Ledelsens evaluering for 2012

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Ledelsens evaluering for 2012"

Transkript

1

2 Ledelsens evaluering for 2012 Forord 2012 har igen været et år, hvor kvalitetsarbejdet har været i fokus. Med besøg fra både DANAK, Arbejdstilsynet, Sundhedsstyrelsen og det eksterne surveyorkorps fra DDKM har der været meget, der skulle forberedes. Alle medarbejdere på KBA har været involveret på een eller anden måde, så afdelingen blev klar til vurderingen på vores kompetencer, arbejdsmiljø og kerneydelsernes kvalitet. Det er gået rigtig fint, og vi klarede os igennem med få og uproblematiske afvigelser. Dette er sket takket være medarbejdernes engagement, flid og involvering. På eget initiativ har afdelingen i 2012 formuleret en vision og sideløbende hermed arbejdet med afdelingens kerneværdier. Det har resulteret i et nyt værdisæt, som afdelingen kan støtte sig til i det daglige arbejde fremover. Det er en stor fornøjelse at kunne præsentere Ledelsens evaluering for 2012, og hvis der dukker spørgsmål op under læsningen er man meget velkommen til at kontakte afdelingsledelsen. Tak til alle medarbejdere for den store indsats og de fine resultater for 2012! Nete Hornung Ledende overlæge Bente Schiønning Ledende bioanalytiker Side 2 af 27

3 Rapport Ledelsens evaluering for Resultater fra Ledelsens seneste evaluering Kvalitetshåndbog og retningslinjer Fleksibel akkreditering Eksterne kontroller Kontrolprogram og evt. ændringer Eksterne kontroller Hvid sektion Eksterne kontroller Rød sektion Sektionsmøder og interne kontroller Interne kontroller Hvid sektion Interne kontroller Rød sektion Resultater af de seneste udførte interne audits Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA) Intern audit Blodbanken og donortapning Intern survey Bedømmelse foretaget af eksterne parter DANAK Sundhedsstyrelsen m.fl Arbejdstilsynet IKAS Laboratoriets bidrag til patientpleje og -behandling Overvågning af svartider Ventetider i ambulatorier Møder med klinikerne Blodbanken, Transfusionsmøde Referenceinterval Prøvemængder Afvigelser Afvigelser KBA Afvigelser Blodbanken (KIA) UTH (Utilsigtede hændelser) Klager/Forespørgsler Resultat af processer til løbende forbedringer Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA ERFA- og brugermøder Handleplaner i Samarbejdspartnere og leverandører Hvid sektion Rød sektion Grøn sektion IT Økonomi Årsresultat i forhold til budget (kr.) Analyser Årsregnskab (kr.) Afdelingens ydelser Side 1

4 14.1. Produktion Information til afdelinger og lægepraksis Lægepraksis Kontaktbioanalytikerne Prøvetagningen Personale Personaleforbrug Personaleudvikling Ændringer i personalet Sygefravær Laboratorieudstyr og tekniske faciliteter mm Hvid sektion Rød sektion Grøn sektion Undervisning Bioanalytikerstuderende Lægestuderende Intern undervisning Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger) Forskning og projekter Forskning Projekter, som afdelingen har deltaget i Publikationer, foredrag og evt. andre aktiviteter Mål og handleplan for Side 2

5 1. RESULTATER FRA LEDELSENS SENESTE EVALUERING Handleplan for 2012 Emne Mål Handleplan ja/nej Ventetid i ambulatoriet Kvalitetssikring i lægepraksis Kommentar: Ventetider fremgår af punkt 8.6. Instruks for overvågning af ventetid skal godkendes. Resultater og mål skal med i ledelsens evaluering fremover. At alle deltager i kvalitetssikring. nej Tilføjes i den nuværende handleplan. Hvem laver handleplan/ holder fokus Elkhof Afsluttet d Bniese. Afsluttet, følges i handleplanen Ved praksisbesøg opfordrede laboratoriekonsulenten til deltagelse i kvalitetssikringen med parallelkontrol på hæmoglobin og glucose. Der ud over blev samarbejdet med praksiskonsulenten lagt i mere faste rammer med regelmæssige møder. Her blev den ringe deltagelse i kvalitetssikring også fremlagt. 2. KVALITETSHÅNDBOG OG RETNINGSLINJER Kapitel ISO Retningslinje Ændringer 4.1 Organisation og ledelse : Regionshospitalet Grenaa erstattet af Grenaa Sundhedshus. Organisationsdiagram revideret. Mindre omformuleringer. Punktet opgaver erstattet af Kernydelser : Organisationsdiagram revideret. Afdelingens visioner og mission tilføjet. Afsnittet "produkt" er udgået. Afdelingens nye værdier tilføjet. 4.2 Kvalitetsstyringssystemet Ingen ændringer i Dokumentstyring : Udgået: metodelister, henv. til styring af eksterne dokumenter, A4 arkivsystem. Tilføjet: ansvar for udskiftning af kopier. Kopi er kun gyldig med underskrift af faglig ansvarlig (før ledelsesansvarlig). Eksterne dokumenter omskrevet samt mindre omformuleringer i hele dokumentet. 4.4 Kontrakter og forespørgsler Ingen ændringer i Analyser udført på andre laboratorier Ingen ændringer i Indkøb Ingen ændringer i Dialog med brugere og samarbejdspartnere : Primær Sundhed ændret til Nære Sundhed. Statusmøder tilføjet. Henv. til funktionsbeskrivelser slettet. POCT-gruppen og undervisning af brugere tilføjet Klager, Afvigelser, Korrigerende/Forebyggende Handlinger og Løbende Forbedringer Ingen ændringer i Side 3

6 Kapitel ISO Retningslinje Ændringer 4.13 Kvalitets- og Tekniske registreringer Ingen ændringer i Intern audit Ingen ændringer i Ledelsens evaluering Ingen ændringer i Personale : Ansættelse og introduktion omskrevet. Funktionsbeskrivelser: tillæg udgået. Kompetenceprofil for bioanalytikere udgået. RMUK tilføjet. tilføjet: Bioanalytikerstuderende arbejder altid under supervision. 5.2 Lokaler og Miljø Ingen ændringer i Laboratorieudstyr Ingen ændringer i Præanalytiske fase Ingen ændringer i Analytiske fase Ingen ændringer i Kvalitetssikring af analyser Ingen ændringer i Postanalytiske fase og rapportering af analyser : Rutine primær sektor: slettet tjek af EDI-svar. Tilføjet: Haste og fremskyndet svar ringes ikke. Afsnittet Telefonsvar tilføjet: Ved afgivelse af telefonsvar opgives...afsnittet Afgivelse af prøvesvar til patienter: helt omskrevet og ny formular til anmodning lavet og ny folder skal udleveres med svaret. Afsnittet Patienter henvist fra ukendte rekvirenter: mindre omskrivning, henvisning til ny fælles formular -anmodning om aktindsigt. De retningslinjer, som er gældende fra ultimo 2010 bliver revideret primo FLEKSIBEL AKKREDITERING kopi af logliste for fleksibel akkreditering 2012 Dato Komponent Hvad Dokumentation Ansvar I brugtagning af ny metode til P-Albumin, som har ikke før været akkrediteret. Analyseprincip og målemetode (kolorimetrisk fotometri) er akkrediteret, eks. P-Calcium. Altså fleksibilitet vedrørende prøvningsparameter/komponent. Valideringsrapport for F- Elastase-1 er godkendt d Analyseprincippet sandwich Elisa anvender KBA også til F- Calprotectin, som blev akkrediteret af DA- NAK d Fleksibel akkreditering vedrørende prøvnings-parameter/komponent. F-Elastase-1 kan derfor nu udgives som akkrediteret P-Albumin F-Elastase-1 Valideringsrapport for P-Albumin. Valideringsrapport for F-Elastase. e-dok Nethor Nethor Side 4

7 4. EKSTERNE KONTROLLER 4.1. Kontrolprogram og evt. ændringer Ifølge deltagerbeviset deltog vi i 23 forskellige kontrolprogrammer: 18 til hvid sektion 5 til rød sektion Ændringer i forhold til deltagerbevis: Vi får fem eksemplarer af 3014 FI Blodgas- og ionkontrol i stedet for de tre der fremgår af deltagerbeviset. De to nye bruges til NOVA 8 samt ABL Q. Antallet af 3391 FI Almen Klinisk Biokemi serum B&C er udvidet 2 fra til 3 stk., så der også er til ABL Q. Diverse Alle fire dokumenter vedr. eksterne kontroller er nu overført til e-dok. Fra og med er udredningsrapporter lavet i Access Eksterne kontroller Hvid sektion Der er afsluttet 22 udredningsrapporter (35 i 2011). COBAS-analyser: 17 ABL-analyser: 4 Nova 8: Eksterne kontroller Rød sektion Der er afsluttet 2 udredningsrapporter (14 i 2011). STAR: 1 Sysmex: 1 For ekstern kvalitetssikring havde vi en proces (beskrevet i en handleplan) for bedre udnyttelse af de eksterne kontroller. Vi bruger nu eksterne kontroller til at monitorere bias. Acceptkriterierne blev gennemgået og tilpasset så det giver mening. Nogle kontroller analyseres i dobbeltbestemmelse. Optimeringen resulterede i færre udredningsrapporter. 5. SEKTIONSMØDER OG INTERNE KONTROLLER 5.1. Interne kontroller Hvid sektion Der er afholdt 7 sektions møder. D blev CKMB generation 4 taget i brug. U-Red analysen blev nedlagt d D : Restandardisering af IgG, A1-At og Hapto. Som led i et projekt er analysen Inhibin A sat på Bep F-Elastase analysen er blevet akkrediteret d (fleksibel akkreditering). P-albumin optaget under fleksibel akkreditering d Ny impræcision og usikkerhedsbudgetter for alle ABL analyser d Som tidligere har det indimellem været nødvendigt at ændre middelværdier, da det ved mange kemier er en samlet middelværdi for 2-4 maskiner eller 4 måleceller Interne kontroller Rød sektion Der er afholdt 6 sektionsmøder. Kontroller til Body Fluid Mode på Sysmex er taget i brug. Ny kontrol fra MediRox til INR er taget i brug. Side 5

8 Sektionsmøderne er værdifulde og konstruktive. Blandt andet vurderes nu usikkerhedsbudgetternes efterlevelse. 6. RESULTATER AF DE SENESTE UDFØRTE INTERNE AUDITS 6.1. Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA) Intern audit ved Calprotectin og kvalitetslederens område blev udført i henhold til auditplan. De planlagte audits i september (blodbanken) og oktober (Præ- til postanalytisk) først udført i december og horisontal audit blev udsat til primo 2013 bl.a. af hensyn til ny ledende bioanalytiker. Afvigelserne er lukket ultimo februar Afvigelserne har ikke haft betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser. KBA har nu 2 auditører, som fremover vil udføre intern audit i samarbejde Intern audit Blodbanken og donortapning. Der har i Donortapningen Randers været intern BMBØ audit, hvilket medførte 5 afvigelser og 3 anbefalinger (BMBØ Blodcenter Midt, Blodbank Øst) Intern survey Hospitalet har afholdt internt survey. uge 19 med følgende emner: MRSA, TOKS, triage, rengøring og affald, værdigenstande (håndtering af patientens kontanter og værdigenstande), e-dok, RMUK og et ledelsesinterview på nogle af de organisatoriske standarder. Uge 46 med følgende emner: Rettidig reaktion på prøvesvar, Patienttransport, Informeret samtykke, TOKS, kirurgisk tjekliste, beredskab, brand, kontaktperson og hjertestop. Kvalitetslederen på KBA deltog som surveyor i de interne surveys. 7. BEDØMMELSE FORETAGET AF EKSTERNE PARTER 7.1. DANAK I marts 2012 havde KBA tilsynsbesøg fra DANAK. En ledende assessor og to tekniske assessorer, den ene var her for første gang, gennemgik laboratoriet og de overordnede retningslinjer. Ved besøget blev akkrediteringen udvidet med: Blodtypebestemmelse og forlig, metoden er antigen-antistofreaktion med Fotografisk identifikation F-Calprotectin, metoden er Sandwich Elisa og fotometri. Der blev registreret 3 afvigelser, som blev lukket juni Besøget foregik i en positiv atmosfære Sundhedsstyrelsen m.fl. Der har ikke været inspektion fra sundhedsstyrelsen i Donortapningen Randers og Grenaa har haft inspektion af Blodcenter Midts samarbejdspartner CSL Behring. Ved inspektion blev der samlet givet 5 mindre påtaler. Disse påtaler er alle besvaret til CSL og relevant personale er informeret på personalemøde. Side 6

9 7.3. Arbejdstilsynet 7.4. IKAS Februar 2012 havde vi besøg af arbejdstilsynet. Det er nærmeren beskrevet under punkt 11.2 status på arbejdsmiljøarbejdet. IKAS var på genbesøg på hospitalet februar 2012 med fokus på: Ikke opfyldte standarder: Institutions bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Uddannelse og kompetenceudvikling Hygiejnepolitik Lægemiddeladministration Medicinafstemning Opbevaring af lægemidler Delvis opfyldt standard: Smertevurdering og behandling. Surveyorne gjorde ingen afgørende fund og indstillingen til Akkrediteringsnævnet, var at hospitalet nu opfylder alle standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. I november var IKAS på midtvejsbesøg, hvor hospitalet havde valgt følgende områder: Kvalitetsforbedringer og handleplaner. Patienttracer og medicintracer med fokus på medicinområdet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, genoplivning og rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater. blev akkrediteret uden bemærkninger ved midtvejsbesøget. 8. LABORATORIETS BIDRAG TIL PATIENTPLEJE OG -BEHANDLING 8.1. Overvågning af svartider Denne tabel viser svartid i % målt fra bestillingstidspunktet Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1,5 time Fremskyndet < 3 timer Rutine < 4 timer weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1,5 time Fremskyndet < 3 timer Rutine < 4 timer Denne tabel viser svartid i % målt fra prøvetagningstidspunktet Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1 time Fremskyndet < 2 timer Rutine < 3 timer weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1 time Fremskyndet < 2 timer Rutine < 3 timer Vi opererer med prøvetagningsprioritet og en analyseringsprioritet. Begrebet haste er ændret til livsvigtig, så det svarer til termen i EPJ og LABKA II. Målet for svartiderne er opfyldt. Side 7

10 8.2. Ventetider i ambulatorier Procedure for opgørelse af ventetider i ambulatorierne er implementeret i foråret. Der er planlagt opgørelse 2 gange årligt, forår og efterår Opgørelse over ventetider er opgjort for ambulatoriet, plan 3 i uge 5 og uge 38/39. Ventetiderne for begge opgørelserne opfylder afdelingens krav og der er derfor ikke foretaget korrigerende handlinger. Ventetider i ambulatoriet 2012 Ventetid Mål Uge 5 Uge 38/39 < 30 minutter 95 % 100 % 100 % < 20 minutter 90 % 96,2 % 92,3 % Der er ikke opgjort ventetider for ambulatoriet, Grenaa Sundhedshus og for ambulatoriet, Randers Sundhedscenter. Det er et flot resultat for ventetiden. Vi kan overveje at lave en tilfredshedsundersøgelse i ambulatorierne for både personale og patienter Møder med klinikerne Oversigt for mødefrekvens med de kliniske afdelinger i 2012 Afd./mdr. Jan Feb Marts April Maj Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dec. Medicinsk X X X X Afd. Ortopædkir. Afd. Organ Kir. Afd. Gyn./obs. X Afd. Pædiatrisk X X Afd. Psykiatrisk Afd. Ved de ordinære møder med klinikerne er der faste dagsordenpunkter: Status på vores samarbejde. Prøvetagningsrunder og svartider fungerer det? Forbrug og rekvisitionsmønster Analyser er der nye behov? Særlige problemstillinger 1. kvartal d møde med Akut afd. Emner: ABL-implementering og testning Placering Ansvar og brug Prøvetagning Dobbelt-analyser Rhabdomyolyse d møde med Medicinsk afd. Emner: Analyseforbrug Ændret udførelsessted (Århus Sygehus) for Serotonin Paracetamol falsk forhøjet hæmolyseindex. Side 8

11 d møde med Børneafdelingen. Emner: Status på vores samarbejde. Prøvetagnings-runder og svartider fungerer det? Forbrug og rekvisitionsmønster Analyser er der nye behov? Særlige problemstillinger - paracetamol. F-Calprotectin d møde med Gyn. og Obstetrisk afd. Emner: Prøvetagning på nyfødte på afd. C6 og afd. B5 d møde med Akut afd. Emner: ABL Q validering Profiler LABKA og prøvemodtagelsen Belastning prøvetagning og svar ABL Q til afd. Q 2. kvartal Ingen møder. 3. kvartal d møde med Medicinsk afd. Opfølgning af sidste møde ( , ): Flytningen, samarbejdsaftale vedr. EKG og dårlige patienter Status på vores samarbejde Prøvetagningsrunder og svartider Afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster Blodforbrug Analyser er der nye behov? Orientering om calcium analyser Usikkerheder på vores analyser POCT analyser/udstyr (eksempelvis til HbA1c) Særlige problemstillinger, fx sedimentationsreaktion Orientering om ny sfærocytose analyse, mulig ny paracetamol kit POCT kontakt person d møde med Radiologisk afdeling Manglende Creatinin-svar til radiologisk undersøgelse bestilles via rekvirerende sengeafd. ikke KBA 4. kvartal d møde med Børneafdelingen Status på afdelingernes samarbejde Prøvetagningsrunder og svartider. Fungerer det? Gennemgang af afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster Er der behov for nye analyser? Skal analysen Bili-cutan udføres af personalet på børneafdelingen? Ændring af svarafgivelsen på HbA1c ( gamle enheder skal ikke længere udgives) Modermælksanalyserne skal ikke længere udføres her i huset. Planlægning af arbejdsgange ved bestilling af analyserne i Hvidovre Derudover har der været en møderække med Akut afdelingen om optimering af prøvetagning og svartider. Side 9

12 Henvendelse fra Gynækologisk Afdeling ang. ringe IUI-resultater. Egen statistik viste, at der i oprensede prøver gennemsnitligt var % ubevægelige spermatozoer Procedure-ændring iværksat pr Statistik siden ændring viser, at der nu gennemsnitlig er 9 % ubevægelige spermatozoer i de oprensede prøver Afventer statistik for 2012 fra Gynækologisk afd. mht. om, procedure-ændringen har haft en positiv effekt på graviditetsraten. Når der indkaldes til møde med klinikerne, er det vigtigt at der repræsentativ deltagelse fra begge sider. Dvs. leder, funktionsleder og kontaktperson Blodbanken, Transfusionsmøde Der er afholdt regionalt transfusionsrådsmøde med deltagelse fra KBA. I 2012 er der udarbejdet et kommissorium for transfusionsrådet. Der blev implementeret en akutpakke. KBA er i dialog med anæstesi om indførelse af analysen Tromboelastometri (blødende patient) Referenceinterval Ingen ændringer i referenceinterval for egne analyser Prøvemængder 9. AFVIGELSER Der er ikke sket ændringer i leverandør for blodprøverør. Prøverør med reduceret prøvevolumen til koagulationsanalyser er indført for at kunne reducere prøvemængden på børn. Med indførelse af anæmiudredning i praksis er analyserne P-B12 og P-Folat flyttet til samme glas som langt de fleste andre plasmaprøver, som analyseres på COBAS Afvigelser KBA Dette skema viser totale afvigelser for året Januar Total for Total for kvartal April kvartal 2012 Juli kvartal 2012 Oktober kvartal 2012 Præanalytisk: Analytisk: Postanalytisk: Klager/foresp: Andet: I alt Alvorlige afvigelser score 2 og 3 I 2012 har der været 19 alvorlige afvigelser (score 2 og 3) (26 stk. i 2011) Der er taget umiddelbar handling på afvigelserne. 10 afvigelser udløste forebyggende handlinger. Ud af de 19 afvigelser har KBA indberettet 3 som UTH. Der har været et lille fald i antallet af alvorlige afvigelser. Side 10

13 Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan det synliggøres ved udtræk af data/registreringer? Det undersøges nærmere i Afvigelser Blodbanken (KIA) Kategorisering af afvigelser registreret i Blodtypeserologi og donortapning for Årsag til afvigelse Donortapning Donortapning 2012 Blodtypeserologi RRA RGR Prøvemærkning 1 Udstyrssvigt Andet Uoverensstemmelse fysisk og elektronisk lager 3 Patient / donor 2 Personale Utensilier 1 IT systemfejl 8 Afvigelser i alt Afvigelser Afvigelser UTH (Utilsigtede hændelser) KBA behandlede 10 UTH er i 2012 (15 i 2012). 1 Forkert prøvetagning 1 Forkert prøvehåndtering 1 forkert prøvetagningstidspunkt 1 Analysesvar rettet 3 Apparaturfejl 2 Afhentningsordning kassetømning 1 Manglende prøvemodtagelse. Der er lavet korrigerende handling, hvor det var muligt og iværksat forebyggende handlinger, som enten følges på kvartalsmøderne eller i handleplaner. 10. KLAGER/FORESPØRGSLER KBA har modtaget og behandlet 12 klager/forespørgsler. 1195: Forældre klager over behandlingen ved prøvetagning på deres nyfødte pige. Klagen er besvaret. 1231: Medicinsk læge undrer sig over, at INR har ændret sig fra 2,8 til 8,2. Reanalysering INR igen 8,2. efterfølgende prøvetagninger viser også forhøjet INR. 1247: Afhentningsordning, hæmatologiprøver fra dagen før kasseret. Har de ikke mere en holdbarhed på 1 døgn? Holdbarhed og sortering af prøver drøftet på et ledermøde. 1254: Forespørgsel om KBA har problemer med INR-analysen. Modtaget lave INR-svar på to patienter, plejer at ligge stabilt. Ingen problemer, men i Labka ser resultaterne på de to patienter ikke så stabile ud (INR svinger mellem 1,4 og 4,3 over en periode på 9 mdr. og anden pt. 2 INR resultater 2,0 og 1,6). 1272: Forældreklage over prøvetagning på stor dreng. 2 indstik. Klagen er besvaret. 1273: Klage over mislykkede PKU-test pga. at blodfeltet på kortet ikke er fyldt korrekt. Informeret på personalemøde og svar sendt til Gyn.Obs. Side 11

14 1274: Klage fra lægepraksis vedr. kanyler, hvor bagstopper/gummi bliver utæt efter 2-3 glas. Nyt lot.nr. kanyler blev fremsendt. Ser tiden an om der kommer flere klager på den pågældende lot.nr. 1293: Bioanalytiker tager toxoplasmoseprøve på patient på OP. Lægen tilsyneladende i tvivl om prøven skulle tages fra operationsstedet. Ingen korrigerende handling, afventer om afvigelsen gentager sig. 1301: Forespørgsel fra praksis om P-kaliumniveau har ændret sig efter start af afhentningsordningen. Ja, ca. 0,3 mmol/l pga. at P-kalium nu tages lithiumheparin-glas, før blev det taget i tørglas. Information er sendt ud på Praksis.dk. 1306: Klage fra praksis over svar ikke analyseret-prøveglas ikke fyldt korrekt på INR. Lægen mener at prøven er taget korrekt. Glassets holdbarhed var overskredet. Lægen ønsker at blive kontaktet af ledende overlæge, som dog forgæves forsøger at kontakte lægen. 1309: Henvendelse fra praksis vedr. manglende svar på pt. rekvisitionen er registreret i Webreq, men prøverne er ikke modtaget på KBA. 1312: Henvendelse fra et hospice, angående akut prøvetagning på en patient, og et evt. behov for det i fremtiden. Mobiltjenesten har ikke mulighed for at operere med akutte tider. Forslag om anden løsning for prøvetagning: egen læge eller anæstesiologisk læge tager prøven. Hvor det har været muligt, er der lavet korrigerende/forbyggende handling på klager og forespørgsler. 11. RESULTAT AF PROCESSER TIL LØBENDE FORBEDRINGER Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger (score 2 og 3 betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser/kvalitetsstyring) Der har i 2012 været 10 alvorlige afvigelser, hvor der udover den umiddelbare korrigerende handling, er iværksat forebyggende handling. Effekten her af evalueres på kvartalsmøderne. Afv. nr (2011) og (2011) 1167, 1168, 1171 (2011) 1160 (2011) Afvigelse Forbyggende handling blev iværksat Kontrolkørsel på E-modul (CO3) alle kontroller på målecelle 1 uden for 3S grænsen. Nogle prøvesvar tilbagekaldt. Formodentlig tilstopning af målecelle, som dog renses hver 14. dag, som anbefalet af Roche. Fejlen ikke set i de 3 år Cobas har været i drift. Ingen yderligere tiltag. Blev anmeldt til lægemiddelstyrelsen. Ved sidste kvartalsmøde var vi vidende om at det skete igen i 1. kvartal, hvor sagen atter er meldt til lægemiddelstyrelsen. Afvigelsen 1257, fra 1. kvartal er først blevet afsluttet i juli. Myoglobin-svar er udgivet på fortyndet prøve i stedet for ufortyndet. Ledelsen foreslår at godkendelsesproceduren og teori bag analyseprincippet tages op på et personalemøde eks. Faglig 5 min. Kvartalsmødet for jan og april kvartal: Har ikke været på faglig 5 min. endnu. Har nu været på et personalemøde som faglig 5 min. Trombocyt svar afgivet, trods clumps. Svar rettet til ny prøve udbedes. Der er lavet tiltag for at undgå fejl, men proceduren for godkendelse af trombocytter skal gennemgås med ny afdelingsbioanalytiker, for om muligt at finde andre løsninger. Lægehus indlagde akut patient pga. trombocytopeni. Hæmatologisk afd. Århus tager nye prøver, som viser normale tal. NEH og AAA ændrede SIS regler alle trc < 50 tjekkes for koagel og ved clumps tjekkes udstrygning. Se ovenstående gennemgås med afd.bio. for hæmatologi. Havde det effekt Ja Ja. Ja ja Side 12

15 Afv. nr (2011) 1238, 1239, , 1255, 1262, 1266, Afvigelse Forbyggende handling blev iværksat Henvendelse fra A3, forskel på P-Natrium målt på ABL, A3 og Cobas, KBA. Interne og eksterne kontroller OK. En større sammenligning sættes i gang og løsningen bliver udskiftning af elektroder. Radiometer har også været involveret. A3 er orienteret om straks at henvende sig til KBA, hvis de mener der er problemer med apparaturet. Afhentningsordning, transportkasse var ikke tømt. Manglende udpakning af indsendte prøvekasser. Evalueres løbende. Korrigerende handlinger bliver iværksat. 4 Zink-resultater udgivet < 2. Ved reanalysering giver de mellem 9 og 16 µmol/l. Resultater < 2 tilbageholdes i Labka, med kommentar om at kontakte afdelingsbioanalytiker. 2 prøver Trombocyt i citrat ikke ganget med fortyndingsfaktor. Planlægger at ændre arbejdsgangen så fortyndings-faktoren ganges på resultatet automatisk Havde det effekt Ja. Nej, set igen og nye tiltag iværksat. Nej, men ny procedure er indført. Kasser modtages på bord ved udpakning og tomme kasser tages fra hylde på gangen. Evalueres ved 1. kvartalsmøde Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA. Nedenstående er indledningen fra rapporten på arbejdsmiljøarbejdet. Hele rapporten er vedlagt denne evaluering. Ledelsens evaluering bilag Arbejdsmiljøarbejdet 2012 på KBA.pdf Generelt om arbejdsmiljøarbejdet i har været et travlt år med hensyn til arbejdsmiljø, og som det det fremgår af denne rapport har aktiviteterne fordelt sig på mange områder. De tre ting som har fyldt mest er: 1. Arbejdstilsynets besøg d Opfølgning på TU-LE undersøgelse 3. Stor APV runde samt overgang til elektronisk APV Arbejdstilsynets besøg vidste vi ikke noget om ved indgangen til 2012, og omfanget af APV arbejdet var meget større end forventet, hvilket har gjort at, meget af det planlagte arbejdsmiljøarbejde har måttet udskydes eller nedprioriteres. Det drejer sig især om kemisk arbejdsmiljø og affaldshåndtering. Fokusområder for 2012 I 2011 blev det bestemt at der skulle fokus på følgende fem områder i 2012: 1. Ommærkning af kemikalier og opløsninger efter CLP og revision af APB er Side 13

16 2. Bedre kommunikation omkring arbejdsmiljø 3. Affaldshåndtering 4. Thors Bakke 5. Ergonomi i donortapningen Der er blevet arbejdet med alle områderne i 2012, men alle er i større eller mindre grad blevet nedprioriteret pga. de tre punkter nævnt i ovenstående afsnit. Status for de enkelte punkter kan findes under de relevante afsnit i rapporten. Strategiske Arbejdsmiljømål for 2012 I foråret besluttede HMU at hver afdeling skulle have tre målbare mål inden for de tre strategiske fokusområder: Arbejdsmiljø, Ergonomi og Psykisk Arbejdsmiljø. Derfor skulle afdelingerne leve op til tre mål inden for hvert af de tre fokusområder. 1. Reducere antallet af anmeldte arbejdsulykker med 15% i forhold til Hæve-sænkeborde ved alle relevante arbejdspladser samt at få uddannet en kontorvejleder. 3. Arbejde med vores værdier samt kommunikation, medarbejderudvikling og samarbejde som opfølgning på TULE og APV. Målet er at vi kan se en forbedring ved næste TU-LE undersøgelse. Mht. til punkt 1 så ligger vi på et niveau hvor det er svært at kappe 15 % af. Blot en enkelt arbejdsulykke fra eller til giver en stor procentvis afvigelse, så der kommer et vist mål af tilfældighed ind. Samtidig er der ikke nogen bestemt type arbejdsulykke der går igen, så det er svært at finde et sted at sætte ind. Mht. punkt 2 så har vi fået uddannet en kontorvejleder, og mht. til hæve-sænkeborde har alle de mest kritiske arbejdspladser fået hæve-sænke borde. På arbejdsmiljøgennemgangen d blev der vurderet at der mangler fire hæve-sænkeborde. Det er alle arbejdspladser, hvor man arbejder i relativt kort tid, så det haster ikke med hæve-sænke bordene. Der vil dog blive indkøbt hæve-sænkeborde i 2013 efter hvilke økonomiske rammer der er. Der har været arbejdet meget med punkt 3, især i efteråret, hvilket er beskrevet under punktet TU-LE (i rapporten). Effekten af dette arbejde skulle gerne kunne ses ved næste TU-LE undersøgelse ERFA- og brugermøder Akkrediteringsdag, DANAK. Kvalitetslederen deltog. DEKS brugermøde. Kemiker, 1 læge og 1 afd. bioanalytiker deltog. ERFA-møde med de øvrige Sysmex-brugere i Region Midt. Sysmex brugermøde afholdt i juni 2012 (afdelingsbioanalytiker og 2 superbruger deltog) Brugermøde i Koagulation ved Triolab, begge superbrugere deltog. For blodbanken blev der afholdt 1 brugermøde, begge superbrugere deltog. Roche brugermøde 6 og 7 marts (1 afd. bioanalytiker og 2 superbrugere deltog). Siemens brugermøde d. 25. og 26. september (1 afd. bioanalytiker og 2 superbrugere deltog). POCT-gruppen var til Siemens brugermøde i juni, hvor der bl.a. var indlæg vedrørende Hb1Ac, som diagnostisk parameter ved diabetes, kvalitetskrav til udstyr til HbA1c samt akkreditering i almen praksis. Side 14

17 11.4. Handleplaner i 2012 Handleplaner som er afsluttet i 2012 Standard/ emne Dato for oprettelse Gennemført/ afsluttet Justering af temperatur i Cobas rum 827 og Sysmex rum Implementering af e-dok og UTH Holdbarhed ABL Kommunikation arbejdsmiljø Svartider Krydskontrol Sysmex-udstyr Intern audit af kvalitetslederens område F-Calprotectin Mobbepolitik Mobilfunktion Eksterne kontroller Hb-svar fra ABL på hæmatologiprøver Transportordning/Afhentningsordning Validering af nyt hæmatologi-udstyr Opdatering af analysefortegnelse- hæmatologi-analyser Oprustning af praksissamarbejdet Opfølgning på TULE gruppe 1- mødestruktur Sammenligning af trc-bestemmelse i EDTA og citratstabiliseret blod Værdier SAMARBEJDSPARTNERE OG LEVERANDØRER Hvid sektion De største reagensleverandører i 2012 var som tidligere firmaerne Roche og Radiometer. Til Modermælksanalyserne modtager vi enkelte reagenser fra Miris A/S. Trio-lab leverer reagenser til Nova 8. Firmaet Lovmand levere reagenser til P-Zink analysen. Firmaet Lab-tech F-Calprotectin kits. Firmaet Kem-en-tec leverer kits til F-Elastase. Siemens leverer pipettespidser mm. til BEP 2000 Som tidligere år har vi faste leveringsaftaler med Roche og Radiometer. Vores servicekontrakter med de forskellige firmaer fungerer generelt godt. Svarende til tidligere år har vi afholdt statusmøder med Roche, Radiometer. I 2012 er der ligeledes afholdt statusmøder med Siemens og Lab-Tech. Den faglige dialog med de forskellige firmaer får vi til dels via besøg af produktspecialister og ved telefonisk kontakt ved akutte problemer. Side 15

18 12.2. Rød sektion Hæmatologi: Fire møder afholdt med de øvrige afdelingsbioanalytikere i funktionsområdet i Region Midt. Fokus var ensretning af analyser, tekstsvar og svarkommentarer. Statusmøde med Sysmex afholdt november Er meget tilfreds med service på apparatur og håndtering af reagensleveringer, Er mindre tilfreds med IT-support. Dette er ikke nyt for Sysmex, og de har også oprustet med flere teknikere i dette område. Blodbank og Koagulation: Er generelt godt tilfreds med samarbejdspartnere i Region Midt og leverandørerne: Labex, MacoPharma og Triolab. Der har ikke været afholdt statusmøder. I 2012 har der været 4 møder med bloddonorbestyrelsen i Randers. I BMBØ har der været 3 driftsgruppemøder. Nete har deltaget i styregruppemøderne for BMBØ Grøn sektion IT Blodprøvetagningsrør leveres fortsat af Becton Dickinson (BD). Kanyler og sommerfugle forhandles fortsat hos Terumo. Urinstixapparater med stix og kassetter indkøbes fra Siemens og glucoseapparater med stix fra firmaet Abbott. Service på centrifuger står firmaet Hettich for. Bilichek til cutan bilirubinmåling har været til service 2 gange i løbet af 2012 og servicetiden er ca. 3 måneder. Alle EKG-apparater er udskiftet efter regional licitation og leverandøren er KIVEX. EKGapparaterne er taget i brug i maj Samarbejdet med alle firmaer fungerer godt. Fra den 1. juni har der været et samarbejde med Multi Trans, som afhenter blodprøver i almen praksis. Nære Sundhed, Region Midt har indgået aftalen med Multi Trans. Samarbejdet med chaufførerne fungerer godt, men der har været uklarheder i forhold til kontakten med Multi Trans. Der er afholdt 2 statusmøder med Region Midt efter afhentningsordningens indførelse. Der blev udført stikprøvekontrol på temperatur, som viste at kriterierne ikke var overholdt. Der er en dialog i gang mellem Multi Trans og hospitalerne/kba. Transport af prøver internt i Region Midt blev ændret i juni, da der blev indført en ny transportordning. Ordningen betyder, at der er flere afhentninger og det sikrer, at der altid er forsendelseskasser til rådighed. Regions-IT Den regionale IT-afdeling kører nu, og man skal stadig ringe til service-desken i Horsens eller online-desken, arbejdsgangene er stadig tunge, og problemer kan falde imellem 2 stole. Det lokale Mobil-Team har vi et godt samarbejde med. Løsningsgruppen: Løsningsgruppen er en gruppe af Systemadministratorer(2 fra hvert laboratorium + 2 fra parakliniske produkter) på LABKA II i regionen som mødes 4-5 gange om året, her drøftes vedligeholdelse og fornyelse af LABKA II Side 16

19 13. ØKONOMI Analysegruppen: Analysegruppen er en undergruppe til løsningsgruppen, hvor der sidder 1 repræsentant fra hvert laboratorium i regionen. Analysegruppen udfører det tekniske/praktiske arbejde i LABKA II for KVG gruppen (Klinisk VejledningsGruppe). Gruppens arbejde er at vedligeholde analysetabellen og standardtekster i LABKA II. Lokal LABKA II/IT - Gruppe: Klinisk Biokemisk Afdeling har en lokal LABKA II/IT-gruppe som består af den ledende bioanalytiker den IT-ansvarlige bioanalytiker og 3 LABKA II superbrugere. Der er holdt 2 møder i 2012 hvor der bl.a. er drøftet opgavefordelingen med hensyn til LABKA II og WebReq, og at LABKA II instruksen bliver delt op i underpunkter og sat i e- dok. KBA har etableret møderutiner med Sundheds-IT på hospitalet. Der har været drøftet: ønske om webbooking og muligheder blev undersøgt forhåndsgodkendelse af analyseresultater. Der er også etableret møderutine med hospitalets IT-ansvarlige Årsresultat i forhold til budget (kr.) Personale Øvrig drift Resultat Analyser Analyseforbrug af de kliniske afdelinger (antal): Analyser Indtægt ved salg til de kliniske afdelinger (kr.): Indtægt Pris/analyse i kr ,80 11,74 11, Årsregnskab (kr.) Personale Øvrig drift Resultat Side 17

20 14. AFDELINGENS YDELSER Produktion Analyser Rekvisition Analyser Rekvisition Analyser Rekvisition Total Afdelinger, RC Primærsektoren Int. hosp. region Eks. hosp. region Mobil prøvetagning Information til afdelinger og lægepraksis Lyseblå info Der er udsendt 5 lyseblå information i 2012 med følgende emner: Orientering om overgang fra S-Serotonin til Pladefattigt plasma-serotonin. Prøvetagningsambulatoriet, ventetider. Prøvetagning til kl runden skal være bestilt i EPJ inden kl I Analysefortegnelsen findes usikkerhederne på alle akkrediterede analyser. Ny version af instruksen Transfusion af Blodkomponenter. Spar på laboratoriet i weekenden! Ændringer i vagtbemandingen. Ændringer i primærsektoren, som ikke længere centrifugerer prøver. Efter 1. juni 2012 kan homocystein, zink og calcium-ion ikke tages i primærsektoren. Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret. Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usikkerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november Antitrypsin, P-Immunoglobulin, P- Haptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagning på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke også en mulighed. Åbningstider i prøvetagningsambulatoriet, Plan 3. Patienter kan ikke henvises til blodprøvetagning på Klinisk Biokemisk afdeling, plan 6. Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men udelukkende med enheden mmol/mol. Prøver til ioniseret calcium kan ikke tages i praksis Ændring i svar på differentialtælling af leukocytter d. 1. november Lysegul information Der er udsendt 6 lysegule informationer til praksis via praksis.dk i Informationerne har haft følgende emner: Dataoverførsel. Ikke længere stikprøvekontrol af overførsel af resultater til praktiserende læger med EDI-Fact. I analysefortegnelsen findes usikkerhederne ved de enkelte analyser. UTH. Forkert identifikation. Unødvendige indlæggelser. Ny glastype til Homocystein. Side 18

21 Prøvetagningen lukket 1. maj. Åben den 5. juni (Grundlovsdag). Prøvetagning. Korrekt prøvetagningsdato og klokkeslæt ved udskrivning af (PTB). Hvilken glastype der skal anvendes. Opbevaring og holdbarhed. Klimaskib og holdbarhed. Ca-Ion kan KUN indsendes, hvis prøven er centrifugeret. Total-Ca kan rekvireres alternativt. Resultater på analyser udført i praksis registreres ikke i Labka. Web-Req kan tilgås via internettet på hvis praksissystemet ikke er tilgængeligt. Ambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke åbnet den 3. september Mobiltjenesten. Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret. Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usikkerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november P-Antitrypsin, P-Immunoglobulin G, P-Haptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagninger i Mobiltjenesten. Oplysninger, der kan have betydning for prøvetagningen, påføres rekvisitionssedlen. Profiler i WebReq. Praksis egne profiler og profiler udarbejdet i Region Midt. Ny analyse Anæmiudredning. Praktisk brug af profilerne. Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men udelukkende med enheden mmol/mol. Fald i niveau for P-Kalium efter etablering af afhentningsordningen. Tidligere udført på serum (tørglas) nu udelukkende udføres på plasma (Lithiumheparin-glas). Rekvirering af ioniseret calcium på ambulante patienter. Kan ikke tages hos egen læge. Information til de kliniske afdelinger på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Randers Åbningstider i prøvetagningsambulatorierne jul og nytår KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i Lægepraksis KBA betjente 59 lægehuse/72 yder-nr. I efteråret 2012 besøgte de laboratoriefaglige konsulenter lægerne i Randers. 32 læger/lægehuse fik tilbudt besøg. 5 meldte ikke tilbage, 1 ønskede ikke besøg tog kun blodprøver, 2 blev aflyst pga. sygdom og ferie. Så 24 læger/lægehuse modtog besøg. Vi gennemgik følgende punkter ved besøgene: Check udløbsdato på prøverør Mærkning af prøverør/glas og Patient ID (gælder også patologiske prøver) Prøverørstype Glucosemåling Stregkode Kvalitetskontrol Kontrol af apparatur Side 19

22 Trods gentagne opfordringer kniber det stadig med deltagelse i månedlig kvalitetskontrol. I 2012 så deltagelsen sådan ud: Antal mdr./år % 6 <10 30 % 28 % < % 28 % 0 46 % 39 % I 2012 blev samarbejdet med lægepraksis oprustet, og der holdes nu regelmæssige møder med praksiskonsulenten. Der ud over startede vi planlægning af et åbenhusarrangement i 2013 for praksislæger og personale i laboratoriets optageområde. Kvalitetssikring af analyser i praksis er stadig et fokusområde og regionalt. Afdelingen tilbyder oplæring i præanalytiske procedurer og blodprøvetagning for personale i lægepraksis. I 2012 benyttede 3 personer sig af tilbuddet. Den 1. juni indførte Region Midt en afhentningsordning for blodprøver taget i almen praksis. Ordningen afløste en aftale om centrifugering af blodprøver i almen praksis. Det har betydet store forandringer på afdelingen, da prøverne ikke modtages med posten tidligt på dagen men i stedet modtages kl. 13 og kl. 16. Det har betydet omlægning af bioanalytikernes arbejdstider i form af forskudt tjeneste og derudover ændrede opgaver for serviceassistenter og sekretærer. Efter en indkøringsfase og nogle praktiske ændringer fungerer ordningen tilfredsstillende både for afdelingen og for praksis Kontaktbioanalytikerne Antallet af kontaktbioanalytikere er reduceret fra 6 til 4 personer, da 2 af kontaktbioanalytikerne har fået andre arbejdsopgaver. Afdelingerne er fordelt og opgaverne er løst tilfredsstillende med 4 kontaktbioanalytikere. Der er afholdt frokostmøder hver måned i perioden fra maj til december og derefter er mødefrekvensen aftalt til kvartalsvis. Kontaktbioanalytikerne er i Servicegruppen samtidig ca. 1 gang månedligt for at kunne koordinere opgaverne. Instruks for aftaler med de kliniske afdelinger er oprettet i e-dok og revideret Prøvetagningen Afdelingen har åbnet prøvetagningsambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors bakke. Der er ansat 3 sundhedspersonaler til at varetage prøvetagningen. Forventning var, at antallet af patienter i ambulatoriet på plan 3 kunne reduceres væsentligt. Men antallet af patienter i prøvetagningen på Thors bakke har været begrænset til trods for massiv markedsføring og information. Side 20

23 15. PERSONALE Personaleforbrug (total) 2012 (total) Læger 1,08 2,00 ACér 1,00 1,00 Led. bioanalytiker 1,00 1,00 Afd. bioanalytiker 3,42 4,53 Led. lægesekretær 1,00 0,46 Underviser 1,00 1,00 Bioanalytiker 49,15 47,12 Vikarer 0,79 0,42 Tapperiet - RC 1,86 3,14 Tapperiet - GS 1,54 1,54 53,34 52,22 Sygeplejerske - RC 1,62 1,89 Sygeplejerske - GS 1,51 1,41 3,13 3,30 Sekretær 2,16 2,22 Serviceassistent 3,00 3,00 Total 70,13 70, Personaleudvikling 39 forskellige personer har deltaget i kurser/møder 58 gange i 2012 Lørdag d havde KBA en temadag for at finde nye værdier for afdelingen. Hovedparten af medarbejderne deltog. Proces og resultat er beskrevet i rapporten for arbejdsmiljøet på KBA. Se også punkt 17.3 Intern undervisning Ændringer i personalet. Fratrådt: 1 ledende bioanalytiker 3 bioanalytikere 1 sekretær 1 reservelæge Fastansat: 2 afdelingsbioanalytikere 2 bioanalytikere 1 sygeplejerske Nyansat 1 reservelæge Side 21

24 15.4. Sygefravær Denne tabel viser fraværsprocent Fraværsprocent Total Fraværsprocent kort 1. kvartal 7,56 5,67 1,89 2. kvartal 3,35 1,78 1,57 3. kvartal 3,42 2,80 0,62 4. kvartal 3,52 3,52 0,00 Fraværsprocent lang Fraværsprocent 2012 Fraværsprocent ,44 3,43 1,01 4,01 3,30 0, LABORATORIEUDSTYR OG TEKNISKE FACILITETER MM Hvid sektion 16/ PSM blev opdateret til version Som et led i afhentningsordning af prøver taget i lægepraksis er MPA en blevet sat op til selv at modtage disse prøver. Forud for dette lå et stort arbejde med at opsætte samtlige analyser i både PSM og TSM og sikre korrekt kommunikation med Labka. Regionen har besluttet, at screening af tarmkræft skal ligge på, og udstyr er bestilt Rød sektion Hæmatologi: Endnu en XE-5000 blev indkøbt og valideret. Nyt SIS-regelsæt implementeret, og i den forbindelse er regelbehandlingen konkretiseret væsentligt i ny e-dok-instruks, så prøverne nu behandles mere ensartet, uanset om bioanalytikeren tilhører kompetenceniveau 1 eller 2 ved Sysmex. Stort set alle instrukser i området er revideret og er nu i e-dok. Der er afgivet ordre på en Cellavision hos Sysmex (leveres i 2013). Koagulation: Der er indgået ny aftale med leverandør af koagulationsudstyr og tilhørende reagenser. Det er Siemens der har fået leverancen. Vi forventer, at implementere det nye udstyr i Grøn sektion EKG-apparater er udskiftet til Cardiofax 1350 fra KIVEX. Side 22

25 17. UNDERVISNING Bioanalytikerstuderende Efter studieordningen af juli 2009 varetages specialeundervisning i moduler. Nedenfor ses en oversigt over de modulstuderende, der var på afdelingen i De blev alle afsluttet med enten en intern eller en ekstern eksamen. Antal Uge Modul Eksamensform Professionsbachelorprojektet Rapport + mundtlig + poster Udvidet biokemi og bioanalyse Skriftelig Immunkemiske analyser Mundtlig Udvidet humanbiologi og bioanalyse Fremlæggelse Bioanalytikerpraksis Skriftelig Udvidet biokemi og bioanalyse Skriftelig Bioanalytisk kvalitetssikring Praktisk Udvidet humanbiologi og bioanalyse Fremlæggelse Bioanalytikerpraksis Skriftelig Udvidet klinisk biokemi Praktisk + fremlæggelse Udvidet biokemi og bioanalyse Rapport Bioanalytisk udvikling og kvalitetssikring Rapport Ud over varetagelse af specialespecifik undervisning, er bioanalytikerunderviseren med i planlægning og afholdelse af undervisning af fællesfagligt pensum for samtlige bioanalytikerstuderende i Region Midt, Øst Lægestuderende. I 2012 har der været 4 hold lægestuderende med 7-8 studerende pr. hold. Alle er undervist efter den nye ordning og alle har givet positive tilbagemeldinger Intern undervisning Medicinstuderende har fremlagt sygehistorier 4 gange for personalet. Ledende overlæge Nete Hornung har undervist i: Differentialtælling for niveau I, indeholdende: Kort gennemgang af cytogrammer fra Sysmex, gennemgang af celletyperne, samt præsentation af cases. Differentialtælling for niveau II og III, indeholdende: Gennemgang af celletyper og særlige karakteristika, samt præsentation af cases Lægerne Søren Lyhne og Marek Stawowy har undervist i: Brugen af Calprotectin og Elestase Læge Thomas Greve fra Mikrobiologisk afd. har fortalt om et forskningsprojekt om pneumoni og PCR teknik Kemiker Thomas Ejsing har undervist 2 gange i: Ekstern kvalitetssikring, indeholdende: Hvordan vurderes/bruges resultaterne? Og Hvad siger de egentlig noget om? 1. reservelæge Elke Hoffmann har undervist 2 gange i: EKG er - fortolkning Bioanalytikerunderviser Annie Lund Mikkelsen fra klinisk immunologisk AUH har undervist 2 gange i: Irregulære erytrocyt antistoffer og den kliniske betydning af de forskellige blodtypesystemers antistoffer, herunder HDFN og TK. Side 23

26 17.4. Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger). KBA varetager fortsat undervisningen i håndtering af POCT-udstyr til glucosemåling og urinstiksundersøgelse af sundhedspersonale i forbindelse med introduktionen ad nyansatte. Derudover undervises sygeplejestuderende og SOSU-studerende i brug af ovenstående POCT-udstyr i forbindelse med praktikophold på hospitalet. KBA har udarbejdet en handleplan for akkreditering af POCT-udstyr og dette vil også omfatte en procedure for periodisk rekvalificering af det kliniske personale. 18. FORSKNING OG PROJEKTER Forskning To forskningsmetodologiske opgaver blev indleveret og begge bedømt med karakteren 12. Begge er ved at blive skrevet om til en artikel. 1. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Ulla Bregendahl Jespersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: S-Calprotectin hos patienter med Rheumatoid arthritis (RA). 2. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Tonje Pettersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: F-calprotectin hos børn: Normalområder og fortolkning Forskningsårsstuderende stud.med. Caroline Sophie Grandjean Odderskov, vejledere Nete Hornung, Jørn Attermann, Kristian Stengaard-Pedersen. Titel: Farmakokinetiske undersøgelser hos patienter m. tidlig rheumatoid arthritis i behandling med methotrexat eller i kombinationen methotrexat og ciclosporin. Forsvaret fandt sted d. 13. december Artikel er undervejs. Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og ledende overlæge ph.d. Nete Hornung. Emne: Calprotectin i fæces målt med to metoder Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og professor Ebba Nexø. Emne: Vitamin B Projekter, som afdelingen har deltaget i Hyper PTH Moma DDT Kolorektal cancer Intasah Boeringer Ingelheim Lymfekræft efter biologisk behandling Inhibin A Pregabalin Vi afprøvede også en ny calprotectin-analyse for firmaet Phadia. Side 24

27 19. PUBLIKATIONER, FOREDRAG OG EVT. ANDRE AKTIVITETER Hornung N: Historien om hæmoglobin A 1c. Ugeskr Læger 2012;174(12):793. Nete Hornung fagkonsulent på følgende tidsskrifter: Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation Scandinavian Journal of Rheumatology Nete Hornung har været vejleder for to forskningsmetodologiske opgaver og et forskningsårsprojekt Se også under punkt MÅL OG HANDLEPLAN FOR 2013 Emne Mål Handleplan ja/nej Hvem laver handleplan/ holder fokus Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan de synliggøres ved udtræk af data/registreringer? Det undersøges nærmere i 2013 Hvis det er muligt at lave udtræk evalueres disse af ledelsen/ på kvartalsmøder. ja Bniese KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i Optimering af nyhedsbreve. Ja Nethor Vi kan overveje at lave en tilfredshedsundersøgelse i ambulatorierne for både personale og patienter Ledelsen Handleplanen følges op på kvartalsmøderne i Side 25

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021

Læs mere

Skovhus Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Skovhus Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Skovhus Privathospital Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 06-10-2016 Gyldig til 01-12-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Sygehus Thy-Mors Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-11-2013 Gyldig til: 22-01-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Fyraftensmøde for Almen Praksis

Fyraftensmøde for Almen Praksis Fyraftensmøde for Almen Praksis Opgaver Praktiske ting Laboratoriekonsulent Tina Skov Larsen og Hanne Lise Pedersen Klimaskab Global 8 C Leveres ultimo september af firmaet Vibocold Datoer er tilsendt

Læs mere

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 15-01-2014 Hospitalet Valdemar A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-12-2013 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til

Læs mere

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-02-2014 Gyldig til: 24-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 25-03-2017 Opfyldelse

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Sygehus Vendsyssel Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 01-11-2013 Gyldig til: 26-12-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 100,00% 100,00% 91,49%

Læs mere

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Åreknudeklinikkerne Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Kvalitetsudvikling

Åreknudeklinikkerne Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Kvalitetsudvikling Åreknudeklinikkerne Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 01-12-2016 Gyldig til 26-01-2020 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte Eksternt survey Start dato: 20-08-2018 Slut dato: 20-08-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Gentofte Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-03-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 06-05-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer

Læs mere

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Gildhøj Privathospital Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 26-01-2017 Gyldig til 22-03-2020 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Endoskopiklinikken Århus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Glyngdal Psykiatri Ekstern survey Start dato: 22-05-2017 Slut dato: 22-05-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Del

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 28-02-2014 Gyldig til 24-04-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Standard 2.3 Parakliniske undersøgelser. Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland

Standard 2.3 Parakliniske undersøgelser. Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland Standard 2.3 Parakliniske undersøgelser Standard 2.3 Parakliniske undersøgelser Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostiske undersøgelser og undersøgelse af biologisk materiale udtaget fra

Læs mere

Fyraftensmøde for almen praksis

Fyraftensmøde for almen praksis EXAM Reg. nr. 450 og 1010 Fyraftensmøde for almen praksis Afhentningsordning WebReq profiler Kræft- og Inflammationscentret Hvem er vi? Birgitte Brock Overlæge med ansvar for almen praksis Anne Dorthe

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 05-11-2015 Gyldig til 30-12-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af

Læs mere

Psykiatri og Social Region Midtjylland

Psykiatri og Social Region Midtjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-10-2014 Psykiatri og Social Region Midtjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 11-04-2014 Gyldig til: 05-06-2017

Læs mere

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

PrivatHospitalet Danmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

PrivatHospitalet Danmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer PrivatHospitalet Danmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-06-2015 Gyldig til 27-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS Øjenlægernes Center København ApS Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 30-11-2015 Gyldig til 24-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning MR Scanner Viborg Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-07-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Glostrup Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Glostrup Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 30-09-2015 Glostrup Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 03-06-2015 Gyldig til: 28-07-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 28-01-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Kongevejsklinikken Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Kongevejsklinikken Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Kongevejsklinikken Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 26-10-2016 Gyldig til 21-12-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2015 OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 12-09-2014 Gyldig

Læs mere

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 25-02-2015 Gyldig til 21-04-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Regionshospitalet Randers

Regionshospitalet Randers Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-01-2015 Regionshospitalet Randers Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 15-05-2014 Gyldig til: 09-07-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Allergiklinikken i Roskilde

Allergiklinikken i Roskilde Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 30-09-2015 Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 02-06-2015 Gyldig til: 27-07-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 03-12-2014 Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 20-06-2014 Gyldig til: 14-08-2017

Læs mere

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-03-2014 Gyldig til: 30-04-2017

Læs mere

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aagaard Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 13-04-2016 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 08-06-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Dato Torsdag d. 11.11.10 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Inge Merstrand + Charlotte Nygaard + Hanne Birgit Falkesgaard Særlige bemærkning

Læs mere

Laboratorieanalyser hvad går galt?

Laboratorieanalyser hvad går galt? Laboratorieanalyser hvad går galt? Kvalitetsvurdering ved blodprøvetagning håndtering af materialer utilsigtede hændelser ved parakliniske prøver Hvordan sikrer vi prøvematerialets kvalitet? Hvem skal

Læs mere

Kysthospitalet Skodsborg Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Kvalitetsudvikling

Kysthospitalet Skodsborg Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Kvalitetsudvikling Kysthospitalet Skodsborg Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 23-11-2016 Gyldig til 18-01-2020 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Opfyldelse af de

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT

GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT 1. MÅLGRUPPER OG ANVENDELSESOMRÅDE... 2 1.1 Analyser og undersøgelser... 2 1.1.1 Prioritering og svartider... 2 1.1.2 Rekvirering... 3 1.1.3 Blodprøvetagning

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Evaluering af flytning af hospitalsrekvirerede blodprøverne til hospitalerne

Evaluering af flytning af hospitalsrekvirerede blodprøverne til hospitalerne Regionshuset Viborg Økonomi, Aktivitet og Effekt Koncernøkonomi Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 www.regionmidtjylland.dk Evaluering af flytning af hospitalsrekvirerede blodprøverne til

Læs mere

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken)

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-09-2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-04-2015

Læs mere

Steno Diabetes Center. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Steno Diabetes Center. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 19-02-2014 Steno Diabetes Center Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Gildhøj Privathospital

Gildhøj Privathospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-06-2014 Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-02-2014 Gyldig til: 02-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-12-2015 Gyldig til 26-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering

Læs mere

Surveyrapport - Genoptræning

Surveyrapport - Genoptræning Surveyrapport - Genoptræning Sektor: Kommune Kolding Kommune - Org.: Genoptræning Type: Ekstern survey Startdato: 17.06.2013 Slutdato: 20.06.2013 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse:

Læs mere

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 14-10-2015 Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Aleris-Hamlet Hospitaler

Aleris-Hamlet Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 19-02-2014 Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 22-08-2013 Gyldig til: 16-10-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

DDKM i praksissektoren og parakliniske undersøgelser

DDKM i praksissektoren og parakliniske undersøgelser DDKM i praksissektoren og parakliniske undersøgelser Carsten Engel, vicedirektør IKAS DANAK s akkrediteringsdag 13.juni 2018 i Sundhedsvæsenet 1 IKAS Etableret 2005 for at udvikle og drive DDKM Første

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser Læge Klaus Höfle Ekstern survey Start dato: 23-09-2016 Slut dato: 23-09-2016 Standardsæt for Almen praksis Standardversion 1 Standardudgave 3 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken er en solopraksis

Læs mere

Introduktion til læger og speciallæger om brug af tilbagesvar

Introduktion til læger og speciallæger om brug af tilbagesvar Introduktion til læger og speciallæger om brug af tilbagesvar Tilbagesvar Indhold Baggrund Der rekvireres mere end 14 mio. laboratorieprøver pr. år fra lægepraksis til offentlige og private laboratorier

Læs mere

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af

Læs mere

Hospitalsenheden Horsens

Hospitalsenheden Horsens Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 03-12-2014 Hospitalsenheden Horsens Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 01-05-2014 Gyldig til: 25-06-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro Den 29. april 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Fremvisning af fysiske rammer 3 Opfølgning på

Læs mere

Oktober 2018 Arbejdsmiljøredegørelse for 2. halvår 2017 & 1. halvår 2018, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi

Oktober 2018 Arbejdsmiljøredegørelse for 2. halvår 2017 & 1. halvår 2018, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Oktober 208 Arbejdsmiljøredegørelse for 2. halvår 207 &. halvår 208, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi HR-afdelingen, Arbejdsmiljøfunktionen Indholdsfortegnelse Forord... LMU s årlige arbejdsmiljødrøftelse...

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Denne tabel skal ikke forstås som en log, der beskriver alle ændringer, men skal vise, hvor man kan genfinde indhold fra DDKM

Læs mere

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 28-10-2015 Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-02-2015 Gyldig

Læs mere

MODULPLAN Bioanalytikeruddannelsen

MODULPLAN Bioanalytikeruddannelsen Obligatorisk Modulbeskrivelse præsenterer de studerende til bioanalytikerprofessionen og har fokus på basale laboratoriefærdigheder herunder den til grundlæggende naturvidenskabelige teori. Undervisningen

Læs mere

Ledelsens Evaluering 2015

Ledelsens Evaluering 2015 Ledelsens Evaluering 2015 1. Indledning. En arbejdsmiljøcertificering kræver et struktureret og godt arbejdsmiljøledelsessystem. Arbejdsmiljøledelsessystemet har som hovedformål at udvikle og sikre et

Læs mere

Akkreditering af almen praksis - status pr. 30. april 2016

Akkreditering af almen praksis - status pr. 30. april 2016 Akkreditering af almen praksis - status pr. 30. april 2016 Afvikling af nævnsmøder I perioden 01.januar 2016 til 30. april 2016 har Akkrediteringsnævnet behandlet 119 sager fra almen praksis. Sektor Antal

Læs mere

Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense - Juni 2013

Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense - Juni 2013 Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense - Juni 2013 Afdelingen for Sikkerhed og Arbejdsmiljø Indholdsfortegnelse Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Klinisk Immunologisk Afdeling,

Læs mere

Introduktion for nye sygeplejersker i A 640

Introduktion for nye sygeplejersker i A 640 Introduktion for nye sygeplejersker i A 640 Generel introduktion for alle nyansatte på sygehuset Fotografering til ID kort i tidsrummet ml. 09.00-12.00 Du får udleveret nøgler, anvist taskeskab og omklædningsrum

Læs mere

Sygehus Lillebælt. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018

Sygehus Lillebælt. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-06-2015 Sygehus Lillebælt Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Minisymposium Middelfart 4. september 2015 Chefkonsulent Henrik Kousholt, IKAS 1 Program Ca. ½ times oplæg Ca. ½ times walk and talk Ca. ½ times spørgsmål/afklaring med spørgsmål

Læs mere

Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk. 1.1 Den faglige kvalitet. 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis

Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk. 1.1 Den faglige kvalitet. 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk Ekstern survey Start dato: 19-04-2018 Slut dato: 19-04-2018 Standardsæt for Almen praksis Standardversion 1 Standardudgave 4 Surveyteamets sammenfattende konklusion

Læs mere

Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik

Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Juni 2014 Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Afdelingen for Sikkerhed og Arbejdsmiljø Indholdsfortegnelse Forord... 1 Guide til LMU s årlige arbejdsmiljødrøftelse... 1 Sådan

Læs mere

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer

Læs mere

Surveyrapport - Tandplejen

Surveyrapport - Tandplejen Surveyrapport - Tandplejen Sektor: Kommune Akkrediteringsstatus: Org.: Kolding Kommune, Tandplejen Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 17.06.2013 Slutdato: 20.06.2013 Standard/Indikator Trin Vurdering

Læs mere

Medicinsk Speciallægeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Medicinsk Speciallægeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Medicinsk Speciallægeklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-11-2015 Gyldig til 06-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Psykiatrien i Region Nordjylland Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrien i Region Nordjylland Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrien i Region Nordjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-11-2013 Gyldig til 23-01-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Andel af indikatorer

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Kommune Org.: Horsens Kommune, Sundhed og Omsorg, Genoptræning Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 08.11.2012 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Rapportering, afslutning og opfølgning

Rapportering, afslutning og opfølgning Lektion 8 Rapportering, afslutning og opfølgning Indhold: Evaluering af det objektive bevis 1 Afslutningsmødet Rapportering og opfølgning Eksempel 1. DDKM. 1.2.7. Patientidentifikation: 3 af 3 forespurgte

Læs mere

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-02-2014 Akkrediteringsstatus Betinget akkreditering Gyldig til 02-04-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Klinisk Genetisk Afdeling

Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Klinisk Genetisk Afdeling Juni 2014 Arbejdsmiljøredegørelse 2013 for Klinisk Genetisk Afdeling Afdelingen for Sikkerhed og Arbejdsmiljø Indholdsfortegnelse Forord... 1 Guide til LMU s årlige arbejdsmiljødrøftelse... 1 Sådan læses

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel. I Almen Praksis. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1

Den Danske Kvalitetsmodel. I Almen Praksis. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1 Den Danske Kvalitetsmodel I Almen Praksis 1 Hvad siger overenskomsten? Ved overenskomsten af 1. september 2014 fremgår, at almen praksis skal indgå i og akkrediteres efter DDKM. Det er ét ydernummer og

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Zainab Al-Zergani Kvalitetskonsulent, København Rådgiver på apoteksområdet T: 20679451 E: zaz@ikas.dk Lone Staun Poulsen Seniorkonsulent, Aarhus Projektleder og

Læs mere

Velkommen til Apropos MidtEPJ det fælles EPJ-nyhedsbrev for Aarhus Universitetshospital.

Velkommen til Apropos MidtEPJ det fælles EPJ-nyhedsbrev for Aarhus Universitetshospital. Aarhus Universitetshospital Januar 2012 MidtEPJ Rul 4 WANTED Årsafslutning Uddata og forskning Ledelsesinfo Sygehussystemet og PDOK Ny funktionalitet: RM8 Velkommen til Apropos MidtEPJ det fælles EPJ-nyhedsbrev

Læs mere