Dansk Anæstesi Allergi Center. Allergi og anæstesi. FSAIO efterårslandskursus Kolding, 19. september 2011 Mogens Krøigaard

Transkript

1 Allergi og anæstesi FSAIO efterårslandskursus Kolding, 19. september 2011 Mogens Krøigaard

2 Indhold Specielle problemer ved anæstesi Hvad reagerer man på Symptomer Behandling Udredningsprogram Diverse Latex og Klorhexidin Patienter mistænkt for tidligere reaktion Cases

3 Hvem Allergologer + Anæstesiologer Hvad Patientudredning Rådgivning og undervisning Udfærdigelse af vejledninger etc. Bidrage med forskning og udvikling Hvor Allergiklinikken på Gentofte Hospital (Dermato-allergologisk Afdeling)

4 Case 65 årig mand planlagt anlæggelse af JJ-kath. Kort efter anæsstesistart BT-fald til 50/30, pulsstigning til 100 Vanskelig at ventilere, saturation falder til 80 Gives gentagne doser efedrin og Metaoxedrin samt Voluven Retter sig kun langsomt, hvorfor operationen aflyses og pt. flyttes til ITA Er stabil efter vækning, EKG og coronarenzymer er normale Eksponeret for 9 forskellige stoffer Tryptase Reaktion 82,5 µg/l Kontrol 4,88 µg/l Hudtests og iv-provokation positive for Propofol

5 Specielle problemer ved anæstesi Diagnosen allergi kan klinisk være svær at stille Reaktionerne er sjældne Symptomer kan have mange andre årsager Mange stoffer gives på en gang Man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71) Anæstesijournaler vanskelige at forstå Allergitestning med anæstetika er kompliceret Hudtests meget svære at fortolke Provokation kræver både allergolog og anæstesiolog

6 Case 61 årig mand Pseudoaneurisme i lysken Generel anæstesi og operation ukompliceret Postoperativt Universelt udslet og kløe Cirkulatorisk og respiratorisk stabil Gives Tavegyl med god effekt Eksponeret for 15 forskellige stoffer Tryptase Reaktion 12,8 µg/l Kontrol 4,10 µg/l Hudtests positive for Cefuroxim

7 Hvad reagerer man på? % Muskelrelaxantia Latex IV anæstetika Opioider 20 Kolloider 10 Antibiotika 0 Frankrig (n=502) Danmark (n=80) Danmark (n=69) Andre Lokalanæstetika Klorhexidin

8 Hvad reagerer man på? Muskelrelaksantia Nej ikke specielt hyppig i Danmark! Patent Blue Opioider Oftest uspecifik histaminfrigørelse Latex og Klorhexidin Alle patienter eksponeres for disse Man kan reagere på stort set alt hvad man bliver udsat for!

9 Case 46 årig kvinde endometrieresektion I slutning af indgreb ses pulsstigning til 130 universelt erytem har flere gange under operationen haft behov for efedrin Gives Tavegyl og steroid Er stabil efter vækning, men har voldsom kløe Eksponeret for 9 forskellige stoffer Tryptase Reaktion 24,8 µg/l Kontrol 4,32 µg/l Specifik IgE negativ for Penicilliner Hudtests og iv-provokation positive for Penicillin

10 Mekanismer ved allergi IgE medierede reaktioner Komplementaktivering Uspecifik histaminfrigørelse Andre... Kan ikke skelnes fra hinanden klinisk!

11 Symptomer Hud/slimhinder (ca 70%) rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i pharynx/larynx, kløe Kredsløb (ca 70%) hypotension, takykardi, arytmier, kollaps, hjertestop Luftveje (ca 45%) hoste, bronkospasme, øget inspirationstryk, desaturation Mave/tarmsystem kvalme, diarré Vilkårlig rækkefølge!

12 Behandling - 1 Stop administration af mistænkt antigen Stop administration af anæstesimidler Frie luftveje og 100% ilt Trendelenburg, væskebehandling 2-4 liter krystalloid, evt kolloid ADRENALIN ved hypotension μg iv bolus, gentag til effekt ved kollaps/hjertestop 0,1-1,0 mg iv bolus, gentag til effekt

13 Behandling - 2 Sekundær behandling: Antihistamin H 1 og evt. H 2 blokkere Steroid Inotropi Bronkodilatorer Beslutning om: Afbrydelse/udsættelse af operationen? Postoperativ observation på intensiv? Opfølgning hvor og hvornår? Information af patienten

14 DAAC udredning Klinisk information DAAC henvisning Anæstesiskema Opvågningsskema Journalnotater Medicinskema / EPM Tidligere anæstesier Patientspørgeskema Telefoninterview med patient

15 DAAC udredning Undersøgelser Tryptase Specifik IgE HR-test Hudtestning (prik og intracutan) Provokation (iv, sc, po) Retningslinier Alle stoffer givet før reaktion vurderes Alle testes for latex og klorhexidin Både milde og alvorlige reaktioner undersøges

16 Tryptase versus histamin Fra produktinformation fra Pharmacia

17 Afsluttende rådgivning Afsluttende samtale med patienten Advarselskort Brev til patienten Beskrivelse af reaktionen Undersøgelser Konklusioner Anvisning mht. evt. fremtidig anæstesi Kopi af brev til egen læge og henvisende læge

18

19 Ved mistanke om allergisk reaktion 1. Stil diagnosen 2. Behandl patienten 3. Tag en blodprøve i tørglas 1-4 timer efter reaktion sendes til Laboratoriet for medicinsk allergologi 4. Henvis til udredning

20 Anafylaksipakken Indhold: 2 grønne kanyler 2 holdere 2 tørglas (rød top 10 ml) 2 forsendelsesrør desuden: 2 rekvisitionsblanketter 2 adresserede kuverter Download fra: 1 behandlingsvejledning Evt. henvisningsblanket

21 Case 27 årig kvinde - Kejsersnit med tvillinger Spinalbedøvelse 2 sunde piger fødes Indgift af syntocinon og fentanyl Utilpashed, kvalme, kløe, hurtig puls, hævelse af tunge, svælg og hænder, rødt udslet på mave og ben Gives Antihistamin Retter sig langsomt

22 Latex (naturgummi) allergi To typer: IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein kløe, nysen, ødem, udslet, astma, anafylaktisk shock Cellemedieret (type IV allergi) overfor tilsætningsstoffer kontakteksem Forekomst høj ved: spina bifida kendt atopi latexexponering til daglig kendt allergi overfor visse fødevarer banan, kiwi, fersken, passionsfrugt, papaya, melon, avocado, kastanier, tomat, kartoffel

23 Latex allergi Har patienten latex allergi, eller er der begrundet mistanke? planlæg i god tid! informér andre personalegrupper undgå latexhandsker på stuen brug latexfrie utensilier (latexfri vogn/bakke) evt. skilt på patientens seng med latexallergi latexfri opvågning anafylaksiberedskab på operationsstuen

24 Forebyggelse af latexallergi Sundhedsstyrelsens vejledning: Latex skal fortsat bruges i sundhedssektoren Primær forebyggelse af sensibilisering Sekundær forebyggelse af symptomer hos sensibiliserede patienter/personale

25 Case 66-årig mand tidl. rask Knæalloplastik i epidural Hjertestop minutter efter testdosis Advares mod lokalanæstetika 5 måneder senere Knæalloplastik i GA ukompliceret 1 måned senere Flexcystoskopi udslet og herefter hjertestop Advares mod lidokain Ballonudvidelse af kranspulsåre uden lokalbedøvelse 7 måneder senere Elektiv operation for abdominalt aortaaneurisme 45 min efter indledning udslet og anafylaktisk shock Positiv for klorhexidin og penicillin

26 Klorhexidin Meget udbredt standard hud-desinfektionsmiddel i Danmark indholdsstof i cremer, mundskyllevæske, medicin etc bruges flere steder på samme patient ved operation Patienter positive for Klorhexidin oftest mænd år reaktioner minutter efter operationsstart reaktioner ofte livstruende og gentagne milde reaktioner forud for alvorlige

27 Klorhexidin er godt til desinfektion - allergi er meget sjælden!!!

28 Bedøvelse af patient med tidl. reaktion Patienten skal bedøves til akut indgreb og er ikke allergiudredt skaf anæstesiskema og journal (om muligt) undgå at gætte på mistænkt stof! undgå alle stoffer givet inden reaktion, samt latex og klorhexidin Hvis information ikke kan skaffes: regional anæstesi om muligt ellers brug inhalationsanæstesi undgå muskelrelaxantia, latex og klorhexidin anafylaksiberedskab på stuen (evt. ITA plads) Livreddende behandling må aldrig forsinkes pga mistanke om allergi

29 Multi-allergi og anæstesi Hvad gør man? præcis anamnese omkring allergier mange allergier er slet ikke allergi hvis atopi, specifikke spørgsmål omkring latex Fødevarerallergi og anæstesi kendt allergi for soya eller æg CAVE propofol kendt allergi for fisk/kaviar CAVE protamin (kendt allergi for tropefrugter CAVE latex)

30 Yderligere information Fælles Scandinaviske guidelines Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia M Kroigaard, LH Garvey, L Gillberg, SGO Johansson, H Mosbech, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:

31 Kontakt til DAAC Allergiklinikken KAA 816 Gentofte Hospital 2900 Hellerup Tlf: