Spiseforstyrrelser: et spørgsmål om følelser og motion.

Transkript

1 Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne Spiseforstyrrelser: et spørgsmål om følelser og motion. 7. semester Studieretning: Fysisk aktivitet Vejledere: Ulrik Houlind Rasmussen & Preben Vestergaard Hansen Bilag: 4 bilag Navn: Jannie Wittrup Jensen Studienummer: 200e

2 Indholdsfortegnelse Resume... 3 Summary... 3 Indledning... 5 Afgrænsning... 5 Problemformulering... 6 Metode... 6 Deltagerobservation... 6 Observation på Frederiksberg Centeret... 7 Ugentlige samtaler med patienter... 8 Det kvalitative interview Videnskabsteori Hermeneutik Kildekritik Definition af en spiseforstyrrelse Individuelle faktorer Køn Alder Identitet Familiemæssige faktorer Sociokulturelle faktorer Stress Fysisk aktivitet Tvangsmotionering Fysisk aktivitet i psykiatrien Diskussion Konklusion Anvendelsesdel Litteraturliste Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag

3 Resume Formål: Mange studier har siden 70 erne haft til formål at belyse hvilke årsager der er skyld i at mennesker får anoreksi. Målet med dette projekt var at undersøge litteraturen for individuelle, familiemæssige og kulturelle faktorer, som spiller ind i udviklingen af anoreksi. Derudover skulle der undersøges, hvordan mennesker med anoreksi bliver mindre socialt isoleret og hvordan tvangsmotionering stoppes. Metode: Målet blev opnået ved hjælp af observation, kvalitative interviews og ugentlige samtaler med patienter fra Frederiksberg Centeret. Patienterne blev udvalgt på baggrund af behandlernes vurdering af, hvilke patienter der havde den viden der skulle bruges til at besvare problemformuleringen. Diskussion: Det er bevist at fysisk aktivitet har en gavnlig effekt på mange områder. I diskussionen diskuteres Frederiksberg Centerets muligheder for at implementere fysisk aktivitet, som en del af behandlingen. Konklusion: Årsagerne til at nogle mennesker får anoreksi er meget kompleks og en kombination af mange faktorer. Grundlæggende er der observeret individuelle, familiemæssige og kulturelle faktorer, som i en kombination med biologi og genetik udløser flugten ind i en spiseforstyrrelse. Alle mennesker ramt af anoreksi er forskellige, det samme er årsagerne. Fysisk aktivitet i form af dans eller yoga er i kombination af kognitive terapi med til at mindske den sociale isolation og tvangsmotionering. Dette er fordi der er fokus på kropsbevidsthed, at det skal være socialt og sjovt. Summary Objective: Since the seventies many studies have tried to find the reasons which cause people to have anorexia. The goal of this project was to examine the literature for individual, family and cultural factors that lead to the development of anorexia. Additionally it was examined how people with anorexia can be less socially isolated and how compulsive exercising can be stopped. Method: The goal was achieved through observation, qualitative interviews and weekly conversations with patients from Frederiksberg Centeret. Patients were selected on the basis of therapist s opinions on which patients would have the knowledge to be used to answer the problem formulation. 3

4 Discussion: It is proven that physical activity has a beneficial effect in many areas. In the discussion Frederiksberg Center's ability to implement physical activity as part of treatment is discussed. Conclusion: The reasons why some people have anorexia are many and it s a complex combination of many factors. Basically, there are observed individual, family and cultural factors, which in a combination of biology and genetics, trigger the escape into an eating disorder. All people suffering from anorexia are different, the same are the causes. Physical activity in the form of dance or yoga in combination with cognitive therapy helps to reduce social isolation and the forced exercising. This is because there is a focus on body image; it must be socially and fun. 4

5 Indledning Historien om anoreksi går langt tilbage i tiden og ophøjelse af mennesker, der var i stand til at udvise mådehold og selvkontrol, har altid fundet sted. I hvert fald når det gjaldt kvinder. I den victorianske tid er den æstetiske slankhed en måde at udtrykke social status og derfor er det de aristokratiske kvinder, der underlægges dette. Derved var spiseforstyrrelser mere et problem i overklassen, men i det morderne samfundet ses spiseforstyrrelser i alle sociale lag og etniske grupper. Årsagen er kompleks, men resultatet af anoreksi er tragisk. Raske unge kvinder med uanede ressourcer undergår en skræmmende forvandling ved at underspise og dyrke overdrevent meget motion. Dette foregår ubehandlet mange steder, da undskyldningen om sundhed godtages. Projektet vil prøve at belyse årsagerne og vise at motion kan være farlig. Afgrænsning Det er vigtigt at huske, at en spiseforstyrrelse ikke handler om mad. Derfor fokuseres der i opgaven på fysisk aktivitet som en metode til at komme ud af den sociale isolation, stoppe tvangsmotioneringen og styrke kropsfornemmelsen. Derfor er ernæring ikke del af denne opgave. Mange med anoreksi har tendens til at tvangsmotionere, hvilket betyder, at de i overdrevet grad dyrker motion af frygt for at tage på. Her vil udfordringen være at finde ud af, hvordan man kan give mennesker med spiseforstyrrelser et normalt forhold til fysisk aktivitet. Interviewpersonerne er kvinder over 18 år, hvor tre af dem lider af anoreksi og en er behandler. Resten af opgaven omhandler kvinder mellem 13 og 25 år med anoreksi. Spiseforstyrrelse bruges i opgaven, når det der skrives både gælder bulimi og anoreksi. Motion og fysisk aktivitet har samme betydning, der er ikke fokus på at fysisk aktivitet også kan være at cykle på arbejde eller gå op ad trapperne. I ætiologi afsnittet kommes der ikke ind på biologiske eller genetiske årsager til anoreksi. Det latinske navn for anoreksi bruges kun i definitionen af en spiseforstyrrelse. Interviewpersonerne skrives som IP1, IP2, IP3 og IP4. Nummeret viser, hvilken interviewperson der er tale om samt nummeret på bilaget. Der kommes ikke ind på fysisk fordele af fysisk aktivitet, da jeg vurderede at det ikke var relevant. 5

6 Problemformulering A. Hvilke individuelle, familiemæssige og sociokulturelle faktorer spiller ind i udviklingen af anoreksi? B. Hvordan kan fysisk aktivitet bruges som en del af behandlingen af kvinder med anoreksi samt medvirke til at de kommer ud af deres sociale isolation og tvangsmotionering? Metode Metode bruges til at beskrive og berettige den måde eller vej, der vælges for at nå et bestemt mål, så den kan eftervises (Bjerg, 2008, s.45). Spørgsmål A besvares ved hjælp af et litteraturstudie og deltagerobservation på Frederiksberg Centeret - spiseforstyrrelsesafdelingen. Spørgsmål B besvares ved hjælp af litteratur og kvalitative interviews. Deltagerobservation Deltagerobservation er en metode, der bruges til at indsamle empirisk materiale ved at indgå i miljø der skal studeres og observeres. Observation i felten indebærer, at der deltages, erfares, lyttes og tages valg, så observationen kan bruges til at besvare en given problemstilling. Der skal besluttes om alt skal observeres eller kun det der skiller sig ud. Det er vigtigt at være udforskende og bevidst om, at det ikke er muligt at vide alt om de fænomener, der skal observeres. Derudover vil der ofte være problemer med at få adgang, så der skal være accept af forskerens tilstedeværelse og tillid mellem de observerede og forskeren for at de bedste resultater opnås (Thomsen & Whyte, 2008). Deltagerobservation er svær, da involvering er nødvendig, men samtidig skal der være distance for at kunne reflektere over det der observeres. Det er nødvendigt at forstå at virkelighedsbilledet ændres i det øjeblik en fremmed deltager, selv om personen ikke gør andet end at til stede og lytte. Observation er ikke kun det der kan ses, det handler om at bruge alle sanser, fornemmelser og intuition for få et helhedsbillede. Lyde og lugte indvirker også på, hvordan felten opfattes og hvad stedet udstråler. Et brud på normer eller uskrevne regler italesættes muligvis ikke og det er kun på grund af en fornemmelse, at den observerende bemærker stemningen omkring dette. Alle indtryk, situationer, erfaringer og oplevelser bør skrives ned, så intet der kan bruges til analysen glemmes. Feltnoterne bør være så detaljerede som muligt og organiseres så der ikke er tvivl om, hvor visse noter kan findes (Thomsen & Whyte, 2008). 6

7 Etikken omkring observation er, at deltagerne skal have at vide, hvad formålet er, hvilke eventuelle konsekvenser studiet har og hvad forskerens hensigterne er. Deltageren skal vide, at det foregår anonymt og at der tages hensyn og ansvar for deltagerne (Thomsen & Whyte, 2008). Observation på Frederiksberg Centeret Observationsdelen har været i form af deltagelse i konferencer hver mandag, patienternes samtaler med diætist eller psykiater, enesamtaler mellem patient og behandler, oplæg, gruppeterapi og almen deltagelse i hverdagslivet på hospitalet. Mine valg inden praktikken var at være åben, deltage i så meget som muligt med forståelse for at jeg ikke kunne være alle steder på en gang. Jeg ville så hurtigt som muligt forsøge at blive en del af hverdagen, så patienterne følte, at min tilstedeværelse var naturlig (Thomsen & Whyte, 2008). Patienterne fik med det samme at vide, at jeg havde tavshedspligt og at de kunne vælge ikke at lade mig observere deres samtaler med psykiater, diætist eller behandler. Derudover blev de informeret om projektet og at deres mulige deltagelse var frivillig. Dette var for at patienterne selv kunne tage stilling til, hvor deres grænse gik (Thomsen & Whyte, 2008). Adgangen til patienterne var ikke et stort problem. De er vant til at dele deres historier og følelser i gruppeterapi. Dog skulle de fleste skulle vænne sig til tanken om at blive observeret. Jeg valgte desuden altid at dele noget af min egen historie, som omhandler angst og depression for at skabe tillid, forståelse og empati. Derved ville adgangen til patienter være større, da de åbnede mere op (Thomsen & Whyte, 2008). Alle ansatte i spiseforstyrrelsesafdelingen deltager i mandagskonferencen. Her diskuteres patienterne og hvem der skal til diætist, læge eller psykiater. Det er her behandlerne kan hjælpe hinanden og få snakket forskellige episoder eller dilemmaer igennem. Her observeres sammenspillet kollegaerne imellem, samtidig med at der er mulighed for at spørge ind til tidligere observationer af patienter eller grunden til de beslutninger, der tages. Dette giver mig indsigt i andre perspektiver og udvider forforståelsen i forhold til patienter og metoderne på Frederiksberg Centeret (Thomsen & Whyte, 2008). Under observationerne hos diætisten eller psykiateren sad jeg og lyttede, mens jeg noterer. Det, der noteres, er stemningen, reaktioner, holdninger og det der siges. Det samme skete under enesamtalerne mellem patient og behandler. Grunden til at jeg tog feltnoter var for at have muligheden for at kigge i disse efter at mit feltarbejde var afsluttet, så der ikke glemmes vigtige oplysninger, der kunne hjælpe til at besvare problemformuleringen (Thomsen & Whyte, 2008). 7

8 Inden observationen hos psykiateren, diætist eller behandlere læste jeg patienternes journal. Dette blev gjort for at kunne følge med i samtalerne. Det medførte, at jeg kunne have forudindtagede meninger om den samtale, der skulle observeres. For at undgå dette, måtte min viden og forforståelse gøres bevidst ved at stille spørgsmål til behandlere, psykiater, diætist og mig selv. På Frederiksberg Centeret var der hver onsdag et oplæg. Det kunne handle om familieroller, spiseforstyrrelser eller meditation. Under disse oplæg deltog jeg på lige fod med patienterne, da det også var en læringsproces for mig. Dette gjorde at observationsdelen under oplæggene blev lidt mangelfuld og det var først under dialogen mellem foredragsholderen og patienterne, der kunne observeres. Oplæggene bruges som en slags undervisning til patienterne og sætter mange tanker i gang hos dem om deres situation og følelser. Min deltagelse under oplæggene var vigtig, da jeg kunne observere patienterne i en større forsamling og finde mulige interviewpersoner, hvis nogle udviste angst og derved muligvis havde tendenser til social isolation. Observationerne fra praktikken på Frederiksberg Centeret spiseforstyrrelsesafdelingen analyseres ved hjælp af hermeneutik, hvilket beskrives nedenfor i afsnittet om videnskabsteori. Ugentlige samtaler med patienter Jeg startede tidligt i praktikforløbet med at have ugentlige samtaler med de tre patienter, jeg skulle interviewe. Temaet for de ugentlige samtaler var hjælp til at komme ud af den sociale isolation. Dette var både i form af fysisk aktivitet, men også indenfor uddannelse og hobbyer. Grunden til at jeg havde samtaler med patienterne var både for at hjælpe, men også for at skabe tillid og gøre interviewpersonerne trygge ved at snakke med mig om personlige aspekter i deres liv. Jeg vurderede, at resultatet af interviewene ville blive bedre. Mange af patienterne oplevede, at de ikke kunne huske, hvad de elskede at lave inden spiseforstyrrelsen. Derfor startede første time med at lære hinanden bedre at kende for at finde ud af, hvilke interesser og behov patienten havde. Jeg havde fundet hjemmesider med forslag til hobbyer, både indenfor fysisk aktivitet, men også kreative aktiviteter. Nogle havde også ønsker om at kigge på uddannelse eller bolig. Under første samtale satte jeg dem ind i, hvad mine hensigter var. Det var vigtigt, at patienterne forstod, at jeg for det første var der for at hjælpe dem. Jeg var deres støtte og der var ikke noget, vi skulle. 8

9 Mit projekt var sekundært under samtalerne, det var først under interviewet, at det ville handle om projektet. Dette betød, at de ikke skulle tænke over deres præstation i forhold til, om de sagde det rigtige eller forkerte (Christensen et al. 2008). De efterfølgende samtaler startede med, at de fortalte, hvordan det var gået siden sidst og, hvilke tanker de havde haft efter sidste samtale. Dette blev gjort for at få dem til at åbne op og for at vurdere stemningen og finde ud af, hvilke behov de havde den dag. Desuden var det en proces for at få dem til at huske forrige samtale. Det var altid patienterne, der skrev oplysninger om aktiviteter ned og det var deres ansvar at tilmelde sig og komme i gang. Ansvar for eget liv er et stort fokus på Frederiksberg centeret, hvilket betød at der er alt den hjælp og støtte patienter har brug for, men i sidste ende er det kun patienterne, der kan tage ansvar for deres liv. Det sidste, der blev gjort under samtalerne, var at lave to aftaler til næste samtale. Dette kunne være at deltage i et socialt engagement, holdtræning, ringe sammen med en veninde eller tilmelde sig et foredrag. Grunden til at disse aftaler blev lavet, var at presse dem lidt til at tage ansvar, fastholde motivationen og presse deres grænser lidt. Sidste samtale med patienterne fandt sted inden interviewet og de fik med det samme at vide, at det var sidste samtale og at min praktik snart var slut. Dette var for, at der ikke opstod nogen misforståelser (Christensen et al. 2008). Udvælgelsen af patienterne til samtaler og interview foregik på den måde, at behandlerne hørte om projektet og hvilken målgruppe der skulle bruges til interview. Målgruppen var patienter, der dyrkede meget motion. Derefter var det behandlerne, der fandt patienter, der passede på denne beskrivelse. Det var der mange patienter, der gjorde, men behandlerne skulle også overveje, hvilke patienter der ikke ville manipulere med en ny og uerfaren praktikant. Det blev derfor en homogen udvælgelse ved hjælp af sneboldmetoden, som betyder at interviewpersonerne findes gennem mennesker, der ved mere om, hvilke personer der bedst kan være til hjælp med at belyse et bestemt fænomen. Grunden til at interviewpersonerne blev fundet ved hjælp af sneboldmetoden var, fordi jeg havde brug for interviewpersoner der havde kendskab til problematikken omkring fysisk aktivitet. Behandlerne kendte patienterne bedre end jeg og derved var deres kompetencer bedre til at udvælge patienter til interview (Christensen et al. 2008, s. 68). I alt blev det til fem patienter, hvor en hoppede fra og den sidste kom ind sent i forløbet og kunne derfor ikke nå at blive interviewet. 9

10 Det kvalitative interview Et kvalitativt interview er en metode som bruges til at opnå viden om menneskers oplevelser, erfaringer og handlebaggrunde. Det er en metode, der handler om fortolkning og indlevelse (Christensen, U., Schmidt, L. & Dyhr, L. 2008). Jeg valgte at interviewe tre patienter og en behandler. Patienterne dyrker eller har dyrket meget motion alene og har isoleret sig fra familie og venner på grund af deres spiseforstyrrelse. Behandleren blev interviewet om fysisk aktivitet, både for at få hendes oplevelser, men også for at sammenholde alle interviewene med teori for at se om, der var validitet (Christensen et al. 2008). Det var hele tiden planen, at interviewet skulle ske i en fokusgruppe, men da det ikke lykkedes at få patienterne ind på samme tid på grund af misforståelser og tidspres, blev patienterne interviewet hver for sig. Interviewene var lagt sidst i praktikken for at opnå tillid og adgang gennem de ugentlige samtaler, derved forventede jeg at få ærligere svar og at patienterne ville yde mindre modstand (Christensen et al. 2008). Forholdet mellem patienterne og mig mindede meget om det, der er mellem behandlerne og patienterne, hvilket vil sige, at jeg var der for at støtte og hjælpe dem, men i sidste ende er deres helbredelse deres ansvar. Det er dem, der skal kæmpe for det. Alle behandlerne brugte samtaleteknikken den motiverende samtale. Denne samtalemetode blev brugt for at patienterne skulle finde motivationen i dem selv og indse at det kun var dem, der havde ansvaret for at blive rask. Metoden blev også brugt, fordi den skabte et ligeværdigt forhold mellem patient og behandler, så patienterne ikke følte at de bare skulle fedes op og så udskrives (Schade & Lavendt, 2008). Selve interviewet var semistruktureret, hvilket betyder at der er lavet spørgsmål på forhånd, men de følges ikke slavisk. Samtalen udformer sig efter det interviewpersonen fortæller. Interviewene foregik i et af lokalerne på Frederiksberg Centeret. Der var et på forhånd fastlagt et emne, hvilket var oplevelser og holdninger til fysisk aktivitet. Miljøet skulle så meget som muligt minde om det, der var under samtalerne, hvor der ingen optagere var. Det vil sige, at der var tændt levende lys og patienterne havde samme mulighed for at have noget at drikke med ind. Samtalerne foregik altid over en kop te eller kaffe. Dette blev gjort for at gøre interviewpersonerne trygge, så deres nervøsitet eller angst ikke påvirkede resultatet af interviewet. Det var ikke til at undgå at det hele virkede kunstigt og opsat, fordi det netop ikke er som de ugentlige samtaler. 10

11 Derudover følte jeg, at min egen præstationsangst blokerede for en naturlig samtale. Jeg følte mig bundet af spørgsmålene, der var lavet på forhånd og havde svært ved at opfølge de gamle spørgsmål med nye. Inden interviewet forklarede jeg, at der ikke var nogen forkerte svar og at de skulle besvare spørgsmålene i deres eget tempo og med deres egne ord (Christensen, U., Schmidt, L. & Dyhr, L. 2008). Sidste spørgsmål var altid om de havde mere at sige om emnet, som jeg ikke var kommet ind på. Så jeg sikrede mig, at alle perspektiver var berørt. En af patienterne blev meget berørt under interviewet og jeg valgte derfor at stoppe det inden afslutningen. Inden afskeden sikrede jeg mig, at alle havde det godt og at det var ansvarligt at sende dem hjem. Dette gjorde jeg for at undgå, at de tog hjem og overspiste for så at kaste maden op, da det er deres måde at takle eventuelle stærke følelser, spørgsmålene kunne have rørt ved. Interviewene analyseres ved hjælp af den hermeneutiske analyse, hvilket vil blive beskrevet nedenfor. Videnskabsteori Videnskabsteori er i dominerende grad en filosofisk disciplin, som beskæftiger sig med forskellige teorier om og undersøgelser af videnskabens natur og egenart (Birkler, J., 2007, s. 9). Grunden til at videnskabsteori bruges er, at den er et redskab til at reflektere over hvorfor fænomener hænger sammen eller opfører sig, som de gør (Birkler, J., 2007, s.10). Den videnskabsteori, der bruges i denne opgave, er hermeneutik. Nedenfor vil teorien og dens funktion i projektet blive beskrevet. Hermeneutik Hermeneutik betyder læren om fortolkning. Formålet er, at finde ud af, hvad forståelse er og hvordan forståelse af fænomener, tekst eller ord opnås. Heidegger og Gadamer siger, at det er al forståelse og viden, ikke kun tekst, ord eller handlinger (Birkler, 2007, s ). De vigtigste begreber indenfor hermeneutikken er: 1. Forforståelse/fordomme 2. Hermeneutisk cirkel 3. Forståelseshorisont 4. Horisontsammensmeltning 11

12 Forforståelse kan forklares som menneskers antagelser, holdninger eller fordomme om bestemte fænomener. Disse er ofte ubevidste og viser sig blandt andet i de spørgsmål, der stilles. F.eks. antager jeg i problemformuleringen, at mennesker med anoreksi er isoleret og at fysisk aktivitet har en gavnlig effekt. Antagelserne er på baggrund af den viden, jeg i forvejen har om spiseforstyrrelser og fysisk aktivitet. Derfor har jeg en forventning om, at spørgsmålene kan besvares (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). Den hermeneutiske cirkel bruges til at sikre, at alle dele i en tekst passer med helheden. Heidegger og Gadamer adskiller ikke objekt eller subjekt, de indgår begge i cirklen, fordi forståelse og forforståelse betinget hænger sammen. Fortolkninger er individuelle og med forskellige perspektiver (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). Horisonten er et begreb for det samlede rum, hvor alt ens forforståelse er. Det vil sige, at al forforståelse, der falder udenfor denne horisont, kan ikke forstås. Derfor er det vigtigt at udvide horisonten ved at møde andre horisonter, altså møde andre mennesker med anden viden og forståelse. Jo bredere horisonten er, jo mere kan der overskues og forstås (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). Når patienter under et oplæg blev blanke i blikket eller havde brug for at krølle sig sammen og beskytte maven og brystet, fortolker jeg det ud fra min forforståelse om, at de har for lidt energi til at koncentrere sig eller at oplægget får følelser frem, der er ubehagelige. Andre mennesker forforståelse kunne fortolke det som om de synes, det er kedeligt og er ved at falde i søvn. Under praktikken mødte jeg mange forskellige mennesker, både ansatte, patienter og konsulenter. Ved at stille spørgsmål, observere og føre samtaler udvides min horisont. I mødet med andre mennesker sker der en horisontsammensmeltning, hvilket betyder, at de to eller tre menneskers horisonter smelter sammen (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). I hermeneutik findes der 4 metodiske principper til at udfordre forforståelsen. Det første handler om at bevidstgøre forforståelse,det andet er at udvide horisonten, det tredje er at sætte sig i den andens sted og det fjerde handler om spørgsmålets struktur. I forhold til et interview vurderer jeg, at det fjerde er vigtigst og derfor det princip jeg vil gennemgå (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). Spørgsmålets struktur er vigtig, fordi det bedste resultat kommer fra en åben og følsom tilgang til den person, der bliver interviewet. Der kan ikke foregå en dialog, hvis der ikke er interesse for at forstå interviewpersonen. For at finde ud af, hvordan spørgsmålets struktur er, kan der bruges bestemte metoder (Dahlager & Fredslund, 2008, s. 170). 12

13 Det hele starter med problemformuleringen, da den ligger til grund for beslutninger, der tages for at besvare netop denne. Problemformuleringen kan i løbet af et forskningsprojekt ændre sig mange gange, da forforståelsen også gør det. Forforståelsen kommer til udtryk i problemformuleringen og da forforståelsen altid er i bevægelse må problemformuleringen være det samme (Dahlager & Fredslund, 2008, s. 171). Problemformuleringen til denne opgave, især spørgsmål B, er blevet ændret mange gange. Dette er sket, fordi jeg hele tiden oplever nye fænomener eller finder ud af, at den tilgængelige litteratur ikke kan bruges til at besvare problemformuleringen. Min problemformulering gør også, at der er fokus på fænomener, jeg har en ide om findes. Derved er jeg allerede i praktikken lukket og uden forståelse for, hvad der sker. Allerede ved at have skrevet en problemformulering, vil det være svært at komme ind et nyt sted med åbnet sind. Et fokus et bestemt sted kan gøre at andre og vigtigere fænomener overses. Refleksion og gennemgang af de 4 metodiske principper formindsker risikoen for dette. Spørgsmålene til et interview skal igennem samme proces, som ved problemformuleringen. Dahlager og Fredslund kommer, ud over åbenhed og følsomhed, også ind på fleksibilitet. Dette er nødvendigt for at kunne skifte strategi, hvis interviewpersonen fører interviewet i en helt anden retning end forventet. IP3 blev f.eks. meget berørt under sit interview, da hendes sorg over at skulle stoppe med håndbold pludselig dukkede op. Det er en sorg, der aldrig er blevet snakket om før hun kom i behandlingen, sorgen blev overtaget af en spiseforstyrrelse. Her er fleksibilitet, åbenhed og følsomhed meget vigtige, for at arbejdsmetoden kunne ændres (Dahlager & Fredslund, 2008, s. 171). Til at analysere interviewene bruges den hermeneutiske analyse, da trinene gør, at der er fokus og overblik over, hvor langt analysen er kommet. Det første trin er at danne sig et helhedsindtryk over interviewet og så vidt det er muligt, prøve at være tilbageholden med at fortolke. Andet trin er at finde de vigtigste enheder i interviewet, som så deles op i temaer. Igen med så lidt fortolkning som muligt (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). I det tredje trin organiseres temaerne, da der ofte vil være temaer, der overlapper hinanden eller ikke er delt godt nok op. Her kan der stilles spørgsmål til om, der er perspektiver, der er blevet overset eller om organisationen af temaerne er god nok. Det fjerde trin er rekontekstualisering og handler om måden, svarene i interviewet skal fortolkes på, så analysen af interviewet bliver et svar på problemformuleringen. Det er en proces, hvor der ses på konteksten og helheden, der veksles altså mellem at se helheden og delenhederne (Dahlager & Fredslund, 2008, s ). 13

14 Egentlig mislykkedes jeg i at finde de vigtigste temaer i interviewene og få overblik over temaerne, da jeg nok har været for involveret i interviewpersonerne og synes at der var mange vigtige temaer. Derfor læste jeg interviewene igennem og efter at have mislykkes i at få et overblik, valgte jeg kun at fokusere på spørgsmål der kunne bruges til at besvare problemformuleringen. Disse spørgsmål og svar har så hele tiden været de vigtigste. Jeg har altså gjort det bagvendt. Kildekritik Litteraturen til at besvare problemformuleringen er fundet ved hjælp af PubMed og Søgeordene har været spiseforstyrrelse, behandling, fysisk aktivitet, ætiologi, spiseforstyrrelse og kvinderoller. Derudover er de engelske betegnelser brugt samme steder. Litteratur fundet på Pubmed har alle været igennem et peer review, som betyder at artiklerne på Pubmed er blevet gennemgået af ligesindede f.eks. kollegaer eller forskere af samme felt. Alle artikler er blevet accepteret af andre forskere til udgivelse og må derfor betragtes som valide kilder. Artikler fundet ved hjælp af google er alle udgivet af valide kilder som f.eks. sundhedsstyrelsen eller så er forfatteren af artiklen uddannet indenfor sundhedssektoren og har arbejdet med mennesker der har en spiseforstyrrelse. Litteratur fundet på biblioteket vurderede jeg ud fra forfatteren uddannelse og erfaring med emnet. Derudover sammenholdt jeg teorier og viden i de forskellige bøger med hinanden for at vurdere troværdigheden. Bøger, som vejledere har anbefalet, vurderede jeg var valide på grund af vejledernes faglige baggrund. Definition af en spiseforstyrrelse Spiseforstyrrelser er en bred betegnelse, men anorexia nervosa, bulimia nervosa eller Binge-Eating Disorder er det mest udbredte. For at adskille de tre typer ses der på symptomer og sværhedsgrad. Anorexia nervosa - Personer med anorexia nervosa vælger bevidst at indskrænke indtaget af mad til et minimum. Dette resulterer i ekstrem undervægt. Diagnosen anorexia nervosa gives, hvis personen har tabt 15 % af deres normalvægt, har en ekstrem angst for at tage på, har et forvrænget billede af deres egen kropsform og manglende menstruation (Lunn 2007). 14

15 Bulimia nervosa - Personer med Bulimia nervosa er ofte normalvægtige og har perioder med en voldsom trang til at spise, hvilket udløser et spiseanfald. De fedende konsekvenser udlignes med opkastninger eller brug af afføringsmiddel. Diagnosen bulimia nervosa gives ved perioder med overspisning efterfulgt af opkastninger, faste og overdreven motion. Dette skal ske flere gange ugentligt over flere måneder (Lunn 2007). Binge-Eating Disorder 1 - Binge-Eating Disorder er tvangspisning med ekstrem overvægt som resultat (Lunn 2007). Det er ikke alle med spiseforstyrrelser, der passer perfekt på diagnosen anoreksi eller bulimi. Derfor er der et begreb, der hedder atypisk spiseforstyrrelse, hvilket betyder at nogle patienter med en spiseforstyrrelse har symptomer for både anoreksi og bulimi (Waaddegaard, s. 3-4). Nedenfor vil der blive beskrevet nogle faktorer, der spiller ind i udviklingen af en spiseforstyrrelse. Det er forskelligt fra person til person og det er meget komplekst, hvilke faktorer der har mest betydning, men generelt er der blevet observeret de nedenstående. Individuelle faktorer Køn På Frederiksberg Centeret var der under praktikken kun én mandlig patient, mens der var cirka 40 kvindelige patienter, hvilket understøttes af teorien nedenfor. 9 ud af 10 mennesker, der rammes af anoreksi er kvinder. For bulimia nervosa er 14 ud af 15 mennesker, der rammes kvinder (Lunn, 2007, s. 103). Grunden til den store forskel i kønsfordelingen for spiseforstyrrelser er, at det slanke kropsideal mere forbindes med kvindelighed end mandighed. Susan Bordo argumenterer i Unbearable Weight feminism, Western culture and the Body for, at den slanke krop er et opgør mod 50 ernes timeglasfigur, der repræsenterer den moderlige og huslige kvinde. Denne kvinde udstråler ikke kontrol og magt, men derimod begær, seksualitet, følelser og evnen til at reproducere. Børn lærer f.eks. også hurtigt, at selvom feminitet er magtfuldt, er den magtesløs i det kønsmæssige hierarki i erhvervslivet (Bordo 1993). 1 Det diskuteres stadig om Binge-eating Disorder er en selvstændig diagnose (Lunn, 2007, s. 96). 15

16 Risikoadfærd 2 for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder er en undersøgelse, hvor målet er at finde risikoadfærd, der kan afsløre adfærden der kan fører til udvikling af en spiseforstyrrelse. Undersøgelsen kigger på BMI, køn, alder, sundhed, sygelighed, netværk og anden risikoadfærd. Den viser, at der er tydelig forskel på mænd og kvinder i forhold til slankeadfærd og forholdet til kroppen og mad. Kvinder har et mere kritisk og problematisk adfærd samt holdning til mad og krop end mændene har (Waaddegaard, 2002, s. 46). Det er oftere sådan, at mænd går modsat anoreksi, da der er mere fokus på muskler end på slankhed hos mænd. Dog ses der en stigning af spiseforstyrrelser hos mænd, især blandt mandlige sportsudøvere, da det kræver en bestemt vægt (Beals 2010). Problemet ved en så voldsom fokus på slankhed er, at det er risikoadfærd, der kan føre til spiseforstyrrelser (Beals 2010). Alder De fleste tilfælde af anoreksi begynder i års alderen og er et svar på forandringer under puberteten, som medfører en mere kvindelig krop med øget fedtmængde på lår, mave og hofter. De unge får mere ansvar, de bliver mere bevidste om deres seksualitet og uafhængighed i forhold til deres forældre. Der sker en stor udvikling i de unges identitet under puberteten, og hvis personen er dårligt rustet, begynder kampen mod denne udvikling i form af spiseforstyrrelser (Lunn 2007). I Risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder undersøges mænds og kvinders risikoadfærd i forhold til krop, vægt og adfærd. Undersøgelsen viste at kvinder under 20 år oftere kaster op efter at have spist og 15,5 % af kvinderne under 20 føler at det er nødvendigt at følge en streng diæt for at kontrollere deres indtag af mad. Dette falder til 6,9 % i alderen 20-29, hvilket indikerer at kvinder under 20 år har større risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse end kvinder over 20 år (Waaddegaard, 2002, s ). Et andet studie af Mette Waaddegaard fra 2009 viste, at teenagepiger og yngre voksne kvinder stadig har størst risikoadfærd for spiseforstyrrelser, når det er i forhold til alder (Waaddegaard, M. 2009). Hvor det hos kvinder ses at forekomsten af problematisk adfærd falder fra 20-års-alderen, er tendensen hos mænd modsat (Waaddegaard, 2002, s.42-43). 2 Risikoadfærd for spiseforstyrrelser er et samlet udtryk for tidlige tegn på spiseforstyrret adfærd. Det drejer sig om adfærd og holdninger i forhold til selvfølelse, kropsopfattelse, spisevaner og vægtkontrol, der øger risikoen for at få spiseforstyrrelser, fysiske helbredsproblemer og nedsat psykosocial trivsel (Waaddegaard et al., 2009, s. 1). 16

17 Frederiksberg Centerets patienter er alle over 18 år, men gennem journallæsning opdages der, at mange af patienterne beskriver, at deres spiseforstyrrelse begyndte omkring 15 års alderen. Sammenholdt med undersøgelserne af Mette Waaddegaard er det den forventede alder. Identitet Det moderne mennesker kan selv vælge deres værdier og holdninger, hvilket gør identitetsdannelsen i puberteten mere kompleks (Jensen, 2007, s. 52). Kroppen er en tydelig og nem måde at udtrykke personlighed på og er derfor især udsat for manipulation (Bordo 1993). Hilde Bruch siger, at anoreksi patienter mislykkedes i at udvikle deres identitet og påtager sig rollen som det perfekte barn, hvilket medfører et tab af kontrol, som de oplever at få igen ved hjælp af spiseforstyrrelsen. Mennesker med en spiseforstyrrelse har valgt spiseforstyrrelsen. Det er som en beskyttelse, en lindring eller et forsvar mod det egentlige problem, som ofte omhandler en manglende identitet eller mangel på anerkendelse af ens person (Henriksen et al. 2009, s.126). Spiseforstyrrelsen bliver deres nye identitet og vælges frem for at være trist, ensom, forvirret, socialt usikker eller fortvivlet. Disse følelser bliver ikke betragtet som værende accepterede følelser, hvorimod en spiseforstyrrelse er accepteret for så er personen jo syg. Herved bliver det i orden at fejle og presset om at være perfekt slækkes (Henriksen et al. 2009). Maden vælges fra som et udtryk for selvdisciplin, kontrol og kompetence. Disse egenskaber bliver positive i et overflodssamfund, hvor fedme er et udtryk for dovenskab og svaghed. Personer med spiseforstyrrelser oplever ofte andre personers beundring, respekt og misundelse for deres mådehold og selvdisciplin. Det viser dem, at de er i stand til at gøre noget, som er svært for andre og derved føler de sig særlige. Dette styrker personen med spiseforstyrrelse i, at det er det rigtige, der gøres (Bordo, 1993, s ). Andre menneskers anerkendelse af at den spiseforstyrrede er netop spiseforstyrret, er med til at fastholde den spiseforstyrrede i sygdommen, da det er en anerkendelse af den nye identitet og en mulighed for at få omsorg og opmærksomhed. Resultatet bliver at den spiseforstyrrede bliver sygere. Derfor er det vigtigt at mennesker omkring den spiseforstyrrede ikke reagerer på symptomerne på en spiseforstyrrelse (opkastninger, vægttab osv.), men på problemet, der skabte spiseforstyrrelsen (Henriksen et al. 2009, s. 146). Derudover er puberteten en faktor i udviklingen af en spiseforstyrrelse. I puberteten sker der mange forskellige forandringer, herunder hormonelle forandringer. 17

18 Funktionerne af disse hormoner påvirker blandt andet de kognitive evner, læring, hukommelse og reguleringen af følelserne. Hypotesen om at følelsesmæssige reaktioner og de kognitive evner til at takle disse reaktioner ikke stemmer overens kan føre til en spiseforstyrrelse er undersøgt i forskellige studier, kan ikke bevises, da har ingen fået samme resultater. Det er derfor ikke muligt at bestemme om puberteten er en direkte risikofaktor for udviklingen af en spiseforstyrrelse. I et langtidsstudie viste resultater, at tidlig pubertet er en risikofaktor for kroniske symptomer på en spiseforstyrrelse (Nicholls, 2007, 58-60). Det var tydeligt under observationen på Frederiksberg Centeret, at patienterne havde overtaget spiseforstyrrelsen som identitet. De har svært ved at huske tiden før spiseforstyrrelsen og i samtale med dem om, hvad de holdt af at gøre inden spiseforstyrrelsen har de svært ved at finde et svar. I tiden med spiseforstyrrelsen var den det eneste, de følte gav rigtig mening. Selv samvær med familie eller venner gav ikke patienterne en følelse af identitet eller af at høre til. Spiseforstyrrelsen blev ikke kun deres identitet, det var deres bedste ven. Sorgen omkring at miste denne ven og identitet gjorde patienterne triste, depressive eller vrede. For hvad blev de så, når de ikke var den spiseforstyrrede eller den perfekte pige? Mange af patienterne havde også en meget mere følsom personlighed, hvilket i det moderne samfund har en negativ betydning, hvilket gennemgås længere nede i opgaven. Gennem observation på Frederiksberg Centeret ses rollen i familien, som en stor faktor ved udviklingen af spiseforstyrrelser, hvilket det nedenstående også indikerer. Familiemæssige faktorer Forholdet mellem barn og forældre er en faktor, der kan medvirke til udvikling af en spiseforstyrrelse. Der er visse familiemæssige træk, der kan øge risikoen. Misbrug, psykiske sygdomme, kontrollerende forældre og en manglende evne til at løse konflikter i familien. Derudover kan moderens risikoadfærd blive overført til datteren, hvilket øger risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse yderligere (Valbak & Rokkedal, 1996, s. 23). Opvækst i en familie, hvor vrede, tab eller personlige kriser ikke bliver taget alvorligt eller talt om kan medføre aleksitymi, som betyder et menneske der har nedsat evne til at mærke og udtrykke følelser. Dette personlighedstræk ses ofte hos mennesker med anoreksi (Nicholls, 2007, s. 61) Hilde Bruchs hypotese om, hvorfor flere kvinder end mænd udvikler en spiseforstyrrelse, er at moderen går ud fra, at hun forstår sin datters behov alene på baggrund af, at de er af samme køn (Nicholls, 2007, 61-62). 18

19 Mange af patienterne på Frederiksberg Centeret kommer fra en familie, hvor moderen eller faderen har eller har haft et misbrug af alkohol eller en psykisk sygdom. Det har taget fokus fra dem og gjort at de har taget et ansvar, som de ikke har været klar til. Patienterne oplevede ofte ikke at blive hørt, set eller forstået af familien eller det dysfunktionelle forhold i familien har krævet, at de skulle være den pæne pige, som ingen behov har. Under spiseforstyrrelsen bekymrer forældrene sig ofte også kun om symptomerne og fokuserer ikke på, hvilken krise patienten går igennem og som viser sig ved spiseforstyrrelsen. Det med ikke at blive forstået eller set som den man er og at spiseforstyrrelsen er en hun (Skårderud, 2003, s. 373) kan hænge sammen med Bruchs hypotese. Sociokulturelle faktorer Det tyder på, at spiseforstyrrelser er en vestlig lidelse, da Vesten har en kulturel opfattelse af, at det er muligt at ændre kropsbygning via kirurgi, fysisk aktivitet og kostvaner. Den moderne vestlige kvinde er juridisk ligestillet med manden, har stemmeret, mulighed for uddannelse og kan blive lige præcist det hun ønsker. Hun har alle muligheder for at realisere sig selv; alligevel kæmper mange spiseforstyrrede med angsten for at blive voksen. Angsten for at blive kvinde ligger ikke kun 40 år tilbage, hvor diagnosen spiseforstyrrelse blev mere almen kendt. Angsten blev plantet helt tilbage i år 800 f.kr. Angsten har muligvis ikke den samme årsag som dengang, men angsten er den samme (Björk, N. 2000). Nina Björk skriver at for at forstå anorektikerens angst må der kigges på kvindernes historie og det skift kvinderollen har været igennem. Allerede i Homers Odyssé opleves forskellen på mænd og kvinder. Odysseus bliver beskrevet som den moderne mand, der er i stand til at bruge sin rationalitet, selvkontrol og snedighed for at vende hjem efter krigen i Troja. Penelope er den efterladte kvinde, der står for tryghed, tradition og som er tro og loyal mod sin mand. Aristoteles ser kvinden som et steril hylster, der skal beskytte mandens afkom. Filon mente at Adam inkarnerede fornuften og Eva inkarnerede følelser og sanser. Der er en grund til at det var Eva der fik Adam til at spise et æble fra kundskabens træ, Eva er med sine følelser og sanser en trussel mod Adams fornuft. Francis Bacon kaldte manden for intellektet og hustruen for naturen. Descartes mente at sandheden kun kunne findes, hvis man undgik kroppens ødelæggende indflydelse (Björk, N. 2000). Anorektikeren oplever kravene som modsætninger. I forsøget på at opfylde alle, mislykkes det og skuffelsen vendes indad i stedet for udad. 19

20 Resultatet bliver en afstraffelse af det ultimative symbol på kvindelighed, nemlig kroppen. Dette sker, fordi vores kultur grundlæggende stadig bygger på mandlige værdier og da disse er mest anerkendt bliver det målet. Anorektikeren afviser alle kroppens behov og begær, og gennem kroppen signaleres der kontrol og selvdisciplin. Kroppen kommer efter et stykke tid endda til at ligne den mandlige krop og i sidste ende et barn, da hofter, bryster og bagdelen mindskes. I sidste ende bliver anorektikeren netop, hvad hun flygtede fra, den tavse og svage kvinde fra oldtiden (Ibid). Nicholls skriver, at hovedfaktoren for at udvikle en spiseforstyrrelse kunne ligge i vores samfunds kapitalistiske opbygning. I et samfund, hvor værdierne bygger på vilje, selvkontrol, disciplin og forbud, opstår der igen en modsætning. Kapitalismen vil gerne at forbrugerne forbruger, samtidig med at forbrugerne skal udvise kontrol, hvilket skaber nogle forvirrede personlighedstyper (Nicholls, 2007, s ). Vestens kapitalistiske forbrugersamfund består af en modsigelse, som er konstrueret af det selv samme forbrugersamfund. Modsigelsen er, at der både skal produceres og forbruges. Produktionen står for en selvdisciplin og for evnen til at undertrykke lysten til den umiddelbare tilfredsstillelse. Forbrugeren er modsat. Det er forbrugeren, der giver efter for lysten, og samfundets økonomi afhænger af dette. Problemet er, at det er den uhæmmede lyst, der er socialt fordømt. Resultatet er udelukkelse af balance og rationalitet i forholdet til mad. Bulimia nervosa legemliggør forvirringen ved denne modsigelse. Personen føler sig splittet mellem den uhæmmede lyst og mådehold i forhold til kroppens behov. Anoreksi er undertrykkelsen af lyst, en person med absolut selvdisciplin og kontrol over sine valg. Binge-Eating Disorder er et udtryk for den uhæmmede lyst. Reklamer er yderligere med til at øge forvirringen, da de viser at det er muligt at få det hele; slankhed samt at kunne hengive sig til lysten (Bordo 1993). At anoreksi og overvægt eksisterer side om side er ikke spor paradoksalt, men afslører hvor ustabil vor tids personlighedstyper er, hvor svært det er at finde balancen mellem jegets producerende og konsumerende sider (Björk, N. 2000). Susan Bordo mener, at det forklarer stigningen i antallet af patienter med overvægt, bulimi eller anoreksi (Björk, N. 2000). 20

21 Generelt er medierne med til at forstærke dette billede, da billeder af slanke, smukke og kendte skuespillere, idoler og modeller ofte er i fokus, hvilket bekræfter unges billede af at disse kropsformer er normen, og at det medfører succes at være slank (Beals 2010). Bordo argumenterer for, at det egentlig ikke handler om at være slank, men om at have så lav en fedtprocent som muligt. De kvindelige former skal udskiftes med muskler, og de bløde områder på kroppen skal undgås. Det handler egentlig om at være ekstremt veltrænet. De uønskede og blævrende områder er pinlige og uacceptable. En måde at opnå dette uden at skulle leve i et fitnesscenter, er i form af spiseforstyrrelser (Bordo, 1993, s ). Paula Rosa Henriksen mener dog, at de mest betydningsfulde årsager til at nogle udvikler en spiseforstyrrelse er stress og social usikkerhed (Henriksen et al. 2009, s. 193). Dette gennemgås nedenfor. Stress Mange med en spiseforstyrrelse har oplevet et traume og derved været gennem en meget vanskelig tid, som ikke er blevet behandlet. Traumerne kan være svigt, psykiske eller fysiske problemer, stress eller seksuel skam (Nicholls, 2007, s. 63). Studiet Stress, Coping, and Crisis Support in Eating Disorders undersøger sammenhængen mellem stress og udviklingen af spiseforstyrrelser samt taklingen af stress og opretholdelsen af spiseforstyrrelsen. Studiets resultater viser, at kvinder med en spiseforstyrrelse føler sig mere stresset, undgår at bruge andre mennesker som støtte og de er dårligere til at håndtere stress og kriser end kvinder uden en spiseforstyrrelse (Troop et al., 1998, s.1). Resultaterne af ovenstående studie bekræftes i et studie fra 2009 af Mette Waaddegaard, hvor det konkluderes at: Kvinder med risikoadfærd for spiseforstyrrelser er mere belastede af dårlig helbredsrelateret livskvalitet vedrørende psykisk velbefindende, vitalitet, social funktion og alment helbred end kvinder uden tidlige tegn på spiseforstyrrelser, ligesom de oplever dagligdagen som mere uforudsigelig, stresset og belastende (Waaddegaard et al, 2009, s. 4). 21

22 Figur 1 Paula Rosa Henriksen har adspurgt sine klienter om mad og tanker om mad; resultaterne af spørgeskemaerne var blandt andet at social usikkerhed er en stressfaktor i forbindelse med udviklingen af en spiseforstyrrelse og at stress kommer før risikoadfærden (Henriksen et al. 2009, s. 193). Grunden til at social usikkerhed stresser, er, at personer, der føler sig udenfor i samfundet, bruger alle metoder og strategier på at løse usikkerhedsproblemet, og alle metoder mislykkes i længden. Jo mere det mislykkes jo mere stresser situationen (Henriksen et al. 2009, s ). Under observationen på Frederiksberg Centeret oplevede jeg ofte, at patienterne ikke var i stand til at håndtere stress. Flere patienter brød sammen eller overspiste for så at kaste op, når aftaler blev lavet om eller ignorerede alt andet, hvis der var noget større, der krævede al deres koncentration. En af mine interviewpersoner skulle flytte og det gjorde, at ingen kunne komme i kontakt med hende og hun udeblev fra alle aftaler. Generelt stressede uforudsigelige begivenheder rigtig meget. En anden patient skulle havde besøg af en veninde, som så udsatte besøget to timer, hvilket fik patienten ud i en overspisning. Figur 1 viser den onde cirkel nogle stressede mennesker kommer ind i og uden hjælp og strategier til at bryde cirklen kan resultatet være en spiseforstyrrelse. 22

23 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet som en del af et behandlingsforløb mod spiseforstyrrelser er en ny idé og bruges ofte ikke, dette kan have mange årsager. F.eks. får mange anoreksi patienter forbud mod at dyrke fysisk aktivitet, da deres krop kan tage skade af det på grund af manglende energi. Det var vigtigt at huske, at fysisk aktivitet ikke behøver at være voldsomt energikrævende. Fysisk aktivitet er et begreb, der dækker mange områder; yoga og andet kropbevidsthedstræning hører også ind under. Når det handler om anoreksi patienter skal der være fokus på at fysisk aktivitet er socialt og for sjov, det skal handle om sammenhold, støtte, samarbejde og ikke konkurrence (Close, 2007, s ). Problemet med fysisk aktivitet hos anoreksi patienter er at de ikke har energi eller makronæringsstoffer nok til at genopbygge kroppen efter fysisk aktivitet. Dette skader leddene, da knoglerne mangler calcium og musklerne til at støtte dem er mindre, hvilket øger risikoen for knogleskørhed (Close, 2007, s. 298). Fordelene ved at være fysisk aktiv er mange, det er bevist, at det har en effekt på humør, angst, koncentrationsevnen og depression. Under fysisk aktivitet sker der en masse hormonelle ændringer. Adrenalin-niveauet stiger, kortisol-niveauet og betaendorfin-niveauet (også kaldt joggers high ) stiger ved længerevarende fysisk aktivitet. Adrenalin og kortisol kaldes også stresshormoner. Studier viser at trænede personer bliver mindre påvirkede af stress end utrænede, hvilket tyder det på at fysisk aktivitet har en gavnlig effekt på stress, fordi kroppen oftere udsættes for denne stigning af hormoner og vænner sig til stigningen og derved bliver bedre til at håndtere den (Klarlund, 2005, s. 15). Serotonin-niveauet i hjernen stiger ved akut og hårdt fysisk arbejde, og personer med depression har ofte et for lavt serotonin niveau. Disse mennesker får medicin, der hæver dette niveau; derfor må fysisk aktivitet have en positiv effekt på depression (Klarlund, B., 2005, s. 16). På Frederiksberg Centeret anbefales nogle anoreksi patienter at fysisk aktivitet indstilles helt og først opstartes, når en bestemt vægt er nået. Løb og andre hårde aktiviteter er først tilladt, når menstruationen er kommet igen, da dette er et tegn på at kroppen fungerer normalt. Problemet ved forbud mod fysisk aktivitet er, at mange patienter bruger det til at stresse af. De får alle deres destruktive tanker på afstand og deres psykiske tilstand forbedres. Når de ikke dyrker motion får de dårlig samvittighed, bliver negative, frustrerede og depressive. 23

24 Det er forskelligt, hvordan patienterne bestemmer mængden af fysisk aktivitet. Nogle træner i kalorier, for andre er det et bestemt antal gange om dagen eller et bestemt antal timer. Det er oftest alene og det skal være de hårdeste træningsmetoder og til udmattelsespunktet. Der skal indgås kompromisser, så de ansatte er ansvarlige og patienterne er tilfredse. Ellers ender det med at patienterne alligevel gør, som de har lyst til. IP1 fortæller om angsten for at det går den anden vej, hvis muligheden for at dyrke motion fratages patienterne. Dette betyder underspisning eller overspisninger efterfulgt af opkastninger (bilag 1). Derved er der mange overvejelser i forbindelse med fysisk aktivitet som behandling, da alle patienter er forskellige. Tilrettelægningen skal derfor ske individuelt med tanke på patientens interesser og behov. Kravet for den fysiske aktivitet skal være, at den skaber bevidsthed om kroppen, det skal være en aktivitet, hvor flere kan deltage og være indenfor patientens økonomiske og personlige ressourcer. Fysiske aktiviteter, der opfylder disse krav, kan være dans, yoga eller andre holdsport. Grunden til at det skal være holdsport eller aktiviteter, hvor flere kan deltage er at den spiseforstyrrede ofte er isoleret, hvilket har medført at deres sociale kompetencer er nedsat. Gruppeaktiviteter tvinger dem til at bruge alle former for kommunikation, især den kropslige. Derudover lærer de af de andre deltagere, da der sker en spejling (Close, 2007, s. 301). Det er mennesker, der har udøvet ekstrem kontrol over sig selv og egen krop, derfor er dans og yoga en god måde at lære og mærke, hvordan muskler og krop fungerer. Det er fysiske aktiviteter med fokus på kropsbevidsthed, koordinering, en måde at udtrykke sig på uden ord og en mulighed for at være social uden fokus på kalorier. Det er vigtigt med kropsbevidstheden, da patienternes kropsbillede er forvrænget; de lider derfor af dårligt selvværd. De har brug for at opdage, hvordan deres krop egentlig mærkes og ser ud (Close, 2007, s.301). Kropbevidsthedstræning kan bruges til at vise, hvordan muskler virker og til f.eks. at vise, at lårene ikke kun består af fedt, men at muskler ser anderledes ud i spændt og afslappet form (Close, 2007, s ). Derved lærer patienten at skelne mellem fantasi og virkelighed og det er vigtigt at virkeligheden bliver accepteret. Under kropbevidsthedstræning hører blandet andre også balanceøvelser og åndedrætsøvelser, som er med til at forbinde krop og sind (Nyboe, 2005, s ). Styrketræning er godt i forbindelse med opbygning af muskler. Det er vigtigt, at leddene og musklerne omkring dem er stærke nok til, at der trænes med vægte og at patienten indtager mad nok. 24

25 Det er vigtigt, fordi der nemt opstår skader uden stærke led og muskler. Stærke muskler og led fås ikke, hvis energien ikke er tilgængelig (Close, 2007, s. 299 og 300). Tvangsmotionering Studiet Compulsive exercise to control shape or weight in eating disorders: prevalence, associated features, and treatment outcome beskriver tvangsmotionering, som et usundt forhold til motion, der ses ved mængden af motion og de negative følelser der opstår i forbindelse med fravær af motion (Grave et al. 2008). Motivationen bag den overdrevne motion er behovet for at kontrollere kropsvægten. Studiet finder at næsten halvdelen af patienterne, der er indlagt, har et overdrevent forbrug af motion, hvilket giver problemer i behandlingen, da disse patienter er længere tid om at blive raske og tilbagefald sker hurtigere (Ibid). Interviewpersonerne, som er patienter, fortæller om et overdrevent forbrug af motion. IP1 fortæller om en dagligdag med motion 3-4 timer om dagen, der foregik alene på nær cykling. Dette foregik sammen med hendes far, da det var her der blev skabt et bånd mellem dem, som hun aldrig har følt har været der før. Grunden til al den fysiske aktivitet beskriver IP1 er at det er hendes måde at præstere på, det var et krav til hende selv (bilag 1). Finn Skårderud beskriver at anerkendelse tages af frygt for at den aldrig bliver givet af andre, hvilket betyder, at hun opsøger anerkendelsen, da hun ikke forventer at få den bare, fordi hun er til (Skårderud, F., 2003, s ). IP1 fik altså sin anerkendelse gennem motionen. IP2 følte, at det var nødvendigt at dyrke motion to gange om dagen, det var hendes måde at tabe sig på og få renset sine tanker. Hun beskriver, at fysisk aktivitet fik hende til at føle sig høj (tidligere beskrevet som jogger high), og da betaendorfin giver en følelse af eufori forklarer det hendes fornemmelse af at blive høj. Problemet opstår når kroppen vænner sig til betaendorfin-niveauet og det kræver derfor, at træningen bliver hårdere for at opnå samme fornemmelse af eufori (Klarlund, 2005, s. 16). Afhængigheden var med til at fastholde hende i tvangsmotioneringen. IP3 var fysisk aktiv af flere grunde. For det første fordi hun ikke kender til andet, hun har spillet elite håndbold det meste af sit liv og efter en skade, fortsatte hun i militæret. For det andet er det vigtigt for hende at yde optimalt, hvilket ikke sker i militæret, fordi hun er sygemeldt på grund af spiseforstyrrelsen. For det tredje kan hun ikke mærke sin krop eller sult uden 3-4 timers fysisk aktivitet. For det fjerde giver det mindre dårlig samvittighed at spise, hvis hun kan mærke sulten. Hun beskriver selv at først der føler hun, at hun har behov for det (bilag 3). 25

26 IP3 var ny i behandlingen og var derfor langt bagud, i forhold til IP1 g IP2, når det gælder om at mærke deres krop. Når patienterne starter i behandling skal de både fysisk og psykisk genopbygge kroppens naturlige funktioner. Sult og mæthedsfornemmelsen er væk; spiseforstyrrelsen har gjort at kroppen følelsesløs. Derfor kræver det 3-4 timers hård træning før IP3 s hoved og krop hænger sammen (Henriksen et al., 2009, s. 126). Den fysiske aktivitet bliver en måde at undgå alt det problematiske i deres liv, følelser kanaliseres over i fysisk aktivitet (bilag 4). IP1 beskriver det som kompensation (bilag 1). Grunden til at IP1, IP2 og IP3 hører ind under mennesker, der tvangsmotionerer, hænger sammen med definitionen fra studiet Compulsive exercise to control shape or weight in eating disorders: prevalence, associated features, and treatment outcome. Her beskrives de negative tanker, der opstår uden fysisk aktivitet, hvilket alle interviewpersonerne oplever at have. De bliver vrede, irriterede, triste, tænker nedsættende om sig selv og de bliver rastløse, hvilket kan beskrives som abstinenser. Interviewpersonerne blev alle spurgt om, hvad de mente der skulle til for at tvangsmotioneringen stopper. IP1 fortæller at hun ikke kunne forestille sig at skære ned på fysisk aktivitet, da hun først startede i behandling, men hendes behandler (Josefine) var bestemt omkring det punkt. IP1 havde brug for at få lov til at slappe af og det var vigtigt, at det var hendes behandler, da IP1 føler at hun er den fornuftige (bilag 1). Mange af patienterne på Frederiksberg Centeret havde brug for at behandlerne sagde, hvad de skulle gøre, fordi spiseforstyrrelsen har overtaget fornuften og de var bange for at tage ansvar, hvis konsekvensen var at de tog på. IP1 sagde det ved jeg godt hun (behandleren) mente, men min spiseforstyrrelse kan finde rundt om alting (bilag 1,), hvilket viser pointen om at deres fornuft ikke styrer deres verden, det gør spiseforstyrrelsen. IP1 er dog blevet glad for holdtimer med en veninde og de har erstattet hendes alene træning i form af løb og cykling (bilag 1). IP2 stoppede med at være fysisk aktiv efter hun fik at vide at hun skulle trappe ned. Hun meldte sig ud af fitnesscenteret og efter hun flyttede hjemmefra hendes forældre blev hun tvunget til at ændre vaner, så hvorfor ikke også tvangsmotioneringen? Højst sandsynlig betød flytningen fra sine forældre, at stressniveauet blev lavere og tankestrømmen mindre, hvilket ligeledes gjorde trangen til motion mindre (bilag 2). For IP3 handler det om at lære, hvornår det er lysten der får hende til den dyrke motion og ikke trangen. Derudover kompenserer hun for ensomhed, hun har altid været en del af et hold som var sociale omkring fysisk aktivitet, hvilket ikke længere er muligt på grund af hendes skade og 26

27 spiseforstyrrelse. Så du søger det sociale? Måske, men det er der ikke i den grad som.. det er der ikke. Ikke i den grad som jeg mangler (bilag 3). Dette svar viser, hvor meget IP3 har brug for at være social og at det, hvilket er holdtimer, ikke er nok til at dække den tomhed afslutningen af håndbold gav hende. Hun fortæller dog at dans er en mulighed for at komme væk fra tvangsmotioneringen, da alle deltager er af samme grund, alle ser fjollet ud og så synes hun at det er sjovt (bilag 3). Frederiksberg Centeret har ikke fysisk aktivitet, som en del af deres behandling, hvilket burde overvejes, da andre institutioner har haft god erfaring med fysisk aktivitet, som det kan læses nedenfor. Fysisk aktivitet i psykiatrien Det er bevist, at fysisk aktivitet hjælper mod, depression, angst, stress og skizofreni. Grunden til at fysisk aktivitet bruges mere og mere i psykiatrien for at opnå de fysiske psykiske sundhedsfordele, der er ved fysisk aktivitet. Mange med anoreksi er isolerede, da spiseforstyrrelsen tager al deres tid og mange sociale aktiviteter foregår med mad i centrum. Fysisk aktivitet er en måde at omgås andre mennesker uden frygt for at, der bliver stillet spørgsmål til mængden af indtaget mad, for den anspændte stemning eller for at få blikke, der signalere bekymring. Dette oplevede patienterne på Frederiksberg Centeret ofte, hvilket gjorde, at de ikke brød sig om at spise sammen med andre mennesker. Fysisk aktivitet får dem til at føle sig på lige fod med normale mennesker (Nordentoft, M., 2005, s ). Fysisk aktivitet skal ske indenfor trygge rammer, hvor indhold og regler er fastlagt, så der ikke opstår forvirring og angst hos patienterne, der har brug for følelsen af tryghed for at turde være udadvendte. Det er vigtigt, at patienterne ikke føler, at det er en del af behandlingen og at de bliver observeret. Dette vil ødelægge muligheden for selvstændighed, samvær og ansvaret overfor hinanden. Vigtigst af alt er at det er sjovt og trygt, så patienterne tør give slip på kontrollen og opføre sig lidt fjollet (Svensson, J., 2005, s ). Når interviewpersonerne blev spurgt om de kunne forestille sig at fysisk aktivitet blev en del af behandlingen, svarede IP1 at det ikke ville fungere hos mennesker der overtræner medmindre rammerne var rigtige. Altså at der er principper om at det skal være socialt og sjovt, da det fungerede for hende. Hun synes dog ikke om ideen at være fysisk aktiv sammen med andre patienter, da det kunne udvikle sig til en konkurrence om, hvem der træner og underspiser mest (bilag 1). 27

28 Hendes frygt for konkurrencer opstår, fordi piger med en spiseforstyrrelse deler viden med hinanden og oplærer hinanden i at være spiseforstyrrede (Henriksen et al. 2009, s. 127). Derudover vil mennesker med anoreksi gerne være noget helt særligt og for meget viden om andre anorektikeres måde at være spiseforstyrrede på, kan gøre at nogle af patienterne bliver mere ekstreme (Skårderud, 2003, s. 376). Hun fortæller dog at det kunne fungere, hvis de alle mødtes dansede i en afslappet stemning (bilag 1). Så er der ingen der skal præstere. IP2 synes at kombinationen af behandling (den kognitive terapi) og fysisk aktivitet er en god ide. Hun har tidligere været på antidepressiv medicin og har sikkert fået at vide af andre behandlere at fysisk aktivitet kan bruges som alternativ til medicin i behandlingen af depression (bilag 2). Den behandler, der blev interviewet, mener at fokus på kroppen er for lille i behandlingen på Frederiksberg centeret. For hende ville det give mening at bruge fysisk aktivitet til at skabe kropsbevidsthed. Hun nævner dans, som en mulighed, da der i dans ligger en masse sensualitet og seksualitet, som er ikke eksisterende, da intime relationer gør mennesker med anoreksi meget angste (skårderud, 2003, s. 362). Altså mener både behandler og patienter at fysisk aktivitet som en del af behandlingen er en god ide, så længe rammerne kan godkendes af behandlerne og patienterne. I diskussionen nedenfor vil mulighederne for at implementere fysisk aktivitet som en del af behandlingen, blive diskuteret. 28

29 Diskussion For at fysisk aktivitet kan implementeres som en del af behandlingen på Frederiksberg Centeret er der bestemte faktorer, der gør sig gældende: 1. Økonomi 2. Personalet 3. Ledelsen 4. Kulturen i organisationen 5. Muligheden for deling af viden Implementering betyder at der gennemføres handlinger for at den eksisterende praksis ændres (Rønnov & Marckmann, 2010, s. 16). Faktorer vurderes ud fra mine observationer på Frederiksberg Centeret, da jeg har ikke haft mulighed for at se deres budget og kun lige hilst på lederen. Økonomisk afhænger Frederiksberg Centeret af antallet af patienter, da det er et privathospital med selvbetalende patienter og patienter med henvisning fra egen læge. Eftersom en af behandlerne blev fyret undervejs i praktikken, tyder det på at der er mangel på patienter. Derfor vurderer jeg, at der ikke kan tilføres flere penge til spiseforstyrrelsesafdelingen, hvilket betyder at omkostningerne til fysisk aktivitet skal tages fra det nuværende budget (Rønnov & Marckmann, 2010, s. 8). Den interviewede behandler mener, at det kropslige har for lidt betydning i behandlingen, men hvis fysisk aktivitet skal indgå i behandlingsplanen uden at patienter får mere tid, ved hun ikke hvilke timer fysisk aktivitet skal erstatte. Enesamtaler med behandlere, gruppeterapi og oplæggene fortæller hun, at ingen af behandlerne vil have, at der tages tid fra. Tidligere erfaringer med tilbud om at komme og danse fungerede ikke, da ingen benyttede sig af tilbuddet. Forslaget om at lave oplægget om meditation til en kombination af yoga og meditation modtages godt, men igen kræver det at der er en til at undervise og ingen af behandlerne har erfaring indenfor yoga (bilag 4). Oplægget om meditation er også kun på 2 timer, så effekten vil være kortvarig. 29

30 Problemet er at patienterne bliver henvist til Frederiksberg Centeret og får et bestemt antal timer, hvilket er 25, 35 eller 100 timer. Det er kun alvorligt ramte spiseforstyrrede, der får 100 timer og 100 timer betyder at det er dagbehandling. Under min praktik var der en patient på 100 timer mod 40 patienter på 25 eller 35 timer. Det kan diskuteres om behandlingsplanen for patienter med 100 timer kan ændres for at fysisk aktivitet bliver en del af behandlingen. Her er der flere timer og hårdt ramte spiseforstyrrede har et større behov for at lære deres krop at kende, så de kan se at deres forvrængede selvbillede ikke er virkeligt. Patienter med 100 timer kunne være en del af en forsøgsperiode, som ved afslutningen evalueres for at se om fysisk aktivitet har haft en betydning. Problemet er at meget få patienter får henvisning til dagbehandling, så målgruppen ville være for lille. Figur 2 viser implementeringsprocessen fra Figur 2 forskning til vedligeholdelse af den ændrede praksis (Rønnov & Marckmann, 2010, s. 18). Det er en proces, som kræver økonomiske og personlige ressourcer og viden for det kan gennemføres. Processen kræver at de ansatte enten sendes på kursus og lærer om implementering eller at der hyres en konsulent, der gennemgår praksissen og kommer med en faglig vurdering af stedet og mulige ændringer. Konklusion Årsagerne til at nogle mennesker udvikler anoreksi er meget komplekst, det er en kombination at mange kulturelle, individuelle og familiemæssige faktorer. Mennesker der rammes af anoreksi er sandsynligvis en pige i puberteten, som oplever meget forvirring og stress omkring hendes identitet, er bange for de krav der nu stilles til hende og oplever et stort pres af familien. Familien har svært ved at takle konflikter og en af forældrene har et misbrug eller en psykisk sygdom. 30