Slutevaluering. Kom Godt I Gang. En model til opsporing af de udsatte gravide og en målrettet indsats gennem et tværfagligt og tværsektorielt team

Transkript

1 Slutevaluering Kom Godt I Gang En model til opsporing af de udsatte gravide og en målrettet indsats gennem et tværfagligt og tværsektorielt team Styrket indsats i svangreomsorgen til udsatte gravide Med støtte fra Sundhedsstyrelsens satspulje Udarbejdet af cand.scient.soc Pernille Buhelt og cand.scient.soc Merete Bøgh Kristensen

2 Indhold 1. Indledning Baggrund for projektet Formål og mål Formål Mål Sundhedsfaglige problemstillinger Succeskriterier Beskrivelse af de tre modelprojektelementer Det kommunikative element Det tværsektorielle samarbejde Udvikling af familie- og fødselsforberedende tilbud Sammenhængen mellem det kommunikative, det tværsektorielle samarbejde og familieog fødselsforberedende tilbud Udvikling og opkvalificeringsaktiviteter i projektet Udvikling af model til screening af gravide Seminar Opkvalificeringsforløb Screeningssamtalen interviewguiden Fødselsforberedende tilbud til de udsatte gravide Udvikling af koncept for det konsultative team Organisering og implementering af projektet Forankring af projektet Startgruppe Styregruppens rolle og ansvar Ledergruppens rolle og ansvar Projektgruppens rolle og ansvar Projektets organisering Udviklingsarbejdet inden projektet kan igangsættes Udvikling af definitionen på udsathed og opsporingsmodel Overordnede rammer for opgaven Fælles tværsektorielt og tværfaglig definition og forståelsesramme for udsathed Interviewguiden

3 7.3.1 Graviditeten Nutiden Hvilke ressourcer og relationer har mor og far Fremtiden: Indre arbejdsmodel og refleksionsevne Fortid Tidligere relationer og tilknytning Fortid Ressourcer, erfaringer og netværk ifht. håndtering af tidligere kriser/traumer Opkvalificeringsforløb inden projektstart Intern evaluering Evalueringsfokus Afgrænsning af evalueringen Samlede erfaringer ved afslutningen af projekt Kom Godt I Gang Overblik over forløbet i Kom Godt I Gang Opsporing og fastholdelse Jordemødrenes oplevelser med screeningssamtalen/interviewguiden Jordemødrenes og sundhedsplejerskernes oplevelser med indsatsen Tværsektorielle og tværfaglige erfaringer Afledte erfaringer og gevinster ved projektet Afledte erfaringer og fortsatte opmærksompunkter for projektet De største oplevede organisatoriske styrker og udfordringer i projektet Kompetenceudvikling af fagpersonalet De udsatte gravides/familiernes oplevelser med Kom Godt I Gang Informationsaktiviteter i projektperioden Resultat af evaluering af interviewguide Grundlag og baggrund for den interne evalueringen Evalueringsmetode Erfaringer fra Midtvejsevalueringen Metoden Forudsætninger for evalueringen Resultater Opsamlende på formål og mål for evalueringen af interviewguiden Konklusion Fremadrettede anbefalinger Litteraturliste

4 1. Indledning Projekt Kom Godt I Gang (KGI) er et 4-årigt tværfagligt og tværsektorielt satspuljeprojekt, som startede op i 2013 og ophører med udgangen af Hovedaktørerne i projektet er Regionshospital Nordjylland (Jordemodercentret), Hjørring Kommune (Sundhedsplejen) samt Region Nordjylland. Projektet skal opspore udsatte gravide tidligt i graviditeten, så der kan sættes tidligt og forebyggende ind med relevant støtte. Opsporingen foregår ved hjælp af et screeningsværktøj (interviewguide), som jordemødrene anvender ved alle gravide i Hjørring Kommune i graviditetens uge 17. De udsatte gravide, som på denne baggrund opspores, visiteres herefter til et forløb med 5-6 konsultationer a 1,5 time med deltagelse af både jordemoder og sundhedsplejerske. Dette tilbud gives som supplement til såvel normalt jordemoder forløb som normalt sundhedsplejerske forløb. Projektet lægger stor vægt på at nå hele familien og ikke kun den gravide. Ligeledes er det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i projektet af særdeles stor betydning. Nærværende slutevaluering består indledningsvist af et sammendrag af midtvejsevalueringens faktuelle del angående organisering, udarbejdelse af opsporingsmodellen, interviewguiden, opkvalificering af jordemødre og sundhedsplejersker, samt implementering af projektet tværsektorielt. Midtvejsevalueringen var færdig i oktober Dernæst følger slutevalueringen, som består dels af en evaluering af de registreringsskemaer, som jordemødrene har udfyldt i forbindelse med screeningssamtalerne i perioden 1. marts maj I den anden del af slutevalueringen redegøres for de erfaringer, oplevelser og fornemmelser, som fagpersoner med tilknytning til projektet har gjort sig i løbet af hele projektperioden. Endvidere præsenteres evaluering af brugerperspektivet, som er en kvalitativt evaluering på baggrund af interviews med syv gravide, som deltaget i Kom Godt I Gang. Denne evaluering er udarbejdet af tre specialestuderende fra Aalborg Universitet. Afslutningsvis præsenteres konklusioner og fremtidige anbefalinger for hele projektet. Men først lidt om baggrunden for projektet. 3

5 2. Baggrund for projektet Det er dokumenteret, at der er social ulighed i forekomsten af graviditets- og fødselskomplikationer, og at det har betydning for graviditetens udfald. Der er således konstateret øget dødelighed for både mor og det nyfødte barn, når moderen er socialt udsat. Tilsvarende kan konstateres hos børn født i socialt dårligt stillede familier, idet der hyppigere ses for tidlig fødsel, dødsfødsler, lav fødselsvægt og spædbarnsdød hos den gruppe. I denne gruppe af gravide konstateres også en højere forekomst af akutte obstetriske indgreb og en lavere forekomst af planlagte indgreb. Sundhedsstyrelsens rapport Ulighed i sundhed årsager og indsatser (2011) peger på, at en effektiv indsats til bekæmpelse af ulighed i sundhed hos gravide og børn består i at sikre, at alle kvinder nås af svangreomsorgens tilbud. Det er ikke tilfældet i dag, hvor der er store sociale uligheder i brugen af sundhedsvæsenets ydelser. Midlerne i denne satspulje er derfor rettet mod udsatte, gravide kvinder, så de i højere grad end i dag kan få gavn af svangreomsorgens tilbud og muligheder. Målet er at reducere den beskrevne ulighed gennem en målrettet tværsektoriel og tværfaglig indsats for disse kvinder. For at opnå dette mål vurderes det, at der er behov for at udvikle såvel samarbejdsrelationer som metoder i forhold til at forbedre svangreomsorgen for målgruppen, som omfatter såvel danske, vanskeligt stillede kvinder som kvinder af anden etnisk oprindelse end dansk med særlige sundhedsmæssige problemstillinger i forhold til fødsel og graviditet. Der er behov for at udvikle samarbejdsrelationer og metoder både i forhold til at etablere stabil kontakt og i forhold til særlige kommunikationsmæssige problemstillinger med den gravide og i forhold til fastholdelse i svangreomsorgens tilbud frem til fødslen. Region Nordjylland, Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune ønsker at fortsætte og udvikle det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde, som er etableret i forhold til blandt andet projekt En god start sammen. Erfaringerne fra En god start sammen viser, at der er en stor udfordring i forhold til opsporing og en målrettet tidlig indsats til de udsatte gravide/forældre, som ikke profiterer af En god start sammen, idet de ikke mestrer at deltage i så store forældregrupper. Ligeledes viser erfaringerne, at det er relativt usikkert, hvornår der tales om udsathed både indenfor samme faggruppe såvel som på tværs af faggrupperne. Der mangler fælles faglig forståelse og metode til at opspore de udsatte familier tidligere, end det ofte er tilfældet i dag. Styregruppen for det tværgående samarbejde mellem Sygehus Vendsyssel, praktiserende læger og Frederikshavn, Læse, Hjørring, Brønderslev og Jammerbugt Kommune indenfor børne- og ungeområdet har et fælles ønske om, at der udvikles metoder til opsporing og sikring af en tættere kontakt og fastholdelse af de udsatte gravide i sektorovergangene. 4

6 Fordelen ved at gennemføre projektet i samarbejde med Hjørring Kommune er, at de gravide fra Hjørring Kommune primært føder på Sygehus Vendsyssel. Ligeledes er der fokus på, om der kan udvikles mere målrettet familie- og fødselsforberedende tilbud til denne gruppe. På det sidste møde i december 2012, var der enighed om, at Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune sammen skulle søge satspuljen. Ifølge Sundhedsstyrelsen er omkring % af alle familier udsatte, udsatte eller har særlige behov. Omkring 5 % af disse familier er i særlig grad udsatte. Nogle familier er ikke i stand til at opfylde barnets behov for stimulation, omsorg og tryghed. De udsatte gravide, som projektet er rettet mod, udgør omkring 10 %. Målgruppen for projektet er de udsatte gravide/forældre, hvor psykisk stabilitet, modenhed og et sundt tilknytningsmønster samt relevante mestringsstrategier er afgørende for, hvordan forældrene magter deres forældreopgave. Hjørring har omkring 600 fødsler årligt, hvorfor der regnes med en population på omkring 60 familier pr. år, der vil indgå i projektet i Hjørring Kommune. 5

7 3. Formål og mål 3.1 Formål - At generere viden om, hvordan der kan arbejdes forebyggende med tidlig indsats i forhold til de udsatte gravide/familier. - At det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde styrkes, og at der dermed etableres en stærk kultur som kan danne grundlag for at optimere det fremtidige samarbejde i forhold til de udsatte gravide/forældre. - At afprøve et systematisk og metodisk screeningsværktøj til opsporing af de udsatte gravide ved de første to konsultationer ved jordemoderen. - At de udsatte gravide tilknyttes en fast jordemoder og sundhedsplejerske, som skal følge dem i hele svangreperioden på tværs af sektorerne og sikre et sammenhængende svangreforløb. - At få udviklet differentierede tværfaglige indsatser i relation til de særlige problemstillinger, de udsatte gravide/familier har. - At styrke implementeringen af niveaudeling i forhold til differentieringen af svangreomsorgens indsatser. - At resultaterne af projektet fremadrettet formidles til alle kommunerne. 3.2 Mål - At det tværfaglige personale opkvalificeres i forhold til kommunikationsdelen, således at personalet bliver bedre til at møde og forstå de udsatte gravides livssituation og særlige problemstillinger. - At der tværsektorielt skabes fælles fagkulturelt afsæt for mødet og tilgangen til de udsatte gravide/forældre. - At styrke det tværfaglige personales internalisering af differentieringen af svangreomsorgen i niveaudeling. - At få afprøvet og udviklet differentierede, tværfaglige indsatser i relation til de særlige problemstillinger, som de udsatte gravide/forældre har. 6

8 - At afprøve screeningsværktøjet i forhold til, om det kan optimere opsporingen af de udsatte gravide tidligere i forløbet. - At opsporingen understøttes af udarbejdelse af en guide for de enkelte faggruppers indsats i projektet. - At etablere en speciel kontakt til de praktiserende læger i relation til grundig information om projektets formål og indhold, således at de kan motivere de udsatte gravide til deltagelse i projektet. - At projektets metoder tværsektorielt og tværfagligt monitoreres, dokumenteres og evalueres, således at det kan danne grundlag for at optimere det fremtidige samarbejde i forhold til de udsatte gravide. - At de udsatte gravide, der indgår i projektet, profiterer af den særlige støtte og fastholdelse i svangreforløbet, samt at deres mestringsevne og forældrekompetence øges. 7

9 4. Sundhedsfaglige problemstillinger Hjørring Kommune og Sygehus Vendsyssel ønsker en mere struktureret og metodisk tilgang til opsporing af de udsatte gravide, både monofagligt såvel om tværfagligt inden for svangreomsorgen. I dag er tilbuddene til de udsatte gravide ofte ikke målrettede. Erfaringerne viser, at de udsatte gravide/forældre ofte udebliver eller ikke er interesserede i de generelle svangreomsorgstilbud. Ligeledes er det en fælles tværfaglig udfordring at skabe en positiv relation, og således mestre de særlige kommunikationsmæssige udfordringer i dialog med de udsatte familier. Der skal indtænkes andre muligheder og afprøves nye metoder med henblik på at sikre de udsatte gravide en individuel støtte i relation til disses særlige problemstillinger. En anden stor udfordring er at sikre en sammenhængende indsats på tværs af sektorerne. Kontakten og støtten opnået i samarbejdet med den udsatte gravide/forældre tabes ofte mellem sektorerne. Udsatte gravide med eksempelvis psykologiske/psykiatriske problemstillinger, som befinder sig i en stabil fase, vil ofte passere gennem det normale forløb. Dette skyldes, at de ikke er tilknyttet en sammenhængende og koordineret indsat, som inkluderer svangreomsorgen. Svangreomsorgen er ofte en periode, hvor de udsatte gravide bliver endnu mere udsatte, og hvor de kan have behov for særlig koordineret tværfaglig støtte og indsats. Psykisk syge med personlighedsforstyrrelser er de mest udsatte/udsatte forældre % af børn med forældre med svær psykisk sygdom har tilknytningsproblemer. Udsatte gravide med anden etnisk baggrund end dansk er også en gruppe, hvor der ikke er en sammenhængende og koordineret indsats. 4.1 Succeskriterier Nedenstående succeskriterier er udarbejdet for projektet: - At der bliver opsporet omkring 60 udsatte gravide pr. år ved hjælp af screeningssamtalen. - At de udsatte gravide ved hjælp af indsatserne opnår en højere mestringsevne og forældrekompetence gennem projektets metoder og indsatser. - At det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde styrkes, og der udvikles nye metoder i arbejdet med de udsatte gravide fremadrettet. 8

10 4.2 Beskrivelse af de tre modelprojektelementer Det kommunikative element Det kommunikative element vil være det bærende og væsentlige grundlag i projektet. Selve screeningen er en kommunikations- og refleksionsmodel, som fordrer opkvalificering af de tværfaglige projektmedarbejdere, inden opstart af projektet. Derforuden indgår det kommunikative element i tilrettelæggelse af indsatserne med fast jordemoder og sundhedsplejerske samt i gruppe- og individuelle indsatser. Der er indbygget fleksibilitet, idet indsatserne kan foregå dag eller aften, alt efter behov. I de sundhedspædagogiske interventioner i projektet er kommunikation og dialog afgørende omdrejningspunkter som opsporings- og indsatsmetode. Gennem projektet vil der være fokus på metodeudvikling, tværfaglig videndeling, og der vil løbende være fokus på den personlige og faglige kommunikationskompetence med henblik på en konstant kvalificering af kommunikationen med de udsatte gravide, således at de udsatte gravide motiveres og fastholdes til at gøre brug af tilbuddene Det tværsektorielle samarbejde Region Nordjylland, Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune vil vægte det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde med henblik på at sikre bredest mulig fagbaggrund for opnåelse af optimale resultater i projektet. De eksisterende faggrupper har fagligt høje ekspertiser, og projektet vil yderligere understøtte og styrke den samarbejdskultur, som allerede er opnået gennem En god start sammen, hvor der kan opnås synergieffekt. Fastholdelse af de tværfaglige fagpersoner i projektet skal sikres ved, at projektet får et fagligt højt og inspirerende indhold. Følgende elementer vil blive prioriteret i forhold til fastholdelse: - Opkvalificering til opgaveløsningen. - Løbende opfølgning, sparring og erfaringsudvikling. - Tid til drøftelse på de enkelte faggruppers personalemøder. De praktiserende læger er vigtige, idet de ofte har et forudgående kendskab til de udsatte gravide. De vil blive inddraget i projektet, således at de kan støtte den udsatte gravide gennem motivering til deltagelse i projektet. Der hvor det er relevant kan den praktiserende læge henvise direkte til jordemoderen i projektet Udvikling af familie- og fødselsforberedende tilbud Foruden de bestående familie- og fødselsforberedende tilbud som findes i dag, vil der gennemføres en screeningssamtale. Det vil sige et semistruktureret interview med alle gravide fra Hjørring Kommune. På baggrund af screeningen vil de udsatte gravide opspores og tilknyttes et team med fast jordemoder og sundhedsplejerske i hele svangreperioden. De vil tilbydes ekstra tilbud, som matcher den enkelte gravides livssituation og behov. De gravide tilbydes gruppeaktivitet, individuelt 9

11 tilbud på jordemodercentret eller individuelt hjemmebesøg. Der vil blive udviklet en visitationsguide for at sikre det bedst mulige tilbud til den enkelte gravide. Der vil blive lagt vægt på den gravide som gravid, samt på inddragelse af både mor og far som ligeværdige i indsatsen, da det er afgørende for det kommende forældreskab og trivsel i familien. Gennem den særlige indsats opnås et godt kendskab til de enkelte gravides graviditet og livssituationer. Efter fødslen vil støtten fra sundhedsplejersken stadig være til stede. Hvor der gennem kendskab og samarbejde med familien vurderes en risiko for eksempelvis tilknytningsforstyrrelser mellem mor og barn, fødselsreaktion eller fødselsdepression, vil familierne blive fulgt tæt og støttet i forhold til den rette tværfaglige ekspertise. Vi har estimeret, at vi vil finde omkring 60 udsatte gravide ud af de omkring 600 gravide fra Hjørring Kommune pr. år. Vi forventer, at omkring 20 udsatte gravide/forældre vil kunne indgå i gruppetilbuddet med 4-5 gravide/forældre. Vi regner med, at omkring 20 udsatte gravide/forældre vil komme ind på sygehuset til det individuelle tilbud med kendt jordemoder og sundhedsplejerske. De resterende 20, forventer vi, kan have vanskeligheder med fremmøde. Disse vil blive tilbudt individuelt hjemmebesøg. Hjemmebesøget kan foregå dag eller aften. Derforuden understøttes indsatsen af et specielt konsultativt team bestående af tværfaglige ressourcepersoner, som kan inddrages når og hvis behovet er til stede Sammenhængen mellem det kommunikative, det tværsektorielle samarbejde og familieog fødselsforberedende tilbud Projektets styrke er netop sammenhængen mellem at skabe fælles tværfaglig afsæt samt metodisk tilgang til opsporing i svangreomsorgen. Dette vil understøtte og styrke samarbejdsrelationerne tværfagligt og er afgørende for at sikre synergieffekten. Fælles opkvalificering af den anerkendende, undersøgende og inddragende kommunikation styrker projektet i forhold til ovennævnte tværfaglige indsatser. På den anden side er disse bagvedliggende sammenhænge ultimative forudsætninger for at styrke og kvalificere indsatsen i svangreomsorgen for de udsatte gravide. 10

12 5. Udvikling og opkvalificeringsaktiviteter i projektet 5.1 Udvikling af model til screening af gravide Master i læringsprocesser og jordemoder Jannicke Jensen har fået til opgave at udvikle en screeningsmodel. 5.2 Seminar Der afholdes seminar med fælles temadag omkring socialt udsatte gravide med Dr. Philos, forsker Kari Killén for projektets deltagere samt for alle relevante personale på Aalborg Sygehus, Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune, som har berøringsflader til projektets målgruppe. 5.3 Opkvalificeringsforløb Projektet er planlagt til at indeholde tre opkvalificeringsforløb for projektdeltagerne: - Screeningssamtalen interviewguiden - Fødselsforberedende tilbud til de udsatte gravide - Udvikling af koncept for det konsultative team Screeningssamtalen interviewguiden Mål for opkvalificeringsforløbet: - At fagpersonalet bliver opmærksom på metodisk og struktureret at gennemføre screeningssamtalerne med henblik på opsporing. - At fagpersonalet får fælles forståelse for de gravides særlige problemstillinger samt koblingen til niveaudelingen med henblik på at tilbyde det rette differentierede famlie- og fødselsforberedende tilbud. - At fagpersonalet øger opmærksomheden på egne styrker og opmærksomhedspunkter i kommunikation og herigennem forbedrer kommunikationsevnen Fødselsforberedende tilbud til de udsatte gravide Der vil blive gennemført et opkvalificeringsforløb i forhold til de tre særlige fødselsforberedende tilbud til de udsatte gravide. Projektlederen sikrer forinden, at konceptet, for de relevante temaer med afsæt i den systematiske forståelse og tilgang, bliver udarbejdet. Mål for opkvalificeringstilbuddet: - At fagpersonalet får fælles afsæt i at afdække og understøtte familiens livsbetingelser og situation. - At fagpersonalet målrettet arbejder på at styrke forældrenes ressourcer og tro på egne kompetencer i forældreopgaven. - At fagpersonalet inddrager det særlige konsultative team ved behov. 11

13 5.3.3 Udvikling af koncept for det konsultative team Mål for opkvalificeringsforløbet: - At teamet får fælles forståelse for projektets formål og indhold. - At teamet deltager i temadagen omkring socialt udsatte gravide med Dr. Philos, forsker Kari Killén. - At der skabes klarhed for teamets særlige opgaver og ansvar i forhold til de udsatte gravide. 12

14 6. Organisering og implementering af projektet 6.1 Forankring af projektet Projektet er forankret i Region Nordjylland, Sygehus Vendsyssel, Hjørring Kommune. Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard og chefjordemoder Helle Høy Simonsen, Sygehus Vendsyssel, har det overordnede ansvar for projektet. Ledende sundhedsplejerske Lene Skjelbo har det overordnede ansvar for projektet i Hjørring Kommune. Efter ansættelse af projektleder, blev der nedsat en startgruppe, som havde til opgave at organisere selve projektet og sikre udviklingen af screeningsmodellen/interviewguiden. 6.2 Startgruppe Medlemmer: - Ledende sundhedsplejerske Lene Skjelbo, Hjørring Kommune - Chefjordemoder Helle Høy Simonsen, Sygehus Vendsyssel - Forløbsansvarlig viceklinikchef Kirsten Vorre, Sygehus Vendsyssel - Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard, Sygehus Vendsyssel - Jordemoder Jannicke Jensen, Sygehus Vendsyssel - Jordemoder Susanne Andersen, Sygehus Vendsyssel - Sundhedsplejerske Susanne Nilsson, Hjørring Kommune - Socialrådgiver Vakant, Hjørring Kommune - Projektleder Connie Faurholt Projektet blev organiseret med styregruppe, ledergruppe og projektgruppe. Nedenfor er beskrevet de forskellige gruppers rolle og ansvar. 6.3 Styregruppens rolle og ansvar Styregruppen er projektets højeste beslutningsorgan vedrørende organisation, struktur og ressourceanvendelse. Styregruppen skal bidrage med ideer, sparring og viden til projektet. Endelig er det styregruppens opgave at godkende og beslutte centrale milepæle i projektet. Medlemmer: - Chefjordemoder Helle Høy Simonsen, Sygehus Vendsyssel (Formand) - Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard, Sygehus Vendsyssel - Ledende sundhedsplejerske Lene Skjelbo, Hjørring Kommune - Forløbsansvarlig viceklinikchef Kirsten Vorre, Sygehus Vendsyssel - Praksiskonsulent Britta Christiansen, Bjergby Hjørring - Sundhedsfremme konsulent Iben Mortensen, Region Nordjylland - Ledende socialrådgiver Britt Manniche, Hjørring Kommune - Leder af Kløvergården Jette Birkbak, Hjørring Kommune 13

15 - Socialfaglig koordinator Familieambulatoriet Lisbeth Bak, Region Nordjylland - Projektleder Merete Bøgh Kristensen 6.4 Ledergruppens rolle og ansvar Gruppen sikrer fremdriften i projektet i forhold til projektplanen, samt sikrer hurtige beslutninger i forhold til projektets udfordringer og ledelsesmæssige beslutninger indenfor projektplanen. Medlemmer: - Chefjordemoder Helle Høy Simonsen, Sygehus Vendsyssel - Ledende Sundhedsplejerske Lene Skjelbo, Hjørring Kommune - Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard, Sygehus Vendsyssel - Forløbsansvarlig viceklinikchef Kirsten Vorre, Sygehus Vendsyssel - Projektleder Merete Bøgh Kristensen 6.5 Projektgruppens rolle og ansvar Projektgruppen gennemfører aktiviteter i tids- og aktivitetsplan i samarbejde med relevante involverede. Projektgruppen bidrager til håndtering af og information til projektets interessenter, samt bidrager med viden, sparring og arbejdskraft i forhold til projektets delopgaver. Medlemmer: - Jordemoder Susanne Andersen, Sygehus Vendsyssel - Sundhedsplejerske Susanne Nilsson, Hjørring Kommune - Socialrådgiver Anita Lomartire, Hjørring Kommune - Psykolog Signe Feilberg, Station Victor, Hjørring Kommune - Afsnitsledende sygeplejerske Børneafdelingen Birgitte H. Elkjær, Sygehus Vendsyssel - Afsnitsledende sygeplejerske Barselsafdelingen Tina Heilesen, Sygehus Vensyssel - Specialsygeplejerske Karin Hegnet Kjærgaard distriktspsykiatrisk team, Region Nordjylland - Beskæftigelsesmedarbejder Mathine Rom, Jobcentret Hjørring Kommune - Gynækologisk-obstetrisk speicallæge Carina Widen Zakhary, Sygehus Vendsyssel - Ulla Nørregaard fra Kløvergården Vakant, Hjørring Kommune - Ad.hoc. flygtningemedarbejdere - Socialrådgiver Birgit Gyldenkerne, Hjørring Kommune - Jordemoder Luise Gråkjær, Sygehus Vendsyssel - Projektleder Merete Bøgh Kristensen 14

16 6.6 Projektets organisering Nedenfor er der et organisationsdiagram for projektet, som viser projektets ledelsesmæssige organisering samt projektets tre hovedaktiviteter nederst i diagrammet. Sygehus Vendsyssel Hjørring Kommune Ledergruppe Samarbejdsprojekt Styregruppe Projektgruppe Projektledelse Jordmødre Sundhedsplejersker Opsporing interviewguide Det konsultative team Fagfolk m/berøring til gravide Særlig indsats i Svangreomsorgen Skal integreres i de eksisterende indsatser 15

17 7. Udviklingsarbejdet inden projektet kan igangsættes Inden igangsættelse af projektet nedsættes en startgruppe, som sikrer udarbejdelse af en tværsektoriel definition på udsathed samt sikrer udvikling af opsporingsmodellen. Startgruppen fungerer indtil styregruppen er nedsat. 7.1 Udvikling af definitionen på udsathed og opsporingsmodel Erfaringen viser, at det er relativt usikkert, hvornår der tales om udsathed både indenfor samme faggruppe såvel som på tværs af faggrupperne. Den første opgave var derfor at udarbejde en fælles definition på udsathed i graviditeten, en definition som skal danne grundlag for en fælles forståelse af begrebet udsathed både monofagligt, tværfagligt og tværsektorielt. Master i læringsprocesser og jordemoder Janniche Jensen, Sygehus Vendsyssel har fået til opgave at udvikle definitionen på udsathed i graviditeten og udvikling af opsporingsmodellen. Startgruppen har udarbejdet kommissorium for opgaverne Overordnede rammer for opgaven Det er startgruppens ønske, at definitionen har afsæt i en videnskabelig ramme som fundament og at definitionen inddrager det fysiske, psykiske og psykosociale perspektiv. Interviewguiden udarbejdes efterfølgende med baggrund i definitionen. Der findes ikke en valid dansk interviewguide til identificering af udsathed i graviditeten, men der er udarbejdet forskellige metoder, som bliver brugt i en dansk kontekst. Det forventes ikke, at der udarbejdes en valid forskningsbaseret interviewguide, men nærmere en guide, som er udarbejdet ud fra gældende international og national litteratur samt praksisviden indenfor området. Under udviklingsarbejdet blev der tilknyttet en referencegruppe, som kunne medvirke til at justere indhold, retning, feedback og give gode ideer undervejs i udviklingsprocessen for jordemoder Jannicke Jensen. Referencegruppen bestod af: - Chefjordemoder Helle Høy Simonsen, Sygehus Vendsyssel - Medarbejder fra Station Victor, Rita Thøgersen, Hjørring Kommune - Ledende sundhedsplejerske Lene Skjelbo, Hjørring Kommune - Projektleder Connie Faurholt - Evaluator Pernille Buhelt 16

18 Procesforløb for udvikling af screeningsmodellen: Nedsættelse af en startgruppe. Udarbejdelse af kommissorium /baggrundslitteratur Udarbejde fælles tværsektorielt definition af begrebet "Udsathed" Drøftelse og kvalificering/justering af interviewguide Vedtagelse af definition på udsathed og den endelige interviewguide 7.2 Fælles tværsektorielt og tværfaglig definition og forståelsesramme for udsathed Med udsathed skal forstås en situation der kan opstå (for kommende forældre/familie) på baggrund af hændelser i livet og/eller aktuel livssituation. Hermed kan udsathed forekomme som et resultat af en eller flere indre eller ydre påvirkninger. Her nævnes eksempelvis barnets tilstand, forældrenes nuværende livssituation og/eller tidligere oplevelser og omgivelsernes påvirkning. Udsathed kan opstå når der ikke er ligevægt i samspillet mellem barnets, forældrenes totale livssituation og omgivelserne. Med udgangspunkt i den formulerede definition på udsathed blev opsporingsmodellen udarbejdet. Denne model er i det følgende omtalt som interviewguiden. Interviewguiden skal anvendes til samtlige gravide fra Hjørring Kommune ved jordemoderkonsultation i 17. graviditetsuge og skal kunne medvirke til en systematisk tilgang og metode for at sikre og kvalificere opsporingen af udsatte gravide. Interviewguiden skal på en og samme tid kunne anvendes i dialog med alle gravide og samtidig være i stand til at opspore de udsatte gravide uden at stigmatisere de udsatte gravide. Ligeledes skal interviewguiden identificere den enkelte gravides grad af udsathed i forhold til livssituation, tilknytningsmønster og/eller fysiske, psykiske og sociale problemstillinger. Graden af udsathed skal ligeledes sammenholdes med svangreomsorgens niveaudeling i forhold til indsats. 17

19 7.3 Interviewguiden Interviewguiden indeholder en systematik og struktur, således at der åbnes mulighed for at afprøve og evaluere modellen. Det videnskabelige ståsted for udviklingsarbejdet er systemisk teori, social konstruktivisme, relations- og tilknytningsteori. Kommunikationsdelen er udarbejdet med afsæt i autopoises, Appreciative Inquiry (Al) og den narrative tilgang. Interviewguiden understøtter en helhedsorienteret tilgang til de gravide/par. Der findes ikke en objektiv sandhed. Hvis de professionelle vil forstå den gravides livssituation, må de forstå den gravides forståelse og opfattelse af egen situation. Den systematiske forståelse går grundlæggende ud på at skabe ligevægt mellem barn, forældre og omgivelser. Denne ligevægt kan trues/ødelægges inden for hvert enkelt område, hvor der også samtidig altid vil være en gensidig påvirkning. BARNET Barnet har medfødte ressourcer som iboende tilknytnings potentiale, vitalitet sensitivitet, kreativitet, intelligens, medfødte belastninger som præmatur, alkoholsyndrom etc. FORÆLDRENE Forældrenes udgangspunkt tager afsæt i egen barndom, tidligere relationer og erfaringer, men tager også afsæt i uddannelse, økonomi, kultur, normer og samfund. OMGIVELSEN Kultur, normer, samfund, sundhedsvæsenets tilbud og fagpersonernes kompetencer. Interviewguiden skal hjælpe med at kortlægge nuværende og tidligere ressourcer hos forældre. Interviewguiden skal endvidere finde udviklingsmulighederne hos forældrene og understøtte disse udviklingsprocesser gennem de særlige tilbud i projektet. Interviewguiden er inddelt i fire hovedområder: - Spørgsmål til graviditeten - Spørgsmål til nutiden Hvilke ressourcer og relationer har mor og far. - Spørgsmål til fremtiden Indre arbejdsmodel og refleksionsevne. 18

20 - Spørgsmål til fortid Ressourcer, erfaringer og netværk ifht. håndtering af tidligere kriser/traumer. Indenfor hvert hovedområde er der udarbejdet spørgsmål, som kan understøtte konsultationsjordemødrene i forhold til at gennemføre visitationssamtalen. I forlængelse af interviewguiden blev der udviklet og nedsat en arbejdsgruppe, som skulle beskrive en visitationsguide, som skulle understøtte jordemødrene og sundhedsplejerskerne i deres vurdering i forhold til visitation til projektet. Der henvises til bilag 1 og 2. Nedenfor vil der kort blive redegjort for de teoretiske overvejelser, som danner grundlag for udviklingen af interviewguiden. For hver hovedområde i interviewguiden, vil der kort blive redegjort for punktets betydning i forhold til den udsathed, som den professionelle skal være opmærksom på i forhold til den gravide/forældrenes livssituation Graviditeten Graviditeten er en vigtig overgangsperiode i livet. Det er en tid, der både medfører ydre og indre forandringer samt identitetsforandringer. I disse perioder rettes vores opmærksom indad for en tid, så man kan finde sin identitet i den nye periode af livet. I overgangsperioder aktualiseres vores tidligere livserfaringer også. Den gravide kan betragte, bearbejde og sortere sine erfaringer på en ny måde, på et nyt niveau. Den gravide modnes og får en ny måde at betragte sig selv og sine omgivelser på. Psyken er mere modtagelig og fleksibel, og der kan skabes adgang til underbevidstheden. Mennesker er i disse perioder ofte mere psykisk sarte eller udsatte. Det er denne sårbarhed/åbenhed, som skaber muligheden for udvikling. Når de gravide støttes i at se indad, lærer de noget om, hvem de er. Graviditeten er en speciel tid, fordi den udgør et grænseland imellem forskellige identiteter. Kvinden har endnu ikke antaget sin nye identitet som mor. Hun er på vej ind i moderskabet og er ikke længere ikke-mor og heller ikke mor endnu. Det er på denne rejse, at kvindens oplevelse af egen identitet adskiller sig fra de sædvanlige oplevelser. Perspektiverne forskydes. Nye følelser dukker op, og følelser og sanseoplevelser bliver stærkere. Dette kaldes for ændret bevidsthed. I denne periode opstår mulighederne for udvikling. Den indre verden bliver central og den ydre verden perifer. Graviditeten kan være en krise, og for enkelte gravide kan det være svært at forholde sig til at være gravid. De gravide og familier med problemer kan tage afstand fra graviditeten. Det kan få afgørende betydning for, hvorvidt mor og far distancerer sig fra barnet. Ligeledes hvis graviditeten ikke har været planlagt, kan det medføre risici for depression. Forældre, der har manglende evne til at engagere sig positivt følelsesmæssigt i barnet, kan være umodne og have en forvrænget eller negativ opfattelse af sit barn. Dette er et faresignal, idet forældrene behandler barnet, som de ser og opfatter barnet. Denne proces starter i svangerskabet. Ofte er det først i sidste trimester, at forældrene har et billede af sit barn. De professionelle aktører kan imidlertid stimulere forældrene til 19

21 at tænke positivt om barnet fra et tidligere tidspunkt. Dette er afgørende for at skabe en tilknytning/relation mellem forældre/barnet en sund tilknytning. Forældrenes tilknytning til barnet har betydning for udviklingen af en positiv relation til barnet, og den starter under graviditeten. Fagpersonen skal understøtte og bidrage til, at forældrene møder barnet med åbenhed og nysgerrighed Nutiden Hvilke ressourcer og relationer har mor og far Parforholdet påvirker den prænatale tilknytning til barnet. Tilknytningsteorien er den vigtigste kilde til forståelse af relationer; ikke blot forældre/barn-relationen, men også andre relationer, eksempelvis forældrenes relation imellem samt relationen mellem de kommende forældre og fagpersonen. Manglende støtte fra en partner, kan påvirke udvikling af depression hos den gravide. Det har således stor betydning for relationen til barnet, at relationen mellem de kommende forældre er støttende. Mønstre i forældre/barn-relationen bliver med andre ord videreført i generationer Man bliver mor, som mor var mor. Det sociale netværk har generelt en stor betydning, specielt når man bliver forældre. Netværket kan både være en ressource, men også en belastning. Manglende netværk kan føre til øget forekomst af depression hos den gravide. Hvis moderen har en depression, kan hun have svært ved at skabe kontakt med barnet og reagere på barnets kontaktbehov, når barnet byder op til dans. Denne manglende kontakt/stimuli kan medføre hjerneforstyrrelse hos barnet. Hjernens udvikling er afhængig af forældrenes positive og følelsesmæssige engagement i barnet. Psykisk syge med personlighedsforstyrrelser er de mest udsatte og udsatte forældre. Op mod % af de børn, der har forældre med svær psykiske sygdom, har tilknytningsproblemer. Kvaliteten af den tidlige forældre-barn-relation har ofte afgørende betydning for barnets fremtidige sociale, emotionelle og kognitive udvikling. En af de basale forudsætninger for barnets overlevelse er, at der udvikles en tilknytningsrelation til forældrene. Et varigt følelsesmæssigt bånd til omsorgspersonen, som skal beskytte barnet Fremtiden: Indre arbejdsmodel og refleksionsevne De fleste kommende forældre foretager en rejse i tid, når de bliver gravide. Et vigtigt element i moderens konstruktion af mentale repræsentationer, både af sig selv og af barnet, er den gravides evne til selvrefleksion. Den kan hjælpe hende med at bryde overføringen af affekt fra en generation til den næste. Hendes evne til at reflektere over sige egne nære relationer frigør hende og gør adskillelsen og differentieringen fra barnet lettere. Det er problematisk, hvis den gravide ikke har nogle drømme eller tanker om barnets fremtid eller om det at blive forældre. Hvis den gravide ikke har erkendt følelserne fra egen barndom, kan det føre til angst og depression. 1 Daniel Stern s. 57, 115, og 162, Magareta Brodén kap 1,2,3 og 4 s. 11 og Kari Killén, Omsorgssvigt, Det teoretiske grundlag. 2 Daniel Stern s. 92, 115, 156 og 162 og Kari Killén, s. 87, 167, Margareta Brodén kap. 1, 2, 3 og 4 og Kari Killén 20

22 Ligeledes er det problematisk, hvis den gravide ikke reflekterer over egne ressourcer som mor. Det kan betyde, at den gravide mangler en positiv moderfigur at identificere sig med. De forventninger der haves til barnet eller til forældrerollen skal ligeledes være realistiske. Barnets følelsesmæssige behov er vigtige. Barnets tilknytning til forældrene er betinget af indre arbejdsmodeller. Det vil sige, at de forestillinger, billeder eller landkort som barnet danner i takt med dets opfattelse af sig selv i relation til sine nærmeste er styrende for barnets forventninger og adfærd til andre mennesker. På tilsvarende måde påvirker forældrenes indre billeder af sig selv og af barnet deres relation til barnet. De professionelle har derfor mulighed for at stimulere forældrenes mentaliseringsbehov, og på den måde lære dem at se barnets behov. Barnets følelsesmæssige bånd til forældrene udvikles i løbet af det første år. Der eksisterer et biologisk indbygget motiv, og barnet kan derfor ikke undgå at knytte sig, hvad enten forældrene er kærlige eller afvisende. Tilknytningsmønsteret er et genspejl af det barnet erfarer i kontakt med forældrene. Genspejlet bliver således grundstammen for barnets videre tilknytning til andre mennesker i livet. Når forældrene bliver trætte og pressede, vil den indre arbejdsmodel træde i kraft. Arbejdsmodellen kan styres og modificeres, hvis der bliver ydet hjælp, og der skabes bevidsthed om den. Derfor er det vigtigt, at de professionelle får et billede af, hvilke indre arbejdsmodeller, der er styrende Fortid Tidligere relationer og tilknytning Alle har behov for billeder, der skaber håb og giver kræfter forud for forældreskabet. Det er af afgørende betydning at kunne se det gode og lyse fra sin egen barndom. Når der tales om moderskabskonstellationen, skabes moderskabskonstellationen via mors relation til sin mor samt hendes oplevelse af sig selv som mor og relationen til barnet. Der er en sammenhæng mellem, hvordan moder husker sin barndom og barnets tilknytningsmønster. Det kan være problematisk, hvis forældrene ikke husker noget fra deres barndom. Det er bedre at huske noget negativt end ikke at have nogen erindringer. Har den gravide ikke haft en mor eller andre kvinder at identificere sig med, vil hun have svært ved at finde sin identitet som mor. Dette er et af kerneproblemerne hos dem, der søger hjælp i forhold til at være forældre. I svangerskabsperioden svækkes vores forsvar, og dermed dukker de uløste følelser op. Dermed bliver svangerskabet mulighedernes land. Det bliver problematisk, hvis den gravide ikke evner at reflektere eller bearbejde egen traumatisk barndom. Det er således vigtigt at kunne reflektere over egen barndom. 3 Kari Killen s og s. 285, Margareta Brodén, kap. 1, 2, 3 og 4 og Daniel Stern s

23 Arven bliver ført videre hos 1/3 del af dem, der har oplevet omsorgssvigt. For at undgå dette på trods af egen barndom og omsorgssvigt, er der tre væsentlige faktorer: 1) Tilstedeværelsen af en tydelig og støttende person under opvæksten. Med andre ord en person, der har givet den gravide en anden oplevelse af sig selv, end forældrene har. 2) En støttende person på det tidspunkt, hvor hun bliver mor. 3) Terapeutisk hjælp til bearbejdelse og selvrefleksion. En tredjedel af dem der tidligere har oplevet omsorgssvigt, fører omsorgssvigten videre til næste generation, hvis de ikke får hjælp. Det er derfor afgørende at komme omkring tidligere relationer og tilknytning i samtalen med den gravide/forældrene Fortid Ressourcer, erfaringer og netværk ifht. håndtering af tidligere kriser/traumer Alle mennesker oplever udsathed i sit liv i perioder. Det er vigtigt at få øje på, hvordan forældrene har håndteret tidligere kriser etc. Specielt i forhold til ressourcer og netværk. Hvilke frustrationsniveau har forældrene været på, hvordan er forældrenes reaktionsmønster, når de er frustreret eller oplever kriser. Hvor mange belastninger de har været udsat for og hvordan de er kommet igennem dem Opkvalificeringsforløb inden projektstart Efter definition på udsathed og interviewguide var udviklet gennemførtes opkvalificeringsforløbet. Opkvalificeringen igennem screeningssamtalen og interviewguiden bestod af: - To temadage med Dr.phillos, forsker Kari Killén. - To temadage med lektor på jordemoderuddannelsen, Anne Grethe Nielsen. Temadagene med Kari Killén havde fokus på tilknytningsteorier samt anvendelse af interviewguiden. Temadagene med Anne Grethe Nielsen havde fokus på det kommunikative element. Jordemødrene og sundhedsplejerskerne fik her mulighed for at træne med selve interviewguiden. Opkvalificeringen vedrørende fødselsforberedende tilbud bestod af to temadage med Carina Svensson, kurator på Viktoriagården i Malmø. På temadagene var der fokus på graviditetens muligheder og opmærksomhedspunkter. Begge opkvalificeringsforløb var godt tilrettelagt, og jordemødre og sundhedsplejersker syntes, at de fik et godt udbytte af forløbene. 4 Kari Killen s. 152, 167, 182, Daniel Stern s. 57 og s. 230 og Margareta Brodén kap: 1, 2,3 og 4. 5 Daniel Stern s. 57, 113, 156, 230 og 300, Margareta Brodén s. 12 og kap: 1, 2, 3 og 4 samt Kari Killén, Omsorgssvigt. Det teoretiske grundlag. 22

24 9. Intern evaluering 9.1 Evalueringsfokus I slutevalueringen ligger det primære fokus på effekten af interviewguiden. Alle gravide i Hjørring Kommune visiteres ved hjælp af interviewguiden i graviditetens uge 17. De gravide, som den enkelte jordemoder vurderer vil være i risiko for udsathed, visiteres til projektets indsatser. Det vil sige, at evalueringsfokus er rettet mod, hvorvidt den enkeltes gravides/forældres samlede livssituation klarlægges på baggrund af spørgeguidens systematik, den enkelte gravide/forældres fortælling og dialog med jordemoderen. Idet der er aktørhandlinger implicit i processen, vil hvert interview være unikt og være et samspil mellem jordemoder og gravid/forældre. Ligeledes vil rammevilkårene opleves forskelligt af hver gravid/forældrepar. Selv om interviewguidens temaer og spørgsmål er ens, vil de gravide være forskellige, ligesom hver jordemoder anvender interviewguiden med afsæt i egen referenceramme og tilgang til selve interviewet. Evalueringen går ud på systematisk at undersøge visitationsprocessen med afsæt i interviewguiden sammenholdt med formål og mål for projektet. Til brug for evalueringen er der udarbejdet registreringsskemaer, som jordemoder og sundhedsplejersker udfylder, så der kan opsamles viden. Pr. 1. marts 2015 er der udarbejdet nye registreringsskemaer, som dels har mere fokus på niveaudelingen i svangreomsorgen og dels har mere eksplicit fokus på de gravides/familiernes ressourcer. Dette med det formål at optimere det faglige skøn i forbindelse med visiteringen til Kom Godt I Gang. Slutevalueringen baserer sig derfor på de registreringsskemaer, som er blevet udfyldt i perioden 1. marts maj I perioden er der visiteret 65 udsatte gravide til projektet, og slutevalueringen er derfor udarbejdet på grundlag af 65 udfyldte registreringsskemaer. Registreringsskemaet skal kortlægge de enkelte gravides grad af udsathed. Dette måles ud fra livssituation, tilknytningsmønstre og psykiske/fysiske problemstillinger. Dette sammenholdt med deres nuværende ressourcer, som ligger til grund for det faglige skøn for niveaudeling og visitering til indsats. Begrundelsen for, at selve visitationsprocessen er i fokus, er, at det er afgørende at generere viden om, hvorvidt modellen er i stand til at opspore de udsatte gravide ved hjælp af den systematiske tilgang. Projekt Kom Godt I Gang har i løbet af 2016 endvidere indgået et samarbejde med tre specialestuderende på kandidatuddannelsen i folkesundhedsvidenskab, School of Medicine and Health, Aalborg Universitet. De studerende har udarbejdet deres speciale med udgangspunkt i 23

25 følgende problemformulering: Hvordan kan de udsatte gravides oplevelser af at deltage i projekt Kom Godt I Gang bidrage til at påpege forandringspotentiale i indsatser målrettet udsatte gravide?. 6 Kom Godt I Gang har via lodtrækning udvalgt 15 tilfældige kvinder til deltagelse i undersøgelsen. Heraf sagde de 12 ja til deltagelse. Det lykkedes de studerende gennemføre syv interviews med udsatte gravide, der har gennemført et forløb i KGI og har født mindst tre måneder forud for interviewtidspunktet. Dette med udgangspunkt i en semistruktureret interviewguide, som havde fokus på kvindernes oplevelser og tanker af at have deltaget i Kom Godt I Gang. Altså en åben tilgang til kvindernes fortællinger. Resultaterne herfra vil indgå i nærværende slutevaluering. Endvidere vil mundtlige tilbagemeldinger, oplevelser og erfaringer, vedrørende indsatsen i KGI, fra de fire deltagende jordemødre og fire deltagende sundhedsplejersker blive inddraget, når det vurderes relevant. De screenende jordemødres oplevelser, erfaringer med og brug af interviewguiden vil ligeledes sporadisk blive berørt. Dette ligeledes på baggrund af mundtlige tilbagemeldinger og refleksioner fra de pågældende jordemødre. Informationerne er indhentet via løbende tilbagemeldinger gennem projektperioden samt et enkelt afsluttende møde/fokusgruppeinterview med fagpersonalet, hvor omdrejningspunktet har været netop det ovenfornævnte. Endelig vil projektleders erfaringer og oplevelser af forløbet i KGI løbende blive inddraget. 9.2 Afgrænsning af evalueringen Evalueringen siger ikke noget om, hvilke elementer indsatsen består af, efter visiteringen er sket. Evalueringen omhandler heller ikke hvilke elementer i indsatsen de gravide profiterer af, herunder hvilken betydning indsatsen har haft for de gravide/forældrenes mestringsevne og forældrekompetence nu og i et fremtidigt perspektiv. Ligeledes vil evalueringen ikke anlægge et tværsektorielt/tværfagligt evalueringsperspektiv. 6 Jacobsen, Sara Phil, Frøstrup, Pernille og Dzubur, Ajla: Tidlig indsats til sikring af kvindernes og barnets sundhed og trivsel en indsats målrettet udsatte gravide. Speciale på kandidatuddannelsen i folkesundhedsvidenskab School of Medicine and Health, Aalborg Universitet, juni

26 10. Samlede erfaringer ved afslutningen af projekt Kom Godt I Gang I det følgende præsenteres de forskellige erfaringer og oplevelser, som er blevet opsamlet i løbet af projektperioden. Som tidligere nævnt skal det præciseres, at medmindre andet er angivet, så baserer de følgende afsnit sig primært på oplevelser og erfaringer, som projektleder og de respektive faggrupper med tilknytning til projektet har gjort sig undervejs. Der er således ikke tale om en egentlig evaluering. Følgende emner vil blive behandlet; Overblik over forløbet, opsporing og fastholdelse, jordemødrenes oplevelser med screeningssamtalen/interviewguiden, jordemødrenes og sundhedsplejerskernes oplevelser med indsatsen, tværsektorielle og tværfaglige erfaringer, de største oplevede organisatoriske styrker og udfordringer i projektet, kompetenceudvikling af fagpersonalet, de udsatte gravides/familiernes oplevelser med Kom Godt I Gang og informationsaktiviteter i projektperioden Overblik over forløbet i Kom Godt I Gang For overskuelighedens skyld præsenteres indledningsvist en oversigt over forløbet i Kom Godt I Gang : 25

27 26

28 Som det fremgår af figuren overfor, så screenes alle gravide i Hjørring Kommune i graviditetens uge 17 via føromtalte interviewguide. Det er væsentligt, at screeningssamtalen ikke præsenteres som et tilbud, som den gravide kan takke ja eller nej til, men derimod som en del af forløbsplanen for jordemoderkonsultationerne i Hjørring Kommune. Blandt andet derfor er der udarbejdet en ny forløbsplan, som kun er gældende for Hjørring borgere, hvori uge 17 samtalen (screeningsinterviewet) indgår på lige fod med de øvrige konsultationer. De gravide, som efter uge 17 samtalen vurderes at tilhøre niveau 3 samt i begrænset omfang niveau 4, visiteres til Kom Godt I Gang. Her tilbydes fire konsultationer før fødslen med både en jordemoder og en sundhedsplejersker af ca. 1½ times varighed. Det vil altid være det samme fagpersonale, som familien møder; kontinuiteten med fast og kendt fagpersonale er af overordentlig stor betydning i arbejdet med denne målgruppe. Efter fødslen tilbydes en KGI-konsultation, når barnet er cirka en måned gammel og afhængigt af behovet i den enkelte familie tilbydes eventuelt også en KGIkonsultation cirka to måneder efter fødslen. Sideløbende med indsatsen i KGI modtager den gravide/familien ligeledes øvrige relevante standard-tilbud i kommunalt og regionalt regi. Herunder normale jordemoderkonsultationer ( KGI -jordemoderen forestår også disse) og normale sundhedsplejerske-tilbud, som eksempelvis graviditetsbesøg samt barselsbesøg, når barnet er en uge gammel. Endelig er der gennem forløbet i KGI stort fokus på inddragelse af og iværksættelse af andre instanser og indsatser i kommunalt og regionalt regi, når det vurderes relevant. Dette kan eksempelvis være Station Victor, jobcenter, børne-familieafdeling, behandlingstilbud, gynækologisk ambulatorium, fødegang, barselsgang, almen praksis, psykiatri og Familieambulatoriet. Forløbet i KGI afsluttes efter første eller anden konsultation efter fødslen, hvorefter andre relevante instanser tager over. I nogle tilfælde overgår familien til almindelig sundhedsplejerske-tilbud, mens det i andre tilfælde er nødvendigt med mere eller mindre omfattende tiltag Opsporing og fastholdelse I det følgende præsenteres et hurtigt overblik over nøgletallene i projektet. Hermed menes antallet af opsporede udsatte gravide, frafaldet i projektperioden samt antallet af gravide, der ikke har fået screeningssamtalen. Som det redegøres mere udførligt for senere i slutevalueringen, så må det konstateres, at projektet virker! De udsatte gravide i Hjørring Kommune bliver opsporet og visiteret til KGI i tilfredsstillende grad. 170 udsatte gravide er blevet opsporet i hele projektperioden. Dette i modsætning til tidligere, hvor der stort set ikke blev opsporet udsatte gravide i Hjørring Kommune. I evalueringsperioden d. 1 marts maj 2016 er der opsporet 65 gravide, hvilket svarer til en opsporingsprocent på 87. Endvidere har projektet stor succes med såvel rekruttering til indsatsen efter opsporing, som fastholdelsen af de udsatte gravide i projektet. Nogle ganske få af de allertungeste gravide har takket nej til deltagelse i projektet efter opsporingen, men det er et fåtal. Endnu færre er faldet fra efter 27

29 opstart af forløb i Kom Godt I Gang. Reelt drejer det sig om cirka to-tre gravide/familier pr. jordemoder-sundhedsplejerske-par. Det vil sige, at cirka 8-12 gravide er sprunget fra projektet i løbet af projektperioden. I de fleste tilfælde før deres første konsultation. Endvidere beskrives en del af disse gravide som den bedste del af målgruppen og på grænsen til at blive visiteret til KGI. Det er helt klart oplevelsen, at årsagen til den høje grad af fastholdelse skal findes i det rum og den tid, som stilles til rådighed i KGI-konsultationerne. Her kan familierne mødes netop der, hvor de er, ligesom der er tid til at italesætte og tage hånd om det, som måtte røre sig hos den gravide/parret. Et jordemoder-sundhedsplejerske-par fortæller eksempelvis om et par, som på et tidspunkt i forløbet begyndte at tale om at springe fra KGI. Jordemoderen og sundhedsplejersken satte herefter fokus på problemstillingen sammen med familien. Det lykkedes at fastholde familien i KGI, og efter endt forløb gav den gravide og partneren udtryk for, at forløbet havde været rigtig godt. Reelt betyder det, at omkring 160 familier har modtaget hjælp og støtte på et meget tidligt tidspunkt i form af en koordineret, helhedsorienteret og individuel indsats. Dette har formentligt gjort det muligt at forebygge problemstillinger, fremfor først at adressere dem, når børnene eventuelt begynder at vise problemer i børnehave- eller skolealderen. På dette tidspunkt er det ofte nødvendigt med langt mere indgribende foranstaltninger i familien, end tilfældet er i graviditeten. Der vil således formentlig være store besparelser på sigt forbundet med indsatsen i KGI såvel samfundsøkonomisk som menneskeligt. Hvad angår afbud og udeblivelser er oplevelserne blandede. Hvor nogle par beskriver, at det stort set ikke forekommer, melder andre par, at de har oplevet det adskillige gange i projektperioden. En forklaring på forskellene mellem fag-parrene kan muligvis være, at de har forskellige primære målgrupper. Eksempelvis er det særligt de par, som fortrinsvis arbejder med de unge, som beskriver oplevelserne med de mange udeblivelser uden afbud. De gravides forklaringer på afbuddene/udeblivelserne har eksempelvis været: Bussen er lige kørt, min mors bil vil ikke starte, vi skal hjælpe til min fætters studentergilde, jeg troede ikke, at I kom i dag jeg skal køre lige om lidt, jeg skal til lægen. Endvidere beskrives det, at nogle af de udenlandske par har haft svært ved at finde rundt i, at man besøger jordemoderen på Jordemodercentret, mens sundhedsplejersken kommer hjem til én. Dette har resulteret i nogle udeblivelser fra aftalt konsultation på Jordemodercentret, fordi den gravide/familien har forventet, at konsultationen ville foregå i hjemmet Jordemødrenes oplevelser med screeningssamtalen/interviewguiden Som det forhåbentligt fremgår, er interviewguiden et rigtig godt redskab, som sikrer, at KGI rekrutterer udsatte gravide i et omfang, som i tilfredsstillende grad lever op til de mål og succeskriterier, som på forhånd blev opstillet. I forlængelse heraf giver jordemødrene og 28

30 sundhedsplejerskerne endvidere udtryk for, at de ikke har oplevet at få en gravid visiteret til KGI, som var fejlvisiteret. Overordnet set er jordemødrenes oplevelse af screeningssamtalerne gode. De beskriver, at opfange aspekter af de gravides situationer, som formentlig ville være gået tabt uden brug af screeningssamtalen. Generelt opleves det, at uge 17-samtalen bliver positivt modtaget af de gravide og deres partner. Der åbnes via samtalen op for rigtig meget hos parret/den gravide. Både hos dem som bliver visiteret til KGI, men også dem som fortsætter i normalt forløb. Således har flere meldt tilbage: Vi har aldrig tidligere talt sammen om disse ting egentligt lidt underligt, når vi har kendt hinanden så længe. Et vigtigt aspekt, som jordemødrene beskriver i forbindelse med screeningssamtalen er den reducerede præstigmatisering, som de oplever. Faktisk har det været overraskende at opleve, hvor svært det er på forhånd at forudsige, hvorvidt en gravid er sårbar eller ej. Gentagne gange har de oplevet at tage imod en gravid, som de på baggrund af papirerne og deres 1. konsultationsmøde var overbevist om ikke var sårbar. Men når først de via screeningssamtalen kommer lidt dybere ned, så viser det sig alligevel, at der ligger et eller andet, som retfærdiggør, at den gravide visiteres til KGI. Ligeledes omvendt - en gravid, som umiddelbart virker sårbar med eksempelvis hård opvækst, tidligere misbrug eller andet i bagagen, viser sig at have store ressourcer, stor refleksionsevne og håndteringsstrategier, som betyder, at hun ikke har brug for visitering til KGI. Det er således erfaringen hos jordemødrene i KGI, at det ikke er muligt på forhånd at definere en gruppe af udsatte gravide. Udsatte findes blandt alle socialklasser, alle aldersgrupper osv. Dog må det konstateres, at der er udsatte gravide, som ikke bliver fundet. Nogle af dem kommer ind i KGI på et senere tidspunkt efter henvisning fra andre instanser i kommunalt eller regionalt regi. I den periode, som slutevalueringen strækker sig over, har KGI opsporet 87% af de udsatte gravide. Årsagerne til, at de sidste 13% ikke bliver fundet, kan være mange. Der kan være tilfælde, hvor de gravide måske har brug for mere tid til at opbygge den tillid, som er nødvendig for dem for at åbne op (screeningssamtalen ligger ved 2. jordemoderbesøg). I andre tilfælde er det måske et spørgsmål om kemi mellem den pågældende jordemoder og den gravide. I atter andre tilfælde får den pågældende jordemoder måske ikke stillet lige netop DET spørgsmål, som var afgørende i dette tilfælde. Endvidere tyder det på, at der er forskel på de enkelte jordemødres kompetencer, personlige interesser og erfaringer i forhold til målgruppen, hvilket afspejler sig i antallet af opsporede udsatte gravide hos de respektive jordemødre. Endelig har der i nogle af projektårene været et lavere fødselstal end det estimerede 600, som projektets beregninger bygger på. Det kan derfor ikke afvises, at opsporingsprocenten reelt er højere end 87. Men uanset årsagerne til at nogle udsatte gravide smutter igennem screeningen, så understreger det to vigtige forhold: 29

31 1. Det er afgørende, at de øvrige instanser kender til KGI, og dermed får mulighed for at henvise til tilbuddet. 2. Der er mange udsatte gravide, måske flere end forventet. Jordemødrene beskriver, at deres brug af interviewguiden har udviklet sig over tid. Hvor interviewguiden i starten blev brugt meget aktivt og slavisk som et hjælperedskab, ser det anderledes ud her ved projektets afslutning. I takt med at jordemødrene har opøvet kompetencer og er blevet mere trygge ved at spørge mere ind, når de fornemmer, at der noget relevant at spørge ind til, har de sluppet interviewguiden lidt, så den nu mere fungerer som en tjekliste, der bliver skulet til ind imellem. Intuition, situationsfornemmelse og fagligt skøn kommer således i stigende grad i spil hos jordemødrene i takt med erhvervelse af kompetencer og erfaring. Der er imidlertid ingen tvivl om, at interviewguiden er og har været et vigtigt støtteredskab i forbindelse med screeningssamtalerne, særligt i opstartsfasen. Den sikrer en systematik, da alle gravide bliver stillet de samme spørgsmål. Ligeledes tilbyder uge 17-samtalen et rum, hvor det netop er samtalen der er i fokus og ikke eksempelvis fysiske undersøgelser, som tiden i almindelige konsultationer ellers hurtigt går med. I forbindelse med screeningssamtaler med udenlandske gravide/familier, hvor der bruges tolk, har det vist sig nødvendigt til stadighed at anvende interviewguiden meget slavisk. Der er ingen tvivl om, at en egentligt evaluering af interviewguidens udformning, spørgsmålsformulering med videre kunne være ønskværdigt. En sådan evaluering er imidlertid fravalgt grundet manglende ressourcer. Men en overordnet anbefaling til eventuelt fremtidigt brug af interviewguiden kan være at overveje, hvorvidt nogle af spørgsmålene kan omformuleres til mere åbne spørgsmål, der i højere grad indbyder den gravide/parret til at fortælle. Generelt kan det i forbindelse med screeningssamtalen anbefales at være åben, nysgerrig og stille mange hv-spørgsmål. Derudover beskriver jordemødrene, at følgende barrierer for rekruttering til KGI, efter opsporing af en sårbar gravid, kan opleves: - at den gravide/parret kan være angste for det kommunale/regionale system. De har manglende tillid til, at offentlige systemer vil eller kan gøre noget godt for dem. Nogle af dem har dårlige erfaringer med det kommunale systemet på baggrund af egen barndom eller erfaringer med egne ældre børn. - at den gravide/parret ikke selv ser/føler, at de har behov for ekstra hjælp og støtte. - at der efter screeningssamtalen i nogle tilfælde skal skiftes jordemoder, såfremt der visiteres til KGI. 30

32 Disse barrierer fordrer et til tider større motiveringsarbejde for den pågældende jordemoder. Dog et arbejde, som det er muligt at imødekomme. Langt størsteparten af de gravide/par, som visiteres til KGI ender med at takke ja til tilbuddet. Her kan nævnes et eksempel med en gravid, som efter screeningssamtale og visitering udviste meget stor modstand mod at deltage i KGI. Hun endte dog med at takke ja, og længe efter afsluttet forløb i KGI modtog pågældende jordemoder sms er med billeder af hendes baby. Erfaringen er, at det har endog meget stor betydning, hvordan tilbuddet italesættes. Det er en stor fordel, hvis ordene projekt, udsatte og andre lignende ord, der klinger af stigmatisering kan undgås. I stedet tilstræbes det at holde fokus på netop denne gravides/parrets individuelle behov (som de opleves af parret selv). Ofte præsenteres de gravide/parrene for to fremadrettede parallelle forløb. Et hvor de mødes med jordemoder i normal forløb med fokus på maven, det lille barn, selve graviditeten, undersøgelser osv., samt et andet forløb, hvor de mødes med samme jordemoder og en sundhedsplejersker samtidig. Her vil der være tid til at have fokus på netop det, som det måtte være relevant for denne gravide/dette par. Nogle overraskende aspekter ved screeningssamtalerne har været: - at se, hvor positivt de ukomplicerede familier også tager imod screeningssamtalen. De giver udtryk for, at samtalen er rar og god, samt at den støtter dem i refleksion både individuelt og parforholdsmæssigt. - at se, hvor mange der har været udsat for så massivt omsorgssvigt, som de beskriver. - at opdage omfanget af familier med tidligere misbrugsproblemer, psykiske lidelser, store familieproblematikker mv. - at opleve hvor utroligt meget de gravide er villige til at åbne sig og fortælle allerede gang de ses i konsultation De vil gerne fortælle! 10.4 Jordemødrenes og sundhedsplejerskernes oplevelser med indsatsen Jordemødrene og sundhedsplejerskerne oplever, at de gravide/par som går i KGI, begynder at tale om tingene, virker mere forberedte og får barnet langt mere tydeliggjort i tanker og handling. Samtidig er tilbagemeldingerne fra de sundhedsplejersker, der overtager familien, når de er blevet udsluset af KGI, at de tydeligt kan se og mærke, at parrene har gået i KGI. De har fået noget godt med sig i forhold til familierollen/tilknytningen til barnet. Jordemødrene og sundhedsplejerskerne i KGI beskriver endvidere, at de får utroligt mange positive tilkendegivelser fra de gravide/familierne. Samtidig observeres det, at målgruppen udvikler sig markant og positivt under forløbet. De får forøget motivation og selvværd, langt flere refleksioner 31

33 både i forhold til barnet, sig selv og partneren. Det er med andre ord jordemødrenes og sundhedsplejerskernes oplevelse, at langt flere familier har fået den fornødne hjælp og/eller styrke til at klare familielivet med selvtillid og forhåbentligt, at flere børn er blevet/bliver født ind i familier med større opmærksomhed på og kendskab til netop deres barns behov. Erfaringen er, at det er i de individuelle konsultationsforløb, at der for alvor bliver sat noget i gang hos målgruppen. Det er her, at der tid og rum til at opbygge den tillid og fortrolighed, som er så afgørende for at nå de udsatte gravide og få dem til at lukke op. Projektet har været medvirkende til, at der hurtigere bliver sat ind med hjælp og støtte til familien også fra Børne-familieafdelingen. En anden ting, som jordemødrene og sundhedsplejerskerne fremhæver som værende særligt positivt ved indsatsen, er fædrene. Der er stor opmærksomhed på at inddrage den gravides partner. I de tilfælde hvor det er muligt, inviteres partneren til at deltage i konsultationerne/hjemmebesøgene, ligesom det tilsigtes at inddrage begge forældre ligeligt i samtalerne. På samme vis er der fokus på, at også barnefar kan have problemstillinger, som bør adresseres og afhjælpes bedst muligt. Det er den generelle oplevelse, at dette i vid udstrækning lykkes. Fædrene deltager ofte i konsultationerne/hjemmebesøgene, ligesom det opleves, at projektet skaber udvikling og refleksion over såvel egen situation som mor-far-barn relationen hos begge forældre. Der beskrives således en markant og positiv udvikling hos de fleste fædre gennem forløbet. Hvor en del af dem starter med at udvise tilbageholdenhed og måske endda modstand mod, at de skal deltage i forløbet, så der sker for de fleste af dem hurtigt en stor udvikling, hvor de begynder at åbne op, fortælle og tage deres rum i konsultationen. Jordemødrenes og sundhedsplejerskernes oplevelse er, at fædrene er uvante med at blive direkte adresserede på denne måde og at være i centrum for opmærksomheden, idet det som oftest er mødrene, der er i fokus, når det det handler om graviditet. Men det faktum, at fædrene inddrages på lige fod med mødrene, skaber en større helhed i indsatsen, ligesom det tydeligt gavner relationerne - både forældrenes individuelle relation til sig selv, indbyrdes relation til hinanden, familien som helhed og i høj grad også både mors og fars relation til barnet i maven. Med andre ord: Tidlig medinddragelse og fokus også på far og fars eventuelle problemstillinger øger hele familiens motivation og reducerer ligeledes risiko for tilknytningsforstyrrelser. Endvidere betyder det gode og veletablerede tværfaglige samarbejde mellem jordemødre og sundhedsplejersker i Kom Godt I Gang, at de individuelle indsatser i familierne består af det bedste mulige. Dette fordi, at projektets tilbud formår at bruge både det kommunale og det regionale system optimalt, idet fagpersonerne i projektet kender indersiden af begge systemer. Såvel sundhedsplejersker som jordemødre beskriver store fordele og faglig udvikling ved deres tværfaglige samarbejde. De to faggrupper supplerer hinanden rigtig godt, idet der er brug for begge faggruppers spidskompetencer i arbejdet med denne målgruppe. Samtidig betyder den lette adgang til sparring 32

34 mellem faggrupperne, at det faglige skøn hele tiden kvalificeres. Helt konkret nævner sundhedsplejerskerne, at de har opøvet en nysgerrighed og et helt andet fokus på selve graviditeten, som de ikke havde før. Derudover medfører samarbejdet med jordemødrene, at sundhedsplejerskerne får mulighed for at komme i gang med relevant støtte i familierne på et langt tidligere tidspunkt. Dette er vigtigt, idet såvel sundhedsplejerskerne som jordemødrene beskriver, at de tydeligt kan mærke en markant øget motivation for at modtage hjælp under graviditeten. En motivation, som forholdsvis hurtigt daler igen efter fødslen. Omvendt lyder det fra jordemødrene, at de trækker på sundhedsplejerskernes erfaringer med at komme i hjemmene og besøge flere forskellige familier. Dette giver et godt grundlag for faglig sparring omkring eksempelvis hvor bekymrede bør vi være?. Endelig beskriver jordemødrene, at samarbejdet med sundhedsplejerskerne har bevirket, at jordemødrene har fået en helt anden og langt mere fyldestgørende fornemmelse af substansen i arbejdet med gravide. Med dette menes en langt bedre fornemmelse af at komme hele vejen omkring den gravide og dennes familie- og livssituation. Dermed er der åbnet for et langt bedre og mere helhedsorienteret blik i jordemødrenes generelle konsultationsarbejde med gravide og i særdeleshed udsatte gravide. Endelig bemærker jordemødrene og sundhedsplejerskerne, at mange gravide/par i KGI får fødselsforberedelse, ammeundervisning og andre tilbud, som de formentlig ville være gået glip af ellers, fordi de simpelthen ville være udeblevet fra normal-tilbuddene. I KGI møder de op Tværsektorielle og tværfaglige erfaringer Projektets centrale aktører er som nævnt kommunale sundhedsplejersker og regionale jordemødre, som fortsat har et tæt og givende samarbejde. Samarbejdet fungerer særdeles godt og har resulteret i nedbrud af sektorgrænser, fælles sprogforståelse, videndeling, kendskab til og indblik i hinandens arbejdsområder og dermed bedre muligheder for bevidst at supplere hinanden og skabe større sammenhæng og helhed i indsatsen Afledte erfaringer og gevinster ved projektet Projektet har endvidere stort fokus på at koordinere indsatsen med lignende aktiviteter i kommunen/regionen. Fra projektet side er det således blevet højt prioriteret at gøre opmærksom på sig selv samt styrke det tværfaglige samarbejde og dermed også den helhedsorienterede og sammenhængende indsats. En meget vigtig erfaring er, at arbejdet i projektet undervejs har tydeliggjort behovet for, at flere andre områder ligeledes styrker og tilpasser sine tilbud, så de bedre kan matche behovene fra KGI s målgruppe. Her kan eksempelvis nævnes den kommunale børnefamilieafdelingen, som ikke havde tilbud specifikt målrettet gravide i starten, idet de ikke tidligere modtog underretninger på gravide. Efter KGI s opstart modtager Børne-Familieafdelingen en høj 33

35 andel af underretninger på gravide. Eksempelvis blev der i 2014 visiteret 56 gravide til KGI, hvoraf der blev udarbejdet underretninger på 27. Tilbagemeldingerne fra Børne-Familieafdelingen er desuden, at det er meget relevante og velunderbyggede underretninger, som de modtager fra KGI. Samarbejdet mellem KGI og Børne-Familieafdelingen er betydeligt forbedret, blandt andet som følge af en kommunalt nedsat tværfaglig arbejdsgruppe, herunder med deltagelse af en KGI-jordemoder og en KGI-sundhedsplejerske. Arbejdsgruppen har arbejdet med det brede tværfaglige samarbejde samt behandlingsmuligheder for udsatte gravide og deres familier - og særligt den tidlige indsats har i den forbindelse været genstand for opmærksomhed. Dette samarbejde har resulteret i langt større fokus på de udsatte gravide samt behovet for at sætte ind meget tidligt med en forebyggende indsats rundt i hele det kommunale system. KGI mærker en tydeligt effekt heraf, idet der opleves flere rigtig gode forløb, hvor Børne-familieafdelingen meget tidligt er på banen og får iværksat relevant støtte. Dette foregår ofte med fokus på afholdelse af netværksmøder med relevante fagpersoner samt relevante tilbagemeldinger og videndeling mellem faggrupper. Ligeledes har familiebehandlingsstedet Kløvergården gjort en stor indsats for at tilpasse sit tilbud til den meget tidlige indsats allerede i graviditeten, som de heller ikke tidligere har haft. Den ledelsesmæssige profilering og signalværdi udadtil i de respektive baglande er af overordentlig stor betydning for samarbejdet med og tilpasningen af relevante tilbud til målgruppen i øvrige instanser. Det tværfaglige samarbejde på tværs af fag- og sektorgrænser har samtidig tydeliggjort et endog meget stort behov for, at underretningerne fra KGI sendes til Børne-familieafdelingen så tidligt som muligt. Dette er en forudsætning for, at relevante støtteforanstaltninger kan etableres rettidigt. Samarbejdet med Station Victor (et anonymt, frivilligt og gratis tilbud til gravide og familier med børn i 0-12 måneders alderen) må også trækkes frem som positivt og givende. En forholdsvis stor del af KGI s gravide henvises også til Station Victor. I takt med at kendskabet til hinanden (både på personplan og rent fagligt) er øget, er samarbejdet ligeledes blevet styrket. Dog er en del af KGI s gravide for tunge til, at Station Victor har ressourcer til at kunne løfte dem. KGI og Familieambulatoriet har ligeledes fået styrket samarbejdet og det gensidige kendskab til hinanden via et dialogmøde, som havde til hensigt gensidig at drøfte og sparre om samarbejdet mellem KGI og Familieambulatoriet. Dette var et rigtig godt møde, hvor mange tvivlsspørgsmål og uklarheder blev afklaret. Samtidig blev det undervejs i mødet tydeligt, at behandlingen ikke altid behøver at være et enten/eller. I nogle tilfælde er det mest hensigtsmæssigt at lave kombinationstilbud, idet Familieambulatoriet og KGI har forskelligt hovedfokus og derfor med fordel kan supplere hinanden. Det er oplevelsen, at mødet efterfølgende har medvirket til et positivt løft i samarbejdet. 34

36 Afledte erfaringer og fortsatte opmærksompunkter for projektet Andre områder som bør nævnes i denne sammenhæng er barselsgangen, almen praksis og distriktspsykiatrien. Også her har KGI gjort tiltag for at fremme/etablere et tværfagligt samarbejde. Det må dog konstateres, at KGI har oplevet og stadig oplever udfordringer med at få etableret et reelt og fortløbende gensidigt samarbejde med de nævnte instanser. Dette er naturligvis problematisk, idet gennemførte og vellykkede forløb med udsatte gravide kan blive væsentligt besværliggjorte eller forringede i praksis, hvis samarbejdet med eksempelvis barselsgangen ikke fungerer optimalt, eller svangrepapirerne fra praktiserende læge er meget sparsomt udfyldt. Arbejdet med at styrke samarbejdet med de nævnte instanser pågår til stadighed. Generelt set må det konkluderes, at begrænset gensidig viden om og indblik i hinandens arbejdsområder, faglige kompetencer, muligheder og begrænsninger kan udgøre en stor barriere for et vellykket helhedsorienteret og sammenhængende tilbud på tværs af fag- og sektorgrænser. Det opleves således som helt afgørende, at der rettes stor fokus mod netop dette De største oplevede organisatoriske styrker og udfordringer i projektet Samarbejdet mellem hovedaktørerne i projektet fungerer som nævnt rigtigt godt, ligesom der opleves god ledelsesmæssig opbakning til projektet fra såvel kommunalt som regionalt regi. Projekt Kom Godt I Gang har nedsat en ledergruppe bestående af ledende sundhedsplejerske, chefjordemoder, sundhedskoordinator/projektansvarlig, viceklinikchef og projektleder. Ledergruppen holder cirka 10 årlige ledermøder, hvilket sikrer et tæt samarbejde mellem ledelsen og projektleder. Ledergruppen følger således projektet tæt og er til rådighed, når/hvis der opstår behov for ledelsesmæssig handling, sparring eller beslutninger, der skal træffes. Igen: Den ledelsesmæssige opbakning til projektet er af essentielt betydning for et smidigt og vellykket forløb såvel internt i projektet som eksternt i de respektive kommunale og regionale systemer. Det kan give logistiske og praktiske udfordringer at få to, meget forskelligt opbyggede, organisationer til at arbejde så tæt sammen. Særligt jordemødrene er udfordret på denne front, idet jordemødrene indgår i vagtplaner og skiftende arbejdstider og døgnvagter, ligesom deres konsultationer sædvanligvis bookes af en sekretær. Dette betyder, at jordemødrene ikke har mulighed for at udvise samme grad af fleksibilitet i forhold til tidsstyring som sundhedsplejerskerne, der altid arbejder i dagvagter samt planlægger deres egen tid. I praksis betyder det, at det organisatorisk er en forudsætning hele tiden at være på forkant, og at alt helst skal planlægges i god tid gerne mindst to måneder frem. Derfor er en vellykket indsats i KGI helt afhængig af, at der ledelsesmæssigt skabes en struktur, der muliggør indsatsen i praksis. Dette er en større udfordring i regionalt end i kommunalt regi, og det kræver, at chefjordemoder er villig til at tænke nyt og anderledes rent organisatorisk, for at de to systemer kan understøtte hinanden. 35

37 I forlængelse heraf er det i særdeleshed relevant at overveje, hvorvidt afholdelse af screeningssamtaler skal være en generalist- eller specialistopgave i jordemoderregi. I KGI har screeningssamtalerne fungeret som en generalistopgave, som alle konsultationsjordemødre (både de jordemødre som er tilknyttet KGI og de resterende jordemødre) har varetaget. Det må imidlertid konstateres, at der er åbenlyse problemstillinger ved denne organisering. Arbejdet med de udsatte gravide kræver særlige kompetencer og indsigter. Selvom alle konsultationsjordemødre har deltaget i opkvalificeringsforløb i forbindelse med opstarten af projektet og efterfølgende løbende kompetenceudvikling, så vil der uundgåeligt blive en skæv kompetencefordeling mellem KGIjordemødrene, som arbejder tæt og ofte med målgruppen, og de øvrige konsultationsjordemødre, som blot forestår screeningssamtaler. Det kan heller ikke fornægtes, at personlige interesser blandt jordemødrene kan spille en rolle for deres engagement i screeningssamtalerne. Arbejdet med udsatte kræver unægtelig både særlige kompetencer, men også en vis grad af personligt engagement, lyst og mod til at komme i dybden også når det er svære problemstillinger, der åbenbarer sig. I forbindelse med nærværende slutrapport og gennemgang af registreringsskemaer må da også konstateres, at KGI-jordemødrene opsporer en større andel af udsatte gravide end de øvrige konsultationsjordemødre. Når KGI til trods for dette har fastholdt screeningssamtalerne som en generalistopgave, så skyldes det, at det er forbundet med store organisatoriske udfordringer at varetage screeningssamtalerne som en specialistfunktion. Samtidig bliver organiseringen meget sårbar ved eksempelvis sygdom, idet der kun vanskeligt kan trækkes afløsere ind, når der er tale om specialisering. Denne problemstilling har også været tydelig undervejs i KGI-forløbet, hvor selve indsatsen har været en specialistfunktion. Det er dermed oplagt, at overvejelser omkring en opbygning af indsatsen som enten en specialist- eller en generalistfunktion må gøres nøje og dybdegående. Kigges der imidlertid på indsatsen målrettet udsatte gravide isoleret set, må anbefalingen utvetydigt være, at en specialisering er at foretrække. Jordemodercentret i Region Nordjylland vil da også endnu engang drøfte mulighederne for at lade screeningssamtalerne overgå til specialistfunktion, når projektet overgår til drift. Såfremt det besluttes, at screeningssamtalerne skal indgå som en generel indsats i konsultationen, bør det ske under stor ledelsesmæssig opbakning/opfølgning. Gerne med individuel kontakt mellem leder og den enkelte jordemoder, hvor forventninger, udfordringer, ønsker med videre italesættes og tages hånd om, når/hvis det er nødvendigt. Projekt KGI har af flere omgange arbejdet på at få etableret et Åbent Hus-tilbud. Dette er senere blevet omdefineret til et Cafe-tilbud. Konceptet er blevet udarbejdet, beskrevet og forsøgt igangsat. Men på trods af ihærdige forsøg fra KGI-jordemødrene og KGI-sundhedsplejerskerne er det blevet konstateret, at det ikke er muligt at rekruttere gravide til et sådant Åbent Hus/Cafe/gruppe-tilbud. Hertil er gruppen af KGI-gravide simpelthen for sårbar og for uhomogen. Dette hvad angår både førstegangsfødende/flergangsfødende, unge/ældre og forskelle i terminsdatoerne. Hertil kommer, at 36

38 mange af dem vurderes at være for udsatte til at kunne indgå i en cafe. KGI-jordemødrene og KGIsundhedsplejerskerne oplever med andre ord, at de har alt for få relevante gravide til en Cafe. I forlængelse heraf fravælges Cafeen ofte af de gravide selv. Der er set eksempler på, at gravide har meldt helt fra til KGI som følge af, at de er blevet forelagt muligheden for at deltage i Cafeen (også selvom de efterfølgende bliver forsikret om, at de ikke behøver at deltage i cafe/gruppe). Andre gravide fravælger Cafeen, fordi deres mænd ikke har mulighed for at deltage på de tidspunkter, hvor Cafeen ville ligge. En del gravide følger desuden de traditionelle/almene gruppetilbud (hvor også deres mænd har mulighed for at deltage), hvorfor Cafe-tilbuddet i mange tilfælde bliver irrelevant. Den administrative arbejdsbyrde i KGI har vist at være langt større end forventet for de projektansatte. Dette både i forbindelse med registrering og dokumentation af projektets effekter, evaluering og almene krav til journalisering (der er mere end normalt at journalisere ved de udsatte gravide). Men også til udarbejdelse af underretninger, kontakt til øvrige kommunale og regionale instanser, netværksmøder osv. Ligeledes har det vist sig, at en time pr. screeningssamtale incl. registrering og journalisering, som projektet oprindeligt har sat af, i nogle tilfælde ikke er tilstrækkeligt. Det må konstateres, at ressourcerne ikke kun til administration men også til møder med henblik på sparring og erfaringsudveksling internt mellem jordemødrene og sundhedsplejerskerne har været for knappe gennem hele projektet. Særligt i den første halvdel af projektperioden var behovet for sparring naturligvis stort også større end hvad det var muligt at efterkomme. Undervejs i projektet er 2. konsultationsbesøg efter fødslen, som oprindeligt var obligatorisk, blevet gjort behovsafhængig. Det vil sige, at det enkelte KGI-par i hvert enkelt tilfælde foretager et skøn af, hvorvidt den gravide/parret har behov for et eller to besøg efter fødslen. Alle får fortsat første besøg/konsultation efter fødslen. Men jordemødrene og sundhedsplejerskerne oplever ofte, at andet besøg efter fødslen er irrelevant. De gravide/familierne ønsker ikke besøget/konsultationen, fordi de som oftest er godt videre i systemet på dette tidspunkt. Projektets organisation var oprindeligt bygget op med en tværfaglig projektgruppe og en tværfaglig styregruppe. Projektgruppens medlemmer skulle deltage i ad hoc arbejdsgrupper samt bidrage med tværfaglig sparring og refleksion til projektets aktører. Styregruppen skulle være beslutningsorgan samt følge projektets økonomi. I praksis har det imidlertid vist sig, at projektet på visse punkter har udviklet sig i en anden retning end forventet. Således har det i stedet reelt været den tidligere beskrevne KGI-ledergruppe (bestående af ledende sundhedsplejerske, chefjordemoder, projektansvarlig/sundhedskoordinator, viceklinikchef samt projektleder) som har forestået styregruppens funktioner. Det hænger formentlig sammen med, at Styregruppen organisatorisk er placeret for langt fra projektet, og styregruppemøderne er for få. Beslutningsprocesser ville formentlig blive for bureaukratiske, besværlige og langsommelige, hvis de skulle gennem 37

39 styregruppen. Hertil kommer, at ledergruppen rent fagligt er langt tættere på projektet og dermed har langt større faglige kompetencer til at træffe ledelsesmæssige beslutninger vedrørende projektet. Som en konsekvens heraf har KGI valgt at slå styregruppen og projektgruppen sammen til én ny projektgruppe med samme funktion, som den oprindelige projektgruppes nemlig tværfaglig sparring og refleksion. Dog sådan at den nye projektgruppes medlemmer til enhver tid kan hentes ind til ad hoc deltagelse i KGI-ledergruppemøder, når det måtte være relevant Kompetenceudvikling af fagpersonalet Erfaringen i projekt Kom Godt I Gang er, at det er nødvendigt med løbende kompetenceudvikling af fagpersonalet. De udsatte gravide har ofte så komplekse, sammenhængende problemstillinger, at der er opstået et behov for støtte af jordemødre og sundhedsplejersker. Med dette formål nedsatte KGI ret tidligt i projektforløbet Det Konsultative Team (DKT), som er et team af en række ressourcepersoner. Det tilsigtes, at teamet dækker behovet for støtte, sparring, supervision og input til selvrefleksion. Det Konsultative Team bestod oprindeligt af fem ressourcepersoner; misbrugskonsulent, fødselslæge, privatpraktiserende psykiater, PPR psykolog og socialrådgiver. Misbrugskonsulenten er undervejs i forløbet fratrådt sin stilling, og da det ikke har været muligt at finde en afløser, består Det Konsultative Team nu af fire ressourcepersoner. Det er en privatpraktiserende psykiater, der deltager i DKT, idet distriktspsykiatrien har afslået at deltage. Jordemødrene og sundhedsplejerskerne har her mulighed for at præsentere anonyme sager, som de har behov for sparring på. Det Konsultative Team reflekterer over de pågældende sager ved hjælp af metoden Reflekterende Teams. Intentionen er, at jordemødre og sundhedsplejersker kan få konkret inspiration til deres videre arbejde med den udsatte gravide/forældrepar. Enhver sag, der bringes op i Det Konsultative Team, vil altid indeholde en specifik del og en generel del, hvilket gør, at jordemødre og sundhedsplejersker, der lytter på deres kollegaer, som bringer en sag op, får et personligt og fagligt udbytte. Dermed sker der løbende en personlig og faglig kvalificering indenfor området. Formålet er at åbne for nye perspektiver på og tilgange til et problem, fremfor at bruge gode råd, skyldsplacering og lineær tænkning til problemløsning. Gennem åben refleksion over egne og andres handlinger skal deltagerne tilegne sig større forståelse for hinandens tænke- og handlemåder. Erfaringerne med DKT er særdeles positive, og såvel DKT som KGI-medarbejderne giver udtryk for stort personligt og fagligt udbytte af sessionerne. Metoden og rammerne for Det Konsultative Team blev mundtligt evalueret ultimo 2014, og på baggrund heraf blev der foretaget et par organisatoriske ændringer. Sessionerne blev tidligere gennemført cirka ni gange årligt a 3 timer. Dette resulterede dog i en del afbud. For eksempel betyder jordemødrenes skiftende vagter, at de ofte har fri i dagtimerne. Det kan derfor ikke forventes eller forlanges, at de møder ind for at deltage i et tre timers møde. Sessionerne blev derfor 38

40 omlagt til fem timer, ca. fem gange årligt. Ligeledes blev den valgte metode Reflekterende Teams udvidet til at også at indeholde tre andre metoder. Således kan medarbejderne frit vælge imellem nedenstående fire metoder med udgangspunkt i sagens karakter: - Reflekterende team - i kendt form. Det vil sige Reflekterende Teams i klassisk form. - Reflekterende team - her kan reflektanterne også indgå i drøftelser, på baggrund af de fremførte refleksioner. - Rundbordssamtalen (med både Det Konsultative Team og de KGI-ansatte) - indholdet kan være rådgivende, drøftende, vejledende, vurderende og anbefalinger - én af reflektanterne er tovholder og forvalter tovholderfunktionen på dennes måde, men forventes at være ordstyrende/faciliterende og opsamlende/opsummerende til sidst. - Supervisionslignende samtale med Reflekterende Team. En af de nye metoder er et supervisionslignende tilbud, som Det Konsultative Team selv har defineret. Det har længe været et ønske fra medarbejdergruppen med supervision. Det supervisionslignende tilbud fra DKT vurderes at kunne tilgodese behovet for supervision hos jordemødrene og sundhedsplejerskerne. Udover Det Konsultative Team som løbende kompetenceudvikling, har KGI også afholdt en kompetenceudviklende temadag i december Programmet for temadagen så således ud: Evaluator Pernille Buhelt: 1. Svangreomsorgens niveaudeling samt hvorledes den anvendes i KGI i forbindelse med såvel visitering som indsatsdelen 2. Det faglige skøn vs. det subjektive/personlige skøn Psykolog Signe Feilberg: 3. De gravides ressourcer. Hvordan kan der spørges mere eksplicit og bevidst ind til de gravides ressourcer og få dem tydeliggjort? 4. Traumer. Hvornår og hvordan kan der spørges ind til tidligere traumer. Hvornår og ved hvilke signaler skal man være forsigtig? 5. Gruppearbejde/øvelser samt god tid til sparring og spørgsmål. Som det fremgår, modtog alle KGI-jordemødre og KGI-sundhedsplejersker undervisning af evaluator Pernille Buhelt omkring svangreomsorgens niveaudeling. Endvidere blev det gjort eksplicit, at målgruppen er niveau 3 og 4, ligesom der blev lavet en definition af de forskellige niveauer (se eventuelt bilag 3). Tillige blev niveaudelingen og den enkeltes gravides placering gjort eksplicit i 39

41 registreringsskemaerne 7 til brug for evalueringen. Dette både med henblik på at øge bevidstheden omkring niveaudelingen hos personalegruppen, men ligeledes for at sikre mere anvendelige og velreflekterede oplysninger til evaluering. I samme forbindelse sætter de nye registreringsskemaer også øget fokus på de gravides styrker og eventuelle mestringsevner og håndteringsstrategier og således ikke udelukkende deres udfordringer. Endvidere blev jordemødrene og sundhedsplejerskerne undervist i det faglige skøn vs. det subjektive/personlige skøn. Det faglige skøn i visitationsprocessen i KGI: Holdt op imod niveaudeling i svangreomsorgen Interviewguiden, den gravides/pa rrets livssituation Faglig belastnings- /ressourcevurdering af 1.Interviewguiden: En systematisering af teoretisk viden på området. Baggrund for intervieuguiden. 2. Personlig og faglig vurdering af parrets samlede ressourcer og belastninger. På hvilket grundlag og niveau visiteres den gravide/forældrene til følgende indsats? 3. Sammenholdt med niveaudelingen i svangreomsorgen. Niveaudelingen i svangreomsorgen er gennemgået med alle jordemødrene, og der har været mulighed for at drøfte og erfaringsudveksle i forhold til afsnittet differentiering af svangreomsorgen. Efterfølgende underviste psykolog Signe Feilberg i, hvorledes der kan spørges mere komkret og bevidst ind til de gravides ressourcer og få dem tydeliggjort. Afdækningen af ressourcerne og håndteringsstrategier er af største betydning, når der skal foretages et fagligt skøn af, hvorvidt en gravid er sårbar eller ej. Derudover underviste Signe Feilberg også i traumer med det formål at give jordemødrene og sundhedsplejerskerne en bedre fornemmelse af, hvornår de kan spørge ind til tidligere traumer, og hvornår de skal være mere forsigtige og tilbageholdende. Undervisningen blev iværksat på baggrund af et ønske fra KGI-jordemødrene og KGIsundhedsplejerskerne, som gav udtryk for, at de kunne have svært ved netop disse tematikker i 7 Det registreringsskema, som den visiterende jordemoder udfylder efter hver screeningssamtale, hvis der er blevet visiteret til KGI. 40

42 forbindelse med såvel screeningssamtalen som de efterfølgende forløb med de visiterede gravide. Det faglige indhold på dagen blev positivt modtaget af medarbejderne. Der er ingen tvivl om, at det er en svær balancegang at navigere mellem at skulle spørge ind til de gravides/forældrenes tidligere oplevelser og erfaringer for at få dem afdækket, og samtidig i hvert enkelt tilfælde vurdere hvor grænsen går, før det er tale om terapeutisk arbejde, som jordemødre og sundhedsplejersker ikke besidder de faglige kompetencer til at forestå. Det er en balancegang, som kræver opkvalificering af kompetencer at mestre, og som det må anbefales at være særdeles opmærksom på i arbejdet med de udsatte gravide De udsatte gravides/familiernes oplevelser med Kom Godt I Gang Som det er nævnt tidligere i nærværende slutevaluering har projekt Kom Godt I Gang indgået samarbejde med tre specialestuderende på kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab på Aalborg Universitet om en undersøgelse af, hvorledes de udsatte gravide har oplevet deres forløb i Kom Godt I Gang. Specialet er belyst gennem følgende problemformulering: Hvordan kan de udsatte gravides oplevelser af at deltage i projekt Kom Godt I Gang bidrage til at påpege forandringspotentiale i indsatser målrettet udsatte gravide? Besvarelsen af problemformulering samt forskningsspørgsmål baserer sig på interviews med syv udsatte gravide, der har gennemført forløb i KGI og har født minimum tre måneder før interviewtidspunktet. De syv gravide er alle fundet via tilfældig lodtrækning. Det må understreges, at undersøgelsen ikke kan forventes at være repræsentativ med kun syv interviews. Dog kan der påpeges tendenser, som det kan være interessant at kigge nærmere på. Overordnet set oplever seks af de syv interviewede kvinder, at de har haft et godt eller tilfredsstillende forløb med et godt udbytte. En enkelt kvinde har gennemgående haft en dårlig oplevelse med deltagelse i 'Kom Godt I Gang'. Fire af de syv kvinder angiver, at de oplevede en følelse af usikkerhed i forhold til henvisningen til KGI grundet manglende indføring i tilbuddet. Kvinderne udtrykker, at de er blevet informeret om, at tilbuddet er udformet som samtaler med jordemoder og sundhedsplejersker, men en mere grundig indføring i tilbuddets indhold mangler. Den manglende indføring i tilbuddets konkrete indhold hænger formentlig sammen med projektets individuelle og helhedsorienterede fokus, som betyder, at indholdet afgøres af kvindernes specifikke situation. Dermed kan jordemødrene ikke på forhånd give et klart svar på tilbuddets indhold. Konsekvensen heraf kan dog for nogle af kvinder blive en angst for at deltage i KGI, fordi de frygter tvangsfjernelse af deres barn, at deltagelsen kan blive brugt imod dem eller at deres forældreevne opleves som utilstrækkelig. 41

43 Fem af de syv interviewede gravide omtaler en følelse af, at der i forbindelse med visiteringen til KGI, stilles spørgsmålstegn ved deres forældreevne, hvilket medfører smerte og tvivl samt en oplevelse af at blive stigmatiseret. To af kvinderne pointerer endvidere, at følelsen af at fagpersonerne sætter spørgsmålstegn ved deres forældreevne kunne være undgået, hvis formidlingen omkring deltagelsen var foregået anderledes. I forlængelse heraf er det tankevækkende, at de sidste to kvinder faktisk beskriver, at fagpersonerne har forklaret dem og deres partner, at tilbuddet ikke handler om kontrol og overvågning af dem, men derimod om at hjælpe dem. Derved blev der taget hånd om deres følelser og tanker omkring deltagelsen i KGI og følelsen af tvivl på forældrevnen blev dermed imødegået. To af de syv kvinder udtrykker, at de fra starten var ambivalente eller direkte negative overfor deltagelse i 'Kom Godt I Gang', idet de ikke ser sig selv som 'socialt udsatte' eller 'socialt belastede'. En af kvinderne udtaler således, at hun i starten ikke fandt tilbuddet relevant, fordi hun forestillede sig, at sådan et tilbud er til dem, "der ikke egner sig til at være forældre, og som skal have hjælp til at komme i gang. 8 Nogle af de udsatte gravide oplever altså en følelse af kategorisering og stigmatisering i forbindelse med visiteringen til KGI, som de ikke kan identificere sig med - og derfor afviser. Begge kvinder valgte til trods herfor at deltage i KGI. Den ene med den begrundelse, at hun ville bevise, at hun både kunne og ville moderrollen. Den anden fordi, at hun medgiver, at tilbuddet vil være godt for hende, til trods for at hun ikke ser sig selv som en del af KGI's målgruppe. Men hun genkender, at hun stiller for store krav til sig selv og er for hård ved sig selv. Fagpersonerne påpeger, at de kan hjælpe hende med dette, hvilket hun oplever som "super fedt". 9 For to af kvinderne sker der i forløbet en svær erkendelsesproces fra oplevelsen af, at deres forældreevne blev betvivlet til en erkendelse af, at de ikke kan klare forældrerollen uden hjælp. For den enes vedkommende allerede i forbindelse med visiteringen til KGI, og for den andens vedkommende undervejs i projektet. I specialet forklares denne erkendelsesproces med, at de to kvinder opnår øget meningsfuldhed og begribelighed ved, at de ser meningen med og forstår projektets relevans. Dette understreger vigtigheden af den måde, hvorpå projektet præsenteres i forbindelse med visitering til KGI, idet dette har betydning for de følelser, som udløses hos kvinderne. Flere af kvinderne giver udtryk for, at samtalerne ikke har en fast dagsorden men i stedet afhænger af den gravides/parrets aktuelle situation. I interviewene bliver følgende emner identificeret som værende af væsentlig betydning for kvindernes og deres partneres hverdagsliv, idet disse emner går igen som samtaleemne i konsultationerne med jordemødrene og sundhedsplejerskerne: barndom, fødsel, moder- og forældrerolle samt parforhold. 8 Jacobsen m.fl. (2016): Jacobsen m.fl. (2016):

44 Tre kvinder beretter, at egen og/eller partners barndom og fortid har været i fokus i samtalerne for at afdække om disse forhold er bearbejdet, og om barndom og fortid kan have indflydelse på forældrerollen. I nogle tilfælde opleves det, at fokusset på barndommen har betydet, at parret har udviklet en større forståelse for hinandens situation og reaktioner. En enkelt kvinde føler, at hun er blevet presset til at rippe op i sin fortid mod sit eget ønske. Dette bevirker, at hun finder samtalerne om fortiden upassende og ubehagelige, og at hun bliver ked af det og har det træls, når hun går derfra. Dette kan være et eksempel på den svære balancegang, som jordemødrene og sundhedsplejerskerne til stadighed skal navigere i; afdækning af de udsatte gravides situation og fortid sammenholdt med at sikre refleksion hos den gravide/forældrene på en afbalanceret tilgang og niveau, så de gravide/forældrene ikke får åbnet for tidligere traumer, som jordemødrene og sundhedsplejerskerne ikke vil være i stand til fagligt at håndtere. En angst for at føde er ligeledes gennemgående som samtaleemne i konsultationerne. Kvinderne beskriver, at deres bekymringer er blevet imødekommet og har fået lov at fylde af jordemødrene og sundhedsplejerskerne - også selvom det har betydet, at emnet har været oppe ved hver samtale. Dette har bidraget til, at kvinderne i varierende omfang er blevet mere rolige omkring fødslen og har følt sig oplyst herom. Hos seks af kvinderne nævnes parforholdet endvidere som et emne, der har fyldt en del i samtalerne. Samtalerne om parforholdet har haft forskelligt fokus, og spænder vidt fra tackling af hverdagens udfordringer til forståelse for hinanden som personer. Alle seks kvinder har på hver deres måde fået råd og vejledning til at styrke deres parforhold, og kvinderne oplever, at KGI har bidraget med et positivt udbytte i forhold til håndtering af parforholdet. Håndtering af moder- og forældrerollen har fyldt i samtalerne for fire af kvinderne. Dette spænder over bekymringer relateret til håndtering af hverdagen, ændring af identitet, ændring i prioriteter samt barnets sundhed og trivsel. Eksempelvis kan nævnes en kvindes tidligere vane med at bruge mange timer daglig på rengøring, som via samtaler med jordemoder og sundhedsplejersker har opnået en mere realistisk indstilling til rengøring med et spædbarn i huset. Eller en anden kvinde med stor frygt for vuggedød, som har fået råd og vejledning om, hvordan der kan ses livstegn ved et sovende barn. Alle oplever at være blevet mere rolige og afslappede omkring moderrollen. Fire af kvinderne oplever, at relationen til jordemødrene og sundhedsplejerskerne er tryg og tillidsfuld. Som årsager hertil angives følgende; lærte hurtigt fagpersonerne at kende, kan sige tingene, som de er, der er en god atmosfære, fagpersonerne er tilgængelige ved, at der for eksempel kan ringes ved spørgsmål, at fagpersonerne giver sig tid, og at fagpersonerne er flinke. En enkelt gravid finder ikke relationen tryg, fordi der er to fagpersoner tilstede. Kontinuiteten med det samme, faste fagpersonale trækkes endvidere frem som vigtigt og afgørende for en tillidsfuld og tryg relation 43

45 af de fleste af kvinderne. I forlængelse heraf efterlyser nogle af kvinderne, at KGI-jordemoderen deltager ved fødslen, samt at KGI-sundhedsplejersken fortsætter i familien efter udslusning fra KGI. Til trods for, at der har været varierende oplevelser af deltagelsen i 'Kom Godt I Gang' undervejs i forløbet, så er størstedelen af kvinderne enige om, at den samlede oplevelse har været positiv. Det tyder på, at der er opnået større mestringsevne og forældrekompetence. Fem kvinder giver udtryk for, at de er glade og tilfredse med deres forløb samt at udbyttet har været godt. Hos nogle af kvinderne er der sket en holdningsændring undervejs i forløbet. Af positivt udbytte af forløbet nævnes; tryg og tillidsfuld relation til fagpersonerne, ressourcer til håndtering af moderrollen, styrket parforhold og ressourcer til konflikthåndtering Informationsaktiviteter i projektperioden Projektet er af flere omgange præsenteret for politikerne i både kommunalt og regionalt regi. Der er eksempelvis givet orientering i Børn- og undervisningsudvalget i Hjørring Kommune samt Økonomiudvalget. D. 11. maj 2016 blev projekt Kom Godt I Gang fremlagt for det politiske udvalg under regionsrådet, som hedder Sundhed og Sammenhæng. Ligeledes er projektet af flere omgange blevet positivt omtalt og profileret i respektive medier både aviser, radio og tv. I forbindelse med præsentationerne af projektet i forskellige sammenhænge, har KGI været opmærksomme på at fremhæve de socioøkonomiske gevinster, som er erfaret/forventes af projektet. Heraf kan nævnes: - Jordemoderkonsultationer er i høj grad styret af den enkelte gravides behov. Jo mere kompleks en situation, jo flere konsultationer bruges der. Der spares derfor mange jordemoderkonsultationer ved at systematisere forløbet for de udsatte gravide, som det er gjort i Kom Godt I Gang. - Udsatte gravide får ofte mange ambulante tjek på fødegangen i løbet af graviditeten. De ambulante tjek reduceres ligeledes ved at systematisere forløbet for de udsatte. - Færre indlæggelsesdage efter fødsel. Da det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring disse familier er optimeret, er der langt tidligere og mere systematisk sat ind, hvilket både kan øge familiens egen mestringsevne og et mere målrettet behandlingstilbud, hvilket giver færre nødvendige indlæggelsesdage. - Med samme begrundelse sker der færre genindlæggelser. 44

46 - Bedre fødselsoutcome mere robust barn. - Kvalificerer en tidlig opsporing og en målrettet visitering til relevante tilbud. En større differentieringsgrad i indsatsen, målrettet den enkelte gravide families udfordringer. Det betyder: o Tidlig og rettidig involvering af regionale og kommunale indsatser, hvor der ikke er tale om en underretning. o Rettidige og kvalificerede underretninger og bekymringsskriv til kommunen. o Smidighed og samarbejde i overgangen fra det regionale til det kommunale system ingen parallelle systemer. o Mindre indgribende foranstaltninger. o Øger kendskabet til tværfaglige/tværsektorielle tilbud. - Reducerer stigmatisering af de gravide. - Øger motivationen og derved deltagelsen fra de gravide familier, også efter fødslen. - Tidlig medinddragelse og fokus også på far og fars eventuelle problemstillinger øger hele familiens motivation og reducerer ligeledes risiko for tilknytningsforstyrrelse. - Tidlig koordineret og sammenhængende individuel indsats for den gravide familie giver det bedste grundlag for at det virker. Tilknytnings- og relationsforstyrrelser samt omsorgssvigt reduceres. - Reducerer utryghed og modvilje hos den gravide familie. Øger tilliden til både regionale og kommunale instanser hvilket også vil gøre det lettere at komme ind med relevant hjælp og støtte, hvis det skulle blive nødvendigt igen på et senere tidspunkt. - Opsamlende: Ved et systematisk tilbud til udsatte gravide er erfaringen, at de gravide tager imod tilbuddet og fastholdes i langt større udstrækning end tidligere, hvilket medvirker til at mindske ulighed i sundhed og bedrer fødselsoutcome. Oplevelsen er, at projektet er blevet positivt modtaget, og at der er politisk bevågenhed på projektet. Således er projektet nævnt i Region Nordjyllands 3. generations sundhedsaftales administrative del, som indeholder et afsnit med aftaler på børn-, unge- og svangreomådet. Sundhedsaftalen beskriver, at man skal anvende erfaringer fra SATSpuljeprojektet Kom Godt I Gang til nye tiltag i opsporing af 45

47 udsatte gravide. Det er politisk besluttet, at der skal udarbejdes en fælles model for opsporingen og arbejdet med de udsatte gravide. Der er nedsat en arbejdsgruppe under Sundhedskoordinationsudvalget, som vil udarbejde en fælles opsporingsmodel for alle 11 kommuner og regionen sammen. Dette arbejde pågår i forbindelse med Fødselsplansarbejdet, som endnu ikke er tilendebragt. 46

48 11. Resultat af evaluering af interviewguide 11.1 Grundlag og baggrund for den interne evalueringen Hjørring har omkring 600 fødsler årligt, hvorfor der regnes med en gruppe på omkring 60 udsatte gravide/forældre pr. år, der vil indgå i projektet i Hjørring Kommune. Evalueringsperioden for opsporingsmodellen, interviewguiden, strækker sig fra I alt 15 måneder med anvendelse af de nye registreringsskemaer. Resultaterne er opgjort i perioden for 65 gravide visiteret til KGI i uge 17. Jævnfør estimatet på de 60 gravide pr. år, svarende til de 10% pr. år for Hjørring Kommune. Da perioden er 15 måneder kan man forvente ca. 75 gravide i perioden. Velvidende at fødslerne ikke fordeler sig med samme månedlige antal. De 65 gravide/forældre svarer til en opsporingsprocent på 87. Hvilket må siges at være tæt på målopfyldelse i forhold til det forventede opsporingstal. Estimeret antal opsporede i perioden fra = 15 måneder. Reelt antal opsporede i periode fra Målopfyldelse ift. Forudsat opsporingsprocent. 75 udsatte gravide 65 Udsatte gravide er opsporet 87% I udgangspunktet er der 65 gravide mødre og tilhørende fædre. I visitationsskemaerne er der ingen oplysninger på 11 af fædrene. Det kan være, at fædrene ikke skal være en del af forældreskabet, eller at mødrene ikke har viden om barnefader. Det vil sige, at beregningerne i forhold til fædrene er (65-11) 54 fædre, hvor der fremgår oplysninger om fædrenes livssituation og opvækstvilkår i visitationsskemaerne Evalueringsmetode I dette afsnit redegøres for evalueringsfokus, formål og mål med opsporingsmodellen samt evalueringsmetode. I den interne evaluering af selve interviewguiden er evalueringsfokus rettet mod, hvorvidt den gravides/forældres samlede livssituation klarlægges på baggrund af interviewguidens systematik og den enkelte gravide/forældres fortælling og dialog med jordemoderen. Ved projektstart var formål og mål for afprøvning af en struktureret interviewguide som model følgende. Der gøres opmærksom på, at kun mål og formål direkte relateret til interviewguiden medtages, idet evalueringen kun måler på effekten af interviewguiden. De øvrige opsatte formål og mål i projektet medtages således ikke: 47

49 Formål: At afprøve et systematisk og metodisk screeningsværktøj til opsporing af de udsatte gravide ved de første to konsultationer hos jordemoderen. At styrke implementeringen af niveaudeling i forhold til differentieringen af svangreomsorgens indsatser. Mål: At afprøve screeningsværktøjet i forhold til om det kan optimere opsporingen af de udsatte gravide tidligere i forløbet. At afdække om interviewguiden kan bruges af jordemødrene ift. at opspore udsatte gravide og til at visitere alle gravide til de forskellige tilbud i svangreomsorgen. At styrke det tværfaglige personales internatlisering af differentieringen af svangreomsorgen i niveaudeling. Efter præsentation af resultaterne fra den interne evaluering vil resultaterne efterfølgende blive sammenholdt med formål og mål for interviewguiden Erfaringer fra Midtvejsevalueringen I midtvejsevalueringen blev det tydeligt, at der var problemer med at jordemødrene ikke udfyldte skemaet fyldestgørende. Det faglige skøn/den faglige vurdering blev ikke beskrevet eksplicit i skemaerne. Dette betød, at det kun var de gravides/forældrenes udsatheder, der blev identificeret og beskrevet. Dermed var det ikke den samlede vurdering af belastninger og ressourcer (Det faglige skøn), som blev grundlaget for visitationen. Ligeledes var den enkelte gravides udsathedsgrad (Anbefalinger for Svangreomsorgen Sundhedsstyrelsen 2013, niveaudelingen i svangreomsorgen) ikke noteret. Samtidigt er registreringsskemaet blevet kvalificereret på baggrund af erfaringerne fra midtvejsevalueringen, og det faglige skøn er blevet tydeliggjort. Evalueringsfokus er rettet mod, hvorvidt den enkelte gravides/forældres samlede livssituation klarlægges på baggrund af spørgeguidens systematik. Rammevilkår opleves forskelligt af hver gravid/forældrepar, ligesom hver jordemoder anvender interviewguiden med afsæt i egen referenceramme og tilgang til selve interviewet. Den enkelte jordemoder udfylder skemaet for hver gravid efter samtalen. Der ses stadig meget forskellig udfyldningsgrad af skemaerne. Der er mange faktorer, der spiller ind. For det første er alle jordemødrene forskellige som mennesker, selv om de har samme faglige baggrund. Det betyder også, at man hæfter sig ved forskellige områder i forhold til screeningssamtalerne. En anden faktor er, at jordemødrene til tider har følt sig tidspresset i forhold til at udfylde skemaerne ved siden af det 48

50 daglige journalarbejde. En tredje faktor er, at det i udgangspunktet er alle jordemødrene, der screener i uge 17 samtalen og kun få af jordemødrene, der er med i projektet. De jordemødre, der ikke er del af projektet, arbejder ikke i dybden med målgruppen de udsatte gravide i samme omfang som de projektansatte jordemødre. Det vil give forskellig videns- og kompetenceniveau i arbejdet med de udsatte gravide. Der ses også en overvægt af gravide, der er visiteret af de jordemødre, der er i projektet, hvilket vidner om, at de sandsynligvis opsporer de udsatte gravide på et højere personligt og fagligt kompetenceniveau. Det betyder også, at evalueringsskemaernes oplysninger, som ligger til grund for evalueringen, til tider kan være præget af manglende oplysninger i den gravides/forældrenes samlede livssituation Metoden Evalueringen går ud på systematisk at undersøge visitationsprocessen med afsæt i interviewguiden sammenholdt med formål og mål for projektet. Der er udarbejdet registreringsskemaer, som udfyldes af jordemoderen. Metoden er en kvantitativ metode (registreringsskema og efterfølgende afkodning af skemaerne) og tilgang suppleret med jordemødrenes skriftlige mulighed for uddybning, således at der genereres viden om jordemødrenes faglige overvejelser og vurderinger som grundlag for visitering til projektet KGI. Ved hjælp af registreringsskemaet kan jordemødrenes brug af interviewguiden kortlægges i forhold til, hvilke belastninger/ressourcer de gravide/forældrene har. Registreringsskemaet har afsæt i spørgeguiden og dermed den teoretiske viden, som ligger til grund for hovedområderne i guiden. Registreringsskemaet er opbygget således, at foruden de identificerede udsatheder og ressourcer, skal jordemødrene beskrive deres faglige vurdering af den gravides/forældrenes samlede livssituation (det faglige skøn) og på den baggrund, skal den gravides udsathedsniveau vurderes og fremkomme (jævnfør svangreomsorgens niveauinddeling). Dette kan man samlet set kalde visitationsprocessen. Dermed rummer interviewguiden både opsporing og niveaudeling (det faglige skøn). Evalueringen af interviewguiden rummer hermed samtalen med den gravide/forældrene om deres samlede livsituation og refleksioner i forhold til det kommende forældreskab. Dette er indlejret i begrebet visitationsprocessen i denne sammenhæng. På den måde kan interviewguidens evne undersøges for, hvorvidt jordemødrene opsporer de udsatte gravide Forudsætninger for evalueringen Der gøres opmærksom på, at i nogle af opgørelserne vil svarene, der måles på, være den gravide /forældrenes selvvurderede udsagn. I de tilfælde, hvor der er tale om selvvurderede udsagn, vil det blive markeret med selvvurderet. De øvrige svar er jordemoderens vurderinger og faglige skøn. Selvvurderede udsagn kan afspejle indre og ydre ressourcer, der har sammenhæng med forældrenes 49

51 livssituation samt forældrenes individuelle reference for, hvad der er godt og dårligt. Ligeledes vil forældrenes evne til refleksion i forhold til ovenstående have betydning for deres svar. Mor er udgangspunkt for registreringen. Barnefader/partner registreres i de tilfælde, han er med. Eksempelvis er opvækstvilkår registreret på både mor og far. Der er i perioden visiteret 65 gravide og der er registreret 54 fædre. 11 fædre er ikke registreret i skemaet. Der er flere årsager til de manglende registreringer. Eksempelvis at jordemoderen ikke har nået af afdække barnefader. I andre tilfælde ønsker mor at være alene med barnet eller mor er usikker på forholdet, og dermed hvor meget far skal involveres i forældreskabet. Der er medtaget eksempler fra visitationsskemaerne, som er anonymiserede og redigerede Resultater I det følgende vil resultaterne af registreringsskemaerne bliver præsenteret. Der vil blive redegjort for; aldersfordeling, fordelingen af første- og flergangsfødende, de gravide/forældrenes begyndende refleksioner og relation til barnet, mors og fars fysiske og psykiske situation samt forbrug/misbrug af alkohol og stoffer, mors og fars opvækstsvilkår, niveaudeling, underretninger til Børne og Familieafdeling samt henvisninger til Familieambulatoriet. Afslutningsvis vil resultaterne af evalueringen blive sammenholdt med formål og mål, som har relation til opsporingsmodellen/interviewguiden. 50

52 Aldersfordeling i procent for gravide visiteret til KGI antal og alder anført: Alder ,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 6,2% 7,7% 9,2% 12,3% 13,9% ,7% Antal personer Der ses en bred spredning i aldersfordelingen, fra 16 år til 45 år. Dog ses en større andel repræsenteret af de 19 til 23 årige i gruppen. Andelen af førstegangsgravide og flergangsgravide: Førstegangsgravide Flergangsgravide

53 Det ses af opgørelsen, at fordelingen mellem førstegangs- og flergangsfødende er cirka 50 % til hver. Denne fordeling vidner om, at de udsatte gravide er repræsenteret ligeligt i begge grupper. I dag ser man, at mange indsatser er målrettet de førstegangsgravide eller de unge mødre. Erfaringerne i KGI tyder imidlertid på, at de udsatte gravide findes fordelt ligeligt i gruppen af førsteog flergangsfødende, ligesom alderfordelingen i KGI vidner om, at de udsatte gravide fordeler sig aldersmæssigt, selvom den største andel ligger mellem år. En anbefaling kan derfor være at undlade at præ-definere gruppen af sårbare på forhånd. I registreringsskemaet bliver der spurgt til både, hvordan mor og far vurderer deres indbydes relation, jordemødrenes vurdering af forældrenes refleksionsevne samt jordemødrenes vurdering af forældrenes realistiske forventninger i forhold til den samlede livssituation: Forældrenes begyndende refleksioner og relation til barnet ved graviditets uge 17 samtalen: Antal personer % % 17% 0 God relation mellem mor og far Manglende refleksion i forhold til det kommende forældreskab Urealistiske forventninger i forhold til den samlende livssituation. Forældrenes vurdering af deres udgangspunkt for det kommende forældreskab. Det ses, at 63% af de gravide/forældrene angiver selv, at de har en god relation mellem hinanden. Dette svar er den gravide/forældrenes selvvurderede svar i forhold til deres indbyrdes relation og ikke et udtryk for jordemoderens faglige vurdering af forældrenes relationen. Manglende refleksion i forhold til det kommende forældreskab udgør 20% af de gravide/forældre. Andelen af gravide/forældre, der giver udtryk for urealistiske forventninger i forhold til den samlende livssituation, udgør 17%. Som eksempel på manglende refleksion beskriver jordemoderen: En gravid kvinde, der har 4 børn fra tidligere, hvor alle 4 børn enten er i aflastningsfamilie eller far har 52

54 fået forældremyndigheden. Mor fortæller, at der ingen kontakt er med børnene nu. Jordemoderen skriver, at mor ingen bekymring har i forhold til, hvorvidt hun kan mestre rollen som mor til det kommende barn. Det er ofte gravide/forældrene der vurderer, at deres udgangspunkt og livssituation ikke sætter dem i en særlig sårbar position med behov for hjælp og støtte i forældrerollen. Når der er tale om gravide/forældre med lav refleksionsevne samt urealistiske forventninger til, hvad forældrerollen indebærer, er udfordringen særlig stor for jordemødrene og sundhedsplejerskerne. Ligeledes er udfordringen særlig voldsom for de gravide/forældrene, idet de kan opleve, at de professionelle stigmatiserer dem og sætter spørgsmålstegn ved deres forældreevne, fordi forældrene vurderer egne kompetencer anderledes og kan have svært ved at forstå bekymringen. Forældrenes civile status ved uge 17-samtalen: Antal personer 12 17% 10 15% % 0 Bor ikke sammen med barnefader Skal være alene med barnet Uenighed om graviditeten Det ses, at 16% af de gravide/fædre ikke bor sammen. Samt 17% skal være alene med barnet. Resten danner par og bor sammen. Der ses flere forklaringer til dette. Eksempelvis er mor blevet gravid, men mor og far bor ikke sammen, og mor vil selv klare forældreskabet. Et andet eksempel er, at de har prøvet at bo sammen men ved, at de ikke skal være kærester længere, men forventer at de godt kan deles om forældreskabet alligevel. I andre situationer har de ikke fået fælles bolig endnu på grund af økonomiske udfordringer, men forventer på sigt at flytte sammen. Andre forklaringer kan være, at far ikke ønsker at være en del af forældreskabet. I de sidste 3% er der uenighed om graviditeten, hvilket udgør en ekstra belastning for mor. 53

55 Mor og fars fysiske og psykiske situation, samt forbrug af alkohol og stoffer Her er der fokus på mor og fars fysiske og psykiske situation. Der skelnes mellem sygdom og problemstillinger. Der, hvor forældrene oplyser, at de har en diagnose og/eller oplyser, at de er i behandling for pågældende sygdom, tælles det med under sygdom. Der, hvor der ikke er en diagnose og ingen behandling, er svarene kategoriseret under problemstillinger, idet forældrene oplever problemstillinger enten psykisk og eller fysisk. Denne sondring gælder for oplysninger for både fysiske og psykiske sygdomme/problemstillinger. I forhold til de gravide/forældrenes forbrug/misbrug af alkohol og stoffer er der ikke nogen vurdering i forhold til graden eller omfanget af alkohol og stoffer, men kun en sondring imellem et nuværende eller tidligere forbrug/misbrug. Svarene er opdelt på både mor og far. Det er forældrenes egne oplysninger, der er registreret. Andelen af mødre/fædre der har fysiske sygdomme og problemstillinger udgør? Antal personer 30 Mor (65 personer) 25 Far (54 personer) % 5% 7% 5% 0 Sygdomme Problemstillinger Ser man på andelen af fysisk sygdom, udgør det for mødrene 3% og for fædrene 5%. Eksempler på fysiske sygdomme kan være gigt, hypertension, epilepsi, forstørret hjerte og scoliose. Fysiske problemstillinger udgør for mødrene 5% og for fædrene 7%. De fysiske problemer, som forældrene ofte nævner, er ondt i ryggen, hyppig migræne og hovedpine. 54

56 Andelen af mødre/fædre der har psykiske sygdomme og problemstillinger udgør: Antal personer % Mor (65 personer) Far (54 personer) % 22% 10 13% 5 0 Sygdomme Problemstillinger Andelen af mødre, der oplyser at have psykiske sygdomme, udgør 40% og for fædrene 22%. Af de psykiske sygdomme oplyses der om depression, ADHD, OCD, fødselsdepression, angst, aspergers syndrom, ASF, skizoaffektiv psykose, personlighedsforstyrrelser, borderline, periodisk depression og bulimi og anoreksi. I de fleste tilfælde er der ikke oplyst, hvorvidt oplysningerne fremgår af svangrepapirerne fra praktiserende læge. I forhold til andelen af psykiske problemstillinger, udgør de for mødrene 22% og for fædrene 13%. De problemer, mødrene og fædrene nævner, er social angst, selvskadende adfærd, depressive tanker, depression efter stress, behov for samtaler ved psykolog på grund af oplevelser i barndommen. Ser man på både psykiske sygdomme og psykiske problemstillinger, udgør de tilsammen 62% af de visiterede gravide mødre. Det må vurderes at være en høj andel af de udsatte gravide, der er udfordret psykisk. Psykisk syge med personlighedsforstyrrelser er de mest udsatte/udsatte forældre % af børn med forældre med svær psykisk sygdom har tilknytningsproblemer. Svangreomsorgen er ofte en periode, hvor de udsatte gravide bliver endnu mere udsatte, og det er en stor udfordring at sikre en sammenhængende indsats på tværs af sektorerne. Kontakten og støtten opnået i samarbejdet med den udsatte gravide/forældre tabes ofte mellem sektorerne. Udsatte gravide med eksempelvis psykologiske/psykiatriske problemstillinger, som befinder sig i en stabil fase, vil ofte passere gennem det normale forløb. Dette skyldes, at de ikke er tilknyttet en sammenhængende og koordineret indsats, som inkluderer svangreomsorgen. Eksempelvis hvis man tidligere har haft en depression, kan man være mere sårbar i forhold til graviditet. Depression og angst kan have stor indvirkning på tilknytningen og kvaliteten i tilknytningen til barnet. 55

57 Eksempel på ungt par som er psykisk og fysisk udsatte: Mor har diagnosen skizofreni. Har i år været indlagt på psykiatrisk afdeling med psykose. Flere selvmordsforsøg indenfor de sidste par år. Far fysisk udfordret. Kendt hinanden under et år. Jordemoderen vurderer, at både mor og far har haft udfordringer i deres opvækst, dog har mor haft en tryg opvækst til hendes forældre blev skilt. Far har været udsat for overgreb. Samlet belastningsog ressourcevurdering: stort behov for støtte og vejledning i graviditeten og støtte efter fødslen. Jordemoderen er i tvivl om, hvorvidt forældrene kan magte opgaven som forældre. Parret er psykisk og fysisk udfordret, har store udfordringer på disse områder. Der er manglende refleksiv sans samt manglende realistiske forventninger til fremtiden med et lille barn. Deres ressource er, at de er glæder sig og virker glade for hinanden. Der er sket underretning til de sociale myndigheder. Ligeledes er forældrene blevet spurgt om forbrug af alkohol og stoffer. Svarene er kategoriseret i forhold til, om de for tiden har et nuværende forbrug eller et tidligere forbrug af alkohol eller stoffer. Disse svar er ligeledes opdelt på både mor og far. Mor og fars forbrug/misbrug af alkohol: Antal personer 30 Mor (65 personer) 25 Far (54 personer) % 9% 2% 3% Nuværende forbrug/misbrug Tidligere forbrug/misbrug 56

58 Mor og fars forbrug/misbrug af stoffer: Antal personer 30 Mor (65 personer) 25 Far (54 personer) % 10 7% 5 12% 0 0% Nuværende forbrug/misbrug Tidligere forbrug/misbrug Det ses af diagrammet, at der er et større forbrug/misbrug hos far vedrørende både alkohol og stoffer. Ligeledes ses, at tidligere forbrug/misbrug angives hyppigst både for mor og far. Der er mange faktorer, der kan påvirke mor og fars svar på disse spørgsmål. Det ses af jordemødrenes faglige vurderinger, at ofte angiver forældrene at være stoppet i forbindelse med graviditeten og deres ønsker for det kommende barn. Det ses endvidere, at jo kortere tid forældrene har været ophørt med alkohol/stoffer, jo mere udsatte vurderer jordemødrene, at forældrene er, idet der dermed er større risiko for tilbagefald. Særligt i belastende situationer, som det kan være at få et lille spædbarn. Eksempel på belastnings- og ressourcevurdering og fagligt skøn af mor og fars udgangspunkt som forældre, hvor der har været et tidligere rusmiddelmisbrug. Jordemoderen skriver: Parret har brug for særlig støtte og vejledning i graviditeten og efter fødslen. Dette vurderet ud fra, at de begge har og har haft mange og store udfordringer i forbindelse med deres ADHD, blandt andet i forhold til forudsigelighed, brug for struktur, brug for rusmidler, rusmiddelafhængighed samt udfordringer i forhold til deres parforhold, nu hvor far er indlagt til afvænning. Specielt fars rusmiddelproblematik kombineret med forældrerollen er udfordrende. Mor vurderes til at have behov for støtte og vejledning i hverdagen med et lille barn, hvorfor der laves underretning til kommunen. Et andet eksempel, jordemoderen skriver: Umiddelbart vurderes parret til at være ekstra udsatte, idet far har haft et stort alkoholforbrug som har ført til, at han er gået på antabus. Dog kan det også vurderes som en ressource, at far faktisk gør noget for at komme ud af sit store forbrug af alkohol. Han går dog ikke til samtaleterapi i forbindelse 57

59 med sit ophør, dette kan være sårbart i forbindelse med at tackle, at komme videre i livet uden alkohol. Mor er på grund af tidligere fødselsdepression i øget risiko for at udvikle fødselsdepression igen. Hun er dog meget bevidst om, hvorfor denne fødselsdepression formentlig udviklede sig, hun har selv nogle gode og meget relevante overvejelser i forbindelse med dette, hvilket vurderes som en styrke, at hun rent faktisk kan sætte ord på. Vi ved, at børn der er vokset op i familie med alkoholmisbrug kan få varige mén i voksenalderen. En tredjedel udvikler et alkohol- eller narkoproblem, omkring en tredjedel oplever psykiske vanskeligheder som angst, depression og spiseforstyrrelser, og omkring 40% af personer i alkoholbehandling er vokset op med forældre, der var alkoholmisbrugere, jf. Sundhedsstyrelsen. Problemstillinger i forhold til tidligere relationer og tilknytning i mor og fars barndom og opvækst: Vi ved, at en tredjedel af dem, der tidligere har oplevet omsorgssvigt i barndommen, fører omsorgssvigten videre til næste generation, hvis de ikke får hjælp. Det er derfor afgørende at komme omkring tidligere relationer og tilknytning i samtalen med den gravide/forældrene. For at se på hvor komplekse opvækstvilkår mor og far har, er registreringen afkodet på hver af de visiterede og ligeledes opgjort både for mor og far. Nedenstående opgørelse er opgjort i procent af de 65 gravide og de 54 fædre. Det ses af opgørelsen, at de gravide har flere udfordringer i opvæksten end fædrene har. Opvækst MOR: (Moderen kan være vurderet i flere af målepunkterne) 1. Opvækst uden problemstillinger 2. Opvækst med alkohol 3. Opvækst med stoffermisbrug 4. Opvækst med vold i hjemmet 5. Opvækst med psykiske syge forældre 6. Opvækst/seksuelt misbrugt 7. Opvokset på institution/familiepleje 8. Opvækst med andre problemstillinger 9. Forældre skilt i opvæksten udfordringer med kontakten til den ene af forældrene 10. Forældre skilt i opvæksten uden problemstillinger 11. Andre problemstillinger 3% 3% 5% 9% 9% 16% 17% 26% 34% 39% 42% Antal personer 58

60 Opvækst FAR: (Faderen kan være vurderet i flere af målepunkterne) 1. Opvækst uden problemstillinger 2. Opvækst med alkohol 3. Opvækst med stoffermisbrug 4. Opvækst med vold i hjemmet 5. Opvækst med psykiske syge forældre 6. Opvækst/seksuelt misbrugt 7. Opvokset på institution/familiepleje 8. Opvækst med andre problemstillinger 9. Forældre skilt i opvæksten udfordringer med kontakten til den ene af forældrene 10. Forældre skilt i opvæksten uden problemstillinger 11. Andre problemstillinger 12. Ingen viden om barnefader 0% 4% 2% 7% 4% 6% 11% 15% 19% 20% 22% 37% Antal personer Af opgørelserne ses en generel stor andel af omsorgssvigt for mødrene og en langt mindre andel af omsorgssvigt for fædrene på næsten alle registreringer. Endvidere ses, at fædrene har den største forekomst af andre problemstillinger, som ligger til grund for familiens samlede sårbarhed. Under andre problemstillinger kan nævnes kriminalitet, ordblindhed, indlæringsbesvær, koncentrationsbesvær, nedsat begavelse og mobbet i skolen, umodenhed og voldsomt temperament. Alle faktorer som angiveligt påvirker den mentale trivsel, samt sandsynligvis også har påvirket skolegangen og senere uddannelsesmuligheder. Mor har størst andel af opvækst i skilsmissefamilie, hvor der har været kontaktproblemer med den ene af forældrene efterfølgende. Ofte angiver mor, at da forældrene blev skilt, mistede min far interessen for mig. Eller at far begyndte at drikke efter skilsmissen og kontakten blev on and of, eller at far eller mor fandt en kæreste, hvor relationen var konfliktfyldt. Overvejende fortæller mødrene, at de blev valgt fra og på den måde har oplevet et svigt fra en af forældrene. Vi ved, at graviditeten er en overgangsperiode, hvor opmærksomheden rettes indad for en tid. Ofte aktualiseres tidligere livserfaringer, og psyken er mere modtagelig og skaber mulighed for udvikling. Nye følelser dukker op og følelser og sanseoplevelser bliver stærkere. Dette kan muligvis være med til at forklare, at følelser i forbindelse med oplevelse af svigt fra opvæksten bliver stærkere og mere eksplicitte for de gravide kvinder end for fædrene. I registreringsskemaerne beskrives fædrenes fortælling fra deres opvækst mere som de faktuelle hændelser, der er sket udenfor dem selv, end som den følelsesmæssige betydning, det har haft for dem. Forældrenes refleksion i forhold til deres opvækst har ligeledes betydning for deres mulighed for at sætte ord på. Andelen af gravide, der er vokset op med alkohol i familien er 34% og vold i familien 26%. Andelen af fædrene der er vokset op med alkohol i familien udgør 15% og vold i 59

61 familien 19%. Undersøgelser viser, at børn, som vokser op i familier med vold, reagerer meget forskelligt alt efter voldens varighed, omfang og den sammenhæng volden optræder i. Børn, der har været vidner til vold, viser tegn på forstyrrelse i form af utryghed, angst, lavt selvværd, aggressioner og adfærdsvanskeligheder, eller at de selv udviser voldelig adfærd. Ligeledes ved vi, at børn, der er vokset op i familie med alkoholmisbrug, kan få varige mén i voksenalderen. Den mangelfulde relation til den alkoholiserede forælder, som oftest kun kommer til syne sporadisk, giver risiko for udvikling af forstyrrelser i forhold til sociale færdigheder. Desuden er følelsen af svigt og af at blive overset en følelse der er genkendelig hos flere af disse børn. Yderligere ved vi, at andre faktorer så som misbrug af alkohol og stoffer eller psykiatriske lidelser, kan have indflydelse på og kan øge risikoen for vold. 10 Det ses også af grafen opvækst mor, at andelen af mødre, der har været seksuelt misbrugt er på 17% og for fædrene udgør de 2%. Det er ligeledes en høj andel af kvinderne, der har været udsat for seksuelt overgreb i barndommen, og efterfølgende har mén med sig ind i voksenlivet. Nedenfor gives eksempler fra jordemødrenes beskrivelser: Ungt par venter første barn. Været kærester og boet sammen i 1 år, lige flyttet fra hinanden. Mor svær depression som teenager. Mor har været henvist til distriktspsykiatrien pga. depressionssymptomer. Psykiatrien tilbød udredningsforløb. Henvisningen er lukket nu, idet mor har udeblevet tre gange i træk. Mor mærker, at det er svært, fordi depressionen er tiltagende i forbindelse med graviditeten. Begge forældre har haft en opvækst med alkoholmisbrug. Mor udsat for seksuel overgreb som 14 årig og har oplevet voldsom mobning gennem hele skolegangen. Begge forældre har haft problematikker med ustabile relationsmønstre og tilknytning både i forhold til bopæl og personer omkring dem. Far arbejdsløs, søger og har været i forskellige jobtilbud men kan ikke rigtig holde fast i det. (bliver væk). Jordemoderen skriver, parret skønnes voldsomt sårbart dels på grund af uafklaret, svær psykiatrisk problemstilling og manglende evne til at håndtere for dem, voldsom svære, men objektivt mindre problemstillinger som aflysning af tider, blodprøvetagning, håndtering af egen sygdom, depression, med mere. Hertil sårbar opvækst. Et andet eksempel: Mor opvokset hos forældre, der drak og der var vold i hjemmet, hun blev tvangsfjernet, været en periode på børnehjem senere i familiepleje. Ingen kontakt med biologiske forældre. Mor har haft en belastende og utryg barndom, hvor der ikke har været nogen primære omsorgspersoner og heller ikke en god tryg, tidlige omsorgspersoner i hendes liv. Hendes plejefar er den eneste, som hun får et tilknytningsforhold til og som stadig er i hendes liv. Et tredje eksempel: Mors forældre skilt da hun var 8 år. Beskriver en opvækst hvor hun flyttede meget rundt sammen 10 Else Christensen og projekt Børn og Kvinder i Familier med Vold Servicestyrelsen. 60

62 med sin mor, som havde skiftende partnere. Smidt ud og flyttede til sin far og hans nye kæreste, hvor hun også ender med at blive smidt ud, da hun ikke kunne med fars kæreste. Mor bruger selv ordet turbulent barndom. Beskriver at hun i en lang periode var gal på alle og verden og sig selv. Hun har været selvskadende i form af cutting. Far opvokset hos sin mor og dennes kæreste. Biologiske far har skizofreni, og far har derfor ikke haft megen kontakt til ham gennem hans opvækst. Et fjerde eksempel: Både mor og far er belastet af oplevelser i barndommen. Mor skal være alene med den lille. Hun har været udsat for seksuelt overgreb i sin barndom og har haft en alkoholisk far, men har en god og tryg tilknytning til sin mor. Mor har mange ting med i baggagen, som det kan være en fordel at få tid og rum til at vende i forhold til egen rolle som mor. Far er vokset op i plejefamilier og med mange skift. Far er fortsat meget ung i sit hoved. Vil sikkert ikke være til stor støtte når barnet kommer. Godt netværk i sin mor, stedfar og storebror. De udsatte gravide/forældrenes opvækstvilkår: Antal personer 20 29% 18 30% 26% 16 28% 26% 14 20% % 6 11% 9% 4 6% 5% 2 0% Antal udfordringer i opvæksten Mor (65 personer) Far (54 personer) For at se på, hvor komplekse opvækstvilkår mor og far har haft, er der i dette diagram forsøgt for hver enkelt gravids opvækstoplysninger at sammentælle udfordringer. Hver registrering afkodet på hver af de ind-visiterede og opgjort både for mor og far. Udfordringerne i opvæksten er de samme kategorier som anvendt under opvækstvilkår for mor og far. Refleksioner i forhold til den indre arbejdsmodel/refleksionsevne hos mor/far: Hvis ikke den gravide har nogle drømme eller tanker om barnets fremtid eller om det at blive forældre, kan de have problemer med at erkende følelserne fra egen barndom. Det kan give risiko for 61

63 angst og depression senere. Ligeledes kan det give problemer, hvis den gravide ikke reflekterer over egne ressourcer som mor. Det kan betyde, at den gravide mangler en positiv moderfigur at identificere sig med. Derfor kan bekymringer i forhold til det kommende forældreskab være et positivt tegn på refleksion over nuværende livssituation. Barnets tilknytning til forældrene er betinget af de forestillinger og billeder, som barnet danner i takt med dets opfattelse af sig selv i relation til sine nærmeste, hvilket bliver styrende for barnets forventninger og adfærd til andre mennesker. På tilsvarende måde påvirker forældrenes indre billeder af sig selv og af barnet deres relation til barnet. Antal personer % 29% 15 18% % 0 Positive tanker og ønsker for det kommende forældreskab, Positive tanker uden at kunne sætte flere ord på. Ingen tanker og ønsker for det Bekymring for det kommende kommende forældreskab, forældreskab, Eksempler på jordemødrenes beskrivelse af udfordringer i forhold den indre arbejdsmodel og refleksionsevne hos mor: Mor har haft en meget omtumlet opvækst, hun har ikke kendt sin biologiske far, han var misbruger og skizofren. Mor er meget bekymret for fremtiden, hun fortæller, at hun ingenting har at tilbyde barnet, ved ikke hvem barnefader er er blevet gravid i en periode, hvor hun havde en vild drukperiode. Hun skal være alene med et uønsket barn. Hun har tidligere haft misbrug af alle mulige stoffer, har ADHD. Mor er meget bekymret. Dette viser, at hun har omsorg for barnet men hun har brug for hjælp og støtte i forhold til den indre arbejdsmodel hun kan ikke reflektere over, hvad alle de flytninger har betydet for hende og synes eksempelvis, at det var fint at gå på ungdomsskole, for der måtte hun gøre, hvad hun ville. Et andet eksempel: Far har haft mange problemstillinger i opvæksten og har fortsat svært ved at tale om følelser og oplever, specielt når han er i byen, et temperament, der får ham i slagsmål. Specielt hvis han føler, at nogen nedgør ham eller synes, de er mere værd end ham. Er meget opmærksom på at han ikke ønsker at være som sin far, der har et alkoholmisbrug. Mor ressourcestærk i forhold til egen opvækst 62

64 og vil gerne give sit barn en opvækst som sin egen. Mor ønsker et stille og roligt og stabilt hjem. Et barn med god opdragelse mor kan ikke sætte ord på, hvad det indebærer. Ønsker at barnet altid skal vide, at det er ok at komme til mor og far med sine bekymringer. Mor bekymrer sig, om hun kan aflæse barnets behov og finde ud af, hvorfor det græder. Om hun kan tackle gråd og hysteri eller om hun vil miste fatningen i sådanne situationer. Jordemoderen skriver endvidere Mor tænker på det hysteriske barn og på om hun kan håndtere dette, men har også realistiske forventninger til, at samspillet med barnet kan være svært hvis det er svært at finde ud af, hvad barnet har behov for. Parret er i fuld gang med en proces mod at blive gode forældre. De vil rigtig gerne være gode forældre, og de har begge nogle teoretiske overvejelser om, hvad det indebærer. Et tredje eksempel på forældrenes refleksioner over, hvad de bliver gode til som forældre: At give deres børn en sund og normal opvækst med god trivsel. Far siger, at give sit barn god trivsel og en lykkelig barndom. På spørgsmålet hvordan giver man sit barn det, svarer far, at barnet kan skabe sig en fornuftig tilværelse, godt netværk, godt arbejde og ingen økonomiske problemstillinger. Jordemoderen skriver senere: Meget svær samtale med kommende mor og far, som generelt svinger meget i deres fortællinger og humør (også indbyrdes) og har voldsom mange belastninger med sig fra opvækst og livsforløb, som de ikke på nogen måde reflekterer over. Eksempelvis mor har fået tvangsfjernet børn tidligere, der er gammel misbrugsproblematik samt psykiske diagnoser, som udfordrer parret. Forældrenes indre billeder af sig selv og af barnet påvirker deres relation til barnet. Et vigtigt element i moderens konstruktion af mentale billeder, både af sig selv og af barnet, er den gravides evne til selvrefleksion. Den kan hjælpe hende med at bryde overføringen af affekt fra en generation til den næste. 63

65 De gravides fordeling i niveau jævnfør svangreomsorgens niveaudeling: 8 Niveau 3 Niveau 4 57 Set i forhold til Svangreomsorgen Niveaudelingen er 57 af de gravide placeret på niveau 3, og 8 gravide er placeret på niveau 4. I evalueringsperioden er der registreret 23 underretninger til de sociale myndigheder. Svarende til 36 % af de visiterede gravid. Underretninger til Børne-og familieafdelingen: Antal personer Underretninger til Børne-og familieafdelingen 64