Rigshospitalet, Januar 2005.

Transkript

1 En undersøgelse af: effekten af to forskellige kostforplejningsmodeller på indlagte patienters kostindtagelse patienters opfattelse af faktorer, som har betydning for om de kan spise på trods af manglende appetit. Rigshospitalet, Januar 2005.

2 Resume: Der afprøves to forskellige ændringer i organiseringen af kostforplejningen og måles på effekten på kostindtaget hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko. På 2 afdelinger (medicinsk og kirurgisk) afprøves roomservice, som er en fleksibel og individuel kostbestillingsform, hvor patienterne ringer til den medarbejder, som laver maden og får den leveret indenfor en time. På en afdeling (medicinsk specialafdeling) ansættes en ernæringsansvarlig sygeplejerske på fuld tid, som indenfor det eksisterende kostforplejningssystem (buffetservering af køleproduceret mad) arbejder med at sikre patienterne tilstrækkelig mad og drikke. Resultaterne er opgjort på hver afdeling for sig som forskellen på kostindtaget i forhold til en førmåling. På den ene roomserviceafdeling ses en signifikant forøgelse af energiindtaget i form af mad, mens der på den anden roomserviceafdeling ikke ses nogen forskel. På begge roomserviceafdelingerne benytter langt hovedparten af risikopatienterne (henholdsvis 75% og 86%) sig af muligheden for at ringe efter mad. På afdelingen med den ernæringsansvarlige sygeplejerske ses at patienterne spiser mere mad, og der ses en signifikant forskel i proteinindtaget i form af mad, som udtryk for at patienterne ikke blot har spist mere, men også har spist mere lødigt i forhold til at få dækket deres behov for såvel energi som protein. Der gennemføres kvalitative interviews med 8 patienter for at få øget viden om patienternes oplevelse af at spise på hospitalet trods manglende appetit. Patienterne giver udtryk for, at serveringen af måltidet er meget væsentlig for, om de overkommer at spise, og de oplever et meget svingende kvalitetsniveau i den henseende. Også fleksibilitet i forhold til spisetidspunkt, menuvalg og individuel tilpasning af menuerne opleves som vigtige faktorer og disse tilgodeses ifølge patienterne i begge de afprøvede kostforplejningsformer. Betydningen af den direkte patientkontakt for projektmedarbejderne i køkkenet er beskrevet ud fra et fokuseret gruppeinterview med disse medarbejdere. Patientkontakten har virket inspirerende og forpligtende på projektmedarbejderne i køkkenet, men har også overrasket ved at fylde mere end de på forhånd regnede med. Projektmedarbejderne giver udtryk for, at den direkte patientkontakt har påvirket dem både fagligt og personligt. Erfaringer med arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske er beskrevet ud fra logbogsoptegnelser gennem hele projektforløbet og videregiver konkrete erfaringer vedrørende eksempelvis spørgeteknik og valg af mellemmåltider i forbindelse med servering af mad til syge. Projektet er gennemført fra maj november i 2004, som et fælles projekt mellem Centralkøkkenet på Rigshospitalet og 4 sengeafsnit med støtte fra Sundhedsstyrelsens pulje Bedre mad til syge Projektansvarlig: Køkkenchef Anne-Lis Olsen al.olsen@rh.dk Projektleder: Klinisk udviklingssygeplejerske Lise Munk Plum plum@rh.dk Projektsygeplejerske: Sygeplejerske Lotte Vittinghus lotte.vittinghus@rh.hosp.dk Projektmedarbejdere i køkkenet: Køkkenassistent Køkkenassistent Smørrebrødsjomfru Kok Lene Troensgård Margrethe Hansen Gudrun Byrsting Christian Hovmann Alle ansat på Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø 2

3 RESUME: 2 1. INDLEDNING Baggrund Problemfelt Formål med projektet 6 2. PROBLEMFORMULERING 6 3.BEGREBSAFKLARING Hvad er Roomservice-modellen? Overvejelser vedr. udarbejdelse af menukort Ernæringsansvarlig sygeplejerske Kostindtag Vægtudvikling 7 4. DESIGN 8 5. METODE A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING Udvælgelse af deltagende sengeafsnit Førmåling Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Etiske overvejelser Statistisk bearbejdning RESULTATER A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING Afdeling 1: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe Resultater afdeling Afdeling 2: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe Resultater afdeling Afdeling 3: Karakteristik af patienterne i førmålings- og interventionsperioden Resultater afdeling DISKUSSION A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING METODE B. HVAD FREMMER APPETITTEN? Udvælgelse af informanter Praktisk udførelse Analyse og fortolkning 19 9 RESULTATER B: HVAD FREMMER APPETITTEN? Beskrivelse af deltagerne i interviewundersøgelsen Beskrivelse af interviewers forforståelse Analyse og fortolkning af de kvalitative interviews Gennemgående temaer Krav til systemet Sygeplejehandlinger set fra patientens seng Relationen har betydning for måltidet 24 3

4 10. DISKUSSION B: HVAD FREMMER APPETITTEN? Måltidets rolle i det moderne hospital Sygeplejeteoretisk forståelse af måltidets betydning ERFARINGER FRA GENNEMFØRELSEN AF PROJEKTET Erfaringer fra køkkenet: Og her står vi med verdens vigtigste mad Erfaringer fra arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1. Roomservice menukort Bilag 2. Fordeling af bestilte retter og komponenter i Roomservice-køkkenet Bilag 3. Madforbrugets udvikling på afdeling

5 1. Indledning 1.1 Baggrund Underernæring forekommer hos hver 5. nyindlagte patient (1) og Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning (2) præciseret, at sygdomsbetinget underernæring skal identificeres ved indlæggelsen og behandles. Projekt Underernæring på sygehuse (UPS) viste imidlertid også, at implementering af screening og registrering af vægt og kostindtag ikke i sig selv øger patienternes kostindtag (3). I undersøgelsen fandt man, at kun mellem 25 30% af patienterne i ernæringsrisiko fik opfyldt 75% eller mere af deres næringsbehov under indlæggelsen. Hovedårsagerne til dette angav personalet i undersøgelsen som patienternes manglende appetit, manglende motivation og behandlingsmæssige rutiner, som krævede faste. Dette resultat lægger op til, at det kunne være ønskeligt at øge viden om, hvad der kan motivere patienter til at spise mere, når de har nedsat appetit på grund af sygdom eller behandling. Der kan ud fra litteraturen nævnes nogle områder, som tidligere er undersøgt. P. U. Pedersen har vist, at patienternes viden om konsekvenser af utilstrækkelig fødeindtagelse og medinddragelse af patienten i løsningen af problemstillingen kan øge kostindtagelsen (4). Rammerne for måltidet har også betydning for madlysten. J. Kofoed (5) finder eksempelvis, at muligheden for at vælge at spise sammen med andre eller at kunne fravælge dette, har betydning for den enkeltes oplevelse af måltidet. Holm (6) og Haastrup (7) finder, at hospitalsansatte har en overvejende fysiologisk tilgang til mad og måltider, mens patienterne ser maden som en del af et måltid i en kulturel og social sammenhæng. Hospitalsverdenen er ikke umiddelbart indrettet til at tilgodese patienternes behov på dette område. Dette illustreres også af et hollandsk observationsstudie (8) som finder en sammenhæng mellem antallet af afbrydelser af måltider og nedsat kostindtag blandt ernæringstruede indlagte patienter på en medicinsk afdeling. Erfaringer fra Bispebjerg Hospital, hvor der gennem de seneste år været ansat en ernæringsassistent på ortopædkirurgisk afdeling, bidrager også til at belyse området. Der blev som led i et i kvalitetsudviklingsprojekt udviklet denne ernæringsfunktion og den organisering har vist meget positive resultater i forhold til at øge patienternes kostindtag. Ernæringsassistenten er bibeholdt som en del af den daglige praksis. (9) I denne undersøgelse ønsker vi at afprøve erfaringerne herfra på en anden patientkategori i en helt anderledes behandlings- og plejemæssig situation. Udviklingen i den danske madkultur går i retning af, at vi som samfund i højere grad spiser mad, der er fremstillet helt eller delvist udenfor hjemmet. Der er i de senere år etableret mange former for spisemuligheder, hvor danskerne kan købe mad med hjem eller spise på stedet. Her tænkes både på hel - og halvfabrikerede færdigretter og på pizzeriaer, caféer og alle former for etniske madsteder, som er karakteriseret ved at man uformelt, uden forudbestilling vælger fra et menukort og sammensætter sit måltid ud fra sin øjeblikkelige sult og madlyst. Maden fremstilles og leveres indenfor kort tid. Et globalt spisekort, som tilgodeser et individuelt spisemønster og madkultur. I denne undersøgelse ønsker vi at tænke denne udvikling ind i ændringen af kostforplejningssystemet og afprøve individuelle, fleksible løsninger med høj grad af brugerinvolvering. 1.2 Problemfelt Sammenfattende kan følgende spørgsmål beskrive de områder, som Roomservice projektet skal prøve at afdække nærmere. Har vi indrettet kostforplejningssystemer og serveringen af mad, så det fremmer lysten til at spise mere, når man er indlagt på hospital? Kunne man forestille sig, at ændringer i madkulturen skal afspejles i vores organisering af kostforplejningen på sygehusområdet, så individualiteten tilgodeses for at kunne øge kostindtagelsen hos underernærede indlagte patienter? Har vi undervurderet den menneskelige faktor omsorgen for ernæringsområdet da vi strukturerede os bort fra tidligere tiders køkkendame eller madmor? 5

6 Hvilke elementer oplever indlagte patienter egentlig som betydningsfulde for, om de trods nedsat appetit kan få mad ned i tilstrækkelige mængder til at dække behovet for næringsstoffer? 1.3 Formål med projektet Formålet med projektet er således, at undersøge hvilken effekt to forskellige former for organisering af mad og måltider har på kostindtaget hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko. Endvidere ønskes underernærede patienters opfattelse af mad og måltider i forbindelse med indlæggelse på hospitalet nærmere belyst. Især fokuseres på patienternes erfaring med, hvad der har betydning for at de kan spise på trods af den nedsatte appetit som følge af sygdom eller behandling. 2. Problemformulering Hvilken effekt har indførelse af roomservice, et fleksibelt, individuelt kostforplejningssystem og hvilken effekt har en fuldtidsansat ernæringsansvarlig sygeplejerske på underernærede indlagte patienters kostindtagelse? Hvilke faktorer anser patienter for væsentlige for at de kan spise under indlæggelsen på trods af nedsat appetit? 3.Begrebsafklaring 3.1 Hvad er Roomservice-modellen? Roomservice omfatter telefonisk bestilling af mad /mellemmåltider ud fra et særligt menukort (Bilag 1), som er sammensat til formålet. Patienterne kan ringe alle ugens dage mellem kl og 19. Maden leveres indenfor 1 time som en spiseklar menu på afdelingen. Roomservice kan bestilles af patienten selv, da alle patienter har telefon ved sengen, som kan benyttes gratis til interne opkald på hospitalet. Hvis patienten ikke kan eller ikke ønsker selv at bestille maden kan plejepersonalet naturligvis hjælpe eller overtage opgaven. I køkkenet vil der være personlig betjening af telefonen af projektpersonalet. I køkkenet deler 4 personer opgaven med at lave roomservice-mad imellem sig. Hver dag har en enkelt person opgaven i hele åbningstiden og tager sig af hele processen fra at modtage bestillingen fra patienten, producere maden, anrette bakken og sende den af sted til patienten. Afdelingernes personale har som opgave at servere maden (måltidet) for patienten, og maden vil blive leveret spise- og serveringsklar fra køkkenet på en bakke, der adskiller sig fra husets øvrige bakker. 3.2 Overvejelser vedr. udarbejdelse af menukort Der tages udgangspunkt i erfaringer fra UPS projektet, hvor de underernærede patienter foretrak selv at kunne vælge og sammensætte menuen. Roomservice menukortet (Bilag 1) giver derfor en række forslag til retter, men giver også mulighed for, at patienten selv kan vælge tilbehør eller kombinere mellem flere retter. Menukortet er tilrettelagt med udgangspunkt i køkkenets erfaringer fra f.eks superkost (særlig menu, som diætister kan ordinere til småtspisende patienter) og etnisk kost ( menu med udgangspunkt i afrikansk, asiatisk og mellemøstlig madkultur). Erfaringen er, at underernærede patienter har lettere ved at spise flydende retter, og der vil derfor også være supper, drikke og desserter fra den flydende menu. I forhold til mellemmåltider tilgodeses patienternes behov for både søde og for salte snacks. En række af disse kan opbevares ved stuetemperatur og er derfor velegnede at bestille op i løbet af dagen og have i reserve til et velegnet tidspunkt også efter roomservicekøkkenets lukketid. 6

7 Køkkenet ønsker desuden også at afprøve nye retter, så menukortet fremstår som en blanding af køkkenets allerede kendte tilbud og nyudviklede muligheder. Menukortet er udformet i en iøjnefaldende gul/orange farve med et indbydende layout, som mere minder om spisekortet på den lokale cafe end en menuplan fra et hospital. Sproget er bevidst renset for kliniske hospitalsudtryk som f. eks kost, kilojoule eller næringsbehov og holdt i en beskrivende form for at lade genkendelige billeder være udgangspunkt for patientens valg af mad. Informationer om roomservice-madens indhold af energi og protein er fortrykt på det tilhørende kostregistreringsskema (Bilag 4), hvor kostindtaget registreres dagligt efter samme system som den øvrige mad og drikke på hospitalet. 3.3 Ernæringsansvarlig sygeplejerske På en afdeling består den ændrede organisering af kostforplejningen i at afdelingen tilføres ressourcer i form af en fuldtidsansat sygeplejerske, som skal udnytte det eksisterende kostforplejningssystem til at forøge kostindtaget hos patienter i ernæringsmæssig risiko. Det eksisterende kostforplejningssystem består af buffetservering af køleproduceret mad til hovedmåltiderne og et sortiment af frostretter og mellemmåltider produceret og leveret af køkkenet, suppleret af et udvalg af kolonial- og drikkevarer efter afdelingens ønske. Udover standardmenuerne er der et stående tilbud om specielle menuer med varierende konsistens og eksempelvis etnisk menu / superkost til særligt småtspisende patienter i ernæringsmæssig risiko. Den ernæringsansvarlige sygeplejerskes arbejdsopgaver : at den indledende vejledning af patienterne i forhold til ernæring bliver gennemført indenfor de første 24 timer af indlæggelsesforløbet at der dagligt på hverdage bliver fulgt op på planer og aftaler indgået med patienterne vedrørende mellemmåltider og individuelle kostbestillinger indenfor de ordinerede rammer at der systematisk tilbydes mellemmåltider til alle risikopatienter formiddag og eftermiddag hver dag at der dagligt er en rollemodel, som lykkes med at få patienterne til at spise mere mad at have en superbruger i forhold til det eksisterende kostforplejningssystem til rådighed i dagarbejdstiden på hverdage som også kontinuerligt følger lagerbeholdningen, bestillinger og leveringer at råde over en veluddannet ressourceperson med specialeerfaring som er til rådighed for resten af plejegruppen og som har tid og mulighed for eksempelvis at deltage i planlægning af sygeplejen vedrørende ernæring hos specifikke patienter, at undervise i små grupper eller sidemandsoplæring, eller at afholde tematiserede sygeplejekonferencer 3.4 Kostindtag Kostindtag er anvendt i betydningen den samlede mængde energi i kilojoule (kj) og protein i gram (g) fra følgende former for ernæring: mad og drikke, efter daglig registrering på kostregistreringsskema sondeernæring, registreres efter afdelingens sædvanlige rutiner parenteral ernæring, registreres efter afdelingens sædvanlige rutiner for intravenøs indgift. Data opgøres således, at det fremgår hvor meget hver enkelt ernæringsform bidrager med i den samlede indtagelse. 3.5 Vægtudvikling Vægtudvikling følges ved registrering af vægt minimum x 3 ugentligt, eller ved at følge afdelingernes instruks vedrørende vejning af patienter i ernæringsmæssig risiko. Der anvendes afdelingernes egne kliniske procedurer for vejning med hensyn til tidspunkt på dagen og påklædning, samt afdelingernes egne vægte. 7

8 4. Design Undersøgelsen foregår i to dele: A. Prospektiv interventionsundersøgelse med historisk kontrolgruppe på tre projektafdelinger, hvor to forskellige former for organisering af kostforplejning afprøves med hensyn til effekt på kostindtagelsen hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko Anvendelse af afdelingerne som egne historiske kontrolgrupper er valgt for at følge ændringerne på hver afdeling for sig og for at undgå specialespecifikke variables indflydelse på kostindtagelsen ved ikke at sammenligne patienter på tværs af de medicinske specialer. B. Deskriptiv, kvalitativ interviewundersøgelse af patienter i ernæringsmæssig risiko som er indlagt i interventionsperioden for at belyse patienters opfattelse af faktorer, som har betydning for om de kan spise på trods af nedsat appetit som følge af sygdom / behandling. De to dele af undersøgelsen vil i de efterfølgende afsnit blive gennemgået hver for sig hvad angår metode, praktisk udførelse, resultater og diskussion. 5. Metode A: Afprøvning af ændret organisering Ændret organisering af kostforplejningen finder sted på 3 udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Patienter i ernæringsmæssig risiko vil på to afdelinger få tilbudt at bestille mad efter roomservicekonceptet og på den tredje afdeling tilføres en fuldtidsansat sygeplejerske. Denne ernæringsansvarlige sygeplejerske uddannes som superbruger indenfor det eksisterende kostforplejningssystem og vil i interventionsperioden arbejde på afdelingen med at optimere patienternæringen indenfor det eksisterende systems rammer. Tabel 1. Model af ændret organisering af kostforplejning under indlæggelse: (interventionen er angivet med rødt) Interventionstype: Afdeling 1 Afdeling 2 Afdeling 3 Kostforplejning: Roomservice Roomservice Sædvanlig kostforplejning Ansvarsfordeling af patienternæring på afsnitsniveau: Alles ansvar for egne patienters forplejning Madansvarlig person Ernæringsansvarlig sygeplejerske 5.1 Udvælgelse af deltagende sengeafsnit Der udvælges 3 afdelinger på Rigshospitalet, som har interesse for deltagelse i projektet og som opfylder følgende kriterier: ernæringsscreening er implementeret og til dokumentation vedrørende screening og ernæringsterapi anvendes H:S ernæringsskema 8

9 der er altid patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt i afsnittet både kirurgiske og medicinske patienter er repræsenteret Afdeling 1: klinik Afdeling 2: Afdeling 3: 2 sengeafsnit med i alt 36 sengepladser i kirurgisk gastroenterologisk 1 sengeafsnit med 18 sengepladser i reumatologisk klinik 1 sengeafsnit med 14 sengepladser i hæmatologisk klinik, knoglemarvstransplantationsafsnit Afdeling 2 er ved udvælgelsen karakteriseret ved at have organiseret sig med en madansvarlig person i afdelingen, som tager sig af den praktiske håndtering af kostforplejningen så som daglig bestilling af mad og betjening af buffet i dagtiden. På afdeling 1 følger ansvaret for patientens ernæring det personale, som har ansvaret for plejen af patienten og de praktiske opgaver i forbindelse med bestilling og buffetservering er i højere grad delt ud på flere personer i hverdagen. Lige før projektperioden udligner denne forskel sig imidlertid, da der i praksis ikke er en madansvarlig person på afdeling 2. Dette system er yderst sårbart, når funktionen er placeret hos en enkelt person og Roomserviceafdelingerne har derfor ikke i praksis været organiseret forskelligt i interventionsperioden. 5.2 Førmåling For at kunne vurdere ændringer i kostindtagelsen gennemføres i alle projektafdelingerne en førmåling af næringsstofindtagelse og vægtudvikling blandt patienter i ernæringsmæssig risiko med den nuværende organisering af patienternæring og kostforplejning. Førmåling gennemføres i 5 uger for at imødegå, at tilfældige variationer i patientsammensætning og ændringer i belægningsprocenten fra dag til dag får stor indvirkning på anvendelsen af egen afdeling som historisk kontrolgruppe. Dataindsamlingen udføres af den projektansatte sygeplejerske, som senere i interventionsperioden fungerer som ernæringsansvarlig sygeplejerske på projektafdeling 3 (tabel 1). 5.3 Inklusionskriterier Alle patienter indlagt på undersøgelsesafsnittene i førmålings- og interventionsperioden, som er i ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen eller som i løbet af indlæggelsen bliver risikopatienter. Ernæringsrisiko vurderes efter metoden Nutritional Risk Screening (NRS-2002) (10) som beskrevet i sundhedsstyrelsens vejledning (2). Metoden er implementeret på de deltagende afdelinger og beskrevet i en tværgående H:S instruks med tilhørende dokumentationsskema. 5.4 Eksklusionskriterier Patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt < 24 timer (på afdeling 3 desuden patienter, som få dage (max 2 døgn) midt i et patientforløb overflyttes til afsnittet og som i denne periode fortsætter med ernæringsplan fra stamafdelingen) Patienter i ernæringsmæssig risiko < 18 år Patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt til terminal pleje eller palliativ behandling, hvor ernæringsterapi ikke er indiceret. Patienter i ernæringsmæssig risiko, som følger ordineret tørlægningsregime eller anden ordination af intet pr os. 5.5 Etiske overvejelser Der vil i dette projekt blive arbejdet indenfor Rigshospitalets allerede eksisterende vejledninger på ernæringsområdet vedrørende screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vedrørende planlægningen af ernæringsterapi er dette ikke omfattet af projektet og vil stadig være et tværfagligt anliggende mellem patient, læge og plejepersonale. Roomservice-projektet berører alene måden, hvorpå mad og måltider organiseres og er et supplement til det eksisterende til- 9

10 bud, som stadig kan benyttes i hele projektperioden på alle afdelinger. Der er derfor ikke tale om et forsøg i biomedicinsk forstand, hvorfor der ikke er krav om informeret samtykke forud for deltagelse eller godkendelse af projektet i regional videnskabsetisk komité ifølge gældende regler. Projektet indsendt til orientering for den regionale videnskabsetniske komité. Alle patienter i ernæringsmæssig risiko på de tre projektafdelinger vil blive tilbudt samme muligheder og samme tilbud om mad og måltider uafhængigt af om eksklusionskriterierne er opfyldt og patienten indgår i undersøgelsen. Personalet kan således ikke komme i situationer, hvor forskelsbehandling af patienter i ernæringsmæssig risiko forekommer som følge af undersøgelsens ekstra valgmuligheder. 5.6 Statistisk bearbejdning Resultaterne er opgjort for hver klinik for sig som forskellen fra førmålingsperioden til interventionsperioden. Der anvendes median og interkvartil spændvidde (IQR) til beskrivelse af materialets variation og Mann-Whitney rangsum test for uparrede data til hypotesetestning med et signifikansniveau på 5% ( p < 0,05) Statistisk bearbejdning af datamaterialet i denne del af projektet foretages i tæt samarbejde med Professor dr. Med. Jens Kondrup, KVL og Ernæringsenheden på Rigshospitalet. 6. Resultater A: Afprøvning af ændret organisering 6.1 Afdeling 1: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe. Interventionstype: Roomservice. Der indgik henholdsvis 24 og 66 patienter i førmålings- og interventionsperioden på afdeling 1 (Tabel 2). I begge perioder blev ca. 75% af patienterne opereret mindst en gang i det aktuelle indlæggelsesforløb, heraf mere end halvdelen med et større abdominalkirurgisk indgreb 1 svarende til eksempelvis kolektomi eller gastrektomi. Ved ernæringsscreening findes patienterne i førmålingsperioden at være i en lidt dårligere ernæringstilstand ved indlæggelsen end patienterne i interventionsperioden som det fremgår af tabel 2, hvor A score er et udtryk for ernæringstilstanden. Den sygdoms- og behandlingsafledte påvirkning af stressmetabolismen er udtrykt i B scoren og vurderes ens i begge perioder. 6.2 Resultater afdeling 1 Der er ikke forskel på i hvilken grad patienterne i de kirurgisk gastroenterologiske afsnit har fået dækket deres næringsbehov i førmålings og interventionsperioden (Figur 1). Forskellen er, at i interventionsperioden er næringsstofferne i højere grad blevet indtaget i form af mad og drikke og dermed den naturlige vej gennem tarmkanalen (Figur 2). Medianværdien for opfyldelse af behovet i interventionsperioden er 63% for energi i form af mad mod 45% i førmålingsperioden, hvilket er statistisk signifikant. I interventionsperioden øges medianværdien til 49% for protein i form af mad mod 38% ved førmålingen en stigning, som forskel som ikke er statistisk signifikant. 75% af patienterne i undersøgelsen benytter sig af roomservice muligheden i gennemsnit i 3,7 ud af 8 mulige risikodage. På den kirurgisk gastroenterologiske afdeling ses således en signifikant stigning i risikopatienternes indtagelse af energi* i form af mad og drikke i interventionsperioden i forhold til førmålingsperioden. * p = 0,025 (Figur 2) 1 H:S Sundhedsfagligt råd for kirurgisk gastroenterologi har kategoriseret specialets operationsdiagnoser i mindre og større abdominalkirurgiske indgreb til brug for ernæringsscreeningens kolonne B, hvor sværhedsgrad af sygdom i relation til den metaboliske påvirkning skal gradueres. Denne inddeling er anvendt i tabel 2. 10

11 6.3 Afdeling 2: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe Intervention : Roomservice Der indgik henholdsvis 8 og 22 patienter i førmålings- og interventionsperioden på den medicinske afdeling. Afdelingen er karakteriseret ved at der er væsentlig færre patienter, som er i ernæringsmæssig risiko end tilfældet er på de to andre deltagende afdelinger. Dog forekommer risikopatienter ikke så sjældent at der i de undersøgte perioder har været dage helt uden patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt på afdelingen. Afdelingen har foruden sit speciale i reumatologi også hæmatologiske patienter indlagt til autolog knoglemarvstransplantation. Fordelingen af patienter indenfor de to specialer fremgår af Tabel 3 og det bemærkes at fordelingen ikke er ens i de målte perioder. Der er en større andel af risikopatienterne i interventionsperioden, som er indlagt til knoglemarvstransplantation. Tabel 2: Karakteristik af de undersøgte patientgrupper Afdeling 1 Førmåling Intervention Antal N Mænd/kvinder % 46 / / 51 Andel opererede % Fordeling på diagnoser: % % Større abdominal kirurgi * Mindre abdominal kirurgi Akut abdomen Traume Malign lidelse Non malign lidelse Afdeling 1: Førmåling Median(IQR) Intervention Median(IQR) Alder år 60,5 (45,8 70,5) 59,0 (49,5-70,5) Vægt kg 62,5 (50,2 77,0) 65,0 (54,7-78,8) BMI kg/m 2 21,8 (18 25,3) 22,3 (19,0-24,9) Indlagt ialt dage 12 (6 18) 10 (6 14) Risikodage 10 (5 14) 6 (4 9) Ernæringsscreening: A score (0 3) 3 (2 3) 2 (1 3) B score (0 3) 2 (1 2) 2 (1 2) Total score (3 7) 5 (4 5) 4 (3 5) 11

12 Figur 1 Total indtagelse af energi og protein, afdeling 1 Afdeling 1: Total proteinindtagelse median (IQR) Afdeling 1: Total energiindtagelse median (IQR) % af behov % af behov Før Efter 0 Før Efter Figur 2: Madens andel af energi- og proteinindtagelsen, afdeling 1 Afdeling 1: Energiindtagelse fra mad median (IQR) Afdeling 1: Proteinindtagelse fra mad median (IQR) % af behov % af behov Før Efter P = Mann-W hitney 0 Før Efter 12

13 6.4 Resultater afdeling 2 På afdeling 2 ses ikke nogen forskel i den andel af ernæringsbehovet, som dækkes i de to undersøgte perioder hverken totalt (Figur 3) eller den andel der dækkes med mad (Figur 4). 86% af afdelingens risikopatienter benytter sig af Roomservicetilbudet i interventionsperioden i gennem- snitligt 4,4 dag ud af 13 mulige dage. I løbet af projektperioden sker der en stor udvikling i afdelingens systematiske arbejde med ernæringsproblematikken målt på andelen af risikodage, hvor kostregistrering finder sted. Her fordobles andelen af dage med kostregistrering fra førmåling til interventionsperioden til over 90% af det krævede, som udtryk for en systematisk monitorering af ernæringsindsatsen (Figur 7). Effekten af denne systematiske indsats afspejles ikke på andelen af patienter, som får opfyldt deres ernæringsbehov (Figur 3 og 4). Tabel 3 : Karakteristik af de undersøgte patientgrupper Afdeling 2 Førmåling Intervention Antal N 8 21 Mænd / kvinder % 37 / / 71 Andelen af autolog Knoglemarvstransplanterede % Diagnoser: % % Malign lidelse Reumatologisk lidelse Afdeling 2 Førmåling Median (IQR) Intervention Median (IQR) Alder år 54,5 (40 67) 52 (40 67) Vægt kg 69,25 (55,4 74,8) 63,5 (52,4 67,5) BMI 23,15 (19,3 26) 21 (18,7 24,8) Antal dage indlagt 15,5 (10,8 26) 11 (8 18) Antal risikodage 12 (9,8 26,3) 11 ( 7 15) Ernæringsscreening: A score (0 3) 2,5 (0,8 3) 2 (2 3) B score (0 3) 1 (1 1,5) 1 (1 2) Total score (3 7) 3,5 (3 4) 4 (3 4) 13

14 Figur 3: Total energi- og proteinindtagelse i % af behovet i førmålings- og interventionsperioden. Afdeling 2: Total indtag af energi Median (IQR) Afdeling 2: Total proteinindtagelse Median (IQR) % af behov % af proteinbehov Før Efter 0 Før Efter Figur 4: Energi- og proteinindtagelse i form af mad i førmålings- og interventionsperioden Afdeling 2: Energi indtag i form af mad/drikke Median (IQR) Afdeling 2: Protein indtag i form af mad Median IQR 150 % af behov % af behov Før Efter 0 Før Efter 14

15 6.5 Afdeling 3: Karakteristik af patienterne i førmålings- og interventionsperioden Intervention: Ernæringsansvarlig sygeplejerske. Der indgik henholdsvis 22 og 45 patienter i førmålings- og interventionsperioden på afdeling 3. I Interventionsperioden gennemgår procentvis færre patienter et knoglemarvstransplantationsforløb i forhold til førmålingsperioden, som det fremgår af tabel 4. Dette forhold har indflydelse på længden af indlæggelserne, hvilket forklarer at patienternes mediane indlæggelsestid i førmålingsperioden er 15 dage mod 7 dage i interventionsperioden. 6.6 Resultater afdeling 3 Patienterne på afdeling 3 får langt henad vejen dækket deres næringsbehov allerede i førmålingsperioden (Figur 5), idet medianværdien for energi ligger på 106% og for protein på 86%. Det er imidlertid også tydeligt, at disse resultater dækker over en del anvendelse af enteral- og parenteral ernæring, idet 72% af energibehovet men blot 55% af proteinbehovet dækkes i form af mad og drikke i førmålingsperioden. I interventionsperioden stiger risikopatienternes indtagelse af energi og der ses en signifikant stigning i indtagelse af protein i form af mad og drikke i forhold til førmålingsperioden (Figur 6). Det lykkes således at få medianværdien øget til at 90% af behovet ved energi og 72% for protein (p= 0,029) bliver dækket ved hjælp af mad og drikke på denne afdeling. Tabel 4 Beskrivelse af de deltagende patientgrupper i førmålings- og interventionsperiode Afdeling 3 Førmåling Intervention Antal N Mænd/kvinder % 68 /32 53 /47 Andelen af transplantationsforløb % Diagnoser: Allogen transplantation Autolog transplantation Minitransplantation Komplikationer til tidligere transpl. (incl almen hæmatologi) Førmåling Median (IQR) % % Intervention Median (IQR) Alder år 44 (34,5 47,5) 49,5 (42 58,75) Vægt kg 65 (60,9 74,5) 65,8 (58,2 75) BMI 20,8 (18,8 22,65) 21,2 (19,7 23,2) Antal dage indlagt 15 (5,5 23,5) 7 (4 18,25) Antal risikodage 14 (5 20,5) 7 (4 15,75) Ernæringsscreening A score (0 3) 2 (2 3) 2 (2 3) B score (0 3) 2 (2 3) 2 (2 3) Total score (3 7) 4 (4 5) 4 (3 5) 15

16 Figur 5: Total energi- og proteinindtagelse i % af behovet i førmålings- og interventionsperioden. Afdeling 3: Total energi indtag median IQR Afdeling 3: Total protein indtag median IQR % af behov % af proteinbehov Før Efter 0 Før Efter Figur 6 Energi- og proteinindtagelse i form af mad i førmålings- og interventionsperioden Afdeling 3: Energi indtag i form af mad/drikke median IQR 150 Afdeling 3: Proteinindtag i form af mad/drikke median IQR 150 % af behov % af behov Før Efter 0 Før Efter P = Mann-Whitney 16

17 Figur 7 Udvikling i andelen af risikodage med kostregistrering fra førmåling til interventionsperiode. Kostregistrering % afd 1 afd 2 afd 3 Alle 0 efter 2 uger efter 3 uger efter 4 uger efter 5 uger Førmåling juni 2004 aug - nov Intervention 7. Diskussion A: Afprøvning af ændret organisering De to afdelinger, som afprøvede roomservice-modellen fik forskellig effekt ud af det. På afdeling 1 (kirurgisk afdeling) er patienterne primært syge i mave-tarmkanalen og personalet oplever her, at problemer med indtagelse af mad og drikke både er et ofte forekommende og et stort problem for patienterne. Allerede i starten af projektet ses, at patienterne bliver kostregistreret i 75% af de relevante dage, hvilket indikerer, at personalet arbejder systematisk med ernæringsområdet. På denne afdeling spiser patienterne mere mad i Roomserviceperioden og 75% af patienterne benytter det fleksible system med mulighed for individuelt tillavet mad efter eget valg i gennemsnit 3,7 ud af 8 mulige risikodage. På afdeling 2 (medicinsk afdeling) er der kun få patienter i risiko for underernæring og patienternes sygdom er ikke primært lokaliseret til mave-tarmkanalen. Det betyder, at der er tale om en meget lille gruppe patienter i undersøgelsen og dermed en betydelig forringet mulighed for at kunne konkludere ud fra materialet. I løbet af projektperioden kan vi se, at afdelingens personale arbejder mere og mere systematisk med ernæringsproblematikken idet der som udgangspunkt var kostregistreret i halvdelen af de dage hvor det forlanges, mens der i interventionsperioden var kostregistreret i over 90% af dagene. Denne systematiske indsats med at monitorere kostindtaget resulterer ikke i at patienterne får mere mad, hvilket svarer til fundene UPS undersøgelsen i 2002 (3). Selvom 86% af afdelingens risikopatienter benytter sig af Roomservicetilbudet i interventionsperioden i gennemsnitligt 4,4 dag ud af 13 mulige øges hverken det samlede energi og proteinindtag eller den del, som indtages i form af mad. 17

18 Der kunne tænkes flere forskellige årsager til, at afdelingerne får så forskellige resultater ud af at tilbyde Roomservicemodellen. En årsag kan være, at når ernæringsproblemet fylder forskelligt i de to afdelinger, fordi der er forskel på hvor mange risikopatienter der faktisk er, er der også forskel på, hvor rutineret man på afdelingen er til at handle på ernæringsproblemer. I en situation, hvor man som personale er meget optaget af at lære at arbejde med screenings- og kostregistreringsredskabet, kommer det rent administrative måske også til at skygge for selve problemet at patienten faktisk spiser for lidt. Endelig kan årsagen til de helt forskellige resultater også være, at de kirurgiske patienter har mere behov for den ekstra fleksibilitet eller de anderledes muligheder som modellen har, for at kunne få noget ned gennem det syge tarmsystem. At konceptet altså ikke gør den samme forskel for de forskellige patientgrupper. På begge afdelinger har den langt overvejende del af risikopatienterne gjort brug af de ekstra muligheder, som Roomservicekonceptet gav og været glade for det, men har altså fået forskelligt udbytte ud af det i relation til kostindtagelsen. Det er vores erfaring fra såvel klinisk praksis som litteraturen på området, at den største udfordring i arbejdet med underernærede patienters kostindtag er at kunne imødekomme patienternes behov for protein. Opgaven med at få underernærede patienter til at spise mere handler derfor også i høj grad om at kunne tilrettelægge kostindtagelsen, så det både tilgodeser patientens behov for energi og protein. I denne undersøgelse er dette forhold kun opfyldt på afdeling 3, som i interventionsperioden havde en ernæringsansvarlig sygeplejerske som arbejdede indenfor det eksisterende kostforplejningssystem. Hun kunne ved en kombination af vejledning og motivation af patienterne, undervisning og støtte af personalet og et systematisk tilbud af to daglige mellemmåltider opnå, at de underernærede patienter i højere grad fik opfyldt deres behov for såvel energi som protein i form af mad og drikke. I denne undersøgelse er hver afdeling anvendt som sin egen historiske kontrolgruppe. Denne metode giver ingen mulighed for at sikre, at de undersøgte grupper ligner hinanden meget. Det er ikke muligt at forhindre rammerne i en given institution i at udvikle sig, imens undersøgelsen står på. Således har der også i denne undersøgelse vist sig at være forskel på graden af underernæring i de to undersøgte grupper på kirurgisk afdeling og på hvor stor en andel af patienterne, som blev allogent knoglemarvstransplanteret på den hæmatologiske afdeling. Med den valgte metode har vi til gengæld undgået at sammenligne de forskellige specialafdelinger med hinanden med alle de specialerelaterede forskelligheder, som karrakteriserer patienter opereret i tarmkanalen, reumatologiske og knoglemarvstransplanterede patienter og som har betydning for mulighederne for at kunne spise mad under en indlæggelse. Det viste sig i løbet af undersøgelsesperioden, at det ene medicinske afsnit ikke havde så mange patienter i ernæringsmæssig risiko. Dette har haft betydning for mulighederne for at kunne forvente resultater, som opfylder grænserne for statistisk signifikans og der kunne med fordel have været inkluderet flere medicinske patienter i undersøgelsen. 8. Metode B. Hvad fremmer appetitten? For at få en øget indsigt i hvilke faktorer patienterne finder har betydning for, at de overkommer at spise på trods af den sygdomsbetingede appetitløshed, gennemføres 8 interviews. Med ønsket om at lade patienternes erfaringer være styrende for indholdet af samtalerne fravælges brug af en decideret interviewguide. Samtalerne gennemføres ud fra følgende temaer på baggrund af en overordnet hypotese om, at patienter efterspørger at sygehuspersonale kan forholde sig til patienternæring som mere end anskuelsen af mad som udelukkende næringsstoffer. Betydningen af mad og måltider som rask, ikke-indlagt Betydningen af mad og måltider under indlæggelse Refleksioner over oplevelser med mad og måltider på hospitalet Hvad gør en forskel for om du spiser? 18

19 8.7 Udvælgelse af informanter Interviewene er foretaget af projektlederen, som ikke har deltaget i den direkte patientpleje, mens patienterne er indlagte. Der udvælges informanter på alle tre projektafdelinger og interviewene er udført i løbet af interventionsperioden. Der indhentes skriftligt, informeret samtykke af projektlederen efter forudgående mundtlig og skriftlig information om projektets formål, interviewform og fremtidig anvendelse af anonymiserede data fra interviewet. Det er en forudsætning at informanten taler og forstår det danske sprog og har lyst og overskud til at fortælle om deres erfaringer med hensyn til mad og måltider. Gruppen af informanter udvælges således at den repræsenterer følgende kriterier: Begge køn Begge projektets kostforplejningsmodeller Forskellige aldersgrupper Forskellige erfaringer med madlavning Desuden ønskes informanterne at repræsentere forskellige madkulturelle værdier, hvilket ikke kan afgøres på forhånd. Dette kriterium bliver derfor løbende vurderet i interviewperioden således at antallet af informanter kan udvides, hvis gruppen viser sig at være meget homogen på dette punkt. 8.8 Praktisk udførelse Interviewene er gennemført på patienternes sengestuer, idet det ikke har været praktisk gennemførligt at flytte patienterne til mere uforstyrrede omgivelser. To patienter har ønsket, at deres nære pårørende overværede samtalerne og dette er blevet respekteret i begge tilfælde. De nære pårørendes tilstedeværelse vurderes ikke i væsentlig grad at have influeret på samtalernes indhold, da den madkultur og de værdier, som samtalerne har været fokuseret på også i høj grad er en beskrivelse af familiens madkultur og værdier. Følsomhed eller blufærdighed overfor emnet er derfor ikke et problem i forhold til nære familiemedlemmer, som de pårørende i disse tilfælde var og oplevedes i situationen ikke problematisk. Samtalerne blev optaget på bånd og er herefter skrevet ordret ud af projektlederen. 8.9 Analyse og fortolkning Steinar Kvales beskrivelse af fortolkning på tre niveauer (11) : selvforståelse, common sence og teoretisk niveau anvendes til analyse og meningsskabende beskrivelse af væsentlige temaer i interviewene og til forståelse af fænomenerne. Det er ikke formålet at kunne uddrage konklusioner, som kan generaliseres til alle indlagte, underernærede patienter, men at belyse de aktuelle patienters oplevelser og derigennem at få øget indsigt i betydende fænomener på dette felt. Denne del af projektet foregår under vejledning af UCSF (Universitetshospitalernes center for sundhedsvidenskabelig forskning) under ordningen Åben vejledning. 9 Resultater B: Hvad fremmer appetitten? 9.1 Beskrivelse af deltagerne i interviewundersøgelsen Der er i undersøgelsen udført interviews af ½ - 1 times varighed med 8 informanter, som fordeler sig på de fastlagte kriterier som det fremgår af tabel 5. Der er en ligelig fordeling af mænd og kvinder, og der deltager informanter fra alle projektafsnit. Informanternes mediane alder er 52 år og spænder fra 21 år til 71 år. Erfaringer med madlavning spænder fra en mangeårig, professionel karriere som økonoma over forskellige grader af deltagelse i daglig madlavning til to, som aldrig laver mad. 19

20 Det er ønskeligt at informanterne også repræsenterer forskellige madkulturelle værdier hvorfor de alle er blevet bedt om at svare på spørgsmålet Hvad er god mad? Deres egen karakteristik af hvad der har betydning for, hvad der er god mad anvendes som udtryk for deres madkulturelle værdier. Disse karakteristika er gengivet i stikord for alle informanter i tabel 6. En enkelt af informanterne har i en periode levet udelukkende af sondeernæring og får på interviewtidspunktet stadig sondeernæring om natten. Han spiser dog på interviewtidspunktet almin- delig mad i løbet af dagen om end med meget besvær på grund af madlede. Tabel 5. Fordeling af informanter på kriterier Kriterier Informanter i undersøgelsen Begge køn 4 mænd og 4 kvinder Begge projektets kostforplejningsmodeller 4 Roomservice, 4 ernæringsansvarlig sygeplejerske Forskellige aldersgrupper < 25 år: år: 2 Median alder: 52 år år: 4 Interkvartil spændvidde: år. > 65 år: 1 Forskellig erfaring med madlavning 1 pensioneret økonoma 2 laver aldrig mad 2 laver mad af nød ( bor alene) 3 deles med ægtefælle/kæreste om madlavning Tabel 6 Informanternes forskellige madkulturelle værdier Hvad er god mad for dig? Informanternes egne karakteristika: Følger årstiden, helst hjemmeavl / jagt, praktisk frem for æstetisk, mad skal laves fra grunden. Min mors mad, smagen styrer valget, spiser ofte ude Økologi, god råvarekvalitet, måltidet som socialt fællesskab i familien Nemt, styres af lysten, evner til at nyde god mad i eget selskab lever sundt efter diabetesanbefalingerne, nyder at lave mad og dække et fint bord, faglig stolthed mad fylder ikke så meget i hverdagen, køber sig til nem kvalitetsmad, kvalitet = sund mad Modstander af levende lys på bordet, smagen det vigtigste, oplevelsen er uvæsentlig. Spiser for at leve. Kende oprindelsen af fødevarerne, socialt opdragelses- fællesskab ved måltider, nyder at kæle for weekend- og festmåltider. Lever for at spise 9.2 Beskrivelse af interviewers forforståelse Som projektleder har jeg ikke deltaget i pleje eller behandling af de interviewede patienter. Jeg har opsøgt projektafdelingerne og i samarbejde med plejepersonalet udvalgt de patienter som deltager i undersøgelsen. 20

21 Jeg har en sygeplejefaglig baggrund og erfaring fra såvel det kirurgiske som det hæmatologiske speciale. Jeg har beskæftiget mig både praktisk og teoretisk med patienternæring i forhold til underernærede hospitalsindlagte patienter i flere år og har et indgående kendskab til kostforplejningen på hospitalet. Ud over dette faglige interessefelt medbringer jeg naturligvis mine egne personlige madkulturelle værdier, ligesom jeg ved at have arbejdet mange år i hospitalssystemet også er levet ind i institutionens madkulturelle værdisæt. Som udgangspunkt for gennemførelse af de kvalitative interviews har jeg derfor bestræbt mig på løbende at lade informanterne uddybe deres værdiladede udtalelser, for at sikre mig informanternes egen betydning af anvendte ord eller begreber. 9.3 Analyse og fortolkning af de kvalitative interviews 9.4. Gennemgående temaer Der kan i analysen af interviewene udledes tre gennemgående temaer. Disse temaer er et resultat af en systematisering af data efter kodning af de enkelte udsagn i hvert interview. Det første tema vælger jeg at kalde krav til systemet. En række patientudsagn, som på baggrund af en forventning om at ernæringsområdet håndteres under indlæggelsen, opstiller nogle krav til kostforplejningssystemet. Det andet tema handler om de handlinger, som personalet udfører med relation til ernæringsområdet, og det tredje tema om relationen i handlingerne forstået som betydningen af patient/sygeplejerske relationen for måltidet. Disse tre temaer beskrives hver for sig i de næste afsnit. Citater fra interviewene er angivet i kursiv og enkelte ord kan være tilføjet i (parentes), hvis det skønnes nødvendigt for forståelsen af sammenhængen Krav til systemet Der fremkommer i de 8 interview en række kriterier, som patienterne finder har betydning for deres muligheder for at spise, selvom de ikke har appetit eller lyst. Disse kriterier er: Fleksibilitet (tidspunkt spisested portionsstørrelse) Valgmulighed (madpræferencer/kræsenhed lyst/ulyst variation/gentagelser) Ansvarsfordeling (patient personale køkken) Evne til at anrette (tallerken bakke spisestue) Leveringssikkerhed (køkken fryse/køleskab personaletid) Hvert kriterium kan inspirere til flere gode eksempler og jeg har valgt enkelte ud, som giver et bredt billede af patienternes udsagn. Fleksibilitet Vedrørende fleksibilitet lægger flere af patienterne vægt på, at der altid skal være og er mulighed for at rykke på spisetiderne, og det oplever de som meget positivt. Der skal være mulighed for at vælge at spise på sin sengestue eller sammen med andre, hvis man har lyst til det, og man skal have lov til at vælge mellem forskellige størrelser på portioner, så man ikke behøver at levne. Jeg ville gerne spise på min stue, men det var der ikke mulighed for. Jeg var ikke syg nok til det jeg kunne jo godt gå ud til spisestuen. Jeg havde såmænd nok også godt af motionen, men jeg brød mig ikke om at spise der. (Kvinde 71 år) Valgmulighed Flere patienter lægger også vægt på, at der skal være valgmuligheder. Det giver dem mulighed for at smage sig frem til det, der kan komme ned. En anden pointe er også, at når der er forskellige valgmuligheder, så bliver det muligt at vælge uden om det man ikke bryder sig om uden at virke kræsen. Især de to ældste af informanterne lægger vægt på, at de ikke bryder sig om at virke 21

22 kræsne, fordi det kunne opfattes som om de var utaknemmelige, og det ønsker de på ingen måde. Valgmuligheder gør det muligt at følge sin lyst, hvis den pludselig er der. Det er ikke nødvendigvis fordi valgmuligheder gør, at patienterne vælger noget forskelligt hver dag. Valgmuligheder gør det nemlig også muligt at vælge det til, som man kan få ned, lige så tit man orker det. Der skulle være æg hver dag. Agurk hver dag. Leverpostej, saltkød og så videre. Ikke kun engang imellem men en rigtig buffet, hvor man kunne vælge fra. Det gjorde ikke noget det så var det samme hver dag. Så kunne man jo vælge selv hvordan man ville variere det. Derhjemme skifter man jo heller ikke alt pålægget ud hver dag. (kvinde 46 år) Ansvarsfordeling Patienterne i undersøgelsen er ganske enige om, at de oplever en betydelig variation i hvordan plejepersonalet tager ansvar for og udfører de opgaver, der handler om servering af mad. De giver eksempler og kender navnene på dem, som gør det særlig godt. At patienterne kan huske navnene, ser jeg som en meget god indikator på, at de tillægger mad og måltider en betydelig rolle. Det er et område, hvor kvaliteten er blevet lagt mærke til. De (plejepersonalet) koncentrerer sig heller ikke for hvorvidt man får noget at spise eller ej. Fordi der hvor jeg f.eks er til kemo er der ikke nogen, der har taget noget fra til mig. Det er der ikke nogen, der lige har tænkt på. Så betyder det ikke noget fordem. (kvinde 46 år) Nej, der er bare stor forskel på hvor meget de forskellige gør ud af maden. Nogle har måske bare ikke lært hvordan de skal gøre? (Mand 51 år) Så kan du være heldig og få sådan en som BB, som er her i dag, som spørger hvordan jeg vil have det og tager udgangspunkt i netop mig, men det er helt op til den enkelte hvor grænsen går. (kvinde 45 år) Forventningen om at ernæring er et område, som plejepersonalet tager sig af, er generel blandt informanterne, men to er ikke trygge ved tanken om at kunne blive så syge, at de må overlade ansvaret for maden til personalet. Lige nu er jeg frisk og klar i bærret, så styrer jeg det selv, men i morgen har jeg måske feber og så er det ikke lige sikkert, at jeg får prajet en sygeplejerske og husker at sige: Jeg skal lige bestille mad til i morgen. Så hvis der ikke er en, der siger: Hør, hvad skal du have i morgen? - så sidder jeg tilbage med en portion tomatsuppe igen (refererer til tidligere udtalelse om, at det altid ender med tomatsuppe, hvis der ikke er nogen, som tager sig af at få hentet mad til hende i tide) (Kvinde 45 år) Evne til at anrette Informanterne lægger ikke blot som tidligere nævnt mærke til, hvor forskelligt personalet tager ansvaret for ernæringsområdet på sig, men også hvor gode de forskellige personer er til at servere maden. De nævner alle på nær en eksempler på, at det jævnligt går galt i det sidste led, der hvor maden skal serveres. Nogen gange kommer aftensmaden ind, så det ligner ja en portion kartoffelmos under noget udefinerligt. Alt er rodet sammen, så når man ikke selv har set det blive øst op, er det svært at se hvad der er hvad. (mand 51 år) 22