Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Medicinsk. kræftbehandling

Transkript

1 Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Medicinsk kræftbehandling

2 Medicinsk Kræftbehandling Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Kvalitet & Patientsikkerhed Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden 49 DK-2100 København Ø Tlf Forfattere: Helle Pappot Bente Holm Bente Thornfeldt Sørensen Betinna Rønnest Charlotte Quist Bjørn Christina Funch Lassen Hanne Michelsen Jørn Herrstedt Thea Otto Mattsson Aase Nissen December 2012 Side 2

3 Forord Denne dokumentationsrapport er udarbejdet af en temagruppe under den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb i perioden februar til september Gruppen beskæftiger sig med medicinsk kræftbehandling og har til formål at udarbejde konkrete anbefalinger, der kan bidrage til at øge patientsikkerheden på kræftområdet. Det har ikke været muligt at håndtere alle sikkerhedsproblemer inden for emnet på én gang, hvorfor gruppen har afgrænset sig indenfor temaet. Den foreliggende rapport beskriver gruppens arbejde i detaljer, herunder baggrunden for de anbefalinger gruppen fremsætter. Der er tillige udarbejdet et resumé i form af en statusrapport. Temagruppens anbefalinger vil sammen med anbefalinger fra de øvrige arbejdsgrupper indgå i det videre arbejde i den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Næste skridt er prioritering og konkretisering af anbefalingerne. Temagruppens deltagere er: Helle Pappot, overlæge, dr.med. Onkologisk Klinik, Rigshospitalet (formand) Bente Holm, overlæge, ph.d. patientsikkerhedsansvarlig på afdelingen Onkologisk Afd., Herlev Hospital, Bente T. Sørensen, ledende overlæge Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus Betinna Rønnest, risikomanager, sygeplejerske (onkologi) Kræft og Diagnostik Center, Ålborg Sygehus Charlotte Q. Bjørn, farmaceut Cytostatikaproduktionen, Århus Universitetshospital Christina Funch Lassen, patientrepræsentant, læge Hanne Michelsen, sundhedsinformatiker, sygeplejerske Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital Jørn Herrstedt, forskningsleder, professor, overlæge, dr. med Klinisk Institut, Onkologisk forskningsenhed, Odense Universitetshospital Thea O. Mattsson, læge. Ph.D. studerende Onkologisk afd. R, Odense Universitetshospital Aase Nissen, chefkonsulent, farmaceut, MPH Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse, (sekretær) København, oktober 2012 Temagruppen vedrørende Medicinsk Kræftbehandling Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Side 3

4 Indholdsfortegnelse Sammenfatning 5 1. Indledning 7 2. Afgrænsning og formål Afgrænsning Formål Hvad siger litteraturen om ordinationsfejl? Aktuelle Udfordringer i Danmark Arbejdsprocessen med rapporten Ordinationsprocessen Nuværende status Temagruppens vurdering Temagruppens anbefalinger Ordinationssystemer Nuværende status Temagruppens vurderinger temagruppens anbefalinger Brugerinddragelse Nuværende status Temagruppens overvejelser Temagruppens anbefalinger Anbefalinger Ordinationsprocessen Ordinationssystemer Brugerinddragelse Monitorering Diskussion og perspektivering Referencer 35 Side 4

5 Sammenfatning Baggrund I 2009 blev der på danske sygehuse givet behandlinger med kemoterapi, hvilket er en stigning på 78 % i forhold til Tendensen er, at behandlingerne er mere komplicerede end tidligere, idet medicinsk kræftbehandling ofte kombineres med andre behandlingsformer (kirurgi, stråleterapi, anden medicin) samt, at flere patienter her i blandt en del ældre kan behandles. Der er således tale om en stor patientpopulation, der modtager medicinsk kræftbehandling, og den enkelte patient modtager i et behandlingsforløb typisk 3 6 eller endnu flere behandlinger. Kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks 1, regimerne er mange, sammensatte og varierer fra sygdom til sygdom og af og til fra afdeling til afdeling. Risikoen for alvorlig patientskade ved forkert ordination, dosering eller administration af kemoterapi er et kendt sikkerhedsproblem. I en opgørelse fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) af fejl i forbindelse med kemoterapi udgjorde ordinationsfejl den næststørste undergruppe af utilsigtede hændelser, og heraf var over halvdelen forkert dosis eller styrke, og 16 % omfattede kontraindikation overfor ordinationen. Udvalgte sikkerhedsproblemer Temagruppen har valgt at arbejde med medicinsk kræftbehandling, som omfatter cytostatika, kræftspecifik hormonbehandling og targeteret 2 kræftbehandling. Set ud fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt vurderes utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling at indebære en høj potentiel risiko for patientskade, idet såvel for høj som for lav dosis kan have patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Ordinationsfejl er således karakteriseret ved at være et område med high volume og high risk. På denne baggrund har temagruppen valgt at fokusere på ordinationsprocessen i forbindelse med medicinsk kræftbehandling, hvor forebyggende tiltag forventes at kunne styrke patientsikkerheden. Temagruppen har valgt at fokusere på følgende tre delområder: 1. Ordinationsprocessen i forbindelse med den enkelte ordination (dvs. efter beslutningen om regime i forhold til diagnose og komorbiditet 3 er fastlagt) 2. Ordinationssystemer og adgang til laboratoriedata mv. 3. Brugerinddragelse i registrering af bivirkninger mv. Arbejdsprocessen Temagruppen har inddraget nyere litteratur om ordinationsfejl i forbindelse med medicinsk kræftbehandling samt egen indsamling af oplysninger fra de danske onkologiske afdelinger om nuværende ordinationspraksis og datasystemer i gruppens overvejelser og anbefalinger. Derudover er gruppens anbefalinger understøttet af litteratur vedrørende indsatser inden for andre faglige områder i relation til sikkerhed eller andre sygdomsgrupper. Det er temagruppens vurdering, at såvel selve ordinationsprocessen ved medicinsk kræftbehandling som de tekniske systemer og data, der indgår i processen, omfatter meget komplekse forhold. Samtidig er der ikke en ensartet struktur på tværs af landet, hvilket 1 Lille forskel mellem effektiv dosis og dødelig eller giftig dosis 2 Målrettet behandling hvor man prøver at finde præcise og specifikke angrebspunkter i kræftcellerne 3 Samtidig tilstedeværelse af anden sygdom fx nyre- eller hjertesygdom Side 5

6 medfører yderligere kompleksitet, fx når patienten er i kontakt med flere forskellige enheder (udredninger og laboratorietests, indlæggelser på forskellige afdelinger, almen praksis og sygehusafdeling mv.) eller når personale skifter fra et ansættelsessted til et andet. Der er derfor behov for en større harmonisering af området på nationalt niveau, som vil kunne udvikles i en trinvis proces og byggende på den erfaring, der allerede findes på de onkologiske afdelinger. Anbefalinger Temagruppens anbefalinger omfatter tiltag til styrkelse af patientsikkerheden ved medicinsk kræftbehandling på nationalt niveau og på systemniveau. Der er tillige lagt vægt på at præsentere forskellige typer af anbefalinger, som rettes mod forskellige aktører. Anbefalingerne omfatter følgende: 1. Etablering af national konsensus om ordination af kræftlægemidler/regimer, herunder hvilke data der skal indsamles som grundlag for ordinationen inkl. registrering af oplysninger fra patienten om bivirkninger mv. Initialt anbefales det at etablere konsensus i forbindelse med nye lægemidler. Det anbefales, at dette arbejde varetages af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi. 2. Udarbejdelse af en tjekliste med 5 trin for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling. Test af tjeklisten og efterfølgende implementering anbefales udført som led i afdelingernes løbende kvalitetsudviklingsarbejde. Temagruppen tilbyder at koordinere pilotafprøvning af tjeklisten. 3. Iværksættelse af initiativer til etablering af en langsigtet strategi for implementering af ensartede elektroniske systemer på nationalt niveau til ordination af medicinsk kræftbehandling, herunder samkørt datavisning for hospitalssektor og primærsektor. Det anbefales, at Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i kræftforløb tager skridt til at samle relevante parter for dette arbejde. 4. Etablering af et nationalt erfaringsforum for området fx i regi af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, hvor erfaring om forebyggelsestiltag og resultater kan udveksles. 5. Temagruppen anbefaler, at der søges gennemført et videnskabeligt projekt med elektronisk patientrapportering af bivirkninger ved medicinsk kræftbehandling. Temagruppen vil tage initiativ til udarbejdelse af projektbeskrivelse og ansøgning om finansiering af et ph.d. studie med dette tema. Temagruppen anbefaler endvidere, at der arbejdes videre med udarbejdelse af redegørelser for andre temaer indenfor medicinsk kræftbehandling, som ikke er medtaget i denne rapport, men hvor DPSD data og andre kilder indikerer et behov for forbedringer. Side 6

7 1. Indledning Cytostatika er cellegifte, som hovedsagelig anvendes til kræftbehandling. Præparaterne hæmmer processer, der er forbundet med funktion og vækst af såvel kræft som normale celler. Cytostatika inddeles i forskellige grupper efter deres virkningsmekanisme. Cytostatika er af Sundhedsstyrelsen defineret som risikomedicin, som omfatter præparater, der er involveret i faktuelle eller potentielle SAC (Safety Assessment Code) 3 hændelser. SAC 3 betyder, at hændelsen er kategoriseret som katastrofal uanset hyppighed eller hyppig og betydende. Faktuelle SAC 3 hændelser omfatter hændelser, som havde konsekvenser for den eller de involverede patienter, mens potentielle SAC 3 hændelser omfatter hændelser, som kunne have medført konsekvenser for patienten, hvis patienten ikke havde været robust eller den utilsigtede hændelse ikke var blevet forhindret. Kilde: Risikomedicin. Sundhedsstyrelsen 2007 (1) Hvert år får ca danskere en kræftdiagnose, og kemoterapi er en af hjørnestenene i kræftbehandlingen. I 2009 blev der på danske sygehuse givet behandlinger med kemoterapi. Dette svarer til en stigning på 78 % i forhold til 2004 (2). Tendensen er, at man i dag behandler mere intensivt i forhold til tidligere, og kemoterapi gives såvel i det initiale forløb med helbredende formål som i det palliative forløb med henblik på at symptomlindring og evt. levetidsforlængelse. Der er således tale om en stor patientpopulation, der modtager kemoterapi, hvoraf de fleste patienter i et behandlingsforløb får mange behandlinger med kemoterapi. Kemoterapi omfatter både traditionelle cytostatika og de nyere biologiske midler, og der anvendes i dag mange forskellige kombinationer af stoffer og regimer afhængig af kræftsygdommens karakter. Risikoen for alvorlig patientskade ved forkert ordination, dosering eller administration af kemoterapi er et kendt sikkerhedsproblem. Kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks 4, regimerne er mange, sammensatte og kan variere fra afdeling til afdeling. Herudover har de nyere biologiske midler deres egen unikke virkningsmekanisme og bivirkningsprofil, som er meget forskellig fra stof til stof. Nogle medikamenter kræver øjeblikkelig handling ifald, der er bivirkninger for at undgå alvorlige hændelser. Rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) indgår i sundhedsvæsenets løbende læringssystem. Selv om det er ukendt, hvor stor en andel af utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret til DPSD, kan der på baggrund af rapporterne identificeres typer af hændelser inden for forskellige kategorier, ligesom konsekvenser af hændelserne og deres mulige årsager kan belyses, og forebyggende tiltag iværksættes. På de onkologiske afdelinger tages sikkerhedsproblemer alvorligt, og risikomanagere følger op på de rapporterede hændelser mv. Der udføres aggregerede analyser af hændelser, der forekommer ofte og dybdegående interne kerneårsagsanalyse af alvorlige hændelser med henblik på at kunne identificere sikkerhedsbrist og mulige forebyggende tiltag. Eksempler på kerneårsagsanalyser er offentliggjort af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, men der findes ingen offentliggjorte kerneårsagsanalyser omfattende kemoterapi. 4 Lille forskel mellem effektiv dosis og dødelig eller giftig dosis Side 7

8 Gennemgang af ordinationsfejl rapporteret til DPSD Kræftens Bekæmpelse har på baggrund af data fra sundhedspersonalets rapportering til DPSD afdækket en række sikkerhedsproblemer i forbindelse med kemoterapi (3). Tabel 1 viser antal hændelser fordelt på fejltyper fra denne undersøgelse. I tabellen er af hensyn til overskueligheden udeladt 3 hændelser, som var bivirkninger af medicin og 12 hændelser, som var forkert opbevaring af medicin. Af tabellen fremgår, at følgende årsager omfatter flest utilsigtede hændelser: Ordination (fx forkert dosis/styrke, kontraindikationer, ikke ordineret medicin) Administration (fx forkert dosis/styrke, forkert administrationsvej 5, ikke givet medicin, forkert tidspunkt) Levering (fx forkert tidspunkt, forkert formulering, forkert label/instruktion) Tabel 1. Utilsigtede hændelser i forbindelse med kemoterapi, DPSD I alt Forkert tidspunkt Udløbet medicin Ikke givet medicin eller dosis Kontraindikation Forkert label/ instruktion Forkert mængde Forkert vej Forkert formulering Forkert dosis eller styrke Forkert lægemiddel Forkert patient Ordination Dispensering Pakning Levering Administration Lager/ bestilling Monitorering I alt Kilde: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen. Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse 2010 (3) Det fremgår af tabellen, at administrationsfejl omfatter den største undergruppe af de rapporterede fejl. Forkert tidspunkt udgør en tredjedel af disse hændelser, og forkert administrationsvej (primært indløb af kemoterapi udenfor blodbanen) 18 %. Ordinationsfejl udgør den næststørste undergruppe af utilsigtede hændelser, og her udgør over halvdelen forkert dosis eller styrke, og 16 % kontraindikation overfor ordinationen. 5 Forkert administrationsvej omfatter oftest subcutant udløb af kemoterapi Side 8

9 De viste data fra 2004 til 2008 er suppleret med et nyt udtræk af data fra DPSD fra 1. maj 2011 til 23. marts 2012 omfattende forkert dosis/styrke af medicinsk kræftbehandling. I alt 153 hændelser. Hændelserne fordeler sig næsten ligeligt på følgende 4 temaer: 1. Patientdata Forkerte eller manglende persondata, manglende laboratorieværdier, oplysninger om bivirkninger, indlæggelse siden sidste kemobehandling mv. 2. Journalnotater Manglende læsning af journalnotater fx optegnelser der ikke er skrevet i journalen efter diktat på bånd, uklare procedurer for registrering af dosisændringer 3. Behandlingsregime Forkert behandlingsskema, ændret behandlingsskema, uklare eller manglende vejledninger/information vedrørende ordination, manglende kendskab til regimet 4. Ordinationssystem Tidligere dosisreduktion videreføres ikke i elektronisk system, usikkerhed om fuldstændig medicinering ved samtidig brug af både elektronisk og papirordinationer, behandlingsskema og rekvisitionssystem understøtter dosisreduktion på forskellig måde, manglende øvre grænser for fx dosis eller overflade I sundhedspersonalets hændelsesrapporter er nævnt en række forslag til forebyggelse af lignende hændelser i fremtiden, og i mange tilfælde er beskrevet, at der allerede er iværksat forebyggende tiltag, som ofte omfatter bedre strukturering af dokumenter og arbejdsgange. Der er løbende blevet implementeret forbedringer af ordination af kemoterapi på landets sygehuse som følge af arbejdet med kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Der er dog ikke en systematisk national opsamling på de enkelte tiltag og udbyttet heraf, og der er behov for stadig at have fokus på området, idet der hele tiden indføres nye behandlingsregimer og arbejdsgange, som kan medføre nye risici. Der er for nuværende ikke et erfaringsudvekslingsforum for området. Behandlingsregimerne er samtidig blevet mere komplekse med flere aktive indholdsstoffer, flere forskellige kombinationer og mere teknisk udstyr med avancerede pumper mv. Patientperspektivet Set ud fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt vurderes utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling at indebære en højere potentiel risiko for patientskade i forhold til hændelser i forbindelse med administration. I patientsikkerhedsarbejde er det hensigtsmæssigt at fokusere på områder, som opfylder begge kriterierne high volume og high risk, idet forbedringsindsatser på sådanne områder vil have konsekvenser for mange patienter og bidrage til at forebygge potentielt farlige situationer i patientforløbet. Dette taler for, at ordination af kemoterapi med særligt fokus på korrekt dosis, er et relevant område at styrke patientsikkerheden på ved forebyggende tiltag. Såvel for høj som for lav dosis medicinsk kræftbehandling kan have patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Ordination, hvor dosis ikke er blevet modificeret i forhold til patientens tilstand, kan medføre alvorlige konsekvenser for patienten, som kan kræve hospitalsindlæggelse fx som følge af nedsat nyrefunktion. Der kan være tale om varige ska- Side 9

10 der, der i værste fald kan medføre død, hvilket dog er en sjælden begivenhed. En alvorlig bivirkning af for høj dosis kan tillige være, at de følgende behandlinger kun kan gives i lavere dosis, således at den samlede behandling bliver suboptimal. Ofte er der dog tale om forbigående symptomer evt. med behov for kortere indlæggelse på grund af knoglemarvspåvirkning, eller hændelser der ikke har haft nogen konsekvens som følge af overdosering. Den samlede dosis medicinsk kræftbehandling er evt. korrigeret ved at ordinere mindre dosis ved efterfølgende doser eller udskydelse af næste dosis. Selv om utilsigtede hændelser ikke har sikkerhedsmæssige konsekvenser for patienten, kan de medføre ulemper i det praktiske forløb, ligesom de kan medføre utryghed for patienterne. Håndtering af ordinationsfejl kan tillige have konsekvenser for personalet, idet der kan være behov for korrigerende handlinger. Der kan være behov for ny prøvetagning, ekstra monitorering af patienten, ændring i planlagte procedurer med fx ændring i tider, kassering af medicin og bestilling af ny medicin mv. Der er således tale om et ekstra ressourceforbrug både i form af personaletid og penge. Det ligger dog uden for rammerne af denne rapport at vurdere de omkostningsmæssige konsekvenser af ordinationsfejl. 2. Afgrænsning og formål 2.1 Afgrænsning Temagruppen har valgt at afgrænse gruppens fokus i dette arbejde til: Medicinsk kræftbehandling af voksne (i.v. og oral) med særligt fokus på selve ordinationsprocessen, det vil sige efter at beslutningen om regime i forhold til diagnose og komorbiditet er fastlagt. Ved medicinsk kræftbehandling forstås her cytostatika, kræftspecifik hormonbehandling og targeteret 6 behandling mv., mens immunbehandling og understøttende behandling fx smertebehandling, kvalmebehandling mv. ikke er inkluderet. Begrundelsen herfor er, at ordinationsprocessen som tidligere omtalt vurderes at have særlige sikkerhedsmæssige problematikker af relativt ukendt omfang. Ordinationen udføres af læger med varierende krav til kontrol af processen. Ved overlevering af ordinationen mellem faggrupper er disse afhængige af, hvilke oplysninger der overleveres, og deres mulighed for kontrol og sikkerhedstjek kan derfor være begrænsede. Det vurderes, at ordinationsfejl er både hyppige, omkostningstunge og potentielt meget alvorlige. Samtidigt vurderes det muligt at forbygge en del af disse ved at indføre formelle og ensartede krav til ordinationsprocessen. I afgrænsningen er det valgt at ekskludere kræftbehandling af børn, da dette er en speciel og lille patientgruppe med særlige problemstillinger. Ved overgange i ordinationsprocessen er der fokuseret på de overgange, hvor nødvendige patientdata er indhentet og 6 Målrettet behandling hvor man prøver at finde præcise og specifikke angrebspunkter i kræftcellerne Side 10

11 dokumenteret på forskellige afdelinger, sygehuse eller klinikker. Særlige risikogrupper i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling er afgrænset til at omfatte patienter med svære bivirkninger, ældre patienter og særligt sårbare patienter (psykosocialt, komorbiditet mv.). Arbejdsgruppen har valgt at behandle følgende overordnede problemstillinger: Ordinationsprocessen o overblik over nødvendige data herunder overgange o dosismodifikation o behandlingsregimer Ordinationssystemer o elektroniske og papirbaserede systemer Brugerinddragelse o patientrapportering o håndtering af særlige risikogrupper (patienter med svære bivirkninger og socialt sårbare patienter) 2.2 Formål Formålet med temagruppens arbejde er at: bidrage til styrkelse af patientsikkerheden ved ordination af medicinsk kræftbehandling til kræftpatienter Arbejdet skal understøtte udviklingsarbejde i forhold til at: der drages læring af den eksisterende viden om sikkerhedsrisici i medicinsk kræftbehandling der implementeres yderligere forbedringstiltag indenfor følgende områder o ordinationsprocessen o ordinationssystemer o brugerinddragelse 2.3 Hvad siger litteraturen om ordinationsfejl? Der er foretaget en søgning i PubMed om patientsikkerhedskritiske områder i forbindelse med medicinsk kræftbehandling. Søgningen omfatter systematiske review, observations-, randomiserings- og case/control studier. Typer af fejl i forbindelse med ordination af kemoterapi Følgende typer af fejl anføres i litteraturen som de hyppigst forekommende: forkert serienummer, dosis og/eller frekvens, samt ordination af ekstra unødvendig serie (1,4) forkert valg af lægemiddel eller regime som ordineres, samt unødvendig ekstra lægemiddel (4,5) forkert dato for kemobehandling (4) ufuldstændig ordination og andre manglende oplysninger, samt forkert indtastet patientdata (4,5) Side 11

12 Årsager til fejl De hyppigste årsager til ordinationsfejl af medicinsk kræftbehandling angives at være: manglende overblik over dataindsamling, eksempelvis en uoverskuelig journal hvor prøvesvar ikke altid ligger i rigtig rækkefølge eller mangler (4,6) for mange aktører involveret, og dermed mange forskellige informationskilder, som ikke altid er i overensstemmelse (4) manglende kompetence, begrænset erfaring, samt selvlærte procedurer og ordinationsprocesser blandt personalet. Derudover kan mangel på supervision og instrukser fra mere erfarent personale medvirke til, at mindre erfarne læger ordinerer forkert medicinsk kræftbehandling (4,7) for mange afbrydelser, for meget støj, samt for lidt tid til ordinationsprocessen (1,4,8) dosismodifikationsskemaer kan være vanskelige at overskue, og samtidig kan fejlestimering af patientens vægt og overfladeareal medføre fejlordination (1) manglende behandlingsplan for patienten med information om kemobehandling og det videre forløb (9) manglende anvendelighed af computersystemer til ordination, samt mangel på dokumentation af forudgående behandlinger, ordinationer, ændringer osv. fejl i videregivelse af informationer, eksempelvis ved kun mundtlig ordination, håndskrevne ordinationer, samt fejlindtastning i computersystemer med person og ordinationsspecifikke oplysninger (4) manglende compliance (patienter) (10,11) Initiativer og løsningsforslag Litteraturen angiver både lav- og højteknologiske løsningsforslag til forbedring af ordinations- og administrationsprocessen af medicinsk kræftbehandling (7). Lav-teknologiske: Doseringsalgoritmer til hurtig og korrekt beregning af dosis (9) Bedre kommunikation imellem læger, sygeplejersker, apotek og onkologisk afsnit, samt andre behandlingsområder, hvor der gives medicinsk kræftbehandling (12,13,14) Implementering af standard kemoterapi henvisningsformularer, som lægen udfylder efter at have tilset patienten. Formularen skal indeholde oplysninger om hvilke type medicinsk kræftbehandling, der skal anvendes til den enkelte patient, hvor mange serier, hyppighed af blodprøver, samt andre relevante oplysninger og kommentarer (6,9,15) Inddragelse af kliniske farmaceuter til korrekt administration af medicinsk kræftbehandling samt ved patientovergange (PIPH: pharmacist-initiated pharmaceutical handover) (9,16) Høj-teknologiske Klinisk beslutningsstøttesystem (KBS) til at angive lægemiddeltype, dosis, frekvens, og andre relevante oplysninger om korrekt medicinsk kræftbehandling baseret på patientspecifikke oplysninger (8,17) Computerbaseret ordination (VARIS MedOnc system, PPAS: Patient-Protokol- Administrations-System, og CPOE: Computerized Physician Order Entry) reducerer risikoen for fejl sammenlignet med håndskrevne ordinationer (4,5,13,14,18) Side 12

13 2.3 Aktuelle Udfordringer i Danmark Ordinationsprocessen Medicinsk kræftbehandling blev introduceret i Danmark for mere end 40 år siden. Behandlingen var initialt begrænset til få diagnoser og udvalgte patienter. Området har siden udviklet sig eksplosivt både nationalt og internationalt. Der er indenfor det onkologiske fagområde gjort løbende tiltag for at skematisere, optimere og sikre ordinationsprocessen, men ressourcerne til dette område har været få, arbejdet har ikke været nationalt koordineret, og de involverede har været udfordret af problemer med eller manglende mulighed for koordinering med eksisterende eller ny implementerede IT-systemer på sundhedsområdet. Der er trods disse udfordringer en stor vilje i de faglige miljøer til at arbejde for sikrest mulige ordinationsprocesser, som denne rapport giver forslag til at opnå. Ordinationssystemer Generelt gælder for sundhedsområdet, at der de sidste 10 år er introduceret og implementeret mange forskellige IT-systemer. Ofte rummer disse IT-systemer vigtige data til brug for ordinationsprocessen. Imidlertid kan anvendelsen af data fra forskellige ITsystemer være stærkt begrænset af disse systemers manglende evne til at arbejde sammen, og det faktum at systemerne er udviklet med andre formål. At de forskellige regioner i Danmark tillige opererer med forskellige IT-systemer vanskeliggør udviklingen af et nationalt ordinationssystem og et optimalt nationalt elektronisk ordinationssystem synes ikke at være en umiddelbar mulighed. Ikke desto mindre har fx Hæmatologisk afdeling på Rigshospitalet vist, at det er muligt at anvende eksisterende IT-systemer til ordination af kemoterapi dog med visse begrænsninger. Denne rapport vil pege på aktuelle forbedringsmuligheder indenfor eksisterende systemer samt langsigtede mere optimale løsninger, der vil kræve politisk opbakning og tilførsel af økonomiske ressourcer. Brugerinddragelse I forhold til ordination af kemoterapi er patienten en helt særlig ressource, idet ændringer i ordinationer ofte beror på hændelser mellem behandlinger, som patienten kan bidrage til at rapportere og verificere. Brugerinddragelse er et yderst vigtigt element på sundhedsområdet, og bl.a. Sundhedsstyrelsen har pointeret vigtigheden af dette. I forhold til medicinsk kræftbehandling og sikkerhed vil rapporten pege på områder, hvor patienter yderligere kan medinddrages. 4. Arbejdsprocessen med rapporten Tidsforløbet Temagruppen blev nedsat i februar 2012 på initiativ af styregruppen for den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Temagruppen har afholdt 5 møder i perioden februar til august Temagruppen Temagruppen er sammensat af personer med forskellige faglige kompetencer og erfaringer med henblik på at sikre bred repræsentation af synspunkter i gruppens diskussioner og forslag. Temagruppen omfatter læger, sygeplejersker, farmaceuter og IT-kyndige Side 13

14 samt en patient. Tilsammen dækker temagruppen erfaring fra ledelsesniveau (ledende overlæge), patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet (patientsikkerhedsansvarlige på afdelings- og sygehusniveau), samt bredt kendskab til sundhedsvæsenets organisering (tidligere ansættelser i amt og Sundhedsstyrelsen), aktiv deltagelse i forskning på området (fx involveret i Kræftens Bekæmpelses analyser af DPSD, Ph.d. studerende vedrørende fejl i onkologisk behandling samt læger med ekspertise på området), deltagelse i udarbejdelse og implementering af forbedringstiltag på afdelings- og hospitalsniveau og læger, der dagligt er aktive i ordination af kemoterapi. Temagruppens deltagere repræsenterer tillige 6 onkologiske centre i Danmark. Datakilder Der er lagt vægt på at anvende allerede tilgængelige nationale data vedrørende patientsikkerhed ved kemoterapiordination suppleret med indhentning af viden om aktuel praksis vedrørende ordinationsprocessen på landets onkologiske afdelinger. I forslag til forbedringstiltag er inddraget viden fra andre områder end det onkologiske og fra såvel internationale som nationale indsatser. 1. Data fra den tidligere undersøgelse af sundhedspersonalets rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinsk kræftbehandling til DPSD (3) er analyseret ud fra temagruppens særlige fokus. Data er desuden suppleret med nye data leveret af Patientombuddet 2. Der er gennemført en mindre rundspørge på landets onkologiske afdelinger vedrørende ordinationssystemer og procedurer 3. Der er rettet personlig henvendelse til kollegaer fra andre sygdomsområder vedrørende erfaringer fra lignende processer 4. Der er indhentet supplerende viden fra litteratur, hjemmesider mv. som inspiration til gruppens anbefalinger Rapportens opbygning I de følgende kapitler behandles tre overordnede temaer: Ordinationsprocessen Ordinationssystemer Brugerinddragelse De enkelte kapitler er opbygget, således at der først beskrives den nuværende status for området på baggrund af analyse af eksisterende data og oplysninger indsamlet til formålet. Herefter beskrives temagruppens overvejelser og overordnede anbefalinger til fremtidige indsatser. Anbefalingerne baseres dels på supplerende litteratur fra onkologien og andre sygdomsområder samt sikkerhedsmetoder dels på gruppens egne erfaringer. Alle anbefalinger samles og uddybes i et afsluttende kapitel med temagruppens forslag til forbedringer, hvoraf nogle forventes at kunne implementeres umiddelbart, mens andre vil kræve yderligere forberedelse og politisk prioritering. Der skitseres endelig nogle konkrete forslag til større forsknings-/udviklingsprojekter. Side 14

15 5. Ordinationsprocessen Eksempler på utilsigtede hændelser En patient i behandling med kombinationskemoterapi med fire lægemidler. Det ene lægemiddel gives i to serier i dobbelt dosis. Der er tale om et komplekst regime, hvor dosis for tre stoffer beregnes efter overflade, mens et stof gives i fast dosis. Dette fremgår af flowsheeetets bagside. Pga. regimets komplekse karakter er der ikke plads til at skrive dette på flowsheetets forside. Patient i pallierende kombinationskemoterapi, som tidligere blev givet dagligt i 2 uger fulgt af 1 uges pause. Regimet er ændret til mindre daglig dosis uden pause, men patienten fik den høje dosis uden pause i 1 uge. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase 5.1 Nuværende status Ordination af medicinsk kræftbehandling er en kompliceret proces, som omfatter data fra forskellige kilder og forløb i fire overordnede trin: 1) Indsamling af oplysninger af betydning for ordination 2) Beslutning om og effektuering af ordination 3) Bestilling af medicinsk kræftbehandling 4) Dokumentation Før ordinationen kan fastlægges er der behov for indsamling af en række data, som ligger til grund for beslutningen om den aktuelle ordination. Initialt i behandlingsforløbet er der tale om valg af den rette medicin i forhold til diagnosen, og ved hver af de følgende ordinationer i behandlingsserien skal der tages stilling til dosisstørrelse i forhold til patientens respons på tidligere behandling, herunder bivirkninger mv. Derudover skal der inkluderes oplysninger om evt. andre hændelser i forløbet som indlæggelser, vægtændring, infektioner mv. Figur 1 illustrerer, at de nødvendige data indsamles fra forskellige kilder, som omfatter laboratoriedata, journalnotater, patienten selv mv., og dette holdes op imod behandlingsvejledningerne for den aktuelle behandling (4). Ud over de i figuren nævnte elementer indgår stillingtagen til andre forhold, som kan have betydning for patientens evne til at tåle medicinsk kræftbehandling. Beslutningen om ordination og evt. dosismodifikation begrundes i dokumentationen. Særlige problemstillinger knytter sig til overgange, hvor patientdata, som er nødvendige som baggrund for ordination af kemoterapi, er indhentet og dokumenteret på forskellige afdelinger, sygehuse eller klinikker. Samlet set medfører de mange informationskilder og aktører i processen, at der er stor risiko for, at der undervejs kan opstå utilsigtede hændelser af betydning for patientsikkerheden. Side 15

16 Figur 1. Ordinationsprocessens elementer og delprocesser Kilde: Michelsen H, Skjøt P. Sikker cytostatikaordination. Aalborg Universitet, 2008 (4) Med henblik på at belyse centrale temaer i ordinationsprocessen for medicinsk kræftbehandling på tværs af landet er der taget kontakt til de danske onkologiske afdelinger. Nedenstående sammenfattes de modtagne oplysninger. I bilag 1 er vist et eksempel på besvarelse af det spørgeskema, der er anvendt. Alle onkologiske afdelinger er stillet de samme spørgsmål, og nedenfor given en samlet gennemgang af svarene, idet svar vedrørende IT-systemer dog findes i kapitlet om ordinationssystemer. Boks 1. Besvarelser fra onkologiske afdelinger om ordination af medicinsk kræftbehandling Tidspunkt for ordination af medicinsk kræftbehandling i forhold til administration Tidspunktet for ordination af medicinsk kræftbehandling afhænger af, hvilken type behandling det drejer sig om og, hvor i forløbet patienten er. Typisk vil den første behandling være ordineret dagen før. Behandlinger, der er afhængige af statusundersøgelser, ordineres ofte samme dag, som administrationen finder sted. I praksis betyder det, at ordinationer kan finde sted dagen før administration for ukomplicerede patienter, der fx ved telefonisk kontakt med en sygeplejerske dagen før angiver sig velbefindende og uden komplikationer, samt ved aktuelle blodprøver, der tillader behandling. Patienter, hvis protokollerede behandling foreskriver, at de skal have foretaget aktuel bivirkningsregistrering mv. inden ordinationen, får oftest ordineret deres behandling på behandlingsdagen. Ordinerende læge Der er ofte en særlig procedure ved den første ordination, hvor der fx stilles krav om deltagelse af en speciallæge, som skal tage stilling til, at det er den korrekte behandling i den korrekte dosis og, at blodprøver og nyrefunktion tillader den ordinerede behandling. Der tages også stilling til Side 16

17 evt. dosisreduktion fra behandlingsstart. Ved efterfølgende ordinationer kan der også være fastlagt regler for, hvornår behandlinger kan ordineres uden forudgående lægekontakt. Dette kan fx ske ved, at en sygeplejerske kontakter patienten telefonisk forinden og udspørger patienten efter en tjekliste. Det er herefter lægen der ordinerer, og ved tvivl sættes patienten altid til lægekontakt før ordinationen. Der findes allerede nu systemer, hvor sikring af korrekte ordinationer er indarbejdet. Dette kan være krav om, at ordinationer foretaget af nye læger skal sanktioneres af en speciallæge, krav til, at lægen skal have været ansat et vist tidsrum fx 4 uger på onkologisk afdeling, inden der kan foretages ordinationer uden dobbeltkontrol eller sikring af korrekte ordinationer kan være indbygget i et elektronisk ordinationssystem. Sygeplejersker kan ordinere medicinsk kræftbehandling ved at overføre dosis fra sidste behandling, men det er altid en læge, der skal signere en ordination, og i elektroniske systemer kan der være begrænsning i forhold til, at det kun er en læge, der har adgang til at ordinere kemoterapi. Kontrol af ordinationen Der er normalt ikke dobbeltkontrol af lægens ordination medmindre den er foretaget af en læge under oplæring. Når en ordination af medicinsk kræftbehandling modtages på apoteket, er det normal procedure på de fleste af landets apoteker, at ordinationen bliver gennemgået med henblik på kontrol af den ordinerede dosis. Apotekets kontrol af ordinationen består i kontrolberegning af dosis ud fra de for apoteket tilgængelige data, som er påført behandlingsskemaet el. lign. Denne kontrol kan evt. foregå via et elektronisk system. Findes der uoverensstemmelser mellem den af apoteket beregnede dosis og den ordinerede dosis, som ikke er kommenteret af den ordinerende læge, vil der blive taget kontakt til den ordinerende afdeling, og dosis kommenteres og korrigeres evt. forud for produktion. På nogle af landets hospitalsapoteker registreres alle identificerede fejl i ordinationen af cytostatika. Med fast frekvens gives der tilbagemelding til de kliniske afdelinger med angivelse af fejltyper og antal, således at fejlene her kan evalueres og procedurer evt. kan forbedres for at forebygge ordinationsfejl. I produktionen af poser med cytostatika er der indbygget adskillige kontroller, således at det sikres, at hver patient får leveret det korrekte lægemiddel i korrekt dosis. Endvidere produceres der med validerede processer, som sikrer kvaliteten af hver enkelt af apotekets produkter. Produktionen foregår på flere hospitalsapoteker med validerede elektroniske produktionssystemer, som sikrer, at en række ellers mulige produktionsfejl ikke kan begås. Antallet af identificerede fejl begået i produktionen kategoriseres og optælles, og med fast frekvens evalueres fejlene, årsagsanalyse udarbejdes og procedurer korrigeres evt. for at fremtidige fejl kan undgås. Når behandlingen kommer til afdelingen kontrollerer den pågældende sygeplejerske ordinationen med henblik på korrekt dosis og, at det er den rigtige patient. Derudover kontrolleres blandingens holdbarhed, og at blodprøver er tilfredsstillende for igangsætning af behandling. Gennemførte initiativer til forbedring af ordinationsprocessen Der sker på de udspurgte afdelinger vedvarende optimering af elektroniske ordinationsprogrammer, men det er ressourcekrævende opgaver, som er vanskelige at opfylde. Tilsvarende er der løbende udvikling af apotekernes kontrolsystem. Side 17

18 Etablering af faste procedurer som fx identifikation af patient og behandling før infusion. På Ålborg Sygehus er der udarbejdet et action card Er din MedOnc ordination sikker? som ligger ved hver pc og som også findes som lommekort. Kortet er udarbejdet efter gennemførelse af en fejlkildeanalyse. Der er på nogle sygehuse (bl.a. Århus og Ålborg) oprettet en database, hvor kasserede poser med kemoterapi registreres med stof, dosis, årsag til kassering, ordinerende læge mv. Årsag til dosisændringer anføres, således at følgende ordinationer også tager stilling til tidligere hændelser. Brug af samme elektroniske patientjournal i en hel region medfører, at det er nemt at se, om patienten har været indlagt med knoglemarvspåvirkning uanset hvor i regionen. Der er alt i alt få rapporterede hændelser på kemoordination til DPSD, og det er altovervejende nærhændelser, hvor en opsat barriere har opfanget fejlen. Registreres performancestatus? Der er forskel på om performancestatus registreres, og om det registreres i EPJ eller på ordinationsskemaet. Foretages compliancekontrol ved oral medicinering? Kontrol af compliance i forhold til udleveret medicin til selvadministration foretages primært ved protokolleret behandling. Kontrol foretages oftest med optælling af resterende tabletter ved næste udlevering og evt. dagbogsnotater. Patienter kontakter jævnligt hospitalet for at forhøre, hvordan de skal forholde sig, hvis de har kastet pillen op eller har glemt at tage en pille. Det er indtrykket, at kræftpatienter generelt har en god compliance. Rundspørgen har tillige vist, at der ikke er national konsensus med hensyn til udformningen af behandlingsskemaer, men at alle skemaer har samme grundform. Ud over, at den enkelte ordinationsproces er kompleks, bidrager det store antal behandlingsregimer i en onkologisk afdeling til at øge den samlede kompleksitet omkring sikker onkologisk behandling. I bilag 2 vises en oversigt over, hvilke sygdomme der behandles på de enkelte onkologiske afdelinger. Oversigten viser, at de fem største afdelinger varetager behandling af mellem 19 og 29 diagnoser, og at de resterende syv afdelinger varetager mellem 3 og 9 diagnoser. Temagruppen har også spurgt de onkologiske afdelinger om hvilke systemer, der anvendes indenfor følgende temaer: Patientadministrativt system Notat/journalsystem (papir og/eller elektronisk) Laboratoriesystem (svarafgivelse papir og/eller elektronisk) Røntgensystem (svarafgivelse papir og/eller elektronisk) Bestilling af medicinsk kræftbehandling (papir og/eller elektronisk) Besvarelserne ses i bilag 3. Oversigten viser, at der er meget stor variation i, hvilke systemer der anvendes og, hvordan de kombineres indbyrdes. Side 18

19 Dosebanding På flere af de større hospitaler i landet er der indført faste doser af et givent cytostatikum til patienter med overflade i samme interval. Princippet kaldes dosebanding. Tabel 2. Eksempel på dosebanding Cytostatikum Dosis Doseringstrin Dosisniveau 0 Dosisniveau -1 Dosisniveau -2 Oxaliplatin 130 mg/m² 1,61 m² 200 mg 150 mg 100 mg 1,62-1,84 m² 225 mg 170 mg 115 mg > 1,85 m² 250 mg 200 mg 130 mg Der er flere produktionsmæssige fordele ved dosebanding af cytostatika (19). Dosebanding giver mulighed for hurtigere levering af de individuelt fremstillede cytostatikabehandlinger, idet hospitalsapotekerne kan forudproducere de højfrekvente doser og lagerholde disse. Når en cytostatikabehandling bestilles kan denne tages fra lager. Dette kan forkorte patientens ventetid. Endvidere er det muligt at minimere mængden af kasseret stof. Som det ses i skemaet, er ulempen ved dosebanding, at man må acceptere forskel i dosering, som er op til 7 %. Sikkerhed i forhold til behandlingseffekt er undersøgt ved carboplatin og gemcitabin, som har vist at dosering i forskellige faste niveauer er acceptabel. Andre stoffer kræver kliniske undersøgelser af, i hvilket omfang dosis kan afvige. Dosebanding er sjældent tilladt i protokollerede undersøgelser. 5.2 Temagruppens vurdering Ordination af medicinsk kræftbehandling er en kompleks proces, og jævnfør tabel 1 viser analyse af sundhedspersonalets rapportering til DPSD, at ordination af medicinsk kræftbehandling tegner sig for 1/3 af hændelserne (3). Enhver ordination af medicinsk kræftbehandling baseres på dataindsamling. Der skal være udført nødvendige og for hver behandling definerede undersøgelser forud for ordinationen. Den nødvendige paraklinik skal foreligge (biokemi, nyrefunktionsundersøgelse etc.), den nødvendige klinik skal også være til stede. Der skal altså foreligge en god anamnese, så den ordinerende læge kender patientens profil (komorbiditet, alkoholindtag, rygning, medicin etc.). I dataindsamlingen er patientinddragelse uomgængelig. Dosismodifikation er en kontinuerlig problemstilling under et behandlingsforløb det gælder både ved første behandling og alle efterfølgende behandlinger. Der skal tages stilling til dosis ved hver ny ordination. Dataindsamlingen skal være komplet, da denne giver baggrunden for at kunne tage beslutning om dosis ved den pågældende ordination. Dataindsamling Det skal være klart defineret for enhver behandling, hvilke data, der skal være til stede (inklusionskriterier, behandlingsskema, flowskema). Inden for onkologien er der gennemført mange kliniske undersøgelser, og det har bidraget til at systematisere dataindsam- Side 19

20 lingen og gjort den mere konsekvent. Dataindsamling kan imidlertid være besværliggjort af ikke sammenhængende kommunikationssystemer henover landet. Blodprøver og billeddiagnostiske undersøgelser taget andre steder end på det behandlende sygehus, indlæggelser på lokalsygehus, overgange fra primær sektor til hospital og overgange henover regionsgrænser er eksempler på situationer, hvor overførsel af data mellem enhederne kan være problematisk. Der er i dag ikke national konsensus om, hvad der kræves til de enkelte behandlinger, og der kan derfor være uoverensstemmelser mellem de forskellige behandlende centre. Medicinsk kræftbehandling bliver ikke ordineret i det samme elektroniske system som anden medicin, og derfor bliver der ikke automatisk gjort opmærksom på kontraindikationer Der er uens ordinations- og IT-systemer henover landet, så når lægen skifter arbejdsplads, kan der i en periode være usikkerhed omkring nye arbejdsredskaber Man kan ordinere medicinsk kræftbehandling uden at have alle tilgængelige data, idet indsamlede kliniske og parakliniske data ikke er integreret i ordinationssystemet. Dette forhindrer muligheden for at indbygge elektroniske advarsler/barrierer ved mangelfulde data. Der er ikke udviklet systematiske redskaber til vurdering af patientens eventuelle komorbiditet i ordinationsprocessen. I dag vurderes komorbiditet som et led i den samlede vurdering af patientens egnethed til at modtage medicinsk kræftbehandling. Dosismodifikation Der er i dag ofte veldefinerede grænser for, hvordan man dosismodificerer ved hver enkelt behandling, men der er ikke en national konsensus, hvilket afspejles i, at der er forskellige grænser på forskellige afdelinger. Der er i de fleste systemer ingen automatiserede barrierer eller beslutningsstøttesystemer til dosimodifikation, således at det er muligt at ordinere samme dosis af behandling, selvom der er sket en hændelse, der skulle have medført dosisreduktion. Dosebanding Dosebanding kan reducere behovet for kommunikation mellem de onkologiske afdelinger og apoteket, idet behovet for at afklare tvivlstilfælde i dosisberegninger og afrundinger mindskes. Dette fører igen til hurtigere levering til patienten og giver færre forstyrrelser af det kliniske personale. Patientsikkerhedsmæssigt kan der være fordele ved dosebanding, idet muligheden for beregning og ordination af forkert dosis reduceres. Det må generelt antages, at sandsynligheden for, at der begås dosis fejl mindskes jo mere enkelt et system man anvender til fastlæggelse af dosis. Der mangler viden om kvalitet og sikkerhed ved dosebanding. Dette bør undersøges nærmere. Temagruppen har ikke taget stilling til produktionsmæssige hensyn i forbindelse med dosebanding. Side 20

21 5.3 Temagruppens anbefalinger På ovenstående baggrund har temagruppen følgende anbefalinger til styrkelse af patientsikkerheden i ordinationsprocessen, som uddybes i det følgende National konsensus om data i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling, dosismodifikation og behandlingsregimer På kræftområdet har det bl.a. på baggrund af stor velvilje i det faglige miljø været muligt at etablere diagnoserelaterede arbejdsgrupper, som har medvirket til udarbejdelse af kræftpakker. Herudover findes på kræftområdet fagligt funderede grupper, som arbejder med nationale retningslinjer for specifik behandling af onkologiske tilstande. Temagruppen foreslår, at: der etableres national konsensus om hvilke data, der skal indsamles i forbindelse med de enkelte behandlingsregimer, tidspunkt for prøvetagning og formidling af prøveresultater, således at de er til stede i ordinationsøjeblikket. I kapitlet om løsningsforslag fremsættes forslag til fremgangsmåde for igangsættelse af arbejde med henblik på at udarbejde nationale retningslinjer for området Tjekliste til brug ved ordination af medicinsk kræftbehandling Tjeklister er et udbredt redskab til at forebygge utilsigtede hændelser ved, at sikre at alle nødvendige handlinger i en proces er gennemført. Inden for sundhedsvæsenet har man især skelet til luftfartsområdet, hvor tjeklister har gjort piloter i stand til at udføre de ekstremt komplicerede handlinger, der skal til for at manøvrere moderne højteknologiske fly. Men også inden for fx byggebranchen indgår tjeklister hele vejen igennem planlægning og udførelse af projekter. Eksempelvis er det at bygge en skyskraber en kompliceret proces, som involverer mange faggrupper, materialer og teknisk udstyr, og hvor udførelsen af handlinger skal ske i en nøje planlagt rækkefølge, hvilket medfører at en utilsigtede hændelser i et enkelt led kan have afledte konsekvenser i et helt andet led. Atul Gawande (20) beskriver en række eksempler på anvendelse af tjeklister inden for forskellige faglige områder, som alle er karakteriseret ved at være komplekse systemer. Det beskrives bl.a. at en tjekliste for at være effektiv ikke bør indeholde mere end 5 9 punkter. En god tjekliste skal værre præcist formuleret, omfatte de mest kritiske og vigtige trin, som selv de mest kompetente professionelle kan overse, og frem for alt skal tjeklisten være praktisk at anvende. Tjeklister giver mulighed for at skabe overblik over komplekse procedurer, men der vil til stadighed være behov for en selvstændig beslutning i sidste ende, da ikke alle processer forløber ens. Tjeklisten bidrager til, at en beslutning kan træffes på et mere fuldstændigt grundlag. Der er tillige forskel på, hvordan tjeklisten skal bruges. Det kan være enten en DO- CONFIRM eller READ-DO liste. DO-CONFIRM tjeklisten anvendes til at stoppe op efter, at en proces er gennemført i henhold til hukommelse og erfaring, hvorefter det tjekkes, at alt er gennemført korrekt. READ-DO tjeklisten anvendes derimod løbende i en proces, hvor hvert trin tjekkes, inden man går til næste trin. Valget af tjekliste afhænger af den situation, hvor den skal bruges og, hvordan den giver mest mening for processen. Side 21

22 Inden for det danske sundhedsvæsen har Dansk Selskab for Patientsikkerhed udarbejdet Sikker Kirurgi Tjeklisten, som er blevet taget i anvendelse på flere sygehuse. Det centrale redskab i Sikker Kirurgi er en tjekliste, der skal anvendes i tre afgrænsede faser i forbindelse med operationen: 1) Tjek ind (før anæstesi), 2) Time out (før det kirurgiske indgreb påbegyndes) og 3) Tjek ud (før patienten forlader operationsstuen). Ud over at sikre, at de væsentlige sikkerhedstjek bliver husket, medvirker tjeklisten også til at sikre god kommunikation internt blandt medlemmerne af operationsteamet. Den internationale tjekliste (WHO), som ligger til grund for modellen indeholder 19 elementer, men kan tilpasses de enkelte afdelingers behov. Det er på internationalt niveau dokumenteret, at anvendelse af tjekliste for sikker kirurgi medførte, at både dødelighed og komplikationer blev reduceret signifikant, svarende til næsten halvering af dødeligheden og reduktion af alvorlige komplikationer med 35 % (21). Det er tillige vist, at anvendelse af tjekliste i forbindelse med kirurgiske indgreb kan reducere komplikationer og utilsigtede hændelser, og de forbedrer generelt kommunikationen og samarbejdet mellem operationsteamets medlemmer (22), og at der er sammenhæng mellem opfyldelsesgraden af tjeklisten, helt, delvist eller ikke og den reducerede dødelighed ved kirurgiske indgreb (23). Temagruppen foreslår, at: der gennemføres et pilotprojekt med en tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling I kapitlet om anbefalinger opstilles et konkret forslag til tjekliste, som temagruppen anbefaler afprøvet i praksis i et pilotprojekt med henblik på at teste gennemførlighed og effekt af tjeklisten og evt. modificere tjeklisten inden den anbefales implementeret på landsplan. Det vil i dette arbejde være hensigtsmæssigt at etablere kontakt til Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som har erfaring med tjekliste i forbindelse med kirurgi. Side 22