Evaluering Spredning af Patientsikkert Sygehus på Sjællands Universitetshospital PFI 2017

Transkript

1 Evaluering Spredning af Patientsikkert Sygehus på Sjællands Universitetshospital PFI

2 Forord Sjællands Universitetshospital (SUH) har i hele 2015 og det første halvår af 2016 i samarbejde med Produktion, Forskning og Innovation (PFI) arbejdet med spredningen af Patientsikkert Sygehus i alle afdelinger og afsnit på Roskilde og Køge sygehuse. Patientsikkert Sygehus var et projekt som kørte fra på fem sygehuse i hele landet med et meget omfattende kapacitetsudviklingsprogram og støtte fra bl.a. amerikanske IHI. I projektet på SUH, som samtidigt har været den lokale udmøntning af den regionspolitiske beslutning om at implementere Lean i stor skala på alle regionens sygehuse, har omdrejningspunktet været implementeringen af de 12 kliniske evidensbaserede pakker fra PSS gennem etableringen af forbedringstavler og tavlemøder til datadreven og tidstro opfølgning på forbedringsprojekter og -resultater lokalt, og som ledelsesmæssig infrastruktur til understøttelse og opfølgning på forbedringsarbejdet. Implementeringen af programmet har været en lang rejse med mange bidragsydere. På SUH har ikke mindst konsulenter fra Kvalitet og Målstyring løftet en kæmpe opgave med at uddanne, coache og følge op sideløbende med, at de selv har skullet lære og tilegne sig en ny tilgang. Fra PFI har en række konsulenter, herunder Anja Olesen og Flemming Lund Clausen under programleder Søren Herget, lagt et stort stykke arbejde i at definere og styre indsatsen, samt sikre dataleverancer, kompetenceopbygning mv. Rejsen er langt fra slut endnu, men implementeringen af forbedringsredskaberne i projektet er gennemført, og det er dermed tid til at vurdere de umiddelbare resultater, og ikke mindst, hvad der skal til for at nå helt i mål. Det er formålet med den foreliggende evaluering. Håbet er således, at den, udover at tegne et billede af den gennemførte rejse, kan bidrage med læring til at styrke fokus i det fremtidige arbejde med forbedringer både på SUH og i regionen som helhed. Mahad Huniche, Direktør i PFI Evalueringen er gennemført og udarbejdet af konsulent i PFI, Hanne Stald Poulsen 2

3 Indhold i rapporten Introduktion til projektet... 4 Projekt Patientsikkert Sygehus (PSS)... 4 Spredning af Patientsikkert Sygehus på SUH... 7 Forbedringstavler og tavlemøder til tæt resultatopfølgning... 8 Implementeringsforløbet Tilgang til evalueringen Manglende resultatindikatorer Observation af tavlemøder suppleret med interviews Læring i centrum Projektets resultater Gennemførte aktiviteter Deltagernes vurdering af kompetenceudvikling og forløb Implementering af forbedringstavler Analyse af tavlemodenhed ud fra modenhedsmodellen Implementering af evidensbaserede kliniske pakker Udvikling i implementeringsgraden før og efter tavlestart Forbedringstiltag Udvikling mod en mere moden patientsikkerhedskultur? Opsamling på resultater Implementeringsbarrierer og læringspunkter Meningsskabelse og ejerskab til KPIer og data Tidstro målinger kan sikre handling men fokus alene er ikke nok Systematisk anvendelse over tid og den rette ledelsesopbakning Ledelsessystemet til forbedringsarbejdet Stabens rolle i understøttelsen af forbedringsarbejdet Konklusion og anbefalinger Bilag

4 Introduktion til projektet Projektet Spredning af Patientsikkert Sygehus er udmøntningen på Sjællands Universitetshospital (SUH) af de regionspolitiske beslutninger om at implementere Lean i stor skala samt spredning af Patientsikkert Sygehus på alle regionens sygehuse. Projektet, som har løbet fra starten af 2015 og det første halvår af 2016, har haft som ambition at indføre en ny måde at arbejde med kvalitets-forbedringer og patientsikkerhed. Med projektet, som har været et samarbejde mellem SUH og den tværgående enhed Produktion, Forskning og Innovation (PFI), er der arbejdet på at indføre en fælles systematik omkring forbedringsarbejde på tværs af hele organisationen med henblik på en løbende udvikling af den kliniske praksis og kvalitet. Projekt Patientsikkert Sygehus (PSS) Projektet Patientsikkert Sygehus (PSS) blev fra gennemført på et sygehus i hver af de fem regioner i et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Institute for Healthcare Improvement (IHI). Fra Region Sjælland deltog Næstved Sygehus. Projektet indebar et meget omfattende kompetenceudviklingsprogram på de enkelte sygehuse og på tværs af sygehusene, og havde et samlet budget på 55,3 millioner kroner. Med basis i de gode erfaringer fra projektet vedtog Regionsrådet i forbindelse med Budget 2014 at udbrede grundideerne i PSS/Sikker Psykiatri til alle regionens sygehuse i perioden Den grundlæggende tanke bag tilgangen i PSS er, at eksisterende og ny anerkendt viden skal implementeres og integreres langt bedre og hurtigere i de daglige rutiner på sygehuset. Dette gøres gennem systematisk datadrevet teamarbejde, hvor der samtidigt arbejdes på en ændring af mindset hen imod en mere proaktiv patientsikkerhedskultur. Hovedelementer i Patientsikkert Sygehus: Patientsikkerheden øverst på alle dagsordener. Systematisk anvendelse, udvikling og spredning af best practice, konkret ved implementeringen af 12 kliniske pakker Brug af Forbedringsmodellen til at drive forbedringer Opfølgning på resultat- og procesmål ved hjælp af tidstro data Implementering af ledelsesog forbedringsmæssig infrastruktur til ændring af mindset og kultur I programmet arbejdes der konkret med implementeringen af 12 kliniske pakker og en ledelsespakke. Hver pakke indeholder en række elementer samt specifikke resultat- og procesindikatorer. Fx er indikatorerne i tryksårspakken som følger: Resultatindikator: Procent patienter med sygehuserhvervede tryksår målsætning: mindst 50% reduktion 4

5 Procesindikatorer: - Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen målsætning: 95% - Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår målsætning: 95% Kilde: Sikker Patient Handlingsplan 2012, Bilag 2, s. 9. DSFP. 5

6 Forbedringsarbejde efter Forbedringsmodellen Til at sætte struktur på implementeringen af pakkerne og arbejdet med forbedringer brugte man i PSS, Forbedringsmodellen. Forbedringsmodellen eller Model for Improvement, som stammer fra IHI 1, udmærker sig ved at insistere på datadrevet, evidensbaseret udviklingsarbejde med småskala afprøvning af løsninger. Ved at spørge hvad prøver vi at opnå tvinger modellen teamet omkring en bestemt udfordring eller indsats til at klargøre, hvad målet er, og ved at spørge hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring til at definere, hvordan de kan måle på, og om de er på rette spor i forhold til at opnå deres mål. Det er helt centralt i forbedringsarbejdet, at ideer udvikles, afprøves og tilpasses løbende af frontlinjemedarbejdere, som behandler og plejer patienter. På den måde sikres, at ideerne er mulige at gennemføre og kan indarbejdes i de daglige rutiner. Det kræver at klinikerne helt nede på gulvet selv er med til at indsamle og analysere data, så de kan følge op på om de tiltag, de har sat i værk virker, eller om det er noget andet, der skal til for at nå et givent mål. Denne måde at bruge data på i klinikken repræsenterer et grundlæggende skifte fra et paradigme, hvor data er blevet set som et kontrolelement til et paradigme, hvor data anvendes lokalt til udvikling. 1 IHI = Institute for Healthcare Improvement 6

7 Spredning af Patientsikkert Sygehus på SUH Spredningen af PSS på SUH er som tidligere nævnt resultatet af den regionalpolitiske beslutning om at sprede tilgangen fra Patientsikkert Sygehus på alle regionens sygehuse inden udgangen af 2015, jf. den regionale målsætning med spredning af PSS: Regional kvalitetsstrategi for årene : 10 % reduktion af dødelighed 20 % reduktion af skader Regionale mål er endvidere: Sygehusene arbejder efter samme arbejdsmetode og forståelse af kvalitet og patientsikkerhed, som anvendes i Patientsikkert Sygehus: Model for improvement forbedringsmodellen (IHI) At der gennemføres kompetenceudvikling med henblik på en fælles arbejdsmetode og et fælles mindset for en proaktiv kvalitets- og sikkerhedskultur hos ledere på alle niveauer og hos medarbejdere At der på sygehusene etableres evidensbaseret klinisk praksis baseret på pakkerne i Patientsikkert Sygehus Samtidigt lå der en politisk beslutning om, at alle regionens sygehuse skulle implementere Lean i store skala 2. På SUH besluttede ledelsen i samråd med PFI, at Lean i stor skala-konceptet skulle bruges til at understøtte implementeringen af PSS og herunder de 12 kliniske pakker. Lean i stor skala indebærer helt kort sagt implementeringen af en ledelses- og udviklingsmæssig infrastruktur til udrulningen og arbejdet med forskellige strategiske mål på tværs af organisationen. Der blev fra PFIs side gjort meget ud af at sammentænke metoder og koncepter i Patientsikkert Sygehus med redskaber og metoder under Lean i stor skala, så der ikke skulle opstå forvirring omkring to forskellige projekter og tilgange samtidigt. Formålet med projektet på SUH blev således lagt tæt op af den regionale målsætning i forhold til spredningen af PSS, som det ses af projektets formålsbeskrivelse i boksen nedenfor. Fokus eller det strategiske indhold i udrulningen af Lean i stor skala-konceptet på SUH blev med andre ord primært Patientsikkert Sygehus-pakkerne. 2 Lean i stor skala var tidligere implementeret på NSR, Holbæk, NFS, og blev sideløbende med projektet på SUH implementeret i Psykiatrien. 7

8 Formål med projektet på SUH: Overordnet: Øge patientsikkerheden og kvaliteten på SUH Konkret: 10 % reduktion af dødelighed og 20 % reduktion af skader Sygehusene arbejder efter samme arbejdsmetode og forståelse af kvalitet og patientsikkerhed, som anvendes i Patientsikkert Sygehus: Model for improvement forbedringsmodellen (IHI) At der gennemføres kompetenceudvikling med henblik på en fælles arbejdsmetode og et fælles mindset for en proaktiv kvalitets- og sikkerhedskultur hos ledere på alle niveauer og hos medarbejdere At der på sygehusene etableres evidensbaseret klinisk praksis baseret på pakkerne i Patientsikkert Sygehus På SUH var implementeringen af enkelte PSS-pakker allerede i gang ved formuleringen af det lokale spredningsprojekt. SUH lavede en spredningsplan for alle pakkerne for For hver pakke blev der etableret pakketeams med to ambassadører fra kliniske afdelinger, som typisk havde en ledelsesfunktion, tovholdere fra stabsenheden Kvalitet og Målstyring og kliniske specialister. Alle pakketeams har indhentet litteratur med henblik på nyeste evidens og har arbejdet med tilpasning af pakkerne på grundlag af evidens og lokale forhold, da det har stor betydning, at pakkens elementer anses for relevante af sygehusets fagspecialister og klinikere. Pakketeamene har desuden understøttet lancering af pakkerne, opstart af implementering og dataindsamling. Der blev for en række pakker etableret dataindsamling i IHI-Extranet, så implementeringsaktiviteterne kunne blive understøttet med tidstro data i de enkelte afsnit. Hovedelementer i projektet på SUH: Implementering af PSSpakker gennem udrulningsplan og oprettelse af pakketeams Ugentlige tavlemøder på flere organisatoriske niveauer til opfølgning på mål og forbedringer Tidstro data registreret i Extranettet Brug af forbedringsmodellen Forbedringstavler og tavlemøder til tæt resultatopfølgning Til lokalt at følge op på resultat- og procesindikatorer i pakkerne og i forhold til andre målsætninger skulle der i projektet etableres forbedringstavler i alle afsnit. Forbedringstavlen er et redskab til: At følge op på, om de indsatser man har igangsat, har en effekt At synliggøre udfordringer for medarbejderne Systematisk at igangsætte og følge op på forbedringsarbejdet 8

9 Forbedringstavlerne er kernen i Lean i stor skala, hvor en af grundtankerne, som sagt, er implementeringen af en ledelsesmæssig infrastruktur fra bund til top i organisationen med sammenhængende målsætninger og opfølgning på flere niveauer. Forbedringsmodellen er en integreret del af tavlen. I de andre Lean i stor skala projekter er der således arbejdet med implementeringen af tavlemøder på afsnits- afdelings- og sygehusniveau, hvor indholdet på tavlerne på de forskellige niveauer spiller sammen. I projektet på SUH blev det besluttet, at der ikke skulle etableres tavlemøde på sygehusniveau, idet man allerede havde såkaldte dialogmøder til opfølgningen mellem afdelingsledelser og sygehusledelse. Det blev ligeledes lagt op til afdelingslederne selv, om de ville etablere forbedringstavler på afdelingsniveau (omend anbefalet). 9

10 Alle afsnit skulle med projektet således indføre ugentlige tavlemøder ved forbedringstavlerne. Tavlemødet er et 15-minutters stående møde, hvor der følges op på aktuelle målepunkter og igangværende forbedringsprojekter ved en fysisk eller elektronisk tavle (se tavledesign brugt i projektet længere oppe). Med udgangspunkt i målopnåelsen, der aflæses i graferne på tavlen, drøftes årsager i de tilfælde, hvor ugemålet ikke er nået. Dette er udgangspunktet for igangsættelsen af forskellige aktioner og i nogle tilfælde forbedringstiltag ud fra Forbedringsmodellen. For at sikre et vedvarende fokus gennem hyppig opfølgning var anbefalingen i projektet at tavlemøderne skulle afholdes ugentligt. Pakkerne i PSS er ikke relevante for alle afsnit. Men idet hele SUH skulle lære den nye tilgang og metode til arbejdet med forbedringer, skulle de i de afdelinger, hvor der ikke var relevante PSSpakker definere andre lokale målsætninger at arbejde med. Her kunne de fx lade sig inspirere af elementerne i SUHs strategi Patienten er alt, som består af seks delstrategier: 10

11 På samme vis kunne afsnit, for hvis PSS-pakkerne var relevante, også godt vælge at arbejde med andre områder. Der kan være op til 4 målepunkter (KPIer) på forbedringstavlen af gangen. Udmeldingen fra sygehusledelsen var, at de i de afsnit hvor det var relevant gerne skulle have 2-3 PSS-pakker på, men samtidigt gjorde sygehusledelsen, ved Susanne Friis, meget ud af at understrege, at det også skulle give mening i den lokale kontekst. Fx hvis et afsnit allerede var i grøn i forhold til en specifik pakke/indsats og havde været det i lang tid (ud fra hvad der kunne monitoreres i Extranettet), havde de mulighed for at vælge andre emner. Nedenfor findes en oversigt over de mest brugte KPIer ved tavleopstart (bølge 1-6). Oversigten er lavet ud fra en analyse af den fulde liste over KPIer til tavlestart i bølge 1-6, som de var defineret på KPI-møderne (læs mere om disse længere nede). Det skal dog siges, at en del tavler ændrede deres KPIer lige op til tavlestart. Bølge 6 indeholdt de tværgående/ parakliniske afdelinger og havde derfor ikke PSS-pakker på tavlerne. Implementeringsforløbet Implementeringen af de kliniske pakker fra PSS og forbedringstavlerne og den tilhørende forbedringstilgang er i projektet foregået i et fastlagt kompetenceudviklingsforløb for alle afdelinger og afsnit. Implementeringen blev organiseret i 6 bølger (grupper af afdelinger og afsnit), som det ses i figuren nedenfor som samtidigt illustrerer den samlede tidslinje for projektet. Kardiologisk og Medicinsk Afdeling på SUH Roskilde indgik i et pilot-projekt inden projektets officielle opstart, som i forbindelse med evalueringen og her i rapporten betegnes som Bølge 0. Under figuren gennemgås indholdet i en bølge: 11

12 Indhold i en bølge: 1. Kick-off møde for bølgen 2-3 timers eftermiddagsmøde, hvor afdelingsledere, afsnitsledere og kvalitetsnøglepersoner i de pågældende afdelinger i bølgen var inviteret (deltagerantallet, lå mellem 40 og 70 personer alt efter bølgens størrelse) Velkomst og intro ved sygehusledelsen (Susanne Friis) Intro til aktiviteterne i bølgen/programmet ved PFI, information omkring PSS ved Kvalitetsafdelingen samt hvad det kræver af ledelsen (ved Susanne Friis). Oplæg med erfaringer og gode råd fra afdelinger, der allerede var i gang 2. Dialogmøde 1 times møde mellem sygehusledelse og afdelingsledelse Formålet var at aftale hvor afdelingen skulle lægge sit fokus (hvilke pakker og/eller hvilke andre emner var relevante for afdelingen at arbejde med), og hvad afdelingen forventedes at opnå i forhold til de overordnede mål Dialogmødet var rammesættende for valg af resultat- og procesindikatorer samt fastlæggelsen af mål for disse 12

13 3. KPI-workshop 2-3 timers workshop(s) mellem afdelings- og afsnitsledelse Formålet var er at fastlægge antallet af tavler, vælge resultat- og procesindikatorer til tavlerne og fastlægge mål for disse En eller flere workshops afhængigt af antallet af afsnit pr. afdeling 4. Godkendelse af indikatorer og mål Efter KPI-workshoppen vendte afdelingsledelsen tilbage til sygehusledelsen for at få godkendt de aftalte målsætninger og indikatorer 5. Tavlemødetræning 1 dags kursus med introduktion til tavlemødet, tavlens layout, hjælpemidlerne og den bagvedliggende tænkning, sammenhængen mellem forbedringer, tavlen og Forbedringsmodellen, gode råd til tavlemødelederen, samt praktisk træning i tavlemødeafholdelse vha. et rollespil 6. Lavpraktisk opstartsmøde mhp. data med hver afsnit Oversættelse af de, på KPI-workshoppen, besluttede målsætninger til noget afsnittet kunne arbejde med på tavlen, herunder definition af det rette procesmål i forhold til en bestemt resultatindikator 7. Klargøring af data til tavle De ansvarlige i hvert afsnit arbejdede med at få den relevante data klar til tavleopstart 8. Første tavlemøde i afsnittet/afdelingen 9. Coaching Coaching af tavlemødelederen ved tavlemødet over 4 gange af 2 timer 10. Træning i forbedringsmodellen 11. Coachtræning for afdelingsledelser 1 dags kursus (senere ændret til ½-dags). Introduktion til Forbedringsmodellen og den bagvedliggende tænkning, herunder PDSAcirklen (Plan-Do-Study-Act), hvordan angribes en udfordring med udgangspunkt i forbedringsplanen, arbejde med egen case, sammenhængen mellem Forbedringsmodellen, forbedringsplanen, forbedringsstickeren og forbedringstavlen Efter 4 gange coaching skulle afdelingsledelsen overtage coach-opgaven for at sikre forankring af kompetencerne i klinikken. Der blev udbudt et halvdagskursus med coach-træning, baseret på modenhedsmodellen, gennemgang af afdelingstavlens indhold og rolle/formål, samt afdelingsledelsens rolle i tavlekaskaden/en forbedringskultur Derudover blev der centralt fra udbudt et antal kurser i statistisk proces kontrol (SPC), hvor folk deltog på tværs af bølgerne. Kompetenceudviklingen var således planlagt i fast og koncentreret forløb til enkelte afsnit, som det ses i nedenstående figur. Der skulle sendes 1-2 personer per tavle afsted til kurserne, og rollen som tavlemødeleder kunne udgøres både af en leder i afsnittet eller afdelingen eller uddelegeres til en eller flere medarbejdere: 13

14 Et grundlæggende princip i kompetenceudviklingen i projektet var at læring sker bedst tæt på den kliniske virkelighed. Tilgangen var derfor en kombination af korte træningsmoduler og coaching af tavlemødeledere i afdelinger og afsnit. Coachingmodellen: Coaching-opgaven var delt mellem PFIs og SUHs egne konsulenter (fra Kvalitet og Målstyring). Formålet var ud over at fordele ressourcetrækket i forbindelse med den store opgave at sikre kapacitetsopbygning i forhold til den videre understøttelse af tavlerne som forbedringsværktøj blandt SUHs konsulenter efter projektets afslutning. 14

15 Aftalen var at efter 4 gange coaching af tavlemødelederen skulle afdelingsledelsen overtage coachrollen for at sikre forankring af kompetencerne i klinikken. Forslaget var i udgangspunktet 7 gange coaching per tavle, men dette var ikke muligt at gennemføre ud fra et ressourcehensyn både hos PFI og hos SUH. Tilgang til evalueringen Formålet med evalueringen blev sammen med projektets styregruppe (ved styregruppemøde den 25. maj 2016) formuleret som følger: At samle op på proces og resultater for derud af at kunne: Dokumentere projektets leverancer og resultater - i forhold til projektets formål Dokumentere gode historier og erfaringer Komme med anbefalinger til fokus i det videre forbedringsarbejde Følgende succeskriterier blev samtidigt præsenteret for evalueringen: Giver et retvisende billede af processen i programmet. Giver et troværdigt og genkendeligt billede af den effekt programmet har skabt. Kommer hele vejen rundt på Sjællands Universitetshospital både geografisk og organisatorisk/hierarkisk (er repræsentativt for de mange forskellige meninger og oplevelser, der kan være af programmet) Giver et bud på fremtidige tiltag for at vedholde og styrke konceptet Der blev aftalt to spor i implementeringen: Spor 1: Implementering af de kliniske pakker under PSS Spor 2: Implementering af Model for Improvement som forbedringsmetode på sygehuset (defineret som kvalitet, effekt og bæredygtighed af kompetenceudvikling - herunder tilfredshed med forløbet) Der blev i samme forbindelse aftalt, at SUH ville lave en opsamling på status for pakkeimplementeringen (spor 1), mens PFI ville stå for opsamling på kompetenceudviklingsdelen (spor 2), og at det var PFI som stod for at lave den samlede rapport. Manglende resultatindikatorer Projektets formål var overordnet set at øge patientsikkerheden og kvaliteten på SUH. Til at følge op på dette var følgende konkrete målsætninger defineret (samme som de regionale målsætninger): 10 % reduktion af dødelighed og 20 % reduktion af skader Sygehusene arbejder efter samme arbejdsmetode og forståelse af kvalitet og patientsikkerhed, som anvendes i Patientsikkert Sygehus: Model for improvement forbedringsmodellen (IHI) 15

16 At der gennemføres kompetenceudvikling med henblik på en fælles arbejdsmetode og et fælles mindset for en proaktiv kvalitets- og sikkerhedskultur hos ledere på alle niveauer og hos medarbejdere At der på sygehusene etableres evidensbaseret klinisk praksis baseret på pakkerne i Patientsikkert Sygehus De eneste reelt eller umiddelbart målbare resultatindikatorer i projektet var således reduktion af dødeligheden og reduktion af skader, som skulle opgøres ved hhv. HSMR-tal og Global Trigger Tool-metoden. Der er ikke som en del projektet defineret, hvordan man skulle måle på opnåelsen af de andre delmål, herunder hvornår der kan siges at være etableret evidensbaseret klinisk praksis eller et fælles mindset for en proaktiv kvalitets- og sikkerhedskultur. Samtidigt er monitoreringen af dødelighed og reduktion af skader ved HSMR-tal og GTTmetoden udgået efter national beslutning, og dette kan derfor ikke opgøres længere. Derfor har vi i evalueringen reelt ikke haft nogle resultatindikatorer at holde os til i vurderingen af resultatopnåelsen, og vi har været nødt til selv at komme med nogle bud på hvad man kunne kigge på. Kvalitet og Målstyring på SUH har som aftalt leveret et status på pakkeimplementeringen, som vil blive præsenteret nedenfor, men som de også selv fremhæver, er der tale om et øjebliksbillede som hurtigt kan ændre sig. For at forstå udviklingen over tid, herunder hvad projektet kunne have bidraget til, har vi i PFI tilladt os at kigge nærmere på implementeringsgraden for procesindikatorerne i PSS-pakkerne, sat i forhold til tavleopstart/implementeringsperioden for projektet. Det er dog svært at danne en samlet konklusion herud fra. Der er for en række PSS-pakker etableret dataindsamling i IHI Extranettet, så implementeringsaktiviteterne kan blive understøttet med tidstro data i de enkelte afsnit. Dataindsamlingen foregår ved, at det enkelte afsnit indtaster egne data for opfyldelsen af div. procesindikatorer i pakkerne i Extranettet. Generelt er der dog begrænset før-data på de enkelte pakker. For nogle afsnits vedkommende er der relativt få registreringer samt i andre tilfælde er der huller i registreringen over længere perioder. Derudover er der blevet arbejdet med mange af pakkerne allerede inden projektets opstart (dog uden at målopfyldelsen er blevet fulgt), hvilket gør det svært at sige, hvilken udvikling kan tilskrives projektet. Afsnittene og afdelingerne har tilmed arbejdet med mange forskellige ikke sammenlignelige indikatorer (over 130 forskellige KPIer ved opstart!), og meget data findes ikke centralt (fx i Extranettet) men er håndholdt og ligger ude i afsnittene (dette stemmer overens med tanken om at det er afsnittenes egen data til forbedringsbrug og ikke til kontrol). Der er altså ikke fundet nogen god måde til på meningsfuld vis at kunne konkludere samlet på projektets resultater. I afsnittet om projektets resultater præsenteres bl.a. nedenstående punkter, som vi så igen bruger til en efterfølgende mere generel refleksion omkring hvor SUH står i dag (på evalueringstidspunktet) forhold til projektets give formål: Status på PSS-pakkeimplementeringen ud fra data i Extranettet (øjebliksbillede) Analyse af udviklingen for udvalgte PSS-KPIer og i udvalgte afsnit før og efter tavleopstart hvor muligt Indsamling af eksempler på konkrete forbedringstiltag Status på brugen af tavlemøderne som centrum for forbedringsarbejdet 16

17 Observation af tavlemøder suppleret med interviews Den primære metode til at vurdere status i dag på SUH i forhold til de, i projektet, angivne formål, har været besøg i et antal tilfældigt udvalgte afsnit og afdelinger med observation af tavlemøder ved forbedringstavlerne hvor muligt. Som redskab i observationen af tavlemøderne er modenhedsmodellen anvendt. Modellen er udviklet som et dialogredskab med den enkelte tavlemødeleder i forbindelse med coachingen i projektet. I modellen er der fastlagt forskellige modenhedsniveauer for hhv. tavlemødeleder, deltagere, aktioner og opfølgning, samt i forhold til at vurdere om der er KPIer, mål og data på den enkelte tavle. Modenhedsmodellen udtrykker således de adfærdsmæssige mål man havde med indførelsen af tavlerne, hvilket gør den til et oplagt redskab, når der skal følges op. MODEN- HEDS MODEL Niveau 1 - Ad hoc Niveau 2 - Systematisk Niveau 3 - Konsistent Niveau 4 - Involverende Lav Høj Lav Høj Lav Høj Lav Høj Leder Leder deler informationer som til dels er knyttet til KPIer Leder hjælper tovholdere med at præsentere KPI`er Leder spørger til status på KPI'erne Leder spørger til årsager, hvis målet ikke er nået/er nået Leder stiller spørgsmål for at sikre, at årsager adresseres Leder sikrer, at aktionsansvarlig adresserer primære årsager med aktioner Leder udfordrer om de foreslåede aktioner vil have den ønskede effekt Leder stiller spørgsmål, der kvalificerer aktionerne i forhold til at skabe forbedringer KPItovholder Der er ikke udpeget KPI-tovholder KPI-tovholdere er udpeget KPI-tovholder står ved tavlen og fortæller om KPI definition på egne KPI'er KPI-tovholder fortæller om KPI'en er i rød eller grøn og om status i forhold til målet KPI-tovholder forklarer årsag til, at KPI'en er i rød eller grøn KPI-tovholder har på forhånd ideer til mulige aktioner KPI-tovholder har sikret, at forslag til aktioner er skrevet på aktionsmagnet før tavlemødet KPI-tovholder har igangsat problemløsning Deltager Flere deltagere kommer for sent Alle deltagere kommer til tiden, såfremt de ikke er forhindret af presserende kerneopgaver Alle deltagere kan se data på tavlen derfra, hvor de står Alle deltagerne kan forklare status på KPI'er Deltagerne bidrager til og drøfter mulige ideer til aktioner Aktionsansvarlig ved, hvad der skal tages aktion på inden næste møde Deltagere byder ind på, hvad top 3 aktioner skal være Deltagere drøfter effekten af foreslåede/ igangsatte aktioner Aktioner Der tales om problemer uden aktioner Der tales om aktioner, men de skrives ikke ned Nogle aktioner skrives ned og sættes på tavlen Alle aktioner skrives ned, men er ikke koblet til årsager Nogle aktioner er koblet til årsager og har deadline og ansvarlig Alle aktioner er koblet til årsager og har deadline og ansvarlig Aktioner beskriver, det der skal leveres til kommende tavlemøde Aktioner skaber reelle forbedringer Opfølgning Der er ingen opfølgning Der nogen opfølgning fra det seneste tavlemøde Der følges op på de fleste aktioner Der følges op på top 3 prioriterede aktioner Der følges op på alle aktioner med udløbet deadline Der følges konsekvent op på alle relevante aktioner Opfølgning har bidraget til nogen forbedring Opfølgningen har belyst reelle forbedringer KPI Der findes mål, men de er ikke udformet som KPI'er KPI'er er defineret KPI'er er brudt ned til et niveau hvor enheden selv kan påvirke dem KPI'er er knyttet til tavlen på tavleniveauet over Tavlemødeleder: Coach: Dato: Aftalte udviklingspunkter: 1. Deadline: Mål Data Målet fremgår ikke af tavlen Data er ikke indsamlet og fremgår ikke af tavlen Målet fremgår af tavlen Data påføres statusark undervejs på tavlemødet Nogle mål betragtes som forventning til ugen Data er opdateret på alle statusark inden mødet Alle mål betragtes som forventning til ugen Data på årsagsark hænger på tavlen 2. Deadline: Et kryds bruges til at markere tavlemødets nuværende modenhedsniveau En trekant markerer øjeblikke, hvor tavlemødet befinder sig på et højere eller lavere niveau En udfyldt cirkel angiver det niveau, der er målet for de aftalte udviklingspunkter Tavlemøde modenhedsmodel version 3.2 Det er dog vigtigt at huske, at modellen er udviklet som et dialogværktøj, og ikke et vurderingsværktøj. Dvs., at det er lavet til at skulle udfyldes sammen med tavlemødelederen til dels for at få denne til at reflektere over udviklingen, og nogle af punkterne er således ikke mulige at besvare som udefrakommende observant, fx om alle deltagere kan forklare status på KPI er. Derudover fokuserer modenhedsmodellen udelukkende på brugen af tavlen som forbedringsredskab, mens formålet med observationen af tavlemøderne er langt bredere, herunder fx brug af forbedringsmodellen. 17

18 Tavleobservationerne er derfor suppleret med semistrukturerede interviews af tavlemødeledere og andet tilstedeværende personale i de pågældende afsnit og afdelinger. Derudover er der gennemført interviews med medarbejdere fra Kvalitet og Målstyring på SUH, samt kvalitetschefen, Gerda Blomhøj og vicedirektør Susanne Friis, som har været den gennemgående repræsentant fra sygehusledelsen i projektets styregruppe. Den vejledende interviewguide kan ses i bilagene. Det samlede datagrundlaget for evalueringen er således som følger: 28 forbedringstavler besøgt på SUH mellem den 24. august og den 23. september 2016 (interviews/ snakke med tavlemødeledere, medarbejdere etc. heraf observation af 22 tavlemøder) 3 : 13 sengeafsnit 5 ambulatorier 2 parakliniske afsnit 8 afdelingstavler (hvoraf 3 ingen underafsnit har) Interviews/fokusgrupper: Mette Moesgaard, Jane Susanne Lerke og Katrine Lund Kragbak fra Kvalitet og Målstyring (fokusgruppe) Susanne Friis (vicedirektør) Gerda Blomhøj (kvalitetschef) + løbende snakke med PFIs konsulenter Materialer udviklet som en del af programmet (evalueringsskemaer, oversigter over uddannelser, materiale fra informationsmøder etc.) Opsummerede noter fra afsluttende møder med afdelingsledere (gennemført af Kvalitet og Målstyring ved afslutning af bølgerne) Data i Extranettet (PSS-pakker) herunder status på pakkeimplementeringen fra Kvalitet og Målstyring Læring i centrum Som angivet er en vigtig del af formålet med evalueringen at kunne komme anbefalinger til det videre arbejde med forbedringer på SUH og i resten af regionen. Det kræver, at evalueringen gennemføres med et klart læringsperspektiv. I arbejdet med evalueringen har Donald Kirkpatricks figur til evaluering af træning- og udviklingsprogrammer således været brugt som inspiration 4. Ifølge modellen, som ses her nedenfor, bør man i en evaluering kigge på fire forskellige niveauer: 3 Tavlerne var tilfældigt udvalgt ud fra hvad der var planlægningsmæssigt muligt at besøge, dog med hensyntagen til at forskellige typer afsnit og afdelinger på begge sygehuse skulle være repræsenteret 4 Figuren er inspireret af Donald Kirkpatricks fire evalueringsniveauer: Kirkpatrick, Donald L. & Kirkpatrick, James D.: Evaluating Training Programs: The Four Levels. Berett-Koehler Publishers Inc.,

19 Niveauerne i pyramiden er indbyrdes afhængige. Resultatopnåelse er således afhængig af at ledere, medarbejdere og konsulenter på SUH gør noget anderledes end før i deres måde at arbejde på (adfærd). Dette beror igen på om de aftalte systemer (herunder udvikling af kompetencer), som skulle give anledning til en adfærdsændring, er implementeret. Hvorvidt dette lykkes afhænger af kvaliteten af implementeringsprocessen eller forløbet; dvs. det nederste niveau i pyramiden. Jo længere vi bevæger os opad i pyramiden og dermed over på adfærds- og resultatsiden, jo længere bliver tidshorisonten, og jo mere ligger muligheden for at påvirke slutresultatet hos SUH. Derfor kan det argumenteres at det endnu er tidligt at bedømme resultatopnåelsen med projektet, idet implementeringen af de aftalte systemer, som jo gerne skulle lede til adfærdsændringer og dermed resultater, på evalueringstidspunktet jo kun lige var afsluttet (ikke mindst for de sidste bølger). Derfor er fokus i denne evaluering på at vurdere kvaliteten og styrken i det set-up, der er implementeret (eller den kompetenceudvikling, der er leveret), som base for SUHs videre arbejde med at sikre resultatopnåelse på sigt. Derfor følger der efter gennemgangen af de synlige resultater i projektet et afsnit omkring implementeringsbarrierer og læringspunkter. 19

20 Nedenfor vises, hvad der konkret er undersøgt i forbindelse med hvert niveau, og som bidrager til analysen på forskellige niveauer: Projektets resultater Jævnfør pyramiden ovenfor følges der i dette afsnit op på resultaterne af projektet ved at samle op på og kigge nærmere på følgende punkter: De gennemførte aktiviteter i projektet Antal uddannede nøglepersoner Tilfredshed med proces og leverancer i programmet, herunder samarbejdet mellem SUH og PFI Implementering af forbedringstavler status på antal tavler, der er igang Tavlemodenhed ud fra modenhedsmodellen Implementeringen af evidensbaserede kliniske pakker Udviklingen i implementeringsgraden i udvalgte afsnit Gennemførte aktiviteter I billedet nedenfor er det opsummeret hvad der er blevet gennemført af aktiviteter i forbindelse med de seks bølger i projektet (jf. beskrivelsen af aktiviteter i en bølge ovenfor). 20

21 Som det er angivet lykkedes det at gennemføre kick-off for alle seks bølger, og få klargjort fokusområder, KPIer og data til tavlerne igennem afholdelse af i alt 40 dialogmøder, ca. 25 KPIworkshops og omkring 80 datamøder i afsnittene, alt sammen indenfor den tidsramme der var aftalt i projektet, dvs. over ca. 18 mdr. Nedenfor ses en oversigt over antal deltagere på de specifikke kompetenceudviklingsaktiviteter i projektet, incl. bølge 0. Oversigten er lavet ud fra en optælling af antal tilmeldte pr. bølge (ud fra tilmeldingslisterne). Der er desværre ikke konsekvent ført noter over reelt deltager antal. Derfor kan vi kun sige, hvor mange vi tror, der ca. var der ud fra tilmeldingslisterne. 5 Dette er sat i forhold til antal tavler. Udgangspunktet var 1-2 personer per tavle på kurserne. 5 *Skemaet er lavet over antal tilmeldte det reelle deltagertal kendes ikke, men vurderingen fra konsulenter i PFI og på SUH er, at ca. 80% af de tilmeldte deltog, dog nok lidt lavere ved coachtræningen. Det estimerede antal deltagere er altså 80% af det sammenlagte antal tilmeldte i bølgerne. **Ud fra det planlagte antal tavler (84 afsnitstavler og 21 afd-tavler). Deltagere fra staben er trukket fra i opgørelsen af dette. 21

22 Målet var som sagt, at der skulle deltage 1-2 personer pr tavle. Det gennemsnitlige antal deltagere er således antalsmæssigt pænt, hvis vi kigger på kurserne i tavlemødeledelse og forbedringsmodellen, som var de primære kurser. Dog har vi ikke analyseret fordelingen af deltagere fra forskellige afdelinger og afsnit. Vi kan tilmed se, at der var lidt mere vægt på kurserne i forbedringsmodellen i de første bølger med forholdsvis flere deltagere i forhold til tavlemødeledelseskurset og med supplerende PDSAworkshops. Hvorimod der i de sidste bølger (4-6) har været mest vægt på tavlemødeledelsesdelen, hvis vi kun ser på antal deltagere. Mht. coaching så ligger det samlede antal gennemførte sessioner under det planlagte med fire gange coaching pr. tavle. Her skal medtages, at der var nogen enkelte tavler, som endte med ikke at blive til noget, og som det er angivet, var der stor variation i tiden der blev afsat og brugt til coachingen i de enkelte tilfælde. Som tidligere nævnt var ideen, at afdelingsledelsen skulle overtage coach-opgaven efter 4 gange coaching for at sikre forankring af kompetencerne i klinikken. Der er under 30 afdelingsledere, der har været på træning i at coache deres ledere under sig dvs. ca. 1 pr afdeling (uden analyse af hvor godt det var spredt ud). Det kan derud af ikke konkluderes, at de resterende ikke coacher deres ledere/tavlemødeledere i brug af tavlen og forbedringsmetoderne, men det er mindre sandsynligt. Endelig kan vi konkludere at der er relativt få, der har været på SPC-kursus, men mindre end en person pr. tavle. 22

23 Deltagernes vurdering af kompetenceudvikling og forløb Deltagernes egen vurdering af hvorvidt processen og indholdet i forbindelse med et givent kompetenceudviklingsforløb har været godt, er naturligvis meget afgørende for, hvordan de tager den nye viden til sig og sætter den i spil i praksis efterfølgende. Ved afslutningen af hver bølge blev tavlemødelederne bedt om at besvare et spørgeskema. I skemaet er der spurgt ind til både hvordan tavlemøderne giver værdi og mening, og hvorvidt de enkelte uddannelseskomponenter gav mening. Det samlede billede nedenfor, som er lavet ud fra det samlede antal besvarelser (60 i alt), viser, at der generelt er enighed om, at tavlemøderne hjælper til at skabe handling og forbedringer (gennemsnittet nærmer sig meget enig og der er ingen, der er helt uenige). Når det kommer mere specifikt til arbejdet med patientsikkerhed ligger svarene lavere. Gennemsnittet er stadig et godt stykke over enig, men der er også nogle der er helt uenige. Tavlemødelederne vurderede også på det tidspunkt i forløbet at de var nogenlunde godt klædt på til at drive forbedringer i deres afdeling/afsnit, dog med lidt mere usikkerhed når det kommer til afholdelse af tavlemøderne end at drive forbedringer. De spørgsmål der scorer lavest er i forhold til undervisningsseancerne/kurserne, som begge gennemsnitligt ligger lidt under middel. (Tavlemødeledelse og Forbedringsarbejde) Det spørgsmål der scorer højest er i forhold til coachingen. For at forstå lidt bedre hvad der ligger til grund for svarene i evalueringsskemaet har vi kigget nærmere på de kommentarer, som nogle har tilføjet til evalueringsskemaet, samt spurgt ind til forløbet i forbindelse med evalueringsbesøgene og interviews. Dette er kogt sammen med med 23

24 noterne fra de afsluttende møder med afdelingsledere i en tematisk analyse af deltagernes opfattelse af projektets proces. Resultatet kan opsummeres i følgende punkter: Generelt godt forløb med inspirerende værktøjer Tidslinjen for projektet har været for stram i en tid med mange konkurrerende tiltag Mange giver udtryk for at det er oplevet som et skal-projekt. Specielt PSS kunne være solgt bedre er der nogen, der udtrykker (mere appel til fagligheden, skabelse af en brændende platform). PSS og projektet blev derfor ved introduktionen af mange oplevet som en del af den kontrolverden, som det var tænkt som et modtræk til. Flere udtrykker, at det har været godt, at der var plads til lokal tilpasning (om man fx ville holde afdelingstavlemøder, hvilke KPIer der skulle på etc.) samtidigt melder nogen afdelingssygeplejersker, at det har været lidt for løst (hvor afdelingssygeplejerskerne er kommet til at stå alene med projektet fordi der ikke har været ledelsesmæssigt støtte ovenfra til at sikre at alle gik ind i det på lige fod) Der er mange meldinger om at tavlens elementer er svære, og at der var brug for mere støtte til at bruge forbedringsredskaber i praksis frem for det rent tavletekniske (herunder modenhedsmodellen) Mange melder at de synes kurserne var for lange og for langt fra praksis (der var for stor niveauforskel, det var for teoretisk, ville foretrække mere coaching) (OBS: længde på kurser blev tilpasset undervejs i programmet) Coaching af tavlemødelederne var godt (ideer, kritiske spørgsmål, refleksion, hjælp til ledelsesopgaven) men skulle have været spredt mere ud så der var mere plads til at finde egne ben undervejs (coachingen blev gennemført som en del af bølgeforløbet, dvs. indenfor ca uger) Manglende forståelse af konteksten i klinikken indimellem (PFI var lidt for teoretiske; fokus på reglerne; skulle have gjort mere ud af at vise os hvordan ) Der manglede noget kompetenceudvikling direkte henvendt til medarbejderne eller om hvordan man får dem med Meldinger om god støtte fra kvalitetsafdelingen og fra PFI masser af god vilje Godt samarbejde ml. PFI og staben på SUH meldes fra både PFI og Kvalitet og Målstyring på SUH Godt at SUH fik del i coaching-opgaven, så det kunne gøres mere fleksibelt undervejs, og så der er mulighed for fortsat støtte (melder både klinikere og Kvalitet og Målstyring) Tilbagemeldinger om forløbet: Hvad har været det sværeste? Tavlen har for mange felter. Der skulle kun være målinger på venstre side og tiltag på højre. Og ikke andet. ( ). Eller der skulle være plads til selv at lave en struktur, tegne egne felter udover målingerne. ( ) Afsnittene og afdelingerne er forskellige. Det format der er, er mere forvirrende end vejledende. Vi havde meget fokus på, hvordan vi skulle komme over i højre side i starten, men erkendte at vi skulle køre det på vores måde. (Afdelingsledelse i forbindelse med evalueringen) Undervisningen var meget om principperne i det, som er fine til en start, men vi skulle have været meget mere over på højre side fra starten af. ( ) Det der med at stå foran en tavle, det behøvede vi måske ikke så meget fokus på (også det coachingen havde fokus på) men det kan vi jo allerede. Vi er vandt til at performe foran teamet med vores faglige tavler (Afdelingssygeplejerske i forbindelse med evalueringen). 24

25 Implementering af forbedringstavler Et af grundelementerne i projektet var opbygningen af infrastruktur til understøttelse af det daglige forbedringsarbejde. Dette skulle gøres med etableringen af forbedringstavler i hele organisationen. I forbindelse med evalueringen er det opgjort, hvor mange tavler der fungerer i dag i forhold til det planlagte i projektet 6 : Der var altså på evalueringstidspunktet 90 fungerende forbedringstavler imod 105 planlagte. Der er kun registreret 6 tavler, som aldrig er kommet i gang, og så er der 6 som på evalueringstidspunktet holdt pause eller ikke var i gang (der er nogle tavler som i forbindelse med sammenlægninger osv. er lagt ind under andre afsnit, hvorfor det ikke summerer op til de 105 i alt). Derudover bør det bemærkes, at man en del steder kun holder tavlemøde hver 14. dag, hvor anbefalingen i projektet var ugentligt. I forbindelse med evalueringsbesøgene ved tavlerne spurgte vi ind til hvad der kom ud af tavlemøderne. Listen nedenfor er lavet ud fra en tematisk analyse af svarene på det spørgsmål med input fra både tavlemødeledere, medarbejdere og afdelingsledere: Tavlemødet: Et kvarter der er givet godt ud (stringent) fokus og opfølgning på nogle ting Giver mulighed for at få medarbejderne på banen input til bedre løsninger Vigtige diskussioner på tværs af faggrupper > tværfaglige beslutninger om hvordan vi gør i forhold til konkrete udfordringer En fælles og åben diskussion fremfor ude i krogene 6 Opgørelsen er lavet ved at der er blevet skrevet rundt til alle afdelinger, hvor de er blevet bedt om at angive hvor når de holder tavlemøde. Rundspørgen blev i udgangspunktet lavet for at kunne planlægge besøg ved tavlemøderne. Opgørelsen inkluderer også tavler i bølge 0. 25

26 Får klarlagt ansvar og dræbt nogle myter (fx mellem faggrupper eller enheder) Giver anledning til opklarende snakke, og at tingene bliver undersøgt Får det vi allerede godt ved/gør sat i system og synligt (ved at der kommer tal tal på og bliver fulgt op vha. Extranet og tavlen) En hjælp til at få de mange ting, vi skal, til at hænge sammen (fx strategimål og PSS) Understøtter ledelsesopgaven ved at skabe fokus og retning Afsnitsleder om tavlemødet: Der er kort ekspeditionstid i forhold til forbedringer: Man finder ud af at man lynhurtigt kan rykke på noget. Skal ikke vente til næste møde. Alle er der eller det er let lige at gå hen og spørge de relevante personer og dermed få tingene afklaret. Det er faktisk en slags minidriftsmøde. Analyse af tavlemodenhed ud fra modenhedsmodellen Der er som tidligere nævnt observeret 22 tavlemøder i forbindelse med evalueringen. Som redskab i observationen af tavlemøderne er modenhedsmodellen brugt (dvs. tavlerne er scoret i modenhedsmodellen med de forbehold, der er beskrevet i forhold til dette i metodebeskrivelsen i denne rapport). I analysen af observationerne er der lavet en sammentælling af tavler (afdelinger/afsnit), der lander i de forskellige kategorier i modellen. Resultatet ses nedenfor. Jo mørkere farve, jo flere af de observerede tavler ligger der i kategorien, hvorimod hvis felterne er hvide, vil det sige, at ingen af de observerede tavler ligger i kategorien. I analysemodellen er der tilføjet et ekstra niveau, Niveau 0, fordi der i nogle enkelte tilfælde var tavler, der ikke passede ind i den givne model. Det skal noteres at mange ved besøget bekendte, at netop denne dag var lidt speciel/ en dum dag, enten fordi de netop var startet op igen efter sommerferien, fordi de havde ekstra travlt pga. overbelægning, fordi de i dag skulle have nye KPIer på tavlen, eller fordi der var et specielt emne, de var nødt til at give ekstra plads. 26

27 Tallene i de forskellige felter angiver antal tavler, der er observeret til at ligge på det givne niveau ved observationsbesøget. I alt 22 tavler er observeret, men kun 21 er inkluderet i kategorierne KPI, Mål og Data, da der manglede observation på disse parametre for en enkelt tavle. Farvekode: Jo mørkere grøn farve, jo flere af de observerede tavler ligger der i kategorien, hvorimod hvis felterne er hvide, vil det sige at ingen af de observerede tavler ligger i kategorien. Overordnet set må vi ud fra det samlede billede konkludere, at modenhedsniveauet stadig er lavt. 1 høj er det dominerende niveau, men der er nogle tavler, der har opnået en markant bedre systematik. Hvis vi kigger på de forskellige underkategorier i modellen kan det generelle billede tolkes som følger. Det er dog vigtigt at huske på at der er stor variation tavlerne imellem: Leder (tavlemødeleder): Hovedtendensen er, at denne ikke når til at spørge indtil status men nærmere bare selv forklarer (fx om KPIer) KPI-tovholder: Det er de færreste, der når videre end til at forklare selve KPIen eller data. De når ikke til at analysere eller spørge ind til årsager. Dog er der en del, der udlægger løsninger/tiltag/næste skridt men uden at få det skrevet ned Deltagere: Dette er en svær kategori at konkludere på ud fra observation alene (det er svært som ekstern at vide hvem der ikke er der, som burde være der). De fem tavler, der er vurderet at være på niveau 1, er fordi de står så mange rundt om tavlen, at det ser ud til, at det er svært for dem alle at se noget og deltage. Der er generelt mange der byder ind og deltager, men det er ikke altid konstruktivt/løsningsorienteret Aktioner og opfølgning: Det dominerende niveau er Der tales om aktioner, men de skrives ikke ned. Der er nogle forbehold til dette. Der hænger nemlig en del aktioner rundt omkring på tavlerne, men mange steder er de forældede eller uden deadline. Nogle steder ser det ud til at de fungerer som en slags ny standard, som man følger/tester. Nogle 27

28 fortæller at de plejer at bruge aktionsstickers men glemte det i dag, eller at de har én til at skrive ned og så bliver tavlen opdateret bagefter. Opfølgningen sker derfor primært ved at man kigger på data for den pågældende KPI. KPI, mål og data (3 forskellige underkategorier): Langt de fleste har defineret KPIer, og de har dem defineret på en måde som gør det muligt at lave monitorering på KPIen i egen afdeling. De har også angivet målsætninger på KPIerne. De fleste har data på, selvom der dog er nogle steder, hvor data ikke er opdateret. Der er observeret en del eksempler på afsnit som har lavet deres egne håndholdte målinger/procesindikatorer, og altså dermed nedbrudt målene til noget de selv kan påvirke og følge op på. Der kunne godt være mere af dette især i forhold til PSS-pakkerne, hvor det kan have været en hæmsko, at der er givne procesindikatorer, hvilket betyder at de ikke på samme måde er blevet tvunget til at tage stilling til, hvad det er, der skal måles på for at se, om en forandring er en forbedring. Implementering af evidensbaserede kliniske pakker Det er som nævnt i metodeafsnittet ikke nogen enkelt måde at opgøre projektets resultatopnåelse på. Det blev i forbindelse med planlægningen af evalueringen fastlagt at der skulle kigges på status for implementeringen af PSS-pakker, som en indikator. Som sagt, er der for en række PSS-pakker etableret dataindsamling i IHI Extranettet, så implementeringsaktiviteterne kan blive understøttet med tidstro data i de enkelte afsnit. Dataindsamlingen foregår ved, at det enkelte afsnit indtaster egne data for opfyldelsen af div. procesindikatorer i pakkerne i Extranettet. Indtastningen foretages ugentligt, indtil der er opnået stabil målopfyldelse, hvilket vil sige 8 målinger (uger) i træk med målopfyldelse. Herefter kan afsnittet overgå til månedlig måling. Ved målopfyldelse tre måneder i træk kan afsnittet overgå til halvårlig kvalitetstjek. For pakker, der monitoreres i IHI Extranettet, foretager stabsenheden Kvalitet og Målstyring på SUH månedligt en vurdering af, om de deltagende afsnit arbejder med tidstro data ved registrering i Extranettet, og om der opnås målopfyldelse for de enkelte indikatorer. Der udarbejdes (på evalueringstidspunktet) en oversigt, som forelægges sygehusledelsen en gang månedligt. Opfølgning i forhold til eventuelle problemstillinger vedr. registreringspraksis eller målopfyldelse iværksættes efter beslutning i sygehusledelsen. Status på den samlede implementering af pakkerne pr. 31. august 2016 er præsenteret nedenfor (dog med undtagelse af FMK, som er trukket i LISS som et gennemsnit for hele året 7 ). Ud fra dette billede vurderer Kvalitet og Målstyring, at flere pakker ved afslutningen af projektet er velimplementerede på sygehuset. Kvalitet og Målstyring understreger at denne status repræsenterer et øjebliksbillede. I praksis er målopfyldelsen og implementeringen af pakkerne dynamisk og betinget af lokale forhold, hvorfor det er nødvendigt at kigge på udviklingen i de enkelte afsnit for at forstå resultatet, hvilket vi gør efterfølgende. 7 FMK: Datatrækket i LISS tager ikke højde for relevante kliniske arbejdsgange, hvor medicingennemgang foretages uden for det tidsinterval, der er angivet. Den reelle målopfyldelse er således sandsynligvis højere iflg. Kvalitet og Målstyring, SUH 28

29 Ikke sat i gang I gang - ikke i mål (Næsten) i mål Udvikling i implementeringsgraden før og efter tavlestart PFI har som nævnt i metodeafsnittet valgt at supplere ovenstående billede med et kig på udviklingen i pakkerne, selvom der, som nævnt ovenfor, er mange forbehold i forhold til at gøre dette. Screening for tryksår er en af de få indikatorer vi har en del før-data på, og hvor det derfor er muligt at vise hvordan udviklingen har været i implementeringen af pakken i enkelte afsnit. Grafen nedenfor er et eksempel på udviklingen i et enkelt sengeafsnit med et indlagt faseskifte før og efter afsnittet startede med at afholde tavlemøder (tavleopstartsperioden på 8 uger hvor der blev gennemført coaching på tavlen) 8. De orange linjer er medianen for de respektive faser (før og efter tavlestart) 8 Dato for tavlemødestart er taget med udgangspunkt i den bølgeplan, der blev fastlagt i projektet. Derfor er der ikke taget højde for, hvorvidt afsnittet er startet på et andet tidspunkt end i planen eller at de har skiftet KPI erne ud og derfor ikke arbejder med dem på tavlen alligevel. Ligeledes kan der være afsnit som har arbejdet med tryksår på tavlen, som vi ikke har med i nedenstående fordi det ikke har været på i materialet fra vores KPI workshop. 29

30 Graferne viser, at medianen er på et højere niveau efter tavleopstartsperioden end før. Dette tyder på at arbejdet med pakken via tavlen, har givet anledning til ændringer i praksis i forhold til screening for tryksår i de pågældende afsnit. Grafen nedenfor er fra et specifikt kirurgisk afsnit på SUH Roskilde og viser således hvorvidt kirurgitjeklisten er udfyldt på deres patienter, hvilket igen er et resultat af et tværgående samarbejde i operationsteamet. De orange linjer er medianen for de respektive faser (før og efter opstart af tavlemøder i afsnittet). Grafen viser, at medianen er på et højere niveau efter tavlestart end før. Dette kan tyde på, at det har hjulpet at bruge tavlemøderne til at følge op på implementeringen af tjeklisten. 30

31 Der kan findes mange eksempler på lignende grafer. Vi har lavet den samme øvelse for alle de afsnit, som havde Tryksårspakken på tavlen ved opstart og som har tilstrækkelig før-data og efterdata til, at vi kan lave en median 9. Resultatet af denne øvelse for Tryksårspakken er en samlet stigning på 13,9% i implementeringsgrad før og efter tavleopstart. Vi har som nævnt ikke kunne lave den samme øvelse for alle de målepunkter, der har været på de forskellige tavler (både fordi der er tale om vidt forskellige KPIer og fordi der for manges vedkommende ikke er centralt indsamlet data eller tilstrækkeligt før-data til at kunne vurdere en reel udvikling.) Det kan derfor ikke ud fra dette klart konkluderes, at projektet og herunder implementeringen af tavlemøderne, som det primære redskab til understøttelse af forbedringsarbejdet, har ledt til en samlet stigning i implementeringsgraden af pakkerne og andre tiltag, men de viste eksempler tyder stærkt på, at denne sammenhæng findes. Forbedringstiltag De reelle forbedringstiltag, der er gennemført i forbindelse med projektet, kan bruges som en anden indikator på hvilke resultater projektet har ført med sig. Nedenfor er der samlet eksempler på konkrete forbedringstiltag under forskellige tematiske overskrifter, som folk i afsnittene og afdelingerne har fortalt om ved evalueringsbesøgene: 9 Der er nogle afsnit som har relativt få målinger før tavlestart og andre som har relativt få efter. 31

32 Screeninger: Når man spørger i afsnittene hvad de har gjort i forhold til at sikre, at de får screenet, fx for tryksår, og lavet den nødvendige registrering det rigtige sted - dvs. hvordan de er lykkedes med at ændre arbejdsgangene - går følgende punkter igen: Det er lykkedes nogle afsnit at få skabt en forståelse for hvorfor det er vigtigt (meningsskabelse) Det er sat i system, fx med time-out eller en ansvarlig, der minder om det Huske på og fokus via tavlen og tallene har i sig selv rykket en del mange steder det er vigtigt, at være opmærksom på hvad der sker når fokus flyttes Konkrete eksempler: Opvågning, Køge: Vi har brugt posters + vidensdelingstavle + post-its ved skærmene. Det gælder om at forstyrre hele tiden når det ikke længere forstyrrer (bare er blevet noget der hænger der) så skal det skiftes ud. Og så laver vi opfølgning via audit. Og så er det selvfølgelig noget med at tænke igennem hvornår det er smartest at lægge det i arbejdsgangen. A2, Kir.afd. Køge: Særligt ernæringsscreening hvor de har gjort meget ud af at huske på/vise på forskellige måder/medier (printscreeen, visuelt, undervisning + dot på Imatis, der indikerer at pt. skal screenes det har de faktisk også prøvet med tryksår men uden held). Hæmatologisk afd. (afsnit-m): Her har de været to sygeplejersker om hver patient. De har holdt et kort møde over frokost hvor de minder hinanden om hvad de skal huske på, herunder dokumentation, hvilket har virket. M6, Køge: De har set at det er vigtigt med time-out, og at have nøglepersoner på hvert område. Har også involveret medarbejderne i audit, så de får en forståelse for hvad det skal bruges til. A1, Køge: Det skal give mening før det virker. Fx tryksår. Har har de fået fokus på værdien for patienten. I forhold til rescreening brugte de at der var én der gik hele runden og sørgede for det hver dag. De havde nogle talspersoner som skulle sige det videre til de andre vagtlag, bl.a. aftenvagter hvor de kunne se ved audit at det gik galt. Så kunne de gå efter manden i stedet for bolden og det virkede. Grunden til, at de ikke havde fået det gjort var ofte, at de havde travlt, men så fik de forklaret vigtigheden af det. Og nu har de besluttet at alle skal screenes (selvom Braden-retningslinjen faktisk siger noget andet) dvs. at der skal tages stilling til tryksårsrisiko ved alle patienter. Sikker Kirurgi: Opfølgning og aktioner på tværs: Implementering af kirurgitjeklisten er et delt ansvar mellem COP (Anæstesi) og de enkelte kirurgiske afdelinger (hele operationsteamet). Afdelingssygeplejerske på COP i Roskilde, fortæller, at audit nu er lagt ud til afdelingerne. Tjeklisten skal scannes ind i patienternes journal, og det fungerer bedre hvis den kommer direkte med patienten tilbage til stamafdelingen, end at de skal gøre det på COP, siger hun. 32

33 Det skulle jo gerne være et samarbejde mellem os og dem de kommer så til os hvis der mangler noget, da vi udgør en vigtig del af operationsteamet. COP vil gerne arbejde med teamledelse, men har svært ved at samle det rette tværgående hold foran tavlen (tavlen på COP går på tværs af operationsteams, incl. kirurger og anæstesilæger, mens de enkelte kirurgiske afsnit også har egne møder). Iflg. den kliniske afdelingssygeplejerske på COP har de rigtig mange udfordringer at arbejde med, fx i forhold til forsinkelse af patienten, så de kommer bagud i operationsplanen, udfordring med de akutte operationer osv., som nok allermest handler om koordination med de andre. Tværgående forbedringer: På ambulatoriet i Klinisk Biokemi, Roskilde, arbejder de med at reducere antallet af patienter, der møder op uden rekvisition. De har først afdækket, hvilke afdelinger og praktiserende læger, det drejer sig om; har så taget kontakt til de afdelinger/plere, der står for størstedelen, og vil så følge udviklingen på tavlen. På Gyn/Obs. afdelingstavle følger de med i antallet af aflysninger på COP*. Det meget ambitiøse mål er 100 dage uden aflysninger (ekskl. patientaflysninger). Dette kræver samarbejde og koordination på tværs af afdelinger, og det primære forbedringstiltag er, at afdelingsledelser og involverede mellemledere på hhv. Anæstesi og Gyn/Obs er enige om at de ikke må aflyse patienter og at de mødes ugentligt og gennemgår den foregående uges program med henblik på forbedringer. COP og Gyn/Obs arbejder desuden i fællesskab med at nedsætte skiftetiden mellem operationer med et konkret mål om, at der max må være en times skiftetid mellem operationer. Gyn/obs. følger dette på deres afdelingstavle, og så gerne at de andre også gjorde det samme. Patienten perspektiv i fokus: På A2, Kirurgisk afd., Køge har de arbejdet med at optimere udskrivningsforløbet for patienterne. Alle patienter får en informationsliste når de bliver indlagt, som gennemgås med plejepersonalet inden udskrivning. Derefter får alle patienter tilbud om at udfylde et evalueringsskema på Ipad. På tavlen arbejder de så med de ting, der er vanskelige iflg. svarene. Lige nu er det ventetid ved udskrivelser, hvor et konkret forbedringstiltag er, at lægerne prioriterer de patienter, der skal udskrives. Patienterne får så at vide, hvad nummer de er fx nr 4 til at blive udskrevet og de får dermed afklaring omkring hvad de kan forvente. På Medicinsk afd. i Køge har de valgt at lave sygepleje-epikriser for at forebygge genindlæggelse. Det er en epikrise som patienten får med hjem og kan vise til fx hjemmeplejen. På tavlen følger de med i, hvor mange epikriser de får lavet med en målsætning om en 10% stigning per måned. I ambulatoriet på klinisk biokemi i Roskilde har de reduceret ventetiden for patienter der skal have taget EKG ved at sige at det skal være den samme person som tager blodprøve og EKG (før var det forskellige, hvilket gjorde at patienterne blev sat på gangen til at vente, hvilket også skabte frustration blandt personalet). 33

34 Andre forbedringer: Dermatologisk afdeling har arbejdet med udeblivelser, som det er lykkedes dem at få reduceret kraftigt. Var oppe på 20-25%, og har ved brug SMS-tjeneste fået den ned på mellem 10-15% Afsnit B75, kardiologisk afdeling, har arbejdet med at forbedre stuegangen, som tidligere var præget af store udfordringer og først sluttede sent om eftermiddagen. Fokus har været på at skabe en tværfaglig stuegang. Den endelige løsning, som stadig virker i dag, var at udstyre alle sygeplejersker med mobiltelefoner, så lægen kunne ringe dem op, når de var ved at være klar og sygeplejersker bedre kunne disponere over sin tid. På Opvågning i Køge (Anæstesi), har de arbejdet med at standardisere modtagelsen af patienter med hoftenær fraktur. Vi fandt ud af, at vi tog os af dem forskelligt. Vi fik lavet et standard dok. + check-ind-kort (hvor man skal tjekke af, hvad der er gjort). Og så audit på om det blev gjort. På ØNH-TMK, Køge har de arbejdet med at reducere ventetid fra henvisning til behandling. De har bl.a. udspecificeret hvad det vil sige at være ventende og ryddet op i de henviste, så det kun er dem, der reelt skal fremgå, der fremgår. I C10 i Pædiatrien arbejder de med at personalet skal dokumentere inde ved og i kommunikation med patient/familien ( bedside-dokumentation ). De monitorer hvor stor en del af hhv. læger og plejepersonale får det gjort, og spørger samtidigt ind til patient/familiens oplevelse af den fælles dokumentation. Udvikling mod en mere moden patientsikkerhedskultur? Der er mens projektet har stået på sket en stigning i antallet af indberetninger af UTHer på SUH. Stigningen skal opfattes som en stigning i antallet af rapporterede hændelser og ikke som en stigning i antallet af fejl og utilsigtede hændelser. Formålet med rapporteringssystemet til UTH er netop at understøtte patientsikkerheden ved at sikre at der indsamles, analyseres og formidles viden om hændelserne (Dansk Patientsikkerheds Database). Kun på den måde kan man forebygge at de samme fejl og UTHer gentager sig. Stigningen kan altså derfor være et positivt tegn, idet det kan signalere en udvikling mod en mere moden patientsikkerhedskultur. The Manchester Patient Safety Framework, som ses nedenfor, opererer med fem forskellige organisatoriske modenheds-niveauer i forhold til patientsikkerhed. På de nederste niveauer bliver fejl bortforklaret og budbringeren hængt ud. Jo længere man bevæger sig mod højre, jo mere bliver information omkring fejl og potentielle sikkerhedsproblemer hilst velkomne som en kilde til forbedring, ligesom der findes systemer til at opsamle, analysere og handle på disse. Udviklingen i antallet af UTHer kan således indikere noget om udviklingen i patientsikkerhedskulturen på sygehusene. Det kan dog ikke stå alene, og det er ligeledes svært at vide om udviklingen skyldes projektet eller andre faktorer. 34

35 Opsamling på resultater Opsamling på forløb, leverancer og indhold i projektet: implementeringsbølger gennemført efter planen over ca. 18 mdr. Antalsmæssigt pænt deltagerantal på kurserne: Omkring 1,5 person per tavle på tavlemødeleder- og forbedringsmodelkursus (gennemsnitligt), lidt færre på coachuddannelse og relativt få på SPC-kursus Gennemsnitligt 3 gange coaching pr tavle gennemført forskelligt fordelt og brugt (planen var 4 gange pr tavle) Generelt godt forløb; bølgerne dog oplevet som en lidt for koncentreret og presset proces i de enkelte afsnit + mange konkurrerende tiltag Set som en skal-opgave og samtidigt lidt for løst af andre Coaching godt - kurserne lidt for lange og teoretiske. For meget fokus på det tavletekniske fremfor hands-on støtte til det lokale forbedringsarbejde. Godt samarbejde mellem PFI og SUH Opsamling på implementering af forbedringstavler og PSS-pakker: Infrastruktur til forbedringsarbejdet: 105 tavler planlagt; knap 100 kom i gang, og 90 tavler kører i dag. En del der ikke holder hver uge Oplevelse af at tavlen skaber fokus, inddragelse, ensretning og systematik mv. 35

36 Tavlemodenheden på forbedringstavlerne er sammenlagt stadig lav. Især er der udfordringer i forhold til systematik omkring opfølgning på aktioner. Store forskelle på tavlerne og resultaterne i de enkelte afsnit Manglende baseline data på pakkerne og monitorering af resultatindikatorer gør det svært at danne et overordnet billede af resultatet SUH vurderer ud fra et øjebliksbillede, at flere af PSS-pakkerne er godt implementeret på sygehuset Der er fundet mange eksempler på at fokus og arbejde med konkrete forbedringstiltag via forbedringstavlerne har bidraget til implementeringen af PSS-pakker og opnåelse af andre målsætninger Der er registreret en stigning i antal indberetninger af utilsigtede hændelser i projektperioden, hvilket kan tyde på en udvikling i retning af en mere moden patientsikkerhedskultur Implementeringsbarrierer og læringspunkter Som det også ses af analysen ud fra modenhedsmodellen, så er der rigtig stor forskel på de besøgte tavler. Det kan der være mange forklaringer på, men ud fra tematisk analyse af interviewene og observationer i forbindelse med tavlebesøgene kan der opstilles en række faktorer, som samtidigt bidrager til forståelsen af hvad der har virket godt i projektet, og hvad der har været af udfordringer, som der i mange tilfælde fortsat ville skulle arbejdes med. Resultatet ses i tabellen nedenfor. Det er klart, at der forskellige kombinationer af disse faktorer i de enkelte tilfælde: I det nedenstående afsnit går vi lidt nærmere ind i de forskellige faktorer med særligt fokus på hvad vi kan lære af erfaringerne fra projektet, og hvad der skal være fokus på fremover for at overkomme de observerede barrierer og/eller fastholde de gode resultater. 36

37 Meningsskabelse og ejerskab til KPIer og data Det, der i forbindelse med besøgene i afsnittene især har været tydeligt, er forskellen mellem de afsnit, der har formået at skabe et lokalt ejerskab til tavlen og forbedringsarbejdet, og på den anden side, dem som har haft svært ved at skabe mening omkring tavlen og forbedringsmetoderne og gøre det til deres. Forskellen er udtrykt i skemaet nedenfor: Lokal tilpasning og nærværende KPIer det er vores tavle Lokal tilpasning og meningsskabelse Insisterer på/optagede af at køre det på deres måde godt for ejerskabet Tavle med nærværende og egne KPIer (udfordringer de har identificeret) herunder egne procesindikatorer Har lavet mange små forbedringer/tiltag og dermed rykket nogle ting Gode diskussioner på tværs af faggrupper som får udfordringer ud af krogene og er med til at etablere hvordan vi gør Observationsnoter fra tavlemøde: God stemning. TML starter med at dele idébolsjer ud til dem der vil have ( ) Der er god deltagelse og diskussion af de forskellige emner alle driftsting. Næsten alle bidrager. Det er løsningsorienteret. Flere der stiller spørgsmål til noget, de er usikre på. Det bliver fastslået hvordan vi gør. Det er deres møde. Manglende meningsskabelse og motivation fordi vi skal Står der fordi de skal KPIerne bestemt ovenfra/af nogen som ikke er her, og ikke forstår vores praksis Dokumentation for dokumentationens skyld: det er vigtigt for at nå i mål ( ) ellers kan konsulenterne jo ikke se at vi gør det / det er overflødigt at dokumentere vi kan jo godt se det, hvis der er et problem Diskussioner uden aktion og opfølgning: Det er frustrerende, når man bare slet ikke kan se, at det rykker noget (sygeplejerske, sengeafsnit) Manglende team omkring KPIer enkeltpersoner, der kæmper en ensom kamp Det drukner i alt det, vi skal/travlhed: jeg synes det er lidt provokerende overfor patienterne at stå stille midt i det hele, når vi er så pressede (souschef, sengeafsnit) Der, hvor det virker, har de insisteret på at gøre det på deres måde nogle i mere ekstrem grad end andre. De har brugt projektet som anledning til at finde nogle udfordringer, de gerne vil løse, og så har de udviklet lokale procesindikatorer i forhold til at samle op på dem. På den anden side virker manglende ejerskab til KPIerne at være en udfordring. Her har nogle af procesindikatorerne fra PSS-pakkerne tilsyneladende været udfordrende at skabe mening omkring. Hvis dem, der skal registrere data, ikke kan forstå, hvad det skal bruges til, og altså se formålet med hele øvelsen, vil de naturligvis være meget lidt motiverede til at lave en god registrering. Hele ideen bag PSS og Forbedringsmodellen er, at klinikerne på gulvet selv får mulighed for at kigge på deres 37

38 data og anvender den aktivt til at forbedre deres arbejdsgange ved at lave tæt opfølgning på et fokusområde. Det tyder dog på, at der endnu er mange afsnit, hvor de enten ikke har oplevet at kunne påvirke tallene eller har kunnet skabe en forståelse for hvorfor det i udgangspunktet er et vigtigt indsatsområde at følge. Især re-screening for tryksår er tilsyneladende svær for mange afsnit og derfor et godt eksempel i forhold til, hvordan det kan være svært at skabe mening med registreringerne og brugen af data. Det er ofte et meget lille antal risikopatienter, der skal re-screenes, og glemmer man bare én, går det let ud over målopfyldelsen. Ved evalueringsbesøgene hørte vi flere gange, at medarbejderne bliver demotiverede af at gennemgå den samme graf uge for uge uden at opleve nogen udvikling, eller at de kan komme i mål med den. Dette kan let være med til at underminere forbedringsarbejdet bredere set (fx andre pakker og tiltag, brug af tavlen etc.). Projektet skulle gerne have bidraget til en forståelse af vigtigheden af data til at følge op på nødvendigheden af at sætte forbedringstiltag i gang og til at følge op på om de igangsatte initiativer virker efter hensigten, så der kan justeres om nødvendigt (jf. Forbedringsmodellen). Grafen nedenfor illustrerer en situation, hvor der efter projektets opstart tilsyneladende er dannet et mere reelt databillede af status i forhold til rescreening for tryksår i afsnittet, hvilket vil sige at de har fået et godt grundlag at agere og forbedre sig ud fra. Den efterfølgende graf illustrerer, hvad der kunne tolkes som den modsatte situation (det er dog vigtigt at sige, at vi ikke har spurgt, hvad de har gjort i det pågældende afsnit for at opnå en så stabil målopfyldelse som også berettiger til at de må tage indikatoren af tavlen). Graferne kalder på en diskussion af og refleksion omkring, hvordan afsnittene bruger data til at arbejde med forbedringer, herunder hvordan der skabes åbenhed i forhold til registreringspraksis og de udfordringer, der opleves i forhold til at leve op til hvad der ses som meningsløse registreringer (jf. de refererede observationer fra deltagelse i tavlemøderne ovenfor). 38

39 En anden pointe i denne forbindelse kunne være, at vi skal passe at der ikke kommer for meget fokus på målopfyldelse, men at fokus derimod er på at forbedre sig i forhold til det niveau, det pågældende afsnit nu er på. Grafen nedenfor er et eksempel på et afsnit, hvor der er kommet lidt 39

40 bedre styr på målopfyldelsen og variationen i forhold til re-screeningen, hvilket kunne tyde på at de har lykkedes med at få gennemført nogle forbedringstiltag, men hvor der endnu er langt vej op til målet. Det kunne overvejes, om det var en idé at gøre noget ud af fra centralt hold at understøtte, at der bliver delt erfaringer direkte blandt klinikerne på tværs af afdelinger og afsnit i forhold til at forbedre sig ikke mindst i forhold til nogle af disse lidt sværere pakkeprocesmål. Tidstro målinger kan sikre handling men fokus alene er ikke nok Når man spørger i afsnittene, hvad de konkret har gjort for at komme i mål mht. fx tryksårsscreening, siger mange, at det at huske på, minde om og have fokus på det via tavlen og tallene rykker. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, hvad der sker, når man flytter fokus igen dvs. når man opnår målopfyldelse og tager KPIen af tavlen, og hvordan man kan arbejde med at indføre vedvarende ændringer i arbejdsgangene. Grafen nedenfor er et eksempel på et sengeafsnit på SUH Køge, som har arbejdet med at implementere screening af tryksår over en længere periode. Igen er der indlagt faseskifte i ugen, hvor afsnittet startede med at afholde tavlemøder. De orange linjer er medianen for de respektive faser (før og efter tavlemødet), og grafen peger således på, at der er sket en positiv udvikling i implementeringsgraden (en stigning på 47%-point). 40

41 Samtidigt viser grafen også at der stadig er meget stor variation i målopfyldelsen. Det er et tegn på, at der har været rigtig meget fokus på området, men at der ikke er lavet vedvarende forbedringer, altså integrerede procesforandringer, som ville sikre en stabil målopfyldelse. En sygeplejerske i det pågældende afsnit sagde fx i forbindelse med evalueringsbesøget i afsnittet: Fokus (via tavlen) er godt. Tryksår/Braden og ernæringsscrening er blevet noget, vi bare gør. Hvorfor? Vi har jo set, at det virker, at det gør en forskel, og så er det jo nok bare blevet sagt rigtig mange gange. 10 Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, hvad der sker, når man flytter fokus igen dvs. når man opnår målopfyldelse, tager KPIen af tavlen og derfor stopper med at minde om det og at man overvejer, hvordan man kan arbejde på at indføre vedvarende ændringer i arbejdsgangene. Spørgsmålet i denne forbindelse må være om man i programmet har gjort nok for at overføre metoder til dette til deltagerne. 10 Det er vigtigt at sige, at der ikke er lavet en gennemgang af grafen med sammen afsnittet eller spurgt struktureret ind til hvordan de har arbejdet med forbedringer i forhold til tryksårsscreening. 41

42 Systematisk anvendelse over tid og den rette ledelsesopbakning Afsnittene i bølge 0 er dem, der har arbejdet med tavlerne i længst tid, og hvor der derfor kan være noget at hente i forhold til at forstå, hvad det giver at arbejde med metoderne over længere tid. Afdelingssygeplejersken fra et af sengeafsnittene i bølge 0, hvor der endnu ugentligt holdes tavlemøder med god deltagelse og hvor tavlen er fuld af indhold, fortæller, at det har været tungt og meget svært undervejs, men at de har fortsat med at holde møderne hver uge. Hun mener, at både afdelingslægens engagement og hendes egen positive indstilling til det, har været afgørende. Også i et af ambulatorierne i Bølge 0 kan de fortælle, hvordan det har været noget af en rutsjetur, men at de har fortsat og nu fået en ledelse, og en del nye medarbejdere som gerne vil det. Ved det observerede tavlemøde er alle læger til steder, og de deltager aktivt i mødet. Fælles for afsnittene er altså, at de trods nedgange er fortsat med at arbejde med forbedringerne på tavlen, og at de har haft nogle ledere, der har presset på, for at det blev prioriteret af alle faggrupper. Endelig har nogle af afsnittene fået ekstra instrumenter, som synes at have givet dem rigtig meget i forhold til at få KPI-delen og forbedringsdelen af tavlen til at hænge sammen. Kvalitet og Målstyring har efter projektets officielle afslutning hjulpet flere afsnit, herunder et af de besøgte bølge-0-sengeafsnit med at komme i gang med at bruge driverdiagrammer, hvilket har hjulpet dem meget. Afdelingssygeplejersken i de pågældende afsnit siger: Det er først nu vi er kommet over på højre side af tavlen. Vi har kørt rundt i det her med KPIer, resultat og procesmål. ( ) Driverdiagrammerne kan få flere med. Det motiverer folk til at deres ideer bliver taget op - det er jo ikke svært at forstå, og det er det, der får tavlen til at give mening og hænge sammen. Driverdiagrammet, som der ses et eksempel på til højre, tvinger folkene omkring en forbedring til at opridse hvad der er af forskellige primære og sekundære drivere for det resultatmålet. De får dermed en bedre systematik i forhold til at kunne afprøve forskellige tiltag, dvs. hvad der har betydning og hvad der ikke har i forhold til at påvirke resultatet. Det besøgte sengeafsnit i Bølge 0 har en fælles KPI for nogle af de mange registreringer, de skal lave, herunder BOS, ernæring, og tryksår. De har lavet et driverdiagram over de forskellige faktorer, de mener, der driver korrekt tilsyn og registreringer (se foto). De forskellige farver symboliserer hvad de er i gang med og hvad de har prøvet etc. De følger med på de forskellige registreringer på tavlen. Erfaringerne fra de afsnit som bruger driverdiagrammerne aktivt peger således på, at driverdiagrammerne er rigtigt gode til at få skabt den involvering og meningsskabelse omkring målene (får det gjort lokalt og nærværende), som er en stor udfordringer mange steder, og det kan 42