Sundhedsøkonomisk evaluering af et omsorgsophold til hjemløse efter udskrivelse fra hospital.

Transkript

1 Sundhedsøkonomisk evaluering af et omsorgsophold til hjemløse efter udskrivelse fra hospital. Baggrund Accelererede patientforløb kan hæve kvaliteten af hospitalsbehandlingen for mange patienter, men stiller samtidig høje krav til patienternes samarbejdsevne og motivation for behandling (1,2). Socialt udsatte borgere, som hjemløse patienter kan have svært ved at honorere disse krav (3). På årsbasis bliver personer ramt af hjemløshed i Danmark (4). Som gruppe har hjemløse høj sygelighed og et markant merforbrug af sundhedsydelser (2,5,3,6). For disse patienter kan konsekvenserne af generelt afkortede hospitalsindlæggelser være uhensigtsmæssige patientforløb og tidlig udskrivelse til gadelivet med stor risiko for genindlæggelse (7 9). Evidensen af sociale indsatser rettet mod hjemløse er meget sparsom, også internationalt. Der har ikke været tradition for at anvende videnskabelige metoder til at dokumentere effekten af tilbud i socialfaglig kontekst, og målgruppen er svær at følge op på grundet manglende bopæl, skiftende telefonnumre og evne til at overholde aftaler (10,11). Danske studier omhandlende socialt udsatte er primært registerstudier, hvor fokus er årsagssammenhænge mellem hjemløshed, misbrug, psykiatriske lidelser og dødelighed (10,12). Internationale studier har undersøgt effekten af tiltag til at nedbringe hjemløshed og misbrug (13,14). Et italiensk studie beskriver et intermediate care program til hjemløse, som er et rekreations og behandlingstilbud til hjemløse efter hospitalsindlæggelse. En forskningsmæssig evaluering er ikke mulig, da studiet er udført som audit (15). En systematisk litteraturgennemgang inkluderer 13 studier udført i USA, som omhandler lignende tiltag, kaldet respite programs. Her samles den publicerede viden om tilbud til hjemløse, som har været hospitalsindlagte (1). Konklusionen er, at rekreative tilbud overordnet tyder på at have positive konsekvenser for hjemløses sundhed, samt nedbringer forbruget af hospitalsydelser og besøg i skadestuer. Resultaterne er svære at overføre til danske forhold pga. store sociale og samfundsmæssige forskelle. Både forskere og politikere er enige om, at der er behov for mere forskning i, hvordan vi kan hjælpe socialt udsatte for at sikre værdighed for individet og optimal resurseudnyttelse for samfundet (1,16). Formål og hypotese At undersøge effekten af et 14 dages omsorgsophold for hjemløse, efter de udskrives fra hospitalet. Hypotese: Hjemløse, der modtager et omsorgsophold oplever en forbedret helbredsrelateret livskvalitet (HRQoL) og vil have en 25 % reduktion i forbruget af sundhedsydelser. Materiale og metode Studiet er en randomiseret kontrolleret undersøgelse med en sundhedsøkonomisk evaluering. Den randomiserede undersøgelse er guldstandarden, når man ønsker at undersøge både positive og negative effekter af sundheds- og forebyggende indsatser (17). Den sundhedsøkonomiske evaluering søger at vise om interventionen er omkostningseffektiv i et samfundsøkonomisk perspektiv (18). Undersøgelsen er et effectiveness studie, hvor effekten af et omsorgsophold evalueres under virkelige forhold (19,20). For at sikre generaliserbarheden af undersøgelsen suppleres resultaterne med en kohorte af hjemløse borgere udskrevet til gaden fra Aarhus Universitetshospital (AAH). 1

2 Interventionen Hjemløse patienter modtager 14 dages gratis ophold på Omsorgscenter Thorsgade (OT) efter en hospitalsindlæggelse. Røde Kors Hovedstaden (RKH) åbnede OT i april Stedet drives af en ledende sygeplejerske og et varierende antal frivillige hjælpere. Opholdet inkluderer håndtering af sociale problemstillinger, kost, logi og hjælp til lette sygeplejeopgaver, såsom sårskift og hjælp til færdiggørelse af iværksat antibiotikabehandling. Der tilbydes også hjælp til at håndtere sociale problemstillinger fx boligløshed. Her er OT brobygger mellem kompetencerne på hospitalet og kommunen qua det daglige samarbejde med bl.a. socialsygeplejerskerne og kommunale indsatser såsom Hjemløseenheden og SundhedsTeamet. Ved at der ikke er venteliste eller brugerbetaling på OT, adskiller opholdet sig fra lignende tilbud i Københavns Kommune. Samtidig modtager OT alle borgere med opholdstilladelse i Danmark, uanset hjemkommune. Kontrolgruppen er hjemløse, som efter en hospitalsindlæggelse modtager vanlig behandling og udskrives til gaden samt de eksisterende kommunale indsatser. Inklusionskriterier 1) Hjemløse eller funktionelt hjemløse, som vurderes af en socialsygeplejerske til at være selvhjulpne, mobile, men for syge til at leve på gaden. De må gerne have mindre sygeplejebehov og må gerne indtage rusmidler under opholdet. Eksklusionskriterier 1) Borgere som ikke kognitivt forstår informationsmaterialet, herunder ikke taler og forstår mindst et af følgende sprog: dansk, engelsk, polsk, rumænsk, tysk og fransk (Spørgeskemaer og informationsmateriale findes kun på disse sprog). Effektmål Det primære effektmål er forskellen i sundhedsøkonomiske omkostninger målt over et halvt år. Sekundære effektmål baseres på HRQoL, som måles med spørgeskemaet EQ-5D-5L. Svarene fra spørgeskemaet kan omregnes til kvalitetsjusterede leveår (QALY) og anvendes som effektmålet i en cost-utility analyse. Omkostning per QALY er væsentlig at belyse for at sikre, at tilbuddet ikke er billigere og dårligere eller dyrere og dårligere. Dataindsamling Spørgeskemaet udfyldes ved udskrivelse fra hospitalet under supervision af socialsygeplejersken. Efterfølgende udfyldes skemaet under supervision af projektansvarlige, cand. scient. san. Camilla Bring, 14 dage og 3 måneder efter udskrivelse fra hospitalet. Data til den økonomiske evaluering trækkes fra Landspatientregisteret, sygesikringsregisteret, CPRregisteret samt registreringer over deltagernes forbrug af sundhedsydelser i kommunalt regi. Variable Der indsamles informationer om variablerne psykisk sygdom, misbrug og varighed af hjemløshed, da de kan være potentielle confoundere. Derudover indsamles data om fysisk sygdom, som kan være en effektmodifikator. 2

3 Analysemetode For at belyse det primære effektmål udføres en regressionsanalyse, der beregner konsekvensen for sundhedsomkostningerne og andre relevante omkostninger ved at tilhøre interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Desuden bruges regressionsanalyse til at sammenligne udviklingen af HRQoL i interventions- og kontrolgruppen efter intention-to-treat princippet. Den helbredsrelaterede livskvalitet måles som QALY s ved omregning af EQ-5D-5L efter danske vægte (21). I forbindelse med inklusionen af kohorten fra AAH undersøges om gruppen af hjemløse, som udskrives til gaden i Aarhus, adskiller sig væsentligt fra kontrol gruppen, der udskrives til gaden i København. Derudover vil vi sammenligne tilbud til hjemløse i Aarhus med tilbud i København. Den økonomiske evaluering udføres som en cost-utility-analyse, som måler udfaldet i QALY s, sammenholdt med omkostningerne i de to grupper (22). Opgørelsen af omkostningerne består af regionale og kommunale sundhedsydelser samt omkostninger ved OT. På effektsiden udregnes ændringen i QALY før og efter i begge grupper. Resultaterne præsenteres som meromkostning per vunden QALY, i en inkremental costeffectiveness ratio (ICER)(22). Som supplement hertil udføres en omkostningsminimeringsanalyse (18). Realiserbarhed Et pilotprojekt for studiet (n=17) er gennemført i Camilla Brings specialeafhandling ved den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Deltagelsesprocenten var høj og resultaterne viste, at kontrolgruppen havde et 4,5 gange større forbrug af hospitalsydelser end interventionsgruppen (23). Pilotstudiets resultater har medført at det primære effektmål er ændret fra ændring i HRQoL til måling af sundhedsøkonomiske omkostninger. Rekruttering Socialsygeplejerskerne screener patienter på hospitalet, som er i målgruppen for et omsorgsophold. Efter mundtlig og skriftlig information underskriver deltagerne en samtykkeerklæring. Socialsygeplejersken kontakter den dagsansvarlige på OT, som bekræfter at patienten lever op til inklusionskriterierne. Ved hjælp af uigennemsigtige forseglede konvolutter, randomiserer den ansvarlige på OT deltageren, hvorefter socialsygeplejersken informerer patienten om udfaldet. Projektleder Camilla Bring har tæt samarbejde med alle parter i undersøgelsen. Studiet har til nu inkluderet ca. 23 deltagere, men inklusionsraten forventes fremadrettet at blive øget betydeligt, idet socialsygeplejerskeordningen udvides fra 6 til 10 matrikler. Styrkeberegning Vi forudsætter, at P-værdier <0,05 er statistisk signifikante og forsøgets styrke (1-β) sættes til 80 %. På baggrund af pilotstudiet estimerer vi, at de sundhedsøkonomiske omkostninger i kontrolgruppen vil være ca ,-, og standarddeviationen for disse værdier er kr ,-. For at kunne påvise en forskel mellem kontrol og interventionsgruppen på mindst kr ,- skal der minimum totalt indgå 96 deltagere, hvilket inkluderer 20 % loss to follow-up for spørgeskemadata. 3

4 Tidsplan Aktivitet Initialer Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Udarbejdelse af protokol og forberedelse til indsamling af data CB, OA, JP, MK, NB, HP x x x Dataindsamling CB x X x x Databearbejdning CB, JP, OA x x x x Udarbejdelse af artikler og rapport CB, JP, OA, MK, NB, HP x x x Organisering Evalueringen er et samarbejde mellem Hvidovre Hospitals Kliniske Forskningscenter, Københavns Kommune (KK) og Røde Kors Hovedstaden (RKH). Evalueringen er forankret i den tværfaglige forskergruppe Optimed på Klinisk Forskningscenter. Camilla Bring, cand. scient. san., Hvidovre Hospital (HvH)/RKH, er projektleder på evalueringen. Projektgruppen består derudover af repræsentanter fra HvH, RKH, OT, KK og Syddansk Universitet. Se vedlagte CV er. Tværsektorielt samarbejde Ansvaret for socialt udsatte er primært placeret i kommunen (24), men private hjælpeorganisationer, som RKH er også vigtige og leverer en betydende social hjælp, og kan ofte være bindeledet mellem regioner og kommuner for fx de hjemløse borgere. Studiet kan demonstrere, hvordan man kan bygge bro og styrke samarbejdet imellem regionen, kommunen og private hjælpeorganisationer. Etik og tilladelser Studiet er anmeldt til Datatilsynet. Videnskabsetisk komité har bekræftet, at der er tale om et ikke anmeldelsespligtigt registerstudie. Relevans Fokus skal styrkes på sundhedsindsatser til særligt udsatte borgere, og der stiles efter at færre borgere indlægges og genindlægges ved forebyggelse samt tidlig og koordineret indsats. Konkret viden om effekter skal findes via forskning (16). Én af de fire visioner i Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden og kommunerne i regionen er at reducere ulighed i sundhed (16). Dette studie bidrager til, at de politiske målsætninger kan realiseres. Formidling Resultaterne fra undersøgelsen planlægges offentliggjort som artikler i internationale videnskabelige tidsskrifter fx Social Science and Medicine. Mulige titler: Medical respite care to Danish homeless people a randomized controlled trial og Medical respite care to Danish homeless people - an economic evaluation. Resultaterne vil ligeledes blive præsenteret på relevante konferencer. Derudover udarbejdes en skriftlig rapport, som kan præsenteres til interessenter. 4

5 Anvendelse af resultater Studiets resultater kan bruges til at informere beslutningstagere omkring omkostningseffektiviteten og den reelle betydning af et omsorgscenter i København for de socialt udsatte. Studiet vil derved gavne både regioner, kommuner og NGO er, og være med til at sikre bedre resurseudnyttelse til gavn for samfund og socialt udsatte. Findes positive resultater af interventionen, vil man kunne benytte erfaringen til at implementere lignende tiltag i andre storbyer. Endvidere demonstreres, at tværsektorielt samarbejde rækker ud over region, kommune og almen praksis, når man ønsker at hjælpe socialt udsatte og sikre lige adgang til sundhed. 5

6 Referencer 1. Doran KM, Ragins KT, Gross CP, Zerger S. Medical respite programs for homeless patients: a systematic review. J Health Care Poor Underserved May;24(2): Davidsen M, Statens Institut for Folkesundhed, Rådet for Socialt Udsatte. Dødelighed blandt socialt udsatte i Danmark : overdødelighed, middellevetid og dødsårsager. Statens Institut for Folkesundhed : Rådet for Socialt Udsatte; Bro Ludvigsen KL, Bru ne s, Nina, KABS Viden, Projekt socialsygepleje - det gode patientforløb (projekt). Socialsygepleje i somatik og psykiatri: en antologi over erfaringerne fra Projekt socialsygepleje - det gode patientforløb. KABS Viden; Benjaminsen L, Hesselberg Lauritzen, Heidi, SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. Hjemløshed i Danmark 2013: national kortlægning. Kbh.: SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd; SUSY UDSAT 2012 Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2012 og udviklingen siden 2007 [Internet]. [cited 2014 May 1]. Available from: 6. Fazel S, Geddes JR, Kushel M. The health of homeless people in high-income countries: descriptive epidemiology, health consequences, and clinical and policy recommendations. Lancet Oct 25;384(9953): Hwang SW, Burns T. Health interventions for people who are homeless. Lancet Oct 25;384(9953): Juel K, Rådet for Socialt Udsatte, Statens Institut for Folkesundhed. Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet. Statens Institut for Folkesundhed : Rådet for Socialt Udsatte; Benjaminsen L, Birkelund JF, Enemark MH, SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. Hjemløse borgeres sygdom og brug af sundhedsydelser. SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd; Nielsen SF, Hjorthøj CR, Erlangsen A, Nordentoft M. Psychiatric disorders and mortality among people in homeless shelters in Denmark: a nationwide register-based cohort study. The Lancet Jun;377(9784): Hansen C, Ramsbøl H, Danmark, Socialstyrelsen. Mennesker, der er ramt af hjemløshed: sociale indsatser, der virker. Socialstyrelsen; Nordentoft M, Wandall-Holm N. 10 year follow up study of mortality among users of hostels for homeless people in Copenhagen. BMJ Jul 12;327(7406): Hwang SW, Tolomiczenko G, Kouyoumdjian FG, Garner RE. Interventions to improve the health of the homeless: a systematic review. Am J Prev Med Nov;29(4): De Vet R, van Luijtelaar MJA, Brilleslijper-Kater SN, Vanderplasschen W, Beijersbergen MD, Wolf JRLM. Effectiveness of Case Management for Homeless Persons: A Systematic Review. Am J Public Health Oct;103(10):e13 e26. 6

7 15. De Maio G, Van den Bergh R, Garelli S, Maccagno B, Raddi F, Stefanizzi A, et al. Reaching out to the forgotten: providing access to medical care for the homeless in Italy. Int Health Jun 1;6(2): Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsaftale Region Hovedstaden og kommunerne i regionen Gray DE. Doing research in the real world. Los Angeles: SAGE; Sundhedsstyrelsen E for MT. Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. København; Jadad AR. Randomized controlled trials: questions, answers, and musings. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Pub; p. 20. Gordis L. Epidemiology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; p. 21. Møller Pedersen K. Værdisætning af sundhed: teorien om kvalitetsjusterede leveår og en dansk anvendelse. Odense: Syddansk Universitetsforlag; Drummond M, Drummond M. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford; New York: Oxford University Press; Bring C. Evaluering af et omsorgscenter for socialt udsatte - Et pilotprojekt for et randomiseret kontrolleret forsøg og en økonomisk evaluering. Syddansk Universitet; Alle skal med Målsætninger for de mest udsatte frem mod 2020 [Internet]. [cited 2014 May 19]. Available from: 7