Indholdsfortegnelse. Projektets titel...2. Baggrund for projektet...2. Projektets formål & målgruppe...3. Projektets indhold...3

Transkript

1 Hjerteforløb i praksis Ansøgning til pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Odsherred Kommune 1.oktober 2009

2 Indholdsfortegnelse Projektets titel...2 Baggrund for projektet...2 Projektets formål & målgruppe...3 Projektets indhold...3 Forløbsprogram & pakkeforløb... 3 Projektleder som koordinationsansvarlig for indsatsen... 5 Projektets samarbejdspartnere... 6 Tilknytning til andre projekter... 6 Projektets succeskriterier & forventet effekt...6 Projektets forankring...6 Projektets tidsplan...6 Overordnet beskrivelse af milepæle... 6 Erfaringsopsamling...7 Økonomi...7 Side 1 af 8

3 Projektets titel: Hjerteforløb i praksis. Baggrund for projektet Næsten en tredjedel af den danske befolkning lever med én eller flere kroniske sygdomme. Der er et stort og nødvendigt behov for at få etableret sammenhængende og integrerede forløb for de mange mennesker, der lever med kronisk sygdom. Der er flere metoder/redskaber til at nå dette mål bl.a. anvendelse af forløbsprogrammer for patienter med kronisk sygdom Odsherred Kommune har allerede iværksat en række tiltag, der fokuserer på en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, men ønsker med denne ansøgning at igangsætte et spritnyt tiltag, der tager afsæt i tidligere indhentet viden og erfaring i feltet. 1 Nærværende ansøgning tager udgangspunkt i et forløbsprogram initiativ, og består af et nyt og fremadrettet tiltag der, i fællesskab med allerede eksisterende indsatser i kommunen, skal medvirke til at skabe helhed og sammenhæng for voksne borgere og patienter med hjertesygdom. Kommunen har tidligere søgt og fået tildelt midler til et forsøgsprojekt mhp etablering af en kommunal forløbskoordinatorfunktion, hvor der har været sat fokus på den kronisk syge og sårbares/ressourcesvage forløb i sundhedsvæsenet, samt koordinering & støtte i det individuelle forløb. Målet har i denne sammenhæng været at optimere den sundhedsfaglige indsats ift ressourcesvage kronisk syge borgere med komplicerede sundhedsmæssige problemer. 2 Forløbskoordinatorprojektet, som er under afvikling, har i dets korte levetid (12 mdr.) akkumuleret vægtig viden og erfaring, som vi i vores nye indsats ønsker at gøre brug af og videreudvikle. Det giver god mening, da forløbskoordinering jo netop udgør et vigtigt element i Sundhedsstyrelsens Generiske Model for Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. 3 At vi i denne ansøgning har valgt at afgrænse målgruppen til voksne borgere og patienter med hjertesygdom skyldes, at indbyggerne i Odsherred Kommune er hårdere ramt af hjertekarsygdomme end gennemsnitsdanskeren. Det er sådan, at to ud af tre indlæggelser i Odsherred Kommune skyldes hjertekarsygdomme, og set ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv er Odsherred den kommune i Region Sjælland, der har de største udgifter til hjertemedicin og hospitalsbehandling af hjertepatienter. 4 Hvert år indlægges 717 personer med hjertekarsygdom. Hvert år dør 159 personer af hjertekarsygdom. Hver dag får 7450 personer hjertemedicin. En stor del af de mennesker, som lever med hjertekarsygdom, har alvorlige fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen. Så udover de sundhedsøkonomiske betragtninger er der andre vægtige grunde til at satse på netop denne målgruppe. 1 Odsherred Kommune etablerede i 2007 et Sundhedscenter, hvor der er lagt stor vægt på tiltag over for kronikere, Der er bl.a. oprettet et Livsstilsteam, som har fokus på kronikere herunder har mennesker med hjertekarsygdomme som særlig indsatsområde. Derudover giver kommunen tilbud om deltagelse i kursusforløbet Lær at leve med kronisk sygdom, og har endvidere indgået aftale med hhv. tre Fysioterapiklinikker ifm med tilbud om Motion på recept samt tre apotekere vedr. Tilbud om rygeafvænning. Det skal her også nævnes hele samarbejdet med forenings og frivillighedsområdet. 2 Odsherred Kommune modtog i 2008 tilsagn fra Ministeriet fra Sundhed for og Forebyggelse om midler til etablering af en Forløbskoordinatorfunktion. 3 Jf. Sundhedsstyrelsen, 2008, (s. 3133). 4 Jf. Hjerteforeningens Danmarkskort over hjertekarsygdomme. Side 2 af 8

4 Projektets formål & målgruppe Projektets overordnede mål er at optimere den sundhedsfaglige indsats for kronisk hjertesyge voksne borgere/patienter i Odsherred Kommune. Dette vil ske gennem udvikling og implementering af et forløbsprograminitiativ, 5 der er bundet op omkring en projektleder, som er koordinationsansvarlig for indsatsen. Projektets formål er at: Medvirke til at skabe helhed & sammenhæng i forløbet for voksne kronisk hjertesyge borgere/patienter gennem udvikling af effektive, koordinerede patientforløb. Beskrive snitflader og arbejdsdeling for kommunen, almenlægeområdet og sygehusene der sammen har ansvar for at føre forløbsprogrammet ud i livet. Beskrivelsen fastlægger klart hvem (dvs. hvilke aktører) der har ansvaret for hvad (dvs. opgaven), og hvornår, i det samlede forløb. Det er hensigten, at beskrivelsen af opgavedelingen mellem sundhedsvæsenets aktører skal kunne bruges ift andre relevante sygdomsgrupper herunder bl.a. kronisk obstruktiv lungesygdom og diabetes. Øge borgere og patienters egenomsorgsevne dvs. styrke deres aktive involvering i forløbene. Implementere det fælles udarbejdede forløbsprogram. Beskrive og dokumentere projektets proces, metode og resultater. Projektets indhold Forløbsprogram & pakkeforløb Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. 6 5 Begrebet forløbsprogram bruges til at beskrive indsatsen ift patienter med kronisk sygdom. Da kronisk sygdom er karakteriseret ved, at sygdommen i varierende grad og skiftevis over tid kan behandles ved henholdsvis egenbehandling, behandling i det regionale sundhedsvæsen og kontakt med det kommunale sundhedsvæsen, kan et konkret patientforløb bevæge sig frem og tilbage mellem de forskellige dele i forløbsprogrammet. Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. Sundhedsstyrelsen, juni Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen Side 3 af 8

5 Figuren oven over illustrerer hele forløbet fra raske personer til udvikling af sygdom og afslutning på livet. Den øverste del af figuren beskriver, hvilke metoder der findes til beskrivelsen af den sundhedsfaglige og organisatoriske indsats. Den nederste del af figuren viser, hvilke aktører der varetager forskellige dele af forebyggelse og behandling. 7 Det er velkendt, at risikoen for at sygdommen fører til genindlæggelse og behandling, efter at den er konstateret og behandlet, kan reduceres med effektiv rehabilitering. Rehabilitering giver tillige en bedre prognose, og et bedre liv for borgere med hjertekarsygdom. Sundhedsstyrelsen har fastlagt pakkeforløb for fire hjertesygdomme stabil angina pectoris, ustabil angina pectoris, hjertesvigt og hjerteklapsygdom som aktuelt er ved at blive implementeret i det danske behandlingssystem. 8 I pakkerne beskrives hjerterehabiliteringsforløbet, der inddeles i tre faser med hver deres specifikke mål for behandlingen som det fremgår i nedenstående skema: Fase 1 dage Primær kontakt Fase 2 uger til måneder Tidlig opfølgning Fase 3 måneder til år Sen opfølgning og vedligeholdelse Diagnose & akut behandling. Initiering af profylaktisk medicinsk behandling. Mobilisering. Patientinformation & undervisning. Visitering til efterbehandling/rehabilitering. Optimering af symptomatisk og profylaktisk medikamentel behandling. Patientinformation & undervisning. Fysisk træning, støtte til rygestop & kostomlægning. Psykosocial støtte. Klinisk kontrol, opfølgning & vedligeholdelse. Vedligeholdelse af symptomatisk & forebyggende behandling. Vedligeholdelse af opnåede livsstilsændring. Forløbspakkerne fastsætter bl.a. hvilke undersøgelser og behandlinger, der skal udføres, og af hvem og hvor lang tid der højst må gå med de enkelte aktiviteter. Hensigten med pakkerne er at give patienterne den rigtige behandling i et sammenhængende forløb uden unødig ventetid mellem undersøgelse og behandling. Fælles for hjertepakkerne er, at hjerterehabiliterings fase 3 implicerer livslang kontrol hos egen læge og kommune for recidiv af symptomer, optimal medicinsk behandling, risikofaktor, kontrol og fastholdelse af livsstilsændringer samt fysisk funktionsniveau. Et rehabiliteringsforløb består således af mange og forskellige indsatser, og inddrager derfor også mange forskellige typer af sundhedsprofessionelle/faggrupper, som nedenstående viser: 9 7 Notat: Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. Sundhedsstyrelsen, juni Begrebet pakkeforløb bruges til beskrivelse af patientforløb for patienter med livstruende sygdomme fra der er mistanke eller begrundet mistanke om sygdom gennem udredning og behandling. Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. Sundhedsstyrelsen, juni Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. Dansk Cardiologisk Selskab, Danske Regioner, Dansk Selskab for Almen Medicin, Hjerteforeningen, Kommunernes Landsforening, Kræftens Bekæmpelse og Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Side 4 af 8

6 Fase 1 dage Fase 2 uger til måneder Fase 3 måneder til år Aktører Akut hjerteafsnit Hjerterehabiliteringsafsnit Praktiserende læge Invasive hjertecentre o læge Sygehusambulatorium Kardiologiske specialister o diætist rehabiliteringsenheder o sygeplejerske Sundhedscentre/kommunale o fysioterapeut Hjemmepleje o psykolog Patientforeninger/klubber o socialrådgiver Frivillighedsområdet Praktiserende læge Kommunale tilbud Styring & reference Sygehus Sygehus og kommune Kommune/praktiserende læge Det individuelle forløb kan endvidere involvere mange professionelle aktører, hvilket stiller store krav til organisation, ledelse, kommunikation og samarbejde. Denne kompleksitet i kronikerforløbene er baggrunden for, at vi i vores projekt vedr. udvikling og implementering af et forløbsprograminitiativ for kronisk hjertesyge borgere/patienter ønsker ansat en projektleder, der er koordinationsansvarlig for indsatsen. Projektleder som koordinationsansvarlig for indsatsen Projektlederen (PL) har en proaktiv funktion mhp at forberede den planlagte lokale indsats, der skal udvikles som en del af forløbsprogrammet for mennesker med hjertesygdom samt implementere og kvalitetsudvikle denne. Projektlederen vil komme til at arbejde i grænsefladen mellem praktiserende læge, kommune og hospital samt frivillighedsområdet, og skal fungere som løftestang for at forbedre det tværgående lokale samarbejde mellem sektorer, organisationer og enheder på hjerteområde. Projektlederens overordnede opgave er at medvirke til at skabe og fremme processer, der går på tværs af forskellige ydelser, indsatser, aktører og sektorer. 1. I projektets Forberedelsesfase har Projektlederen til opgave at beskrive problemfeltet herunder udforme opdateret talmateriale for hjertesygdom i Odsherred samt lokalisere og identificere kontaktflader og samarbejdspartnere. At få afdækket samtlige aktører/enheder på området er et pionerarbejde! Projektlederen skal efterfølgende i dialog med de nu kendte samarbejdspartnerne medvirke til at udvikle redskaber/aftaler mhp fremme og facilitere kommunikation og information imellem disse, og til den efterfølgende dokumentation af indsatsen. Det indledende arbejde munde ud i en samlet forløbsbeskrivelse, der beskriver aftaler om indhold og rammer. 2. I projektets Implementeringsfase har Projektlederen til opgave at afprøve de vedtagne aftaler og redskaber i praksis. I denne fase ligger også Projektlederens ansvar ift at behovsafdække/sørge for kvalificering (kompetenceudvikling) af relevant sundhedspersonale til at varetage indsatsen. Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet er et centralt element i relation til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af indsatsen til kroniske hjertesyge. 3. I projektets Kvalitetssikring og kvalitetsudviklingsfase har Projektlederen ansvar for at igangsætte udviklingsarbejde ifm udmøntning af kvalitetsstandard for den kommunale del af forløbsprogrammet for borgere/patienter med hjertesygdom. Dette arbejde skal ses i sammenhæng med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) der i august 2009 blev overdraget de of Side 5 af 8

7 10 På det kommunale område har DDKM udviklet standarder indenfor ti forskellige temaer, som kommunerne frivilligt kan vælge at arbejder videre med et af disse temaer er Koordinering, kontinuitet og overgange. De færdige standarder er til rådighed for kommunerne, der kan vælge at tage hele eller dele af viften af standarder til sig styret af de lokale behov, ambitionsniveau, ressourcer samt i det tempo, der passer. Det er sluttelig håbet, at der i denne finale fase vil være blevet etableret et samarbejde med den evt. kommende Kronikerportal, der har til formål at understøtte behandlingsforløbet af den kroniske patient. Projektets samarbejdspartnere Vigtige samarbejdspartnere er: Afdelinger på Holbæk Sygehus Praktiserende læger Praksiskonsulent Hjemmesygeplejen og Visitationen Sundhedscenter Odsherred: Livsstilsteam & Træningsteam & Forebyggende sygeplejersker Pension og Arbejdsmarkedsområdet Private sundhedsaktører Frivillige Tilknytning til andre projekter Sammenhæng med Region Sjællands Fyrtårnsprojekt vedr. Hjerter. Sammenhæng med Regions Sjælland (forhåbentlig) kommende Kronikerportal. Projektets succeskriterier & forventet effekt Klare aftaler mellem aktørerne opnåelse af forpligtigende samarbejdsaftaler. De kommunale ydelser i samarbejdsmodellen er beskrevet og implementeret i form at kvalitative og kvantitative mål. Projektets forankring Projektet vil blive forankret i kommunens Social og Sundhedsforvaltning. Projektets tidsplan Overordnet beskrivelse af milepæle Fase : Projektudviklingsarbejde mhp beskrivelse af problemfeltet herunder bl.a. tilvejebringe data vedr. den lokale hjertesundhedsprofil, beskrivelse af kontaktflader og samarbejdspartnere og udformning af rammer for aftale om forpligtigende samarbejde med relevante samarbejdspartnere/aktører mv. 10 Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel (DDK) er en systematisk kvalitetsudvikling af det danske sundhedsvæsen herunder at skabe sammenhæng & fremme samarbejde på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet, og skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb. Side 6 af 8

8 Fase : Facilitering og styrkelse af tværsektoriel samarbejde og samarbejdsgange gennem implementering af forpligtigende samarbejdsaftaler. Fase : Det er hensigten, at ovenstående udviklingsarbejde (fase 1 & 2)i denne sidste fase udmøntes i en kvalitetsstandard for den kommunale del af forløbsprogrammet for borgere/patienter med hjertesygdom. Denne standard skal rumme beskrivelser af indhold og rammer for den indsats, som projektet når frem til er den mest hensigtsmæssige i Odsherred Kommune, og der vil blive lagt fokus på koordinering, kontinuitet og overgange. Dette lokale arbejde kan evt. føre til at der vil blive søgt om en hel eller delvis akkreditering af området. Erfaringsopsamling Projektleder vil ved projektets udgang udarbejde en skriftlig erfaringsopsamling, der beskriver projektets proces og metode, og som afdækker hvorvidt projektet er kommet i mål ift indssatasbeskrivelsen (dvs. gennemført fase 13), og som beskriver projektets resultater. Økonomi Økonomisk oversigt på ansøgning om tilskud fra pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom: Aktivitet/år I alt Løn projektleder Øvrige personaleomkostninger (kurser, transport, telefon mv.) I alt Kommunen afholder projektets øvrige omkostninger. Side 7 af 8