Journalen. Journalen. beslutningsproces. Berit Eika, Jannik Hilsted & Svend Schulze. Kapitel 1

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Journalen. Journalen. beslutningsproces. Berit Eika, Jannik Hilsted & Svend Schulze. Kapitel 1"

Transkript

1 1 Journalen Berit Eika, Jannik Hilsted & Svend Schulze Journalen og den kliniske beslutningsproces Journalen er et centralt redskab i det lægelige arbejde, og næsten ethvert møde mellem en læge og en patient resulterer i et journalnotat. Journalen er et vigtigt værktøj for lægens overvejelser i den kliniske beslutningsproces og tjener flere funktioner. Den er: 1. et medie til registrering af bl.a. anamnese (sygehistorie), objektiv undersøgelse og parakliniske undersøgelsesresultater 2. et middel til kommunikation mellem kolleger og med andre medarbejdere i sundhedsvæsenet 3. et juridisk dokument. Der er en nøje sammenhæng mellem journalen og den kliniske beslutningsproces. Figur 1.1 viser i et forenklet diagram sammenhængen mellem, hvad lægen foretager sig, og dele af den kliniske beslutningsproces. Første trin i den kliniske beslutningsproces er en systematisk indsamling af data om patienten (anamnese og objektiv undersøgelse). Anamnese og undersøgelse af patienten udgør grundstenene i en indlæggelsesjournal og vil være bestemmende for, hvilke beslutninger der træffes om den videre udredning og behandlingen af patienten. De indsamlede data vurderes og sammenholdes med lægens forhåndsviden om sygdomme og deres manifestationer, og der opstilles en arbejdsdiagnose. Ofte ordineres yderligere parakliniske undersøgelser, fx blodprøver eller røntgenundersøgelser, der kan bekræfte diagnosen eller pege på andre diagnoser (differentialdiagnoser). Når diagnosen Figur 1.1. Lægens opgaver. Oprette professionel relation til patienten Patient-læge kontakt Tale med og undersøge patienten Gruppere informationerne i meningsfulde enheder Stille midlertidig arbejdsdiagnose Informere patienten Aftale eventuelle yderligere undersøgelser Afprøve den midlertidige diagnose Informere patienten og iværksætte behandling i samråd med ham eller hende Resumere forløbet og beskrive de videre planer Viden om sygdomsbilledet Viden om Behandlingsprognoser Data indsamles Diagnosen stilles Er diagnosen tilstrækkelig sikker? JA Behandling vælges Behandlingsresultat registreres NEJ Monitorering af behandling 1183_01_basisbog_2k.indd 1 08/08/

2 2 skønnes tilstrækkeligt underbygget, informeres patienten om lægens overvejelser, og der vælges behandling. INDLÆGGELSESJOURNALENS STRUKTUR, INDHOLD OG FORM Journalen har per tradition en bestemt struktur, der gør det lettere at finde bestemte oplysninger i den. Journalens omfang og indhold varierer med specialet og situationen. De fleste journaler indeholder alle de rubrikker, der er angivet i Tabel 1.1, men hver enkelt rubrik varierer i både omfang og vægtning afhængigt af situationen. Således vil en journal på en akut patient i skadestuen kun indeholde det mest nødvendige for, at man kan stille en midlertidig diagnose og indlede behandling. Her er det registreringen af de akutte symptomer og fund samt den umiddelbare behandling, der er i fokus. I intern medicin derimod bruges journalen hovedsageligt som et diagnostisk redskab. Her registreres ikke kun patientens aktuelle klager, oftest vil journalen også indeholde en fuldstændig redegørelse for patientens tidligere sygdomme. Desuden gennemgås de forskellige organsystemer, så symptomer, der kunne tyde på, at patienten fejler noget andet eller mere end først antaget, ikke overses. Den kirurgiske journal kan være kort, typisk hvis patienten er ung og skal behandles for noget ukompliceret, fx ved en knæoperation hos en ung sportstrænet person. Men også i den kirurgiske journal kan det være vigtigt at foretage en nøje gennemgang af de forskellige organsystemer, typisk hos den ældre patient eller hos patienten, der skal igennem en større belastende behandling, for nøje at afgøre, om patienten tåler behandlingen, eller om der skal foretages noget inden behandlingen. Eksempler herpå kunne være optimering af insulinbehandlingen af diabetikeren eller vægtreduktion hos patienten, der skal galdeopereres. Ved genindlæggelser, hvor der allerede findes en komplet journal af nyere dato, kan journalen gøres kort. Den skal dog give tilstrækkelig information om den aktuelle sygdom, evt. i form af et kort resumé af sygehistorien samt en opdatering i forhold til den sidste indlæggelse. Det er altså ikke tilstrækkeligt kun at henvise til tidligere journaler! I dag eksisterer en stadig større del af patientinformationer i elektronisk form. Det gælder både notater (fx journalnotater), billeddiagnostisk materiale (fx røntgenbilleder) og resultater fra undersøgelser (fx klinisk biokemiske resultater eller beskrivelser af undersøgelser udført på patologisk afdeling). Der er i Danmark også indført mange forskellige former for elektronisk patientjournal (EPJ) i de sidste årtier. Desværre var der i lang tid en mangel på koordinering af de mange indsatser. Det er heldigvis ved at ændre sig. Der arbejdes ihærdigt på at indføre fælles EPJ, så alle faggrupper kan få adgang til de samme oplysninger om patienterne. Der vil sandsynligvis også ske en samordning på tværs af landet, så der inden for en overskuelig fremtid skabes en fælles national EPJ. Gode råd om optagelse af journal og journalføring Journaloptagelsen skal foregå, uden at samtale og undersøgelse kan høres eller overværes af andre. Hvis patienten ikke kan bidrage til sygehistorien (fx hvis patienten er bevidstløs), skal det fremgå af journalen, hvem der har givet oplysninger (fx pårørende), eller hvorfra de stammer (fx indlæggelsesseddel). Det kan være lettere at huske oplysninger, hvis man i stikord nedskriver det, der kommer frem under samtalen. Journalens sprog skal være sagligt, præcist og kort, men alligevel dækkende. Brug et enkelt og klart sprog uden fagudtryk ved journaloptagelsen. Når sygehistorien skal formuleres til journalen, skal man bruge de ord, som patienten har brugt, og undlade at oversætte eller fortolke oplysningerne. Skriv aldrig nedsættende bemærkninger eller kritiske notater om patienten, kolleger eller andre afdelinger. Undgå at kommentere patientens holdninger eller adfærd, medmindre det er strengt nødvendigt. Journalmateriale indeholder fortrolige oplysninger og er underlagt loven om tavshedspligt. Sørg for, at egne kladdenotater destrueres forsvarligt. Adgangen til den endelige journal bør begrænses. 1183_01_basisbog_2k.indd 2 08/08/

3 Journalen 3 Anamnese og kommunikation Tabel 1.1. Journalens forskellige dele. Patientens problem; Henvisningsårsag. Anamnese: Hvad patienten fortæller om sin sygehistorie. Objektiv undersøgelse: Hvad lægen finder ved at undersøge, se på, føle på og lytte til patienten. Resumé og eventuel konklusion: Hvilke oplysninger og fund er de vigtigste? Diagnoseforslag: Hvad er lægens hypotese om, hvad patienten fejler. Plan for det videre forløb: Hvilke parametre skal specielt overvåges (observationer), hvilke yderligere informationer og undersøgelser er nødvendige (ordinationer), og hvilken behandling skal iværksættes. Daglige journalnotater: Herunder observationer, informationer til patient og pårørende, undersøgelsesresultater, operationsbeskrivelse osv. Epikrise: Hvad er den afsluttende beskrivelse af forløbet, inkl. planen for, hvad der skal ske, efter at patienten forlader sygehuset. Sygehistorien eller anamnesen er måske den vigtigste del af den kliniske beslutningsproces. Ofte vil man med anamnesen alene kunne nå meget langt i at stille den rigtige diagnose. Gode kommunikationsfærdigheder er sammen med solid faglig viden helt afgørende for kvaliteten af anamnesen og dermed også for patientbehandlingen. Både de spørgsmål, der stilles, og omstændighederne ved samtalen vil være afgørende for, hvor mange brugbare oplysninger patienten kan og vil give. Anamneseoptagelsen er imidlertid også en samtale, der adskiller sig fra almindelig samtale. I modsætning til en almindelig samtale mellem to personer er anamneseoptagelsen styret af den ene part lægen og den er både målrettet og systematisk. Formålet med anamnesen er primært at indsamle fakta, der sammen med den objektive undersøgelse og andre undersøgelser kan føre til diagnosen. Det er vigtigt, at der under den lægelige samtale opbygges en professionel relation mellem patienten og lægen. Det kræver, at lægen er åben over for patientens synspunkter, lytter aktivt, udspørger og kan håndtere de følelsesmæssige dele af samtalen. Lægen skal også på en neutral faglig måde kunne tale om sociale tabuemner som seksualitet, drikkevaner, afføringsvaner mv. Journalskrivning indeholder forskellige kommunikative færdigheder. Lægen skal kunne kommunikere verbalt med sin patient, dvs. kunne interviewe på en effektiv måde, kunne informere og sikre sig, at informationen er forstået, og kunne lave en aftale med patienten. Den trænede læge bruger i den professionelle samtale bevidst forskellige delfærdigheder. Det drejer sig om at kunne: sætte en tids- og indholdsmæssig ramme for samtalen afgrænse det område, der tales om uddybe de oplysninger, der gives resumere de informationer, som patienten har givet informere patienten om sine overvejelser træffe aftale med patienten om det videre forløb. Anamnesen indeholder beskrivelse af både aktuelle symptomer, tidligere sygdomme og medicinforbrug mv., sådan som patienten husker dem. De områder, der skal eksploreres, er ikke kun de rent biomedicinske (fx smerter, vægttab, vandladning osv.), men også de psykologiske og sociale sider af sygdommen. Anamnesen i journalen skal altså beskrive patientens opfattelser og vurderinger af sygdommen, samt hvordan den påvirker ham eller hende, også i forhold til familie, arbejde mv. Det er derfor vigtigt, at patienten under samtalen får mulighed for at fremkomme med alle sine klager og synspunkter. Af frygt for sygdom, af skam, af forlegenhed eller af anden grund fortæller ikke alle patienter om alle aspekter af deres sygehistorie, og vigtige informationer kan derfor blive holdt tilbage. Nogle patienter vil præsentere deres klager og symptomer, sådan som de tror, at lægen helst vil høre dem, eller sådan som patienterne selv forstår deres symptomer. Et socialt problem kan derfor fx præsenteres som mavepine. I sådanne tilfælde er det vigtigt, at lægen lytter efter det usagte. Lægens opgave er på den ene side at lytte og opmuntre patienten til at tale og på den anden side at begrænse samtalen til det lægelige. Det er bl.a. det, der er kunsten ved den lægelige samtale. Det kan læres gennem erfaring, men mest effektivt ved træning under vejledning. Anamnesen Forud for mødet med patienten bør lægen sætte sig ind i alle tilgængelige papirer om patienten, fx henvisning fra egen læge, ambulante notater, ældre journalnotater og tidligere undersøgelsesresultater. Denne forberedelse 1183_01_basisbog_2k.indd 3 08/08/

4 4 kan både sikre, at lægen er orienteret inden mødet med patienten, og at lægen får nyttige informationer, som patienten ikke nødvendigvis selv kommer ind på. Selve kontakten med patienten begynder altid med en præsentation med for- og efternavn samt stilling og en orientering om formålet med samtalen. Som studerende kan man fx indlede samtalen med: Goddag, jeg hedder Niels Hansen og er medicinstuderende på ottende semester. Jeg er ved at lære at optage en journal og vil derfor gerne have lov til først at spørge dig ud om din sygdom og derefter undersøge dig. Bagefter er der en uddannet læge, som tjekker, at jeg har gjort tingene korrekt, og snakker med dig om, hvad der skal ske videre. Er det i orden med dig? Der er forskel på at optage journal på uvisiterede og visiterede patienter. Når patienten er uvisiteret, typisk hos den praktiserende læge eller i skadestuen, er hovedopgaven at samle tilstrækkeligt med informationer til at stille en arbejdsdiagnose. Når visiterede patienter skal interviewes, typisk i forbindelse med indlæggelsesjournalen, er patienten derimod ofte udredt og diagnosen allerede stillet. Her er det lægens opgave at spørge til de forskellige symptomer og områder, også dem, der ikke giver symptomer. Hensigten med journaloptagelsen hos den uvisiterede patient er at indsamle så mange relevante oplysninger som muligt, så man kan bekræfte eller supplere den stillede diagnose og udelukke andre aktuelle sygdomme. Det drejer sig specielt om sygdomme, der er tilkommet siden sidste kontakt med afdelingen, eller om lidelser, som kan komplicere en planlagt behandling. Indimellem kan det afsnit, der ellers hedder aktuelt i journalen, derfor blive erstattet med et afsnit, som hedder siden sidst. En anamneseoptagelse begynder typisk med den aktuelle sygehistorie, fordi patientens opmærksomhed og eventuelle uro eller angst næsten altid er relateret til det aktuelle. Hvis det, der optager patienten, ikke bliver taget op i starten, kan det derfor påvirke hele samtalen på en negativ måde. Efter at det aktuelle er nøje gennemgået, er det mest hensigtsmæssigt at gennemgå medicinforbruget både det nuværende og det tidligere. Medicinforbruget vil ofte give ledetråde til, at man kan spørge om tidligere sygdomme. Der kan herefter spørges til funktionen af øvrige organsystemer. Allergi, dispositioner og ekspositioner afklares dernæst, almindeligvis ved direkte spørgsmål. Sociale forhold, tobak og alkohol kræver ofte en mere nøjagtig gennemgang og spørgsmål, der stilles på en ikkedømmende måde. Disse emner kan passende berøres, når de mere sygdomsrelaterede områder er afklaret. Det kan anbefales, at man behandler ét område ad gangen og derefter resumere det, som patienten har fortalt. Dette har to funktioner. Den ene er, at patienten får bekræftet, at lægen har forstået det, som patienten har fortalt, så eventuelle misforståelser kan korrigeres med det samme. Den anden er, at lægen bedre husker alle detaljer, når journalen efterfølgende skal dikteres eller nedskrives. I journalen gengives patientens fortælling traditionelt i en fastlagt rækkefølge: 1. Årsagen til indlæggelsen 2. Allergi 3. Dispositioner 4. Ekspositioner 5. Tidligere sygdomme 6. Aktuelle sygdom 7. Øvrige organsystemer (centralnervesystemet, hjerte og lunger, mave-tarm-kanal, urinveje, gynækologisk, bevægeapparatet) 8. Medicin 9. Tobak og alkohol 10. Socialt. Her følger en opremsning af spørgsmål og retningslinjer, der kan optræde under journalens forskellige rubrikker: Allergi. Spørg om kendt overfølsomhed for medikamenter som penicillin og morfin, jodholdigt røntgenkontraststof, fødemidler, pollen m.m. Ved positivt svar beskrives debuttidspunkt og symptomer mere præcist. Dispositioner. Er der kendt diabetes, stofskiftesygdomme, hjerte-, lunge- eller karsygdomme i den nærmeste familie? Dette er specielt vigtigt der, hvor den aktuelle lidelse giver anledning til at mistænke arvelighed. Ekspositioner. Hvor det er relevant, forhøres om udsættelse for smitsomme sygdomme, udlandsrejser og toksiske påvirkninger. Tidligere sygdomme. Vedrørende tidligere sygdomme og indlæggelser stilles spørgsmål af typen: Hvorfor blev du indlagt? Hvornår, hvor og hvordan blev du behandlet? Hvor det er relevant, spørges også om det videre forløb 1183_01_basisbog_2k.indd 4 08/08/

5 Journalen 5 efter en eventuel indlæggelse. Detaljeringsniveauet afhænger af, hvor relevant det er for det aktuelle problem. Spørg specifikt om kroniske sygdomme som diabetes, kronisk lungesygdom og forhøjet blodtryk: Hvornår debuterede sygdommen? Hvordan har forløbet været? Hvilke behandlinger har været anvendt og med hvilken effekt? Hvordan har sygdommen påvirket patientens hverdag og arbejdsliv? Aktuelle sygdom. Det er sygehistoriens vigtigste afsnit, og det skal opbygges logisk. Begynd med at beskrive årsagen til indlæggelsen. Hvornår (tidspunkt), hvordan (spontant, efter traume osv.) og hvor (anatomisk lokalisation) debuterede symptomerne. Beskriv herefter symptomerne nærmere samt den videre udvikling. Er symptomerne til stede hele tiden eller intermitterende, og er der faktorer, som provokerer eller lindrer, fx indtagelse af mad eller drikke, varme, medicin, hvile, sengeleje? Er der ledsagesymptomer som kvalme, opkastninger, feber, blødning, diarré. Er symptomerne søgt behandlet og i bekræftende fald hvordan og hvor? Øvrige organsystemer. I resuméform gennemgår lægen de øvrige organsystemer for bl.a. at klarlægge det daglige funktionsniveau, og om der er kroniske sygdomme, som kan få betydning for en eventuel behandling. For eksempel kan svær hjertesygdom betyde, at patienten har nedsat funktionsniveau og skal have hjælp både i dagligdagen og under indlæggelse. Svær hjertesygdom vil også være en komplicerende faktor hos en patient, der skal opereres, og omhyggelig beskrivelse af sygdommen er væsentlig både for den præ- og den postoperative behandling. Afhængigt af patientens svar på spørgsmål vedrørende de enkelte organer kan man nøjes med at notere: ingen klager. Centralnervesystemet (= CNS). Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, kraftnedsættelse, lammelse, kramper, styringsbesvær, føleforstyrrelser, besvimelser. Hjerte og lunger (kardiopulmonalt). Der spørges om hoste, opspyt (ekspektoration), kortåndethed (dyspnø) ved belastning eller i hvile, uregelmæssig hjerteaktion, brystsmerter og hævede ben (ødemer). Mave-tarm-kanal (gastrointestinalt). Halsbrand, opstød, kvalme, opkastninger, ændret afføringsmønster (diarré eller obstipation), ekskretmisfarvning, appetit, normalvægt og vægtændring (kvantiteres). Urinveje (urogenitalt). Hyppig vandladning (pollakisuri), natlig vandladning (nykturi), besværet, dråbevis vandladning (stranguri), inkontinens, smertefuld vandladning (dysuri), urinens udseende (uklar, mørk, blodig). Gentagne blærebetændelser. Gynækologisk. Antal graviditeter og fødsler, inkl. komplikationer. Hos fertile kvinder spørges om menstruationens varighed og eventuelle smerter i forbindelse hermed, interval, regelmæssighed og dato for sidste menstruation. Eventuel brug af p-piller noteres. Ældre kvinder spørges om menstruationens ophør (menopause) og eventuelle klimakterielle gener. Blødning imellem menstruationer (metroragi) og udflåd (fluor vaginalis) karakteriseres. Bevægeapparatet. Eventuelle led- eller rygsmerter beskrives, inkl. døgnvariation og provokerende faktorer. Der spørges til gangfunktion og om eventuelle bensår. Medicin. Patientens sædvanlige medicinindtagelse klarlægges så præcist som muligt, og medbragte recepter eller medicinglas kontrolleres. Eventuelt kontaktes egen læge eller den hospitalsafdeling, hvor patienten tidligere var indlagt. For hvert middel søges præparatnavn, dosis og indikation beskrevet. Det kan være vigtigt også at få det tidligere medicinforbrug belyst. Har patienten med hjertesygdom fx tidligere fået andre typer medicin end den aktuelle. Og hvis ja, hvad var årsagen til, at medicinen ikke længere tages. Det kan også være vigtigt at spørge ind til ikke bare, hvilken medicin der er ordineret, men også hvilken medicin der tages. Der er nemlig patienter, som ikke tager den medicin, der er ordineret. En oplysning om, hvorfor medicin ikke tages, vil oftest kun komme frem gennem respektfuld udspørgen. Husk også at spørge om håndkøbs- og naturmedicin. Tobak og alkohol. Det gennemsnitlige forbrug og arten heraf noteres. Det gælder både forbruget lige op til indlæggelsen og længere tilbage. Socialt. Ægtestand, børn, bolig (art, størrelse, etage, elevator), erhverv (nuværende og tidligere), økonomi, herunder understøttelse (sygedagpenge, revalidering), og sociale foranstaltninger (hjemmehjælp, madudbringning, indretninger i hjemmet, herunder kørestol, rollator osv.). 1183_01_basisbog_2k.indd 5 08/08/

6 6 Objektiv undersøgelse Sædvanligvis efterfølges anamneseoptagelsen af en objektiv undersøgelse af patienten. Den akut medtagne patient udgør en undtagelse. Her vil den objektive undersøgelse foregå samtidig med eller endda forud for anamneseoptagelsen. I realiteten foretager lægen altid observationer ved brug af sin syns-, høre-, føle- og lugtesans lige fra sit første møde med patienten. Lægen vil notere sig, om patienten virker medtaget eller upåvirket af sin sygdom, og lægge mærke til gang, holdning, stemmeføring o.l. Formålet med den objektive undersøgelse er at supplere den dataindsamling, der allerede er sket ved anamneseoptagelsen, og at foretage såvel en generel som en specifik vurdering af patientens helbredstilstand. Pålideligheden af informationer indsamlet gennem den objektive undersøgelse er afhængig af en række faktorer, bl.a. undersøgerens erfaring og omhu. Den objektive undersøgelse indledes og afsluttes med håndvask gerne foretaget, mens patienten ser det. Udførelsen af den objektive undersøgelse indebærer en meget direkte fysisk kommunikation, når lægen undersøger sin patient den professionelle berøring. Almindeligvis vil anamneseoptagelsen have sikret, at der er etableret en professionel relation mellem lægen og patienten, som vil kunne hjælpe patienten med at slappe af og samarbejde under den objektive undersøgelse. Desuden vil patienter næsten altid forvente, at lægen også skal undersøge dem. Alligevel er det vigtigt, at lægen forbliver opmærksom på, at den objektive undersøgelse ofte udgør en følsom situation for patienten. Patientens accept af situationen kan øges ved, at lægen begynder den objektive undersøgelse med at orientere patienten om, hvad der skal ske. Det er også vigtigt, at lægen undervejs forklarer, hvad der sker. Den mere erfarne undersøger vil også undervejs have overskud til at vedligeholde den verbale kontakt ved at udbygge udvalgte dele af anamneseoptagelsen. De fleste medicinstuderende vil dog have svært ved samtidigt at snakke med og undersøge patienten. Selvom denne del af journaloptagelsen betegnes som en objektiv undersøgelse, er det, der står i journalen en beskrivelse af undersøgerens fund, og undersøgelsen vil dermed altid have et subjektivt islæt. I journalen angives både positive og negative fund og ikke blot i.a. (intet abnormt). Den objektive undersøgelse udvides efter behov. For eksempel vil man foretage en grov neurologisk undersøgelse, hvis der er den mindste mistanke om påvirkning af nervesystemet. Almene kliniske tegn Den objektive undersøgelse begynder med en generel beskrivelse af patientens tilstand. Nedenstående parametre karakteriseres: a. Bevidsthedsniveau (der anvendes følgende skala: vågen, somnolent, soporøs, komatøs) b. Orienteringsgrad (orienteret i tid, sted og egne data, konfus, dement osv.) c. Psykisk (psykisk neutral, depressiv, opstemt, angst osv.) d. Påvirkethed (upåvirket, kronisk medtaget, akut medtaget, smerteforpint osv.) e. Soigneringsgrad (velplejet, miseriespræget) f. Udseende i forhold til alder (svarende til alder, ældre/ yngre) g. Ernæringstilstand (over middel/middel/under middel) h. Højde og vægt registreres i. Respirationen karakteriseres (normal, kortåndet (dyspnø), hurtig (takypnø), forlænget eksspiration, overfladisk eller dyb) j. Hudfarve beskrives (rød, bleg, gul (ikterisk ses bedst i sclerae og i dagslys), blå (cyanotisk), anæmisk (ses bedst på slimhinder, fx indersiden af nedre øjenlåg)) k. Hudtemperatur og fugtighed (varm og tør, koldsvedende osv.) l. Temperatur med angivelse af, hvor den er målt m. Pulsfrekvens og regelmæssighed n. Blodtryk. Ydre kranium undersøges for synlige traumer og sår, og hudfarven beskrives. Øjne. Pupiller (egale og runde, reaktion for lys) og øjenbevægelserne undersøges. Conjunctivae og sclerae (blodskudte (injicerede), ikteriske) inspiceres. Synsfeltet vurderes ved grov undersøgelse. Eventuelt foretages oftalmoskopi. Mund og svælg (cavitas oris). Læber (farve), tandstatus (caries, ømme tænder, protese), tunge (belægninger), 1183_01_basisbog_2k.indd 6 08/08/

7 Journalen 7 slimhinder (rødme, belægninger) og tonsiller (størrelse, belægninger) inspiceres. Foetor (uræmisk, hepatisk, ketonstoffer, alkohol) bemærkes. Hals. Asymmetri, halsvenestase (bedømmes på fyldningsgraden af v. jugularis externa, når patienten sidder med overkroppen i ca. 45 ) eller respiratoriske indtrækninger beskrives. Følgende palperes (halsen undersøges bedst bagfra med begge hænder): gl. thyroidea (størrelse og asymmetriske områder bedømmes), carotispulsen og halsglandlerne (de submentale og submandibulære, i nakken, langs m. sternocleidomastoideus samt de supraklavikulære glandler). Eventuelt medtages her de øvrige lymfeglandler (i armhulen og lysken). Med stetoskopet lyttes (auskultation) over aa. carotides (mislyd projiceret fra hjertet), jugulum og gl. thyroidea (ved struma). Thorax. Asymmetri og misdannelser beskrives. Bevæger brystkassen sig symmetrisk med respirationen? Brystmuskulaturen palperes hos patienter med thoraxsmerter (myoser). Positive fund relateres til costanummer (tælles fra costa 2, der er det første costa, som kan palperes under clavicula). Lungestetoskopi; stethoscopia pulmonum (st.p.). Patienten sidder med afdækket overkrop. Lungegrænser og eventuel dæmpning bestemmes ved perkussion. Lyder det meget hult, kan det skyldes, at lungen er faldet sammen (pneumothorax), og er lyden dæmpet, kan det skyldes væske i pleura eller lungebetændelse (pneumoni). Der stetoskoperes på bag- og sideflader samt forfra svarende til overlapper under forceret vejrtrækning. Respirationslydene karakteriseres (normal (vesikulær), svækket, bronkial osv.) ligesom eventuelle bilyde (sekretraslen, knitren (krepitation), gnidningslyde). Hjertestetoskopi; stethoscopia cordis (st.c.). Undersøg med patienten i rygleje, evt. også i sideleje eller siddende, med overkroppen afdækket. Hjertets anslag mod brystkassen (impetus/ictus) føles med flad hånd (hånden skal ligge medialt for en linje, der halverer clavicula (medioklavikulærlinjen)). Stetoskopi over ictus og op mod venstre sternalrand samt i første og andet interkostalrum lige til højre for sternum. Notér hjertefrekvens, og om rytmen er regelmæssig. Sammenlign med perifer puls (radialispuls), om der er pulsdeficit. Der tages stilling til, om hjertelydene er normale, og eventuelle mislyde karakteriseres: systolisk, diastolisk eller kontinuerlig, høj- eller lavfrekvent, styrke, lokalisation for maksimum og eventuel respirationsafhængighed og udstråling til fx halskar (se hals). Mammae inspiceres med patienten siddende med hænderne på hofterne, dernæst med armene løftet over hovedet. Asymmetri, hudforandringer og indtrækninger beskrives, og eventuel sekretion fra papillen noteres. Eventuelle fund beskrives med klokkeslæt som på en urskive eller i kvadranter: øvre/nedre og mediale/laterale. Mammae palperes med flad hånd både med patienten liggende og siddende, idet den anden hånd evt. bruges til at støtte. Findes en knude, angives størrelse (i centimeter), klokkeslæt og afstand fra papil, overflade (glat/knudret), afgrænsning (diffus/velafgrænset), forskydelighed i forhold til den overliggende hud og i forhold til m. pectoralis samt eventuel tilstedeværelse af glandelsvulst i aksillen. Abdomen. Patienten undersøges i rygleje med armene ned langs siden og afdækket abdomen. Forklar hele tiden, hvad der skal ske, og få patienten til at slappe af. Først inspiceres abdomen: adipøst eller fladt. Symmetri og bevægelser under respirationen bemærkes, eventuelle cikatricer beskrives (lokalisation, længde, hudforandringer). Dernæst auskulteres abdomen: Er tarmlydene normale, højtklingende eller manglende? Ved perkussion undersøges for lever- og blæredæmpning. Rungende perkussionstoner afspejler øget luft i tarmene (meteorisme) eller udenfor (fri luft i peritoneum). Dekliv (i flankerne) dæmpning, der flytter sig ved lejeændring, skyldes fri væske (ascites). Herefter palperes abdomen systematisk med begge hænder, idet man begynder modsat af, hvor patienten evt. har smerter. I begyndelsen føles ganske let, men trykket øges gradvis, for at man også kan få indtryk af dybereliggende strukturer. Med små rokkebevægelser søger man at danne sig et indtryk af eventuelle udfyldninger. Lokalisation, størrelse og bevægelighed samt eventuel pulsation bemærkes. Traditionelt tages her stilling til, om lever og milt er forstørrede. Eventuel ømhed karakteriseres: direkte/indirekte ømhed, perkussionsømhed, slipømhed (smerter ved pludseligt ophør af tryk). Det sidstnævnte er tegn på peritoneal irritation. Nyrelogerne palperes med én hånd bagtil i flanken, mens den anden palperer forfra. Cikatricer undersøges for fasciedefekter 1183_01_basisbog_2k.indd 7 08/08/

8 8 (brok) ved palpation, mens patienten øger det intraabdominale tryk, fx ved at hoste. Denne undersøgelse gentages evt. med patienten stående. Genitalia externa. Hos mænd inspiceres og palperes scrotum: testes, inkl. epididymis, vurderes (størrelse, ømhed?). Er der abnorme udfyldninger (tumorer), undersøges, om de er solide eller gennemskinnelige (pellucide), og størrelse, konsistens og relation til omgivelserne beskrives. Hos kvinder beskrives genitalia kun i forbindelse med gynækologisk undersøgelse. Exploratio rectalis udføres rutinemæssigt hos alle mænd over 40 år samt hos alle patienter med symptomer fra abdomen, genitalia mv. Kan undlades hos kvinder, hvis der senere skal foretages gynækologisk undersøgelse. Fortæl patienten, hvad der skal ske. Patienten undersøges i rygleje med bøjede knæ. Eventuelt foretages undersøgelsen i sideleje, hvilket muliggør inspektion af analregionen (hæmorroider, absces, prolaps mv.). En behandsket pegefinger forsynet med rigelig eksplorationscreme forcerer skånsomt analsphincter, idet man bemærker sphinctertonus (slap, normal eller spastisk). Med hånden supineret undersøges prostata (størrelse, symmetri, afgrænset overflade, kan overkanten nås?). Føles der tumorer i den del af rectum, som kan nås? Føles der udfyldninger i øvrigt eller ømhed? Til sidst bemærkes fæces farve, og om der er blod eller slim. Ryg. Asymmetri og eventuel skoliose bemærkes. Bevægelighed og ømhed af processus spinosi undersøges i det omfang, det måtte være relevant. Den paravertebrale muskulatur palperes. Lasègues prøve udføres. Ekstremiteter. Inspektion med angivelse af egalitet eller asymmetri af muskeltrofik, knogle- eller ledforandringer, hudforandringer, herunder farve, atrofi, ødemer, pigmentering, misfarvninger, varicer og sår. Kraft, sensibilitet og reflekser (patellar-, akilles- og plantar-) vurderes ligesom bevægeligheden af de store led og eventuel ledsvulst. Puls i a. radialis og a. femoralis samt i a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior beskrives. Endelig hjælpes patienten ud på gulvet, så gangfunktionen kan vurderes. Neurologisk undersøgelse. Kan omfatte undersøgelse af bevidsthedsniveau, kognitive funktioner (fx sprog og hukommelse), balance, koordination, kranienerver samt det motoriske og det sensoriske system. Resumé Til sidst rundes indlæggelsesjournalen af med et resumé af de vigtigste informationer og evt. med en konklusion, hvis en sådan allerede kan drages. Resumeet bruges til at forberede hypotesedannelsen diagnoseforslaget (se Tabel 1.1). Resumeet vil typisk indeholde indlæggelsesårsag, hovedpunkter i den aktuelle sygehistorie, herunder eventuelle tidligere sygdomme, der er væsentlige for den aktuelle. Og fra den objektive undersøgelse medtages de relevante positive fund samt uventede negative fund. Diagnoseforslag På baggrund af anamnesen, den objektive undersøgelse og eventuelle undersøgelsesresultater angives diagnoseforslag. Er der flere forslag, prioriteres de og opstilles efter betydning. Data, der stammer fra anamnesen og den objektive undersøgelse, udgør i langt de fleste tilfælde hovedparten af den database, hvorpå diagnosen stilles. Efter optagelse af anamnese og objektiv undersøgelse har patienten krav på en grundig information om, hvilke overvejelser lægen har gjort sig, og hvilke undersøgelser der tænkes udført, ligesom allerede foreliggende resultater skal forklares patienten i en let forståelig form. Plan for det videre forløb For alle indlæggelser gælder det, at der skal lægges en foreløbig udredningsplan samt en behandlingsplan i tilslutning til journaloptagelsen. Tabel 1.2 og 1.3 viser, hvilke ordinationstyper der anvendes i en primær udredningsplan og de heraf afledte behandlingsplaner. Med hensyn til laboratorieundersøgelser kan man hos de fleste patienter klare sig med en række simple basisprøver som hæmoglobin, elektrolytter, S- kreatinin og urinstix. Yderligere undersøgelser afhænger af, hvilket organsystem man vurderer afficeret, fx levergaldetal med amylase ved den ikteriske patient, BAS-test 1183_01_basisbog_2k.indd 8 08/08/

9 Journalen 9 hos patienter, der muligvis skal undergå et operativt indgreb, og graviditetsreaktion hos kvinder med akutte nedre abdominalsmerter, hvor der er den mindste mistanke om ekstrauterin graviditet. Endvidere vil det kliniske billede ofte give anledning til overvejelser vedrørende ét af nedenstående fire hovedområder: 1. Inflammtion Mistanke om inflammatorisk tilstand bekræftes/afkræftes ved blodprøver, der karakteriserer det hvide blodbillede og akutfasereaktanter. Det kan man med mere specifikke mikrobiologiske analyser, afhængigt af hvilken art af inflammation man mistænker. Hvis en mistanke om inflammatorisk tilstand bekræftes, vil næste skridt typisk være billeddiagnostiske undersøgelser for at afklare lokalisationen. Her vil konventionelle røntgenundersøgelser, CT- og MR-scanninger, skintigrafier (herunder leukocytskintigrafi) være til nytte. Endelig vil bloddyrkning kunne afgøre, om der er tale om en dissemineret (septisk) infektion. 2. Infarkt og trombose Ved celledød frigives uanset årsagen til celledøden intracellulære enzymer til blodbanen. Enzymstigninger, Tabel 1.2. Ordinationer i forbindelse med journaloptagelsen. Udredningsplan Rekvisition af supplerende oplysninger, fx journalkopi fra tidligere indlæggelse på andet sygehus Parakliniske undersøgelser (Tabel 1.3) Blod- og urinundersøgelser (fx hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin, urinstix) Billeddiagnostiske undersøgelser (røntgen, ultralyds-, CT- og MR-scanning) Elektrofysiologiske undersøgelser (fx elektrokardiogram) Klinisk fysiologiske undersøgelser (fx renografi eller skintigrafi) Klinisk mikrobiologiske undersøgelser (fx dyrkning fra blod, urin eller sårsekret) Medicin både det patienten fik før indlæggelsen og eventuel nyordineret medicin Observationer, fx måling af blodtryk, puls og urinproduktion, samt vurdering af respiration og bevidsthedsplan Andre ordinationer, fx anlæggelse af ventrikelsonde, intravenøs adgang, blærekateter Behandlingsplan Almen behandling Sikring af vitale funktioner (kredsløb, respiration) Korrigering af væske- og elektrolytforstyrrelser Specifik behandling af det/(de) afficerede organ(er) eller organsystem(er) Medicinsk behandling Kirurgisk behandling Tabel 1.3. Eksempler på parakliniske undersøgelser. Rutineprøver, fx før akut kirurgi: hæmoglobin, leukocytter, C-reaktivt proterin (CRP), natrium, kalium, standardbikarbonat, kreatinin el. karbamid, urinstix (protein, blod, sukker og ketonstoffer), blodtype og BAS-test. Højde og vægt. Forslag til organspecifikke undersøgelser Hjertesygdom: koronare markører (kreatinfosfokinase (CKMB) og troponin T og I), ekg, gentagne blodtryksmålinger, rtg. thorax, arbejds-ekg, ekkokardioggrafi mv. Lungesygdom: arteriepunktur, oxygensaturation, rtg. thorax, lungefunktionsundersøgelse (peak flow, forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) og forceret vitalkapacitet(fvc)) Nyresygdom: kreatinin eller karbamin, natrium, kalium, standardbikarbonat, hæmoglobin, protein, albumin, renografi Leversygdom: bilirubin, aminotransferase (ASAT eller ALAT), LDH, basisk fosfatase, koagulationsfaktor II, VII & X (PP eller INR) og albumin Infektionssygdom: leukocytter og differentialtælling, C-reaktivt protein (CRP), bloddyrkning, relevante mikrobiologiske og billedediagnostiske undersøgelser Koagulationsforstyrrelse (blødningstal): koagulationsfaktor II, VII & X (PP eller INR), trombocytter, APTT, kapillærblødningstid Diabetes: blodsukker (tilfældigt målt eller fastende), urinstix for sukker og ketonstoffer, HbA1C Thyroideasygdom: TSH, frit T3 og T4 Lipidprofil (ved fx aterosklerose, DM): kolesterol (total, HDL og LDL) og triglycerid 1183_01_basisbog_2k.indd 9 08/08/

10 10 der kan relateres til det organsystem, som er under mistanke, vil derfor kunne bestyrke en mistanke om, at der foreligger infarkt. Lokalisationen af et infarkt afklares ved CT- og MR-scanninger samt ved perfusionsbestemmelser (idet perfusionen til det pågældende område vil være nedsat/ophævet ved infarcering). 3. Traumer For den multitraumatiserede patient er den blodprøvemæssige screening centreret om de hæmodynamiske forhold. Lokalisation af traumer foregår langt overvejende ved røntgen og CT-scanninger, herunder røntgenundersøgelser af regioner, der er tilgrænsende til det traumatiserede område. 4. Cancer Blodprøvetagning ved kræftmistanke retter sig mod det organsystem, der er under mistanke. Tumorvævet vil konkurrere om ilt og næringsstoffer med det normale væv, hvilket medfører, at der forekommer nekrose af det omkringliggende væv. Lokalisation af kræftsvulster sker ved røntgenundersøgelse, endoskopi, cytologi, biopsi, CTog MR-scanning, PET/CT-scanning og skintigrafi. I de senere år er der endvidere kommet fokus på screening for kræftsygdomme. Screeningsprogrammer omfatter måling af markører for kræftsygdomme hos i øvrigt asymptomatiske personer. Findes markørerne positive, udredes patienten for kræftsygdomme. Mange faktorer har betydning for strategien for, hvad der skal ske efter journaloptagelsen, fx de differentialdiagnostiske overvejelser, man har gjort sig i forbindelse med selve journalen, og om det er en akut medtaget eller mere kronisk syg patient. Som en hovedregel kan patienter, der indlægges på sygehus, klassificeres i én af tre grupper: akut, subakut eller elektiv, afhængigt af hvor hurtigt patienten har behov for behandling. 1. Den akutte patient, fx en patient med meningitis eller multitraume, kræver behandling i umiddelbar tilslutning til indlæggelsen. Inkluderet i de akut behandlingskrævende patienter er ligeledes patienter med tilstande, der kræver behandling inden for de første timer efter indlæggelsen. Selvom denne gruppe udgør en mindre andel af de indlagte patienter, er det meget vigtigt, at lægen straks ved indlæggelsen gør sig klart, at patienten tilhører denne kategori, så udredningsprogram og behandlingsstrategi tager hensyn til denne særlige omstændighed. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der på akutsygehusene etableres fælles akutmodtagelse (FAM). Det vil være en fælles indgang til hospitalet for alle patienter med akut opstået sygdom eller tilskadekomst. FAM vil være en fysisk lokalitet på et sygehus beliggende på én matrikel og vil således samle den nuværende skadestue og akutmodtagelse i én fælles enhed. Her varetages den akutte diagnostik, behandling og pleje af de fleste patienter, mens det for andre patienter vil blive nødvendigt at visitere til indlæggelse på en specialespecifik afdeling. Der opnås herved bedre mulighed for hurtig diagnostik, behandling og samarbejde om den akutte uafklarede patient på tværs af specialer og dermed et bedre grundlag for at skabe et sammenhængende patientforløb. Således er der en forventning om, at hver enkelt patient tilbydes den rette behandling på det rette niveau på det rette tidspunkt, og at tilbuddet tænkes ind som del af et sammenhængende patientforløb. 2. Den subakutte patient er karakteriseret ved, at der er længere tid til rådighed med henblik på at sikre sig den korrekte diagnose og dermed påbegyndelse af den korrekte behandling. Størstedelen af de patienter, der henvises til indlæggelse på hospital, tilhører denne gruppe. Som eksempler på sygdomme, hvor patienten betegnes som subakut, kan nævnes pneumoni og kolecystitis. De fleste subakutte tilstande vil kunne diagnosticeres i løbet af det første indlæggelsesdøgn. 3. Den elektive patient er ikke umiddelbart truet af sin sygdom, og man har derfor bedre mulighed for at planlægge et relevant udredningsprogram og en hensigtsmæssig behandling. Her kan nævnes patienter med lyskebrok og patienter med forskellige stofskiftesygdomme. Oftest vil der for denne gruppe af patienter allerede foreligge en behandlingsplan ved indlæggelsen. Af hensyn til indlæggelsesforløbets effektivitet er det vigtigt, at journalarbejdet ikke bliver en forsinkende faktor. Mange patienter har et langvarigt sygdomsforløb, og for flere patienters vedkommende kan det udvikle sig til kronisk sygdom. Som typiske kroniske sygdomme kan nævnes lungesygdomme som bronkitis og astma. Flere kroniske sygdomme er karakteriseret ved, at der i forløbet indtræder perioder med akut opblussen, fx recidiverende 1183_01_basisbog_2k.indd 10 08/08/

11 Journalen 11 anfald af pankreatitis. Journalerne hos disse patienter kan blive ganske omfangsrige, og det er vigtigt, at der med jævne mellemrum samles op, så der foreligger en beskrivelse for både forløbet og en status på patientens aktuelle tilstand. Disse journaler må ikke blive en lang opremsning af siden sidst -notater. I forbindelse med journalskrivningen er det også vigtigt at bemærke tegn på kroniske sygdomme, der kan medføre følgetilstande fra andre organsystemer. Som eksempel kan nævnes den kroniske alkoholiker med cirrosestigmata, der ofte kan debutere med akut gastrointestinal blødning eller med tegn på coma. Det første døgn efter indlæggelsen har i alle tilfælde stor betydning for, at man opnår information om såvel diagnose, som i hvilken grad sygdommen har påvirket organismen (dehydrering, metaboliske forstyrrelser mv.). En løbende vurdering af patientens tilstand i det første indlæggelsesdøgn er meget vigtig, hvor der især skal lægges vægt på ændringer i temperatur, puls, blodtryk, diurese osv. samt på udvikling i smerter eller bevidsthedsniveau. Det er lige så vigtigt, at der løbende tages konsekvens af de objektive fund samt af kliniske og parakliniske observationer og ændringer i dem. Hvis man fx finder, at en patient er eller bliver peritoneal, er der indikation for operation i de fleste tilfælde, og fraviger man det, skal man anføre grunden i journalen, fx at man tror, at patienten har akut pankreatitis, kolecystitis e.l.. Det er således væsentligt med gentagne observationer og kliniske undersøgelser, og det vil ofte være en fordel, at flere læger vurderer patienten, ligesom man skal overveje tilsyn fra andre lægefaglige specialer ved uklare sygdomstilfælde. Man skal være opmærksom på, at patienter, der indlægges akut, ofte er meget angste ved den primære journaloptagelse og vil være lettere at undersøge og få supplerende anamnestiske oplysninger fra, når de har vænnet sig lidt til omgivelserne og er faldet mere til ro. Den videre journalføring Når lægen har nået en rimeligt sikker diagnose, skal patienten informeres, og behandlingsmuligheder, herunder undladelse af genoplivning, fremlægges (ifølge Lov om udøvelse af lægegerning 6, stk. 2). Patienternes tilfredshed med den behandling, de modtager, er direkte relateret til omfanget af den information, de får. Det er vigtigt at holde sig for øje, at begrebet information både indeholder forståelsesmæssige og følelsesmæssige aspekter. Lægen skal udvise indføling og forståelse for såvel de rationelle som de irrationelle faktorer ved patientens situation (empati). Samtalen mellem lægen og patienten søger at nedbringe statusforskellen mellem parterne ved, at man etablerer en venlig, inviterende og ikkevurderende holdning. Konkret ønsker patienterne information om behandling, fremtidsudsigter, og om hvordan de kan håndtere sygdommen. Når man informerer, er det vigtigt at vide, at patienten kun husker den information, han eller hun forstår. Målet med information er, at patienten forstår lægens overvejelser og dermed også er motiveret for at samarbejde omkring det videre forløb. Kun det, der skabes enighed om, får gyldighed for begge parter i samtalen. Det er derfor vigtigt at diskutere med patienten for at opnå enighed om, hvordan man skal forholde sig til et givet problem. En patient, der har forståelse for og er enig i lægens anvisninger, opnår hurtigere bedring i tilstanden. Ved information om resultatet af en behandling, fx operation for en ondartet sygdom, er det væsentligt, at man respekterer patientens ønske om informationsniveau. Man må aldrig skjule noget for patienten, men hvis han eller hun giver klart udtryk for ikke at ville vide, at det drejer sig om en malign sygdom, bør det respekteres. Det er ligeledes vigtigt, at det er patienten og ikke patientens pårørende, der har retten til at få informationer om sygdomsforløb og behandlingsplaner. Det vil ofte være en fordel at informere såvel patient som pårørende sammen i tilfælde af svær og uhelbredelig sygdom. Den psykologiske belastning for patienter med alvorlige lidelser er mindre, når de føler, at de har modtaget adækvat information. En god journalføring er væsentlig. Der bør derfor altid anføres klokkeslæt på akutte notater, ligesom det er den journalskrivende læges pligt at sikre sig, at oplysningerne i journalen er korrekte (medicinordinationer, dosis osv.) og læselige. epikrise Ved udskrivelsen af patienten udfærdiges et udskrivelsesbrev en epikrise. Epikrisen sammenfatter forløbet 1183_01_basisbog_2k.indd 11 08/08/

12 12 af indlæggelsen og sendes til patientens praktiserende læge samt andre læger, der måtte være direkte inddraget i behandling af patienten. Det er derfor vigtigt, at epikrisen hurtigt bliver skrevet og sendt til den læge, der evt. skal fortsætte behandling af eller kontrollere patienten. Epikrisen skal indeholde en kort, men fyldestgørende beskrivelse af fund, diagnoser, hændelsesforløbet under indlæggelsen og information om planlagte efterundersøgelser/behandlinger i ambulatorier eller hos egen læge. Epikrisen skal ikke være en gentagelse af journalens tekst, men skal indeholde en opsummering og en vurdering af det, der er sket. Det er således ikke nødvendigt at beskrive detaljer fra selve indlæggelsesforløbet. Patientens egen læge og afdelinger, hvor patienten senere bliver indlagt, har derimod behov for information om de vigtigste hændelser under indlæggelsesforløbet. Hvis patienten fx har gennemgået et kirurgisk indgreb, beskrives dette kort, ligesom det noteres, om efterforløbet har været glat, eller om der har været komplikationer såsom pneumoni, dyb venetrombose e.l.. Laboratorieprøver anføres kun, såfremt de er unormale og bør kontrolleres af egen læge eller ved ambulant kontrol på sygehuset. Patientens tilstand ved udskrivelsen skal beskrives, ligesom patientens medicinstatus anføres, uanset om der under indlæggelsen er ændret i behandlingen. Ændringer i hjælpeforanstaltninger såsom hjemmesygepleje, hjemmehjælp mv. beskrives. Det skal klart fremgå, hvem (egen læge, hospitalsafdeling osv.) der varetager kontrol og af hvad (fx klinisk kontrol, antikoagulationsbehandling). Det er vigtigt, bl.a. ved maligne tilstande, at man anfører, hvilken information patienten har fået om sin sygdom og behandling. Juridiske aspekter Journalen er et juridisk gældende dokument, hvilket vil sige, at journaloptegnelser er det juridiske grundlag for domstolenes vurdering af sagsanlæg, der omhandler konkrete patientforløb. I denne sammenhæng er den lægelige profession jo ikke anderledes stillet end andre erhverv, hvor en kunde/klient, som ikke mener at have fået den vare eller ydelse, der er betalt for, indbringer sit forehavende for domstolene. Dette forhold er én af mange grunde til, at journaloptegnelser skal foretages med stor præcision og omhu. Lægens forpligtelse i forbindelse med journalføring er præciseret i lægeloven, der er det juridiske grundlag for bl.a. Patientforsikringen og Patientklagenævnet. Det har igennem mange år været patienternes ret at få journalindsigt, dvs. at få en kopi af deres journal. Dette foregår bedst i forbindelse med en samtale, hvor uklarheder eller forståelsesmæssige problemer kan forklares og uddybes for patienten. Hvis en undersøgelse eller behandling påfører patienten en fysisk skade, kan der i henhold til Lov om patientforsikring i visse tilfælde ydes erstatning. En sådan skade kan fx være en sjælden komplikation til en behandling, hvorved sygdomsforløbet forlænges væsentligt og derved kommer til at ligge patienten til økonomisk last. Det er vigtigt, at patienterne informeres herom, såfremt skaden skulle ske, ligesom man skal henvise patienterne til at kontakte Patientklagenævnet, hvis de ønsker at klage over den faglige behandling. Patientsikkerhed Moderne medicinsk og kirurgisk diagnostik samt behandling er effektiv, kostbar og potentielt farlig forstået på den måde, at diagnostiske eller terapeutiske procedurer, der eksempelvis udføres på det forkerte tidspunkt, på den forkerte patient eller på den forkerte lokalisation hos den rigtige patient, kan have mere eller mindre katastrofale konsekvenser for patienten. Fællesbetegnelsen for sådanne forløb er utilsigtede hændelser. Det er et begreb, som flytrafikken har introduceret, og som omfatter både hændelser, der reelt har haft alvorlige konsekvenser, og hændelser, som potentielt kunne have haft alvorlige konsekvenser (men hvor tilfældigheder har bevirket, at ulykken ikke er indtruffet). Bestræbelserne på at reducere antallet og omfanget af utilsigtede hændelser benævnes patientsikkerhed. Patientsikkerhed er dels konkretiseret i udarbejdelsen af sikkerhedsprocedurer i specielt risikable diagnostiske og terapeutiske situationer som fx kemoterapi af kræftpatienter og kan dels bruges til at lære at håndtere lignende situationer bedre i fremtiden, når indtrufne utilsigtede hændelser med alvorlige eller potentielt alvorlige konsekvenser for den enkelte patient analyseres (kerneårsagsanalyser, der er udviklet i analogi med Havarikommissioners arbejde). 1183_01_basisbog_2k.indd 12 08/08/

13 Journalen 13 Etik Opførsel på en hospitalsafdeling Når den medicinstuderende eller helt unge læge møder op på en hospitalsafdeling, er der mange ligheder med, men også flere adfærdsmæssige forskelle fra, hvordan man opfører sig på andre arbejdspladser. Forholdet til patienter og pårørende Generelt gælder det, at lægen opfører sig som et ansvarligt menneske over for patienten. Lægen skal lade sig lede af sin moralske sans den indfølende fornemmelse af, hvad der her og nu bedst tjener patienten. Lægen skal vise respekt for patientens integritet og selvbestemmelsesret. Patienterne befinder sig jo i en rolle, som er præget af hjælpeløshed, og er afhængige af, at der udvises høflighed, for at de kan bevare en form for social identitet og selvbillede. Det er vigtigt med en god omgangstone over for alle, så der etableres trygge rammer for patienterne. Man taler således ikke hen over hovedet på patienterne om, hvad de nu kan fejle, ligesom fagligt opklarende spørgsmål ikke bør foregå på en sengestue eller andre steder, hvor der er patienter eller andre grupper til stede. Diskussion af vanskelige patienttilfælde, operationsfund mv. hører heller ikke hjemme i elevatorer, kantiner eller lignende steder, hvor der ofte er både pårørende og patienter til stede. Man skal vælge en neutral påklædning og forsøge at have en rolig, men sikker fremtoning. Det virker fx ikke beroligende og tillidsskabende at se en ansat komme farende i en opknappet flagrende kittel. Smykker bør undgås, da de kan være kilde til infektion. Ved patientkontakten er det væsentligt med en lyttende og forstående adfærd, idet man herigennem lettere opnår patientens tillid. Man skal søge at undgå at afbryde patienterne, når de spørger om noget, og man skal sikre sig, at de har forstået den information, man giver, ligesom det er vigtigt, at patienten ikke har nogle tvivlsspørgsmål vedrørende sygdomsforløbet og de beslutninger, der bliver truffet. Forholdet til de ansatte På hospitalet møder man mange forskellige personalekategorier, der hver for sig spiller en vigtig rolle i hele patientudrednings- og behandlingsforløbet. Specielt i sit første år i kontakt med hospitalsvæsenet vil man kunne opnå stor viden ved at lytte til kolleger af enhver kategori, der har en større erfaring i omgang med patienter. De fagpersoner, de yngre læger får mest kontakt med, er primært afdelingens og hospitalets øvrige læger, sygeplejersker og sekretærer. Dødsfald Ved dødsfald på hospitalet skal der foretages ligsyn af en læge, som skal udfærdige en dødsattest. Den læge, som syner den afdøde, skal sikre sig, at der ikke er indikation for retslægeligt ligsyn, og tage stilling til, om der skal og kan foretages obduktion. Som eksempel på, hvornår et medikolegalt ligsyn bør finde sted, kan nævnes dødsfald under en operation og ved mistanke om fejlbehandling med døden til følge. Tidligere blev der foretaget obduktion på et meget stort antal patienter. I de senere år er det kun et mindre antal, der bliver obduceret, oftest pga. usikkerhed omkring diagnosen. Forud for obduktionen skal man have nærmeste pårørendes accept. Endelig skal lægen, der konstaterer dødsfaldet, tage hensyn til, om afdøde er tilmeldt organdonorsystemet. Hvordan kan jeg lære journalskrivning Journalskrivning er en kompleks proces, der forudsætter forskellige delfærdigheder, herunder systematisk indsamling af informationer og gruppering af informationerne i meningsfulde enheder. Mangelfulde journalfærdigheder, viste en norsk undersøgelse, var den faktor, der bedst forudsagde stress hos nyuddannede læger. Træning i journaloptagelse er derfor en af de vigtigste færdigheder, man kan tilegne sig som student. Med øvelse bliver journaloptagelse mere og mere automatiseret, og dermed bliver journalskrivning med tiden en rutineopgave for de fleste læger. 1183_01_basisbog_2k.indd 13 08/08/

Lungebetændelse/ Pneumoni

Lungebetændelse/ Pneumoni Lungebetændelse/ Pneumoni Information til patienter Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Sengeafsnit M1/M2/M3 Hvad er lungebetændelse? Du er indlagt med en lungebetændelse/pneumoni, som er en

Læs mere

FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB)

FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB) FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB) Patienter med akutte nerverodssmerter hører til blandt de allermest forpinte patienter, som varetages i kiropraktorpraksis.

Læs mere

FORBEREDELSE TIL OPERATION

FORBEREDELSE TIL OPERATION FORBEREDELSE TIL OPERATION Hvis du planlægger at få en operation, er der nogle grundlæggende ting, du skal vide. Hver slags operation ligesom hver patient - adskiller sig fra hinanden. Forskellighederne

Læs mere

Undervisning i lægefaglig sprogtolkning af stud.med. Shahid Qamar Manan. Almen om Tolkning

Undervisning i lægefaglig sprogtolkning af stud.med. Shahid Qamar Manan. Almen om Tolkning Almen om Tolkning - Vær så præcis som mulig - hvis noget ikke giver mening for dig, så gør det hellere ikke for pt. pas på sort snak (oversættelse ord for ord). - Omtal ikke patienten i 3. person. Pt.

Læs mere

Uf!i!~!~~ll~!~ U-~ ~clmwvv)

Uf!i!~!~~ll~!~ U-~ ~clmwvv) E 215 Lille label ( Pårørende relationer Pårør. ved, at patienten er indlagt. Må underrettes om tilstand: 1 D Ja D Nej Eget tt.nr. ihjemmet: Andet: dentificeret af:. init.. D Nej enindl.: d init. d init..

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse

Læs mere

Caspershus. Til den, der står over for at skulle miste en nærtstående.

Caspershus. Til den, der står over for at skulle miste en nærtstående. Caspershus Til den, der står over for at skulle miste en nærtstående. Ud over informationen i denne folder, står vi naturligvis altid til rådighed med støtte, råd og vejledning. Det er meget individuelt,

Læs mere

Objektiv undersøgelse af lunger stet. p. Færdighedstræning B7, Medicin, bachelor, SDU

Objektiv undersøgelse af lunger stet. p. Færdighedstræning B7, Medicin, bachelor, SDU Objektiv undersøgelse af lunger stet. p. Færdighedstræning B7, Medicin, bachelor, SDU Læringsmål Den studerende forventes efter endt undervisning, selvstændigt at kunne foretage objektiv undersøgelse af

Læs mere

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder 1 Parkinsons sygdom Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter henvist

Læs mere

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser VEJ nr 9207 af 31/05/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 9. april 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-703-10-21/1 Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

Palliativ indsats for personer med demens.

Palliativ indsats for personer med demens. Palliativ indsats for personer med demens. Kunsten at erkende en forestående terminal fase. Connie Engelund Holmegårdsparken copyright Holmegårdsparken www.holmegaardsparken.dk Kort om Holmegårdsparken

Læs mere

1. udgave. 1. oplag. 2008. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 539

1. udgave. 1. oplag. 2008. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 539 1. udgave. 1. oplag. 2008. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 539 FORKAMMERFLIMREN Når hjertet er ude af takt HVAD ER FORKAMMERFLIMREN? Forkammerflimren (atrieflimren) er en meget hurtig og uregelmæssig

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Patientvejledning. Lungebetændelse/pneumoni

Patientvejledning. Lungebetændelse/pneumoni Patientvejledning Lungebetændelse/pneumoni Du er indlagt med en lungebetændelse/pneumoni Lungebetændelse er en utrolig hyppig sygdom, der er skyld i op mod 20.000 indlæggelser hvert år i Danmark Lungebetændelse

Læs mere

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder 16. januar 2015 1 Parkinsons sygdom 1.1 Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt,

Læs mere

Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason

Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason Patientinformation Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling 1 rev. aug. 2011 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2

Læs mere

ANAMNESE INDEN KIRURGI. Peter Marker Konference 2. november 2007 Aalborg Kongres & Kultur Center

ANAMNESE INDEN KIRURGI. Peter Marker Konference 2. november 2007 Aalborg Kongres & Kultur Center ANAMNESE INDEN KIRURGI Peter Marker Konference 2. november 2007 Aalborg Kongres & Kultur Center Præoperative undersøgelse Subjektive undersøgelse (anamnese) sygehistorie - almen - specielle Objektive undersøgelse

Læs mere

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 6. oktober 2014 1. Krav til udstyr 1.1 Det blev undersøgt om behandlingsstedet var i besiddelse af det nødvendige apparatur,

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012 Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien

Læs mere

Behandling af brystkræft

Behandling af brystkræft information DBCG 2010-neo-b Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling) samt medicinsk behandling.

Læs mere

Komorbiditet og patienter som ikke umiddelbart passer ind i pakkeforløb

Komorbiditet og patienter som ikke umiddelbart passer ind i pakkeforløb Lars Onsberg Henriksen, Koncerndirektør Komorbiditet og patienter som ikke umiddelbart passer ind i pakkeforløb Set fra en regional synsvinkel overordnet, strategisk planlægningsmæssigt, og behov for ændret

Læs mere

Årsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge

Årsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING 2014 1 Indholdsfortegnelse FORORD: AKUTTEAMET ET ALTERNATIV TIL SYGEHUSET... 3 1..KØGE KOMMUNES AKUTTEAM... 4 FORMÅL... 4 MÅLGRUPPE... 5 OPGAVER OG ARBEJDSGANGE...

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Eksempel på planlægning af et uddannelsesforløb i turnus, kirurgidelen.

Eksempel på planlægning af et uddannelsesforløb i turnus, kirurgidelen. Sundhedsstyrelsen 5. kontor, Knut Aspegren 2004-02-24 Eksempel på planlægning af et uddannelsesforløb i turnus, kirurgidelen. Forløbsplanen definerer rækkefølgen af evaluering af opnåede kompetencer. Dersom

Læs mere

Model for fysioterapeutens arbejdsjournal

Model for fysioterapeutens arbejdsjournal J. nr. 6.2.6 FIA_30-09-09 los/ebo Model for fysioterapeutens arbejdsjournal Fysioterapeutuddannelsen i Århus Den Sundhedsfaglige Højskole VIA University College Gældende fra september 2009 1 Model for

Læs mere

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Spiseforstyrrelser voksne (DF50.0, DF50.1, DF50.2, DF50.3, DF509) Samlet tidsforbrug: 30 timer Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Patientinformation DBCG 04-b

Patientinformation DBCG 04-b information DBCG 04-b Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en risiko

Læs mere

Galdestensoperation Komplikationer

Galdestensoperation Komplikationer Galdestensoperation Galdestenssygdom er almindelig i Danmark. Hvert år får cirka 5000 personer fjernet galdeblæren. Lidelsen er hyppigst hos kvinder. Omkring halvdelen de personer, som har galdesten, har

Læs mere

Patientinformation. Søvnambulatoriet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Øre-næse-halsklinikken

Patientinformation. Søvnambulatoriet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Øre-næse-halsklinikken Patientinformation Søvnambulatoriet Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Øre-næse-halsklinikken Velkommen i søvnambulatoriet Søvnambulatoriet modtager patienter der er henvist fra egen læge eller special læge

Læs mere

ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL

ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL C ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL Denne guide er en let bearbejdet oversættelse fra bogen Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman,

Læs mere

Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig

Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig Udviklet for www.endozone.org af Ellen T. Johnson, med bidrag fra professor Philippe Koninckx, universitetsprofessor Jörg Keckstein

Læs mere

Behandling af brystkræft efter operation

Behandling af brystkræft efter operation information DBCG 2010-d,t Behandling af brystkræft efter operation Du har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der i nogle tilfælde risiko for, at

Læs mere

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z Værd at vide om Bedøvelse ved operation Patientinformation Anæstesi / Operation Afdeling Z Før bedøvelsen Før du skal opereres, skal du tale med en anæstesilæge om den forestående bedøvelse. Ved denne

Læs mere

PROGRAM for MEDICINSTUDERENDE i KIRURGISK KLINIK. 4 uger. Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Sygehus Lillebælt - Kolding

PROGRAM for MEDICINSTUDERENDE i KIRURGISK KLINIK. 4 uger. Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Sygehus Lillebælt - Kolding PROGRAM for MEDICINSTUDERENDE i KIRURGISK KLINIK 4 uger Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Sygehus Lillebælt - Kolding Klinisk Lektor, Overlæge Hanne Wielandt Studenterophold Gynækologisk-obstetrisk afdeling;

Læs mere

1. praktik. Tema: Social og sundhedsassistentens professionelle møde med borger og patient. Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje

1. praktik. Tema: Social og sundhedsassistentens professionelle møde med borger og patient. Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje 1. praktik Tema: Social og sundhedsassistentens professionelle møde med borger og patient Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje Præstationsstandard: Begynderniveau Eleven kan løse en opgave og udføre

Læs mere

På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".

På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på Næste. Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk

Læs mere

Procedure for Odder Ældreservice vedr. borgers fravalg af livsforlængende behandling; herunder også genoplivningsforsøg.

Procedure for Odder Ældreservice vedr. borgers fravalg af livsforlængende behandling; herunder også genoplivningsforsøg. Procedure for Odder Ældreservice vedr. borgers fravalg af livsforlængende behandling; herunder også genoplivningsforsøg. Sundhedsstyrelsens vejledning understreger vigtigheden af, at der for hver enkelt

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato:

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato: SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING Dato: Navn: Fødselsdato: Alder: Stilling: Mobil: Adresse: Postnummer og by: Email: Arbejdstider: Egen læge: Seneste kontakt: Vægt: Højde: Blodtryk: Hvilken problemstilling

Læs mere

Information om øjenlågsoperationer

Information om øjenlågsoperationer Information om øjenlågsoperationer Hvem henvender øjenlågsoperationer til? Med alderen mister huden og de dybere lag i øjenlågene, sin elasticitet. På de øvre øjenlåg viser dette sig som et tiltagende

Læs mere

Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune.

Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune. Frederiksgade 9 4690 Haslev Telefon 56 20 30 00 Telefax 56 20 30 01 www.faxekommune.dk Titel: Instruks for sygeplejefaglige optegnelser, inklusiv plan for plejen og behandling Gældende for: Ansvarlig:

Læs mere

Diane 35 grundlæggende version af patientkort og tjekliste til den ordinerende læge 2/11/2014

Diane 35 grundlæggende version af patientkort og tjekliste til den ordinerende læge 2/11/2014 Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan der hurtigt tilvejebringes nye oplysninger om sikkerheden. Du kan hjælpe ved at indberette alle de bivirkninger, du får. Se i indlægssedlen,

Læs mere

Lyt til din krop. Sundhedsdansk. NYE ORD Tegn på sygdom?

Lyt til din krop. Sundhedsdansk. NYE ORD Tegn på sygdom? Sundhedsdansk Lyt til din krop Her kan du lære danske ord for tegn på sygdom. Du kan også få viden om, hvad det er vigtigt at gå til læge med. NYE ORD Tegn på sygdom? Skriv det rigtige ord under billederne.

Læs mere

Lyt til din krop. Sundhedsdansk. Sundhedsdansk Lyt til din krop. ORDLISTE Hvad betyder ordet? NYE ORD Tegn på sygdom? Oversæt til eget sprog - forklar

Lyt til din krop. Sundhedsdansk. Sundhedsdansk Lyt til din krop. ORDLISTE Hvad betyder ordet? NYE ORD Tegn på sygdom? Oversæt til eget sprog - forklar ORDLISTE Hvad betyder ordet? Ordet på dansk Oversæt til eget sprog - forklar Sundhedsdansk Lyt til din krop Her kan du lære danske ord for tegn på sygdom. kan også få viden om, hvad det er vigtigt at gå

Læs mere

Nervesystemets sygdomme meningitis og hovedpine

Nervesystemets sygdomme meningitis og hovedpine Nervesystemets sygdomme meningitis og hovedpine Meningitis En alvorlig infektion i centralnervesystemet En betændelsestilstand i hjernehinderne og i det subaraknoidale rum Fig. 10.16 1 Årsag til meningitis

Læs mere

Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014

Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014 Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014 Hvilke symptomer (Overskuelighed i anamnesen) a. Henvendelsesårsag b. Debuttidspunkt c. Udløsende årsag d. Døgnvariation e. Udvikling af forløbet forværring, uændret

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive

Læs mere

Udredning for urininkontinens

Udredning for urininkontinens Ifølge servicelovens 97 bevilges inkontinenshjælpemidler, såfremt der er tale om en varig lidelse, som ikke kan bedres ved medicinsk eller terapeutisk behandling. Odder Kommune følger derfor et udredningprogram

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Patientinformation DBCG 2007- b,t

Patientinformation DBCG 2007- b,t information DBCG 2007- b,t Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en

Læs mere

Behandling af brystkræft

Behandling af brystkræft Patientinformation DBCG 2015-neo-d (Paclitaxel, 8 serier) Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling)

Læs mere

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Vejledning og udvalgte eksempler Januar 2013 Version 1.02 Kontakt os vi modtager gerne feedback:

Læs mere

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist Tag endnu et skridt fremad Det kræver stor dygtighed at identificere kilden til fertilitetsproblemer og anbefale den rette behandling. En fertilitetsklinik

Læs mere

Når døden nærmer sig. Information til pårørende. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center

Når døden nærmer sig. Information til pårørende. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center Når døden nærmer sig Information til pårørende Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt sygt menneske, opstår der ofte usikkerhed og spørgsmål

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord

Læs mere

Akut abdomen. Klinisk tilstand med akut opstået abdominal smerte timer til få dages varighed.

Akut abdomen. Klinisk tilstand med akut opstået abdominal smerte timer til få dages varighed. Akut abdomen Klinisk tilstand med akut opstået abdominal smerte timer til få dages varighed. Børn og unge: Appendicitis acuta Mesenteriel adenit Ældre: Divertikelsygdomme Ileus Galdevejssygdomme Cancerrelaterede

Læs mere

Patientinformation DBCG 2007- d,t

Patientinformation DBCG 2007- d,t information DBCG 2007- d,t Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en

Læs mere

nærvær tryghed - respekt Aktive ældre Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed i eget liv

nærvær tryghed - respekt Aktive ældre Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed i eget liv nærvær tryghed - respekt Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed Nørregade 41, 6100 Haderslev Telefon 74 34 28 01 Fax 74 34 27 59 Aktive ældre i eget liv E-mail:

Læs mere

Spørgsmål og svar om tilbud om screening for brystkræft

Spørgsmål og svar om tilbud om screening for brystkræft Spørgsmål og svar om tilbud om screening for brystkræft Hvad er brystkræft? Brystkræft er en alvorlig sygdom, men jo tidligere brystkræft bliver opdaget og behandlet, desto større er mulighederne for at

Læs mere

- 7. semester. Center for Klinisk Uddannelse 1

- 7. semester. Center for Klinisk Uddannelse 1 - 7. semester Center for Klinisk Uddannelse 1 Program Introduktion Subjektiv del/anamnese (ca 1 time) Introduktion til journalen og dens indehold Interviewteknik Øvelse Pause Objektiv del 1 (ca 1,5 timer)

Læs mere

Symptomer. Hovedet: Hovedpine Migræne Svimmelhed Søvnbesvær Vågner om natten Taber hovedhåret

Symptomer. Hovedet: Hovedpine Migræne Svimmelhed Søvnbesvær Vågner om natten Taber hovedhåret Symptomer Bedøm hvordan du har haft det de sidste måneder efter denne skala og skriv det aktuelle tal ud for symptomet. Der hvor det er relevant må du gerne skrive årstal eller hvor længe du har haft symptomet.

Læs mere

Børnelægeklinikken v/elise Snitker Jensen Boulevarden 9 9000 Aalborg Tlf. 98130100. Information til forældre om astma

Børnelægeklinikken v/elise Snitker Jensen Boulevarden 9 9000 Aalborg Tlf. 98130100. Information til forældre om astma Information til forældre om astma Hvad er astma? Astma er en tilstand med en kombination af irriterede og hævede slimhinder i luftrørene og kramper i musklerne omkring luftrørene. De hævede slimhinder

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Den patientsikre journal

Den patientsikre journal Den patientsikre journal Anbefalinger fra Patientambassadørerne til sundhedsprofessionelle, til patienter og pårørende samt til sundhedsvæsenets ledere Hvordan kan sundhedsprofessionelle og patienter i

Læs mere

VEJLEDNING OM INFORMATION forud for KOSMETISKE INDGREB

VEJLEDNING OM INFORMATION forud for KOSMETISKE INDGREB Sundhedsstyrelsens vejledning af 6. januar 2000 VEJLEDNING OM INFORMATION forud for KOSMETISKE INDGREB (Til landets læger) 1. Indledning Sundhedsstyrelsen er, som led i sit tilsyn med den sundhedsfaglige

Læs mere

TIL PÅRØRENDE. om hjernedød og organdonation

TIL PÅRØRENDE. om hjernedød og organdonation TIL PÅRØRENDE om hjernedød og organdonation VÆRD AT VIDE At miste en nærtstående er en af de sværeste oplevelser, vi kan komme ud for i livet. Midt i meningsløsheden kan det være vanskeligt at forstå og

Læs mere

Begrebskort: Rollen som medicinsk ekspert - børn

Begrebskort: Rollen som medicinsk ekspert - børn 122 Begrebskort: Rollen som medicinsk ekspert - børn Begrebskortet viser, at lægen som medicinsk ekspert inden for børn /pædiatri har familien som patient. En stor del af henvendelserne inden for dette

Læs mere

Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år.

Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år. Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år. Undersøgelsen skal indeholde et generelt helbredstjek samt en gennemgang af eventuelle særlige symptomer,

Læs mere

Kære kvinde FORDELE OG ULEMPER VED MEDICINSK OG KIRURGISK ABORT I SPECIALLÆGEPRAKSIS FORDELE

Kære kvinde FORDELE OG ULEMPER VED MEDICINSK OG KIRURGISK ABORT I SPECIALLÆGEPRAKSIS FORDELE ABORT I SPECIALLÆGEPRAKSIS Christine Felding, speciallæge i gynækologi og obstetrik Rungsted Bytorv 1, 2960 Rungsted Kyst Tlf. 4817 6250 hverdage 9-12 www.felding.dk gynaekolog@felding.dk Kære kvinde Inden

Læs mere

Overgangsskema. Somatisk sygdom og sygepleje. Munksgaard. December Somatisk sygdomslære og farmakologi. Sygepleje.

Overgangsskema. Somatisk sygdom og sygepleje. Munksgaard. December Somatisk sygdomslære og farmakologi. Sygepleje. Overgangsskema. sygdom og sygepleje. Munksgaard. December 2016. sygdom og sygepleje De grønne markeringer viser, hvad vi har vurderet er kernen i målet Faget sygdom og sygepleje rummer stof fra flere bøger,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne

Læs mere

Portefølje for introduktionsuddannelsen i Urologi

Portefølje for introduktionsuddannelsen i Urologi Portefølje for introduktionsuddannelsen i Urologi Indholdsfortegnelse Logbog...3 Den medicinske ekspert...5 Kliniske problemstillinger...5 Kirurgiske færdigheder og procedurer...6 Kommunikator...8 Samarbejder...9

Læs mere

Retningslinjer for sygeplejefaglige opgaver ved indlæggelse og udskrivelse i Lynghuset Odsherred kommune.

Retningslinjer for sygeplejefaglige opgaver ved indlæggelse og udskrivelse i Lynghuset Odsherred kommune. Retningslinjer for sygeplejefaglige opgaver ved indlæggelse og udskrivelse i Lynghuset Odsherred kommune. Udarbejdet og godkendt af: kommunal risikomanager, sygeplejerske Christine Vammen Godkendt af:

Læs mere

Behandling af Crohn s sygdom med lægemidlet Methotrexat

Behandling af Crohn s sygdom med lægemidlet Methotrexat Hillerød Hospital Kirurgisk Afdeling Behandling af Crohn s sygdom med lægemidlet Methotrexat Patientinformation April 2011 Forfatter: Gastro-medicinsk ambulatorium Hillerød Hospital Kirurgisk Afdeling

Læs mere

Operation på legemspulsåren pga. åreforkalkning

Operation på legemspulsåren pga. åreforkalkning Patientinformation Operation på legemspulsåren pga. åreforkalkning Revideret den 30.03.2011 Indledning Denne patientvejledning er udarbejdet af læge- og sygeplejepersonalet på afsnit T4 og har til formål

Læs mere

Behandling af brystkræft

Behandling af brystkræft Patientinformation DBCG 2015-neo-c (Tamoxifen) Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling)

Læs mere

Information til forældre om astma

Information til forældre om astma Information til forældre om astma Børnelægeklinikken v/elise Snitker Jensen Hvad er astma? Astma er en tilstand med en kombination af irriterede og hævede slimhinder i luftrørene og kramper i musklerne

Læs mere

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling LOGBOG For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset Stud.med. Studienummer Sygehus Afdeling Kære studerende Klinik på hospitalsafdeling og almen praksis Alle studerende skal i klinikophold

Læs mere

Akut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer. Introduktion Juni 2014

Akut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer. Introduktion Juni 2014 Akut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer Introduktion Juni 2014 Baggrund for ændringerne Akut Kirurgidatabasen (tidligere NIP-Kirurgi) er en af de ca. 60 kliniske kvalitetsdatabaser

Læs mere

Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder

Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder Spørgsmål 1: En ældre mand, som boede på plejehjem, blev årligt undersøgt af sin praktiserende læge, der som følge heraf og i samarbejde med plejepersonalet,

Læs mere

Hvor meget haster det?

Hvor meget haster det? Hvor meget haster det? Målgruppe: Personale Nordjysk Praksisdag 2016 Præsentation Dannebrogsgade 19, 9700 Brønderslev Gitte Pedersen Lægesekretær Henrik Jensen Praktiserende læge Dagens program Hvordan

Læs mere

Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når besøget varsles, skal embedsinstitutionen kontakte

Læs mere

Behandling af Myelomatose med Velcade og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit

Behandling af Myelomatose med Velcade og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit Patientinformation Behandling af Myelomatose med Velcade og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling 1 rev. aug. 2011 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Præparatnavne

Læs mere

Den gode henvisning. Den gode epikrise. Det gode ambulante notat KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN. Januar 2002

Den gode henvisning. Den gode epikrise. Det gode ambulante notat KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN. Januar 2002 KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN Sygehusdirektoratet tlf. 43 22 22 22 sygehusdirektoratet@kbhamt.dk www.kbhamt.dk Januar 2002 Den gode henvisning Den gode epikrise Det gode ambulante notat Forord Standarder

Læs mere

3. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: Linda Hansen. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr. 225

3. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: Linda Hansen. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr. 225 3. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: Linda Hansen. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr. 225 ENDOKARDIT Betændelse i hjertet SYMPTOMER PÅ ENDOKARDIT Symptomerne på endokardit kan variere fra person til person.

Læs mere

Notat vedrørende revision af kvalitets- og servicemål

Notat vedrørende revision af kvalitets- og servicemål Notat vedrørende revision af kvalitets- og servicemål Den seneste revision af de regionale servicemål blev vedtaget af regionsrådet den 24. august 2011. Udviklinger såsom lovgivningsændringer og ændrede

Læs mere

STANDARDICERET TIDSSTYRET PATIENTFORLØB. Uffe Holst

STANDARDICERET TIDSSTYRET PATIENTFORLØB. Uffe Holst STNDRDICERET TIDSSTYRET PTIENTFORLØB. Uffe Holst STP kirurgi. Visitation STP STP STP llergi/nafylaksi lmen utilpas Besvimelse* Bevidsthedssvækkelse* Blodsukkerafvigelse Diarre og opkast af formødet infektiøs

Læs mere

Til patienter og pårørende. Rituximab (MabThera) Information om behandling med antistof. Hæmatologisk Afdeling

Til patienter og pårørende. Rituximab (MabThera) Information om behandling med antistof. Hæmatologisk Afdeling Til patienter og pårørende Rituximab (MabThera) Information om behandling med antistof Hæmatologisk Afdeling Indledning Denne vejledning skal give dig og dine pårørende viden om den medicinske kræftbehandling

Læs mere

SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN

SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN PATIENTVINFORMATION SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN 1 Spinalstenose - rygmarvsforsnævring - er en tilstand, hvor pladsforholdene i rygmarvskanalen er blevet for snævre pga. slidgigt i ryggen. Smerterne kan

Læs mere

personlighedsforstyrrelser

personlighedsforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Personlighedsforstyrrelser voksne (DF60.3, DF60.6) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for personlighedsforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række

Læs mere

Mennesker med demens kan sprogligt have svært ved at udtrykke, at de har smerter. Dette præsenterer en betydning plejemæssig udfordring, for at

Mennesker med demens kan sprogligt have svært ved at udtrykke, at de har smerter. Dette præsenterer en betydning plejemæssig udfordring, for at Mennesker med demens kan sprogligt have svært ved at udtrykke, at de har smerter. Dette præsenterer en betydning plejemæssig udfordring, for at forhindre underbehandling af de demente. Der tages udgangspunkt

Læs mere

Terminal palliativ indsats

Terminal palliativ indsats Terminal palliativ indsats Væsentlige retningslinier Connie Engelund WHO s definition af palliativ indsats (oktober 2002) Den palliative indsats tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer

Læs mere

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre? Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du

Læs mere

Informationer fra røntgenafdelingen mv.

Informationer fra røntgenafdelingen mv. Informationer fra røntgenafdelingen mv. Åbningstider Åben ambulatorium kl. 9-14. Max. 2 undersøgelser pr. patient. Patienter skal være selvhjulpne og ingen børn. (grænse 12 år) Akutte patienter alle matrikler.

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Når ryggen giver problemer

Når ryggen giver problemer Et fokuseret behandlingskoncept til personer, der oplever problemer i forbindelse med lænderyg eller med gener fra sædemuskulatur eller ben. Et aktivt og fokuseret behandlingskoncept Ryglidelser er et

Læs mere

At se patienten som helhed i forhold til den medikamentelle behandling At anvende de forskellige administrationsformer korrekt

At se patienten som helhed i forhold til den medikamentelle behandling At anvende de forskellige administrationsformer korrekt Opgaver: Lungernes anatomi og fysiologi. Obs. af pt en; (fysisk) Rygning, respiration (overfladisk, asymmetrisk) Frekvens, farver, smerter BT, P, TP og saturation (psykisk) Angst, reaktioner (hyperventilation,

Læs mere

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE Køge Kommune Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 1.1 BAGGRUND...3 1.2 AKUTTEAM KØGE...3 2. STYRINGSGRUNDLAG OG IMPLEMENTERING AF AKUTTEAM KØGE... 4 3. DOKUMENTATION...

Læs mere