Diabeteshåndbog. Praktisk diabetespleje og behandling i Region Syddanmark. DiabetesUdvalg Region Syddanmark

Transkript

1 Diabeteshåndbog i Region Syddanmark

2 Forord Denne diabeteshåndbog er et fælles og praktisk arbejdsredskab for sundhedspersonale (f.eks. hjemmesygeplejersker, konsultationssygeplejersker m.fl.), der arbejder med personer med diabetes. Hensigten med håndbogen er, at bidrage til at sikre ensartethed i diabetespleje og be hand ling i Region Syddanmark. Diabeteshåndbogen er udarbejdet ud fra eksisterende håndbøger, som har været tænkt anvendt i primær sundhedstjeneste, men som i praksis har vist sig anvendelige i almen praksis, hos fodterapeuter, på apoteker og i andre hospitalsafdelinger mv. Derfor har Diabeteskoordinatorgruppen nedsat af (DURS), udarbejdet denne fælles håndbog i diabetespleje og behandling. Håndbogen, som er opdateret i juni 2014, er tilgængelig i pdf-format på www. sundhed.dk (søg Diabeteshåndbog i søgefeltet), hvor også ryg og forside kan hentes til udskrift i A3-format. Send din adresse til lene.von.fintel.sostack@rsyd.dk, hvis du ønsker at blive informeret næste gang, håndbogen bliver opdateret. Håndbogen revideres gennemgribende hvert 3. år. Derudover bliver væsentlige rettelser, som har betydning for diagnostisk behandling m.m. løbende tilføjet og ændret. Har du spørgsmål eller kommentarer til håndbogen, kan du kontakte sekretariatet for DURS via lene.von.fintel.sostack@rsyd.dk eller på telefon Mange tak til alle, som har bidraget med at revidere og udarbejde nye afsnit - herunder en speciel tak til psykolog Julie Drotner Mouritzen for en gennemgribende revidering af afsnit om de psykosociale aspekter samt de pårørende. Med venlig hilsen Diabetessygeplejerske Lene Funch, Sygehus Lillebælt, Kolding Diabeteskoordinator Helle Jacobsen, Sygehus Sønderjylland Diabeteskoordinator Ulla Linding Jørgensen, Sygehus Lillebælt, Fredericia Diabeteskoordinator Mona Engdal Larsen, Fyn Diabeteskoordinator Connie Petersen, Sydvestjysk Sygehus Diabetessygeplejerske Jytte Skovlund Roed, OUH Svendborg Håndbogen godkendt af sommeren Se kommissorie og medlemmer bilag 12.

3 Indhold Indholdsfortegnelse Diabeteshåndbog...1 i Region Syddanmark...1 Hvad er diabetes?...1 Forekomst...2 Kendetegn ved type 1 og type 2 diabetes...2 Opsporing af personer med type 2 diabetes...2 Diagnostiske kriterier for diabetes mellitus...3 Psykosociale aspekter ved diabetes...3 Diabetes og de pårørende...6 Mål for diabetesbehandlingen...7 Unge personer med diabetes...7 Ældre personer med diabetes...7 Den normale blodglukose...7 HbA1c...7 Behandlingsmål (optimale) og individuelle...8 Individuelle behandlingsmål for behandling af hyperglykæmien...8 Blodtryk...9 Plasmalipider...9 Mikroalbuminuri/urin-albumin/kreatininratio...10 Blodglukosemåling...11 Blodglukoseapparat, teknik og gode råd...11 Fejlkilder ved blodglukosemåling...12 Diabetesdagbogen...13 DiaLog for Fyn og Fredericia...13 Diabetes Rask...13 Diabetesmad...14 Mål med maden i diabetesbehandlingen...14 Formålet med diabetesmad...14 Anbefalinger...14 Madens sammensætning...15 Kulhydrater...16 Kostfibre...16 Kulhydrattælling...17 Fedtstoffer...19 Fedt...19 Fedtstofstyper...19 Sødestoffer...24 Sukkerfrie varer...24 Tallerkenmodellen...25 Vægtens virkning på blodglukosen...26 Vægtens virkning på blodtrykket...26 BMI = Body Mass Index...26 Æble- eller pæreform...26 Taljemål...27 Mad og drikke som årsag til dysregulation...27 Mad til småtspisende personer med diabetes...28 Motion...30 Motion har følgende effekt...30 Generelle anbefalinger om motion fra Sundhedsstyrelsen...30 Motions indvirkning på blodglukose...31 Intervalgang...31 Motion og sendiabetiske komplikationer...32 Behandling af type 2 diabetes...33 Behandling...33

4 Glykæmisk kontrol...33 Tabletbehandling...33 Insulinbehandling af personer med type 2 diabetes...38 Insulinbehandling...39 Insulintyper...39 Administration...39 Administrationsområder...40 Insulinpræparater...41 Injektionsteknik...42 Opbevaring og holdbarhed af insulin...44 Hypoglykæmi(for lav blodglukose)...45 Symptomer på hypoglykæmi...45 Pleje og behandling af personer med diabetes, som har hypoglykæmi...46 Angst for hypoglykæmi...47 Hyperglykæmi(for høj blodglukose)...48 Symptomer på hyperglykæmi...48 Pleje og behandling af personer med diabetes, som har hyperglykæmi...48 Type 1 diabetes...48 Type 2 diabetes...48 Behandling af ketoacidose...50 Ketoacidose (syreforgiftning)...50 Non-ketotisk...51 hyperosmolær koma...51 Symptomer på non-ketotisk hyperosmolær koma...51 Observation...51 Behandling...51 Sygdom, tilstødende...52 Forholdsregler ved sygdom (specielt infektionssygdomme)...52 Diabetes og graviditet...53 Type 1 diabetes...53 Type 2 diabetes...53 Gestationel diabetes GDM...53 Diabetiske senkomplikationer...55 (følgesygdomme)...55 Mikroangiopati...56 (småkarsygdomme)...56 Retinopati (øjensygdom)...56 Nefropati (nyresygdom)...56 Neuropati (nervebetændelse)...56 Neuropati i benene...57 Forebyggelse af neuropati og fodsår...57 Neuropati i mave-tarmsystemet...57 Neuropati i blæren...58 Ortostatisk blodtryksfald...58 Impotens...58 Kvinder og overgangsalder...59 Seksuelle problemer for kvinder med diabetes...59 Makroangiopati...60 (storkarsygdomme)...60 Hjernen...60 Hjertet...60 Underekstremiteter...61 Rygning...62 Rygning og den glykæmiske regulation...62 Rygning og kardiovaskulær sygdom...62 Søvnapnø...63 Tænder og Diabetes...64 Paradontose og tandkødsbetændelse...64 Forebyggelse og behandling...65

5 af diabetiske fodsår...65 Hjemmeplejens opgaver og ansvar i fore byggelse og behandling af diabetiske fodsår...66 Forebyggelse af diabetiske fodsår...66 Egenomsorg i relation til forebyggelse af diabetiske fodsår...67 Trykaflastning og lejring...68 Den metaboliske regulation...68 Ernæringsterapi...68 Information til den praktiserende læge...69 Behandling af diabetiske fodsår...70 Behandlingsplan...70 Hygiejniske principper ved sårbehandling i hjemmet...70 Podning...71 Samarbejde mellem primær og...72 sekundær sundhedstjeneste...72 Økonomiske støttemuligheder...75 Fodpleje...75 Testudstyr...76 Medicin...76 Dækning af merudgifter efter servicelovens På rejse med diabetes...77 Lægeattest...77 Kørekort...78 Regler i forhold til behandlingstype...79 Litteraturliste...81 Bilagsfortegnelse...83 Bilag Spørgeskema (PAID)...84 Bilag WHO-5 Trivselsindeks...86 Bilag Refleksionsark...87 Bilag Kulhydrattælling...88 Bilag De 10 kostråd...89 Bilag Indkøbskort Diabetesforeningen...90 Bilag Drikkevarer...91 Bilag Indhold af kulhydrater og alkohol i drikkevarer...92 Bilag Sødemidler...93 Bilag Forslag til stikkeskemaer...94 Bilag Undersøgelser i henhold til DSAMs vejledning fra Undersøgelser i almen praksis i henhold til DSAMs vejledning fra Bilag (DURS) Bilag Diabetesforeningen, motivationsgrupper...103

6 Hvad er diabetes? Diabetes hedder egentligt diabetes mellitus, som er græsk og betyder honning, der flyder lige igennem. Navnet hentyder til, at personer med diabetes med en høj blodglukose udskiller glukose i urinen. Insulin er et hormon, der dannes i bugspytkirtlen. Insulin er nødvendig, for at kroppens celler kan optage glukose fra den mad, vi spiser. Når bugspytkirtlen producerer for lidt insulin, stiger glukosen i blodet til ud over det normale. Der findes to hovedformer for diabetes type 1 og type 2. Ved type 1 diabetes er de celler i bugspytkirtlen, som normalt producerer insulin (beta-cellerne), blevet helt eller delvist ødelagte. Ødelæggelsen skyldes en autoimmun reaktion, dvs. at kroppen danner antistoffer mod sine egne celler og tilintetgør disse. Årsagen er, at kroppens naturlige forsvarssystem (immunforsvaret) fejlagtigt opfatter de insulinproducerende betaceller i bugspytkirtlen, som fremmede. Kroppen angriber altså sine egne celler og ødelægger dem, og type 1 diabetes er således en autoimmun sygdom. Type 1 diabetes indtræder typisk, når produktionen af insulin i bugspytkirtlen kommer under 10-20% af det normale. Personer med type 1 diabetes producerer ikke tilstrækkelig insulin, og er derfor i livslang insulinbehandling. Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, hvor kroppens evne til at omsætte glukose (sukkerstof) er forringet. Det betyder, at cellernes følsomhed for insulin er nedsat. Tilstanden kaldes insulinresistens. Cellernes evne til at optage glukose fra blodet er nedsat, og for at kompensere for dette producerer bugspytkirtlen mere insulin. Efterhånden bliver den øgede insulinproduktion dog også utilstrækkelig, og bugspytkirtlen kan ikke længere producere den fornødne mængde insulin. Der sker hermed en udtrætning af bugspytkirtlen, hvorefter insulinproduktionen kan falde markant. Mange får derfor med tiden brug for behandling med insulin. I de senere år har det vist sig, at type 1½ diabetes er lige så udbredt som type 1 diabetes. Type 1½ diabetes bliver også kaldt LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood). Type 1½ diabetes er en kronisk sygdom, der udvikler sig over flere år. Ved type 1½ diabetes ødelægger kroppens eget immunforsvar de insulinproducerende celler. I modsætning til type 1 diabetes udvikler sygdommen sig langsomt, og bryder sjældent ud hos personer under 30 år. 1 Juni revideret juni 2014

7 Forekomst I Danmark har ca personer type 1 diabetes personer type 2 diabetes 1. Desuden regner man med, at ca personer lever med type 2 diabetes uden at vide det. Kendetegn ved type 1 og type 2 diabetes Type 1 diabetes personer med type 1 diabetes er oftest normalvægtige insulinproduktionen er ophørt (< 10%) personen er oftest < 30 år ved debut sygdommen opstår akut / subakut arveligheden er ca. 5-10% (når én af forældrene har type 1 diabetes) behandling: livslang insulinbehandling Type 2 diabetes ca. 80% af alle personer med type 2 diabetes er overvægtige insulinresistens insulinproduktionen er ofte høj personen er oftest > 40 år ved debut, dog forekommer der tilfælde helt ned til børnealderen sygdommen er snigende arveligheden er ca. 40% (når én af forældrene eller søskende har type 2 diabetes) behandling: kost, vægttab, motion, medicinsk behandling Opsporing af personer med type 2 diabetes Hvem bør tilbydes undersøgelse for diabetes? Personer med oplagte kliniske symptomer på diabetes: Øget tørst, Hyppige store vandladninger Utilsigtet vægttab Recidiverende infektioner inkl. genital svampeinfektion. Personer med Kendt iskæmisk hjerte-karsygdom Kendt hypertension Kendt dyslipidæmi Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtning) Tidligere graviditetsdiabetes bør tilbydes systematisk undersøgelse for diabetes med ca. tre års mellemrum. Vær desuden specielt opmærksom på eventuel type 2 diabetes hos personer, som er/har Rygere Svært overvægtige (BMI 30 kg/m 2 ) Familiær disposition til hjerte-karsygdom (førstegradsslægtninge) Mikroalbuminuri. Personer med to eller flere af disse risikofaktorer bør tilbydes udredning for diabetes med ca. tre års mellemrum, idet tilstedeværelse af type 2 diabetes i betydelig grad påvirker den kardiovaskulære risikovurdering, og diagnosen kan bidrage til at styrke motivationen for livsstilsændringer

8 Diagnostiske kriterier for diabetes mellitus Diabetes er en livslang diagnose med betydelige konsekvenser. Korrekt diagnose er derfor af afgørende betydning. Diagnosen stilles ved: HbA1c 48 mmol/mol (6,5 %) Der kræves altid 2 diagnostiske værdier på 2 forskellige dage. Til screening for Gestationel diabetes mellitus (GDM) og for enkelte patientgrupper kan HbA1c aldrig anvendes diagnostisk. Dette drejer sig om tilstande, hvor erytrocytternes levetid er påvirket, f.eks.: Alkoholisme Jern- og B12- mangel Nyreinsufficiens Hæmoglobinopatier Hæmatologiske sygdomme, der påvirker erytrocytternes levetid. I sådanne situationer anvendes de hidtil benyttede diagnostiske metoder og kriterier fortsat. Herunder: Faste plasma glukose 7,0 mmol/l (målt x 2) Ikke-fastende plasma glukose 11,1 mmol/l (målt x 2) Ved GMD-screening altid 2-timers glukosebelastning, hvor diagnosen stilles ved en værdi 9 mmol/l. Ved tvivl om diabetesklassifikation kan der måles C-peptid og autoantistoffer (GAD-65) Hos personer med oplagte kliniske symptomer på diabetes (øget tørst, store hyppige vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner) kan diagnosen stilles på baggrund af måling af 1 plasmaglukoseværdi 11,1 mmol/l. 1 Se bilag 11 - Undersøgelser i henhold til DSAM s vejledning, 2012 Psykosociale aspekter ved diabetes Diabetes er en kronisk sygdom, som stiller krav til den enkelte person med diabetes om at deltage aktivt i behandlingen. Dette gælder ikke kun den medicinske del af behandlingen, men også i forhold til de aspekter i hverdagen, som betyder noget for den enkeltes værdier og kvalitet i livet. Det psykosociale område i diabetesbehandlingen viser sig at være en vigtig part i et succesfyldt behandlingsforløb/tilbud, idet psykiske problemer kan påvirke livskvalitet negativt, og tage energi og overskud, der vanskeliggør den nødvendige egenomsorg. Dette stiller særlige krav til behandlerne, idet de ikke blot skal have kendskab til, og kunne videreformidle viden om den somatiske del af behandlingen, men samtidig være i stand til at afdække og arbejde med den enkeltes motivation og personlige ressourcer mhp. at skabe de bedste forudsætninger for god egenomsorg. 1 Klinisk vejledning for almen praksis type 2 diabetes - et metabolisk syndrom - dsam.dk/flx/publikationer/dsams_kliniske_vejledninger/ 3

9 I de senste årtier, har der internationalt i behandlingssystemet været fokus på vigtigheden af at inddrage de psykosociale aspekter i diabetesbehandlingen. Blandt andet har DAWN- (Diabetes Attitudes, Wishes, Needs) undersøgelserne DAWN 1 og DAWN 2 vist 1 : At ca. halvdelen af personer med diabetes oplever en betydelig forringelse af trivsel og livskvalitet At et flertal udtrykker bekymring for fremtiden At en femtedel føler sig udbrændte på grund af deres diabetes. Endvidere er der evidens for, at personer med diabetes har en øget forekomst af psykiske lidelser, herunder angst, depression og spiseforstyrrelser. IDF (The International Diabetes Federation), ADA (The American Diabetes Association) og DES (Dansk Endokrinologisk Selskab) anbefaler således også, at de psykosociale aspekter er en del af den obligatoriske diabetesbehandling og pleje. Ud fra ovenstående undersøgelser og anbefalinger er følgende områder/begreber af væsentlig betydning i den psykosociale omsorg. Inden for hvert område er her valgt en række reflekterende spørgsmål, som kan anvendes i mødet med personen med diabetes. Accept Accept er et meget anvendt begreb både af behandlere, personen med diabetes og pårørende. Man snakker om vigtigtheden af at acceptere sin diabetes, men accept har forskellige betydninger for den enkelte. Derfor er det centralt at få afdækket, hvad den enkelte mener. Kliniske erfaringer viser, at det ofte er følgende områder, der er svære at acceptere: - Sygdommens begrænsninger - Tilstedeværelsen af sygdommen - Sygdommens alvor. Hjælpespørgsmål til at afdække accept: - Hvordan tror du, at diabetes vil ændre på dit liv, dine sociale relationer, dine vaner? - Hvis du ønsker at ændre din adfærd, hvad vil du så ændre og hvordan? - I hvilke situationer er det sværest og lettest at håndtere din diabtes? Tab Diagnosticeringen af en kronisk sygdom kan for flere mennesker resultere i en oplevelse af tab - tilværelsen er forandret, og man skal på flere måder finde sig selv på ny. Tabsoplevelsen er ofte kendetegnet ved tab af funktion, identitet og/eller meningen med livet. Tabsoplevelsen kan for nogle give anledning til depressive tanker såsom,; Jeg kan ikke, Jeg er ikke god nok osv. Hjælpespørgsmål til at afdække tab: - Hvad forhindrer diabetes dig i at gøre? - Hvad har ændret sig, og hvad har ikke ændret sig ved at få diabetes? - Hvad kan du? Angst og bekymring At leve med diabetes betyder for mange øget bekymring. Særligt kan angsten for hypoglykæmi og/eller senkomplikationer være fremtrædende. Hjælpespørgsmål til at afdække angst for hypoglykæmi og senkomplikationer: - Er du bekymret for hypoglykæmi/senkomplikationer - hvad er du bekymret for? - Hvad gør du for at undgå hypoglykæmi/senkomplikationer? - Hvordan kommer bekymringen til udtryk? (bestemte tanker, følelser i bestemte situationer) 1 Dawn 2 og familiens bekymringer. 4

10 Endvidere er følgende områder og spørgsmål centrale for at afdække den enkeltes tanker og følelser, samt motivation for, og ressourcer til, forandring. Erfaringer - Hvad er det værste ved at have diabetes? Hvad er det bedste ved at have diabetes? Hvad er mest besværligt ved at have diabetes? - Hvilke konflikter/dilemmaer oplever du ved både at skulle opretholde metabolisk regulation, og have et godt liv? - Hvad gør du, når du synes, at det er svært at håndtere din diabetes? Hvad gør du, når det er let at håndtere din diabetes? Hvordan kan du anvende disse erfaringer? Værdier - Hvad er vigtigst for dig i dit liv? Hvad vil du gerne opnå i dit liv? Hvordan kan du opnå det? Hvem kan hjælpe dig med at opnå det? Er der mål, du ikke kan nå på grund af diabetes? Hvilke andre mål kunne du stille op i stedet og alligevel være tilfreds med det? - Hvad kræver det af dig at nå dine mål? Kræver det noget af andre? Og i så fald hvem? Og hvad kan du gøre for at opnå deres hjælp? - Hvordan påvirker din religion/kultur din måde at mestre din diabetes på eller omvendt? - Forhindrer din diabetes dig i at gøre noget af det, du gerne ville? Støtte - Hvad har du brug for af støtte? - Hvem/hvad vil kunne tilbyde denne støtte? (pårørende, læge, sygehus, sygeplejersk e, sygehus) Inden for hvert område/begreb er her valgt en række reflekterende spørgsmål, som er mulige at anvende i mødet med personen med diabetes. Til at afdække og screene for de psykosociale aspekter kan her nævnes følgend e evidensbaserede redskaber: Spørgeskema om problemområder inden for diabetes (PAID). Bilag 1. WHO-5 Trivselsindeks. Bilag 2. Refleksionsark fra Guided egenbeslutning, Vibeke Zoffmann. Plads til diabetes i dit liv er udvalgt som et eksempel. Bilag 3. Refleksionsarket er tænkt som anvendelse i processen med accept af personens kroniske sygdom, idet der spørges til personens forhold til sin sygdom. Det anbefales, at man har kompetencer til og/eller er undervist i at anvende ovenstående spørgeskemaer i diabetesbehandling og pleje. 5

11 Diabetes og de pårørende Der er endnu sparsom forskning om, hvad de pårørendes betyde for diabetesregulering og egenomsorg hos personen med diabetes. De pårørende, og i særlig grad familien, antages dog at spille en central rolle, idet diabeten griber ind i centrale hverdagsgøremål, som f.eks. indkøb og madlavning. Et mindre studie af personer med type 2 diabetes viser, at graden af støtte fra familie og ægtefælle har betydning, ikke kun for den enkeltes livskvalitet, men også for blodsukkeregulering og egenomsorg 1. Således kan interventioner rettet mod både personen med diabetes og de pårørende optimere regulering og livskvalitet. Forskning peger endvidere i retning af, at pårørende til peroner med kronisk sygdom har øget risiko for selv at blive fysisk syge, samt blive ramt af angst og depression 2. De nyeste resultater fra DAWN2-undersøgelsen (Diabetes Attitudes, Wishes, Needs) viser da også at danske familiemedlemmer til personer med diabetes oplever, at diabetes har negativ indflydelse. Følelsesmæssig indflydelse (46 %) Indflydelse på eget fysiske helbred (22 %). Negativ påvirkning i parforholdet (15 %) DAWN2 undersøgelsen viser desuden at 30 % af familiemedlemmer til personer med diabetes ønsker at være mere involveret i at hjælpe med diabetesomsorg, men 37 % ved ikke, hvordan de bedst hjælper personen med diabetes. Der er således flere centrale årsager til, at pårørendeinddragelse i diabetesbehandlingen kan være relevant. Som sundhedsprofessionel er det derfor centralt at spørge ind til patientens netværk og netværkets rolle i forhold til diabetes, og støtte den enkelte og deres pårørende i at kommunikere omkring viden om diabetes, ønskede og forventede støttebehov samt handlemuligheder i diabetesrelaterede situationer (f.eks. konkrete aftaler vedr. hvad de pårørende må/ kan gøre ved hypoglykæmi, hvor meget de pårørende må/ skal blande sig i diabetesegenomsorgen). At være pårørende til en person med diabetes, er samtidig for mange en ekstra udfordring, og det er således vigtigt at formidle, at både personen med diabetes og pårørende hver især skal prioritere tid til at lade op. 1 Trifef et al Fischer et al

12 Mål for diabetesbehandlingen Målet med behandlingen er, at personen med diabetes: Oplever livskvalitet Får tilbud om at forebygge udvikling af senkomplikationer Får tilbud om at behandle opståede senkomplikationer. Det er en udfordring at få disse mål til at gå op i en højere helhed. Personen med diabetes kan opleve, at behandlingen af diabeten influerer på egen livskvalitet. Behandlerne kan opleve, at det er vanskeligt at trænge igennem med gode råd om forebyggelse og behandling over for personen med diabetes. Det kræver et tæt samarbejde mellem personen med diabetes og behandlerne samt mellem behandlerne i både primær og sekundær sundhedstjeneste at nå målene. Diabetesbehandlingen er altid individuel, og er afhængig af ressourcerne og den samlede situation hos den enkelte. Det er vigtigt, at personen med diabetes og behandleren opstiller mål via samarbejde og dialog og f.eks. registrerer disse i diabetesdagbogen. I situationer, hvor personen med diabetes af forskellige årsager ikke er i stand til at medvirke til at opstille mål for behandlingen, påhviler det de involverede behandlere (praktiserende læge, hjemmesygeplejerske, diabetesambulatorium) at opstille individuelle mål. Unge personer med diabetes Hos yngre personer med diabetes og hos andre, hvor det er muligt, vil man typisk tilstræbe idealmål med henblik på at forebygge udvikling af senkomplikationer. Ældre personer med diabetes Hos ældre personer med diabetes og hos personer, som har svært komplicerede sygdomme, kan målet være symptomfrihed. Hos ressourcesvage personer med diabetes er det ofte nødvendigt at gå på kompromis, og det er her væsentligt at opstille individuelle mål. Den normale blodglukose Den normale blodglukose ligger mellem 4-7 mmol/l. Blodglukose hos en velreguleret person med diabetes er mellem 4-7 mmol/l før måltiderne og mellem 7-10 mmol/l 1½ - 2 timer efter måltiderne. HbA1c HbA1c kaldes også glykeret hæmoglobin, gennemsnits -blodglukose eller langtidsprøve. HbA1c dannes ved glukoses reaktion i hæmoglobinets levetid, og afspejler derfor glukosekoncentration i blodet de sidste to til tre måneder. 7 DiabetesUdvalg ARegion Syddanmark

13 Der er udviklet en ny og mere præcis standard for HbA1c (International Federation of Clinical Chemistry 2010), hvor resultatet opgives i mmol/mol i modsætning til % for den tidligere standardisering til DCCT-metoden. Derfor vil HbA1c i en periode fremover blive angivet på to måder: mmol/mol % (ovenstående omregnet til gammel værdi). Nogle laboratorier leverer desuden et tredje tal, middelglukose (mmol/l), som repræsenterer en anslået gennemsnitlig værdi for blodglukose, beregnet ud fra den nye HbA1c. Dette tal kan sammenholdes med de tal, som personen med diabetes måler hjemme med eget blodglukoseapparat. Værdien benævnes eag (estimated Average Glucose). Omregning mellem de forskellige værdier for glykæmi HbA1c (gammel) (%) 4,0 5,0 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 HbA1c (ny) (mmol/mol) eag (mmol/l) 3,8 5,4 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,9 11,7 12,5 13,3 14,1 14,9 15,7 16,5 Kilde: Guidelines for type 2-diabetes, Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin og Institut for Rationel Farmakoterapi, 2011 Behandlingsmål (optimale) og individuelle Behandlingen af personer med type 2 diabetes er multifaktoriel det vil sige, at den er rettet mod at sænke både lipider, blodtryk og blodglukose. Behandlingsmålene for alle parametre skal individualiseres (se nedenfor). Individuelle behandlingsmål for behandling af hyperglykæmien Behandlingsmålet skal ifølge Guidelines for Type 2 Diabetes individualiseres og blandt andet opvejes over for risikoen for hypoglykæmi (UKPDS(80) 2008, ADVAN- CE 2008, Duckworth 2009, Bonds 2010, Calles-Escandon 2010, Riddle 2010). 8

14 Følgende retningslinjer kan gives: HbA1c < 48 mmol/mol (6,5%) Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0%) Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypo glykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol (7,5%) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c mmol/mol (7,5-9,0%) Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan en HbA1c på mmol/mol (7,5-9,0%) være acceptabel 1. Mål for hæmoglobin A 1 c langtidsprøve: Generelt anbefales det, at HbA1c er < 53 mmol/mol (< 7,0%) ved type 2 diabetes, medmindre særlige forhold gør sig gældende. Komorbiditet, herunder hjertesygdom, stor risiko for hypoglykæmi, forventet kort restlevetid. Ved nyopdaget type 2 diabetes ses ofte lavere HbA1c end 53 mmol/mol (<7,0%), hvilket ikke bør afholde fra ordination af metforminbehandling. Ved personer med type 1 diabetes anbefales, at HbA1c er < 58 mmol/mol (< 7,5%) og gerne < 53 mmol/mol (< 7.0%), sidstnævnte kan dog være svært at opnå på grund af tiltagende antal hypoglykæmier ved lav HbA1c. Blodtryk Det optimale mål for blodtryk: 130/80 mm Hg (< 125/75 ved nefropati). Plasmalipider Ved type 2 diabetes uden kendt hjerte-karsygdom er behandlingsmålene: Total-kolesterol < 4,5 mmol/l LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l eller lavere. Til højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med symptomgivende hjerte-karsygdom bør statin gives til alle, og behandlingsmålet er et LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l. Ved type 1 diabetes foretages en individuel risikostratificering med henblik på, om der er indikation for behandling med et statinpræparat. Ovenstående er optimale behandlingsmål. Det er vigtigt i klinikken at individualisere behandlingen og aftale/fastsætte individuelle behandlingsmål. 1 Guidelines for kriterierfor type 2 diabetes DSAM s vejledning

15 Mikroalbuminuri/urin-albumin/kreatininratio Albuminudskillelsen i urinen kan bestemmes, som en urin-albumin/kreati ninratio i morgenurinen. Der bør findes mindst to forhøjede værdier, inden man starter medikamentel behandling af mikroalbuminuri. Forøget albuminudskillelse i urinen kan også skyldes øget fysisk aktivitet eller hæmatori (som f.eks. ved menses, urinvejsinfektion og urologisk sygdom). Disse fejlkilder kan udelukkes ved f.eks. at stixe urinen for blod eller infektion. Albumin/kreatininratio på morgenurin mg/g Normal < 30 Mikroalbuminuri Makroalbuminuri (diabetisk nyresygdom) >

16 Blodglukosemåling At måle blodglukose er en vigtigt faktor for såvel personen med diabetes, som behandleren i hele diabetesbehandlingen. Det kan være vanskeligt for den enkelte person med diabetes, pårørende og behandlere at vurdere, hvor høj blodglukosen er ved almindelig klinisk observation. Der anbefales at måle blodglukose enten ud fra nedenstående anbefalinger eller efter individuelle aftaler mellem behandler og personen med diabetes. Hensigten med at måle blodglukose er at sikre, at målene for behandlingen opnås, så personen ikke har symptomer på høj eller lav blodglukose, som både unødigt kan påvirke livskvaliteten i hverdagen samt forårsage langsigtede senkomplikationer (følgesygdomme). Generelle anbefalinger, når personen med diabetes er i en stabil fase: Personer med diabetes i behandling med insulin, og som bruger blodglukosemåling til at justere og handle på: Måling af døgnprofil, dvs. før hvert hovedmåltid, ved sengetid samt efter behov. Personer med diabetes, som ikke bruger blodglukoseværdier til at justere den daglige insulinbehandling: Måling af en døgnprofil én gang ugentligt og efterfølgende morgenblodglukose. Personer med diabetes i behandling med tabletter: Måling af blodglukose før indtagelse af mad og drikkelse (dvs. fastende) samt ca. 1½ time efter et måltid én gang om ugen. Blodglukosemålingerne registreres og kan føres f.eks. i diabetesdagbogen. I ustabile faser anbefales det at lave aftale med egen læge. Blodglukoseapparat, teknik og gode råd Uanset hvilket blodglukoseapparat der anvendes, anbefales det at følge nedenstående anvisninger for at få et korrekt måleresultat: Håndvask i lunkent vand. Hænderne skal være almindeligt rene, tørre og varme Kontrollér, om teststrimlerne har overskredet udløbsdato Kontrollér, om blodglukoseapparatet skal kodes til teststrimlerne Sæt teststrimmel i blodglukoseapparatet Gør fingerprikker klar. Brug altid en ny nål, da en brugt nål er sløv, uren og kan gøre skade Vælg siderne af 3., 4. eller 5. finger, da 1. og 2. finger ofte bruges til at gribe og arbejde med, og da fingerblommen er meget følsom. Hold eventuelt fingeren nedad i ½ -1 minut, før der stikkes Mål på 1. bloddråbe. Anvend 2. bloddråbe som alternativ til håndvask 1 Hold teststrimlen ved bloddråben, indtil der er suget blod nok Aflæs resultatet. 1 J Hortensius et al. EASD poster, patienter indgik i studiet. 11

17 Fejlkilder ved blodglukosemåling De mest udbredte fejlkilder ved blodglukosemåling er: At hænderne er urene At apparatet mangler at blive kodet til de anvendte strimler At teststrimlerne er for gamle At apparatet eller strimlerne har været opbevaret ved forkert temperatur de fleste firmaer angiver, at temperaturen skal være mellem 5 C og 30 C At teststrimlerne og/eller apparatet har været opbevaret fugtigt strimlerne suger fugt, hvis låget til bøtten, som teststrimlerne opbevares i, er åbent, eller hvis der er hul på folien til foliepakkede strimler At strimlerne er våde, bøjede, ridsede eller på anden måde beskadigede At bloddråben har været for lille. Vær særligt opmærksom på, at måleudstyr kan blive udsat for meget høje og lave temperaturer, hvis det opbevares i en bil, en vindueskarm eller andre varme og/ eller kolde områder. 12

18 Diabetesdagbogen Diabetesdagbogen er først og fremmest til brug for personen med diabetes, og bruges endvidere som et kommunikationsmiddel mellem behandlerne i primær og sekundær sundhedstjeneste for at sikre kontinuitet i det enkelte forløb og behandling. Det er derfor vigtigt, at dagbogen altid udfyldes og medbringes til alle behandlere (praktiserende læge, hjemmeplejens personale, diabetessygeplejerske, fodterapeut, klinisk diætist, lægen i diabetesambulatoriet samt øjenlæge). Dagbogen kan indeholde følgende dele (afhængigt af område i Region Syddanmark): Om diabetes en stationær del, der indeholder gode råd om diabetes og resultater på diverse undersøgelser. Diabetes vandrejournal en udskiftelig del med plads til behandlingsmål, medicinskema, kostskema samt bemærkninger. Måledel til blodglukoseresultater. Diabetesdagbogen fås hos egen læge, i diabetesambulatoriet og på enkelte apoteker. DiaLog for Fyn og Fredericia Diabetesdatabasen DiaLog bidrager til at sikre kvalitet i behandlingen og i samarbejdet mellem den praktiserende læge og øvrige behandlere i sundhedsvæsenet. Databasen giver egen læge, øjenlæger og diabetesbehandlerne i sekundær sundhedstjeneste mulighed for at udveksle informationer, samt styrke og medvirke til at sikre et godt forløb af behandlingen af personen med diabetes. Personer med diabetes kan se egne data på: Diabetes Rask Diabetesdatabasen Diabetes Rask, anvendes på de jyske sygehuse i Region Syddanmark for at sikre kvaliteten af diabetesbehandlingen i sekundær sektor. 13

19 Diabetesmad Mad og drikke indeholder energi i form af fedtstof, protein, kulhydrater og alkohol. De fordøjelige kulhydrater omdannes til glukose i kroppen. Insulin er nødvendig, for at glukosen kan komme fra blodet og ind i cellerne, så kulhydraterne kan omdannes til energi. Mål med maden i diabetesbehandlingen En af grundstenene i diabetesbehandling er mad. Målet er at opnå en god metabolisk regulation med mad, motion og eventuelt medicinsk behandling. Det er vigtigt at tage udgangspunkt i den enkeltes behov, appetit, fysiske aktivitet og vaner for at sikre, at kostrådene er individuelle, og man bevarer glæden ved at spise. Formålet med diabetesmad Formålet med at spise magert, grønt og groft samt at fordele maden på 5-6 daglige måltider er: At opnå stabile blodglukoseværdier så nær det normale som muligt At opnå og opretholde en acceptabel vægt At tilstræbe at fedtstofferne i blodet er så nær det normale som muligt (kolesterolstal) At tilstræbe at blodtrykket er så nær det normale som muligt At forebygge og forsinke udviklingen af sendiabetiske komplikationer. Anbefalinger Generelle anbefalinger for diabetesmad Begræns forbrug af fedtstof, særligt det mættede fedt Spis groft, f.eks. rugbrød, groft brød, havregryn og grønsager Spis magert kød og fjerkræ Spis fisk, gerne 300 g om ugen Spis mange grønsager, mindst 300 g om dagen Spis 2-3 stk. frugt om dagen Indtag ca. ½ l mager mælk eller syrnet mælkeprodukt fordelt over dagen Spar på sukker Spar på salt Spar på alkohol Spis varieret. Se bilag 5 - De 10 kostråd 14

20 Madens sammensætning Måltider hvor mange: Man anbefaler, at fordele diabetesmaden jævnt i løbet af døgnet f.eks. på tre hovedmåltider og to-tre mindre mellemmåltider dagligt, herunder også mængden af kulhydrater. Går der for lang tid mellem måltiderne, er der risiko for overspisning. Det kan også være med til at holde blodglukosen mere stabil og undgå store udsving. 15