KRAVSPECIFIKATION (OVERENSKOMST pr. 1 januar 2013)

Transkript

1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN c/o Danske Regioner Dampfærgevej 22, Postbox 2593, 2100 København Ø Tlf RLTN KRAVSPECIFIKATION (OVERENSKOMST pr. 1 januar 2013) 1. Omfattede rejser 1.1. Rejsesygesikringen omfatter ferie- og studierejser. Ved studierejser forstås rejser med elever og lærere på uddannelsesinstitutioner eller på andre institutioner, amatørsportsudøvere eller andre grupper med fælles fritidsinteresser. Det er ikke afgørende, hvilken (uddannelses)institution, der tager på rejse, men derimod formålet med rejsen. Såfremt rejsen er erhvervsrelateret f.eks. fordi den er meritgivende, eller fordi der udstedes uddannelsesbevis for rejsen -, er den ikke omfattet Sag.nr. - 11/1203 Dokumentnr / For så vidt angår idrætsudøvere, er disse ikke omfattet af rejsesygesikringen, hvis formålet med ferien er at træne eller deltage i konkurrencer. Det afgørende i den forbindelse er således, om udøverens idrætsaktivitet har karakter af erhverv eller fritidsinteresse. Hvis formålet med rejsen eller opholdet er udøvelse af konkurrenceidræt med større præmier, er rejsen ikke omfattet af rejsesygesikringens dækningsområde Rejsesygesikringen omfatter ikke erhvervsrejser, studieophold, erhvervspraktik eller rejser, hvor formålet med at rejse er at modtage behandling. Rejsesygesikringen omfatter endvidere ikke rejser, hvor alene en del af rejsen er erhvervsrejse, studieophold, erhvervspraktik eller behandlingsrejse. Ved studieophold forstås, at man er tilmeldt en uddannelsesinstitution i udlandet. Ved erhvervsrejser forstås individuelle rejser, eller grupperejser, hvori der indgår et erhverv. Rejsesygesikringen dækker ikke rejser, der har andre formål end ferie- og studierejser, hvor der søges arbejde, eller rejser hvis formål er nødhjælpsarbejde Ledsagere til rejser, hvori ikke indgår erhverv, men hvor ledsagerne er aflønnede, f.eks. folkeskolelærere, pædagoger og handicapledsagere, er omfattet af rejsesygesikringen. 2. Sikrede personer 2.1. Rejsesygesikringen omfatter personer, der er berettiget til ydelser efter sundhedslovens 7, personer som har en hvilende ret til ydelser efter praksissektoren samt personer, der ikke har bopæl i Danmark, men som

2 ifølge overenskomster med andre stater eller EU-retten er dansk socialt sikrede, og som derfor er tildelt et særligt sundhedskort. Side 2 Sikrede skal som berettiget til overenskomstens ydelser legitimere sig ved forevisning af gyldig legitimation i henhold til sundhedsloven. 3. Geografisk dækningsområde 3.1. Rejsesygesikringen omfatter rejser uden for Danmark i Andorra, Azorerne, Belgien, Bulgarien, Cypern, Estland, Finland, Frankrig, Færøerne, Gibraltar, Grækenland, Grønland, Isle of Man, Irland, Island, Italien, Kanariske Øer, Kanaløerne, Letland, Liechtenstein, Litauen, Luxembourg, Madeira, Malta, Monaco, Nederlandene, Norge, Polen, Portugal, Rumænien, San Marino, Schweiz, Slovakiet, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjekkiet, Tyskland, Ungarn, Vatikanstaten og Østrig Danmark har indgået særlige aftaler med de nordiske lande, Grønland, Færøerne samt Storbritannien, der indebærer, at danskere kan få akut behandling på sygehuse og hos læger på lige fod med landets borgere. Disse regler skal tages i anvendelse før rejsesygesikringen, men rejsesygesikringen kan yde supplerende hjælp, for eksempel ved at dække en eventuel egenbetaling. 4. Udgifter der dækkes af rejsesygesikringen 4.1 BEHANDLING HOS LÆGE Udgifter til akut lægehjælp (ikke tandlægehjælp, kiropraktik, fysioterapi mv.) hos en på stedet autoriseret læge (efterfølgende benævnt behandlende læge) dækkes af rejsesygesikringen. Udgifter til medicin ordineret af den behandlende læge dækkes. 4.2 BEHANDLING OG OPHOLD PÅ SYGEHUS Udgifter til lægeordineret ophold på sygehus og sygehusbehandling inkl. operationer dækkes. Der dækkes udgifter til behandling på offentlige og private hospitaler, dog maksimalt udgift til behandling og ophold svarende til almindelig sygehusklasse (2-sengs stue) i det pågældende land. Fuld dækning på private hospitaler ydes dog i særlige tilfælde Der ydes dækning for udgifter til ophold og behandling på sygehus indtil det tidspunkt, hvor sikrede kan udskrives. De nærmere regler omkring leverandørens rolle i forbindelse med sikredes ophold på sygehus fastlægges ved aftale mellem leverandøren og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, jfr. nærværende udbudsmateriales bilag 7 (Kontrakt).

3 Såfremt leverandørens læge skønner, at behandling i udlandet ikke er påkrævet, men kan afvente hjemkomst, skal der ikke ydes dækning for fortsat hospitalsophold/-behandling. Side HOTELOPHOLD FOR SIKREDE, MEDREJSENDE BØRN OG EVENTUEL LEDSAGER Ekstraudgifter til lægeordineret hotelophold, herunder ekstraudgifter til sygeplejerskebistand, diætmad mv. skal dækkes, hvis en behandling, der ellers ville kræve sygehusindlæggelse, kan foregå ambulant Ekstraudgifter til hotelophold for medrejsende børn under 16 år dækkes. I det omfang leverandørens læge har ordineret det, dækkes ekstraudgifter til hotelophold for 1 ledsager Ekstraudgifter til hotelophold skal godkendes af leverandøren. Ekstraudgifter til hotelophold, der ikke er anvist/godkendt af leverandøren, dækkes maksimalt med et beløb, der svarer til de udgifter leverandøren ville have haft, såfremt hotelopholdet var anvist/godkendt af leverandøren For så vidt angår rejser på Færøerne og Grønland dækkes ekstraudgifter til hotelophold efter udskrivelse fra sygehus indtil hjemrejse/hjemtransport kan finde sted. 4.4 INDHENTNING AF FASTLAGT REJSERUTE FOR SIKREDE OG EVENTUEL LEDSAGER Ekstraordinære transportudgifter (billigste flyklasse) til indhentning af fastlagt rejserute skal dækkes, såfremt lægeordineret sengeleje har medført, at det ikke har været muligt at overholde en i forvejen fastlagt rejserute/rejseplan Udgifter til ekstraordinære transportudgifter til indhentning af fastlagt rejserute for medrejsende børn under 16 år dækkes. I det omfang leverandørens læge har ordineret det, dækkes endvidere ekstraordinære transportudgifter for 1 ledsager. Tilkald af for eksempel sikredes pårørende er ikke omfattet. Ekstraordinære transportudgifter til indhentning af fastlagt rejserute omfatter omkostninger, der ikke ville være påløbet under det planlagte rejseforløb. Dette gælder tillige for medicinsk udstyr og hjælpemidler, i det omfang leverandørens læge skønner, det er nødvendigt.

4 4.5 HJEMTRANSPORT FRA FÆRØERNE ELLER GRØNLAND EL- LER OVERFLYTNING AF SIKREDE OG EVENTUEL REJSELED- SAGER VED SYGDOM OG ULYKKESTILFÆLDE Ekstraordinære udgifter til overflytning til nærmeste egnede behandlingssted i området med ordinært trafikmiddel (f.eks. ekstra flysæde, højere vognklasse, sovevogn) eller ambulance dækkes, hvis leverandørens læge skønner, at en sådan overflytning er nødvendig og forsvarlig. Side Ekstraordinære udgifter til hjemtransport (f.eks. ekstra flysæde) dækkes alene, hvis der er tale om hjemtransport fra Færøerne eller Grønland, og hvis leverandørens læge skønner, at en sådan hjemtransport er nødvendig og forsvarlig. Udgifter til hjemtransport med ambulancefly dækkes, såfremt der foreligger godkendelse fra leverandørens læge, og såfremt hjemtransporten er formidlet af leverandøren Udgifter til leje af lægeordineret udstyr og hjælpemidler i forbindelse med en dækningsberettiget hjemtransport dækkes Ekstraordinære udgifter til hjemtransport fra Færøerne eller Grønland for medrejsende børn under 16 år dækkes. I det omfang leverandørens læge har ordineret det, dækkes ekstraudgifter til hjemtransport for 1 ledsager Hvis hjemtransporten fra Færøerne eller Grønland ikke bliver formidlet via leverandøren, dækkes lægeordineret hjemtransport maksimalt med et beløb, der svarer til de udgifter, leverandøren ville have haft i forbindelse med en lignende transport Udgifter til fortsat behandling på Færøerne eller Grønland dækkes ikke, når såvel den behandlende læge, som leverandørens læge har besluttet hjemtransport I tilfælde hvor der kan blive tale om hjemtransport, der ikke er dækket af rejsesygesikringen skal leverandøren uden ophold gøre sikrede opmærksom herpå samt opfordre sikrede til at kontakte sit private forsikringsselskab. Leverandøren skal i nødvendigt omfang bistå sikrede med kontakten.

5 4.6 HJEMTRANSPORT AF SIKREDE OG EVENTUEL LEDSAGER I TILFÆLDE AF SIKREDES DØD Udgifter til hjemtransport af sikrede i tilfælde af sikredes død dækkes. Leverandøren forestår derudover selve hjemtransporten af liget. Hjemtransporten skal foregå på en sådan måde, at der ikke er risiko for bortkomst, beskadigelse eller lignende af liget. Side Udgifter til hjemtransport af eventuel ledsager samt medrejsende børn under 16 år i tilfælde af sikredes død dækkes. Derudover dækkes der udgifter til de med transporten lovbefalede og nødvendige udgifter til f.eks. balsamering og transportkiste Hvis hjemtransporten ikke er formidlet af leverandøren dækkes maksimalt med et beløb svarende til de udgifter, leverandøren ville have haft i forbindelse med en lignende transport. 4.7 ANDRE UDGIFTER Udgifter til ambulancetransport dækkes. Herudover dækkes udgifter til anden transport til eller fra sygehus eller akut lægebehandling andetsteds, såfremt leverandørens læge har ordineret den Udgifter til telefon, telefax, eller lignende i forbindelse med henvendelse til leverandøren dækkes Udgifter til eftersendelse af almindelig rejsebagage i forbindelse med en dækningsberettiget hjemtransport dækkes. 5. Uden for dækningsområdet Følgende udgifter er ikke omfattet af rejsesygesikringen: Tandbehandling Syge- og fødselshjælp, der er opstået i svangerskabets 9. måned eller i forbindelse med en provokeret abort Efterbehandling efter hjemkomsten Udgifter til hjemtransport (gælder dog ikke for rejser på Færøerne eller Grønland) Ekstraudgifter til hotelophold efter udskrivelse fra sygehus indtil hjemrejse/hjemtransport kan finde sted Udgifter til trækiste. Tab eller beskadigelse af proteser af enhver art, briller, kontaktlinser, høreapparater mv.

6 6. Øvrige begrænsninger vedrørende overenskomstens ydelser 6.1 SÆRLIGE REGLER Ved rejser i de nordiske lande, Storbritannien, Færøerne og Grønland gælder særlige regler. Rejsesygesikringen dækker udgifter til lægehjælp m.v. jf. ovenfor, som ikke er omfattet af disse særlige regler. Side VARIGHED Sygdommen, ulykkestilfældet eller dødsfaldet skal være indtruffet i den 1. måned af hver rejse. Behandlingsudgifter dækkes i op til 3 måneder. Hvis en sikret f.eks. rejser ud den 27. er sikrede dækket af rejsesygesikringen til og med den 26. i den efterfølgende måned. Dette gælder uanset antallet af dage i den pågældende måned. Sikrede er forpligtet til at kunne dokumentere dette med henvisning til, at lægebehandling er søgt påbegyndt inden for den 1. måned. Skadetilfælde anmeldt senere end 6 måneder efter, at skadetilfældet er indtruffet, dækkes ikke. Hvis skadetilfældet f.eks. indtræffer den 06-02, er sidste frist for anmeldelse den samme år. Dette gælder uanset antallet af dage i den pågældende måned. Hvis sikrede får tilsendt regningen efter 6 måneders fristens udløb, vil fristen for anmeldelse dog være 1 måned fra regningen er kommet frem til sikrede. Leverandøren kan forlange dokumentation for udrejsedato samt for, at sikrede er på en rejse, der er omfattet af rejsesygesikringens dækningsområde. Rejsesygesikringen omfatter ikke udgifter til behandling efter hjemkomsten. 6.3 KRONISKE LIDELSER Kroniske lidelser, eller lidelser, der var til stede før afrejsen fra Danmark, er omfattet af overenskomsten i det omfang, det ikke med rimelighed kunne forventes, at lidelsen ville medføre behandlingsbehov under udlandsopholdet. Vurderingen af, om der kan forventes behov for behandling på rejsen, skal foretages af den offentlige rejsesygesikring på baggrund af de lægelige oplysninger, der foreligger. Det er således hverken sikrede eller sikredes egen læges vurdering, der er afgørende FORHÅNDSTILSAGN VEDRØRENDE KRONISKE SYG- DOMME Leverandøren besvarer forespørgsler om kroniske sygdomme, herunder foretage sagsbehandling ved ansøgning om forhåndstilsagn. Såfremt der afgives et skriftligt svar, foreligger der en vurdering af forhåndstilsagn. Sagsbehandlingstiden, for forhåndstilsagn, bør tilstræbes at udgøre maksimum 48 timer, regnet fra anmodningen modtages hos leverandøren.

7 7. Sikredes forholdsregler ved sygdom, ulykkestilfælde og dødsfald 7.1. Det forlanges, at sikrede hurtigst muligt retter henvendelse til alarmcentralen i tilfælde af alvorlig sygdom eller tilskadekomst, hvor hospitalsbehandling eller flere på hinanden følgende ambulante behandlinger eller hjemtransport fra Færøerne eller Grønland kan blive nødvendig. Dette gælder tillige ved dødsfald. Side Leverandøren dækker kun udgifter i det omfang sikrede følger de retningslinier, som er angivet af den behandlende læge, eventuelt i samarbejde med leverandørens læge Sikrede har pligt til at give leverandørens læge adgang til de lægelige oplysninger, der er nødvendige for leverandørens behandling af skadetilfældet, herunder pligt til at give samtykke til indhentning af lægelige oplysninger vedrørende sikredes sygeforløb Såfremt sikrede ikke følger proceduren beskrevet i dette afsnit, kan det medføre, at udgifterne ikke dækkes i fuldt omfang. 8. Skadesanmeldelse 8.1 Alle skadetilfælde m.v., der er omfattet af rejsesygesikringen, skal anmeldes til leverandøren ved hjælp af en anmeldelsesblanket. Anmeldelsesblankettens form og indhold er udfærdiget i henhold til en aftale mellem leverandøren og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Anmeldelsesblanketter kan rekvireres ved at kontakte leverandøren og findes på rejsesygesikringens hjemmeside på internettet. Derudover findes blanketterne hos kommunen. Leverandøren accepterer anmeldelser foretaget via internettet med en digital signatur/nemid Ved anmeldelse skal sikrede give de oplysninger, der fremgår af skadeanmeldelsen. Originale bilag i form af specificerede, kvitterede regninger og ved særlige lægelige ordinationer skriftlig lægeerklæring samt recepter skal vedlægges. Herudover skal sikrede i fornødent omfang give eventuelle yderligere oplysninger, herunder om en eventuel diagnose, såfremt dette skønnes relevant for vurderingen af skade- eller sygdomstilfældet. Skadeanmeldelsen skal underskrives af sikrede. 9. Afregning af udgifter 9.1. Sikrede kan ved henvendelse til leverandøren få økonomisk bistand til betaling i udlandet for behandling af et skade- eller sygdomstilfælde, hvis

8 dette er omfattet af rejsesygesikringen. Har sikrede for egen regning afholdt udgifter til behandling af skadetilfælde, der er omfattet af overenskomsten, refunderes udgifterne af leverandøren (benævnt refusionssager). Side Den behandlende læge, sygehus m.v. samt rejsebureauer kan efter særlig aftale med leverandøren få betaling direkte fra leverandøren for den behandling, der er omfattet af rejsesygesikringen. 10. Samarbejdsudvalg Der nedsættes et samarbejdsudvalg bestående af 3 medlemmer udpeget af Regionernes Lønnings- og Takstnævn og 3 medlemmer udpeget af leverandøren. Udvalget afholder møder efter behov, og der skal optages referat af udvalgets forhandlinger. Udvalget fastsætter selv sin forretningsorden SAMARBEJDSUDVALGETS OPGAVER Udvalget behandler henvendelser fra sikrede, kommuner, regioner samt andre, f.eks. centrale myndigheder om fortolkning af reglerne for rejsesygesikringen. Derudover fungerer udvalget som ankeinstans i klagesager, jf. nedenfor Udvalget følger udviklingen i rejsesygesikringens økonomi samt drøfter grundlaget for parternes fastsættelse af årsbidrag og administrationsbidrag Udvalget foretager fornødne undersøgelser samt udarbejder informationsmateriale og vejledning til fortolkning og administration af rejsesygesikringens bestemmelser. 11. Klager Klager over afgørelser truffet af leverandøren vedrørende ydelser omfattet af rejsesygesikringen kan af sikrede, eventuelt gennem kommunen, indbringes for samarbejdsudvalget Leverandøren er via samarbejdsudvalget med til at behandle klagesager vedrørende rejser påbegyndt efter den 31. december Leverandøren oplyser i den forbindelse sagerne, udarbejder redegørelser samt sender oplysningerne i krypterede mails til Regionernes Lønnings- og Takstnævn.

9 11.3. Samarbejdsudvalget behandler klager, der skriftligt er indgivet senest 6 måneder efter, at leverandørens afgørelse er meddelt sikrede. Klagen skal så vidt muligt være bilagt relevante oplysninger vedrørende den konkrete sag. Klageren er forpligtet til at afgive fuld oplysning om alle forhold vedrørende skadetilfældet. Side Beredskab Som led i administrationen kræves en alarmcentral med tilknyttede læger, transportorganisation samt mulighed for økonomisk bistand til sikrede, herunder mulighed for at stille kaution over for behandlende læger, sygehuse mv. Der skal være mulighed for kontakt til leverandørens læge hele døgnet for de syge eller tilskadekomne rejsende og nærmeste pårørende. Ved henvendelse til alarmberedskabet skal der være umiddelbar adgang til sagsbehandler og læge. Reaktionstiden vil afhænge af vurderingen af det medicinske behov, hensynet til den tilskadekomne samt hensynet til tilrettelæggelsen i den konkrete situation. Der foretages i hvert enkelt tilfælde en hensigtsmæssig vurdering og afvejning af de forskellige hensyn Det personale, herunder læge og sagsbehandler, som borgerne kommer i kontakt med i alarmcentralen, er dansktalende. Derudover skal leverandøren som minimum råde over personale, der taler et eller flere af følgende sprog: engelsk, fransk, spansk og tysk Lægen på alarmcentralen tager i alarmsager, hvor der er behov for assistance (dvs. typisk sager, hvor der er behov for hospitalsindlæggelse og/eller ekstraordinær transport), kontakt til den behandlende læge i udlandet og evaluerer herefter symptomernes start, diagnose, aktuel tilstand, behandling, planlagte undersøgelser, prognose og forventet udskrivningsdato. Den vagthavende læge foretager medicinsk evaluering af behandlingssted og faciliteter samt vurderer, om der er tale om behandlingssvigt og arrangerer i givet fald flytning Leverandøren er forpligtet til selvstændigt eller ved aftale med andet selskab eller organisation at opretholde et beredskab, der er fuldt tilstrækkeligt til at opfylde kontraktens bestemmelser. Leverandøren er ansvarlig over for Regionernes Lønnings- og Takstnævn for handlinger foretaget i henhold til kontrakten af selskaber eller organisationer, med hvilke leverandøren har indgået aftale. Leverandøren skal oplyse Regionernes Lønnings- og Takstnævn om eventuelle indgåede beredskabsaftaler.

10 13. Omkostningskontrol Leverandøren er i administrationen af rejsesygesikringen forpligtet til at handle på den mest hensigtsmæssige og økonomiske måde. Side Leverandøren skal foretage omkostningskontrol, herunder i relevant omfang foranledige reduktioner i udstedte lægeregninger med henvisning til prisniveau samt egnet og relevant behandling af den pågældende patient. I alarmsager, hvor der er behov for assistance, foretager leverandøren opfølgning med henblik på omkostningskontrol i relation til indlæggelsesperiode, undersøgelser og behandlingsmetoder (eventuel overbehandling). Hvis prisniveauet vurderes som værende for højt, skal leverandøren forhandle prisen eller flytte patienten til et andet behandlingssted. Leverandøren skal udøve omkostningskontrol i forbindelse med anvisning/godkendelse af hotelophold I forbindelse med aflæggelse af regnskab skal leverandøren fremvise dokumentation for, at der er udøvet omkostningskontrol Leverandøren udøver omkostningskontrol i forbindelse med anvisning/godkendelse af hotelophold samt i refusionssager. 14. Optegnelser Leverandøren fører optegnelser i hver enkelt sag, som er så detaljerede, at de beskriver hændelsesforløbet i en sag, herunder skal det angives hvornår leverandøren har været i kontakt med sikrede, samt hvilke(n) medarbejder(e) sikrede har talt med. I den forbindelse skal leverandøren iagttage reglerne i Persondataloven. Alle optegnelser skal opbevares forsvarligt i minimum 2 år, og skal udleveres til Danske Regioner på dennes anmodning. 15. Regnskab og statistik Leverandøren forelægger hvert år i august og februar måned regnskab og statistik for det seneste halvår henholdsvis seneste år. Årsregnskabet skal være attesteret af en statsautoriseret revisor. Derudover udfærdiger leverandøren budget for de kommende år Regnskab og statistik leveres i en læsbar elektronisk udgave. Regnskabet skal indeholde en præcisering af, hvilke poster der hører under henholdsvis skadeomkostninger og administrationsvederlag jf. udbudsmaterialets pkt Statistikken skal indeholde oplysninger om antallet af skader

11 og skadesbeløb fordelt på de forskellige typer af skader jf. Statistiske oplysninger, bilag 5 og Tilbudslisten, Bilag 6. Ved skader med hjemtransport oplyses transporten særskilt. Oplysningerne skal fordeles på land (skadested) og sikredes bopælsregion. Derudover skal statistikken indeholde oplysninger om køn og alder på sikrede. Side Leverandøren angiver årsagen til en opstået skade, for eksempel skiskader, akut opstået sygdom og ulykker i øvrigt. Statistikken for sygdomme skal endvidere indeholde den internationale standard for læge-diagnosekoder (dvs. ICD10-koder). 16. Vejledning om regelsættet til borgere og praktiserende læger Leverandøren skal give vejledning og information om reglerne for rejsesygesikringen til såvel borgere som øvrige relevante offentlige myndigheder (kommuner og hospitaler) samt praktiserende læger, evt. via Lægeforeningen. Leverandøren skal endvidere indgå i eventuelle undervisningskampagner for relevante aktører efter Danske Regioners anvisning eller af eget initiativ. Formålet er at formidle information om forebyggelse og skadesbegrænsning. 17. Hjemmeside Leverandøren opbygger og opdaterer løbende egen hjemmeside på nettet vedrørende rejsesygesikringen. På hjemmesiden kan borgerne på overskuelig måde hente information om reglerne for rejsesygesikringen, finde kontaktoplysninger som telefonnummer, mailadresse m.v. samt hente og udfylde en skadeanmeldelse. Udgifter hertil afholdes af leverandøren. Herudover skal leverandøren bidrage til opdateringer af sundhed.dk samt borger.dk ved behov herfor. Leverandøres egne udgifter hertil er RLTN uvedkommende og skal afholdes af leverandøren.