TeleCare Nord. Brugen af henvisninger og korrespondance Erfaringer forbedringer

Transkript

1 TeleCare Nord Brugen af henvisninger og korrespondance Erfaringer forbedringer

2 TeleCare Nord projektet en kort rejse tilbage i tiden

3 TeleCare Nord - mål Skaber forskningsmæssig evidens for patientnære effekter, sundheds og kvalitets effekt samt sundhedsøkonomisk effekt Tværsektorielt samarbejde om og med patienten/ borgeren, hjemmemonitorering af KOL patienter i stor skala indenfor rammerne af ordinær drift. Anvende og bidrage til en national telemedicinsk infrastruktur, og løfter forpligtelsen i den nationale telemedicinske handlingsplan

4 Projektresume Projektstart forberedelse i hele borgere henvist fra almen praksis og regionens sygehuse Lodtrækning til inklusions og kontrolgruppe 4. november Alle kommuner har borgere i både inklusion og kontrol Drift med kontrol og inklusionsgruppe november 2013 januar 2015 Telemedicin til alle deltagere fra januar 2015 Gennem hele projektet løbende optag af nye borgere i alle kommuner Hjemmemonitorering til borgere med KOL er nu en del af det nordjyske sundhedsvæsen Etablering af en fælles nordjysk telemedicinsk servicefunktion pr Pr har 1303 borgere indsendt målinger ca nye målinger om måneden P.t måler Ca. 860 borgere aktivt hver måned Forsøg med hjemmemonitoring til hjertesvigtspatienter indenfor samme rammer

5 De sundhedsfaglige valg Inklusionskriterier 2012: Hvem kan have gavn af et tilbud om telemedicin? Tidl. projekter Sygdommens sværhedsgrad / egen omsorgsevne Diagnosticeret KOL v. spirometri, i beh. El. motivieret for beh. Sv. Til GOLD. Bopæl i Nordjylland - praktiserende læge i regionen Og én af følgende: MRC 3 eller CAT 10 eller 2 el. flere eksacerbationer indenfor seneste år. Ved comorbiditet skal KOL være den dominerende sygdom Maj 2016: Revideret kriterier TeleCare Nord resultater og erfaringer Diagnosticeret KOL v. spirometri. I beh. el. motiveret for beh sv. Til GOLD. Fast bopæl og praktiserende læge i regionen. Motiveret for deltagelse. KOL klassificeret i gr. D og / eller være i iltbehandling. Et udviklingsområde: Den tidlige indsats - Anvendelse i forebyggende og rehabiliterende indsatser i kommunalt regi.

6 De sundhedsfaglige valg Løsningen Asynkron Servers National infrastruktur National database Internationale standarder HL7 XDS Mobil bredbånd Support Telemedicinske Services Logistik

7 En fælles vision Alle nordjyske KOL-patienter, der er meget besværet af KOL, og som kan have gavn af projektets løsning skal have den tilbudt. Hjørring Frederikshavn Læsø Uanset: Jammerbugt Brønderslev Hvilken nordjysk kommune, de bor i Thisted Aalborg Hvilken praktiserende læge, de har Hvilket sygehus, de bor i nærheden af Morsø Vesthimmerland Rebild Mariagerfjord

8 Design af samarbejdet; én tværsektoriel indsats Principperne Placer opgaverne dér hvor man kan yde den sundhedsfaglige indsats, der er behov for i den givne situation patienten befinder sig i (LEON) Løft opgaverne i eksisterende organisationer og arbejdsgange, hvor muligt Styrk patientens empowerment og egenomsorg. Dataopfølgning ikke patientovervågning Ét fælles tilbud i ét sammenhængende sundhedsvæsen

9 Hvem gør hvad - borgernære ydelser Organiseret lokalt med afsæt i sundhedsaftaler og forløbsprogrammer Motivation til telemedicin Henvisning Patient og pårørende uddannelse Monitorering Løbende patientkontakt Monitorering i ambulante forløb Patientkontakt ved amb. forløb Supp. rehabiliterende tilbud Årskontrol

10 Hvem gør hvad - borgernære ydelser Organiseret lokalt med afsæt i sundhedsaftaler og forløbsprogrammer Motivation til telemedicin Henvisning Patient og pårørende uddannelse Monitorering Løbende patientkontakt Monitorering i ambulante forløb Patientkontakt ved amb. forløb Supp. rehabiliterende tilbud Årskontrol

11 Fælles og standardiserede instrukser og arbejdsgange for alle kommuner, sygehuse og praksislæger

12 Principper Tydelige aftaler og retningslinjer for kommunikation så det sikres at patienten oplever en sammenhæng i sin kontakt med sundhedsvæsenet, og at alle aktører ved hvordan og hvornår ansvar tages og gives. Eksisterende kommunikationspraksis Henvisningen Ref01 ved henvisning til tilbud Korrespondancemeddelelser ved overdragelse af ansvar, og kommunikation i forløb Altid i overskrift KOL TeleCare Nord

13

14

15

16

17 Sundhedsfaglige valg Grænseværdier

18

19 Hvad gør vi i stedet Opentele Noter i OpenTele m. påmindelse om at svar fra kommune afventes på korrespondance Note fra kommune til sygehus i Opentele om at borger er oprettet og får leveret udstyr på dato X Note fra kommune vedr. relevante oplysninger for sygehusets opfølgning (overføres til journal) Kontakt fra kommune til hospital er telefonisk v. f.eks. behov for vurdering af grænseværdier (pt går i kontrolforløb på hospitalet)

20

21 Udfordringerne Organisatoriske og tekniske. - Overskrifter - Lander det rigtige sted, og med rettidig respons, den ene part er afhængig af den anden - Tovejs - Kvittering på modtagelse af henvisningen