R E F E R A T. Referat. 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt. 2. Godkendelse af referat Referat godkendt.

Transkript

1 R E F E R A T Referat fra møde Implementeringsgruppen for Forebyggelse og Forløbsprogrammer Mødedato 2. oktober 2015 Mødetid Kl Mødested Regionshospitalet Holstebro Deltagere Margit Andersen, Peter Seebach, Elin Mogensen, Vibeke Lynggaard, Grethe Riksted, Susanne Rystok, Inga Bøge, Pia Møller, Bodil Overgaard, Margrethe Polvsgaard, Ulla Svendsen, Birgitte Ostersen, Gunna Andersen og Trine Bloch Hansen. Bemærkninger Afbud: Ida Götke, Pia Holland Gjørup, Lene Møller Holm (Ida Götke overtager Lenes plads i gruppen fremadrettet) Sagsbehandler Trine Bloch Hansen Direkte telefon E-post Trine.bloch.hansen@rksk.dk Dato T00:00:00 Sagsnummer Referat 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt. 2. Godkendelse af referat Referat godkendt. 3. Forløbsprogrammet for KOL og Diabetes. Forløbsprogrammer for KOL og Diabetes er under revision og forventes godkendt i november/december 2015, hvorefter der forestår en implementeringsopgave. Der nedsættes faglige arbejdsgrupper til implementering af de reviderede forløbsprogrammer. På mødet oplyses navne på deltagere i de faglige arbejdsgrupper: På sidste møde aftalte vi, at der skulle være en arbejdsgruppe for KOL og en for diabetes. Af hensyn til, at det i nogle kommuner er samme

2 person, som dækker de to områder placeres møderne i forlængelse af hinanden. Ikast-Brande Kommune: Lene Christensen, lench@ikast-brande.dk Herning Kommune: Louise Teglgaard, shaln@herning.dk. Det bemærkes, at Herning Kommune har indgivet høringssvar som bl.a. vedrører økonomien i forløbsprogrammerne. Herning Kommune ved derfor først med sikkerhed om de deltager efter d. 4. november, hvor der er møde Sundhedsstyregruppen. Struer Kommune: Birgitte Kofoed Nannerup, bkn@struer.dk Ringkøbing-Skjern Kommune: Lene Lysdal, lene.lysdal@rksk.dk Holstebro Kommune: Inga Bøge, Inga.boege@holstebro.dk Lemvig Kommune: Anne Sjøvad Johnsen, anne.sjovad.johnsen@lemvig.dk HEV: Diabetes: Dorrit Dylmer. Terapeuterne er sparsomt involveret og vil deltage ad hoc. KOL: Hanne Sloth (ergoterapeut). De resterende navne fra HEV er endnu ikke bekræftet, men Gunna følger op på hvem det bliver. Gunna undersøger fortsat hvem der kan være repræsentant for praksislægerne. Kommunikation går gennem praksiskoordinatoren for hospitalerne. Det bemærkes, at møderne bør lægge så sent på dagen som muligt, gerne efter kl. 14, af hensyn til, at der så er bedst chance for, at lægerne kan deltage. Det er vigtigt, at den lægefaglige del er dækket. HEV har tovholderfunktion og indkalder til møder. 4. Fællesskolebænk og fælles tema eftermiddage Dialog og beslutning om for hvilke emner, der skal være fælles skolebænke eller temaeftermiddage i Følgende emner har været foreslået: Kræft og rehabilitering. Storryger projekt (kan tænkes ind i de enkelte temaer) Diabetes Hjerte KOL der afholdes fast en årlig temaeftermiddag i maj måned Ryg rehabilitering (evt. 2016) Depression Ud fra dialogen fremgår det, at der fortsat både er behov og ønske om fælles skolebænke. De fælles skolebænke er gode til både at fastholde fokus hos de medarbejdere, som tidligere har været afsted og er gavnligt for, at også nye medarbejdere får samme viden. Det er desuden godt for netværket på tværs af kommuner og med regionen. Der har været god tilslutning til de tidligere fælles skolebænke. Det

3 behøver dog ikke at være inden for alle områder hvert år, men kan afholdes efter behov også af hensyn til om der kommer ny viden eller regler på området. Kræft og rehabilitering: Der har tidligere været afholdt netværksdage på tværs af hele regionen på kræftområdet. Netværksdagene arrangeres af Kræftens Bekæmpelse. Der er på nuværende tidspunkt ikke behov for yderligere netværksdage / fælles skolebænke på kræftområdet. Storryger projekt: Der er enighed om, at storrygerprojektet ikke behøver egne fælles skolebænke, men kan indgå i de øvrige, hvis og når det er relevant. Lene Stokholm, som er projektleder har i forvejen løbende kontakt til både kommuner og region. Diabetes: Diabetes og hjerte har tidligere været en gruppe, men lige nu giver det mening at dele op i to, da hjerteområdet ellers vil få for meget fokus. Det besluttes, at der skal være en fælles skolebænk / temadag for diabetes i 2016 og at hjerteområdet afventer. I planlægningen deltager Bente Vig og Annika Skaarup fra HEV. Margit fortsætter fra Ikast-Brande Kommune og Holstebro Kommune kan bidrage med den anden kommunale repræsentant. HEV er tovholder. Læger inviteres ind til undervejs, men er ikke med i planlægningen. Hjerte: Se ovenfor. KOL: Der skal afholdes fælles skolebænk / temadag for KOL i Gunna Andersen/Else Hjortbak + Henny Færge er tovholdere på KOL. Det besluttes, at de 2 kommunale repræsentanter roterer, så man er med 2 år ad gangen. Det besluttes i forløbskoordinationsgruppen i hvilken rækkefølge kommunerne roterer. Ringkøbing-Skjern Kommune kan stille den næste repræsentant som afløser for Struer Kommune. Lene Christensen fra Ikast-Brande Kommune fortsætter. Der er et ønske om også at få en repræsentant fra terapeuterne i hospitalsregi. Peter sender et forslag til Gunna. Ryg-rehabilitering: Der har været på lænde-ryg- området i 2014 med undervisning fra Silkeborg. Mødets deltagere har indtryk af, at der har været forsøgt på at starte mange forskellige tiltag op på ryg-området i kommunerne, men at borgerne ikke kommer til tilbuddene og at de derfor er blevet lukket ned igen. Det foreslås at Ulla tager emnet op i den centrale temagruppe for forløbsprogrammer og forebyggelse, med forslag om at gøre som på kræftområdet med temadage, som dækker hele regionen. Der planlægges ikke fælles skolebænk på lænde-ryg-området i Depression: Forløbsprogram er endnu ikke implementeret. Drøftes på næste møde, hvor der er deltagelse fra psykiatrien.

4 I 2016 afholdes der fælles Skolebænk / temadag for KOL og diabetes. Ud over de nævnte emner er der også en vigtig opgave på demensområdet. Dette sættes på dagsorden til næste møde, hvor der også er deltagelse fra psykiatrien. 5. Henvisning fra hospitalerne til kommunale sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. Sundhedsaftalen har særlig fokus på at forbedre koordination og kommunikation mellem sektorerne, for at sikre, at den enkelte borger får det rette forebyggelsestilbud og ikke bliver tabt mellem to stole. Sundhedsaftalen indeholder således en politisk målsætning om, at hospitalerne skal sende flere henvisninger til de kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Det er bestemt, på nationalt niveau, at MedCom-standarden Den gode sygehushenvisning (REF01) anvendes til at sende elektroniske henvisninger fra hospital til kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Funktionaliteten bliver tilgængelig den 8.november Der er regionalt udarbejdet en samarbejdsaftale, som kommer med anbefalinger til indhold af henvisningerne samt hvilke patientforløb, det er gældende for. Forløbsprogram for Hjerte-kar Forløbsprogram for KOL Forløbsprogram for Type 2 Diabetes Forløbsprogram for Lænde-/ryglidelser Forløbsprogram for Depression Sundhedsaftale vedr. kræftrehabilitering Henvisning vedr. KRAM (Livsstil, Kost, Rygning, Alkohol og Motion) Der er udsendt udkast med dagsordenen. Imellemtiden er dokumentet blevet endeligt færdiggjort med få rettelser. Det endelige dokument er sendt ud til kommuner og regioner. Rammeaftale om korrespondancebreve mellem hospitaler og kommuner er i høring med frist d. 26. oktober. Målet i den nye sundhedsaftale er, at flere patienter skal henvises fra sygehusene til sundhedsfremme og forebyggelsestilbud i kommunerne. Der benyttes en henvisningsskabelon, som der ikke kan redigeres i. Der er derfor en vigtigt opgave i at få formidlet ud på de enkelte afdelinger på HEV, hvilke felter der skal udfyldes og hvordan. Kommunerne modtager allerede MedCom-beskeder, men det nye er, at der fremover sendes en henvisning i stedet for en korrespondence. Der skal være et lokationsnummer til hver kommune. Det nye system bliver tilgængeligt fra d. 8. november.

5 Kommentarer til implementeringen: 1) Det er vigtigt at lægerne/sygeplejerskerne ved, at de ikke kan henvise til bestemte tilbud. Det er kommunen, der visiterer til det mest relevante efter en afklarende samtale. Det er vigtigt i forhold til, hvilke forventninger borgeren har inden den afklarende samtale. 2) Henvisningen skrives i prosatekst. Henvisningerne skal være så korte som muligt. Der er kun behov for at skrive det vigtigste, f.eks. borger X er blevet opereret for lungekræft. Har haft et vanskeligt forløb. Henvises til rehabiliteringstilbud i kommunen. 3) Der skal ikke skrives noget vedr. kørsel, da der normalt ikke bevilges kørsel til sundhedsfremme- og forebyggelsesaktiviteter. 4) Det kommer ikke til at fungere væsentligt anderledes for kommunerne end det gør i dag med korrespondencebeskeder. 6. Lærings mestring konceptet a) Vibeke Lynggard, projektsygeplejerske og ph.d. studerende i kardiologisk forskningsafsnit i HEV er i gang med et forskningsprojekt om effekten af læring-mestring i hjerterehabiliteringen. Hun vil til mødet præsentere de foreløbige resultater. b) I foråret 2015 har Fys/Ergo afdeling i Hospitalsenheden Vest afholdt en brugerdialog om Læring-Mestring i hjerterehabilitering. Ledende terapeut Peter Seebach vil fortælle om brugerdialogen, samt deres tanker omkring håndteringen af udsagnene fra brugerne. a) Foreløbige resultater af brug af læring-mestring i hjerterehabilitering på HEV: Patienter er tilfældigt blevet tildelt klassisk hjerterehabilitering eller hjerterehabilitering efter læring-mestring principperne. Studiet er foretaget på Ringkøbing, Holstebro og Herning Sygehuse. Alle patienter har fået lige meget træning og undervisning i forløbet. De har haft træning tre gange i ugen og undervisning en gang i ugen. Den faglige undervisning har behandlet de samme emner. Der er lavet dataindsamlinger ved start og afslutning af forløb, efter 3 måneder og efter 3 år. Studiets udgangspunkt var, at patienter, som får hjerterehabilitering, får forbedret livskvalitet, mindre morbiditet og mortalitet og færre genindlæggelser. Men mange gennemførte ikke livsstilsændringerne som anbefalet i rehabiliteringsforløbet så læring-mestring skulle testes som metode til at få flere til at ændre og fastholde ændret livsstil. De foreløbige resultater viser en højere grad af gennemførsel af livsstilsændringer ved afslutning af forløb og ved tre måneders

6 opfølgning for lærings-mestrings-gruppen. Der var desuden færre genindlæggelser for iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt. I cykeltest målt på antal watt var der i de to grupper ingen forskel ved start- og slutmåling men efter tre måneder var læringsmestringsgruppen 19 % bedre, hvor kontrolgruppen var 14 % bedre. Forskellen er statistisk signifikant. Lærings-mestringsgruppen har også lært mere ifht. de faglige emner, som der blev undervist i, målt ved hvor meget de svarede rigtigt på af de 7 temaer, som blev gennemgået. Øvrige resultater tyder på, at dem med lavest uddannelse får et større udbytte af læring-mestring end dem med mellemlang og lang uddannelse. Økonomisk tyder de første beregninger også på, at læring-mestring som minimum ikke er mere omkostningstungt end standardforløb. Artikler med resultater er vedhæftet som bilag. b) Peter fortæller om resultatet af brugerdialog med 9 patienter fra hjerterehabilitering vedr. læring-mestring. 1) Patienterne var MEGET tilfredse. 2) Den erfarne patient fyldte for meget. De 9 patienter følte de blev mere syge af at høre på den erfarne patient, fordi det kom til at fylde alt for meget og kom til at handle om den erfarne patient. Det er derfor meget vigtigt at overveje, hvilke erfarne patienter, der bruges i hvilke sammenhænge og det er en udfordring for underviseren at styre, hvornår og hvor meget den erfarne patient skal på banen. 3) Seksuelle udfordringer må gerne fylde mere. Det var noget som flere efterspurgte, fordi det er noget, der fylder meget. Patienterne ønsker mere information eller hjælp på dette område. En vigtig overvejelse er, hvem der skal evaluere med den erfarne patient skal det være den der har den daglige kontakt eller en ekstern. Her er der mulighed for at udvikle på sparring og kommunerne kan evt. udføre evaluering for hinanden. Det er også vigtigt, at den erfarne patient ikke bliver for erfaren, så de kommer til at fremstå som en professionel. Margit Andersen fra Ikast-Brande Kommune deltager i kursusrådet vedrørende lærings- og mestringsuddannelsen. Der er møde hvert halve år. Margit modtager gerne input. Der er stor efterspørgsel på kurser i den pædagogiske tilgang i forbindelse med læring-mestring. Der arbejdes derfor på fremover at lave to-delte kurser, hvor den første del er fælles og den anden del er opdelt i en del for erfarne patienter og en del for fagpersonale.

7 Referat fra mødet er vedlagt som bilag. 7. Forebyggelsesindsatser over for borgere med psykisk sygdom. Mennesker med psykisk sygdom dør tidligere end den øvrige befolkning. Det er derfor nødvendigt med indsatser, som kan medvirke til at forebygge risikoadfærd og sikre tidlig udredning og kvalificeret behandling af samtidig somatisk sygdom og psykisk sygdom. I psykiatrien er der udarbejdet en differentieringsmodel, som er et dialogredskab, der skal bidrage til, at borgeren får de nødvendige sundhedstilbud samt afstemme gensidige forventninger til det tværsektorielle samarbejde. Som grundlag for det videre samarbejde mellem psykiatri og somatik, er der behov at afdække, hvad er der af formaliseret samarbejdsfora med psykiatri, handicap og sundhed i kommunerne omkring sundhed og livsstil for borgere med psykisk sygdomme. Kommunerne bedes til mødet medbringe en status på deres samarbejde mellem psykiatri/sundhed og forebyggelsesarbejdet. Til næste møde i implementeringsgruppen forløbsprogrammer og forebyggelse (7. december 2015) deltager Elisabeth Vestergaard. Elisabeth er udviklingskonsulent på psykiatriområdet i Region Midt og kan bidrage med psykiatriens perspektiv og forslag til, hvordan der kan samarbejdes om sundhedsfremme og forebyggelse blandt borgere i psykiatrien. De kommunale samarbejder imellem psykiatri og sundhedsfremme og forebyggelse: Ikast-Brande: Psykiatri og Sundhed har samme direktør. Da mange af borgerne også har udfordringer i forhold til beskæftigelse er der oprettet fællesmøder mellem Sundhed & Omsorg, Beskæftigelse og Handicap & Psykiatri. Hvis borgere ikke nemt kan placeres i enten den ene eller den anden afdeling, kan direktøren for sundhed bestemme, hvem der skal tage sig af den pågældende borger. Herning: Handicap & Psykiatri, Sundhed og Beskæftigelse er under samme direktørområde, men med forskellige chefer for hvert område. I socialpsykiatrien tilbydes sundhedsfremmende kurser og forløb i Livsstilshuset, som er organisatorisk knyttet til Skovlyset (Socialpsykiatrisk bosted). Livsstilshuset samarbejder med aktører både i foreningsliv, beskæftigelse og forløbskoordinatorer i sundhedsfremmeafdelingen. Struer: Handicap & Psykiatri, Sundhed og arbejdsmarked er under samme direktørområde, men det er meget kasseopdelt. Det er man også meget bevidst om. Ringkøbing-Skjern: Fælles direktør for Beskæftigelse, Handicap & Psykiatri og Sundhed. Der er oprettet et forpligtende samarbejde med repræsentanter fra alle tre områder mhp. samarbejde om konkrete

8 indsatser. Der er fortsat plads til forbedringer, men strukturen er på plads. Desuden Sundt Samvirke hvor medarbejdere og brugere i socialpsykiatrien får fælles undervisningsdage om forskellige temaer inden for sundhed. Holstebro: Der er snitfladesamarbejder imellem Sundhed og Psykiatrien. Hver måned er der samarbejdsmøder. Der er helbredstjek og livsstilsvejledning på det sociale område. Lemvig: Psykiatri, Handicap og Sundhed er under samme direktørområde. Der er godt kendskab til hinanden i de forskellige områder. Det er planlagt at nedsætte et udvalg på tværs for at skabe et mere formaliseret samarbejde. 8. Forløbsprogrammet for Hjerterehabilitering. Forløbsprogrammet for hjerterehabilitering er efter høring sendt til en second opinion i Sundhedsstyrelsen og hos Dansk Kardiologisk selskab. Ulla Svendsen, som sidder med i arbejdsgruppen, der reviderer forløbsprogrammet, giver en status. Forløbsprogrammet for hjerterehabilitering er taget op som en del af det nationale program for det nære sundhedsvæsen. Ulla er sammen med en person fra Skanderborg Kommune kommunale repræsentanter i arbejdsgruppen. D. 4. november mødes Sundhedstyregruppen, hvor der tages stilling til høringssvar og træffes endelige beslutninger. Fysioterapeuten, diætisten og overlægen har nu valgt at trække sig fra gruppen, fordi de ikke kunne stå inde for indholdet. Der var forskellige opfattelser af om det var godt nok at lægge hjerterehabilitering ud til kommunerne. Svaret fra en ekspertgruppe var, at det var fint. Test før opstart af forløb ser lige nu ud til at blive placeret i kommunerne, og test ifht. angst og depression kommer til at være placeret i regionen. Økonomisk ser det umiddelbart ud til at være positivt for kommunerne, da hjerterehabilitering ikke er en del af medfinancieringen, men er betalt fuldt ud af kommunerne. 9. Evt. Ønske til næste møde: Forløbsprogrammer for demens og depression drøftes sammen med repræsentant fra psykiatrien. Drøftelse - Hvordan løses diætistopgaverne fremadrettet, når der foretages ændringer i Ernæringsenheden? Drøftelse Hvordan kan der samarbejdes med psykiatriområdet vedr. sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser for borgere med psykisk sygdom? Næste møde er d. 7. december i Herning De næste datoer planlægges hurtigst muligt efter Idas kalender.

9 Skriftlig orientering. Sundhed.dk Der arbejdes med at lægge tavse film om Sundhed.dk på infoskærme i hospitalsregi. Informationsmateriale, hvordan borgeren finder kommunale sundhedstilbud på Sundhed.dk er på vej ud til alle relevante afdelinger. Filmene lægges ud på de dele af sygehusenes infoskærme der styres central fra. Alle film, bortset fra den om organdonation og den om kliniske forsøg lægges ud. Mestringskonference i psykiatrien: Livsstil, energi og mestring. OPUS teamet og Regionspsykiatrien arrangerer en konference den 24. november med fokus på forebyggelse af livsstils sygdomme. Se mere på