T3 Tumor vokser uden for prostatas begrænsning T3a Ekstrakapsulær tumorvækst T3b Tumor indvækst i vesicula(e) seminalis

Transkript

1 STADIEINDDELING Prostatacancer stadieinddeles i henhold til den 7 udgave af Union Internationale Contre le Cancer (UICC) Tumour Node Metastasis (TNM) klassifikation fra 2009[1]. I den nye klassifikation er Mx forsvundet. T Primær tumor Tx Primærtumor kan ikke vurderes T0 Primærtumor kan ikke erkendes T1 Tumor, der ikke palpabel eller visualiserbar ved billeddiagnostik T1a histologisk påvist cancer i 5% af transuretralt reseceret prostata væv T1b histologisk påvist cancer i > 5% af transuretralt reseceret prostata væv T1c histologisk cancer påvist ved nålebiopsi T2 Tumor er begrænset til selve prostata T2a Tumor involverer halvdelen eller mindre af den ene prostatahalvdel T2b Tumor involverer mere end halvdelen af den ene prostatahalvdel T2c Tumor involverer begge halvdele af prostata T3 Tumor vokser uden for prostatas begrænsning T3a Ekstrakapsulær tumorvækst T3b Tumor indvækst i vesicula(e) seminalis T4 Tumor er fikseret eller vokser ind i naboorganer (ikke vesiculae seminalis) ex. externe sphincter, rectum, bækkenvæg N Regionale lymfeknuder Nx Regionale lymfeknuder er ikke undersøgt N0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser N1 Regionale lymfeknudemetastaser

2 M Fjernmetastaser M0 Ingen fjernmetastaser M1 Fjernmetastaser påvist M1a nonregionale lymfeknudemetastaser M1b knoglemetastaser M1c metastaser andre lokalisationer Det er vigtigt at bemærke, at påvisning af et eller flere hypoekkoiske områder ved TRUS (eller andre billeddannende modaliteter) medfører skift i klassifikation fra ct1c til ct2a/b/c. Det er imidlertid også vigtigt, at patienten ikke skifter stadium på baggrund af biopsisvar. pt-stadiet kan kun bestemmes ved undersøgelse af et radikal prostatatectomi præparat. T-stadie: Første trin er vurderingen af ct-stadie (klinisk tumorstadium), hvor skelnen mellem intraprostatisk (T1 T2) og ekstraprostatisk (T3-T4) tumorvækst har afgørende betydning for behandlingsmulighederne. Vurdering af det kliniske stadie baseres primært på rectalexploration (DRE), men kan også have baggrund i billeddannende modaliteter. DRE undervurderer ofte tumors udbredning; en opgørelse har fundet positiv korrelation mellem DRE og pt-stadie i mindre end 50% af tilfældene [2;3]. PSA niveau stiger ofte med stigende sygdomsstadie. Alligevel har PSA hos den enkelte patient kun begrænset evne til at udsige noget om den endelige patologi, idet der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem serum PSA og det kliniske og patologiske stadie [4-6]. Kombinationen af PSA Gleason score på biopsier og ct har dog vist sig mere anvendeligt til skøn over pt-stadie end de enkelte faktorer alene [7]. Den mest almindelige metode til visualisering af prostata er TRUS. Imidlertid er højst 60% af eventuelle tumores synlige herved. TRUS kan ikke påvise ekstrakapsulær vækst med tilstrækkelig sikkerhed, og kan derfor ikke rekommanderes til dette brug, men TRUS i kombination med DRE kan dog øge sensitiviteten for påvisning af T3a tumor mere end hver metode alene [8]. TRUSvejledte biopsier fra prostata kan tages præcist fra synlige suspekte partier og selvom 3-D ultralyd,

3 farve Doppler og ultralydkontrast findes at kunne øge cancerdetektionen, så er disse modaliteter meget operatør-afhængige. Ved dynamisk MRI kan man se om tumor er indenfor prostata eller om der er en extention [9-11]. Der er enighed om at man ved T-stadie bruger fingeren og beskriver fund på UL/MR som supplerende oplysninger. Det vil sige at hvis man med fingeren palperer en normal prostata skal den beskrives som T1c, og hvis UL/MR en knude skal man beskrive den, men stadiet er stadig T1c. Dette for at undgå stage-migration. Mere ekstensiv undersøgelse med henblik på præcis tumorstadieinddeling er kun indiceret i særlige tilfælde, hvor det har betydning for valg af behandlingsmodalitet. Hvis biopsering omfatter vesikulae seminales og kapselstruktur med omkringliggende fedtvæv, kan ekstraprostatisk tumorvækst (> pt2) muligvis påvises [12]. Dette kan medføre, at man i stedet for operation tilbyder patienten strålebehandling, selvom man kan overveje, om mikroskopisk gennemvækst af kapslen skal afskære patienten fra radikal prostatectomi som kurativt behandlingstilbud [13]. Ved biopsier fra prostata er %-væv med cancer den stærkeste prediktor for positive resektionsrande, vesikelinvasion og lokalavanceret/spredt sygdom[14]. Invasion i vesikula seminalis er også prediktivt for såvel lokalrecidiv som distant failure [15]. Vesikelbiopsi bør udelukkende foretages hos patienter med høj risiko for vesikelinvolvering, hvor en positiv biopsi ville ændre behandlingsmodalitet typisk hvis patienten skal have brachy- eller cryoterapi. Ved ekstern strålebehandling kan man ud fra nomogrammer (se senere) vurdere patientens risiko for vesikelinvasion og planlægge strålefelter på vesiklerne herefter. Nyere undersøgelser tyder på, at MR med rektalspole kan øge den diagnostiske sikkerhed ved identifikation af ekstrakapsulær vækst [16] og MRI kan dermed måske anvendes ved beslutning om eventuelt nervebevarende indgreb [17]. Der findes forskellige nomogrammer som kan anvendes ved vurdering af risiko for ekstrakapsulær vækst, se senere. N-stadie Bestemmelse af N-stadie gøres kun, hvis fundene vil påvirke behandlingsmetoden. Dette kan være tilfældet ved overvejelser om kurativt intenderet terapi. Høj PSA, ct2b-ct3, høj Gleason score og perineural tumorinfiltration på biopsier er forbundet med høj risiko for lymfeknudemetastaser [18;19]. PSA-niveau alene kan ikke bruges til at vurdere risiko for lymfeknudemetastaser hos den enkelte patient. CT- og MR-scanning er i litteraturen ligeværdige (eller lige dårlige) til at påvise lymfeknudemetastaser. CT har muligvis en lidt højere sensitivitet, som i en nylig metanalyse synes

4 at ligge på 0.42 ( % CI) [20]. Dette harmonerer ikke med en dansk undersøgelse fra Aarhus Universitetshospital, Skejby, hvor sensitiviteten af CT var på 0% [21] og brug af CTscanning i diagnostikken af lymfeknudemetastaser kan derfor ikke anbefales rutinemæssigt. PET/CT-scanning med nuværende tracere som 18 F-FDG og senere 11 C-cholin og 18 F-cholin har heller ikke vist overbevisende data ved primær stadieinddeling og kan ikke anbefales i standardudredningen af prostatacancer [22]. Der sker en hastig udvikling af nye PET tracere som prostata-specifik membran antigen og bombesin-analoger koblet til f.eks. 18 F eller 68 Ga. Disse ligander ser lovende ud i både prækliniske forsøg og de første kliniske forsøg [23]. Kirurgisk lymfadenektomi er fortsat den bedste metode til bestemmelse af N-stadie. Proceduren udføres enten laparoskopisk (evt. robotassisteret) eller ved åbent indgreb[24]. Patientgruppe samt omfang af lymfadenektomi vil blive behandlet i afsnittet om radikal prostatektomi. Hvis der udfra nomogrammer vurderes at være en risiko på 5% for spredning til lymfeknuderne, vil udvidet lymfadenektomi oftest findes indiceret [25;26]. M-stadie Knoglemetastaser påvises hos 3% af nydiagnostiserede patienter i et dansk arbejde [27] og hos 1,7% i et amerikansk arbejde [27;28]. Det er muligvis fordi at det amerikanske studie et påvirket af screening. Hos patienter med KastrationsResistentProstataCancer (CRPC) har 90% procent knoglemetastaser [29] og der er knogleinvolvering hos 85% af de, som dør af deres sygdom [30]. Derudover kan ses spredning til non-regionale lymfeknuder, lunger, lever, hjerne og hud, og ved symptomatologi herpå bør man bruge sædvanlige metoder til udredning (fx klinisk undersøgelse, UL, rtg thorax og CT/MR). Helkrops-knogleMR er en mulighed med høj specificitet [10], men en optagetid på langt over 1 time gør metoden uegnet til daglig klinisk brug. Almindelig objektiv undersøgelse vil kun sjældent afsløre fjernmetastaser. Måling af PSA og basisk phosphatase kan øge den diagnostiske sikkerhed til ca. 98% [31]. Planar (forfra og bagfra optagelse) 99m technetium-diphosphonat skintigrafi er en dokumenteret følsom metode til påvisning af knoglemetastaser og anbefales fortsat i seneste guidelines af EAU [32] og NCCN [33]. Knogleskintigrafi kan tillige udføres med roterende gammakamera (SPECT) kombineret med lav-dosis CT. SPECT/CT kombinerer en bedret sensitivitet (SPECT) med en bedret specificitet ud fra optimeret anatomisk lokalisation (CT). SPECT/CT laves oftest som

5 supplement til planar skintigrafi, men vil formentlig over tid erstatte denne helt. SPECT/CT er planar skintigrafi overlegen, både hvad angår sensitivitet og specielt specificitet ved prostakræft [34;35]. Diagnostiske studier på området viser dog stor heterogenicitet. En betydelig prævalens af benigne, centrale knoglelæsioner hos patienter med nyopdaget prostatakræft [36] gør SPECT/CT specielt velegnet frem for planar optagelse til at udelukke malignitet. Positronemissionstomografi (PET/CT) anvender tillige tomografisk optageteknik kombineret med CT (lavdosis eller diagnostisk). Til vurdering af knoglemetastaser er 18 F-fluorid og cholin ( 18 F eller 11 C mærket) PET/CT de mest følsomme metoder [37]. Til trods for lovende potentiale er den diagnostiske evidens for PET-baseret diagnotik begrænset og de øgede omkostninger (udregnet i DRG-takst) versus skintigrafi (planar og/eller SPECT/CT) uafklarede. Enkelte afdelinger har implementeret metoderne til klinisk brug, mens hovedparten tilbyder vanlig skintigrafi og SPECT/CT ved staging. Et større dansk multicenterforsøg er aktuelt ved at undersøge de forskellige metoder.. Supplerende diagnostisk CT eller MR kan i visse tilfælde være nødvendige for at udelukke malignitet. Radiologisk er knoglemetastaser ved PC typisk osteosklerotiske, mens osteolytiske metastaser hyppigst forekommer ved andre tumorformer. Dette betyder, at diagnostiske studier i andre tumorformer som bryst- eller lungecancer ikke nødvendigvis er repræsentative for en metodes diagnostisk værdi ved prostatakræft. PSA kan være en nøjagtig markør for metastatisk sygdom og i et enkelt studie er PSA>100 ng/ml fundet at have en positiv prædiktiv værdi på 100% [38]. Dette er dog ikke genfundet i alle studier [39]. Baseret på en række retrospektive studier og databaseundersøgelser, så anbefaler EAU og NCCN fravalg af knogleskintigrafi ved lokaliserede eller lavmaligne tumorer [32;33]. I henhold til disse, så bør skintigrafi alene udføres ved 1) T1-T2 tumorer og samtidig PSA >20 ng/ml eller Gleason score 8, 2) T3-T4 tumorer, eller 3) symptomer fra knoglerne. Flere steder i DK fravælges skintigrafi dog ved PSA<10. Ved højere Gleasonscores >6 og ved ct3-t4 er det relevant at lave knoglescintigrafi uafhængigt af PSA niveau [40-42]. Et stort dansk multicenter forsøg, det første prospektive af sin art på området, med 635 konsekutive patienter viste ingen knoglemetastaser (ud fra skintigrafi samt supplerende CT eller MR) hos ca. halvdelen af alle henviste patienter med nyopdaget prostatakræft [36]. Følgende større grupper kunne identificeres uden knoglemetastaser: 1) Patienter med PSA<10

6 ng/ml, uafhængigt af T-stadie, Gleason eller symptomer (n=212) og 2) patienter med PSA<20 ng/ml hvis T<3 og Gleason <8 (n=97). Hvis metastatisk sygdom (M1) påvises, har N-kategorien ingen betydning for valg af behandling. Hvis der ikke kan påvises metastaser (M0), kan det være indiceret at vurdere lymfeknudestatus, da N-stadiet er af afgørende betydning ved forsøg på kurativ behandling. Nomogrammer I et forsøg på at kunne prædiktere risiko for lokalavanceret sygdom, spredning til lymfeknuder og knoglemetastaser er udviklet nomogrammer (fx Partin Tabeller og Kattan nomogram.) Det er let tilgængeligt på internettet : og omfatter flere nomogrammer [43-47]. Efter indførelse af udvidet lymfeknudestaging har Briganti et al. udviklet nomogrammer som tager den øgede forekomst af metastaser til lymfeknuderne med i beregningerne [26;48]. I TNM klassifikationen beskrives en omfattende undergruppering af stadier. Udvalget finder dog ikke, at denne gruppering har nogen større praktisk anvendelse og fraråder brugen heraf. Derimod anbefales en meget anvendelig risikoinddeling efter D Amico [49]: Klinisk T-stadium Gleason score PSA Lav risiko ct1c ct2a < 7 < 10 Intermediær risiko ct2b Høj risiko > ct2b > 7 > 20

7 REKOMMANDATIONER T-stadie inddeling sker primært ved DRE, evt. i kombination med suspekte forandringer set ved TRUS eller MR. N-stadie undersøges udelukkende ved behandling med kurativt intenderet sigte. o Patienter med en risiko på 5% for affektion af lymfeknuder vurderet ved Briganti-nomogram skal have foretaget lymfeknudeexairese. o Lymfeknudeexairese er den eneste pålidelige metode til påvisning af lymfeknudemetastaser og foretages som udvidet indgreb, når det findes indiceret. M-stadie vurderes ved knoglescintigrafi (evt. med supplerende SPECT/CT) eller 18 F- fluorid PET/CT og udføres ved PSA 10 og Gleason 7.

8 Referencer (1) Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch. eds. International Union Against Cancer (UICC) TNM Classification of Malignant Tumors. 7th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, (2) Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986; 136: (3) Obek C, Louis P, Civantos F, Soloway MS. Comparison of digital rectal examination and biopsy results with the radical prostatectomy specimen. J Urol 1999; 161: (4) Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer. J Urol 1989; 142: (5) Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989; 141: (6) Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC, Weber JP, Walsh PC. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign hyperplasia. J Urol 1990; 143: (7) Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58: (8) Hsu CY, Joniau S, Oyen R, Roskams T, Van PH. Transrectal ultrasound in the staging of clinical T3a prostate cancer. Eur J Surg Oncol 2007; 33: (9) Boesen L, Thomsen HS. [Magnetic resonance imaging in management of prostate cancer]. Ugeskr Laeger 2013; 175: (10) Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G, Rouviere O, Logager V, Futterer JJ. ESUR prostate MR guidelines Eur Radiol 2012; 22: (11) Boesen L, Thomsen HS. [Magnetic resonance imaging facilitate appropriate treatment selection of prostate cancer patients]. Ugeskr Laeger 2013; 175: (12) Debras B, Guillonneau B, Bougaran J, Chambon E, Vallancien G. Prognostic significance of seminal vesicle invasion on the radical prostatectomy specimen. Rationale for seminal vesicle biopsies. Eur Urol 1998; 33: (13) Hsu CY, Wildhagen MF, Van PH, Bangma CH. Prognostic factors for and outcome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy. BJU Int (14) Freedland SJ, Aronson WJ, Terris MK, Kane CJ, Amling CL, Dorey F, Presti JC, Jr. The percentage of prostate needle biopsy cores with carcinoma from the more involved side of the biopsy as a predictor of prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy:

9 results from the Shared Equal Access Regional Cancer Hospital (SEARCH) database. Cancer 2003; 98: (15) Tefilli MV, Gheiler EL, Tiguert R, Banerjee M, Sakr W, Grignon DJ, Pontes JE, Wood DP, Jr. Prognostic indicators in patients with seminal vesicle involvement following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 1998; 160: (16) Mullerad M, Hricak H, Kuroiwa K, Pucar D, Chen HN, Kattan MW, Scardino PT. Comparison of endorectal magnetic resonance imaging, guided prostate biopsy and digital rectal examination in the preoperative anatomical localization of prostate cancer. J Urol 2005; 174: (17) Hricak H, Wang L, Wei DC, Coakley FV, Akin O, Reuter VE, Gonen M, Kattan MW, Onyebuchi CN, Scardino PT. The role of preoperative endorectal magnetic resonance imaging in the decision regarding whether to preserve or resect neurovascular bundles during radical retropubic prostatectomy. Cancer 2004; 100: (18) Stone NN, Stock RG, Parikh D, Yeghiayan P, Unger P. Perineural invasion and seminal vesicle involvement predict pelvic lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1998; 160: (19) Pisansky TM, Blute ML, Suman VJ, Bostwick DG, Earle JD, Zincke H. Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with seminal vesicle invasion in radical prostatectomy specimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: (20) Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM, Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL, Severens JL, Barentsz JO. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clin Radiol 2008; 63: (21) Heeboll S, Solvig J, Borre M. Prostate cancer: to scan or not to scan for lymph node involvement? Scand J Urol Nephrol 2007; 41: (22) Umbehr MH, Muntener M, Hany T, Sulser T, Bachmann LM. The role of 11C-choline and 18F-fluorocholine positron emission tomography (PET) and PET/CT in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2013; 64: (23) Afshar-Oromieh A, Zechmann CM, Malcher A, Eder M, Eisenhut M, Linhart HG, Holland- Letz T, Hadaschik BA, Giesel FL, Debus J, Haberkorn U. Comparison of PET imaging with a Ga-labelled PSMA ligand and F-choline-based PET/CT for the diagnosis of recurrent prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging (24) Polcari AJ, Hugen CM, Sivarajan G, Woods ME, Paner GP, Flanigan RC, Quek ML. Comparison of open and robot-assisted pelvic lymphadenectomy for prostate cancer. J Endourol 2009; 23: (25) Briganti A, Blute ML, Eastham JH, Graefen M, Heidenreich A, Karnes JR, Montorsi F, Studer UE. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Eur Urol 2009; 55: (26) Briganti A, Larcher A, Abdollah F, Capitanio U, Gallina A, Suardi N, Bianchi M, Sun M, Freschi M, Salonia A, Karakiewicz PI, Rigatti P, Montorsi F. Updated nomogram predicting

10 lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012; 61: (27) Norgaard M, Jensen AO, Jacobsen JB, Cetin K, Fryzek JP, Sorensen HT. Skeletal related events, bone metastasis and survival of prostate cancer: a population based cohort study in Denmark (1999 to 2007). J Urol 2010; 184: (28) Sathiakumar N, Delzell E, Morrisey MA, Falkson C, Yong M, Chia V, Blackburn J, Arora T, Kilgore ML. Mortality following bone metastasis and skeletal-related events among men with prostate cancer: a population-based analysis of US Medicare beneficiaries, Prostate Cancer Prostatic Dis 2011; 14: (29) Tannock IF, de WR, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Theodore C, James ND, Turesson I, Rosenthal MA, Eisenberger MA. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: (30) Carlin BI, Andriole GL. The natural history, skeletal complications, and management of bone metastases in patients with prostate carcinoma. Cancer 2000; 88: (31) Lorente JA, Morote J, Raventos C, Encabo G, Valenzuela H. Clinical efficacy of bone alkaline phosphatase and prostate specific antigen in the diagnosis of bone metastasis in prostate cancer. J Urol 1996; 155: (32) Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, Mottet N, Schmid HP, van der KT, Wiegel T, Zattoni F. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol 2011; 59: (33) Mohler J, Bahnson RR, Boston B, Busby JE, D'Amico A, Eastham JA, Enke CA, George D, Horwitz EM, Huben RP, Kantoff P, Kawachi M, Kuettel M, Lange PH, Macvicar G, Plimack ER, Pow-Sang JM, Roach M, III, Rohren E, Roth BJ, Shrieve DC, Smith MR, Srinivas S, Twardowski P, Walsh PC. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: (34) Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch I. The detection of bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy, single- and multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med 2006; 47: (35) Palmedo H, Marx C, Ebert A, Kreft B, Ko Y, Turler A, Vorreuther R, Gohring U, Schild HH, Gerhardt T, Poge U, Ezziddin S, Biersack HJ, Ahmadzadehfar H. Whole-body SPECT/CT for bone scintigraphy: diagnostic value and effect on patient management in oncological patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging (36) Zacho HD, Barsi T, Mortensen JC, Mogensen MK, Bertelsen H, Josephsen N, Petersen LJ. Prospective multi-center study of bone scintigraphy in consecutive patients with newly diagnosed prostate cancer. Clin Nucl Med 2013; in press.

11 (37) Wondergem M, van der Zant FM, van der Ploeg T, Knol RJ. A literature review of 18Ffluoride PET/CT and 18F-choline or 11C-choline PET/CT for detection of bone metastases in patients with prostate cancer. Nucl Med Commun (38) Rana A, Karamanis K, Lucas MG, Chisholm GD. Identification of metastatic disease by T category, gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate. Br J Urol 1992; 69: (39) Wolff JM, Bares R, Jung PK, Buell U, Jakse G. Prostate-specific antigen as a marker of bone metastasis in patients with prostate cancer. Urol Int 1996; 56: (40) Lee N, Fawaaz R, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff PB, Bagiella E, Singh A, Ennis RD. Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a radionuclide bone scan? An analysis based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: (41) Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum prostate-specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 1999; 35: (42) Wolff JM, Zimny M, Borchers H, Wildberger J, Buell U, Jakse G. Is prostate-specific antigen a reliable marker of bone metastasis in patients with newly diagnosed cancer of the prostate? Eur Urol 1998; 33: (43) Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, Maru N, Scardino PT, Erbersdobler A, Graefen M, Huland H, Koh H, Shariat SF, Slawin KM, Ohori M. Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003; 170: (44) Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Scardino PT, Kuroiwa K. Prediction of organconfined prostate cancer: incremental value of MR imaging and MR spectroscopic imaging to staging nomograms. Radiology 2006; 238: (45) Ohori M, Kattan MW, Koh H, Maru N, Slawin KM, Shariat S, Muramoto M, Reuter VE, Wheeler TM, Scardino PT. Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. J Urol 2004; 171: (46) Koh H, Kattan MW, Scardino PT, Suyama K, Maru N, Slawin K, Wheeler TM, Ohori M. A nomogram to predict seminal vesicle invasion by the extent and location of cancer in systematic biopsy results. J Urol 2003; 170: (47) Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, Reuter V, Graefen M, Hammerer PG, Erbersdobler A, Huland H, Kupelian P, Klein E, Quinn DI, Henshall SM, Grygiel JJ, Sutherland RL, Stricker PD, Morash CG, Scardino PT, Kattan MW. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003; 170: (48) Briganti A, Karakiewicz PI, Chun FK, Gallina A, Salonia A, Zanni G, Valiquette L, Graefen M, Huland H, Rigatti P, Montorsi F. Percentage of positive biopsy cores can improve the ability to predict lymph node invasion in patients undergoing radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. Eur Urol 2007; 51:

12 (49) D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Weinstein M, Tomaszewski JE, Schultz D, Rhude M, Rocha S, Wein A, Richie JP. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol 2001; 166: