Bachelor opgave. Helen Gräs Højgaard Alexandra Pais Boldsen Gitte Sønderup Lauridsen Larisa Leonidovna Mitrofanova

Transkript

1 Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Titel på engelsk Prøvens art (ekstern/intern): Modul: 14 Sygeplejerskens rolle i forebyggelsen af kvinders fravalg af hjerterehabilitering The nurse's role in the prevention of female dropout of cardiac rehabilitation Bachelor opgave Måned/år: 30. maj 2013 Anslag/ Tegn: Vejleder: Studerendes navn: Helen Gräs Højgaard Aleandra Pais Boldsen Gitte Sønderup Lauridsen Larisa Leonidovna Mitrofanova Hold: SVF STF 11 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6). Underskrift(er): Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.

2 Resume Dette bachelorprojekt omhandler sygeplejerskens motiverende og informerende tilgang til kvindelige AMI-patienter der afslutter fase 1 i hjerterehabiliteringsprogrammet. Problemformulering: Hvilke barrierer er der for kvindelige AMI patienters deltagelse i hjerterehabilitering og hvordan kan sygeplejersken motivere kvinderne i udskrivelsessamtalen i hjerterehabiliterings fase 1 til deltagelse i det efterfølgende rehabiliteringsforløb? Formålet: er en undersøgelse af hvilke barrierer og motivationsfaktorer kvinder ser for opstart på hjerterehabilitering, samt hvordan sygeplejersken kan motivere kvinder til deltagelse i hjerterehabilitering. Metoden: Gennem litteraturstudie inddrages fire udvalgte artikler som besvarer projektets problemformulering. Projektet tager udgangspunkt i en hermeneutisk forståelsesramme og Lejf Becker Jensens analysespiral bliver anvendt. Ud fra empirien udledes tre temaer: Kvinderollen i hjemmet, pårørendes betydning, og kvinders opfattelse og forståelse for sygdom. Der anvendes teorien om Motivationssamtalen af William R. Miller og Stephen Rollnick. Som sygeplejefaglige teorier er valgt Joyce Travelbees teori om mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen, og sygeplejeteoretiker Kari Martinsens teori om relationel omsorg. Resultatet: litteraturgennemgangen påviste kvinderollen som betydningsfuld faktor for afgørelen. På baggrund af denne, beskytter kvinderne deres familie ved at fravælge hjerterehabilitering. Også støtte og opbakning fra pårørende synes at have en betydning. Desuden fandtes også fysiske barrierer for afgørelsen om deltagelse. Konklusioner og anbefalinger: Kvindens identitet, opmuntring fra kvindens netværk samt smerter i forbindelse med deltagelse i motion, er motiver, der gør sig gældende i afgørelsen for deltagelse i hjerterehabilitering. På baggrund af det faktum at stadig flere kvinder i den arbejdsdygtige alder bliver ramt af AMI, opfordres til yderlig undersøgelse med yngre kvinder. Emneord: Barrierer, Hjerterehabilitering, Kvinder

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelsen Epidemiologi Iskæmisk hjertesygdomme og AMI Kvinders manglende deltagelse i HR Udvikling af angst og depression Pårørende Kontaktsygeplejersken Udskrivelsessamtalen Problemafgrænsning Problemformulering Definition af centrale begreber Metode Redegørelse for litteratursøgning Redegørelse og begrundelse for valg af materialer A multisite eamination of se differences in cardiac Rehabilitation Barriers by Participation status Cardiac Rehabilitation and Women - What keeps them away? Influences on Women`s partipation in Cardiac Rehabillitation Women`s eperiences with cardiac rehabilitation participation and nonparticipation Videnskabsteoretiske overvejelser Forskningsmetodologiske overvejelser Design Teoretisk referenceramme Analyse af det valgte materiale Barrierer for kvinders deltagelse i HR Hvordan kan sygeplejersken motivere kvinderne i udskrivelsessamtalen til deltagelse i det efterfølgende rehabiliteringsforløb (Aleandra, Gitte, Larisa) Diskussion De generelle barrierer og den enkelte kvinde Betydningen af støtte Tillid Magt, modstand og autonomi Metodekritik... 28

4 8.1 Reliabilitet Validitet Kritik af teorivalg Konklusion Perspektivering Referencer Bilagsfortegnelse... 40

5 1.0 Indledning Emnet for dette bachelorprojekt er sygeplejerskens vejledende og informerende rolle ved udskrivelsen af patienter efter akut myokardie infarkt (AMI). At sikre, at patienten har det fornødne kendskab til sygdommen, kender betydningen af fremtidige livsforandringer og at patienten tillige er informeret om muligheder for rehabiliteringstilbud, er vigtige faktorer for en god prognose. Manglende information og motivering til hjerterehabilitering (HR) ved udskrivelsessamtalen, kan være årsag til frafald. I klinikken på modul 13 oplevedes en kvindelig AMI-patient, som afslog deltagelse i HR. Hun fortrød senere og forklarede, at hun ved udskrivelsen ikke havde fået forståelse for vigtigheden af rehabilitering. Statens Institut for Folkesundhed estimerer, at frafaldet til HR er i nærheden af 50 % (Due, 2011, p. 3). Problemet er størst blandt kvinder. Færre kvinder får rehabiliteringstilbud og færre kvinder gennemfører påbegyndt rehabiliteringsforløb (Bøgelund & Mønsted, 2010, p. 12). Af disse grunde har projektet særlig fokus på kvinder. Omdrejningspunktet er barrierer for kvinders deltagelse i HR og sygeplejerskens muligheder i udskrivelsessamtalen for at motivere kvinderne til deltagelse i HR. I en rapport om HR på danske sygehuse understreges, at midlet til at opnå gode resultater begynder med samtalen, hvor patienten kan lære noget nyt, men også aflære noget gammelt (Andreassen & et.al., 2004, p. 47). Dette fremhæver, at sygeplejerskens evne til at motivere patienten til deltagelse i HR gennem udskrivelsessamtalen er af stor betydning for det videre forløb. AMI-patienter er en speciel patientgruppe, der oplever deres liv truet, føler usikkerhed, angst og frustration (Andersen, 2009, pp ). Det er begrænset hvor megen information patienten kan tage imod i denne situation (Cullberg, 2007, pp ). At indlæggelsestiden gennem de senere år er forkortet (Andreassen & et.al., 2004, p. 27), giver en yderlige pædagogisk udfordring for sygeplejersken. Udskrivelsessamtalen har ofte udgangspunkt i fastlagte tjeklister og standarder, og dette kan begrænse sygeplejerskens mulighed for at tilgodese individuelle behov (Rasmussen, 2006, p. 40). I næste afsnit redegøres for problemstillinger omkring AMI-patienten som sætter baggrunden og forudsætningerne for sygeplejerskens møde med patienten, før denne udskrives til eget hjem efter indlæggelse med AMI. 1

6 1.1 Problembeskrivelsen Epidemiologi Hjertekarsygdomme er årligt baggrunden for mere end hospitalsindlæggelser. I 2011 døde personer af hjertekarsygdomme (Hjerteforeningen, 2013). Knap 40 % heraf er iskæmisk hjertesygdomme (Videbæk, et al., 2011, p. 17). Ifølge Dansk Hjertestatistik fra 2010, var der alene i Region Midtjylland i årene fra 2005 til 2008 i alt dødsfald pga. hjertekarsygdomme. Dette udgør 31 % af alle dødsfald i regionen (ibid. s. 182). Heraf er diagnosen iskæmisk hjertesygdom den sygdom der er årsag til fleste dødsfald med over 50 % af disse hjertedødsfald. Hjertekarsygdom er traditionelt blevet anset som en lidelse, der i særlig grad rammer mænd. Det er af flere grunde en unuanceret opfattelse. Hver fjerde kvinde dør som følge af hjertekarsygdom, og der dør hvert år flere kvinder end mænd af hjertekarsygdomme (Hjerteforeningen, 2013). Undersøgelse har vist, at blandt patienter under 65 år, som bliver indlagt med blodprop i hjerter, var kun 69 % af kvinderne i live et år senere, mens det for mændenes vedkommende var 80 % (Hjerteforeningen, u.å). Der blev i 2011 indlagt personer med AMI på de danske sygehuse (Statistikbanken, 2013). Alene i Region Midtjylland blev i 2011 indlagt patienter på denne baggrund (ibid.). Omkostninger til sygehusbehandling af iskæmisk hjertesygdomme var alene i Region Midtjylland i årene på ca kr. pr indbygger (Videbæk, et al., 2011, p. 23). Der er således betydelige menneskelige og samfundsmæssige grunde til at fokusere på sygeplejerskens mulighed for at motivere kvindelige AMI-patient til deltagelse i HR, og herigennem øge patientens livskvalitet og mindske risikoen for genindlæggelse Iskæmisk hjertesygdomme og AMI Det er en vigtig pointe, at trods udbredelsen af hjertekarsygdomme, så er dødsfaldene som følge heraf dog næsten halveret gennem de seneste 20 år pga. forbedrede behandlingsformer (Hjerteforeningen, 2013). Det betyder, at iskæmisk hjertekarsygdom i stigende grad skal betragtes som en kronisk lidelse snarere end en dødelig sygdom. Ud fra befolkningsundersøgelser skønnes det, at danskere lider af iskæmisk hjertesygdom, og heraf er ca. 40 % kvinder (Madsen, et al., 2003, p. 17). 2

7 Iskæmisk hjertesygdom skyldes utilstrækkelig blodforsyning af myokardiet pga. forsnævringer i de koronararterier, der forsyner hjertets med blod. Årsagen til forsnævringen af blodkarrene er aflejring af fedt i blodårerne, som med tiden bliver til kalk, arteriosklerose. Ved indsnævring af arterien øges risikoen for, at der dannes en blodprop. Aflukker en blodprop en af koronararterierne ophører en del af myokardiefunktionen og patienten får AMI. Hvis blodforsyningen ikke genoprettes hurtigt, ødelægges noget af muskulaturen i hjertet. Herved kan der opstå en livstruende situation da det svækker hjertets evne til at pumpe blodet rundt i kroppen og kan i værste fald føre til hjertestop (Poulsen, 2010, p. 87). Livsstilsfaktorer som rygning, forhøjet blodtryk og kost synes at have stor betydning for udvikling af arteriosklerose (Andreasen, 2005, p. 3). I de seneste år har behandlingen af patienter med AMI forandret sig. Der er bl.a. tale om forkortelse af indlæggelsestid på hospitalet samt større udbredelse af invasiv undersøgelse med PCI-behandling og bypassoperationer (CABG). Dette har medført et øget behov for udvikling af HR med individuelle programmer på baggrund af den enkelte patients behov og ressourcer (Andreassen & et.al., 2004, p. 8). Mens tendensen gennem de seneste 20 år har været, at færre ældre kvinder over 65 år bliver indlagt med iskæmisk hjertesygdom, så er antallet af yngre kvinder tværtimod stigende (Madsen, et al., 2003, p. 17). En del af forklaringen herpå kan sandsynligvis henføres til livsstilsrelaterede forhold, som f.eks. stigende omfang af stillesiddende arbejde, stress, overvægt m.v. Rygning udgør det største enkeltproblem, idet flere undersøgelser har vist, at % af alle hjerteinfarkt i Danmark er forårsaget af rygning (Andreassen & et.al., 2004, p. 19). Ca. 1/4 af alle kvinder over 35 år er rygere, og selv om antallet af rygere genne de seneste år har været faldende, så tyder flere undersøgelser på, at rygning påvirker kvinders helbred mere end mænds. Det er således vist, at rygning hos kvinder i højere grad øger risikoen for at udvikle blodprop i hjertet end hos mænd (Madsen, et al., 2003, p. 32). Den tætte sammenhæng mellem rygning og hjertesygdom fremgår også af den positive betydning, som rygestop har for AMI-patienter, idet risikoen for ny infarkt eller hjertedød nedsættes med 50 % i forhold de AMI-patienter, der fortsætter rygning (Andreassen & et.al., 2004, p. 19). 3

8 Kost og fysisk træning spiller ligeledes en vigtig rolle. Ernæringsrådet har gennemgået flere internationale undersøgelser og fundet det dokumenteret, at kostændringer hos patienter med iskæmisk hjertesygdom nedsætter risikoen for reinfarkt og hjertedød (ibid. p. 20). En Cochrane-analyse, der gennemgår en række internationale studier, peger ligeledes på, at rehabilitering baseret på fysisk træning nedsætter den totale dødelighed for hjertepatienter (ibid. p. 20). At iskæmisk hjertesygdom er en kronisk lidelse som patienten skal lære at leve med og at livsstilsforhold spiller en central rolle i denne sammenhæng, gør HR, hvor der informeres om forskellige risikofaktorer som rygning, overvægt, motion og stress, til en central del af det samlede behandlingsforløb Kvinders manglende deltagelse i HR HR-programmer på danske sygehuse omfatter bl.a. patientundervisning, støtte til livsstilsændringer, fysisk træning og psykosocial omsorg (Andreassen & et.al., 2004, p. 27). Udgangspunktet er WHO s definition af HR, hvor begrebet defineres som the sum of activities required to influence favorably the underlying cause of the disease, as well the best possible physical, mental and social conditions. (WHO, 1993). Det skønnes, at mindst patienter hvert år har brug for at få vurderet behovet for HR. Hele hjerterehabiliteringsforløbet er fordelt på 3 faser. Den første fase defineres som Den akutte behandling af akut myokardieinfarkt indtil udskrivelsen og begynder allerede fra første indlæggelsesdøgn. Fase to omfatter perioden fra udskrivelsen indtil patienten er tilbage i erhverv eller bliver i stand til at klare hverdagsaktiviteter uden hjælp. Fase tre er den senere opfølgningsfase og vedligeholdelsesfase (Andreassen & et.al., 2004, p. 14). Undersøgelser viser imidlertid at mange patienter ikke gennemfører et fuldt rehabiliteringsforløb, enten fordi de ikke får det tilbudt, ikke er motiveret eller fordi de falder fra undervejs. Under halvdelen af kvindelige hjertepatienter (42 %) får tilbud om en eller anden form for rehabiliteringsforløb efter hjertesygdom, mens det tilsvarende tal for mænd er 55% (Broge, 2011). En undersøgelse har ligeledes vist, at af de kvinder, der får tilbudt rehabiliteringsforløb påbegyndte kun 29 % mod 39 % for mændenes vedkommende (Bøgelund & Mønsted, 2010, p. 12). Det anslås, at kun 13 % af danske hjertepatienter 4

9 gennemfører et fuldt rehabiliteringstilbud, heraf er kun 3 % kvinder (Hagerup, 2012, p. 20). De mange kvinder som ikke gennemfører HR eller ikke får det tilbudt, lades alene, ikke kun med deres hjertelidelse, men også med de psykiske følger, som f.eks. angst og depression, som ofte følger med Udvikling af angst og depression Det er ikke alene livsstilsforhold, der er afgørende for sygdomsforløbet. Undersøgelser viser, at udvikling af angst og depression hos AMI-patienten ikke blot nedsætter patientens livskvalitet, men også påvirker prognosen på lang og kort sigt. Forskning viser at 10 % af de patienter der udskrives med AMI rammes af depression. Desuden peger andre undersøgelser på at 20 % af de patienter der får foretaget enten CAPG eller PCI i forvejen har depression (Videbech & et.al., 2007, p. 27). Indlæggelsen med AMI kan opleves som en psykologisk belastning for kvinden, der kan betyde, at følelser som angst, frustration, vrede og dødsangst kan dominere hende (Braüner, 2008, pp ). Ifølge Cullberg kan den svære situation sidestilles med at patienten er i psykisk krise (Cullberg, 2007, pp ). Betydningen af angst og depression for patientens prognose er dokumenteret i flere udenlandske studier, hvor bl.a. er fundet, at hvert symptom på depression øger risikoen for ny kardiovaskulær sygdom med 15 % (Zuidersma, 2012, p. 686). At blive ramt af en blodprop i hjertet kan endvidere medføre, at også sociale og eksistentielle aspekter bliver berørt. Sygdommen sætter begrebet livskvalitet i et andet perspektiv for patienten, da synspunkter på livet og døden er tæt forbundne med angsten efter en blodprop (Braüner, 2008, p. 67). Mens en stor dansk undersøgelse udarbejdet i 2012 viste, at sygdommen for de fleste hjertepatienter betyder omprioriteringer i livet, så svarer 31 %, at de generelt oplever lavere livskvalitet (Rådgivende Sociologer, 2012, p. 12). Godt netværk er en del af livskvaliteten og kan på flere måder bidrage til et mere effektivt rehabiliteringsforløb for patienten. Pårørende er en vigtig ressource for hjertepatienter og omvendt kan mangel på støtte fra pårørende være en af årsagerne til at kvinder fravælger hjerterehabiliteringstilbud (Pedersen, 2003, p. 27). 5

10 1.1.5 Pårørende I rapporten Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark nævnes, at de pårørende bør spille en lige så vigtig rolle i rehabiliteringsprocessen som patienten og bør inddrages som aktive partnere (Andreassen & et.al., 2004, p. 14). Denne tilgang understøttes af standard i DDKM om Rehabilitering (IKAS, 2013, p. 154). En anden DDKM standard om Patientens og pårørendes inddragelse som partnere siger direkte, at sygehuset skal planlægge og gennemføre behandling ud fra patientens og pårørendes viden, ønsker og behov, og at pårørende skal have en mulighed for at handle aktivt i forhold til patientens sygdom (ibid. p. 96). Flere forskningsartikler underbygger, at pårørendes støtte spiller en vigtig rolle i patientens rehabilitering (Andreassen & et.al., 2004, p. 14). Forklaringer kan være, at pårørende og patienten afspejler en fælles livsstil. Endvidere kan deres nærvær hjælpe patienten til at undgå depressioner og fastholde de fremtidige livsændringer (Hansen & Lomborg, 2006, p. 12). Statistikken viser, at kun 29 % af enlige patienter deltager fuldt eller delvis i rehabilitering, mens det tidssvarende tal for de, der ikke bor alene er 39 % (Bøgelund & Mønsted, 2010, p. 12). Sygeplejerske Kirsten Honoré peger ligeledes på pårørende kan hjælpe patienten i mestring af sygdommen, samt hjælpe med de nødvendige beslutninger, der kan kræves under sygdomsforløbet (Honoré, 2010, p. 172). Pårørende kan endvidere være værdifulde kilder til information for personalet (Ågård & Maindal, 2009, p. 264). Den gode kommunikation med patienten og pårørende, giver patienten tryghed, og er ideelt set kontaktsygeplejerskens centrale opgave Kontaktsygeplejersken Der tilknyttes en kontaktsygeplejerske til patientens forløb for at øge kvalitet, sammenhæng og tryghed (Jonasson, 2009, p. 66). Ifølge sundhedsloven fra 2009 forpligtes hospitalerne til at tilbyde fast kontaktperson gennem patientens behandlingsforløb, hvis behandlingen strækker sig over mere end to døgn (Sundhedsministeriet, 2010). I en undersøgelse af patienters oplevelse af betydningen af kontaktsygeplejerske fandtes, at patienter, der havde en kontaktsygeplejerske oplevede at have deres plejebehov opfyldt på et signifikant højere niveau end de, der ikke have en 6

11 kontaktsygeplejerske (Ovegaard, et al., 2010, p. 53). Blandt de patienter, der f.eks. havde behov for vejledning om kost, udtrykte 61 % af patienter med kontaktsygeplejerske, at vejledningen var brugbar. Blandt patienter uden kontaktsygeplejerske fandt kun 15 % den samme vejledning brugbar (ibid. p.55). Resultaterne indikerer at kontaktpersonsfunktionen har god effekt på patienttilfredsheden og peger på sygeplejerskens vigtige rolle for en god oplevelse af behandlingen. En af kontaktpersonens vigtigste opgaver er ifølge standarden i DDKM planlægning af udskrivelse i samarbejde med patienten og videregivelse af information (IKAS, 2013, p. 164). Det, at kontaktpersonen udfører udskrivelsessamtalen, er med til at øge kvaliteten i sygeplejen, da det er den person, der har skabt relation til hende og har viden om patientens personlighed og behov. Ifølge en undersøgelse oplever signifikant flere mænd (83 %) end kvinder (68%) at have haft en udskrivelsessamtale med en sygeplejerske (Ovegaard, et al., 2010, p. 52). Samtidig oplever signifikant flere mænd (73%) end kvinder (55%) overhovedet at have haft en kontaktperson. Forskerne understreger, at årsagen til denne kønsforskel ikke kendes fuldt ud. Blandt mulige forklaringer kan være, at kvinder er mindre villige til at tage imod de tilbud og den støtte, der gives. Mangel på tid, som man tit observerer på akut hjerteafdeling og det faktum, at sygeplejersker har skiftende vagter kan besværliggøre sygeplejerskens mulighed for at udfylde sin opgave som kontaktperson, herunder bl.a. at kunne planlægge og udføre en udskrivelsessamtale Udskrivelsessamtalen Udskrivelsessamtalens formål er, at sikre, at patienten får den nødvendige viden/undervisning og dermed er rustet til at mestre egen situation og er tryg ved at skulle udskrives (Region Midtjylland, 2012). Det er et vigtigt led i udskrivelsesprocessen og har stor betydning for, hvordan patienten oplever at komme hjem og hvordan hun føler sig forberedt til at takle sit liv med sygdommen fremover. Under udskrivelsessamtalen kan sygeplejersken gennem information og vejledning motivere hjertepatienten til at deltage i de rehabiliteringstilbud, som de sammen vurderer, passer patientens behov. Rasmussen (2006) beskriver udskrivelsessamtalens 7

12 formål som dobbelt, hvor den dels retter sig mod en opsamling og status på indlæggelsen og dels mod patientens fremtidige liv (ibid. s.7). Bjarnason-Wehrens et al. (2007, p. 166) opsummerer resultater fra rehabiliteringsstudier, der peger i retning af, at kvinder og mænd reagerer forskelligt på psykosociale interventioner og at der er klare kønsforskelle med hensyn til virkninger af forskellige rådgivningsstrategier. Rådgivning og faktuel information fører til øget psykisk velbefindende hos mænd, mens den samme effekt generelt ikke var at finde hos kvinder. Kvinders velbefindende blev derimod klart påvirket i positiv retning, hvis sygeplejersken i samtalen var beroligende, opmuntrende eller blot lyttende. Dette havde derimod i sig selv ingen væsentlig effekt på mandlige patienter. Resultaterne indikerer, at en motiverende udskrivelsessamtale, som i betydelig grad er baseret på at lytte og opmuntre kan være en særlig gunstig måde at understøtte kvinders motivation for HR. 2.0 Problemafgrænsning Iskæmisk hjertesygdom hvoraf AMI er den hyppigste diagnose - er årsag til de fleste hjertedødsfald i Danmark (Videbæk, et al., 2011, p. 17). Bedre behandlingsmetoder har gjort, at iskæmisk hjertekarsygdom i stigende grad er en kronisk lidelse (Andreassen & et.al., 2004, p. 47). Det betyder, at flere og flere kvinder skal lære at leve med sygdommen. Kvinders viden, ønsker og motivation til livsforandringer samt forståelse af rehabiliteringstilbuddene kan være afgørende for om de deltager i disse tilbud og på den måde blive bedre rustet til at gå videre med deres liv efter sygdommens indtræden. Undersøgelser har vist, at kvinder får færre hjerterehabiliteringstilbud og har større frafald på hjerterehabiliteringsholdene (Due, 2011, p. 11). Som beskrevet i problemstillingen, kan det være af afgørende betydning for prognosen, at kvinden deltager i HR. På baggrund af dette afgrænses vores projekt til kvindelige hjertepatienter med AMI i udskrivelsessamtalen der afslutter fase 1 i rehabiliteringsforløbet. Da der ønskes en bred tilgang til årsagerne til fravalg af HR, er der ikke sat nogen aldersmæssig begrænsning. Der undersøges hvad der motiverer kvinder til deltagelse og hvilke barrierer kvinder ser for opstart på rehabilitering. Da vi er mest interesseret i hvordan sygeplejersken kan motivere patienten i udskrivelsessamtalen har vi valgt også at fokusere på hendes muligheder herfor. 8

13 Problemformuleringen lyder derfor: 3.0 Problemformulering Hvilke barrierer er der for kvindelige AMI patienters deltagelse i hjerterehabilitering og hvordan kan sygeplejersken motivere kvinderne i udskrivelsessamtalen i hjerterehabiliteringsfase 1 til deltagelse i det efterfølgende rehabiliteringsforløb? 4.0 Definition af centrale begreber Barrierer: defineres som en ydre fysisk eller social hindring for en handling eller en indre hæmning eller konflikt (Andersen, et al., 2012, p. 51). Hjerterehabilitering: se side 4. Motivation: Parathed til handling. Graden af motivation udtrykker sandsynligheden for, at en bestemt handling bliver gennemført (Mabeck, 2008, p. 30). At motivere betyder: hjælpe patienten til at finde sin egen indre motivation for en given forandring og at understøtte og styrke patientens iboende incitamenter hertil (Rollnick, et al., 2009, p. 7). Udskrivelsessamtale: se side Metode I dette afsnit redegøres for litteratursøgning og der begrundes valg af litteratur. Desuden redegøres for den videnskabsteoretiske tilgang og de forskningsmetodologiske overvejelser. 5.1 Redegørelse for litteratursøgning Til besvarelse af problemformuleringens første del omhandlende kvinders barrierer for deltagelse i HR, søgtes bredt på Søgemaskinerne Google.dk og Google Schoolar.dk for relevante søgeord som kunne afgrænse problematikken og danne en søge-profil og strategi til projektet (Hørmann, 2011, pp ). Herefter fortsattes søgning på danske hjemmesider som Hjerteforeningen.dk, Sygeplejersken.dk og Klinisksygepleje.dk. Anvendte søgeord: Hjerterehabilitering, oplevelser, kvinder, erfaringer, AMI, hjertesyge, barrierer. Den videre søgning foregik 9

14 på udenlandske databaser som Cinahl, SwePub og PubMed. Inklusions kriterier: Publikationer fra Sprog: Dansk, norsk og engelsk-sprogede, Peer-reviewed. Børn ekskluderes. Anvendte søgeord: Rehabilitation, cardiac rehabilitation, Women, Eperience, patient participation, barriers, motivation. Med anvendelse af de boolske søgeoperatører AND og OR både begrænses og udvides søgningen (Bilag 1). På Cinahl findes 24 artikler som ved skimning af overskriften findes relevante, men ved gennemlæsning af abstract findes kun to artikler brugbare. De 22 kasserede artikler var ikke med relevant indhold. På SwePub fandtes ingen brugbare. Søgningen på PubMed gav 83 mulige, men kun en fandtes brugbar. Der fandtes desuden en brugbar artikel ved kædesøgnig (Bilag 1). De fundne artikler er: Women`s eperience with cardiac rehabilitation participation and non-participation, A multisite eamination of se differences in cardiac rehabilitation barriers by participation status, Cardiac rehabilitation and Women What keeps them away og Influences on women`s participation in cardiac rehabilitation (Bilag 2). Disse fire artikler anvendes til besvarelse af problemformuleringen. Til teoretisk besvarelse af problemformuleringens anden del omhandlende sygeplejerskens motiverende tilgang søgtes på danske databaser der indeholder faglitteratur. Databaserne er: Bibliotek.dk, DSAM.dk, Tidsskrifterne Sygeplejersken og Klinisk Sygepleje. Søgeord: Motivation, motiverende tilgang, sygeplejerske, pædagogik. På DSAM fandtes publikationen Den motiverende samtale, men da dette kun er en vejledning til brug af metoden, ledtes videre på Bibliotek.dk hvor primær litteratur om Motivationssamtalen af William R. Miller og Stephen Rollnick fandtes. For at sikre at de valgte undersøgelsesmetoder er troværdige i forhold til processen for fremstilling af resultaterne, kvalitetsvurderes de fire videnskabelige artikler. Kvalitets niveauet kan betegnes som den grad af opnået transparenthed, opnåede resultaters brugbarhed for projektet og resultaternes troværdighed (Willman, et al., 2007, pp ). Artiklerne blev kvalitetsvurderet ved hjælp af hhv. den danske VAKS-guide, som det danske sygeplejeselskab har udarbejdet til vurdering af kvalitative artikler (ibid. pp ), og checkliste til brug ved vurdering af kvantitative undersøgelser udgivet af 10

15 Center for Kliniske retningslinjer (Center for kliniske retningslinjer, 2008). Alle artikler blev scoret til at have højt kvalitetsniveau (Bilag 3-6). 5.2 Redegørelse og begrundelse for valg af materialer A multisite eamination of se differences in cardiac Rehabilitation Barriers by Participation status. Til besvarelse af hvilke barrierer kvindelige AMI-patienter ser som afgørende for deltagelse i HR, benyttes artiklen. A multisite eamination of se differences in cardiac Rehabilitation Barriers by Participation status da den viste at kvindernes barriere for deltagelse i rehabilitering er meget anderledes end mændenes. Undersøgelsen er foretaget i Ontario, Canada. Undersøgelsen var under ledelse af Ph.D. Sherry L. Grace, York University og blev udgivet i tidsskriftet Journal og Women s Health, Formålet med undersøgelsen var kvantitativt at undersøge barrierer for mænd og kvinders deltagelse i rehabilitering. I undersøgelsen deltog 360 kvinder og 902 mænd alle med arteriosklerose og alle var tilbudt deltagelse i HR. Undersøgelsen blev foretaget som et 9 måneder follow up survey efter udskrivelsen. Ud af deltagerne havde 133 kvinder og 396 mænd deltaget i HR. Undersøgelsesmetoden anvender et selvrapporteringsskema. Da undersøgelsen er foretaget i Canada hvor det offentlige sundhedssystem dækker sundhedsydelser for borgerne, antages at de økonomiske vilkår for deltagelse ikke har haft nogen indflydelse på svarmulighederne Cardiac Rehabilitation and Women - What keeps them away? Til besvarelse af hvilke barrierer kvindelige AMI-patienter ser som afgørende for deltagelse i HR, benyttes artiklen Cardiac Rehabilitation and Women What keeps them away? da undersøgelsens resultater indikerer, at betydningen af støtte fra sundhedspersonale er af afgørende betydning for beslutning om deltagelse i HR. Den kvantitative undersøgelse er foretaget af Sygeplejerske og Ph.d. Bonnie K. Sanderson, University of Alabama og udgivet i Tidsskriftet Journal of cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, Inklusionskriterierne var kvinder over 45 år og indlagt med AMI. I alt 77 kvinder blev interviewet under indlæggelsen og interviewet blev foretaget efter struktureret spørgeskema. Til slut efter hvert interview blev kvinderne spurgt til sandsynligheden for deltagelse i HR efter Likert Skalaen (Bilag 7). 11

16 5.2.3 Influences on Women`s partipation in Cardiac Rehabillitation Til besvarelse af hvilke barrierer kvindelige AMI-patienter ser som afgørende for deltagelse i HR, anvendes Influences on women`s participation in Cardiac Rehabilitation da den viser aspekter af ambivalens hos kvinder i forhold til deltagelse i rehabilitering. Undersøgelsen er udført af Professor og Sygeplejerske Holly Gregory Heid, University of Teas og udgivet I tidsskriftet Rehabilitation Nursing, USA Studiet blev designet som et kvalitativt randomiseret undersøgelse med semistrukturerede interviews af 30 kvinder. Deltagerne blev delt i tre grupper bestående af ti kvinder i hver gruppe. Gruppe et var henvist til HR, men deltog ikke. Gruppe to bestod også af ti kvinder som deltog i hjerterehablitering og endelig gruppe tre, ti kvinder som deltog, men som ikke fuldendte forløbet. Grupperne blev interviewet med enslydende spørgsmål med mulighed for uddybelse. Interviewene foregik for Gruppe 1 over telefon, Gruppe 2 og 3 på afdelingen D Women`s eperiences with cardiac rehabilitation participation and nonparticipation Til besvarelse af hvilke barrierer kvindelige AMI-patienter ser som afgørende for deltagelse i HR, benyttes Women`s eperiences with cardiac rehabilitation participation and non-participation da den fremhæver aspekter ved kvinders angst for at miste deres rolle i hjemmet. Den giver samtidig et tydelig billede af kvinders opfattelse af sygdom som den største barriere for deltagelse i rehabilitering. Studiet er udført af Sygeplejerske Lone Schou og foregik på Bispebjerg Hospital, på afdelingen for HR og udgivet i tidsskriftet Vård I Norden Den kvalitative undersøgelse blev udformet som fokusgruppeinterview med semi- struktureret spørgeskema. Fokusgrupperne bestod af tre kvinder der har deltaget i HR og tre kvinder der frasagde muligheden for deltagelse i HR. Kvinderne var fra år og alle havde konkurrerende livsstilssygdomme. At der kun er tre kvinder i hver gruppe må erindres, ved vurdering af validitet på udsagnene (Kvale & Brinkmann, 2008, pp ). Den er tilvalgt pga. resultatet tilnærmelsesvis ligner de andre undersøgelse der er foretaget omkring kvinders barrierer og motivationsfaktorer for deltagelse i HR, men med danske deltagere og under danske forhold. 12

17 Den underbygger på denne måde den generelle antagelse om kvinders underbevidste familierolle. Resultatet af de andre undersøgelser kan underbygge denne artikels antagelser om danske kvinders reaktion Videnskabsteoretiske overvejelser Vores forforståelse af problemstilingen er at kvindelige AMI patienter ikke fuldt ud forstår betydningen af deltagelse i HR, eller er blevet overrasket over egen reaktion i efterforløbet. Denne forforståelse sættes i spil ved at søge ny viden om barrierer og motivationsfaktorer. Dermed hører projektet under den Hermeneutiske forståelsesramme. Gennem analyse af eksisterende viden fremkommer en ny forståelse af problemet som igen kan analyseres og en ny forståelse dannes (Birkler, 2009, p. 96). Hermeneutikken kan ses som en refleksion over, hvordan et udtryk kan overføres fra en andens verden til ens egen. Inden for hermeneutik, er der to grundlæggende spørgsmål: for det første om forståelsens egenart og dermed vores væren i verden, og for det andet om metoden, hvordan vi åbner forståelse. Gennem hermeneutikken forsøger man at skabe en ny viden, hvor vi på baggrund af vores forforståelsen skaber vi en ny forståelse. Hans Georg Gadamer beskriver forforståelse som en samlet horisont, som består af vores fordomme, forventninger og formeninger, som er uundgåelige for ethvert menneske. Herudfra fortolker vi vores verden. Forståelse er ifølge Gadamer det fællesrum af de to horisonter vores egen og den andens, på den måde deler vi forståelsen med den anden. Når en ny delforståelse reviderer helhedsforståelse, opstår en horisontsammensmeltning. Denne proces er cirkulær og kontinuerlig, som Gadamer kalder den hermeneutiske cirkel, hvor delene kun kan forstås ud fra helhedens forståelse og omvendt selve helheden kun forstås i forhold til delene (ibid. pp.101). Ifølge Gadamers teori, er fortolkning af en tekst en proces, hvor man analyserer teksternes dele i lyset af teksten som helhed. Omvendt forstås helheden i forhold til de enkelte dele (Jensen, 2011, p. 26). I arbejdsprocessen i projektet, er vi bevidste om at vores forforståelse påvirker vores nye forståelse, som vi får gennem bearbejdningen af den valgte litteratur. Og omvendt vil den ny forståelse vi får, efter sammensætningen af dele til en helhed, ændre vores tidligere forforståelse. Tilgang til bearbejdningen af den valgte litteratur vil derfor være subjektiv og med åben forståelse velvidende at forforståelsen derved ændres og ny viden opstår. Svaret fra litteraturgennemgangen 13

18 giver et billede af, og ny forståelse for, kvinders argumenter for ikke at deltage i rehabilitering Forskningsmetodologiske overvejelser Metoden til at opnå videnskabelig viden i projektet er en systematisk litteraturgennemgang. På grund af projektets tema som er undersøgelse af kvinders barrierer for deltagelse i HR, egner undersøgelsen sig godt til denne metode som besvarelse af projektets problemformulering. Fordelen ved en systematisk litteraturgennemgang er, at den samler, kortlægger og skabes overblik over viden der omhandler emnet (Frederiksen & Beedholm, 2011, p. 49). I projektet vil dele som litteratursøgning, inklusion og eksklusion kriterier, udvælgelse af litteratur, analysekriterier, diskussion af resultatet af opgaven, beskrives (ibid. pp.47-54). Empirien for undersøgelsen er fire udvalgte videnskabelige artikler (Rienecker & Jørgensen, 2010, pp ). Valg af metode komplementeres af den valgte tekstanalysemetode som beskrives i nedenstående afsnit samt den hermeneutiske tilgang (Vejlskov & Larsen, 2006, p. 58). Ønsket er viden om og forståelse for kvinders barrierer for deltagelse i HR, for derved ud fra denne viden at undersøge muligheder for at motivere dem til deltagelse Design I projektet er valgt Lejf Becker Jensens forslag til tekstanalyse, da dette vil fremhæve de problemer som undersøgelserne viser. Analyseprocessen består af syv trin og kaldes for Analysespiralen. De valgte artikler gennemlæses godt med henblik på at uddrage temaer som er relevante til besvarelse af problemstillingen. Da der er størst fokus på teksten og indholdet, anvendes indholdsanalyse, hvor der stilles spørgsmål til teksten svarende til besvarelsen på problemformuleringen samt argumenterne herfor. Spørgsmålene til teksterne er derfor følgende: Hvilke barrierer ser kvinder for deltagelse i HR? Hvad motiverer kvinder til deltagelse i HR. På baggrund af denne systematisering blev tydeliggjort tre gennemgående temaer: 1) Kvindens rolle i familien, 2) Støtte fra pårørende og sundhedspersonale, 3) Opfattelse af rehabilitering og sygdom. De fremkomne temaer danner desuden grundlag for diskussionen. Det andet trin i tekstanalysen er at finde belæg dybere teksten. Som redskab til dette, anvendes 14

19 argumentationsanalysen til eksplicit at tydeliggøre argumenterne for artiklernes påstand. Tekstanalysens andensidste trin handler om at fortolke teksten og besvare problemformuleringen i forhold til referencerammen som i projektet er Motivationssamtalen. Analysens sidste trin handler om at vurdere de analyserede teksters egnethed til besvarelse af spørgsmålet (Jensen, 2011, pp ). Dette gøres i afsnittet metodekritik. I analyseafsnittet vil Motivationssamtalen af Miller og Rollnick anvendes som teoretisk referenceramme. Empirien vil derfor blive analyseret gennem Miller og Rollnick`s motiverende tilgang. I det følgende afsnit er teorien repræsenteret. 5.6 Teoretisk referenceramme Som teoretisk tilgang til besvarelse af problemformuleringen er anvendt teorien om Motivationssamtalen af Miller og Rollnick. Motivationssamtalen er en evidensbaseret metode som søger at styrke patientens indre motivation til livsstilsændring. Da sygdommen AMI ofte indebærer anbefaling om varige livsstilsændringer i hverdagen, kan dette medføre ændring på den oplevelse som patienten har af sig selv. For nogle virker livsstilændring som meget svære at opnå. Enten fordi patienten ingen viden har på området eller fordi de ikke ser nogen mening med ændringen (Rollnick, et al., 2009, pp ). Motivationssamtalen har fire styrende principper som lægger til grund for teorien. 1. Empati og reflekterende lytning da sygeplejersken der søger at betragte patientens synspunkt som forståelige og meningsfulde og valide, giver patienten følelsen af accept uden at virke fordømmende eller kritiserende. 2. Sygeplejersken skal tydeliggøre diskrepansen, for at styre samtalen hen imod en afklaring af ambivalensen, altså vigtigheden af en forandring. 3. Med Gå med modstanden menes at den modstand patienten giver udtryk for kan vendes, så der skabes ny fremdrift mod beslutningen om forandring. 4. Understøt patientens mestringsforventning. Det er patientens tro på mulighed for forandring der er en vigtig motivationsfaktor. Det er patientens indre motivationsfaktor (ibid. pp ). Rollnick beskriver overordnede ånden i den motiverende samtale som samarbejdsorienteret, suggestiv og med respekt for patientens autonomi. 15

20 I stedet for et ulige magtforhold med sygeplejersken i ekspertrollen, er der tale om en fælles beslutningsproces, hvor det i sidste ende kun er patienten selv, der kan gennemføre forandringer (ibid. p. 22). Motivationssamtalen forsøger at fremkalde patientens egen motivation og egne ressourcer for forandring. Det handler om at skabe en forbindelse mellem ændringer i sundhedsadfærd og det, der er vigtigt for patienten. Dette kan kun lade sig gøre ved at forstå patientens egne ønsker og grunde til forandring. Gennem åbne spørgsmål skal sygeplejersken undersøge hvilke forandringer patienten selv er motiveret til. For at fremme ændringer i sundhedsadfærden er det vigtigt at anerkende og respektere patientens autonomi. Inden for motivationssamtalen findes det, at give information, råd og vejledning som en proces, der skal give mening for patienten. Derfor er målet en dialog med patienten, hvor sygeplejersken lytter, stiller spørgsmål og giver svar. Rollnick fremhæver at information og vejledning gøres med respekt for patientens autonomi ved at: 1. spørge om lov til at give information 2. Finde ud af hvad patienten ved i forvejen om emnet 3. informationen skal være håndgribelig og forståelig for patienten 4. patienten skal have mulighed for at reflektere over informationen. Teorien er valgt med baggrund i, at mennesket er en helhed bestående af krop og sjæl som fungerer afhængige af hinanden. De kan ikke adskilles, men gennem fornuften og tankene skal patienten virkeliggøre de ideer eller tanker der ligger gemt i dem. Med dette menes at bearbejdningen af evt. livsstilændring foregår både i kroppen, men også i sindet (Birkler, 2006, pp ). 6.0 Analyse af det valgte materiale Kvinders barrierer for deltagelse i HR analyseres ud fra de fire valgte evidensbaserede artikler. Til analyse af sygeplejerskens motiverende rolle i udskrivelsessamtalen vil bogen Motivationssamtalen af William R. Miller og Stephen Rollnick og blive inddraget. 6.1 Barrierer for kvinders deltagelse i HR I tema 1 sættes fokus på hvorledes kvindens traditionelle rolle i familien påvirker den kvindelige hjertepatients beslutning om deltagelse i HR. 16

21 Tema 1: Kvindens rolle i familien (Larisa) Schou et.al (2008, p.27) finder på baggrund af fokusgruppeinterviews med kvindelige hjertepatienter, at på trods af, at hjertepatienter efter AMI er nødt til at justere deres funktioner i det daglige, så er det vanskeligt for kvinderne, der lægger vægt på at opretholde deres rolle i familien som hustru, mor og bedstemor. Det er betydningsfuldt for kvinderne at følgerne af sygdommen ikke påvirker familien. Forskerne finder, at de traditionelle kønsroller, som undersøgelsens kvinder er opvokset med, i betydelig grad påvirker deres holdning til sygdom og HR. Kvinderne finder det svært at modtage hjælp fra ægtefælle eller børn. Derfor har de forsøgt at bagatellisere sygdommen og skjule dens følgevirkninger, så de ikke fremtrådte som en "byrde" for deres familier. Det var fremtrædende for såvel kvinder, uanset om de havde valgt eller fravalgt HR, at de forsøgte at beskytte deres familiemedlemmer fra at blive alt for bekymrede over deres sygdom, og at de forsøgte at bevare deres vante funktion i familien. En kvinde udtrykker det således: We don t speak about my illness because I don t want to burden my family with it. They don t need to worry about this nonsense (ibid. p.26). En anden kvinde giver tilsvarende udtryk for de forventninger, som hun mener at skulle leve op til som mor og bedstemor: I put on an act in front of my children and grandchildren, because otherwise they wouldn t want to come and visit. I just take analgesic before they come (ibid. p. 26). Undersøgelserne peger på, at kvinders identitet og selvforståelse skal inddrages, når det handler om motivering til deres deltagelse i HR. Forskerne gør opmærksom på, at undersøgelsens kvinder er opvokset i midten af tallet, hvor kvinden spillede den centrale rolle i hjemmet og i husholdningen. Kvinden var her den, der købte ind, vaskede tøj, gjorde rent hjemme og passede på mand og børn. For flere kvinder i undersøgelsen var det vigtigere at opretholde disse funktioner fremfor at deltage i HR. Det var svært for dem at modtage hjælp fra andre. En deltager forklarer: "I now do my vacuuming, even though it might take me three days to do it because of chest pain. I don't care if it has to be done this way" (ibid. p. 26). Det tyder på, at engagementet i husarbejdet vægtes højere end lægelige anvisninger. Undersøgelsens kvinder udtrykker generelt, at familiemæssige forpligtelser også går forud for livsstilsændringer, og de føler sig skyldige hvis de ikke er i stand til at leve op til forventninger, som de mener deres rolle i familien og i samfundet i almindelighed 17

22 aftvinger. Forskernes konklusion på undersøgelsen er bl.a., at kvinderne generelt havde svært ved ar acceptere hjælp og at tilrettelæggelsen af HR skal tage højde for kvinders traditionelle rolle i familien (ibid. p. 27). Den lidt større interviewundersøgelse, præsenteret af Heid & Schmelzer (2004), finder tilsvarende holdninger blandt kvinderne i deres undersøgelse. Flere kvinder giver udtryk for, at de nok havde lyst til at deltage i HR, men at det var en barriere for dem, at de havde for travlt med forpligtelser over for deres familie og med arbejde i hjemmet. Det var svært for dem at finde tid. En af kvinderne siger: I cannot take daytime classes due to family and work responsibilities. The hours are just not late enough (ibid. p.119). I den kvantitative undersøgelse af Grace et al. (2009, p.213) om kønsforskelle i barrierer for deltagelse i HR finder forskerne, at forpligtelser i familien er en større barriere for kvinder end for mænd. Følelse af familiemæssige forpligtelser fandtes endvidere at være signifikant højere hos kvinder, der ikke deltog i HR. Heid & Schmelzer (2004) finder dog også, at kvindens rolle og funktion i familien for nogle kvinder kan afføde incitament for deltagelse i HR. Således gav to af de 20 kvinder, der deltog i rehabiliteringsforløb udtryk for, at de deltog af hensyn til deres mænd. En kvinde sagde: My husband needed it. I knew that if I enrolled he would go, to (ibid. p.119). En anden barriere for kvinders beslutning om deltagelse i HR er manglende støtte fra pårørende og sundhedspersonale. Tema 2: Støtte fra pårørende og sundhedspersonale (Aleandra) I Schou et.al. (2008, p. 25) er det fælles for alle kvinderne som deltog i HR, at de modtog en væsentlig støtte fra deres pårørende, både til deltagelse i rehabiliteringsprogrammet og til ændring af livsstil. Fremtidige livsforandringer skal forstås i social sammenhæng, hvor familien spiller en stor rolle, fremhæver forskerne. Det understøttes af Sanderson et.al (2010, p. 17), hvor en spørgeskemaundersøgelse fandt en tydelig forskel på tilslutning til begrundelserne "knoving my spouse wants me to go" og "knoving my children want me to go". Kvinder, der deltog i rehabiliteringsforløb svarede i højere grad bekræftende på disse udsagn. Grace et.al. (2009, p. 213) finder, at sygdom blandt nærmeste pårørende resulterer i, at kvinder i mindre grad deltager i HR. Dette kan både skyldes kvindens følelse af 18

23 forpligtethed i forhold til de syge pårørende, men også ses som resultat af manglende støtte til kvinder i denne situation. Heid & Schmelzer (2004, p. 119) finder, at familiens støtte både kan være tilskyndende til og en barriere for kvinders deltagelse i HR. En kvinde fortalte i undersøgelsen, at hun traf beslutning om at deltage i HR, fordi hendes datter anbefalede det. En anden gav derimod udtryk for, at hun havde så meget støtte fra hendes familie og venner, at hun ikke behøvede at deltage i HR. En anden vigtig indflydelse er den støtte som kvinderne modtager fra professionelle i sundhedsvæsenet. Det fremgår bl.a. af Heid & Schmelzer (2004), hvor 9 af de 20 kvinder, som deltog i rehabilitering, angiver som årsag, at deres læge eller sygeplejersken havde anbefalet det. En kvinde fulgte lægens anbefaling uden at overveje de langsigtede konsekvenser: The doctor told me to enroll. I did not know it was for life! (ibid. p. 119). Mangelfuld eller forkert støtte fra professionelle om deltagelse i HR kan virke modsat. En kvinde fortæller i interviewet, at hun overbeviste sin læge om, at hun kunne klare sig uden at deltage i HR(2): My doctor said that if I maintained a home walking program, I did not have to have CR (ibid. p.119). Betydning af støtte fra professionelle understøttes af Sanderson et.al. (2010), der finder en klar sammenhæng mellem kvindernes fravalg af HR og hvorvidt de svarer bekræftende på udsagnet: "Doktor doesn't think I really need it" (ibid. p.18) Føler de ikke lægens opmuntring til deltagelse øges risikoen for fravælgelse. Tilsvarende finder Grace et.al. (2009) en signifikant sammenhæng mellem fravalg af HR og graden af kvindernes tilslutning til udsagnet: "My doktor doesn't encourage me to attend" (ibid. p. 213). En yderligere barrierer i HR er kvinders oplevelse af angst, smerte, kroniske sygdomme og livsstilsopfattelse. Endvidere misforståelse af hjerterehabiliteringstilbud og hendes opfattelse af egen hjertesygdom. Tema 3: Opfattelse af rehabilitering og sygdommen (Gitte) Angst for tilbagefald eller død angives af kvinderne selv som en motiverende grund til deltagelse i rehabiliteringsforløb og ændringer i livsstil, som f.eks. sundere kost, mere motion og rygestop (Schou & et.al., 2008, p. 25). 19

24 Kvinderne i undersøgelsen gav alle udtryk for, at det var betydningsfuldt for dem, at de gennem deltagelse i HR ikke var alene med sygdommen. En kvinde fortæller: I was sure that I would benefit from it [ed. the programme] and that way I didn t have to face it all alone but could fight it with others during rehabilitation (ibid. p.25). Sanderson et.al (2010, p. 17) finder ligeledes, at ønsket om at bekæmpe angst og depression efter hjertesygdommen kan være motiverende faktor for kvinder til at deltage. Kvinder som deltog i HR vægtede funktionen at lære at leve med hjertesygdom uden at være bange signifikant højere end kvinder, som fravalgte HR. Mens kvinder i undersøgelserne giver udtryk for rehabiliteringsforløb som et redskab til også at overvinde angst og usikkerhed i forbindelse med deres hjertesygdom, så viser Schou et.al. (2008) imidlertid også, at andre kvinder fravælger HR, fordi de ikke anser sygdommen som en større psykisk belastning, end at de er i stand til at håndtere den på egen hånd. En kvinde udtrykker det i undersøgelsen således: I can t stand talking about illness. I have suffered from many different serious illnesses. Once I feel better I try to leave it all behind me. That s what I plan to do this time as well (ibid. p.26). Dette understøttes af Grace et.al. (2009) hvor forskerne fandt, at tilslutningen til udsagnet om selv at klare sin sygdom, var signifikant højere i gruppen af kvinder, der fravalgte HR (ibid. p. 213). Oplevelse af smerte og tilstedeværelse af andre fysiske lidelser er af Grace et.al (2009, p. 213) fundet som en forhindring for deltagelse i HR, der signifikant hyppigere er til stede hos kvindelige end hos mandlige hjertepatienter. Også i den danske interviewundersøgelse af Schou et.al. (2008) giver kvinder udtryk for denne barriere. En kvinde formulerer det således: I don t see the benefit of participating in it [ed. CR programme]. I am eperiencing so much hip pain because of arthritis. So I stay at home when I am in pain. (ibid. p. 26). En anden kvinde forklarer i samme undersøgelse at bekymringer om hendes kroniske sygdom fuldstændigt oveskyggede hendes tanker om hjerteproblemerne og rehabiliteringsforløb (ibid. p. 26). Artiklen understreger, at alder her spiller en rolle (ibid. p.27). Selv for kvinder, der vælger rehabiliteringsforløbet kan smerte og andre lidelser få indflydelse på udbyttet. En kvinde, der var plaget af gigt fortalte i interviewet, at forløbet gav hende skyldfølelse, fordi hun ikke kunne leve op til den øgede fysiske aktivitet på grund af smerte (ibid. p. 27). 20