Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne"

Transkript

1 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang Ballerup Tlf.: Fax: Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne User: DKB- Forsikrede Forsikringsnummer Adresse CPR-nr. Postnr. By Alle spørgsmål skal besvares. Spørgsmålene skal besvares af den forsikrede. 1. Hvornår var din første sygedag? 2. Har du været eller er du helt sygemeldt? Hvornår forventer du at kunne arbejde helt eller delvist? Hvor mange timer om ugen? 3. Har du været eller er du delvist sygemeldt? Nej Ja Hvor mange timer om ugen var/er du i stand til at arbejde i den periode? Hvornår forventer du at kunne arbejde i samme omfang, som før du blev delvist sygemeldt? 4a. Er du raskmeldt? Hvilken dato er du raskmeldt? 4b. Modtager du efterløn? Fra hvornår? 4c. Modtager du arbejdsløshedsunderstøttelse? Fra hvornår? 5. Hvad er dit erhverv? 6. Hvor mange timer arbejdede du om ugen, før du blev sygemeldt? Antal timer ugentligt: 7. Beskriv dine arbejdsfunktioner 8. Hvem er din sædvanlige læge? Navn, adresse, postnr. og by

2 9a. Er du sygemeldt som følge af en ulykke? Beskriv hvad der skete 9b. Er der optaget politirapport ved ulykken? Oplys adressen på ulykkesstedet 9c. Har du eller eventuel modpart anmeldt ulykken til et andet forsikringsselskab? Oplys navn på forsikringsselskab og skadenummer 10. Er du sygemeldt som følge af sygdom? Hvad fejler du? 11. Er der stillet en diagnose? Oplys diagnosen 12. Hvordan er din helbredstilstand nu? Forbedret Uændret Forværret Beskriv dine symptomer Hvordan forhindrer symptomerne dig i at arbejde? 13. Er du eller har du været i behandling / til undersøgelse? Oplys navn og adresse på læge/sygehus/anden behandler Hvornår du var der sidst? Hvornår skal du til behandling næste gang? 14a. Hvori består behandlingen? 14b. Tager du medicin? Hvis ja: Hvilke(t) præparat(er) og hvilken daglig dosis? Vedlæg medicin- og journaloplysninger fra din sundhedsjournal på Modtager du offentlige ydelser ved sygdom? Vedlæg dokumentation på udbetalingen. Hvilke? Nedsatte sygedagpenge, fra hvornår? Fulde sygedagpenge, fra hvornår? Ressourceforløbsydelse, fra hvornår? Kontanthjælp, fra hvornår? Revalideringsydelse, fra hvornår? Ledighedsydelse, fra hvornår? Jeg er i fleksjob, fra hvornår? Vedlæg kopi af ansættelsesaftalen. Førtidspension, fra hvornår? Vedlæg kopi af afgørelsen. Invaliditetsydelse, fra hvornår? Anden ydelse? Fra hvornår?

3 16. Er der en plan/aftale om ressourceforløb, arbejdsprøvning, jobafklaring eller virksomhedspraktik? Hvor mange timer om ugen? Hvad skal du lave? Hvor skal det foregå? 17. Er der en plan/aftale om revalidering eller omskoling? Til hvilket erhverv (Vedlæg en kopi af planen/aftalen) 18. Oplys din løn for måneden før du blev sygemeldt Månedlig løn Vedlæg kopi af din seneste lønseddel og din seneste årsopgørelse. 19. Modtager du fuld løn under sygdom? Indtil 20. Har du mistet dit arbejde, efter du blev syg? Fra hvornår? 21a. Har du forsikring mod tab af erhvervsevne i andre forsikringsselskaber eller pensionskasser end Topdanmark Livsforsikring? Hvilke selskaber? 21b. Har du en Lønsikring, som du får udbetaling fra? Hvor stor er den årlige udbetaling? Vedlæg kopi af seneste dækningsoversigt / forsikringsmeddelelse / udbetalingsmeddelelse Hvilke selskaber? Hvor stor er den årlige udbetaling? Vedlæg kopi af seneste dækningsoversigt/forsikringsmeddelelse/ udbetalingsmeddelelse. 22. Oplys navnet på jobcentret i din kommune 23. Hvilket telefonnummer kan vi træffe dig på? 24. Har du en mail-adresse, vi eventuelt kan benytte? Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet oplysninger, der kan vejlede Topdanmark Livsforsikring i bedømmelsen af, om forsikringsbetingelserne er opfyldt. Dato Underskrift

4 Samtykkegivers navn: Samtykkegivers CPR-nr.: FP 001 Samtykke: Når jeg vil tegne en forsikring eller ændre i en forsikring, jeg allerede har Livs- og skadesforsikring (ekskl. sundhedsforsikring) Derfor skal du give samtykke Al forsikring bygger på, at vi som selskab skal tage en risiko og sikre dig /dine efterladte. Derfor skal du afgive helbredsoplysninger. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringsydelsen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark Livsforsikring. Det følger af Forsikringsaftaleloven. Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Topdanmark Livsforsikring A/S i forbindelse med min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af min ansøgning, og at Topdanmark Livsforsikring A/S i den forbindelse må videregive oplysninger til identifikation af mig og min forsikringssag til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som jeg har været eller er i kontakt med i nedenstående periode: Min nuværende og tidligere læge. Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker. Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. Øvrige aktører, som jeg har oplyst Topdanmark Livsforsikring A/S om i forbindelse med min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring. De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Topdanmark Livsforsikring A/S. Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Topdanmark Livsforsikring A/S med vurderingen af min ansøgning: Hvilke typer af oplysninger kan behandles? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet. Oplysninger om sociale og økonomiske forhold. Samtykket omfatter ikke oplysninger om: Andre personers, f.eks. slægtninges, aktuelle eller tidligere helbredstilstand. Resultatet af gentests, som er udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). Deltagelse i samt resultatet af forebyggende undersøgelser. Dog må der oplyses om resultatet af sådanne undersøgelser, hvis disse viser aktuelle tegn på sygdom, eller disse vedrører sygdomme, som forsikringssøgende tidligere har haft, eller som allerede er i udbrud. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for tidspunktet for min underskrift af dette samtykke og frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark Livsforsikring A/S har taget stilling til min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Topdanmark Livsforsikring A/S med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Topdanmark Livsforsikring A/S indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til. Dato CPR-nr. Underskrift Version 06/17

5 Samtykkegivers navn: Samtykkegivers CPR-nr.: FP 002 Samtykke: Når jeg er kommet til skade eller er blevet syg Livsforsikring (ekskl. forsikring ved visse kritiske sygdomme og sundhedsforsikring) Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Topdanmark Livsforsikring A/S i forbindelse med mit krav om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af mit krav, og at Topdanmark Livsforsikring A/S i den forbindelse må videregive oplysninger til identifikation af mig og min forsikringssag til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som jeg har været, er eller vil komme i kontakt med i nedenstående periode: Min nuværende og tidligere læge. Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker. Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. Min nuværende og tidligere bopælskommune. Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har anmeldt et krav om udbetaling. Øvrige aktører, som jeg har oplyst Topdanmark Livsforsikring A/S om i forbindelse med mit krav om udbetaling. Min nuværende og tidligere arbejdsgiver. De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Topdanmark Livsforsikring A/S. Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Top-danmark Livsforsikring A/S med behandlingen af mit krav om udbetaling: Speciallæge, som skal udarbejde en speciallægeerklæring. Min nuværende og tidligere arbejdsgiver. Job-linjen ApS, hvis Job-linjen er tilknyttet din sag. Hvilke oplysninger kan behandles? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet. Oplysninger om sociale og økonomiske forhold. Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag. Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark Livsforsikring A/S har taget stilling til mit krav om udbetaling. Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Topdanmark Livsforsikring A/S med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Topdanmark Livsforsikring A/S indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til. Dato CPR-nr. Underskrift Version 06/17

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

SÅDAN HJÆLPER PFA DIG, HVIS DIN ERHVERVSEVNE BLIVER NEDSAT

SÅDAN HJÆLPER PFA DIG, HVIS DIN ERHVERVSEVNE BLIVER NEDSAT SÅDAN HJÆLPER PFA DIG, HVIS DIN ERHVERVSEVNE BLIVER NEDSAT 1 Med PFA Erhvervsevne er du sikret økonomisk, hvis du bliver alvorligt syg og ikke kan arbejde. Forsikringen giver dig mulighed for at få udbetalinger,

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009: Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon

Læs mere

Sygemeldt hvad nu? Tlf. 33 44 00 00 Fax 33 44 29 73 www.danskebank.dk. Danske Bank Holmens Kanal 2 12 DK 1092 København K

Sygemeldt hvad nu? Tlf. 33 44 00 00 Fax 33 44 29 73 www.danskebank.dk. Danske Bank Holmens Kanal 2 12 DK 1092 København K Sygemeldt hvad nu? Danske Bank Holmens Kanal 2 12 DK 1092 København K Tlf. 33 44 00 00 Fax 33 44 29 73 www.danskebank.dk 12.345 00.03 Danske Bank A/S CVR-nr. 61 12 62 28 København Tryk: SuperTryk A/S Hvad

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed: Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Sygdom og job på særlige vilkår

Sygdom og job på særlige vilkår Sygdom og job på særlige vilkår Tro- og loveerklæring Det er normal praksis på de fleste arbejdspladser, at en sygemeldt medarbejder underskriver en tro- og loveerklæring om sygdommens varighed. Ifølge

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Herning. Uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. side 1

Herning. Uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. side 1 Herning Uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom side 1 Forord Denne pjece giver borgere, der modtager sygedagpenge eller løn under sygdom et indblik i, hvordan Jobcenter Herning arbejder med en sygedagpengesag.

Læs mere

MF-Løntabsforsikring. - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs. 7979-3 01.10 CVR-nr. 19625087/25084098

MF-Løntabsforsikring. - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs. 7979-3 01.10 CVR-nr. 19625087/25084098 MF-Løntabsforsikring - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs 1 Kan du klare dig for dagpenge? Du kan forsikre dig mod meget, men ikke mod arbejdsløshed. Og ikke nok med, at det tit er

Læs mere

NYE REGLER HVORDAN OG HVORNÅR KOMMER DE NYE REGLER TIL AT VIRKE FOR DIG? FÅ ET OVERBLIK OVER SYGEDAGPENGESYSTEMET SYGEDAGPENGE- FRA 1.

NYE REGLER HVORDAN OG HVORNÅR KOMMER DE NYE REGLER TIL AT VIRKE FOR DIG? FÅ ET OVERBLIK OVER SYGEDAGPENGESYSTEMET SYGEDAGPENGE- FRA 1. NYE SYGEDAGPENGE- REGLER FRA 1. JULI 2014 HVORDAN OG HVORNÅR KOMMER DE NYE REGLER TIL AT VIRKE FOR DIG? FÅ ET OVERBLIK OVER SYGEDAGPENGESYSTEMET JULI 2014 Alle er sikret forsørgelse under sygdom 1. juli

Læs mere

Sygedagpenge, revalidering og varig nedsat arbejdsevne

Sygedagpenge, revalidering og varig nedsat arbejdsevne Sygedagpenge, revalidering og varig nedsat arbejdsevne Sygedagpengelovgivningen, Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats og Lov om Aktiv Socialpolitik er komplekse love, som indeholder forskellige tiltag og

Læs mere

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

TAB AF ERHVERVSEVNE-FORSIKRING. Når din medarbejder bliver syg

TAB AF ERHVERVSEVNE-FORSIKRING. Når din medarbejder bliver syg TAB AF ERHVERVSEVNE-FORSIKRING Når din medarbejder bliver syg Når din medarbejder bliver syg 50 % af alle, der har været sygemeldt i mere end 12 uger, vender aldrig tilbage på arbejdsmarkedet. Med en Tab

Læs mere

Få hjælp med det samme. Brug Health Care Rådgivningen det er en del af vores service

Få hjælp med det samme. Brug Health Care Rådgivningen det er en del af vores service Få hjælp med det samme Brug Health Care Rådgivningen det er en del af vores service Næsten 1 million danskere har i dag en privat sundhedsforsikring. Langt de fleste har forsikringen igennem deres arbejde.

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

NYE REGLER ER DU SYGEMELDT? LÆS HER OM DE REGLER DER GÆLDER SYGEDAGPENGE-

NYE REGLER ER DU SYGEMELDT? LÆS HER OM DE REGLER DER GÆLDER SYGEDAGPENGE- NYE SYGEDAGPENGE- REGLER ER DU SYGEMELDT? LÆS HER OM DE REGLER DER GÆLDER JANUAR 2015 Du bliver sygemeldt Hvis du bliver syg og ikke er i stand til at gå på arbejde, får du en kompensation for den løn,

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Ansøgning om ledighedsydelse ved ferieafholdelse for ansatte i fleksjob (lov om aktiv socialpolitik 74e)

Ansøgning om ledighedsydelse ved ferieafholdelse for ansatte i fleksjob (lov om aktiv socialpolitik 74e) Sendes til kommunen Ydelsesservice København Postboks 210 1502 København V Udfyldes af ansøger Navn Ansøgning om ledighedsydelse ved ferieafholdelse for ansatte i fleksjob (lov om aktiv socialpolitik 74e)

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

Aktiv sygemelding. Nye muligheder og forpligtelser for dig som arbejdsgiver. Lyngby-Taarbæk

Aktiv sygemelding. Nye muligheder og forpligtelser for dig som arbejdsgiver. Lyngby-Taarbæk Lyngby-Taarbæk Aktiv sygemelding Nye muligheder og forpligtelser for dig som arbejdsgiver Lyngby-Taarbæk Informationspjece om ændringerne i sygedagpengeloven af 12. juni 2009 Sygefraværssamtale / Mulighedserklæring

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

Forsikringsbetingelser i Danica Pension Ikrafttrædelse den

Forsikringsbetingelser i Danica Pension Ikrafttrædelse den Ikrafttrædelse den 01.01.2016 Dækninger Dækning ved tab af erhvervsevne Du kan her læse, hvilke regler der gælder for dækning ved tab af erhvervsevne. Før vi udbetaler dækning ved tab af erhvervsevne Vi

Læs mere

Sygemeldt Hvad skal du vide?

Sygemeldt Hvad skal du vide? Sygemeldt Hvad skal du vide? Redigeret maj 2012 Indhold Sygemeldt og aktiv... 3 Udbetaling af sygedagpenge... 3 Når vi modtager din sygemelding... 5 Opfølgning det videre forløb... 6 Samarbejde med læger...

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Information til sygemeldte

Information til sygemeldte Information til sygemeldte Hvad er sygedagpenge? Sygedagpenge er en offentlig ydelse, som du kan få i kortere tid, hvis du er helt eller delvist uarbejdsdygtig. Dvs. du kan ikke være sygemeldt, hvis f.eks.

Læs mere

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten Forsikringsnummer mv. Personoplysninger Forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Dato for oprettelse/ ændring Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på

Læs mere

Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn

Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Personoplysninger CPR-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Selvstændig erhvervsdrivende Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling

Læs mere

Reguleringsvilkår for. Topdanmark Link Livsforsikring

Reguleringsvilkår for. Topdanmark Link Livsforsikring Reguleringsvilkår for Topdanmark Link Livsforsikring 6608-2 December 2009 Indhold Pristalsregulering 1 Regulering af præmien 4 2 Regulering af dækninger 5 3 Tidspunkt for regulering 5 4 Regulering ved

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

LÆGEATTESTER 2015- Jobcentrets guide i brug af lægeattester Attestsamarbejdet med praktiserende læger i Aarhus Kommune

LÆGEATTESTER 2015- Jobcentrets guide i brug af lægeattester Attestsamarbejdet med praktiserende læger i Aarhus Kommune LÆGEATTESTER 2015- Jobcentrets guide i brug af lægeattester Attestsamarbejdet med praktiserende læger i Aarhus Kommune Jobcentrets guide i brug af lægeattester 1 KOLOFON Fotos: Colourbox Tekst: Jobcenter

Læs mere

Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016

Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016 Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016 Forsikringskonsulent Kirsten Flindt Telefon 36 90 89 14 Mail: kirsten@cs.dk Forsikringsorientering for CS medlemmer nr. 1 årgang 2016 Vi har placeret vores

Læs mere

Sygedagpengereformens indflydelse på ledelse og arbejdsmiljø

Sygedagpengereformens indflydelse på ledelse og arbejdsmiljø Sygedagpengereformens indflydelse på ledelse og arbejdsmiljø Camilla Høholt Smith, netværks- og virksomhedsansvarlig samt seniorkonsulent Anette Hansen, seniorkonsulent AM:2014, 10. november 2014 Det

Læs mere

Den onkologiske patient og den sociale lovgivning. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 01.

Den onkologiske patient og den sociale lovgivning. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 01. Den onkologiske patient og den sociale lovgivning Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 01. oktober 2017 Sygedagpenge Der kan max udbetales sygedagpenge i 22 uger, med mindre

Læs mere

HIV, liv & behandling. Sociale rettigheder

HIV, liv & behandling. Sociale rettigheder HIV, liv & behandling Sociale rettigheder Denne folder er beregnet til hiv-smittede, der har spørgsmål i forhold til sociale rettigheder og muligheder. Folderen indgår i serien Hiv, liv og behandling,

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Tillægsforsikring ved arbejdsløshed for akademikere Forsikringsbetingelser 6539-5 Januar 2008 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 68 33 11 www.topdanmark.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

I N V A L I D E P E N S I O N

I N V A L I D E P E N S I O N I N V A L I D E P E N S I O N Pjecen gælder kun for medlemmer optaget i MP Pension før 1. januar 2008 MP Pension Pensionskassen for magistre og psykologer Lyngbyvej 20 2100 København Ø Tlf.: +45 39 15

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge Du skal kun bruge denne blanket, når du vil søge om at få udbetalt uhævede feriepenge, hvis: (optjent i 2013 for ferieåret 2014/2015) A. beløbet stammer fra den 5. ferieuge,

Læs mere

Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død

Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død For at vi kan påbegynde behandlingen af sagen, skal vi modtage en skifteretsattest vedrørende boet efter afdøde. Du skal derfor

Læs mere