Ph.d.-afhandling. Patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis med særligt fokus på interpersonel kontinuitet

Transkript

1 Ph.d.-afhandling Patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis med særligt fokus på interpersonel kontinuitet Heidi Bøgelund Frederiksen Almen Medicin Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet SYDDANSK UNIVERSITET 2009

2 Indholdsfortegnelse FORORD... 4 RESUME... 6 SUMMARY... 8 KAPITEL 1. INTRODUKTION FORMÅLET MED AFHANDLINGEN BAGGRUND Almen praksis i Danmark Synet på læge-patientrelationen er under forandring Den kontinuerlige læge-patientrelation i almen praksis FORFORSTÅELSE AFHANDLINGENS TEORETISKE UDGANGSPUNKT Socialpsykologisk teori om relationer Læge-patientrelationen i et individualiseret samfund TEORIER I AFHANDLINGEN Socialpsykologisk teori om anerkendelse Udviklingspsykologisk teori om tilknytning KAPITEL 2. MATERIALE OG METODE VALG AF METODE VALG AF DATAMATERIALE Udvælgelse af praksis Udvælgelse af informanter UDFORMNING AF INTERVIEWET ANALYSEN Teoriens rolle i analysen Et eksempel på analyse af et enkelt interview KAPITEL 3. RESULTATER HVORDAN SKABES TILFREDSHED OG UTILFREDSHED I LÆGE-PATIENTRELATIONEN, OG HVORDAN ER DET RELATERET TIL INTERPERSONEL KONTINUITET? I HVILKEN GRAD ØNSKER PATIENTER AUTONOMI I KONSULTATIONEN? HVORFOR ER DEN KONTINUERLIGE LÆGE-PATIENTRELATION VÆRDIFULD FOR PATIENTERNE? KAPITEL 4. DISKUSSION DISKUSSION AF RESULTATERNE Behov for anerkendelse i læge-patientrelationen Behov for at lægen er læge i læge-patientrelationen Behov for tilknytning i læge-patientrelationen Anerkendelse, genkendelse, ekspertise og omsorg skaber en god læge-patientrelation DISKUSSION AF METODE Håndværksmæssig validitet Kommunikativ validitet Pragmatisk validitet Analytisk generalisering KAPITEL 5. KONKLUSION...60 KAPITEL 6. PERSPEKTIVERING...62 LITTERATURLISTE...63 BILAG

3 BILAG BILAG BILAG BILAG BILAG APPENDIKS APPENDIKS 1: ARTIKEL APPENDIKS 2: ARTIKEL APPENDIKS 3: ARTIKEL SAMLET LITTERATURLISTE

4 Forord The heart has its reasons which reason knows not of (Pascal, Matematiker og filosof, ) Denne afhandling er resultatet af et ph.d.-stipendium ved Forskningsenheden for Almen Praksis og Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, Institut for Sundhedstjenesteforskning. Stipendiet er finansieret af Forskningsfonden for Almen Praksis. Jeg er ikke læge, men etnolog. En etnolog ville typisk skrive om almen praksis som et kulturelt fænomen. Det har ikke været mit ærinde. Derimod har jeg haft et ønske om at skrive til de praktiserende læger og deres patienter, og mit håb er, at afhandlingen modtages i samme ånd, som den er forsøgt skrevet. Det har været en utroligt spændende og lærerig proces at udforske patientperspektivet i almen praksis, og uden en masse menneskers hjælp kunne jeg ikke have skrevet afhandlingen. Først og fremmest vil jeg gerne takke de patienter, der tillidsfuldt sagde ja til at lade mig overvære konsultationen hos lægen og til efterfølgende at interviewe dem. Deres accept var afgørende for, at dette projekt kunne gennemføres. Dernæst vil jeg gerne takke de læger, der tillidsfuldt sagde ja til at lade mig overvære deres konsultationer. Jeg har kun mødt åbenhed og hjertelighed fra både læger og patienter. Den viden, jeg har opnået om interpersonelle relationer, vil følge mig hele livet. Jeg vil desuden gerne takke mine vejledere: professor, forskningsleder, ph.d. Jakob Kragstrup og overlæge i børne- og ungdomspsykiatri ved Odense Universitetshospital, ph.d. Gitte Dehlholm. I har været et godt team. Tak til Jakob for din konstruktive vejledning. Du har været djævlens advokat og hver gang jeg røg af skinnerne, fik du mig tilbage på sporet. Tak til Gitte for tålmodigt at følge alle mine ideer. Du gik med mig i mine tanker og har altid været forstående og nærværende kort sagt anerkendende! Vores diskussioner og snakke har løftet afhandlingen, og jeg er dig meget taknemmelig. 4

5 Tak til alle de gode kollegaer på begge Forskningsenheder og tak til Almen Medicin for at ville huse mig. Tak til Lise Stark for mange opløftende grin undervejs og for korrekturlæsning, tak til Susanne Døssing Berntsen og Charlotte Jacobsen for hjælp med teknik og administration, tak til Dorte Malig Rasmussen for de gode råd, tak til Dorte Jarbøl for mange gode kontorsnakke og tak til Loni Ledderer for at have været en rigtig god ph.d.-ven under hele forløbet. Tak til Holger Rasmussen for at føre mig ind i den almen medicinske verden og vise mig hvordan en god praktiserende læge skal arbejde. Tak til Per Grinsted og Lis Pavia jeres kontor har været et helle fyldt med varme og humor! Tak til mine unikke veninder: Heidi, Elisabeth, Dorte og Dorthe. Tak fordi I holdt ud. Jeg er tilbage! Endelig vil jeg takke min familie. I har været med mig hele vejen, i medgang og modgang. Tak til mine forældre for jeres omsorg. Tak til min søster for din opbakning og mange inspirerende diskussioner undervejs. En særlig tak til Sebastian og Sophia, fordi I er dem, I er. Til sidst vil jeg takke min kæreste, Mette. Du har været uvurderlig vigtig i processen. Du har været en perfekt sparringspartner, og du har kærligt hjulpet mig med at holde fokus, finde troen og se lyset for enden af tunnelen. TAK! 5

6 Resume Baggrund Kontinuitet er i mange år blevet beskrevet som en kvalitet ved almen praksis i Danmark. De samfundsmæssige forandringer med øget individualitet hævdes imidlertid at påvirke patienterne til at blive mere autonome og forbrugerorienterede. Patienter siges at shoppe rundt mellem praktiserende læger, hvilket indebærer brud i kontinuiteten. Der mangler empiriske undersøgelser, der undersøger, om interpersonel kontinuitet fortsat er væsentlig for patienterne. Formål 1. At undersøge hvordan tilfredshed og utilfredshed skabes i læge-patientrelationen i almen praksis, og hvordan disse er relateret til interpersonel kontinuitet. 2. At undersøge i hvilken grad patienterne ønsker autonomi i konsultationen. 3. At undersøge hvordan den kontinuerlige relation er værdifuld for patienterne. Metode Et kvalitativt studie baseret på 22 patientinterview. 12 patienter så deres faste læge, og 10 patienter så en ubekendt læge. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om variation i patientgruppen. De blev bedt om at vurdere en observeret konsultation i forhold til relationen til lægen og lægens håndtering af situationen. Materialet blev perspektiveret ved hjælp af humanvidenskabelig teori. Resultater Patienttilfredshed blev skabt i det konkrete møde, når lægen anerkendte sin patient ved at lytte, forstå, acceptere og bekræfte patienten. Patientutilfredshed blev skabt, når lægen krænkede patienten ved at affærdige eller være ligeglad med ham/hende. Interpersonel kontinuitet var ikke et gode i sig selv, men skulle kombineres med anerkendelse og genkendelse. Lægen kunne enten skabe og vedligeholde en god relation ved at anerkende og genkende patienten eller ødelægge relationen ved at krænke patienten. Patienterne ville gerne involveres i behandlingen, men de efterspurgte i høj grad lægens faglige viden, og foretrak en dialog med lægen frem for autonomi. Det var værdifuldt for patienterne at have en fast læge på grund af, at de ofte havde et irrationelt behov for at knytte sig til lægen. Der tegnede sig et analytisk mønster; jo mere syg, jo mere sårbar, 6

7 jo mere brug for omsorg fra en fast læge og omvendt. Patienterne doctor shoppede ikke, når de var utilfredse. Sårbarheden gjorde, at de ikke handlede som rationelle forbrugere. Konklusion Den sårbarhed, der følger med sygdom, sætter mennesket i en særlig position, hvor forbrugermentalitet ikke dominerer. Den interpersonelle kontinuerlige læge-patientrelation er fortsat værdifuld i almen praksis. Anerkendelsesteori forklarer, hvorfor det er værdifuldt, at lægen tager patienten alvorligt, og tilknytningsteori forklarer, hvorfor patienter er sårbare, og hvorfor interpersonel kontinuitet er værdifuld for patienterne. De to teorier skaber en syntese, der giver en dybere forståelse af, hvad der skaber patienttilfredshed i læge-patientrelationen i et individualiseret samfund. 7

8 Summary Background Continuity of care has traditionally been described as a quality of general practice in Denmark. Changes in society with increased individuality, however, are claimed to affect the patients so that they become increasingly autonomous and consumer-oriented. Patients are said to be shopping around among GPs which results in break of continuity. There is a lack of empirical studies analysing whether interpersonal continuity is still important to the patients. Aims 1. To examine how satisfaction and dissatisfaction are created in a doctor-patient relationship in general practice and how this relates to interpersonal continuity. 2. To examine the degree to which the patients wish for autonomy in the consultation. 3. To examine how the continuous relation is valuable to the patients. Method A qualitative study based on 22 patient interviews. A total of 12 patients saw their regular GP, and 10 patients saw an unfamiliar GP. The patients were selected based on a wish for variation in the patient group. They were asked to assess an observed consultation with regard to the relationship with the doctor and the doctor s handling of the situation. The material is perspectivised by the use of human science theory. Results Patient satisfaction was created in the actual meeting when the doctor recognised his patient by listening, understanding, accepting and reassuring the patient. Patient dissatisfaction was created when the doctor humiliated his patient by brushing him off or by being indifferent about him. Interpersonal continuity was not a benefit in itself, but had to be combined with recognition. The doctor would either create and maintain a good relationship by recognising the patient or destroy the relationship by humiliating the patient. The patients wanted to be involved in the treatment, but they asked for the doctor s professional knowledge and preferred a dialogue with the doctor instead 8

9 of autonomy. It was valuable to the patients to have a regular doctor because they often had an irrational need to create a relationship with the doctor. There was an analytic pattern; the sicker the patient, the more vulnerable, the more in need of care from a regular doctor and vice versa. The patients would not doctor shop if they were dissatisfied. Vulnerability resulted in not acting as rational consumers. Conclusion The vulnerability accompanying disease seems to put people in a special position in which the consumer mentality does not dominate. The interpersonal continuous doctor-patient relationship is still valuable in general practice. Recognition theory explains why it is valuable for the doctor to take the patient seriously, and attachment theory explains why patients are vulnerable, and why interpersonal continuity is valuable to the patients. The two theories create a synthesis that provides a deeper understanding of what creates patient satisfaction in the doctor-patient relationship in an individualised society. 9

10 Kapitel 1. Introduktion Patienter har i dag fået mange rettigheder, og sundhedsvæsenet synes til gengæld at forvente, at patienter gør en aktiv indsats for egen sundhed (1:139). Patienter opfattes i stigende grad som ressourcestærke borgere, der kræver selvbestemmelse (2). De samfundsmæssige forandringer med øget individualitet og kommercialisering hævdes at påvirke patienterne til at blive mere autonome og forbrugerorienterede (3). Patienterne siges i dag at være blevet markant uautoritære og at være aktive og jævnbyrdige deltagere i behandlingen af deres sygdomme (3:5), og der drages paralleller mellem patient- og kunderollen (4). Kundemetaforen signalerer, at patienter har fået større valgfrihed, og de sammenlignes med aktører på et marked, hvor de shopper rundt mellem de praktiserende læger (5). Sundhedsvæsenet arbejder målrettet på at tilgodese patientperspektivet i form af diverse tiltag, blandt andet gennemføres der patienttilfredshedsundersøgelser både på sygehusene og i almen praksis (6;7). Den skitserede udvikling bryder på flere måder med den traditionelle opfattelse af læge-patientrelationen. Den klassiske forståelse af lægen som den paternalistiske læge (8), der bestemmer, og patienten som passiv og magtesløs synes ikke længere at være gældende. Patienten betragtes snarere som en selvstændig aktør i behandlingen. I den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (1) er et af indsatsområderne eksempelvis patientinddragelse og patientindflydelse, og der arbejdes på at etablere bedre betingelser for patienters aktive medvirken. Det er interessant, hvordan denne nye forståelse af patientrollen påvirker læge-patientrelationen. Kontinuitet har for eksempel i mange år været anset som en af kerneydelserne i almen praksis i Danmark (9:29), og er blevet beskrevet som en særlig kvalitet ved almen praksis (10). Begrebet doctor shopping udfordrer imidlertid den kontinuerlige kontakt mellem lægen og patienten, og spørgsmålet er, om den kontinuerlige relation fortsat er væsentlig for patienterne og i givet fald hvordan? (11) Der er ingen undersøgelser, der videnskabeligt forklarer, hvorfor relationel kontinuitet er positivt for patienterne. Det er nærmest blevet en myte i almen praksis, at kontinuitet er godt, men med nye patientroller, hvor service og tilgængelighed siges at være højt prioriteret (3), er det ikke sikkert, det er rigtigt. Det kan muligvis være mere vigtigt for patienter at blive set af en læge med det samme end at blive set af den faste læge. Den ovenover skitserede patientopfattelse er imidlertid præget af stærke idealer fra en sundhedspolitik, der er markedsorienteret, og der savnes forskning, der kan sondre mellem virkelighed og idealer. Er patienter i realiteten blevet 10

11 forbrugerorienterede, og hvad indebærer det? Vil de selv bestemme? Hvornår er patienter tilfredse? Foretrækker de at se den samme læge gang efter gang? Skifter de læge, hvis de ikke er tilfredse med relationen? Eller er den faste læge stadig værdifuld, ifølge patienterne, og i givet fald hvorfor og hvordan? Der mangler empiriske undersøgelser, der kan skille realitet fra tom retorik ved at beskrive, hvordan individualiseringen konkret påvirker læge-patientrelationen. Denne afhandling håber at kunne bidrage til større indsigt på dette område via en kvalitativ undersøgelse af patientperspektivet i almen praksis. Afhandlingen består af en sammenfatning og 3 artikler Formålet med afhandlingen Formålet er at foretage en kvalitativ undersøgelse af, hvad patienter lægger vægt på i relationen til deres praktiserende læge, og herunder hvilken betydning det har, at patienter har mulighed for at have en kontinuerlig relation til deres læge. Det undersøges ved hjælp af tre operationelle formål i afhandlingen: 1. Hvordan skabes tilfredshed og utilfredshed i læge-patientrelationen, og hvordan er disse relateret til interpersonel kontinuitet? 2. Hvordan påvirker individualiseringen læge-patientrelationen, og i hvilken grad ønsker patienter autonomi i konsultationen? 3. Hvordan og hvorfor er den kontinuerlige relation værdifuld for patienterne? Analysen er baseret på en socialpsykologisk forståelse af patientrollen, hvor relationelle aspekter er i fokus Baggrund Formålet med dette baggrundsafsnit er at give en grundlæggende forståelse af forholdene i almen praksis i Danmark og af udviklingen i læge-patientrelationen. I det følgende vil de mest væsentlige træk ved almen praksis i Danmark blive beskrevet. Derefter redegøres der for forandringen i synet på læge-patientrelationen, og endelig vil der blive redegjort for den eksisterende forskning i kontinuitet. Tilsammen danner afsnit 1.2. en ydre ramme for afhandlingen. 11

12 Almen praksis i Danmark Det danske sundhedsvæsen er inddelt i en primær- og sekundærsektor, og almen praksis hører til primærsektoren sammen med praktiserende speciallæger, tandlæger, praktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer, sundhedsplejersker og hjemmesygeplejersker (12). Den primære sektor er karakteriseret ved, at aktiviteterne ligger uden for sygehusinstitutionerne, og ofte relativt tæt ved befolkningen. Den beskæftiger sig med almindelige sundhedsproblemer og varetager behandling og pleje af ikke-indlæggelseskrævende tilstande (12). De praktiserende læger er fordelt geografisk efter befolkningstæthed, svarende til ca tilmeldte patienter pr. læge. Der findes to overordnede måder at drive praksis på. Der er sololæger, dvs. læger der driver en enkeltmandspraksis uden fællesskab med andre læger om patienter og økonomi, og der er der kompagniskabslæger, der i forskelligt omfang indgår i et fællesskab med andre læger, hvor man har fælles patientkreds, økonomi og personale. I september 2008 var der praktiserende læger, og heraf indgik 63,89% af lægerne i kompagniskaber. Andelen af kompagniskaber har været stigende gennem flere år. I 1977 var andelen af kompagniskaber på 27%, i dag er den på ca. 39% og sololægepraksis ca. 61% (tal fra PLO s praksispopulationstælling). I 1995 blev det et speciale at være praktiserende læge i Danmark. Den praktiserende læge har kontrakt med Sygesikringen via en centralt forhandlet Landsoverenskomst og er offentligt betalt via Sygesikringen, men ejer selv praksis med alt, hvad det indebærer af regnskab, personale osv. (9). Det er i Danmark muligt at søge læge uanset økonomisk formåen, og penge mellem patient og læge er via lovgivningen fjernet (9). Sundhedsloven (13) sikrer, at alle borgere har ret til den offentlige sygesikrings ydelser, som især indbefatter behandling ved praktiserende læge. 98% af befolkningen tilhører automatisk sikringsgruppe 1, mens 2% har valgt at tilhøre gruppe 2. I sikringsgruppe 2 kan patienten frit vælge læge mod selv at betale en del af lægehonoraret. De praktiserende læger er gatekeepere, dvs. de visiterer til det resterende sundhedsvæsen. I ca. 10% af patientkontakterne henviser de praktiserende læger til det øvrige sundhedsvæsen, de resterende 90% bliver afsluttet i almen praksis. Der er lavet undersøgelser, der viser, at hvis henvisningsraten steg til 11%, ville det betyde en 10% forøgelse af patienter i det øvrige sundhedsvæsen. Almen praksis er således en effektiv buffer til det resterende sundhedsvæsen (9:42). Organisatorisk er almen praksis den sundhedsfaglige service, der har den største berøringsflade med befolkningen, og er baseret på princippet om en familielæge, hvilket sikres gennem et frit lægevalg og listeprincippet (9). Det er ikke alle europæiske lande, der har et 12

13 listesystem, men i Danmark skal patienten være tilknyttet én bestemt læge. Hvis det er i en kompagniskabspraksis, er man tilmeldt en fælles liste for praksis, og ikke en bestemt læge (9:46). Ofte anbefaler lægerne i en kompagniskabspraksis dog, at patienter vælger en eller to læger i en kompagniskabspraksis (9:9) Synet på læge-patientrelationen er under forandring Opfattelsen af forholdet mellem lægen og patienten er ændret i løbet af det 20. århundrede. Det traditionelle læge-patient forhold blev i stor udstrækning opfattet som et paternalistisk forhold, hvor lægen i kraft af sin medicinske indsigt var i stand til at træffe beslutninger på patientens vegne. I dag synes der i højere grad at være et ideal om, at patientens selvbestemmelse skal respekteres af lægen (8). Det er altså ikke længere ideelt, at lægen træffer beslutninger på patientens vegne. Lægen skal i højere grad videregive så meget information til patienten, at denne bliver i stand til at forholde sig til sin situation og selv træffe beslutninger angående det videre behandlingsforløb (8:11). Synet på læge-patientrelationen skabes i en kontekst af vidensmæssige, tekniske, sociale og økonomiske forhold i samfundet og forandres derfor også, når samfundet forandres (14). Ændringen i opfattelsen af relationen mellem lægen og patienten skal således forstås i sammenhæng med, at der i de vestlige samfund er udviklet en øget individualisme og mindre autoritetstro (15). Den nye lægepatientrelation afspejler således det lighedsideal, der har vundet indpas i den vestlige verden som modstykke til tidligere tiders autoritære samfundsforståelse. På samme tid som opfattelsen af læge-patientrelationen er ændret, iværksættes der i Vesten i dag konkrete initiativer til at inddrage patienterne i behandlingen. England iværksatte som et af de første europæiske lande i 2001 en strategi for såkaldte expert patients (16). Ekspertpatienter defineres som patienter, der tager ansvar for eget helbred ved at udøve egenomsorg, og som samarbejder med sundhedsvæsenet om at skabe de bedste muligheder for dem og deres helbred. Målgruppen er især de kronisk syge. Ønsket er, at de udøver egenomsorg, og patientundervisning er en af de interventioner, der er blevet iværksat for at styrke patienternes egen rolle i forhold til håndtering og behandling af sygdommen. I Danmark har diabetesskoler, rygskoler og astmaskoler været kendt i flere år, og i de senere år er der kommet undervisningstilbud til patienter med iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv sygdom og psykiske sygdomme (17). 13

14 Udviklingen mod at læge-patientrelationen er blevet mere jævnbyrdig har også resulteret i at patienternes subjektive erfaringer med sygdommen inddrages i behandlingen. På engelsk har man begreberne illness (lidelse), der betegner patientens subjektive oplevelse af sine symptomer, og disease (sygdom), der omfatter de objektive forandringer (18). Begreberne anvendes også i Danmark, og i dag skal lægen ideelt set også forstå patientens illness oplevelse. Det skaber en ligeværdighed i relationen, og bliver betragtet som afgørende for at kunne levere god kvalitet i behandlingen (19). I løbet af de sidste 20 år er en patientcentreret tilgang blevet udviklet og internationalt anerkendt som en metode til at involvere patienterne i konsultationen. Tilgangen lægger vægt på at the physician tries to enter the patient s world, to see the illness through the patient s eyes (20). Flere forskere har videreudviklet tilgangen, da en patientcentreret tilgang er meget bred, og derfor kan være svær at operationalisere (21). Der er blandt andet udviklet en kommunikationsmodel for almen praksis, hvor gensidig forståelse er udgangspunktet for en god konsultation (22) Den kontinuerlige læge-patientrelation i almen praksis På samme tid som patienternes perspektiv er kommet i fokus, forandrer organisationen i almen praksis sig. Der er et øget politisk fokus på almen praksis, da strukturreformen har krævet et øget samarbejde mellem region, kommune og almen praksis. Almen praksis skal fortsat være fundamentet i det danske sundhedsvæsen, og der satses på at etablere, store effektive lægeklinikker med mange læger og praksispersonale til fordel for solopraksis. Det er en grundantagelse, at større kompagniskabspraksis er et middel til at udvikle og fremtidssikre almen praksis på en række områder (23). Kontinuitet har tidligere været et kendetegn ved almen praksis, men i store praksis med mange læger kan det være svært at opretholde en langvarig kontinuerlig relation med patienterne. Udvidelsen af praksisstørrelse og effektivisering af almen praksis er en tendens, der gælder hele Europa, og i én europæisk redefinering af almen praksis universelle kendetegn fra 2000 indgår begrebet kontinuitet ikke længere (24). Det har fået europæiske forskere til at efterspørge mere viden om, hvad kontinuitet betyder for almen praksis (25). Kontinuitet er i sig selv et bredt begreb og er derfor blevet udspecificeret i tre former, der defineres som informationskontinuitet (dvs. patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsmæssige begivenheder, og at de indgår i valg af aktuel behandling), organisationskontinuitet (dvs. patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag) og 14

15 relationel kontinuitet (dvs. patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til en af sundhedsvæsenets aktører) (26). Det er især den relationelle kontinuitet, der menes at blive reduceret ved de større, effektive lægehuse med mobile læger og patienter (11;27). Den relationelle kontinuitet er derfor blevet undersøgt i internationale undersøgelser igennem de seneste år, og der er efterhånden en del litteraturstudier og spørgeskemaundersøgelser, der dokumenter, at patienter vægter en kontinuerlig relation til en praktiserende læge (28-31), især patienter med kroniske sygdomme (32;33) og alvorlige psykiatriske problemer (34). Der mangler imidlertid viden om, hvorfor det forholder sig sådan. Desuden viser undersøgelser, at patienterne vægter en personlig relation til lægen, men redegør ikke for, hvilken sammenhæng der er mellem den relationelle kontinuitet og etableringen af en personlig relation (35). Det er heller ikke undersøgt nærmere, hvordan tilfredshed med lægen præcist etableres. En langvarig læge-patientrelation er ikke nødvendigvis det samme som en tilfredsstillende læge-patientrelation (36). Et studie har vist, at tillid og tryghed til behandleren i højere grad afhænger af lægens evne til at kommunikere og udvise empati i den konkrete konsultation end at patienten har en langvarig relation til lægen (37). Det er derfor interessant at foretage en uddybende undersøgelse af, hvornår og hvorfor patienter vægter den kontinuerlige relation til lægen Forforståelse Forforståelsen er den rygsæk vi bringer med os ind i forskningsprojektet (38:47). Indholdet i rygsækken påvirker måden, hvorpå data indsamles og analyseres, og det er derfor vigtigt at være så bevidst som muligt om sin forforståelse. Den består af ens faglige perspektiv, tidligere erfaringer, mulige hypoteser, og den teoretiske referenceramme. Jeg er etnolog af uddannelse, og etnologers fokus er generelt på de kulturelle forhold i samfundet, og hvordan kultur skabes, opretholdes og forandres. Det var derfor jeg fandt det interessant at undersøge, hvordan patienter påvirkes af forandringerne i sundhedsvæsenet. Mit faglige perspektiv på emnet var, at patientrollen var socialt skabt. Det vil sige, at jeg så patientroller som foranderlige, og at rolleforventninger blev skabt gennem samhandling mellem aktørerne, altså mellem lægerne og patienterne. Perspektivet indebar desuden, at den kulturelle kontekst, som aktørerne indgik i, påvirkede det, der blev skabt i de sociale processer. Det var derfor min antagelse, at patientrollen i dag blev formet i et samfund, der var præget af en kommercialisering og individualisering, men helt præcist hvordan prægningen ville være, havde jeg kun svage gisninger om. Jeg antog dog, at jeg ville møde patienter, der stillede krav 15

16 til deres praktiserende læge, og som ikke længere så ham som en autoritet. Jeg formodede, at oplevelsen af autonomi gav tillid, og at tillid var vigtigt for patienterne i mødet med lægen. Desuden ønskede jeg at udfordre den gængse forståelse af kontinuitet ved ikke at tage for givet, at den kontinuerlige relation i sig selv var positiv. Det var især én artikel, der var katalysator for projektet. Artiklen var skrevet af tre professorer inden for almen medicin, og den problematiserede betydningen af relationel kontinuitet for kvaliteten i almen praksis (25). De efterlyste humanistiske videnskabelige undersøgelser, der kunne belyse, hvornår og hvordan kontinuitet havde en særlig værdi. Jeg havde selv en forestilling om, at kontinuitet ville have en betydning for kroniske patienter, på grund af, at de var fri for at fortælle sygehistorien igen og igen. Men jeg undrede mig over den manglende videnskabelige forskning, der kunne forklare, hvordan og hvorfor den kontinuerlige relation var værdifuld. Ingen af de spørgeskemaundersøgelser, der viste en sammenhæng mellem patienttilfredshed og relationel kontinuitet, uddybede denne sammenhæng. Ulempen ved tilfredshedsundersøgelser er, at de oftest er baseret på spørgeskemaer, der sjældent rummer andet end standardiserede svarkategorier (39). De er ofte kontekstløse og viser kun informanternes idealforestillinger. Mit mål med afhandlingen blev derfor at bidrage med en humanistisk teoretisk uddybning af læge-patientrelationens karakteristika, og herunder kontinuitetens mulige betydning for læge-patientrelationen. Det blev således også en del af min forforståelse, at jeg fandt det nødvendigt med en kvalitativ undersøgelse, der tog afsæt i patienters erfaringer i konkrete konsultationer. Herudfra ønskede jeg at perspektivere analysen ved hjælp af humanvidenskabelig teori. Mine erfaringer med patientperspektivet var sparsomme. Jeg havde i 2002 udarbejdet en fænomenologisk undersøgelse af praktiserende lægers håndtering af en patientevaluering (40). Formålet var at undersøge, hvad der, ifølge lægerne, skabte en god konsultation og hvad de selv identificerede som deres kerneværdier. 14 læger blev interviewet i alt 3 gange, og interviewene tog afsæt i en konkret konsultation. Da blev det tydeligt for mig, at kontinuitet var positivt for lægerne. De karakteriserede ofte konsultationer med kendte patienter som gode, da kendskabet, ifølge lægerne, gjorde konsultationerne bedre og hurtigere. Det var indgangen til at undersøge, hvad den anden part i relationen, patienterne, lagde vægt på ved læge-patientrelationen i dag. Udgangspunktet er patienternes subjektive erfaringer med deres praktiserende læge. Den metodiske ramme er således fænomenologisk-hermeneutisk og valgt ud fra en grundlæggende antagelse om, at det er 16

17 nødvendigt at starte analysen i informanternes egne ord, og derudfra danne mulige analytiske mønstre. Det indebærer, at forskeren skal være åben i sin tilgang, både teoretisk og metodisk Afhandlingens teoretiske udgangspunkt Afhandlingens formål er at opnå en dybere forståelse af, hvordan de interviewede patienter opfatter deres relation til den praktiserende læge. Der er derfor tale om et fænomenologisk-hermeneutisk udgangspunkt. Fænomenologien er en beskrivelse af verden gennem det oplevede og erfarede, og hermeneutikken er en tolkning af meningen med det sagte (41). Analysen af læge-patientrelationen sker med afsæt i den konkrete kontekst, og derudfra perspektiveres ved hjælp af teori (41). Fænomenologiens afsæt er i subjektets oplevelse og befinder sig på et mikroniveau, i modsætning til andre videnskabelige positioner, der befinder sig på et makroniveau, og som i analysen alene ville se patienter som objekter i et samfundsdiagnostisk perspektiv (42:37). Afhandlingen har fokus på relationen mellem lægen og patienten ud fra, hvordan patienterne oplever relationen, dvs. hvornår vurderer patienten relationen som henholdsvis tilfredsstillende eller utilfredsstillende? Det er med andre ord en analyse af, hvordan det erfares at være patient i almen praksis i det individualiserede samfund Socialpsykologisk teori om relationer Afhandlingen er baseret på en grundantagelse om, at mennesket skal forstås som et relationelt væsen, og at individuel identitet skabes i kraft af og gennem en relation til et andet menneske (43). Afhandlingen er således inspireret af George Herbert Mead ( ), hvis grundlæggende tanke var, at mennesker konstituerer deres selvopfattelse i deres indbyrdes relationer, idet interaktionen går forud for bevidstheden om selv samme interaktion (43). Ifølge Mead er selvet socialt skabt; Selvet, som det der kan være genstand for sig selv, er grundlæggende en social struktur, og det bliver til som en del af den sociale erfaringsdannelse (43:169). Ifølge Mead skabes selvet som en vedvarende syntese af (indre) selvdefinition og (ydre) definitioner af os selv. Mead deler selvet i to, hvilket vil sige, at jeg skilles fra mig som to psykologiske instanser i individet. Selvet er en proces, der konstant antager jeg - og mig - aspekter; Jeg et står for den side ved selvet, der har at gøre med det handlende og overskridende (den unikke individualitet), mens mig er den side af selvet, der reflekterer omgivelsernes forventninger (44:40). Jeg et er genstand for refleksion: det 17

18 bliver et mig set gennem andres sociale øjne. Gennem samvær i barndommen med signifikante andre socialiseres barnet og danner sit selv som en proces, hvor jeg er udgangspunkt for individualitet, og mig repræsenterer samfundets kontrol (43;45). Mig et udøver en moral, men ikke en mekanisk befaling over jeg et (44:40). Den vellykkede socialisering fører til etableringen af den generaliserede anden i individets indre; en proces der er afgørende for integration og stabilisering af individets selv og identitet. Den generaliserede anden er som samfundets repræsentant i det enkelte individ og fungerer som et vigtigt element i individets selvkontrol. Det medvirker til, at individet kan handle ud fra nogle generaliserede forventninger i kraft af evnen til perspektivtagning. Menneskets evne til at tage den andens perspektiv er årsag til, at vi deler en intersubjektivitet med andre mennesker (43:119). Det vil med andre ord sige, at vi deler en subjektivitet med den anden og ser os selv gennem den anden. Jeg et er udgangspunkt for selvrefleksivitet, og mig et er indholdet af individets refleksioner over sig selv. Mig et er grundlag for socialt tilpasset selvkontrol og for individers evne til at handle i overensstemmelse med herskende sociale normer. På et mere overordnet plan afspejler selvets organisering til en vis grad organiseringen af samfundet og herskende samfundsinstitutioner (46:163). Ovenstående teoretiske indføring i sociale relationers betydning for skabelsen af selvet, betyder, at selvrefleksivitet opfattes som en specifik menneskelig egenskab, og at det enkelte menneske ikke kan forstås uafhængigt af sin sammenhæng (42:38) Læge-patientrelationen i et individualiseret samfund Det er gennem ovenstående socialpsykologiske optik, at afhandlingen analyserer, hvad patienter lægger vægt på i relationen til deres praktiserende læge i dag, og herunder hvilken betydning det har, at patienter har mulighed for at have en kontinuerlig relation til deres læge. Lægepatientrelationen betragtes således som en relation, hvor begge parter gensidigt påvirker hinanden gennem generaliserende forventninger til den anden. Lægen spejler sig i patienten, og patienten spejler sig i lægen, hvorigennem de skaber deres selvopfattelse. Den er både skabt individuelt (i kraft af patientens og lægens individuelle jeg ) og samfundsmæssigt ud fra generaliserende forventninger til rollen som læge og patient (i kraft af lægen og patientens mig ) (46). Som nævnt afspejler selvets organisering til en vis grad samfundets organisering. Det vil sige, når samfundet ændrer sig, ændres betingelserne for skabelsen af identitet også. De samfundsmæssige forandringer, der er sket igennem det 20. århundrede, har således påvirket individernes 18

19 identitetsopfattelse (46:90). Samfundet har gennemgået en individualisering, hvilket betyder, at det enkelte individ er frigjort fra traditionelle sociale bindinger. Det enkelte individs livsbane er ikke i samme grad som tidligere fastlagt på forhånd, og det kan (og skal) selv træffe en lang række valg omkring sit eget liv, eks. uddannelse, job, partner, bolig, børn osv. (15;46). Det er i den forbindelse interessant, hvordan individualiseringen påvirker læge-patient rollerne. Sociolog Talcott Parsons forståelse af sygerollen har i mange år været den mest anvendte typologi (14:14). Den defineres ud fra fire komponenter: 1. Sygerollen legitimerer fritagelse fra en række forpligtelser, 2. Den syge er ikke skyld i sin tilstand, og kan kun få det bedre med lægens hjælp, 3. Den syge har et socialt ansvar for at få det bedre, og skal følge lægens råd, 4. Det forventes, at den syge vil søge hjælp fra en kompetent læge (14:14). Parsons forståelse af sygerollen blev imidlertid defineret i Den afspejler den traditionelle opfattelse af læge-patientrelationen, hvor lægen er den aktive, og den der har løsningen, og patienten er den passive, der skal følge lægens råd. I den nyliberale markedsorienterede forståelse af læge-patientrelationen er rollerne mere eller mindre vendt om. Da bliver patienter betegnet som aktive kunder og selvstændige forbrugere, der tager informerede, frie valg. Lægen er derfor ikke længere en paternalistisk ekspert men derimod en serviceindstillet tjenesteyder, en sælger med andre ord (5:38). Individualiseringens kultur højner selvbevidsthed (47), hvilket ifølge denne afhandlings teoretiske udgangspunkt må formodes at påvirke patienternes selvopfattelse, når de går til lægen. Spørgsmålet er blot hvordan? Det er interessant at undersøge, om patienter fortsat har samme passivitet over sig som Parsons sygerolle, eller om patienter opfører sig som forbrugere i konsultationen. Denne afhandling undersøger, hvad der skaber patienttilfredshed, og den er derfor på flere måder normativ, dvs. den forsøger at udrede, hvordan lægen bør være, for at patienten er tilfreds. Dermed bevæger afhandlingen sig på grænsen til at være en afhandling inden for professionsetik. Et centralt spørgsmål i professionsetik er, hvad bør sundhedspersonalet gøre i forhold til, hvad der er moralsk rigtigt at gøre (48)? I afhandlingen er der imidlertid foretaget en afgrænsning, og der vil kun i et begrænset omfang i diskussionen inddrages etiske aspekter. Afhandlingens formål er at fokusere på patienternes behov i højere grad end at definere, hvordan lægen etisk bør opføre sig. 19

20 1.5. Teorier i afhandlingen I det følgende vil socialpsykologiske og udviklingspsykologiske teorier kort blive gennemgået, idet de viste sig nyttige i analysen af materialet, og som gør det muligt at skabe analytisk generalisering ud fra analysen (49). Teorierne inddrages, udfoldes og diskuteres i diskussionen i relation til den interpersonelle læge-patientrelation Socialpsykologisk teori om anerkendelse Mead byggede sin teori på filosoffen G.W.F. Hegel ( ), og ifølge ham eksisterer selvbevidsthed kun som anerkendelse af en andens bevidsthed. Det vil sige, at udvikle sin egen bevidsthed er at genkende sig selv i den anden og tage sig selv tilbage som forandret: en dialektisk proces, der driver selvbevidsthed og selvrealisering frem, og det sker gennem anerkendelse fra andre i en intersubjektiv proces (42:54). Begrebet anerkendelse bliver derved afgørende for skabelsen af identitet (42). Filosof Axel Honneth anskuer anerkendelsesbegrebet i et samfundsperspektiv, og han inddeler anerkendelse i tre forskellige anerkendelsessfærer: 1) personlig anerkendelse, 2) retslig anerkendelse, 3) og social anerkendelse (50). Især den personlige og sociale anerkendelse er forudsætning for et sundt selvværd, ligesom den bidrager til at stabilisere ens identitet. Anne Lise Løvlie Schiebbye er psykolog og arbejder operationelt med anerkendelsesbegrebet. Hun konkretiserer derfor, hvad intersubjektiv anerkendelse indeholder i mødet med en anden, nemlig at lytte, forstå, acceptere og bekræfte (42:279). Både Honneth og Schibbye tager afsæt i socialpsykologien, hvor individets identitet skyldes erfaringen af intersubjektiv anerkendelse (50:102). Ud fra den ovenstående teoretiske indføring i anerkendelsens betydning for identitetsskabelsen er behovet for anerkendelse et grundlæggende behov, der følger én hele livet. Det er således ikke et behov, der først er opstået i individualiseringen (46:165). Identitetsdannelse er imidlertid blevet individualiseret, hvilket har medført, at opnåelsen af anerkendelse ligeledes er individualiseret. Tidligere afhang mange menneskers identitet af samfundsmæssigt anerkendte identitetskategorier. Identiteten var nærmest givet på forhånd. Med individualiseringen er dette forandret, da det forventes, at den enkelte er et autonomt individ, der skaber sin egen identitet. Men risikoen for manglende anerkendelse og stigende optagethed af egen identitet, og hvordan man opnår anerkendelse, er forøget markant i individualiseringen (46:165). 20

21 Udviklingspsykologisk teori om tilknytning Psykolog John Bowlby udviklede i midten af det 20. århundrede sin tilknytningsteori på baggrund af etologien (læren om dyrearternes udvikling) (51). Tilknytningsteorien betragtes i dag som en af de vigtigste udviklingspsykologiske teorier, når det gælder viden om, hvordan mennesker forholder sig til nærhed, beskyttelse og omsorg på den ene side og selvstændighed og markering af egen evne på den anden (51). Bowlby anvendte en biologisk model til at forklare menneskets udvikling, da han mente, at tilknytningssystemet var en evolutionær videreudvikling af mere primitive forsvarssystemer, der kan ses hos pattedyr. De mest oplagte eksempler på sådanne basale systemer er tilnærmelse og undgåelse. Unge individer af dyrearter med tilknytningssystemer vil nærme sig de objekter, der i et evolutionært perspektiv har udgjort en beskyttelse mod fare, samtidigt med de trækker sig tilbage fra objekter (rovdyr, fremmede) som evolutionært har været forbundet med fare (51:93). Tilknytningsadfærd er en biologisk funktion, der tilskrives beskyttelsesfunktionen i mennesket. Tilknytningsteorien betragter således evnen til at knytte nære bånd til særlige individer som et grundelement i menneskets natur, der allerede er til stede i kimform hos den nyfødte og varer ved gennem det voksne liv. Evnen til at knytte nære bånd er, ifølge Bowlby, en evne, der er lige så typisk for individer af pattedyrarterne som deres evne til at se, høre, spise og fordøje (52:78). Den biologisk skabte evne til at knytte nære bånd betragtes som et af de mest væsentlige træk ved en effektiv personlighedsfunktion (53). Ifølge tilknytningsteorien knytter alle børn sig til deres omsorgsgiver. Det er nødvendigt for deres overlevelse. Men de knytter sig på forskellige måder, afhængigt af det følelsesmæssige samspil mellem omsorgsgiver og barn. Bowlby betragtede derfor personlighedsmæssige forstyrrelser hos mennesket som en afspejling af en forstyrret evne til at knytte nære bånd, enten på grund af mangelfuld udvikling i barndommen eller senere forstyrrelser (52). Psykolog Mary Ainsworth har senere identificeret tre primære tilknytningsmønstre; en sikker og tryg tilknytning, en ængstelig, ambivalent tilknytning eller en ængstelig, afvisende tilknytning (54:234). Der er senere tilføjet en fjerde tilknytning; en ængstelig-desorganiseret (54). Et hovedtræk ved tilknytningsteorien består i den hypotese, at tilknytningsadfærden organiseres ved hjælp af et kontrolsystem i centralnervesystemet, svarende til de fysiologiske kontrolsystemer, der holder fysiologiske størrelser som ex. blodtryk og legemstemperatur inden for bestemte grænser (53:123). Ifølge Bowlby er tilknytningsadfærd forskellig fra spiseadfærd og seksuel adfærd, og den har mindst lige så stor betydning i menneskets liv. Der er ikke noget i sig selv infantilt eller patologisk 21

22 ved den (52:139). Tilknytningsadfærd omtales oftest hos et barn, og omsorgsgiveren omtales oftest som en forælder. Behovet for tilknytning følger imidlertid én hele livet, og tilknytningsadfærd defineres som en adfærd, der resulterer i, at en person knytter eller opretholder bånd til et andet differentieret individ, der opfattes som klogere eller stærkere, og som derfor bliver omsorgsgiver. Tilknytningsadfærd kendetegner mennesker fra vugge til grav. Hos voksne er det særligt fremtrædende, når en person er ked af det, syg eller bange (52:137). 22

23 Kapitel 2. Materiale og metode Dette er et kvalitativt studie baseret på 22 interview med patienter i almen praksis. 12 patienter så deres faste læge, og 10 patienter så en ubekendt læge. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om variation i patientgruppen. De blev bedt om at beskrive og vurdere konsultationen i forhold til relationen til lægen og til oplevelsen af lægens håndtering af situationen. Materialet er analyseret ud fra en socialpsykologisk vinkel. I det følgende vil valg af metode og materiale samt analysens fremgangsmåde blive nærmere beskrevet Valg af metode Den kvalitative metode er valgt på grund af afhandlingens problemstilling. Problemstillingen definerer i høj grad både den metodiske og teoretiske tilgang (38:26). Kvalitative metoder er anvendelige, når man udforsker menneskers erfaringer og ønsker en nuanceret forståelse af, hvorfor mennesker gør, som de gør. Denne afhandlings fokus er på patienternes erfaringer med praktiserende læger og ønsker derfor at forstå patienters oplevelse med konsultationen Valg af datamateriale Undersøgelsens datamateriale består af 22 kvalitative interview med patienter fra 2 lægepraksis i Danmark. Desuden blev der foretaget observation i de 2 lægepraksis. Der er fokus på patienternes erfaringer med deres praktiserende læge, og interviewet tager afsæt i en konkret konsultation. Konsultationen blev observeret, inden patienten blev interviewet. Formålet med observationerne var udelukkende at få en forståelse af den konkrete konsultation, som patienten efterfølgende blev interviewet omkring. Observationen gav et udenforstående blik på konsultationen og en viden om samspillet mellem lægen og patienten, og gjorde det muligt at stille konkrete og uddybende spørgsmål til patientens oplevelse. Observationer kan imidlertid kun give et udefra blik på en samhandling. De giver ikke adgang til menneskers egentlige mening med at gøre, som de gør (38:147). Observationerne har derfor kun fungeret som baggrundsmateriale til det primære datamateriale, nemlig interviewet, og skal betragtes som sekundært materiale. 23

24 Udvælgelse af praksis De to praksis er begge udvalgt strategisk med henblik på variation i de faktorer, der kunne tænkes at indvirke på patienternes vurderinger af konsultationerne (38:58). Praksis 1 var beliggende på landet. Den havde kort forinden undersøgelsen gennemgået en større forandring fra at have været solopraksis i en periode på over 50 år til at være en kompagniskabspraksis med to faste læger og skiftende uddannelseslæger. Det havde medført, at praksis var flyttet fra et ældre, mindre lægehus med tilhørende lægebolig til et nybygget, stort lægehus. I henhold til case studieteori var praksis en informationsrig case med en høj grad af intensitet (55). Den kunne på maksimal vis belyse afhandlingens forskningsspørgsmål som for eksempel; hvad betyder det for de gamle patienter i praksis, at der nu er tre læger at vælge imellem? Vælger de mellem alle tre, eller foretrækker de en fast læge? Praksis havde desuden fået mange nye patienter på grund af sammenlægningen af flere ydernumre, hvilket betød at de nytilkomne patienter kunne sammenligne denne praksis med deres erfaringer fra tidligere praksis. Den informationsrige case fungerede som forventet som en katalysator for analyseprocessen. Praksis 2 var beliggende i en storby. Det var en stor praksis med 5 faste læger, 1 uddannelseslæge, 2 sygeplejersker og 3 sekretærer. Den havde eksisteret i over 40 år med dertilhørende kontinuitet. Den var dermed anderledes end praksis 1, både med hensyn til beliggenhed, størrelse og alder. Afhandlingen antog, at der kunne være en forskel i både lægers og patienters adfærd og forventninger til hinanden i byen og på landet, og derfor var begge typer inkluderet for at sikre et varieret materiale, der bedst kunne belyse forskningsspørgsmålet (38:59). I alt er 6 læger fra de to lægehuse blevet observeret: 3 faste læger og 3 uddannelseslæger (se figur 1). De blev som minimum observeret en hel dag, nogle blev observeret over flere dage. Der er både kvindelige og mandlige læger, men for at sikre anonymitet fremstår alle læger som mænd i artiklernes citater. Patienterne blev via en seddel i venteværelset informeret om interviewers tilstedeværelse i konsultationen, og om at konsultationen ville blive båndoptaget (se bilag 1). 24

25 Læge 1 Læge 2 Læge 3 Læge 4 Læge 5 Læge 6 Praksis Alder ml år ml år ml år ml år ml år ml år Køn Mand Kvinde Mand Kvinde Mand Kvinde Funktion Fast læge Udd. læge Fast læge Fast læge Udd. læge Udd. læge Antal år i Ca. 15 ½ år Ca. 8 år Ca. 16 år ½ år ½ år praksis Figur 1. Karakteristika for læger, der blev observeret Udvælgelse af informanter I praksis 1 er der udvalgt 10 patienter, og i praksis 2 er der udvalgt 12 patienter. Patienterne blev strategisk udvalgt med henblik på variation i alder, køn og henvendelsesårsag (56). Hensigten var at opnå et så varieret materiale med så mange forskellige patienterfaringer som muligt. Derved trådte modsætninger og ligheder tydeligere frem og gjorde materialet fyldigt. Udvælgelsesstrategien er således valgt ud fra formålet om at opnå heterogenitet i informantgruppen. Informanterne er udvalgt ud fra et ønske om hensigtsmæssig udvælgelse (purposeful sampling) (57). Det skærpede analysen, når forskellige årsager til lægehenvendelse og forskellige typer af patienter blev sammenlignet, og det fortsat var muligt at finde overordnede mønstre, der var gældende for alle patienter. Afhandlingen ønskede at få et billede af almindelige patienters behov i almen praksis, hvorfor alvorligt syge og mentalt udviklingshæmmede patienter blev sorteret fra. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om variation efter afsluttet konsultation og interviewet ca. 1 uge efter. Når konsultationen var slut, fik de mulige patienter en seddel med oplysninger om studiet (se bilag 2), og hvis patienten gav sit samtykke, fik han at vide, at han/hun ville blive kontaktet telefonisk kort tid efter. Når patienten blev ringet op, blev de yderligere informeret om studiet, og først der gav de deres endelige samtykke til interviewet. Der var i alt tre patienter, der sagde nej, da de blev ringet op. De var alle mænd og under 30 år. Den praktiserende læge var ikke bekendt, med hvilke patienter, der er blevet interviewet. Lægerne havde ingen indflydelse på valg af patienter, udover at lægen inden konsultationen fortalte, om patienten var alvorligt syg og dermed uegnet til undersøgelsen. De 21 interview fandt sted i informanternes hjem. Et enkelt fandt sted på interviewers arbejdsplads. Patienterne er anonymiserede ved, at deres navn er fiktivt, og deres alder er plus/minus et par år (se figur 2 og 3). 25