskema. Vi har desuden i slutningen af spørgeskemaet gjort det tilgængeligt for borgeren, at uddybe deres svar hvis det er nødvendigt for dem. Hvis der her, skulle komme nogle interessante oplysninger vil vi inddrage dette senere i vores databearbejdning. Vi har foretaget et pilotstudie af vores spørgeskema for, at kvalitetssikre og højne validiteten af vores spørgeskema. Vi har både haft vores medstuderende og andre uden en sundhedsfaglig baggrund, til at læse spøgeskemaet igennem. Vi bad dem om, at være kritiske og gøre alt for at misforstå spørgeskemaet. Dette resulterede i, at vi ændrede, rettede og gjorde spørgsmålene så let forståelige som muligt. Eksempler på ændringer vi foretog efter pilotstudiet. Spørgsmål 6 lød før: "Har du fået mere overskud i hverdagen?" Her fik vi feedback på, at vi skulle præcisere hvad vi mente med overskud. Vi præciserede, at det skulle være med udgangspunkt i, om træningen på rygholdet har været med til at skabe overskud til at lave de ting, man godt kan lide i hverdagen. Spørgsmål 11 lød før: "Er du begyndt at deltage mere i sociale arrangementer efter start på træningsholdet? (Været med til flere sammenkomster, leget mere med børn/børnebørn osv.)" For at vi kunne stille dette spørgsmål, var vi nød til at vide om de inden starten på rygholdet var påvirket af deres ryggener i forhold til, at kunne deltage i sociale arrangementer. Derfor lavede vi et nyt spørgsmål, der skulle komme inden det overstående spørgsmål. Vi understregede "mere" for at fremhæve, at dette skulle være gældende og vi slettede sætningen "leget mere med børn/børnebørn osv." Ordet leget kan for nogen virke nedladende og være en forkert formulering. Vi kunne f.eks. i stedet have brugt vendingen "været sammen med", for at ramme bredere. Observering af holdtræning Vi har været ude hos den kommunale genoptræningsenhed for, at observere deres rygholdstræning. Observeringerne skal bruges til, at give os et indblik i hvordan de opbygger og strukturer deres holdtræning, men også for at se hvilke træningselementer træningen indeholder. Genoptræningsenheden har et samarbejde med fysioterapeutuddannelsen og derfor bliver dele af træningen i perioder varetaget af en studerende. Der er altid en erfaren fysioterapeut til stede 12

13 under træningen. Den erfarende fysioterapeut kan derved gå rundt og rette og supervisere borgerne enkeltvis. Træningen starter med ca. 15 min opvarmning på kondicykel. Herefter startes der med stående øvelser til bevægelighed. Der arbejdes med øvelser til hele ryggen, skulder og nakke. Borgerne påmindes, at de selv skal mærke efter hvad de kan holde til og ud fra det holde pauser hvis det er nødvendigt. Øvelserne overgår til at blive styrketræning, stabilitetstræning og udholdenhedstræning, hvor der medfølger forklaring omkring musklernes funktion. Øvelserne har også fokus på funktionalitet i hverdagen og hvordan de her kan inddrages. Der arbejdes primært med muskler omkring columna og UE. Fysioterapeuten er opmærksom på den enkelte borger og sørger for at pro- eller regrediere en øvelse, til den enkelte, hvis det ses nødvendigt. Træningen indeholder også et balance aspekt hvor der lægges vægt på, at tilpasse sværhedsgraden til den enkelte person. Til sidst sluttes træningen af med let udstrækning. Efter træning kan borgerne komme til fysioterapeuten og spørge om vejledning ift. symptomer fra hverdagen. Litteratursøgning Vi fik tilbudt, at undersøge effektiviteten af træning på ryghold, hos den kommunale genoptræningsenhed. Vi kontaktede genoptræningsenheden, og forhørte os omkring hvilke rammer de havde for behandling og hvordan de selv forsøgte at måle effekten, hvilket danner baggrund for vores problemformuleringen. Efter at få præsenteret emnet, indledte vi den brede søgning på flere hjemmesider og databaser heriblandt Google Scholar', fysio.dk og sundhed.dk. Vi brugte endvidere litteratur fra pensumlisten til, at få et indblik i hvem patientgruppen, inden for ryg området er. Målet med søgningen var, at finde emne ord og lignende problemstillinger for, at kunne lave en opgave med vores egen indgangsvinkel. Sundhed.dk, Sundhedsstyrelsen og Fysio.dk blev valgt, da de repræsentere henholdsvis statslige og fysioterapeutiske syn på vores emne. Google scholar blev indledningsvis brugt, da den indeksere diverse artikler fra videnskabelige forlag og tidsskrifter, men virker ellers efter Google s kendte søgematrix. Den er derfor god til, at søge bredere på tværs af faggrupper, før man sporer sig ind på mere egnede databaser. 13

14 I de kilder vi fandt på internettet var det nødvendigt, at stille os kritiske overfor og vurderer om de havde relevans for os og om troværdigheden var tilstrækkelig høj til, at kunne medtages i vores opgave. På skolen har vi haft undervisning omkring videnssøgning, der skulle hjælpe os til kunne søge i relevante forskningsbaserede databaser. Udover at vide hvilke der var relevante, fik vi også læring omkring søgefunktionernes muligheder. Genoptræningsenheden gav os frie rammer til, at vi selv kunne finde en metode til at måle effekten af den holdtræning de praktiserer. Databaser som PubMed, Embase, Cochrane, Pedro og Rehabilitation and Sports medicin source er primære databaser vi brugte fra starten for, at få indsigt i en målemetode vi kunne inddrage i vores opgave. Efter det første møde med fysioterapeuterne, blev vi bevidste om, at de i flere år har brugt spørgeskemaet Roland Morris til, at måle borgernes funktionsniveau ved start og igen til slut. De er selv i tvivl om kvaliteten/validiteten af spørgeskemaet. Vi besluttede os for, at blive ved den målemetode genoptræningsenheden allerede havde i deres intervention. Herfra begyndte vi, at søge på Roland Morris' spørgeskema i databaserne, dette var med henblik på, at få en afklaring af, om der er tilstrækkelig validitet af spørgeskemaet til, at denne kan anvendes i praksis. En søgning viste, at fysio.dk anerkendte RMQ som et valid måleredskab og understøttede dette med et validitetsstudie publiceret i tidsskriftet Ugeskrift for læger (Albert, Jensen & Rasmussen, 2003, s.1875). I den brede søgning identificerede vi flere nøgleord, der danner baggrunden for den PIO model vi udformer vores søgning efter (Figur 1.). Formålet med PIO (Lund et. al, 2014 s. 35) søgning var, at finde studier der specifikt vurderede effekten af holdtræning til borgere med lænderygsmerter, gerne gennem RMQ hvis dette var muligt. For at sikre, at vi brugte de mest præcise ord som muligt, søgte vi hvert emne ord gennem PUBMEDs Mesh søgning og fandt et sammenligeligt resultat. Mesh står for Medical subject headings. Når en artikel offentliggøres på PUBMED, vurderer en fagperson indholdet og identificerer nøgleord. Disse nøgleord kan man efterfølgende søge på (Lund et. al, 2014, s. 54). I fritekst søgning havde vi fundet et relevant studie tilbage fra 2005, vi valgte derfor i vores specifikke database søgning, at søge 15 år tilbage og tilføjede filteret Humans for kun, at inkludere studier på mennesker og reducere mængden af hits (Figur 2). Vi lavede to søgninger. I en søgning brugte Roland Morris som specifikt søgeord og fik kun 2 hits. Da RMQ kun 14

15 repræsenterer en enkelt måde, at måle lænderygsmerter på lavede vi en ekstra søgning uden RMQ og fik 42 hits. Vi valgte, at søge primært i databasen PUBMED da den giver et sundhedsvidenskabeligt billede på tværs af adskillige tidsskrifter og fra flere fagområder. Målet med søgningen var, at finde studier med erfaringer og målinger af effekten af holdtræning til borgere med lænderygsmerter. Vi var primært interesseret i fysioterapeutiske interventioner på problemet, men fordi lænderygsmerter viser sig at have mange interventionsområder valgte vi, at beholde en bred interventions søgning, for på den måde ikke at udelukke relevante opdagelser. Søgematrix Figur 1 - PIO søgning - Pubmed Figur 2 - Pubmed søgehistorie 15

16 Teori I dette afsnit vil vi redegøre for ryggens anatomi generelt. Herefter vil vi gå i dybden med anatomien af den lumbale del af ryggen, da de fleste borgere på holdet har en problematik i denne del af ryggen. Den teoretiske viden omkring de mest primære diagnoser der forekommer på rygholdet vil herefter blive beskrevet. Dernæst vil vi prøve, vha. litteraturen at finde en teoretisk forståelse for principperne omkring holdtræning. Vi vil belyse valgte adfærdsteorier, som kan spille en rolle i borgernes udvikling. Derudover vil Panjabis teori omkring stabilitet/instabilitet i columna blive beskrevet. Til sidst vil vi komme ind på træningsteorier, som bør indgå i en træningsseance på et ryghold. Ryggens anatomi Rygsøjlen, også kaldet columna består af 33 hvirvler. Columna er en bevægelig søjle, som har et forløb fra hovedet til halespidsen. Dertil er columna opdelt i segmenter, dette er med til at gøre den fleksibel og giver desuden stivhed og stabilitet nok til at kunne bære kroppens vægt. De 24 præsakrale segmenter inddeles i cervikal-, thoracal- og lumbalcolumna. De sidste hvirvler indgår i sakralhvirvlerne. De 24 præsakrale hvirvler er adskilt af 23 disci intervertebrales. Columna omgiver og beskytter medulla spinalis, der forløber gennem canalis vertebralis (Bojsen-Møller, 2012, s ). Discis intervertebrale, er fjedrende båndskiver der ligger mellem corpora på vertebra. Discis er en smule større end corpora og stikker derfor lidt udenfor. Ned gennem columna ændres tykkelsen på disci sig, alt efter hvor stor bevægelighed der er. Disci er derved tykkest i cervikal og lumbal columna (Bojsen-Møller, 2012, s. 96). Discus er opbygget af anulus fibrosus, nucleus pulposus og to hyaline endeplader. Anulus fibrosus består af kollagene fibre, der ligger som en ring rundt om nucleus pulposus. De kollagene fibre er avaskulære og har kun nerver i periferien. Den centrale del, nucleus pulposus er en blød gelatinøs masse, der ikke kan komprimeres. Nucleus er også avaskulær, dog uden nerver. Til sammen danner corpora og discus et uægte led. Endepladerne er hyalin brusk, disse er med til at fæste discus til corpora og er samtidig en diffusionsbarriere hvorigennem ernæringen til disci foregår. På for og bagsiden af corpora sidder ligamentum longitudinale anterius og posterius. Ligamenterne er med til at forstærke hvirvlerne (ibid.:96-97) Art. zygapophysiales dannes af ledtappene fra hvirvelbuerne, dette er små, ægte, kombinerede led, kaldet glideled. Disse led kaldes også facetled og er med til at styrer bevægelserne i columna (ibid.: ). 16

17 Eftersom de fleste rygproblemer, der er på rygholdet, skyldes en problematik i den lumbale del af columna har vi valgt, at lægge fokus herpå. Den lumbale del strækker sig fra L1-L5. Ved L1 ender medulla spinalis, herfra udtræder nerverødderne, dog stadig inden for den omkring liggende duramater hinde. De mange nerverødder danner tilsammen et tyk bundt, kaldet cauda equnia. Omkring hvert segment i columna udtræder rødder gennem duramater og forenes i en spinalnerve (ibid.: ). Musklerne omkring ryggen består af superficielle og profunde dele. Den superficielle del har primært funktion omkring overekstremiteten og thorax, mens den profunde del er columnas egenmuskulatur (ibid.:115). Ved aktivering af den profunde del viser studier, at der er sammenhæng med evnen til at stabilisere omkring columna. (Lind, 2013, s. 419) Diagnoser På holdet opleves der flere forskellige diagnoser. Her vil vi kort gennemgå de primære diagnoser, hvilke er discus prolaps og uspecifikke lænderygsmerter for, at have en teoretisk baggrund og forståelse for dem. Discus prolaps En discus prolaps opstår, når nucleus pulposus træder ud igennem anulus fibrosus og kommer ud i hvirvelkanalen. Herved opstår der en autoimmun reaktion omkring discusvævet. Fra den inflammation der opstår, kan kemiske reagenter trænge ind i nerven og starte en inflammation. Når nucleus er trådt ud gennem anulus fibrosus, presser den på nerveroden og nedsætter blodtilførelsen til nerven, dette leder til iskæmi i nerven. Den iskæmiske reaktion der opstår gør, at der nu er inflammation i og omkring nerven. De inflammatoriske processer samt presset fra nucleus er årsag til store smerter i starten. Ved en prolaps kan der opstå neurologiske udfald pga. kompressionen på nerven der giver nerveledningsbesvær (Lind, 2013, s.343). Ved undersøgelsen af en borger med tegn på discus prolaps skal man være opmærksom på røde flag. Et rødt flag er operationsindikatorer, der viser om en akut operation er nødvendig. Cauda equina-symptomer, forstyrrelse i blære- og evt. analsfinkterfunktion og nedsat sensibilitet i ridebukseområdet, er indikatorer. Herudover er progredierende eller hurtigt tilkommende pareser i benene også en indikation. Hvis der over en periode på 12 uger ikke er kommet nogen bedring af smerterne og der har været anvendt optimale strategier, vil dette kunne føre til en operation (Lind, 2013, s ). 17

18 Gule flag skal også medtages under enhver behandling, herunder indgår igangværende forsikringssager eller pensionsansøgninger og svære psykiske eller sociale forhold (Lind, 2013, s.343). Uspecifik lænderygbesvær Det er oftest spontant og uden årsag, at smerterne ved uspecifik lænderygbesvær opstår. Dog kan en udløsende faktor være både psykisk eller mekanisk stress, intern discus lidelse eller dysfunktion. Uspecifikke lænderygsmerter kan være stærke smerter uden, at det leder til nogen egentlig diagnose. Smerterne afhænger af tid, stilling og bevægelse og bliver derved mekanisk betinget (Lind, 2013, s.183). Der opstilles tre kriterier for uspecifikke lænderygsmerter: Smerteudbredelse til lænderyg, nates og lår. Smerteintensitet varier, patienten kan ofte finde en aktivitet eller stilling, der lindre smerterne. Patient i god almenstilstand. (Lind, 2013, s. 185) Holdtræning Igennem vores uddannelse har vi bemærket, at flere praksissteder tilbyder holdtræning frem for individuel træning. De begrunder tilslutningen til holdtræning med de erfaringer deltagerne får af, at være omkring personer med samme eller lignende problematikker. Endvidere begrundes det med muligheden for, at have flere igangværende forløb samtidigt. En forespørgsel hos sundhedsstyrelsen, om hvorvidt de havde nogle begrundelser for holdtræning viste, at der ingen statslig anbefalinger er for, at foretrække holdtræning frem for individueltræning. De begrunder valget for holdtræning med stor faglig viden og de fordele der kan opnås gennem holdtræning, heri mestring og læring. Dorthe Poulsen definere holdtræning til, at være undervisning af en gruppe på mellem 3 og 12 deltagere (Poulsen, 2009, s. 9). Forskellen fra individuel behandling er, at kontakten imellem behandler og borger er anderledes og at man derfor kan forvente, at borgeren reagere anderledes (Poulsen, 2009, s.24). Poulsen deler i sin bog holdtræning op i to elementer. En ren trænings del, der beskæftiger sig med effekten af træning på kropsniveau og giver eksempler på øvelser egnet til holdtræning. Den anden del er en adfærds del, der beskriver hendes teoretiske syn på holdtræning (Poulsen, 2009, del.2, s ). Poulsen fremhæver, at analyse- og adfærdsmodeller som didaktiske overvejelser, Stages of Change, Social Cognitive Theory og coaching kan bruges til at kortlægge borgerens problemer og 18

19 at fysioterapeuten ved brug af disse kan lede behandlingen mod et positivt resultat (Poulsen, 2009, s.24-38). Dette underbygger sundhedsstyrelsens udmelding omkring, at fordelen ved holdtræning skal findes gennem mestring og læring. Vi har ikke kunne finde anden litteratur gennem søgninger, der har kunne nævne specifikke fordele ved holdtræning, der ikke var cost-benefit eller adfærdsrelateret. Holdtræning tilbyder flere muligheder i form af social interaktion på holdet, men stiller samtidigt også større krav til fysioterapeutens planlægning af undervisning og didaktiske overvejelser (Poulsen, 2009, s ). Didaktiske overvejelser Didaktik er et oldgræsk udtryk og kan betyde flere forskellige ting: at undervise, at lære og at blive belært. Desuden kan ordet bruges i andre sammenhænge, hvor det dækker over: læren om eller refleksioner over undervisnings teori og praksis. Dertil kan didaktik også belyse de pædagogiske overvejelser, som den enkelte terapeut kan bruge i sin planlægning af træningen. For at beskrive didaktik, kan man anvende Hiim og Hippes didaktiske relationsmodel, som er omdrejningspunktet for overvejelserne i planlægningen af holdtræning. Elementerne som anvendes i modellen er: Læringsforudsætning: o Deltagernes kapacitet/ressourcer (fysisk, psykisk og socialt). Har deltagerne på holdet erfaringer fra tidligere? Rammefaktorer o Antal deltagere, træningstid osv. Fysiske rammer så som træningssalen og redskaberne der skal anvendes. Mål o Målene for træningen bestemmes ud fra deltagernes ønsker og behov, i kombination med fysioterapeutens viden. Indhold o Hvad er indholdet den enkelte gang og gennem hele forløbet? Læreprocessen o Pædagogiske overvejelser vedrørende: undervisningsprincipper, organisering, deltagernes rolle og fysioterapeutens rolle. Vurdering o Vurdering og justering af forløbet, undervejs og efterfølgende. (Poulsen, 2009, s.49-50) 19

20 Enhver behandling har et overordnet mål, som deltageren bør opnå. De didaktiske overvejelser er her vigtige, da de kan bruges til at planlægge den retmæssige træning for at opnå målet. Hiim og Hippe er her et eksempel på et godt didaktisk redskab til brug i planlægningen. Modellens systematiske tilgang giver behandleren mulighed for, at vurdere borgerens evne til at opnå målet for behandlingen og justere tilgangen i forhold til ændring i borgerens tilstand (Poulsen, 2009, s. 50). Adfærdsteorier Smerte er et biologisk advarselssignal, der bliver reageret forskelligt på (Lind, 2013, s.18). Smerte defineres ifølge International Association for the Study of Pain (IASP) som "en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller en potentiel vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til sådan en oplevelse". Hvordan der reageres på smerte er derfor subjektivt, alt efter erfaring og tolerance over for smerte (Lind, 2013, s.18). Et grundlæggende mål for behandlingen af lænderygsmerter er at "Hindre kronisk udvikling og langvarigt arbejdsfravær" (Lauritzen, Kjeldsen & Sachs, 2014). Ud fra Fear avoidance modellen (bilag 3) ses det, at smerte har tendens til at ændre menneskets adfærd. Individet begynder, at undgå de handlinger der udløser den kendte smerte. Fear avoidance menes, at være en af de væsentlige risikofaktorer for, at mennesker udvikler kronicitet (Lind, 2013, s. 259). Behandling af lænderygsmerter bør derfor også indeholde et aspekt af adfærdsændrende behandling (ibid. :337). Fear avoidance adfærden kommer ud fra den smertehukommelse, der opbygges efter en smerteoplevelse og beskriver hvordan smerte leder til inaktivitet, grundet frygten for smerten (ibid.:104). For at ændre adfærd findes der flere teorier. Følgende vil lægge sig op ad Albert Bandura s Social Cognitive Theory der beskriver de faktorer, der har effekt på valg af sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende handlinger (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s. 224). Bandura tager udgangspunkt i mestringsevnen, mennesket og det omgivende miljø, da disse har betydning for en adfærdsændring og gensidigt påvirker hinanden. Albert Bandura udarbejdede Social Cognitive Theory som en videreudvikling af Health Belief-modellen og Theory of planned behavior for, at inddrage situations- og miljøfaktorerne, der kan være bestemmende for et ændringspotentiale i sundhedsadfærden (Lund, Bjørnlund & Sjôberg, 2011, s. 406). De tre kerneområder der er bestemmende for den menneskelige adfærd, beskrives også som miljøfaktorer, kognitive eller personlige faktorer og adfærdsfaktorer. Her under kan disse 20

21 uddybes, hvor miljøfaktorerne kigger på de sociale normer, nærmiljøets muligheder og egne muligheder for at ændre miljøet. De kognitive eller personlige faktorer er viden, forventninger og holdninger. Under adfærdsfaktorer kigges der på færdigheder, praksis og self-efficacy (ibid.:408). Self-efficacy defineres som mestringsevnen, der er "Troen på egne evner og muligheder for at gennemføre et givet anliggende" (ibid.:180). I følge Bandura er der fire elementer, som har indflydelse på self-efficacy (SE): Egne erfaringer o Man bringer den livserfaring med sig som man har. Hvis man i forvejen har en rigtig stærk SE, er det svære for individet, at lade sig slå ud af manglende målopfyldelse. Her er det ikke ens mangel på evner, som man ser som udfordringen, men mere at det er en forkert strategi man har anvendt. Ved lav SE, er det altafgørende at fysioterapeuten tilrettelægger træningen således, at deltageren får en positiv oplevelse af træning og det at bruge sin krop fysisk. Observerede erfaringer o Holdtræning kan især bidrage til, at deltagerne udvikler en stærk SE, fordi deltagerne kan måle og sammenligne sig med hinanden, i forhold til at kunne klare forskellige udfordringer. Desuden kan den vejledning andre deltagere får på holdet, få de andre til at finde inspiration til selv, at prøve kræfter med udfordrende opgaver. Derudover vil fysioterapeuten have en stor betydning for deltagerne, som en form for rollemodel. Sproglig overtalelse o Troværdigheden i fysioterapeutens formidling har stor betydning. Hvis ens faglighed og erfaringsgrundlag er af høj kvalitet og at man dertil kan formidle dette på deltagernes niveau, kan man komme rigtig langt. Derudover handler det også for fysioterapeuten om, at anerkende og rose deltagerne, så deltagerne kan udvikle sin SE. Oplevede følelser o Dette beskriver de forskellige reaktionsmønstre, som deltagerne kan have i henhold til hvordan de reagerer på nye udfordringer. Dette kommer også til udtryk, når man arbejder med træning og livsstilsændringer. Erfaringer fra tidligere hvor man ikke er lykkedes med træning og bevægelse, kan give en følelse af, at man mister lysten og er negativ omkring opgaven der skal udføres. Derimod kan positive følelser og en øget motivation nemmere fås, hvis man har gode erfaringer med fysisk aktivitet. (Poulsen, Dorthe Varning, 2009, s.31-32) 21

22 Aaron Antonovsky udviklede teorien Sense of Coherence (SOC), der vurderer hvordan nogle mennesker kan overkomme store belastninger i deres liv. Teorien beskriver hvordan følelsen af sammenhæng og mening er væsentlige faktorer for, at kunne håndtere udfordringerne i livet uden at blive mærket af dem. Antonovsky's teori er blevet anvendt som baggrund for mange sundhedsfremmende tiltag (Lund, Bjørnlund & Sjôberg, 2011, s ). På dansk kaldes SOC også for oplevelse af sammenhæng. SOC består af tre elementer, håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed. Disse tre komponenter hænger sammen og har indflydelse på hinanden. Begribelighed er, at man kognitivt kan forstå og forklare det der sker. Håndterbarhed er følelsen af, at kunne magte de udfordringer man står overfor, enten med egne ressourcer eller med hjælp fra andre. Meningsfuldhed er ifølge Antonovsky den vigtigste, da meningsfuldheden er med til at skabe motivationen til, at foretage en ændring (Renolen, 2011, s.151). Fysioterapeuten kan med grundlag i Bandura og Antonovsky's teori hjælpe borgere til en forståelse eller fortolkning af sin situation, samt hjælpe til at nå et ønsket mål. Målet kan være en ændring i sundhedsadfærden (Lund, Bjørnlund & Sjôberg, 2011, s. 274). Stabilitet og instabilitet Ifølge Panjabi, som er professor fra Yale Unisersity School of Medicin, definere han klinisk instabilitet af columna som: Nedsat evne fra hvirvelsøjlen til at vedligeholde sin bevægeændring under fysiologisk belastning (Lind, 2013, s. 418). Stabilitetsmodellen som Panjabi har udviklet, tager først og fremmest udgangspunkt i det, han beskriver som neutralzonen (NZ) (figur 3). NZ kan defineres som, den del af bevægeudslaget, hvor der enten er minimal eller ingen modstand fra de passive strukturer. Dvs. jo større NZ er, jo mere frispil er der i leddene, hvilket medfører til mindre mekanisk støtte. Der kan være forskellige årsager til, at NZ bliver øget. Det kan ske ved traume, artikulær degeneration og/eller nedsat rekruttering af de stabiliserende muskler. Øgningen af NZ kan være i en eller flere retninger. For at man kan opretholde NZ, har Panjabi delt det stabiliserende system op i tre underkategorier: det passive system, det aktive system og kontrolsystemet (figur 4). Under normale omstændigheder, vil de tre systemer i samspil medføre at columna er stabil (Lind, 2013, s. 418). 22

23 Figur 3 - Illustration af neutralzonen. Rød illustrerer øget neutral zone, sort normal og stiplet reduceret neutralzone (Lind,2013, s.418). Det passive system Når man snakker om det passive system, snakker man om den passive stabilitet af columna. Her er det facetled, de anteriore og posteriore ligamenter samt discus, som er de primære passive stabilisatorer. De passive struktur giver dog kun minimal støtte i midten af NZ, derfor er stabiliteten i dette felt afhængig af styringen fra det aktive system (Lind, 2013, s. 419). Det aktive system I det aktive system findes der, som tidligere nævnt, både de profunde og superficielle muskler, dertil også sener som omslutter columna. Desuden er komponenter som mobilitet, stabilitet og fleksibilitet afgørende for, at columna kan tilpasse sig det arbejde den nu engang skal udføre. De profunde muskler som omgiver columna er: mm. rotatores, m. paoas, mm. multifidi og m. transversus abdomini, disse kaldes også for de lokale stabiliserende muskler. Ifølge flere studier er det bevist, at der er en sammenhæng af aktivering af disse muskler og evnen til at stabilisere columna. Dertil er der muskler, som skal kontrollere og genere kraft i en given situation i bevægebanen, disse bliver omtalt som de globale stabiliserende muskler. Disse muskler arbejder primært i den excentriske/isometriske fase hvilket vil sige, at musklerne herunder kontrollerer bevægelserne. 23

24 Desuden findes muskler, som betegnes som de globale mobiliserende. Disse træder primært først i kraft, når der stilles større fysisk krav til stabilitet og bevægelse (Lind, 2013, s ). Kontrolsystem Der bliver konstant sendt input fra det passive og det aktive system som sendes til kontrolsystemet. Her opfanges de forskellige input fra recepotrer, dels fra eksteroreceptorer (huden) og fra proprioceptorer (led, muskler og sener). Dernæst måles den individuelle muskelspænding og rekrutteres indtil den påkrævende stabilitet opnås. De enkelte muskelspændinger bliver reguleret i det neutrale kontrolsystem, så stabiliteten i columna sikres (Lind, 2013, s. 420). Figur 4 - Sammenhængen mellem de tre systemer (Lind,2013, s.419). Træningsteori I det følgende afsnit vil vi komme ind på de fysiologiske adaptationer, der sker i muskelcellen ved fysisk aktivitet og hvilke aspekter en ryg træning kan indeholde til folk med lænderygsmerter. Både under nedsat og forøget fysisk aktivitet vil der ske ændringer i skeletmuskelcellen. Ved fysisk aktivitet vil der ske en øgning i det perifere kredsløb, som vil medføre et øget antal 24

25 kapillærer i de enkelte muskelceller. I mennesket er der tre forskellige muskelcelletyper, type 1- fibre, type 2x-fibre, type 2a-fibre. De har hver især forskellige arbejdskrav de står for. Type 1- fibrene, også kaldet slow-twitch-fibrerne, besidder stor udholdenhed og lille eksplosiv styrke. Type 2x-fibrene, kaldes sammen med 2a-fibrene fast-twitch-fibrene. 2x-fibrene er en modsætning til type 1, da de besidder lille udholdenhed og stor eksplosiv styrke, hvor 2a-fibrene er en mellemting af de andre. Alle tre fibertyper adaptere under en given træningsform. Dvs. type 1 overvejende reagere på aerob træning og type 2 reagere på styrketræning. Derved vil styrketræning lede til hypertrofi i musklen, da der dannes flere kontraktile proteiner i cellen (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s ). Til borgere med uspecifik lænderygsmerter er der stærk evidens for en positiv effekt på smerte og funktion, ved intensiv fysisk træning af truncus muskulaturen, med primær fokus på styrke- og udholdenhedstræning. Yderligere er der moderat evidens for, at en specifik træning af de dybe stabiliserende truncus muskler har en effekt. Det anbefales at arbejdes med en belastning svarende til 65-70% af repetitions-maksimum (RM) (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s. 317). Opvarmning Uanset hvordan en træningsseance opbygges, er opvarmning en vigtig instans for at optimere træningseffekten. "Opvarmning kan defineres som: En gradvis fysisk og psykisk tilpasning af kroppen til en efterfølgende fysisk aktivitet, med det formål at øge præstationsevnen og nedsætte risikoen for skader." (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s. 191). En opvarmning skal være mellem min. for at opnå de bedste betingelser for præstationsevnen. Hvis den efterfølgende træning er med høj intensitet bør selve opvarmningssekvensen være længere, i forhold til hvis træningen består af en moderat/lav intensitet (Beyer, Lund & Klinge, 2011 s. 192). I et opvarmningsprogram skal der være fokus på øvelser for de store led og muskelgrupper. Der skal endvidere være en langsom progressionen af intensiteten. Det anbefales at opvarmning indeholder, gangøvelser, armsving, løb, muskeludholdenhedsøvelser og udstræk. Det er dog altafgørende, at man opbygger sin opvarmning ud fra deltagernes forudsætninger såsom alder, køn, psykisk/fysisk formåen (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s. 193) ligesom det benævnes under læringsforudsætningerne i den didaktiske relationsmodel. Styrketræning Styrketræning er gennem studier af høj kvalitet blevet påvist, at være god behandling til personer med lænderygbesvær (Lind, 2013, s.268). Definitionen af styrketræning er en jævn og repetitiv aktivering af musklerne. Herudover vil der også være belastning på de tilhørende kraftbærende 25

26 strukturer såsom knogler, sener og ligamenter. Ved at træne over uger og måneder vil der ses forbedring af træningstilstanden. Eksponeringen over længere tid vil få det involverede væv til at tilpasse sig de øgede belastningskrav. Ved styrketræning er det vigtigt med en gradvis forøgelse af belastningen der trænes med. For hurtigt øgning af belastningen kan lede til en højere skadesrisiko. Adaptationerne der sker indenfor styrketræning, kan inddeles i tre kategorier, neural-, muskulær-, og struktureladaptation (Beyer, Lund & Klinge, 2011, s. 118). Figur 5 illustrere hvad de forskellige adaptationer leder til. Figur 5 Styrketræningsadaptationer (Beyer, Lund & Klinge, s.119). For at opnå et øget tværsnitareal i muskelfiberne (hypertrofi) anbefales det, at belastningen der trænes med er høj til medium og til udtrætning af muskulaturen. Gentagelserne skal være mellem 6-12 RM. Pauserne mellem sættene skal være relativt korte, et sted mellem 30 sek. til tre minutter. Øgning af neurale fyring i muskulaturen sker gennem træning med høj intensitet og belastning. Det anbefales, at gentagelserne skal ligge mellem 1-8 RM. Der skal være længere pauser (2-8 min.) mellem sættene for, at kunne opretholde en høj kvalitet i øvelserne. Der skal under denne træningsform ikke trænes til udtrætning (Beyer, Lund & Klinge, 2011 s. 126). Styrkeudholdenhed Styrke-udholdenhed er musklernes egenskab til, at kunne udføre en kraftudvikling over længere tid. Denne træningsform er med mange gentagelser, eller flere, korte pauser og en høj træningsvolumen. Styrke-udholdenhed er primært baseret på evnen til, at producere anaerob og i nogen udstrækning aerob energi, i muskulaturen under konstant kontraktion hvor blodtilførselen til musklen er nedsat. 26

27 Almindelig styrketræning, som beskrevet overfor, er også bevist at have positiv effekt på styrkeudholdenhed. En fordel ved at træne styrke-udholdenhedstræning, set i et rehabiliteringsøjemål, er at den kan inddrages, hvor det ikke er muligt at løfte tunge vægte. Derudover er det også en god variationsform at kunne inddrage i træningen. Stabilitetstræning Ved stabilitet i columna, skelnes der mellem stabilitet som skabes af de globale muskler og de lokale muskler. De globale muskler, som er de superficielle, har til opgave at give den generelle stabilitet. Disse muskler har også til opgave, at hjælpe med til at nedsætte de ydre kræfter, der påvirker columna. De korte lednære muskler defineres som de lokale muskler og strækker sig kun over enkelte segmenter. Deres funktion er derimod, at stabilisere columna segmentalt. Som nævnt tidligere beskriver Panjabi neutralzonen, som det kritiske område. Problemer med stabiliteten i columna, opstår allerede ved små udsving fra neutralzonen. I genoptræning anbefales det, at anvende isometriske øvelser af de lokale muskler. Senere i genoptræningsfasen kan isometrisktræning kombineres med dynamiske øvelser til andre kropsregioner. Før et genoptræningsprogram tilrettelægges, skal det dysfungerende bevægemønster identificeres. Dernæst kan et genoptræningsprogram udarbejdes ud fra tre stadier. Først og fremmest handler det om, at lære patienten at etablere stabiliteten omkring neutralzonen. Dette sker ved hjælp af de lokale muskler, dvs. der skal kun ske en aktivering af m. transversus abdominis og m. multifidi. Målet med denne øvelse er, at patienten bør kunne aktivere disse muskler 10 gange og holde kontraktionen i 10 sekunder. Dette skal ske uden at patienten holder vejret eller aktiverer de globale muskler. I det andet stadie skal der udføres nogle af de bevægelser, der fremprovokerer smerter hos patienten. Disse bevægelser skal udføres, alt imens patienten aktiverer de lokale muskler. Bevægelserne skal være glidende og rytmiske og tempoet skal gradvist øges. Hvis der opstår en følelse af instabilitet, skal patienten vende tilbage til stadie et og arbejde stille og roligt mod stadie to igen. I det sidste stadie skal man forsøge, at lave øvelser på et højere niveau, da stabiliteten bør komme helt automatisk (Carstensen, 2002, s.4-10). 27

28 Resultater Resultaterne i denne opgave bygger primært på en sammenligning af før og efter målinger af Roland Morris spørgeskemaerne. Resultaterne vil være med til vise, om der har været en fremgang i patienternes individuelle funktionsniveau. Sekundært vil vi kigge på resultaterne af vores selvkonstrueret spørgeskema (VSS) og opstille en sammenligning af denne og RMQ. Deltagere Som tidligere nævnt blev deltagerne til vores projekt fundet vha. genoptræningsenheden. Det var deres ansvar, at uddele spørgeskemaerne til deltagerne. Pga. den løbende tilgang på holdet, var det uvist hvor mange deltagere vi kunne forvente til projektet. Vores forhåbning var så mange borgere som muligt inden deadline. Inden for den løbende periode skulle deltagerne nå, at udfylde både et før og efter spørgeskema af Roland Morris og vores eget selvkonstrueret spørgeskema efter de 6 uger. I den periode hvor vores projekt forløb, var der 15 borgere, der blev henvist til genoptræning på rygholdet. Frafald og andre påvirkninger Ud af de forventede 15 var der tre som ikke kunne medtages i projektet, da de pga. sprog barriere ikke kunne svare på spørgeskemaerne. Undervejs i forløbet faldt 4 fra grundet forskellige faktorer. Disse var psykiatriske problemer der skulle behandles først, udeblivelse fra holdtræning der ledte til afslutning af forløb og personer der udeblev fra de sidste træninger, hvor spørgeskemaerne skulle udleveres, hvilket betød vi ingen slut besvarelser kunne nå at indsamle. For at kunne medtage flere deltagere i projektet valgte vi, at medtage 2 patienter der lige havde gennemført deres femte uges træning. Vi endte med 8 før og efter besvarelser af Roland Morris og samme antal besvarelser af vores selvkonstrueret spørgeskema. Flowchartet nedenfor er udarbejdet for, at give et overblik over forløbet (Figur 6). 28

29 Figur 6 - Flowchart over forløbet. Roland Morris score I Roland Morris spørgeskemaet kunne der max scores 23 point. En lav score er lig med et godt funktionsniveau. Scoren ved start og efter 6 uger illustreres i figur 7 og 8. Figur 7 Skema over specifikke data på deltagerne i forløbet, både de der gennemførte og frafaldsgruppen. Indeholder RMQ score før og efter, gennemsnit reduktion i point og procent reduktion. 29

30 Figur 8 Søjlediagram over RMQ score før og efter på de 8 borgere der gennemførte forløbet. Den gennemsnitlige RMQ start score for borgerne der gennemførte forløbet er 14,13 point. I gennemsnit oplevede de 8 deltagere, der gennemførte behandling en reduktion på 5 point på RMQ (Figur 9). 7 ud af de 8 der gennemførte oplevede en reduktion på minimum 2 point. Ud af disse oplevede 3 en reduktion på de gennemsnitligt 5 point eller mere. De 8 deltagere består af 4 mænd og 4 kvinder. Figur 10 viser en oversigt over gennemsnittene generelt og for mænd og kvinderne. Figur 9 Gennemsnitsreduktionen generelt, for mænd og for kvinder, i point og i procent. Figur 10 Gennemsnitsalder på holdet. Alle individuelle besvarelser fra borgerne på RMQ findes i bilag 4. Frafaldsresultater 4 deltagere udgik fra holdet af forskellige årsager. Gruppen af frafald består af 3 kvinder og 1 mand. Denne gruppe har kun afleveret start måling af RMQ. Den gennemsnitlige start RMQ score for denne gruppe er 16,75. Den gennemsnitlige alder for gruppen er 44,75. 3 ud af 4 i gruppen er opereret for discus prolaps og 1 med uspecifik lænderygbesvær der er konservativt behandlet. 30

31 Resultater af selvkonstrueret spørgeskema Resultaterne fra vores selvkonstrueret spørgeskema har vi opgjort i antal ja svar og i procent ud fra de 8 besvarelser, se figur 11. Et ja svar i spørgeskemaet var lig med ét point. I dette spørgeskema går vi efter en høj score, da dette tyder på en udvikling over de 6 uger. Svarene bliver givet med forudsætningen for, at skulle huske 6 uger tilbage ved besvarelsen. I gennemsnit scorer kvinder 6,25 point og mændene 8,25 point. Figur 11 - Besvarelser af vores selvkonstrueret spørgeskema De Individuelle svar på spørgeskemaet kan ses i bilag 5. 31

32 Diskussion Resultatdiskussion Roland Morris Først og fremmest vil vi gerne understrege, at vi har en ydmyg tilgang til vores databearbejdning. Vi er klar over, at vi med en lille population i studiet ikke kan lave en konkret konklusion eller generalisering, og derfor vil vi diskutere de væsentligste tendenser der ses ud fra dataindsamling. Et litteraturstudie af Roland og Fairbank (2000) finder en minimum clinically important difference (MCID) i RMQ skal være på 2-3 point reducering imellem målingerne, før man kan sige der er en signifikant effekt af behandlingen. Da vi har en lav population vælger vi, at tage udgangspunkt i, at deltagerne skal have en MCID på 3 for, at vi kan sige, om der er en signifikant forbedring af træningsforløbet på rygholdet. Vi har i gruppen der gennemførte, 4 ud af 8 der havde rykket sig 4 point eller mere. 3 ud af 8 der havde rykket sig 2 point og 1 person der ikke har haft nogen forandring på RMQ efter 6 ugers træning. Med en MCID på 3 point opnår halvdelen af vores deltagere en signifikant effekt, målt på RMQ, mens 3 ud af de sidste 4 opnår tendens mod forbedring. Med en gennemsnitsforbedring på 5 point for holdet, over en 6 ugers træningsperiode, kan vi sammenlignet med MCID på 3 point se, at holdet i gennemsnit har en signifikant forbedring af funktionsniveau målt på RMQ. Tendenser inden for køn, alder og diagnoser på RMQ Vi kiggede på, om der kunne være nogle tendenser til en forskel i reduktionen på RMQ score, inden for køn, alder og diagnoser. Der ses kun en gennemsnitlig forskel på 1 point imellem kønnene og deres RMQ score. Mændene er i gennemsnit 15,5 år ældre end kvinderne, hvilket vi kan stille spørgsmålstegn ved, hvis dette var omvendt, om kvinderne og mændene så stadig ville have en lige så tæt score eller om vi ville se en større afvigelse på den gennemsnitlige reducering? Når vi kigger på alder, køn og diagnose kan vi ikke afvise, at der kan være en sammenhæng til RMQ scoren. Vores population er dog for lav til, at vi kan se disse tendenser. 32

33 Selvkonstrueret spørgeskema Vi kan se, at alle borgerne svarer ja til spørgsmål 7 og 8. Dertil er der 7 ud af 8 borgere som svarer ja til spørgsmål 5. Disse spørgsmål omhandler, om borgerne har fået indsigt i, at tackle egne ryggener, fortsætte selvstændig træning og om de føler tilbuddet har været relevant for dem. Med en score på 100% (spørgsmål 7 og 8) og 87,5% (spørgsmål 5) enighed tyder det på, at genoptræningsenheden lever op til sine egen forhåbninger og forventninger om, at være en form for "rygskole" for borgerne, hvor de opnår en højere følelse af self-efficacy. Sammenhæng mellem RMQ og selvkonstrueret spørgeskema Ved sammenligning af svarene mellem RMQ og vores selvkonstrueret spørgeskema (VSS) har vi ikke fundet nogen betydelig sammenhæng mellem svarende set ud fra køn, alder og diagnose. I RMQ ses det at 7 ud af 8 har haft en forbedring af funktionsniveauet, i større eller mindre grad. I VSS svarer 6 ud 8 ja til at have fået en positiv ændring i deres ryggener. Dette peger mod, at deltagelsen på rygholdet giver borgeren en forbedring af funktionsniveauet, såvel som en følelse af forbedring af smerter/ryggener set ud fra spørgsmål 1 i VSS. Bemærkelsesværdigt er borger 2. Borger 2 svarer kun ja til 2 ud af de 11 spørgsmål på VSS. Alligevel har hun reduceret med 4 point på RMQ. Selvom hun ikke giver udtryk for en positiv ændring på de psykosociale parametre, viser hendes RMQ reducering en forbedring på funktionsniveauet. Vi kan ikke præcist sige hvorfor hun ikke føler en positiv ændring når tendensen er, at deltagere med en stor reducering på RMQ også har en høj score i VSS på de psykosociale parametre. Individuelt på borger 2 kan man diskutere, om hun havde forventet et mere individuelt forløb, da hun er enig i relevansen af forløbet og har fået indsigt i at tackle ryggener, men tilkendegiver at hun ikke haft en god oplevelse af at træne på hold set ud fra, at hun har svaret nej på spørgsmål 3 i VSS. En modsætning hertil er borger 6, der ikke reducerer på RMQ, men svare ja til 7 ud af 11 spørgsmål i VSS. Det ville være interessant, at se om dette mønster vil gentage sig ved en større population. Hvis vi ser bort fra de to mønster brydere, forekommer tendensen at ændringer på RMQ også giver en positiv oplevelse af behandlingsforløbet. Borger 1,3 og 4 viste fremgang på eller over gennemsnittet i RMQ. Vi valgte, at kigge på om den store reduktion i RMQ havde en sammenhæng ift. VSS. Det viser sig, at borgerne der scorede højst i RMQ'en også scorede højest i VSS. 33

34 Der ses dog en mønsterbryder i borger 8, som også ligger højt i VSS. Vi har undret os over dette, men når man kigger på hans start score i RMQ, som ligger på 4, kan man se at han har haft et bedre funktionsniveau fra start i forhold til de andre borgere på rygholdet. Han opnår en reducering på 2 point på RMQ, hvilket er lavt og ikke opfylder MCID. Han opnår dog en procentmæssig reducering på 50%, hvilket placerer ham blandt de 3 mest reducerede borgere rent procentmæssigt på RMQ. Dette kan forklarer os, hvorfor han også ligger så højt i VSS. Vi kan ikke med sikkerhed sige, om det at reducere få point i RMQ fra et forholdsvist godt funktionsniveau er svære, i forhold til hvis man reducerer med mange point fra et dårligere funktionsniveau. På den ene side har borger 8 få, men specifikke problemer, hvilket gør at en bred behandling kan ramme flere problemstillinger, som han måske ikke oplever og derfor kan han ikke svare på om der har været en ændring. Hvilket gør, at han får en lavere reducering. På den anden side har borger 1, der startede på 23 point og sluttede på 18 point i RMQ, langt flere muligheder for forbedring, hvilket han også oplever. Det er derfor forventeligt, at en borger med et dårligere udgangspunkt forbedre sig mere, end en borgere med et godt startpunkt. Hvor svært det er, at forbedre sin funktionsbegrænsning er dog individuelt alt efter problemet, borgerens personlighed og kroppens forudsætninger. Særligt på et hold som dette, hvor diverse diagnoser og aldersgrupper er blandet sammen. Vi havde forventet, at flere ville have haft en positiv ændring på deres humør (spørgsmål 2 i VSS) når deres RMQ score reducerede sig og de trænede på hold sammen. De borgere med størst reduktion i RMQ, er også dem der svarer ja til at have haft en positiv ændring på humøret. Disse er borger 1, 3 og 4 som lå over gennemsnittet i RMQ. Dette kan indikere, at der skal ske en markant fremgang i funktionsniveauet, inden det har en positiv effekt på humøret. Ift. behandlingen mener vi, at kunne se tendens til, at det sociale element i holdtræningen giver en fordel for borgerne, som de ikke ville kunne opnå ved individuel træning. I teoriafsnittet nævner vi, at smerte og inaktivitet grundet frygt for smerte ofte går hånd i hånd, set ud fra fear avoidancen modellen (bilag 3). En borger med kroniske smerter kan udvikle depression. Depressionen og fear avoidance kan lede til social isolation (Lind, 2013, s. 118). Da disse tilstande har en sammenhæng, er det sandsynligt at borgerne med ryggener kan risikere at udvikle depression og social isolation. Her er holdtræning med borgere med samme eller lignende problemstillinger særligt velegnet da det, at kunne spejle sig i andre deltagere, ifølge Bandura s princip omkring observeret erfaring, kan styrke ens self efficacy. Heri ligger der også et argument for ikke, at blande borgere med forskellige funktionsniveauer, da de observerede erfaringer er nemmere, at overføre til egne erfaringer hvis personernes forudsætninger til dels er ens. 34

35 Ligeledes har det sociale element på holdet også en betydning set ud fra Antownosky s SOC teori og Bandura. Smertehukommelse gjorde som tidligere forklaret, at man bevidst undgår en bestemt handling, man ved fører til smerte. At deltage på et hold, hvor man ser de andre deltagere som ligemænd, kan det føre til en bedre håndterbarhed af den enkeltes smerter. De observerede erfaringer Banduras teori indeholder gør, at når andre i lignende eller samme situation er i stand til, at udføre en handling bliver det nemmere at forestille sig selv, at lave denne og mindske smertehukommelsen. Ligeledes er der mulighed for, at en gruppe borgere med ryggener der deler deres personlige erfaringer med hinanden, vil være i stand til, at forklare og se problemstillinger fra et perspektiv som terapeuten ikke vil kunne. På den måde kan vi argumentere for, at begribelighed og håndterbarhed stiger ved, at behandle med en holdbaseret tilgang. Vi kan endvidere argumentere for, at holdtræningens sociale element styrker effekten af behandlingen ved, at inddrage elementer af self efficacy og SOC på en måde som individuel behandling ville have svært ved. Det var derfor vi i VSS valgte, at spørge om spørgsmål: 3, 4, 8, 9, 10 og 11. Spørgsmål 3, 4, 8 og 9 drejede sig mest om, det sociale aspekt ved at træne på et hold. Særligt var spørgsmål 4 vigtig, da det direkte spurgte om de brugte de andre deltagere til at dele viden med, hvilket ville kunne være med til, at bekræfte adfærdsteoriernes påstand om, at deltagerne på holdet kan bruge hinanden til at opnå en forbedring. Halvdelen af borgerne svarede "ja" til spørgsmål 4, men dette repræsenterer kun dem der aktivt brugte andres viden og derfor må det formodes, at nogle måske anvendte observerede erfaringer og derfor ikke nødvendigvis delte erfaringer med andre borgere. Dette kan muligvis ses ved at 7 ud af 8 svarede "ja" til spørgsmål 3, som omhandler, om det at træne på hold sammen med andre i lignende situation er en god oplevelse. Dette kunne understøtte, at folk finder det godt at træne med andre, med lignende problematikker og at borgerne muligvis passivt bruger hinanden til at spejle sig i uden, at bemærke det. Spørgsmål 10 og 11 forholder sig til borgernes deltagelse i sociale aktiviteter. Vi formodede, at social isolation ville kunne ses ved mindre deltagelse i sociale aktiviteter. Ud fra besvarelserne på VSS så vi i spørgsmål 10, at kun 4/8 borgere havde oplevet, at deltage mindre i sociale aktiviteter, pga. deres ryggener, inden de startede genoptræningsforløbet. 3 ud af de 4 borgere der svarede ja, er også de 3, der havde den største funktionsnedsættelse ved start målingen på RMQ. De samme 3 var også dem der svarede ja til spørgsmål 11, hvor de 35

36 oplevede, at de var begyndt at deltage mere i sociale aktiviteter efter træningen på rygholdet. Disse 3 borgere er endvidere også dem med den største reducering på efter måling af RMQ. Dette kan i vores projekt indikere, at man skal have en markant forbedring af funktionsniveauet, før det har indflydelse på deltagelsen i sociale arrangementer. Om det reelt forholder sig sådan er svært at sige pga. den lave population. Frafaldsanalyse I forhold til RMQ scoren ved start ses det, at frafaldsgruppen har en højere gennemsnitlig score på 2,62 point. Aldersmæssigt er frafaldsgruppen gennemsnitlig 3,25 år yngre ift. gruppen der gennemførte. Det kan diskuteres, hvor meget vi kan konkludere ud fra resultaterne på frafaldsgruppen, når gruppen kun består af 4 borgere. En mulighed kan være, at en større funktionsnedsættelse, målt på RMQ, øger chancen for frafald. Det ses dog, at når man kigger på borgerne i frafaldsgruppen individuelt, har de ikke en højere RMQ start score end nogle af de andre borgere i gruppen der gennemførte. I frafaldsgruppen havde vi en person, der faldt fra grundet psykiske problemer, hvilket skulle behandles først. Ved de tre andre borgere, er der ingen primær årsag til deres frafald, udover udeblivelse fra træningen. Vi kan ikke sige med sikkerhed hvorfor nogle borgere udebliver. Det kunne være, at træningen ikke har levet op til de forventninger som borgeren havde. Antonovsky's teori omkring SOC siger, at en følelse af sammenhæng er nødvendigt, før personen er i stand til, at lave ændringer i sin adfærd mht. sin problematik. Derfor skal disse ændringer give mening, være håndterbare og begribelige for borgeren. Hvis borgeren mangler følelsen af meningsfuldhed, stiger chancen for udeblivelse og overskuddet til træning mindskes, da meningsfuldhed og motivation går hånd i hånd (Renolen, 2011, s.151). Der kan også være andre grunde til udeblivelse bl.a. prioritering af job før genoptræning. Vi har haft mange overvejelser over, hvad der har ledt til de mange udeblivelser og frafald. Herved opstod spørgsmålet om, hvor mange der ville udeblive, hvis tilbuddet ikke var gratis men derimod selvbetalt eller, at der blev givet bøder ved udeblivelse uden afbud? Fordelen ved dette kunne være, at flere ville føle sig forpligtet til at komme til træningen. En ulempe kunne dog være, at det ville lede til tab af de svageste borgere, da forpligtigelsen kan være et for stort krav at overkomme. 36

37 Resultater i forhold til andre studier Vi har ikke kunne finde nogle statslige anbefalinger og begrundelser for, hvorfor holdtræning oftere bliver foretrukket frem for individuel træning. Vi har søgt i forskellige databaser for, at se om der foreligger studier på området, omkring valget af holdtræning kontra individuel træning som behandling. En metaanalyse, udarbejdet i Irland, lavet af O keefee et al (2016), havde til formål, at revidere litteratur og andre studier omkring effekten af fysioterapeutisktræning til patienter med muskuloskeletale lidelser, hvori der skelnes mellem individuel- og holdtræning. Studiet bygger på 14 RCT studier, heriblandt 7 studier med low back pain. I studierne måler de på oplevelsen af smerte og funktionstab i hverdagen. Selvom fundene fra studiet er generaliseret ud fra alle 14 studier, bør man kunne se tendens til, at det kan passe på lænderygpatienter, da halvdelen af studierne omhandler lænderygsmerter specifikt. Der blev ikke fundet nogen klinisk signifikant forskel på fysioterapeutisk individuel- eller hold baseret træning, målt på smerte og funktionsnedsættelse. I nogle studier var der tendens til, at holdtræning gav bedre resultater på længere sigt, men forbedringen var lille og blev derfor vurderet klinisk irrelevant for metaanalysen. I studiet bliver det belyst, hvordan en behandling til muskuloskeletale lidelser har flere indsatsområder end træning alene. Da der i studierne kun bliver målt på smerte og funktionstab, diskuterer de også, hvordan en behandling bør indeholde et biopsykosocialt aspekt, for at ramme patienternes problemer bredest muligt. Denne tankegang støtter de overvejelser vi havde i starten af vores projekt. Vi ønskede en bredere forståelse af patienters problemer end hvad Roland Morris spørgeskemaet kunne give os, da denne kun måler funktionsniveauet og ikke måler de mere psykosociale faktorer. Derfor valgte vi, at måle disse parametre med vores eget spørgeskema for, at undersøge om et forløb, der har fokus på træning, også påvirkede deltagernes psykosociale parametre. Da spørgeskemaet vi konstruerede kan være med til, at belyse de områder ved en borger som ikke ses ved RMQ. Genoptræningsenheden kan ved inddragelse af spørgeskemaet i fremtiden, være med til, at give borgeren og fysioterapeuterne nogle målbare data, hvorpå de kan se, om borgeren har rykket sig på andre parametre end det funktionsmæssige. I 2010 blev der foretaget et dansk RCT studie på kroniske rygpatienter, hvor man ønskede, at inddrage en mere biospykosocial tilgang. Studiet sammenlignede holdtræning der havde en biopsykosocial tilgang med intensiv individuel styrketræning med individuel fysioterapeutisk 37

38 assistance. Studiet forløb over 12 uger og var mere langsigtet end det irske studie, da de målte patienterne igen efter 3,6,12 og 24 måneder (Dufour et al, 2010). På længere sigt fandt man ingen klinisk signifikant forskel mellem de to metoder. Der var dog en lille fordel i, at anvende holdtræning med en biopsykosocial tilgang. Fundene i det danske og irske studie, understøtter vores fund. Vi ser tendens til, at holdtræning styrker borgernes funktionsniveau og dele af de psykosociale aspekter. Når der i studierne ikke findes nogen særlig forskel i behandlingerne, især af kroniske rygpatienter. Vi føler derfor, at vi kan stå inde for vores resultater og videregive dem til genoptræningsenheden. Da den behandling genoptræningsenheden giver borgerne på rygholdet, har tendens til forbedring på den individuelle borgers funktionsniveau. Metodediskussion Kvantitativ metode Vi har i vores opgave taget udgangspunkt i den kvantitative metode. Denne metode skulle være med til, at besvare vores problemformulering ved, at indsamle klare empirisk data. Styrken ved, at anvende denne metode er tidligere beskrevet i opgaven. Der er dog også svagheder tilkoblet denne metode. I vores studie havde vi håbet på en høj population, sådan at vi kunne generalisere vores resultater. Når populationen bliver for lav, mister vi muligheden for, at kunne overføre resultatet med sikkerhed. Ligeledes kan spørgsmålene blive for lukkede sådan, at der skabes envejs kommunikation, som ikke giver borgeren mulighed for at udtrykke sine indre motiver og følelser (Jørgensen, Christensen & Linneberg, 2016, s.85). Dette ville en kvalitativ tilgang til opgaven kunne give os ved, at indsamle data ind via interview. Med en kvalitativ tilgang ville opgaven dog have en helt anden indgangsvinkel, og der ville lægges mere vægt på, at borgerne kunne uddybe deres følelser, opfattelse af sygdommen og den efterfølgende behandling de modtager. Hvad kunne gøres anderledes Vi har gjort os overvejelser om, om der er nogle parametre i projekt vi kunne have gjort anderledes. Først og fremmest ville det have været ideelt for os, at have startet samarbejdet med genoptræningsenheden tidligere, så vi kunne opnå en større population. Vi ramte en periode med lav tilslutning til rygholdet og fik derfor et mindre antal deltagere til vores projekt. 38

39 En tidligere opstart af projektet kunne derved have ledt til flere deltagere. Vi kunne endvidere have været mindre kritiske overfor vores inklusionskriterier, da genoptræningsenheden har flere forskellige ryghold, og inklusion af disse borgere ville føre til flere deltagere til projektet. Det ville have været mere optimalt, at borgerne også havde svaret på vores spørgeskema i starten af forløbet. Da vi anerkender, at der kan være recall bias (Andersson I, 2008, s 116) i, at skulle tænke så langt tilbage. Derudover ville en sammenligning af deres svar være muligt for, at få et mere reelt billede af, om borgerne har forbedret sig på dele af de psykosociale faktorer. Bias Bias har i nogle tilfælde haft en påvirkning på, hvilke resultater vi har fået i dette projekt. Ved gennemgang af borgernes spørgeskemaer, både RMQ og VSS, så vi ukorrekt afkrydsning, eksempelvis imellem ja og nej boksen. Alle disse resultater er tolket som et negativt svar, hvilket ikke nødvendigvis var borgerens hensigt. Det kan tænkes, at nogle borgere vil indikere en marginal forbedring ved, at sætte krydset imellem ja og nej ved slut målingen. Derfor bliver dette en fejlkilde, da sådanne svar formentlig skulle indikere en forbedring og potentiel effektiv behandling, men bliver tolket negativt. RMQ er som værktøj blevet valideret både på dansk og på engelsk. Når borgerne alligevel krydser af imellem boksene, stiller det spørgsmålstegn ved, om borgernes problemer er præcist nok repræsenteret. Dette viser, hvor svært det er, at lave et spørgeskema der repræsentere alle, men også hvor svært det er for borgerne, at skulle evaluere sig selv og svare klart ja eller nej til et spørgsmål, hvis de ikke føler, at spørgsmålet passer på deres problemer. Endnu en bias er, at vi gik på kompromis med vores inklusionskriterier for, at få så mange deltagere med i studiet som muligt. Pga. frafald under forløbet, gik vi på kompromis i forhold til vores problemformulering og inklusionskriterier, som lyder på at måle effekten efter 6 ugers træning. Herved fik vi yderligere to besvarelser, hvor træningsperioden var på 5 uger. Vi kender ikke fremmødet til træningerne under forløbet og kan derfor ikke garantere, at alle har fået den samme behandling. Alle har dog haft muligheden for træne 2 gange pr. uge i 5-6 uger. Vi vælger derfor, at sige det er muligt at opnå en forbedring gennem den 6 ugers træningsperiode. 39

40 Selektionsbias Vi kan endvidere diskutere, om vi med fravælgelsen af rygholdene, dese- og bassinhold, har fået en selektionsbias. Hvis vi havde valgt, at inkludere alle grupper af rygpatienter hos genoptræningsenheden, kan vi spekulere over om resultatet vil have set anderledes ud. Med den større population ville vi bedre kunne skabe et generaliserbart billede, dog ville gruppen af deltagere være uhomogen og en sammenligning af deltagerne svære. Informationsbias Ved en nærmere gennemgang af spørgsmålene i RMQ fornemmer vi, at nogle af spørgsmålene indeholder aspekter af fear avoidance. Eks. spørgsmål 4 omhandler, om de undgår sædvanlige gøremål i huset, spørgsmål 9 omhandler om de undgår at bukke sig eller gå ned i knæ og spørgsmål 16 der handler om, om de undgår tungt arbejde i og omkring huset. Vi har en overvejelse om, at borgernes forbedring ikke udelukkende er pga. træning men, at det også kan skyldes en reducering af fear avoidance. Interventionsdiskussion I Danmark udarbejdes der fra Sundhedsstyrelsen kliniske retningslinjer, der nationalt angiver hvordan en bestemt lidelse, skal behandles inden for sundhedsvæsnet. Der findes endnu ikke kliniske retningslinjer, der specifik henvender sig til kroniske lænderygpatienter. Derved forekommer der ikke nogen konkret anbefaling fra Sundhedsstyrelsen på, hvilken tilgang fysioterapeuter skal have til netop denne patientgruppe. Gennem vores teoriafsnit har vi berørt faktorerne opvarmning, styrketræning, styrkeudholdenhed og stabilitetstræning, der bør indgå i træningen/behandlingen af lænderygpatienter. Ved vores observationer af træningen på genoptræningsenheden, har vi haft fokus på om disse faktorer teorien foreslår, inddrages i holdtræningen. Teorien omkring opvarmning siger, at en opvarmning skal være mellem min. og indeholde øvelser af forskellig karakter. Opvarmning på rygholdet består af min. cykling. Derved lever de op til den tidsmæssige anbefaling for en optimal opvarmning. Opvarmningen består dog ikke af andre elementer, så som løb og hop som man også anbefaler. Borgerne på holdet er funktionsmæssigt på forskellige niveauer, derfor kunne genoptræningsenhedens overvejelse heraf være, at man ønsker, at alle kan deltage og derfor har implementeret en ikke vægtbærende aktivitet som opvarmning. 40

41 Endvidere kan vi ud fra vores observationer se, at den efterfølgende træning indeholder elementer af styrketræning, styrkeudholdenhed og stabilitetstræning. Dette stemmer overens med den anbefalede teori. Hvis behandlingen indeholder disse parametre vil det lede til en forbedring af funktionsniveauet. Dette sammenholdt med borgernes RMQ målinger, hvori vi ser tendens til forbedring tyder på, at genoptræningsenheden udøver den rigtige behandling. Teorien siger, at god træning bør tage udgangspunkt i deltagerens forudsætninger. Med Hiim og Hippes didaktiske relationsmodel i baghovedet, undersøgte vi træningsseancen, dog uden at spørge fysioterapeuten direkte, for ikke at bidrage til observer effekten, også kaldet Hawthorne effekten (Oxford dictionaries). Vi iagttog, at alle øvelser var valgt med mulighed for pro- og regression. Alle øvelser startede på et niveau, hvorfra fysioterapeuten havde mulighed for, at pro- eller regrediere øvelsen til den individuelle borger. Træningen er tilrettelagt sådan, at borgerne står tæt på hinanden eller står overfor hinanden og kan på den måde spejle sig eller konkurrere mod hinanden. Ligeledes deltager fysioterapeuten selv i øvelserne og dele af træningen eller går rundt og superviserer deltagerne. Vi mener, at fysioterapeutens veldefinerede rolle og deltagernes mulighed for at interagere med hinanden viser, at genoptræningsenheden har taget de didaktiske overvejelser, som rammefaktorer og læringsprocesser med i hvordan træningen er tilrettelagt. Yderligere viser valget af øvelser og muligheden for progression og regression også en forståelse for borgernes kapacitet, da vi ikke så nogen stå inaktivt til. Vi mener, at dette er en stor fordel for genoptræningsenheden, så de hele tiden er på forkant med evt. misforståelser og udfordringer. Ved træningsseancens afslutning, har borgeren mulighed for snak med fysioterapeuten, der oftest handler om smerterådgivning og råd ift. aktivitetsproblemstilling. Vi mener, at denne ekstra mulighed kan bidrage til at modvirke fear avoidance, da rådgivningen ofte handler om, hvordan borgeren kan udføre en handling med mindst mulig smerte. 41

42 Konklusion Konklusionen vil forsøges besvares med afsæt i kvalitetssikringsstudiets problemformulering, som lyder: Kan 6 ugers træning, for patienter med rygproblematikker på et kommunalt ryghold, forbedre deres individuelle funktionsniveau, målt ud fra Roland Morris spørgeskema. Desuden ønskes det, at evaluere de psykosociale forhold ved deltagelse på rygholdet. Da vi opnåede en lavere population end forventet, har det gjort det usikkert, at analysere behandlingseffekten på en måde, der er overførebar til fremtidige deltagere på rygholdet. Ud fra RMQ målingerne ser vi tendens til, at træningsindsatsen forbedre borgernes individuelle funktionsniveau over en 6 ugers træningsperiode. Dette ser vi da 7 ud af de 8 deltagere der gennemførte, har en klar tendens til forbedring målt på Roland Morris spørgeskemaet. Der ses ingen tendens til, at det er borgere med en bestemt diagnose, et bestemt køn eller i en bestemt alder, der har den største reduktion på RMQ. Behandlingen borgerne fik, var ikke grundlagt på et bestemt behandlingsprincip, men indeholdte forskellige elementer til behandling af lænderygproblematikker fra litteraturen. Ved observation af behandlingen, fandt vi ikke nogle nævneværdige mangler ift. kendt litteratur. Vi finder ingen klare anbefalinger fra sundhedsstyrelsen, heriblandt Nationale Kliniske Retningslinjer, på hvad behandlingen af kroniske lænderygpatienter skal indeholde, man som fysioterapeut kan tage udgangspunkt i. Borgerne der gennemførte behandlingen, reducerede i gennemsnit 5 point på RMQ, hvilket ligger over dette projekts minimum clinically important difference på 3 point. I forhold til vores selvkonstruerede spørgeskema kunne det ses, at en stor forbedring på RMQ gav en tilsvarende høj score i vores selvkonstruerede spørgeskema, der havde fokus på de psykosociale forhold. Vi har en tro på, at behandlingen har haft en positiv indvirkning på rygsmerterne. Dette ses ud fra spørgsmål 1 i vores selvkonstrueret spørgeskema, da 6 ud af 8 har en positiv ændring i smerter/gener. Behandlingsforløbet har for alle borgere på rygholdet været relevant og givet dem indsigt i at tackle deres ryggener, som understøttes gennem spørgsmål 7 og 8 i vores selvkonstruerede spørgeskema. Oplevelsen ved, at træne på hold sammen med andre i en lignede situation, har for borgerne været en god oplevelse, set ud fra spørgsmål 3 i vores selvkonstruerede spørgeskema. Via dette behandlingsforløb kan vi derfor se tendens til, at de sociale forhold på rygholdet er vigtigt og at forløbet har en positiv indflydelse på borgernes psykosociale forhold. 42

43 Perspektivering Vores resultater giver et fingerpeg om nogle tendenser inden for genoptræningen af lænderygpatienter. For at kunne give en klar konklusion, er der brug for et studie med en større population. Dette vil kunne give mere signifikante resultater, hvorudfra der ville kunne drages en mere klar konklusion, som genoptræningsenheden bedre kan anvende. Vi kan se, at der er tendens til, at borgere der har deltaget i dette forløb har fået det bedre. Når vi ser denne forbedring af funktionsniveauet kunne det være interessant,at undersøge om de borgere der eventuelt var på sygedagpenge kommer hurtigere tilbage til arbejdsmarkedet eller forbliver sygemeldte. Da der som tidligere skrevet er 40% af dem der har været på sygedagpenge i mere end 13 uger, ikke kommer tilbage på arbejdsmarkedet igen og 80% af dem der har været sygemeldt i 12 måneder, aldrig vender tilbage (Lind, 2013, s.18). Endvidere kunne det være spændende, at se om forbedringen af funktionsniveauet kunne reducere antallet af borgere der ender på førtidspension grundet lænderygproblematikker. Dette er et kvalitetssikringsstudie der skal være med til, at optimere og sikre den behandling der gives i genoptræningsenheden. Da behandlingen fokuserer på de borgere der kategoriseres som kroniske lænderygborgere er det svært, at se hvordan denne holdtræning kunne implementeres som en forebyggende indsats og derved afhjælpe, at folk kommer ind i sundhedssystemet. Det mest optimale vil være, at man via oplysningskampagner tydeliggjorde vigtigheden af forbyggende træning, hvilket kunne opspore borgere med lænderygproblematikker i et tidligere stadie og derved på sigt hindre kronicitet ved borgere i befolkningen. Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv, kunne man kigge nærmere på de omkostninger samfundet har til genoptræning. Der har gennem de seneste år været en stigning i antallet af borgere med lænderygproblematikker og de samfundsøkonomiske omkostninger hertil (Lind, 2013, s.18). Gennem holdtræning kan flere borgere være i et igangværende forløb på samme tid. Derved kan ventetiden til behandling formentligt nedsættes og mindske de økonomiske omkostninger til fysioterapeuter, der ville være, ved et individuelt patient-terapeut forløb. Dette støtter det irske studie af O'keefee et al. (2016) der fremhæver holdtræning frem for individuel træning, grundet den lignende effekt til en potentielt mindre udgift for sundhedsvæsnet. Et andet samfundsøkonomisk perspektiv, hvor der kan ses på en forebyggende indsats, er på arbejdspladserne. Hvis arbejdspladserne havde tilknyttet en fysioterapeut, der undervidste medarbejderne på hold i forebyggende træning, kunne det tænkes, at dette kunne fange flere borgere i opløbet til en lænderygproblematik. Derved mindske antallet af sygedage og borgere der skal behandles i det danske sundhedsvæsen. 43

44 Referenceliste 1. Albert H, Jensen A, Rasmussen M (2003) "Kriterievalidering af Roland Morris-spørgeskemaet": Ugeskrift for læger, nr.18, 28 April 2003, s Andersson, I. (2008) "Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion" Gads forlag, 1. udg. 3. Beyer N, Lund H & Klinge K, (2011) "Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering": Munksgaard, 2. udg. 4. Bojsen-Møller F, (2012) "Bevægeapparatets anatomi", Munksgaard, 12 udg. 5. Boolsen, Merete Watt, (2008) "Spørgeskemaundersøgelser fra konstruktion af spørgsmål til analyse af svarene": Gyldendal Akademisk, 1. udg. 6. Carstensen B, (2002) "Stabilitetstræning": Fysioterapeuten, nr.6 Marts Dahl T, & Schiøler G, (2008) "International Klassifikation af Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand": Munksgaard Danmark 1 udg. 3 oplag. 8. Dufour N, Thamsborg G, Oefeldt A, Lundsgaard C & Stender S (2010) "A Randomized, Clinical Comparing Group-Based Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation and Intensive Individual Therapist-Assisted Back Muscle Strengthening Exercises": SPINE vol 35, no , pp Den Store Danske, , Tilgængelig fra: ULR: Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet (2015) "Sygdomsbyrden i Danmark". Sundhedsstyrelsen. 11. Fysio.dk: , Tilgængelig fra: ULR: IASP (1994), Tilgængeligt fra: ULR: Jørgensen T, Christensen E & Linneberg A (2016) "Klinisk forskningsmetode", Munksgaard, 4. udg. 1 oplag. 44

45 14. Lauritzen, J. B, Kjeldsen H. C & Sachs C, "Lændesmerter - lave rygsmerter" ( ) Sundhed.dk. Tilgængeligt fra: ULR: Lauritzen, J. B, Sachs C & Klamer F, "Rygsmerter" ( ) Sundhed.dk. Tilgængeligt fra: ULR: Lind P. (2013) "Ryggen - undersøgelse og behandling af nedre ryg", Munksgaard, 2.udg. 17. Lund H, Bjørnlund I. B & Sjôberg N. E. (2011) Basisbog i Fysioterapi, Munksgaard, 1. udg. 18. Lund H, Juhl C, Andreasen J & Møller A. (2014) "Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning - Redskaber til evidensbaseret praksis", Munksgaard, 1. udg. 19. Modvig J, & Schultz T, "Funktionsevne", Den store danske, Gyldendal, Tilgængelig fra ULR: ktionsevne 20. O'Keefee M, Hayes A, McCreesh K, Purtill H & O'Sullican K. (2016) " Are group-based and individual physiotherapy exercise programmes equally effective for musculoskeletal conditions? A systematic review and meta-analysis": British journal of sports medicine, June 24, Poulsen, Varning Dorthe. (2009) "Holdtræning", Gads forlag, 1. udg. 22. Oxford Dictionaries. Tilgængeligt fra: ULR: Region Midtjylland, (2013) "Forløbsprogram for lænderygsmerter". Tilgængeligt fra: ULR: Renolen, Åse. (2011) "Psykologi - for sundhedsprofessionelle", Gads forlag, 1. udg. 25. Roland M, Fairbank J, (2000) "The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire": SPINE vol 25, no. 24, pp Sundhedsstyrelsen (2016) "Nationale kliniske retningslinjer for behandling af nyopståede lænderygsmerter". 45

46 Bilag Bilag 1 Roland Morris spørgeskema 46

47 Bilag 2. Selvkonstrueret spørgeskema Under besvarelsen af disse spørgsmål skal du tænke 6 uger tilbage. Siden din start på rygholdstræningen. (Sæt kun ét X ved hvert spørgsmål) 1 Har du mærket en positiv ændring af dine smerter/gener? 2 Har du gennem forløbet mærket en positiv ændring på dit humør? 3 Har det at skulle træne på hold sammen med andre i lignende situation, været en god oplevelse for dig? 4 Har du på et tidspunkt brugt andre deltagere på holdet til, at dele viden omkring jeres ryggener? 5 Føler du, at du har fået tilstrækkelige redskaber/teknikker til at du selv kan forsætte din træning nu? 6 Har du efter din deltagelse på rygholdet fået mere overskud til, at lave de ting du godt kan lide i hverdagen? JA NEJ 7 Føler du, at du har fået mere indsigt i hvordan du skal tackle dine ryggener? 8 Føler du at tilbuddet om genoptræning på et hold, har været relevant for dig? 9 Har det sociale aspekt på træningsholdet betydet noget for dig? 10 Var du inden start på rygholdet påvirket af dine ryggener i forhold til, at deltage i sociale arrangementer? 11 Er du begyndt, at deltage mere i sociale arrangementer efter start på træningsholdet? Eks. Været med til flere sammenkomster? Andet eller yderligere kommentarer: 47

48 Bilag 3. Fear avoidance modellen 48

49 Bilag 4. Skema over individuelle besvarelser på RMQ. Før og efter. 1 point er lig med et ja svar til spørgsmålet. 49

50 Bilag 5. Skema over individuelle svar i vores selvkonstrueret spørgeskema. 1 point er lig med et ja svar. Skema indeholder oversigt over individuel point score og procentmæssig enighed i spørgsmålet. 50