Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger

Transkript

1 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger PILOTTESTVERSION september 2013 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet speciallæge_omslag.indd 1 19/06/

2 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for speciallægepraksis PILOTTESTVERSION september 2013

3

4 Indholdsfortegnelse Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis... 3 Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)?... 4 Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM?... 4 Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne?... 7 Hvad sker der under ekstern survey?... 7 Anvendte begreber... 8 Akkrediteringsstandarder Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter Utilsigtede hændelser Ledelse, kvalitet og drift Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Patientjournalen Patientidentifikation Parakliniske undersøgelser Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Basal hjerte-lungeredning Visitation og henvisning Hygiejne Apparatur til diagnostik og behandling Personoplysninger og diskretion Håndtering af utensilier og lægemidler Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Risikostyring Patienters oplevelse af kvalitet Bilag 1 - Oversigt over kvalitetsovervågning på trin Bilag 2 - Forslag til journalauditspørgsmål Bilag 3 - Eksempel på kvalitetsovervågningsplan Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 2 af 41

5 Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis Indledning Som en del af overenskomsten 2011 mellem Foreningen af Praktiserende Speciallæger, FAPS, og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, RLTN blev det besluttet at udvikle en kvalitetsmodel for speciallægepraksis i Danmark. Udgangspunktet skulle være Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Dette udkast til standarder for speciallægepraksis er udarbejdet til brug for pilottest 2013/14. DDKM for speciallægepraksis dækker de 16 specialer, der er dækket af overoverenskomsten om speciallægehjælp. Derfor vil der være standarder og dele af enkelte standarder, som ikke vil være relevante for alle specialer og klinikker. Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private behandlingssteder er brugt som udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Standardsættet er udviklet af en gruppe bestående af speciallæger, udpeget af FAPS og speciallægeorganisationerne, ekvis og repræsentanter fra Danske Regioner, regionerne samt Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Udviklingsgruppen har bestået af Niels Henrik Nielsen (dermatolog), Svend Lindenberg (gynækolog), Peter Tingsgaard (øre-, næse- og halslæge), Jesper Skov (øjenlæge), Jannie Beier (reumatolog), Niels-Anton Rasmussen (psykiater), Tom Ringstrøm (ortopædkirurg), Anne Bukholt Pedersen (ekvis), Dennis Pihl Thomsen (Danske Regioner), Helle Lindkvist/Lars Kristian Beck (Region Syddanmark), Bodil Vestergaard Nielsen (Region Sjælland) Mona-Lene Kjærgård (Region Hovedstaden) samt repræsentanter fra IKAS. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 3 af 41

6 Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)? DDKM er et kvalitetsudviklingssystem, der kommer til at dække hele det danske sundhedsvæsen. På nuværende tidspunkt er offentlige sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område, apoteker og dele af det kommunale sundhedsvæsen med i DDKM. Der er en model for almen praksis på vej, og de kommende år udbygges med øvrige praksisområder. DDKM bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet. Dette sker hvert 3. år. Formålet med DDKM er at: fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i speciallægepraksis fremme patientsikkerheden måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM? Du kan bruge DDKM for speciallægepraksis til at understøtte høj og ensartet faglig kvalitet Du skaber en systematik til at inddrage og bruge den nyeste faglige viden Du kan dokumentere kvaliteten af klinikkens ydelser Du opnår kvalitetssikring af overgange til andre sundhedsaktører. Dermed understøttes et mere sammenhængende patientforløb Du kan forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet eller ressourcer Du skaber læring på baggrund af kvalitetsbrist eller utilsigtede hændelser Du får styr på klinikkens procedurer, retningslinjer og planer Du får professionel sparring vedrørende udvikling og drift af klinikken Du bliver akkrediteret Helt konkret indebærer det, at: der arbejdes med udvikling af ledelse der er planer for udvikling af klinikken læger og ikke-lægeligt personale er fagligt opdaterede i forhold til nyeste viden bestilling af parakliniske undersøgelser håndteres korrekt, og der sikres opfølgning på prøvesvar utensilier og lægemidler håndteres korrekt apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og fungerer korrekt journalføring følger gældende love og regler rette undersøgelser og behandling gives til den rette patient patienter bedøves sikkert der sker ensartet visitation af patienter alle i klinikken ved, hvordan hjertestop og akut sygdom håndteres der er styr på hygiejnen og meget mere DDKM bygger på den grundlæggende model for kvalitetsudvikling PDSA også kaldet kvalitetscirklen. PDSA står for Plan-Do-Study-Act og er i kvalitetsmodellen oversat til Planlægning-Implementering- Kvalitetsovervågning-Kvalitetsforbedring. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 4 af 41

7 Figur 1. Kvalitetscirklen DDKM for speciallægepraksis består af 18 akkrediteringsstandarder, dvs. 18 målsætninger for god kvalitet, som beskriver krav til kvaliteten og arbejdet med patientsikkerhed. Hver af de 18 standarder indeholder fire trin, som svarer til opbygningen i PDSA-cirklen. Standardernes temaer dækker centrale arbejdsprocesser i klinikken lige fra henvisning og visitation til behandling, håndtering af parakliniske undersøgelser, ledelse og ansættelse og introduktion af personale. Standard et til fire indeholder de overordnede rammer for arbejdet med standarderne Dette omfatter, hvordan retningsgivende dokumenter (retningslinjer, procedurer, planer mv.) udarbejdes og opbevares, håndtering af utilsigtede hændelser, hvordan klinikken ledes og udvikles, samt hvordan klinikken arbejder ud fra retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling. Herefter kommer seks patientsikkerhedskritiske standarder og otte øvrige standarder, der vedrører visitation og henvisning, hygiejne, apparatur, håndtering af utensilier og lægemidler mv. Det er vigtigt at arbejde med standarderne i denne rækkefølge. Se senere, hvordan du kommer i gang med standarderne. Standarderne formulerer de områder, som klinikken skal arbejde systematisk med. Standardens første trin beskriver, hvad klinikken skal have af retningsgivende dokumenter (retningslinjer, procedurer, planer mv.). Der er i standardens indholdsfelt vejledninger til, hvad disse skal indeholde. Retningsgivende dokumenter skal tilpasses klinikken, så de giver mening i det daglige arbejde. Trin Forklaring Eksempel på indikator Trin 1 Planlægning (Planlægge) Her er der krav om, at klinikken har en retningslinje, en procedure (som kan være såvel mundtlig som skriftlig alt efter antallet af deltagende parter i en proces), en plan eller lignende for, hvordan arbejdsgangene er i klinikken. Der er retningslinjer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler. Standardens andet trin angiver, at de retningsgivende dokumenter, som er udarbejdet, skal implementeres i Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 5 af 41

8 klinikken. Det betyder, at klinikken skal tage stilling til, hvordan man sikrer, at man arbejder efter de retningsgivende dokumenter. Trin Forklaring Eksempel på indikator Trin 2 Implementering Her er der krav om, at retningslinjer, Retningslinjerne for indkøb, (Udføre) procedurer, planer mv. følges i klinikken. opbevaring og bortskaffelse af lægemidler følges. Standardens tredje trin beskriver, hvordan klinikken skal overvåge sin kvalitet i forhold til den enkelte standard. Det gøres ved brug af eksempelvis journalaudit, kontrol af udstyr og kontrol af korrekt opbevaring af lægemidler osv. Se mere om kvalitetsovervågning i bilag 1 og 2. Trin Forklaring Eksempel på indikator Trin 3 Kvalitetsovervågning (Undersøge) Her er der krav om, at klinikken overvåger kvaliteten inden for standardens område. Det kan eksempelvis være gennemførelse af audit på 20 tilfældigt udvalgte journaler en gang årligt, kontrol af apparatur, kontrol af utensilier og lægemidler mv. Det kontrolleres, at utensilier og lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hvor ofte. På fjerde trin skal klinikken tage stilling til, hvordan klinikken vil løse eventuelle kvalitetsproblemer, der er opdaget i forbindelse med den overvågning, man har lavet på trin tre. Klinikken skal arbejde med kvalitetsproblemerne, til de er løst. Trin Forklaring Eksempel på indikator Trin 4 Kvalitetsforbedring (Handle) Hvis kvalitetsovervågningen viser, at der er problemer med kvaliteten, skal klinikken iværksætte tiltag til at forbedre kvaliteten, til problemerne er løst. Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at journalerne ikke har det krævede indhold, rettes op på dette i kommende journalføring. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Der kan være flere målepunkter, indikatorer, for hvert trin. Det er indikatorerne, surveyorne vurderer på, når de er på besøg i klinikken. Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 6 af 41

9 kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Herudover kan Sundhedsstyrelsens vejledninger mv. findes på Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private behandlingssteder er brugt som udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Det anbefales altid at tjekke nyeste version af målepunkter, når der arbejdes med standarderne. (Der er i dette standardsæt taget udgangspunkt i Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder, Juni 2013.) Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne? 1. Læs først denne indledning og få en forståelse for, hvordan standarderne er opbygget. 2. Læs herefter de enkelte standarder og vurder, om klinikken lever op til de enkelte indikatorer på trin 1. Ofte vil klinikken allerede have en arbejdsgang, som ikke er nedskrevet eller formaliseret for de forskellige områder. Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig procedure eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Nogle indikatorer vil måske allerede være opfyldt, og andre skal der arbejdes med. 3. Der udarbejdes retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige standarder. Start med standard 1 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter, da denne danner rammen for arbejdet med retningsgivende dokumenter, herefter standard 2 Utilsigtede hændelser, standard 3 Ledelse, kvalitet og drift og standard 4 Anvendelse af retningsgivende dokumenter. Herefter de resterende standarder. I pilottesten er der krav om, at standard 1-4 implementeres herudover yderligere minimum syv standarder. 4. Det sikres, at hele klinikken følger de opstillede retningslinjer, planer og procedurer (trin 2). 5. Der udarbejdes en plan for kvalitetsovervågning (trin 3) og journalaudit; kontrol osv. gennemføres med udgangspunkt heri. 6. Hvis der viser sig problemer med kvaliteten i kvalitetsovervågningen, skal der iværksættes tiltag til forbedring af kvaliteten (trin 4). Hvad sker der under ekstern survey? Når klinikken får besøg af surveyorne, vil de interviewe lægen/lægerne og ikke-lægeligt personale. Surveyornes opgave er at vurdere, om klinikken lever op til indikatorerne i de enkelte standarder. Surveyorne: vil undersøge om der foreligger retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige områder, og at de indeholder de krav, som er beskrevet i Standardens indhold (trin 1) vil undersøge om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale følger de retningslinjer, planer, procedurer mv., som er relevante for deres arbejdsopgaver (trin 2) vil undersøge om klinikken har overvåget kvaliteten ved at gennemføre journalaudit, kontrol af apparatur mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok (trin 3 og 4) vil sammen med lægen gennemgå konkrete patientforløb og herigennem vurdere, om indikatorerne i standarderne er opfyldt Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 7 af 41

10 Anvendte begreber Begreb Akkreditering Dokumentation for Håndtering af Klinikken Kontrol af Læger Opfølgning på Plan Procedure Proces Definition/Forklaring Kvalitetsvurdering, hvor en anerkendt myndighed (IKAS) vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder. Når der er krav om dokumentation af noget, skal dokumentationen være nedskrevet i eksempelvis logningslister, tjeklister, skufferegnskaber, referater eller lignende. Når klinikken skal have procedurer for håndtering af noget, betyder det, at klinikken har en bestemt måde at handle på, der viser, at man har kontrol over situationen. Klinikken består af hele praksis, herunder klinikindehavere, ansatte læger og ikke-lægeligt personale. Dækker ikke rengøringspersonale og lignende. Når der er krav om kontrol af noget, betyder det at undersøge, om alt er i orden ud fra i forvejen definerede værdier. Eksempelvis om autoklaven steriliserer anvendt udstyr. Klinikejere, ansatte læger og uddannelseslæger. Når der er krav om, at klinikken følger op på noget, betyder det, at klinikken forholder sig til resultater af en undersøgelse, kontrol eller lignende og handler på baggrund heraf. Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givent mål. I standarderne beskrives eksempelvis mål for udvikling af klinikken og, hvordan disse nås. En procedure kan være såvel en skriftlig beskrivelse af en arbejdsgang som en indarbejdet rutine, som ikke foreligger på skrift. Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige procedurer. Dog skal der altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Et forløb eller serie af handlinger. Retningsgivende dokumenter Retningslinjer, procedurer, instrukser og andre dokumenter, som beskriver arbejdsgange i klinikken. Retningslinje Sikring af Standard Vurdering Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere og ikke lægeligt-personale, når der skal træffes beslutning om den rette fremgangsmåde. Når der er krav om, at klinikken har procedurer til sikring af noget, betyder det, at klinikken sørger for, at noget bliver gjort, og at der ikke sker fejl. Eksempelvis sikring af, at henvisninger udfyldes korrekt, og at de sendes til rette sted. En standard beskriver krav til kvaliteten af de pågældende områder og ligger til grund for akkrediteringen. Når der er krav om, at klinikken vurderer noget, betyder det, at man skal forholde sig til indholdet, værdien, kvaliteten eller størrelsen af noget. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 8 af 41

11 Akkrediteringsstandarder Titel Standard Formål Indhold 01 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter Klinikken udarbejder, organiserer og opbevarer retningsgivende dokumenter ud fra en fastsat procedure. At sikre, at klinikkens retningsgivende dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer. Retningsgivende dokumenter indeholder retningslinjer, procedurer, instrukser og andre dokumenter, som beskriver arbejdsgange i klinikken, som der er krav om på trin 1 i hver af standarderne. Klinikkens retningsgivende dokumenter indeholder som minimum: Hvad er formålet med dokumentet? Hvem gælder dokumentet for? Hvem er ansvarlig for dokumentet? Dato for ikrafttrædelse af dokumentet Udløbsdato (dato for revidering af dokumentet) Man kan med fordel bruge en skabelon, når man udarbejder retningsgivende dokumenter. Alle retningsgivende dokumenter revideres løbende og ved behov, dog mindst hvert 3. år. Klinikken har procedurer for, hvordan retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes. Klinikken har procedurer for, hvor og hvordan dokumenter opbevares (kan være på såvel papir som elektronisk) og, hvordan det sikres, at alle i klinikken har adgang til gældende dokumenter. Dokumenter versionsstyres, og man kan finde tilbage til dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken). Dokumentstyringen understøttes eventuelt af et elektronisk dokumentstyringssystem. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig procedure eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Trin 1 Planlægning Der er procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter. Der er procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter. Trin 2 Implementering Procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter følges. Procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 9 af 41

12 Referencer 1. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser 2. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 10 af 41

13 Titel Standard Formål Indhold 02 Utilsigtede hændelser Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse er en begivenhed i klinikken, der medfører skade på patienten eller risiko for skade. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en undersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget behandling, ubehag, indlæggelse eller død for patienten. Utilsigtede hændelser dækker derved både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl. Utilsigtede hændelser indrapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgivningen på og klinikken sikrer håndtering af og opfølgning på utilsigtede hændelser. Også hændelser foregået i klinikken rapporteret af andre sundhedspersoner eller patienter håndteres og følges op. Opsamling og analyse på utilsigtede hændelser kan eventuelt ske i samarbejde med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne. Klinikken har en lovmæssig forpligtelse til at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, eksempelvis ved pjece i venteværelse. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum: a) Hvem indrapporterer utilsigtede hændelser? b) Hvem har ansvaret for opfølgning på utilsigtede hændelser? c) Hvordan analyseres rapporterede utilsigtede hændelser? d) Hvordan læring af utilsigtede hændelser anvendes i klinikken Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Klinikken har en procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen. 17 Risikostyring Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for indrapportering, opfølgning og analyse af utilsigtede hændelser. Der er procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen. Trin 2 Implementering Utilsigtede hændelser indrapporteres. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. Lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr rapporters til Sundhedsstyrelsen. Trin 3 Kvalitetsovervågning Indrapporterede utilsigtede hændelser vurderes med henblik på læring. Trin 4 Kvalitetsforbedring På baggrund af vurderingen af indrapporterede utilsigtede hændelser sættes der tiltag i gang for at forhindre gentagelse og skabe læring. Tiltag vurderes efter tre måneder. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61 Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 11 af 41

14 sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer 3. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 5. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitrodiagnostik 6. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om aktivt implantabelt medicinsk udstyr 7. Sundhedsstyrelsens vejledning af 1. februar 2007 til Sundhedspersonale og brugere om indberetning af hændelser med medicinsk udstyr 8. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 12 af 41

15 Titel Standard Formål Indhold 03 Ledelse, kvalitet og drift Klinikken har en entydig ledelse og arbejder med udvikling af klinikkens drift og kvalitet. At sikre: en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling at klinikken håndterer nuværende og fremtidige udfordringer og imødekommer krav fra såvel patienter som samarbejdspartnere i det øvrige sundhedsvæsen at den fra faglig, patientoplevet og organisatorisk kvalitet vurderes og udvikles Skal klinikken kunne imødekomme både nuværende og fremtidige udfordringer og krav, skal der formuleres mål for klinikkens udvikling. Ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken beskrives, fx i et organisationsdiagram. Hvem, der har ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsudviklingsarbejde og arbejdet med patientsikkerhed, fremgår af ansvars- og opgavebeskrivelsen. Hvis der er delt ledelse i klinikken, fremgår fordelingen af ledelsesroller og -opgaver. Overenskomsten beskriver formål, etiske retningslinjer og rammer for praktiserende speciallæger. Klinikken omsætter disse i den daglige drift af klinikken. Klinikken har mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan disse mål nås. Det kan fx være mål for indførelse af nye behandlingsmetoder, nyt apparatur, ansættelse af nyt personale, udvidelse af praksis, anvendelse af it og indførelse af SMSpåmindelser. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Klinikken har en plan for kvalitetsovervågning af den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet med udgangspunkt i trin 3 i hver af akkrediteringsstandarderne. Se eksempel i bilag Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Trin 1 Planlægning Der er en ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken. Der er mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan de nås. Der er en plan for kvalitetsovervågning. Trin 2 Implementering Ansvars- og opgavebeskrivelsen følges. Planen for udvikling af klinikken følges. Mål og plan for udvikling af klinikken opdateres årligt. Planen for kvalitetsovervågning følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Kvaliteten overvåges, som beskrevet under trin 3 i hver enkel standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Viser kvalitetsovervågning, at der er problemer med kvaliteten, iværksættes tiltag til løsning af dette, som beskrevet under trin 4 i hver enkel standard. Referencer 1. Overenskomst om speciallægehjælp, Danske Regioner og FAPS, 2011 Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 13 af 41

16 Titel Standard Formål Indhold 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Klinikken anvender gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling som grundlag for behandlingsbeslutninger. At sikre ensartet høj faglig og organisatorisk kvalitet i diagnostik og behandling i overensstemmelse med erfaren specialiststandard. Klinikken følger gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling og udøver lægeligt skøn. Kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling kan være internationale, nationale fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, behandlingsvejledninger fra videnskabelige selskaber og regionale retningslinjer mv. Andre retningslinjer kan fx være patientforløbsprogrammer og sundhedsaftaler. Det kan i konkrete tilfælde være velbegrundet at fravige de retningsgivende dokumenter. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Der rapporteres kliniske kvalitetsindikatorer til relevante kliniske kvalitetsdatabaser, og datafangst anvendes i det omfang, det findes. 05 Patientjournalen 17 Risikostyring Trin 1 Planlægning Der er retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling. Trin 2 Implementering Retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling følges. Enhver diagnostik og behandling og væsentlige fravigelser fra de retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningsgivende dokumenter for behandling og diagnostik. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst vurderes. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at retningsgivende dokumenter for behandling ikke følges, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Hvis det vurderes, at resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst ikke er tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 14 af 41

17 Referencer 1. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 15 af 41

18 Titel Standard Formål Indhold 05 Patientjournalen Alle patienter har en ajourført elektronisk journal, der følger gældende lovgivning. At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling. Patientjournalen indeholder alle data, der vedrører patientbehandlingen, så klinikken har tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb. Journalnotater er forståelige for andre sundhedspersoner inden for samme speciale. Andre sundhedspersoner skal af teksten kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet og eventuelle diagnoser. Der må anvendes forkortelser, som er almindelige i det danske sprog eller i specialet. Hvis journalnotater anvendes som epikrise/lægebrev, skal de være forståelige for den praktiserende læge, som ikke har detailkendskab til specialet. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Patientjournaler indeholder de oplysninger, som fremgår af Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 2. januar 2013, tilpasset den enkelte praksistype, patienter, behandlinger, funktioner mv. ( Trin 1 Planlægning Klinikken har en elektronisk patientjournal. Trin 2 Implementering Den enkelte patientjournal indeholder optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling mv. som beskrevet i gældende lovgivning. Ved operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken følges punkterne a) d) i standardens indhold i standard 09. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patientjournalerne følger gældende lovgivning. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at journalerne ikke har det krævede indhold, rettes op på dette i kommende journalføring. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Referencer 1. Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 3. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer 5. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. 6. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 16 af 41

19 Titel Standard Formål Indhold Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 06 Patientidentifikation Klinikken foretager sikker patientidentifikation. At sikre, at den rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient de rette recepter, prøver og lignende registreres til den rette patient Klinikken har retningslinjer for patientidentifikation, der som minimum beskriver: a) Hvordan identifikation foretages b) Hvornår identifikationen foretages c) Hvem der har ansvar for identifikation af patienten Klinikken sikrer også patientidentifikation i forbindelse med parakliniske undersøgelser, fx entydig mærkning af blodprøver, entydig identifikation af udtaget prøvemateriale og henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen. 07 Parakliniske undersøgelser 11 Visitation og henvisninger Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for patientidentifikation. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for patientidentifikation følges. Alt diagnostisk materiale mærkes entydigt. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer 1. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 2. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 17 af 41

20 Titel Standard Formål Indhold 07 Parakliniske undersøgelser Klinikken rekvirerer, håndterer og følger op på parakliniske undersøgelser. At sikre grundlag for: korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser Klinikken har procedurer for parakliniske undersøgelser, som klinikken selv udfører, samt for rekvirering af de parakliniske undersøgelser, der rekvireres hos andre eksterne leverandører. Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostiske undersøgelser og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter. Klinikken har procedurer for, hvordan man rekvirerer og håndterer parakliniske undersøgelser, (indikator 1). Procedurerne beskriver som minimum: a) Hvordan man rekvirerer parakliniske undersøgelser fra eksterne leverandører som fx laboratorier, billeddiagnostiske afdelinger. Proceduren skal samstemmes med retningslinjer fra de aktuelle eksterne leverandører b) Udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk materiale c) Håndtering af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis manualer, retningslinjer eller lignende fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til: a) Indikation b) Problemstilling c) Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse d) Allergi af betydning for undersøgelse e) Medicin af betydning for undersøgelse f) Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid g) Evt. tolkebehov h) Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse Klinikken har procedurer for opfølgning på prøvesvar (indikator 2), der som minimum beskriver: a) Hvordan det sikres, at prøvesvar ses rettidigt af den, som har ansvaret for at reagere på resultatet b) Hvordan opfølgning på manglende prøvesvar sikres c) Fremgangsmåde ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for patienten d) Hvordan der gives svar til patienter Klinikken har procedurer for indhentning af patientens informerede samtykke til den ordinerede undersøgelse og beskrivelse af virkning, eventuelle bivirkninger og vigtigheden af undersøgelsen. Klinikken følger op på de parakliniske undersøgelser, som klinikken har rekvireret. Klinikken har rykkerprocedurer, som iværksættes ved manglende svar, og ansvaret for opgaven er fastlagt. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 18 af 41

21 Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Viser det sig, at patienten ikke er mødt op til den pågældende undersøgelse, og er undersøgelsen vigtig for patientens helbredsstilstand, kontaktes patienten. 06 Patientidentifikation 11 Visitation og henvisning Trin 1 Planlægning Der er procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser. Der er procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser. Trin 2 Implementering Procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser følges. Procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser følges. Manglende prøvesvar identificeres, og der følges op. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Referencer 1. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser 2. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 19 af 41

22 Titel Standard Formål Indhold 08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken Klinikken sederer patienter sikkert. At sikre patientsikkerheden, når patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken. Klinikken identificerer invasive og non-invasive procedurer, hvor patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken og sikrer patientsikkerheden herved. Ved sedation forstås medicinering med sovemedicin eller stærkt smertestillende medicin. Klinikken har retningslinjer for sedation af patienter (indikator 1), der som minimum beskriver: e) Til hvilke patientgrupper og ved hvilke procedurer sedation kan foretages uden anæstesiologisk medvirken f) I hvilke situationer der er øget risiko for patienten i forbindelse med sedation g) Hvad lægen skal vurdere forud for sedation h) Dosering af lægemidler til sedation i) Hvilke parametre, der skal observeres og angives i patientjournalen før, under og efter proceduren j) Eventuelle krav til udstyr til overvågning af patienten k) Kliniske kriterier for hjemsendelse af patienten l) Interaktion med patientens daglige ordinerede medicin m) Tilgængelighed og anvendelse af antidoter Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Klinikken har retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation uden anæstesiologisk medvirken (indikator 2). Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for sedation af patienter. Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for sedering af patienter følges. Retningslinjerne for håndtering af patienter, hvis tilstand kritisk forværres under eller efter sedation følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 20 af 41

23 Titel Standard Formål Indhold 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Klinikken gennemfører operative indgreb med anæstesiologisk medvirken sikkert. At sikre: overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation under og efter det operative indgreb identifikation af patienter, hvis tilstand forværres under eller efter det operative indgreb hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges. Standarden henvender sig til klinikker, som har patienter, der gennemgår et operativt indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede. Før et operativt indgreb sikres det, at indikationen stadig er aktuel. Klinikken følger Sikker Kirurgi (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) og har en tjekliste (indikator 2), der som minimum indeholder: a) Kontrol af, at patientens informerede samtykke til behandling er indhentet og journalført b) Markering af operationssted (hvor relevant) c) Identifikation af patienten d) Entydig mærkning af medfølgende oplysninger, fx billedmateriale e) Time out, hvor det sikres, at det er den rigtige patient, at det korrekte sted på patienten er markeret, at det er den rigtige procedure, der skal indledes, at patienten er lejret korrekt, at den rigtige billeddokumentation er til stede, og at eventuelt implantat og særligt udstyr er til stede f) Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten Tjeklisten er tilpasset lokale forhold og type af indgreb. Det angives i patientjournalen, at tjeklisten er gennemført. Klinikken har retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et operativt indgreb (indikator 3). Et blødningsberedskab indebærer, at det er muligt at behandle en større blødning på stedet og/eller, at personalet er kvalificeret til at gøre patienten transportabel og herefter overflytte patienten. Klinikken har retningslinjer for overvågning af patienter (indikator 4), der som minimum beskriver: a) Hvad, der skal overvåges, af hvem, og hvad der angives i patientjournalen b) Krav til relevant udstyr i opvågningsfasen Typen af overvågning af patienter samt hvilke parametre, der skal observeres og dokumenteres, afgøres i forhold til patientgruppen, type af indgreb mv. Klinikken har retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb, herunder tilgængelighed og anvendelse af antidoter (indikator 5). Klinikkens retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et operativt indgreb (indikator 4) kan indgå heri. Klinikken har retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det skal bruges ved iværksættelse af genoplivning. Lægemidler, hjertestarter mv. er tilgængelige, Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 21 af 41

24 brugbare og opbevaret korrekt. Retningslinjerne kan være en udbygning af retningslinjerne for basal hjerte-lungeredning. Kontrol af lægemidler, hjertestarter mv. registreres fx i en logbog. Der tages stilling til, om patienten skal holde pause med den dagligt ordinerede medicin. Det sikres, at patienten er informeret om eventuelt stop af medicin. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 Indikator 13 Indikator 14 Indikator 15 Indikator 16 For patienter, der gennemgår et operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken, skal patientjournalen ud over kravene i standard 05 Patientjournalen indeholde: a) Anæstesiologens angivelse i journalen af den anæstesiologiske vurdering og plan for anæstesi b) Overvågningsforløb c) Tilstand ved hjemsendelse i journalen d) Gennemførelse af tjekliste til Sikker kirurgi 08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken 10 Basal hjerte-lunge-redning Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for vurdering af patienter forud for det operative indgreb. Der er en tjekliste for Sikker kirurgi. Der er retningslinjer for håndtering af større blødninger under eller efter et operativt indgreb. Der er retningslinjer for overvågning af patienter. Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb. Der er retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det bruges. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for vurdering af patienter forud for det operative indgreb følges. Tjeklisten for Sikker kirurgi følges. Ved større blødninger følges retningslinjer for håndtering af større blødninger under eller efter et operativt indgreb. Retningslinjerne for overvågning af patienter følges. Ved kritisk forværring følges retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb. Retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det bruges, følges. Lægemidler til akutte situationer er tilgængelige på klinikken. Trin 3 Kvalitetsovervågning Lægemidler, hjertestartere mv. kontrolleres, herunder tilstedeværelse og tilgængelighed, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler (samme journaler, som i de øvrige standarder). Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er gennemført sikker kirurgi, samt om patienten er vurderet før operation og overvåget efter operation i henhold til retningslinjer. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Viser kontrol af lægemidler, hjertestartere mv., at disse ikke er til stede eller ikke er brugbare, iværksættes tiltag til at udbedre dette. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 22 af 41

25 Indikator 17 Hvis journalaudit viser, at der er et problem med gennemførelse af sikker kirurgi samt overvågning af patienten, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Referencer 1. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 2. Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 30. juni 2006, Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 13. marts 2013 om kontrolforanstaltninger 3. ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer 4. Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5. Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk Selskab for Patientsikkerhed 6. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 23 af 41

26 Titel Standard Formål Indhold 10 Basal hjerte-lungeredning Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning. At sikre hurtig og kvalificeret indsats ved behov for basal hjerte-lungeredning. Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning i klinikken. Der er kompetencer til stede, så der kan gennemføres basal hjerte-lungeredning, minimum svarende til BLS niveau (Basic Life Support hjertemassage, kunstigt åndedræt og alarmering). Ved ansættelse af nyt personale sikres, at der er eller bliver gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Klinikken har retningslinjer for genoplivning (indikator 1), der udarbejdes i overensstemmelse med nyeste nationale retningslinjer for hjerte-lunge-redning. Retningslinjerne beskriver som minimum alarmering og basal hjerte-lungeredning samt opgaver og ansvar for læger og ikke-lægeligt personale. Har klinikken lægemidler og hjertestarter, beskrives de også i retningslinjerne. Det sikres, at eventuel hjertestarter er funktionsdygtig, og at eventuelle lægemidler ikke har overskredet holdbarhedsdato. 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken 16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for basal hjerte-lungeredning, herunder uddannelse af personale og ansvarsplacering. Kan eksempelvis være formuleret i et action card. Trin 2 Implementering Retningslinjer for basal hjerte-lungeredning følges, og alt personale kender deres opgave i forbindelse med behov for basal hjerte-lungeredning. Trin 3 Kvalitetsovervågning Det dokumenteres, at læger og ikke-lægeligt personale har kompetencer til at gennemføre basal hjerte-lunge-redning på mindst BLS niveau. Trin 4 Kvalitetsforbedring Har læger og ikke-lægeligt personale ikke kompetencer til at gennemføre basal hjerte-lungeredning, iværksættes tiltag til at udbedre dette. Referencer 1. Dansk råd for genoplivning 2. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 24 af 41

27 Titel Standard Formål Indhold 11 Visitation og henvisning Klinikken visiterer patienter ud fra fastlagte procedurer. Henvisninger fra klinikken til det øvrige sundhedsvæsen udfyldes i overensstemmelse med de krav, modtageren af henvisningen har opstillet. At sikre, at: patienter visiteres på baggrund af udarbejdede retningslinjer henvisninger er udfyldt i overensstemmelse med de krav, modtageren har opstillet Patienter visiteres på baggrund af henvisninger eller direkte kontakt til klinikken (øjenlæger og øre-næse-hals-læger). Klinikken har retningslinjer for visitation af patienter (indikator 1), der som minimum beskriver: a) Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, som kræver, at lægen konfereres, eller at patienten får en tid inden for en nærmere defineret tidshorisont b) Hvordan den ansvarlige for visitationen skal forholde sig, hvis årsagen til henvisningen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut eller alvorlig tilstand Ved henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen sikres, at henvisningerne indeholder de nødvendige kliniske og administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til at kunne understøtte udredning og behandling. Når klinikken henviser patienter, hvor der er mistanke eller begrundet mistanke om hjertesygdom, kræftsygdom eller andre alvorlige sygdomme, skal det sikres, at henvisningen er nået frem til den relevante modtager, og at den er modtaget. Dette kan eksempelvis sikres ved, at man modtager kvittering for modtagelse, at man tager telefonisk kontakt eller lignende. Når patienten er færdigundersøgt, og/eller færdigbehandlet, meddeles dette skriftligt til den henvisende læge med angivelse af resultatet af undersøgelsen og/eller behandlingen, eventuelt med rådgivning for den fremtidige behandling. For øjen- og øre-næse-hals-læger gælder, at såfremt en patient går til kontrol i et længerevarende forløb, giver lægen patientens alment praktiserende læge meddelelse om resultaterne heraf i relevant omfang (Overenskomst 2011). Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for patienten, videregives svar til henvisende læge. 07 Parakliniske undersøgelser Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for visitation af patienter. Der er en procedure for henvisning af patienter til det øvrige sundhedsvæsen. Der er en procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev. Trin 2 Implementering Procedure for visitation af patienter følges. Henvisninger af patienter til det øvrige sundhedsvæsen opfylder de krav, modtageren af henvisningen har opstillet. Procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev følges. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 25 af 41