Indhold. Oplæg om medicinering i psykiatrien Psykiatrisk Dialogforum, Region Syddanmark,

Transkript

1 Oplæg om medicinering i psykiatrien Psykiatrisk Dialogforum, Region Syddanmark, John Teilmann Larsen Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Formand for Lægemiddelkomitéen for psykiatri Telepsykiatrisk Center Indhold Hvad er psykisk sygdom? Hvordan diagnoseceres psykisk sygdom? Hvorfor behandle psykisk sygdom? Hvordan behandles psykisk sygdom? Årsager El overbehandling Hvad gør vi for at opemere behandlingen? 1

2 Psykiske symptomer De fleste psykiske symptomer optræder hyppigt i normalbefolkningen: tristhed angst nedsat energi søvnforstyrrelser irritabilitet tvangstanker Andre symptomer kan i sjældne Elfælde optræde i normalbefolkningen under særlige omstændigheder: hallucina@oner, forfølgelsesfores@llinger, hukommelsessvækkelse Sårbarheds- stress modellen 2

3 Sårbarheds- stress modellen Stress: psykosociale forhold (problemer i parforholdet eller på arbejdspladsen, tab af nærtstående, sygdom i familien, flytning, immigraeon etc.) fysiologiske forhold (graviditet, fødsel, overgangsalder etc.) infekeoner, misbrug (alkohol, cannabis o.a.) Sårbarhed: geneeske forhold, alder traumer i opvæksten, foster- og fødselsskader Hvordan afgrænser vi psykisk sygdom? Der findes ikke sikre biologiske metoder El at afgrænse de psykiske sygdomme (scanninger og blodprøver tjener normalt kun El at udelukke somaeske årsager El psykiske symptomer, f.eks. hjernesvulster, blodpropper i hjernen, stofskitesygdom) I meget sjældne Elfælde kan gen- undersøgelse være anvendelig, når sygdom optræder familiært (f.eks. sjældne demenssygdomme) 3

4 Hvordan afgrænser vi psykisk sygdom? Psykisk sygdom afgrænses nu som syndromer, bestående af grupperinger af symptomer, som man er blevet enige om, er kendetegnende for den pågældende sygdom (konsensus) WHO ICD- 10 kriterier anvendes i DK Amerikanske DSM- IV kriterier anvendes i forskning Eksempler på ICD- 10 kriterier F32.1 Depressiv enkeltepisode af le^ere grad Varighed af depressive symptomer mindst 2 uger Organisk (somaesk) årsag udelukket Mindst 2 af følgende depressive kernesymptomer: nedtrykthed nedsat lyst og interesse nedsat energi eller øget trætbarhed Mindst 2 af følgende depressive ledsagesymptomer: nedsat selvellid eller selvfølelse selvbebrejdelser eller skyldfølelse tanker om død eller selvmord tænke- og koncentraeonsbesvær agitaeon eller hæmning søvnforstyrrelser appeet- og vægtændring 4

5 Hvorfor behandle psykisk sygdom? Mindske lidelse for den enkelte paeent mildne aktuelle symptomer mindske risiko for Elbagefald Mindske risiko for død (mortalitet) selvmord livsselssygdomme misbrug Mindske kriminalitet Normalisere den syges Elværelse (recovery) Mindske udgiter for samfundet tab af erhvervsevne, plejebehov Hvordan behandles psykiske sygdom? Vi har stadig et begrænset kendskab El de grundlæggende sygdomsmekanismer ved de psykiske sygdomme, og lægemidlerne (psykofarmaka) er oprindelig Elvejebragt ved Elfældigheder. Psykofarmaka virker symptomaesk de kurerer ikke psykisk sygdom. 5

6 Hvordan behandles psykiske sygdom? Psykisk sygdom kan principielt behandles ved: - - at reducere stress, f.eks. med social interveneon, psykoterapi, moeon at reducere sårbarhed, f.eks. med medicin, ECT, psykoterapi Typer af psykofarmaka An:psyko:ske lægemidler effekt på hallucinaeoner, vrangforesellinger, mani, uro An:depressive lægemidler effekt på tristhed, angst og andre depressive symptomer Stemningsstabiliserende lægemidler effekt på depression og mani samt forebyggelse af disse Angstdæmpende lægemidler effekt på angst, uro, alkoholabsenenssymptomer, søvnbesvær 6

7 Typer af bivirkninger An:psyko:ske lægemidler effekt på hallucinaeoner, vrangforesellinger, mani, uro vægtøgning, parkinsonsymptomer, sløvhed, hormonforstyrrelse An:depressive lægemidler effekt på tristhed, angst og andre depressive symptomer svimmelhed, mundtørhed, seksuelle bivirkninger Stemningsstabiliserende lægemidler effekt på depression og mani samt forebyggelse af disse vægtøgning, nedsat nyrefunkeon, nedsat stofskite Angstdæmpende lægemidler effekt på angst, uro, alkoholabsenenssymptomer, søvnbesvær sløvhed, balanceproblemer, koncentraeonsbesvær, aeængighed Afvejning af effekt og bivirkninger Eksempel: clozapin (Leponex) ved skizofreni Bivirkninger: markant vægtøgning, sløvhed, alvorlig knoglemarvs- påvirkning (sjælden) Effekter: mest effekeve skizofreni- lægemiddel, reducerer selvmords- risiko og misbrug Selvom clozapin betragtes som det mest bivirkningstunge skizofreni- lægemiddel, har det i en ny undersøgelse vist sig at pa@enter i behandling med netop clozapin har den laveste dødelighed. Den gode effekt på sygdommen opvejer således de alvorlige bivirkninger. Samme undersøgelse viste, at pa@enter med skizofreni, der ikke er i medicinsk behandling, har den højeste dødelighed. 7

8 Årsager El overmedicinering FejlagEg diagnosek (stress, le^e depressioner, misbrug skal som udgangspunkt ikke behandles med anedepressiva) Manglende Elgængelighed af stress- reducerende behandlinger (psykoterapi, moeon, sociale interveneoner) Manglende erkendelse af medicinens begrænsninger (omkring 20% af paeenter med skizofreni er formentlig behandlingsresistente) Manglende kendskab El medicinens effekt og bivirkninger samt manglende systemaek. Hvad gør vi på medicinområdet? InformaEon Samarbejder med almen praksis Basislisten Behandlingsalgoritmer Ra:onel farmakoterapi = pa:entsikker, effek:v og økonomisk ansvarlig behandling med lægemidler 8

9 03/09/15 Eksempel på behandlingsalgoritme ALGORITME FOR PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING AF ANGST HOS VOKSNE Panikangst, agorafobi (F F40.0) Socialfobi (F40.1) GAD (F41.1) OCD (F42.X) PTSD (F43.1) Førstevalg: SSRI (citalopram mg, sertralin mg). OBS: Patienter med OCD vil ofte have behov for relativt høje doser SSRI Princip: ½ startdosis dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning. Vurdering af effekt efter 6-8 uger Efter 6-8 uger: Hvis utilstrækkelig effekt på sufficientdosis, overvej da præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling. Vurdering af effekt efter 6-8 uger Panikangst, agorafobi Socialfobi Venlafaxin mg GAD PTSD OCD Pregabalin mg Klomipramin mg Buspiron mg OBS monitorering: vejledende serumniveau nmol/l, gerne i øvre ende Tillægsbehandling med atypisk antipsykotikum: quetiapin mg, risperidon 0,5-6 mg Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkninger og fortsat indikation for behandling (diagnose) Tilrettet efter klinisk vejledning for almen praksis: Angsttilstande. Diagnostik og behandling. Dansk Selskab for Almen Medicin Lægemiddelkomitéen for Psykiatri i Region Syddanmark April 2011 Hvad gør vi på medicinområdet? InformaEon Samarbejder med almen praksis Basislisten Behandlingsalgoritmer Kliniske farmaceuter (medicingennemgang) Monitorering af forbrug + feedback sekprøver konenuerlig overvågning (under planlægning) 9

10 Hvad gør vi for at imødegå uhensigtsmæssig anvendelse af psykofarmaka? Sundhedsstyrelsens Vejledning om behandling med an:psyko:ske lægemidler :l personer over 18 år med psyko:ske lidelser (maj 2014) bla. med krav om monitorering af kardiovaskulære risikofaktorer Na:onale kliniske retningslinjer, Sundhedsstyrelsen eks. NRK for mennesker med skizofreni og komplekse forløb Medicin:lskudssystemet stø^er op om raeonel farmakoterapi, baseret på naeonale og internaeonale guidelines, IRF RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, Danske Regioner) behandlingsvejledninger for psykoeske Elstande, depression, bipolar sindslidelse (under udarbejdelse) monitorering af eterlevelse Regionale lægemiddelkomitéer for psykiatri implementering af behandlingsvejledninger, udarbejdelse af lokale instrukser m.v. Satspulje Tværfaglige medicinteams implementering af klinisk farmaci, rådgivning/supervision El almen praksis, prakeserende speciallæger og psykiatriske afdelinger, medicingennemgange på boinsetueoner og plejecentre etc. RADS

11 THE STEPPED CARE MODEL (NICE) OrganisaEon Satspuljeprojekt Lægemiddelkomité Klinisk farmaci Specialeansvarlig overlæge Ekstern rådgivning 11

12 Vejledning om behandling med anepsykoeske lægemidler El personer over 18 år med psykoeske lidelser Sundhedsstyrelsen 2014 Der skal som minimum foretages nedenstående undersøgelser i det regi, hvor den videre behandling og eterkontrol er atalt. Den rese behandling af psykiske symptomer kan bedre fysisk velvære, sygelighed og dødelighed OpEmal behandling Bedre symptomkontrol Bedre koncentraeon Indlæring/forståelse Muliggøre rygeophør LivssElsintervenEon Bedre kognieon Modvirke depression Bedre selvellid Bryde social isolaeon Reducere stress Fysisk træning Den rese behandling af fysiske symptomer kan bedre psykisk velvære 24 12

13 Ra:onel farmakoterapi = effek:v, pa:entsikker og økonomisk ansvarlig lægemiddelbehandling john.teilmann.larsen@rsyd.dk 13