Medicingennemgang i almen praksis. Projekt i Region Sjælland 2011/2012

Transkript

1 Medicingennemgang i almen praksis Projekt i Region Sjælland 2011/2012

2 Medicingennemgang i almen praksis 2011/2012 Udgivet af: Region Sjælland, september 2012 Regionshuset, Alléen 15, 4180 Sorø Udarbejdet af en arbejdsgruppe: Birgitte Aagaard Lund, farmaceut; Mikala Holt Havndrup, farmaceut; Kirsten Schæfer, farmaceut; Hans Okkels Birk, MSc Medicingennemgange gennemført af: Birgitte Aagaard Lund, Farmaceut Jens Markussen, Speciallæge i Intern Medicin Berit Enggard Kaae, Speciallæge i Almen Medicin ISBN:

3 Indholdsfortegnelse Medicingennemgang i almen praksis - Projekt i Region Sjælland 2011/2012 Indholdsfortegnelse 1. Resume Indledning og formål Baggrund Metode Resultater og diskussion Ordinationer Resultater Diskussion Ændringsforslag Resultater Diskussion Økonomi Resultater Diskussion Spørgeskemaundersøgelse Resultater Diskussion Generel diskussion Konklusion Perspektivering Referencer Bilag 1 Polyfarmacirapport for hele regionen Bilag 2 Eksempel på polyfarmacirapport for anonymt ydernummer Bilag 3 Eksempel på patientoversigt for anonymt ydernummer Bilag 4 Eksempel på præparatoversigt Bilag 5 Eksempel på tilbagemelding Bilag 6 - Spørgeskema Bilag 7 Svarfordeling i spørgeskema Bilag 8 Øvrige kommentarer i spørgeskema

4 Baggrund 1. Resume Baggrund: 10,4 % af borgerne i Region Sjælland var i 3. og 4.kvartal 2011 i samtidig behandling med seks eller flere tilskudsberettigede lægemidler (polyfarmaci). Et højt lægemiddelforbrug er forbundet med en øget risiko for bivirkninger, potentielle interaktioner og kan eventuelt påvirke behandlingsresultatet og compliance. Flere studier har vist, at medicingennemgang hos polyfarmacipatienter kan føre til en mere rationel lægemiddelbehandling. Nærværende projekt er blevet gennemført med det formål at fremme rationel farmakoterapi ved at understøtte arbejdet med medicingennemgang i almen praksis. Metode: Alle praktiserende læger i Region Sjælland blev inviteret til at deltage i projektet. De deltagende læger udvalgte ti polyfarmacipatienter, som de ønskede medicingennemgang for. Et medicinteam bestående af en læge og en farmaceut besøgte de deltagende læger i deres praksis. Sammen med den/de praktiserende læge/læger afstemte og gennemgik medicinteamet systematisk de udvalgte polyfarmacipatienters medicin. Ved besøgene blev der højst gennemgået ti patienter uafhængigt af, hvor mange læger der deltog. Ændringsforslag, der kunne opnås enighed om, samt årsager til disse blev under mødet indtastet i et elektronisk medicingennemgangsskema. Deltagerne modtog efter mødet en rapport genereret ud fra medicingennemgangsskemaet. Da alle besøgene var afsluttede, modtog alle deltagerne et evalueringsspørgeskema om projektet. Resultater: 85 praktiserende læger fordelt på 47 ydernumre deltog i projektet. Resultaterne bygger på medicingennemgang for 465 patienter. Patienterne var i gennemsnit 72 år [21-98 år] og fik i gennemsnit 12,4 præparater [1-28 præparater] efter medicinafstemning. Størstedelen af patienterne havde hjerte-kar-sygdomme (98,7 %), smerter (78,5 %) og mave-tarm-lidelser (61,1 %). De fleste patienter havde mellem fire og seks forskellige sygdomme. Der var ændringsforslag til 26,2 % af præparaterne, og der blev i gennemsnit foreslået 3,3 ændringer pr. patient. Det hyppigst foreslåede ændringsforslag var seponering, hvor der hyppigst blev foreslået seponering af antiinflammatoriske midler (NSAID) og antitrombotiske midler. Årsagerne til ændringerne var ligeligt fordelt mellem over/underdosering, bivirkninger, manglende indikation, manglende effekt, compliance, økonomi og anden årsag. Besparelsespotentialet for regionen og patienterne ved at gennemføre alle de foreslåede seponeringer og omlægning til et billigere præparat for tre udvalgte lægemidler/lægemiddelgrupper, fratrukket udgifter til foreslåede nye præparater, var kr./år. 89 % af de deltagende læger besvarede evalueringsspørgeskemaet. 93 % ville anbefale andre læger at få et lignende besøg, og 43 % ville gerne have et opfølgende besøg. Som hjælp til medicingennemgang i fremtiden ønskede flest læger lister over polyfarmacipatienter, hjælp fra eksperter, præparatoversigter og dialog i form af besøg. 2

5 Baggrund Konklusion: Der bør også i fremtiden være fokus på medicingennemgang hos polyfarmacipatienter. Der kan ved medicingennemgang identificeres flere lægemiddelrelaterede problemer, og medicingennemgang bidrager til en mere rationel lægemiddelbehandling. Der er fortsat behov for udsendelse af lister, hvor den enkelte praksis kan identificere sine polyfarmacipatienter, men det bør også være muligt for de praktiserende læger at få hjælp til medicingennemgang eller til løsning af konkrete lægemiddelrelaterede problemer. 2. Indledning og formål Region Sjælland har i perioden januar 2011 til juli 2012 gennemført et projekt i almen praksis med medicingennemgang for patienter, der var i behandling med seks eller flere tilskudsberettigede lægemidler (polyfarmacipatienter). Formålet med projektet var at fremme rationel farmakoterapi (lægemiddelbehandling) ved at understøtte almen praksis i deres arbejde med medicingennemgang. Projektet er nu afsluttet og vil i det følgende blive afrapporteret og diskuteret. 3. Baggrund I 3. og 4.kvartal af 2011 var 10,4 % af borgerne i Region Sjælland i behandling med seks eller flere tilskudsberettigede lægemidler (Bilag 1) (0,3 %) af borgerne i Region Sjælland var i samme periode i behandling med mere end 15 tilskudsberettigede lægemidler. Polyfarmacipatienterne tegnede sig for 58,5 % (ca. 580 mio.kr. årligt) 1 af regionens sygesikringsudgifter til medicin. Især ældre har et højt lægemiddelforbrug, da de ofte har flere samtidige og kroniske sygdomme. Polyfarmaci vil derfor ofte være indiceret på grund af patientens sygdomme, der hver kræver forskellig behandling (1). Polyfarmaci øger dog risikoen for bivirkninger, potentielle interaktioner og kan eventuelt påvirke behandlingsresultatet (2-4). Risikoen for compliance-problemer øges også ved polyfarmaci, og de forskellige behandlingsregimer vil kunne påvirke hinanden, hvis alle retningslinjer følges på én gang (5). Derfor kan det være nødvendigt at prioritere brugen af de forskellige lægemidler (5). Et litteraturstudie har ud fra 14 forskellige studier vurderet, at op til 51 % af medicin anvendt til ældre bruges, selvom der ikke er indikation for det, eller der burde have 1 Data fra IT-systemet Bedst Og Billigst (BOB) for 3. og 4. kvartal Antallet af receptordinerede, tilskudsberettigede lægemidler (på 5. ATC-niveau), der er købt på et primærapotek i halvårsperioden, er opgjort. 3

6 Baggrund været ordineret anden medicin (6). I samme studie blev det vurderet, at op til 90 % af medicinen anvendes forkert (6). Et dansk studie har vist, at 11,4 % af indlæggelser på seks forskellige medicinske afdelinger skyldtes medicin, heraf skyldtes 2/3 bivirkninger (8,4 %). 3,0 % af indlæggelser skyldtes fejl relateret til dosis og heraf udgjorde complianceproblemer 66 % (7). Lægemiddelrelaterede indlæggelser, der kunne have været undgået, skyldtes i høj grad medicin udskrevet i almen praksis. En mulig forklaring på dette er ifølge studiet, at de praktiserende læger udskriver størstedelen af patienternes medicin. Det foreslås derfor i studiet, at en intervention overfor lægemiddelrelaterede indlæggelser bør finde sted i almen praksis (7). Almen praksis er tovholder for de kroniske patienter, som ofte har flere lidelser, og som ofte behandles og går til kontrol flere steder (f.eks. i almen praksis, på sygehus og hos speciallæge) på samme tid. Flere af disse patienter får ordineret medicin af flere forskellige læger på samme tid. Det kan derfor være vanskeligt for den aktuelt behandlende læge at opnå overblik over patientens medicinering og sikre, at patientens samlede behandling er optimal. En dansk undersøgelse har vist, at op til 55 % af de 75- årige med fast lægetilknytning anvender lægemidler, som deres praktiserende læge ikke har kendskab til (8) med deraf følgende risiko for lægemiddelrelaterede problemer f.eks. interaktioner mellem lægemidlerne eller dobbeltdosering. Regelmæssig medicingennemgang både på sygehusene og hos de praktiserende læger kan være en del af løsningen på denne udfordring (9, 10). En dansk undersøgelse har vist, at der ved medicingennemgang i almen praksis ved en farmaceut og læge var 1,9 forslag til medicinændringer pr. patient. Af disse ændringsforslag kunne størstedelen henføres til to kategorier af ændringsforslag: A) at ordinationen ikke længere var indiceret, eller B) at effekten af lægemidlet var tvivlsom (1). I sommeren 2010 forelå resultaterne fra to mindre polyfarmaciprojekter i Region Sjælland: Et pilotprojekt i almen praksis og et pilotprojekt på et ældrecenter, hvor der blev indsamlet erfaringer med systematisk medicingennemgang. Projekterne viste, at der ved medicingennemgang hos polyfarmacipatienter blev opnået enighed mellem de praktiserende læger og medicingennemgangsteamet (farmaceut og læge) om ændringsforslag til 18 og 30 % af ordinationerne i projektet på henholdsvis ældrecenteret og i almen praksis (11,12). I projektet på ældrecenteret var der i gennemsnit 1,5 ændringsforslag pr. patient, mens der i projektet i almen praksis var 4 4

7 Baggrund ændringsforslag i gennemsnit pr. patient. Seponering udgjorde mere end halvdelen af forslagene i begge projekter. De læger, som deltog i pilotprojektet i almen praksis, evaluerede efterfølgende projektet via et spørgeskema. 14 ud af 17 læger svarede, at de efterfølgende på eget initiativ havde gennemgået medicineringen hos polyfarmacipatienter, som ikke var inkluderet i projektet. Dette indikerer, at projektet fik lægerne til at ændre praksis og blive mere opmærksomme på risikoen for uhensigtsmæssig polyfarmaci. Da lægerne blev spurgt om, hvilke tiltag, der bedst kunne fremme arbejdet med medicingennemgang hos polyfarmacipatienter, prioriterede lægerne tiltagene i rækkefølgen: Ekspertbistand (59 %), lister over polyfarmacipatienters CPR-numre (41 %), dialog/besøg (35 %) og informationsmøder (18 %) (11). I et projekt i Region Midtjylland, foretog regionsansatte farmaceuter medicingennemgang hos 237 polyfarmacipatienter i almen praksis (13). Farmaceuterne stillede i gennemsnit tre ændringsforslag pr. patient, hvor præparatændring og seponering var de hyppigste forslag. De praktiserende læger accepterede 56 % af ændringsforslagene, 34 % blev ikke accepteret, mens lægens holdning til de resterende 10 % af ændringsforslagene ikke blev registreret (13). Hovedparten af de deltagende læger angav efterfølgende, at de var åbne overfor et samarbejde med farmaceuter om klinisk farmaci, for eksempel i form af et årligt besøg, oprettelse af en hotline, kursusaktiviteter og medicinlister (13). Litteraturen på området samt projekterne fra både Region Sjælland og Region Midtjylland viser, at der er behov for medicingennemgang hos polyfarmacipatienter. De regionale projekter viser, at der kan opnås enighed med de praktiserende læger om ændringsforslag til patienternes medicin (11, 12, 13), og i begge regioner har lægerne ytret ønske om hjælp til medicingennemgang ved blandt andet besøg. Nærværende projekt bygger på erfaringer fra de tidligere projekter i Region Sjælland (11, 12) og tilgodeser lægernes ønske om hjælp til medicingennemgang (11). 5

8 Metode 4. Metode Projektet blev finansieret af regionen, mens honoreringen af de praktiserende læger for deres tidsforbrug skete for midler bevilget af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Sjælland. Som led i Lægemiddelenhedens medicinindsats udsendes kvartalsvise statistikker over de praktiserende lægers lægemiddelforbrug på udvalgte områder. It-systemet Bedst og Billigst (BOB) er blevet udviklet 2 til dette og senere videreudviklet til også at kunne generere polyfarmacistatistikker. Polyfarmaci har i flere år været et indsatsområde i Lægemiddelenheden og i juni 2011 blev de første statistikker udsendt på dette område. Disse statistikker udsendes halvårligt. Polyfarmacistatistikkerne blev udsendt til alle praktiserende læger umiddelbart før projektets opstart. Statistikkerne indeholder en rapport, der viser andelen af polyfarmacipatienter i lægens praksis sammenholdt med øvrige praktiserende læger i regionen (bilag 2). En oversigt over polyfarmacipatienter tilknyttet den enkelte praksis og oplysninger om patienternes køn, fødselsdato og antal købte tilskudsberettigede lægemidler, inden for det seneste halve år fremgår ligeledes af statistikkerne (Bilag 3). Oversigten kan anvendes til at identificere polyfarmacipatienterne i den enkelte praksis og udvælge de patienter, hvor en medicingennemgang kan være særlig relevant. Alle 572 praktiserende læger i Region Sjælland blev tilbudt et besøg i praksis af én læge og én farmaceut (et medicinteam ), der i samarbejde med de praktiserende læger skulle gennemgå udvalgte polyfarmacipatienters medicin. I samarbejdspraksis 3 og kompagniskaber 4 havde de praktiserende læger inden de blev kontaktet vedrørende mødedato bestemt, om de ønskede besøgene gennemført alene eller som grupper af læger. Uafhængigt af, hvor mange læger der deltog, blev der ved et besøg gennemgået højst ti patienter. Møderne havde en varighed af to timer. De ti patienter var udvalgt af de deltagende praktiserende læger (herefter benævnt deltagerne ). Deltagerne blev opfordret til at vælge patienter fra den fremsendte oversigt over polyfarmacipatienter i praksis, men kunne også selv udvælge patienter. 2 It-systemet er udviklet i samarbejde med Rehfeld Partners A/S. I it-systemet kan rapporter genereres automatisk på de valgte områder. 3 Samarbejdspraksis: Praksis, der drives i samarbejde mellem flere enkeltmand- og/eller kompagniskabspraksis med hver deres ydernummer og patientkreds, men med et vist samarbejde om lokaler og personale. personale 4 Kompagniskaber: Praksis med 2 eller flere læger med samme ydernummer, fælles patientkreds, økonomi og lokaler 6

9 Metode Oversigten fra Lægemiddelenheden omfattede ikke alle polyfarmacipatienter, idet patienter, der fik deres medicin dosispakket ikke var inkluderet 5. Oversigten indeholdt kun data om tilskudsberettigede lægemidler, hvorfor benzodiazepiner, sovemedicin, visse antihypertensiva og flere andre lægemidler uden regionalt tilskud ikke var inkluderet. Regionerne har på nuværende tidspunkt ikke adgang til data om ikke tilskudsberettigede lægemidler på personniveau. Der kunne derfor være flere polyfarmacipatienter end angivet i oversigten, når data fra BOB sammenholdes med data fra deltagernes it-system. På den anden side fremstod nogle patienter som polyfarmacipatienter i oversigten, selvom de reelt ikke var det. Dette skyldes, at antallet af præparater angivet i oversigten var beregnet som det samlede antal tilskudsberettigede præparater købt på apoteket i løbet af et halvt år. Kortvarig behandling med et præparat (for eksempel antibiotika) og behandlingsskift mellem lægemiddelanaloger (for eksempel skift fra simvastatin til atorvastatin) var derved medregnet, hvorfor det kunne fremstå, som om patienten var i samtidig behandling med flere præparater, end han/hun reelt var. Inden mødet sendte deltagerne en udskrift af de udvalgte patienters medicinlister fra deres it-system samt hoveddiagnoser til farmaceuten i medicinteamet. Farmaceuten sendte efterfølgende præparatoversigter fra it-systemet BOB til deltagerne. Præparatoversigterne indeholdt oplysninger om, hvilke tilskudsberettigede lægemidler patienterne havde købt i løbet af en periode på et halvt år forud for besøget. Derudover havde Lægemiddelenheden udformet en række anbefalinger vedrørende udvalgte lægemidler, som fremgik af præparatoversigterne (Bilag 4). Anbefalingerne var udformet på baggrund af anbefalinger fra blandt andet Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) og Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, og var generelle anbefalinger vedrørende de udvalgte lægemidler. Anbefalingerne var knyttet til specifikke ATC-koder og blev genereret automatisk i it-systemet. Anbefalingerne var derfor ikke nødvendigvis relevante for alle patienter. Medicinteamet bestod af én farmaceut og én læge. Der var to læger tilknyttet projektet: én speciallæge i intern medicin (gastroenterologi og reumatologi) samt én speciallæge i almen medicin. De to læger skiftedes til at deltage i møderne. Ved medicingennemgangene blev data systematisk indsamlet i et elektronisk medicingennemgangsskema i it-systemet BOB. Oplysninger om patienternes køb af forskellige tilskudsberettigede lægemidler (Anatomiske Terapeutiske Kemiske 5 Af tekniske årsager har man i BOB valgt at eksludere patienter, der får deres medicin dosispakket. 7

10 Metode Klassifikation ATC-kode og lægemiddelstof) fremgik på forhånd i skemaet. Forud for møderne indtastede farmaceuten deltagernes oplysninger om styrke/dosering, indikation og diagnoser for de enkelte lægemidler i det elektroniske medicingennemgangsskema, hvor det også var muligt at vælge handelsnavn. Ikketilskudsberettigede lægemidler blev indtastet manuelt med ATC-kode, lægemiddelstof, evt. handelsnavn, styrke/dosering og indikation. De udfyldte medicingennemgangsskemaer og deltagernes medicinlister blev sendt til lægen fra medicinteamet inden det aftalte møde med henblik på forberedelse af medicingennemgangene. Følgende spørgsmål blev besvaret for hvert lægemiddel ved medicingennemgangen: 1) Indikation, 2) Ændringsforslag og 3) Årsag til ændring. I medicingennemgangsskemaet var svarmulighederne fastlagt på forhånd: 1) De mulige indikationer var: Diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL/astma Smerter Osteoporose Muskel/skelet-sygdom Mave/tarm-lidelse Psykiske problemer Anden henvendelsesårsag (for eksempel øjensygdom, hormonbehandling og lignende) 2) Af mulige ændringsforslag kunne vælges: Ændret dosering Alternativ(t) præparat(er) Nyt præparat Seponering. Konkrete eksempler på ændringsforslag: Ændret dosering: Dosisjusteringer i overensstemmelse med anbefalinger fra IRF og på pro.medicin.dk, for eksempel mindre vedligeholdelsesdosis eller pnbehandling (efter behov) med protonpumpehæmmere (PPI), mindst mulige dosis af furosemid (Furix ) etc. 8

11 Metode Alternativ(t) præparat(er): Lægemidler der kunne udskiftes med et billigere analogt lægemiddel eller et mere hensigtsmæssigt lægemiddel; for eksempel omlægning fra escitalopram til citalopram, der er billigere, eller omlægning fra Hjertemagnyl og Persantin Retard til Clopidogrel, hvor der kun skal ordineres ét lægemiddel frem for to. Nyt præparat: For eksempel ordination af simvastatin til type-ii-diabetikere. Seponering: Ved obsolete lægemidler, for eksempel Kinin DAK til lægkramper, ordinationer der ikke var blevet revurderet længe og lægemidler med manglende indikation. 3) De mulige årsager til ændringer var: Manglende indikation Manglende effekt Over-/underdosering Økonomi Bivirkninger Interaktioner Compliance Anden årsag. Ved medicingennemgangsmøderne blev patienternes medicin afstemt, således at eventuelle uoverensstemmelser mellem deltagernes medicinliste og præparatoversigten fra it-systemet BOB blev afklaret. Patienternes medicin blev systematisk gennemgået og drøftet med deltageren. For hver enkelt patient blev det drøftet, hvorvidt lægemidler kunne seponeres, ændres til alternative præparater, om dosis burde ændres, og om der manglede lægemidler (de fastlagte ændringsforslag). Under mødet registrerede farmaceuten ændringsforslag, der kunne opnås enighed om samt begrundelsen for hvert af disse i medicingennemgangsskemaet. For hvert ændringsforslag blev der som fritekst beskrevet mere præcist, hvad ændringsforslaget indebar, for eksempel hvilken dosis der skulle ændres til og eventuelt hvordan, hvilket alternativt præparat der skulle omlægges til, eller lignende. Ud fra medicingennemgangsskemaet blev der i it-systemet BOB dannet en rapport om hver medicingennemgang, som efter mødet blev sendt til deltagerne. Tilbagemeldingen 9

12 Metode indeholdt en samlet medicinliste for hver enkelt patient med de aftalte ændringsforslag og eventuelle øvrige kommentarer (Bilag 5). Medicinteamet kunne både før og efter møderne indhente rådgivning fra kliniske farmakologer på Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Der blev i marts 2012 udsendt spørgeskemaer til deltagerne med henblik på evaluering af deres udbytte af besøgene (Bilag 6). Deltagerne blev bedt om at oplyse, hvorvidt de havde gennemført de aftalte ændringer, hvorvidt de havde gennemgået medicinen for yderligere patienter samt hvorvidt de havde ændret deres ordinationsmønster. Ligeledes blev deltagerne spurgt, om de ville anbefale andre læger at få et tilsvarende besøg; om de selv mente, at de ville have gavn af et opfølgende besøg, samt hvordan de i fremtiden gerne ville støttes i arbejdet med medicingennemgang hos polyfarmacipatienter. 10

13 Resultater og diskussion 5. Resultater og diskussion 87 praktiserende læger fordelt på 49 ydernumre tilmeldte sig projektet. Tre læger (to ydernumre) gennemførte ikke; den ene på grund af sygdom, de to andre fordi de ikke ønskede at deltage alligevel. Resultaterne bygger derfor på data fra 84 praktiserende læger (47 ydernumre). 11 af de 47 ydernumre tilhørte sololæger (23,4 %). 14 ydernumre læger i samarbejdspraksis (29,8 %), og de resterende 22 ydernumre (46,9 %) læger i kompagniskaber (59 individuelle læger). Ved flere besøg deltog uddannelseslæger og/eller praksispersonale. Deltagerne var geografisk jævnt fordelt over hele regionen. 474 patienters medicin blev gennemgået. Ni patienter kunne ikke identificeres som polyfarmacipatienter i it-systemet BOB, fordi de fik dosisdispenseret medicin. Data for disse patienter er således ikke inkluderet i resultaterne. Resultaterne bygger derfor på gennemgang af 465 patienters medicin. 65 % af patienterne var kvinder og 35 % var mænd. Patienterne var i gennemsnit 72,2 år [21-98 år] og størstedelen var over 60 år (83,2 %) (Figur 1). Antal patienter Alder Figur 1: Antal patienter fordelt på aldersgrupper (N=465) 5.1 Ordinationer Resultater De 465 patienter var i alt i behandling med præparater efter medicinafstemning var foretaget. De var gennemsnitligt i samtidig behandling med 12,4 præparater. Hvor mange patienter, der var i behandling med hvor mange præparater efter medicinafstemningen, fremgår af Figur 2. 11

14 Resultater og diskussion Antal patienter Antal præparater Figur 2: Fordeling af antal patienter på antal præparater (N=465). Patienter, der fik mindre end seks lægemidler er markeret med lyseblå farve. Mere end halvdelen af patienterne (54 %) fik forskellige præparater (Tabel 1). Som det fremgår af Figur 1 og Tabel 1 var syv patienter i behandling med mindre end seks præparater efter medicinafstemning mellem deltagerens medicinliste og præparatoversigten fra it-systemet BOB og defineres derfor ikke som polyfarmacipatienter. Patienterne har dog fremstået som polyfarmacipatienter på den liste, som deltagerne modtog fra Lægemiddelenheden forud for mødet, hvorfra de fleste læger udvalgte de patienter, der skulle gennemgås. For at give et retvisende billede af indsatsens omfang, er disse patienter medtaget i projektet, da der er foretaget medicingennemgang hos patienterne. Tabel 1: Antal patienter fordelt på præparatintervaller (N=465) Antal præparater Antal patienter % patienter < 6 7 1, , ,0 > ,8 De hyppigste sygdomsområder (kaldet indikationer i medicingennemgangsskemaet) hos patienterne var hjerte-kar-sygdom (97,8 %) og smerter (78,5 %). Næsten halvdelen af patienterne havde psykiske problemer (47,1 %) og KOL/astma (43,9 %), mens muskel/skeletsygdomme og osteoporose udgjorde en mindre del af patienternes sygdomme (henholdsvis 20,9 % og 15,5 %). 78,3 % af patienterne havde en sygdom, der blev placeret i den brede kategori anden henvendelsesårsag, der blandt andet omfattede henvendelse pga. øjensygdom, urinvejssygdom eller hormonbehandling (Figur 3). 12

15 Resultater og diskussion , ,5 78,3 % patienter ,1 47,1 43,9 39, ,9 15, Sygdomsområde Figur 3: De drøftede patienters fordeling på sygdomsområder Størstedelen (72,5 %) af patienterne var i behandling med medicin for mellem fire og seks forskellige sygdomme (Figur 4). For fem patienter var der kun anført én indikation, mens otte patienter havde otte samtidige sygdomme. Patienterne var gennemsnitligt i behandling med flere præparater, jo flere forskellige sygdomme de var i behandling for (Figur 5). Antal patienter Antal præparater ,2 8,8 15,9 16,3 14,9 12,5 9,6 10, Antal sygdomsområder Antal sygdomsområder Figur 4: Antal sygdomsområder pr. patient (N=465) Figur 5: Gennemsnitligt antal præparater fordelt på antal sygdomsområder pr. patient De hyppigst anvendte lægemiddelgrupper var analgetika (smertestillende midler), midler mod obstruktiv lungesygdom (astma og KOL), diuretika (vanddrivende midler) og antitrombosemidler (midler til forebyggelse af blodpropper) (Figur 6). 13

16 Resultater og diskussion Antal ordinationer Lægemiddelgruppe Figur 6: De hyppigst anvendte lægemiddelgrupper (N=5.763) Diskussion Resultaterne viser, at der blandt de gennemgåede patienter var en høj forekomst af komorbiditet 6, idet de fleste patienter havde flere forskellige kroniske sygdomme, som de var i behandling for parallelt. Patienterne fik desuden flere lægemidler for hver sygdom. Én patient fik i alt 28 samtidige lægemidler, og flere af præparaterne skulle doseres flere gange om dagen. Dette betyder, at patienten skulle indtage langt mere end 28 tabletter om dagen. Det estimeres i en dansk oversigtsartikel, at kun ca. 50 % af ordinerede lægemiddeldoser bliver taget som foreskrevet ved langtidsbehandling af kroniske sygdomme (14) I et dansk studie er det vist, at behandling med tre eller flere lægemidler er korreleret med dårligere compliance (15). I et andet studie er det fundet, at jo mere kompleks behandlingen er, og jo flere lægemidler patienterne tager, jo lavere er compliance (16). Sandsynligheden for, at patienterne i nærværende projekt tog alle præparaterne som foreskrevet af lægen, er derfor minimal. Lav compliance er dog ikke altid negativt, hvis der for eksempel er tale om uhensigtsmæssige doseringer, uacceptable bivirkninger, obsolete lægemidler eller lægemidler med manglende indikation (17). Lægen bør derfor indgå i en dialog med patienten om behandlingen og om, hvor mange forskellige lægemidler og tabletter, patienten er villig til at tage. I nærværende projekt var de fleste patienter i behandling for flere forskellige kroniske sygdomme. For at reducere antallet af lægemidler, kan det være nødvendigt at prioritere i behandlingen af sygdommene og måske ikke behandle dem alle, eller reducere antallet af præparater til hver enkelt sygdom. 6 Komorbiditet: Tilstedeværelse af én eller flere helbredstilstande foruden en primær tilstand. 14

17 Resultater og diskussion Der er i et vist omfang foretaget prioritering i nærværende projekt, men det ville kunne gennemføres i højere grad, specielt hvis patienterne blev inddraget i medicingennemgangene og det var et specifikt ønske hos patienterne. 5.2 Ændringsforslag Resultater Patienterne blev i alt behandlet med præparater. Der var ændringsforslag til 24,3 % af disse præparater. Der var i flere tilfælde flere ændringsforslag til ét præparat (8,5 % af præpaterne med ændringsforslag). Som eksempel på, at der kunne være flere ændringsforslag til ét præparat hos den samme patient kan nævnes en patient, hvor der i første omgang blev foreslået, at escitalopram (Cipralex ) blev seponeret, da der måske ikke længere var indikation for det. Viste det sig, at patienten ikke kunne undvære antidepressiv medicin, burde escitalopram omlægges til citalopram (Cipramil ) eller sertralin (Zoloft ), der var billigere. Derfor blev både seponering og alternativ præparat(er) angivet som et ændringsforslag. Der var i alt ændringsforslag hos de 465 patienter, hvilket svarer til, at der i gennemsnit var 3,3 ændringsforslag pr. patient [0-13 ændringsforslag pr. patient]. Det hyppigste ændringsforslag var seponering, der udgjorde mere end 1/3 af ændringsforslagene (37,8 %). Ændret dosering og forslag om alternativt præparat udgjorde henholdsvis 28,7 % og 27,8 % af ændringsforslagene, mens forslag om et nyt præparat udgjorde en mindre del af forslagene (5,7 %). Fordelingen af ændringsforslag fremgår af Figur 7. Antal patienter Seponering Ændret dosering Alternativ præparat(er) Nyt præparat Ændringsforslag Figur 7: Fordeling af ændringsforslag på kategorier (N=1539) De fleste patienter fik mellem ét og fem ændringsforslag til deres medicin. Hos 32 patienter (6,9 %) var der ingen ændringsforslag til medicinen, og hos tre patienter var der 13 ændringsforslag til medicinen (Figur 8). 15

18 Resultater og diskussion Antal patienter Antal ændringsforslag Figur 8: Antal ændringsforslag pr. patient (N=1539) Jo flere lægemidler patienterne fik, jo flere ændringsforslag var der i gennemsnit til medicinen (Figur 9). Den stigning, der ses i antal ændringsforslag med stigende antal præparater, er dog mindre end forventet. Kun ni af de gennemgåede patienter var i behandling med mere end 20 lægemidler, så grundlaget for at konkludere er spinkelt. 14,0 13,0 12,0 Antal ændringsforslag 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 8,0 7,5 5,7 5,5 4,6 4,7 4,0 3,1 2,7 2,9 3,1 3,4 3,6 4,0 3,0 2,0 1,8 1,7 1,0 0,6 0,0 0, Antal præparater Figur 9: Gennemsnitligt antal ændringsforslag fordelt på antal præparater Der var flest ændringsforslag til følgende fem lægemiddelgrupper: Midler mod mavesår, diuretika (vanddrivende midler), midler mod smerter, blodpropper samt gigtmidler (Figur 10). 16

19 Resultater og diskussion Antal ændringsforslag Lægemiddelgruppe Figur 10: De ti lægemiddelgrupper, hvor der hyppigst blev stillet ændringsforslag (N=1.539) De lægemiddelgrupper, hvor seponering hyppigst blev foreslået var: Gigtmidler, midler mod blodpropper, diuretika og smertemedicin (Figur 11). Herefter følger seponering af Kinin DAK og mineralpræparater (Kaleorid ). Antal seponeringer (%) ,5 11,0 7,7 7,0 6,9 6,7 5,7 4,3 4,3 4,1 Lægemiddelgruppe Figur 11: De ti lægemiddelgrupper, hvor der hyppigst blev foreslået seponering (N=582) Årsagerne til ændringerne var stort set ligeligt fordelt på de otte forskellige kategorier. Dog udgjorde interaktioner en meget lille del af årsagerne (Figur 12) og var dermed en faktor af ringe betydning. Der blev i alt registreret årsager til ændringer, hvilket er mere end de ændringsforslag. Dette skyldes, at der nogle gange var flere årsager til et ændringsforslag. For eksempel blev det foreslået at omlægge dipyridamol (Persantin Retard ) og acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl ) til clopidogrel (Plavix ), fordi patienten skal tage færre tabletter (mhp. forbedret compliance), og det er billigere (økonomi). 17

20 Resultater og diskussion Antal Årsag til ændring Figur 12: Årsager til ændringer (N=1.599) Hvis det antages, at alle foreslåede seponeringer blev gennemført, ville det betyde et fald i antallet af patienter, der fik mere end 15 lægemidler, på 7,1 %. 10,8 % flere patienter ville få 6-10 lægemidler, og 0,4 % færre patienter ville være polyfarmacipatienter (Tabel 2). Patienterne ville, hvis alle seponeringer blev gennemført, få 11,3 præparater i gennemsnit sammenlignet med 12,4 præparater før medicingennemgangene. Tabel 2: Antal patienter fordelt på præparatintervaller, før og efter medicingennemgang (N=465) Antal præparater Antal patienter før Antal patienter efter Ændring (%) gennemgang gennemgang < , , ,1 > , Diskussion Sammenlignes resultaterne i nærværende projekt med resultater fra lignende projekter, ses der både ligheder og forskelle. I 2010 blev der gennemført et projekt i almen praksis i Region Midtjylland, hvor farmaceuter lavede medicingennemgang for 470 polyfarmacipatienter. Patienterne var opdelt i to grupper en interventionsgruppe (237 patienter) og en kontrolgruppe (233 patienter). I interventionsgruppen blev ændringsforslag til medicinen forelagt den praktiserende læge, mens ændringsforslagene ikke blev forelagt for lægen i kontrolgruppen. Der blev i interventionsgruppen stillet ca. tre ændringsforslag pr. patient (13) - lidt mindre end de 3,3 ændringsforslag pr. patient i nærværende projekt. De hyppigste ændringsforslag i projektet fra Region Midtjylland var præparatændring og seponering (13). I 18

21 Resultater og diskussion nærværende projekt var seponering det hyppigste forslag. Herefter fulgte ændret dosering og valg af alternativt præparat (svarende til præparatændring). Projektet fra Region Midtjylland har været det projekt fra de øvrige regioner i Danmark, som har været mest relevant at sammenligne med, da det har flest betydelige ligheder med nærværende projekt. Det skal dog tages i betragtning, at omfanget og fordelingen af ændringsforslag ikke kan sammenlignes fuldstændig i nærværende projekt og projektet fra Region Midtjylland, idet opgørelsen over ændringsforslag i Region Midtjylland bygger på alle ændringsforslag fra farmaceuterne. I nærværende projekt blev alene registreret de ændringsforslag, som deltagerne accepterede. Medicinteamet kan derfor godt have haft flere ændringsforslag, end resultaterne i nærværende projekt viser. I et pilotprojekt fra Region Sjælland, gennemført på samme måde som nærværende projekt, var der i gennemsnit fire ændringsforslag pr. patient, og det hyppigste ændringsforslag var seponering efterfulgt af forslag om alternativt præparat (11). Forslag om seponering udgjorde 59 % af ændringsforslagene i pilotprojektet sammenlignet med 37,8 % i nærværende projekt) (11). Der kan være flere årsager til forskellen mellem resultaterne. Forskelle i dataregistreringen kan være en del af forklaringen. I projektet fra Region Midtjylland var det for eksempel muligt at vælge ændringsforslaget Andet (13). Denne kategori var ikke med i nærværende projekt og i pilotprojektet fra Region Sjælland (11). Der kan også have været forskel på, hvilken kategori, der blev valgt ved et givent ændringsforslag. Eksempelvis ligger der i hvert enkelt tilfælde en personlig vurdering til grund for, hvorvidt fast PPI behandling foreslås seponeret eller ændret til pnbehandling. I nærværende projekt er pn-behandling typisk foreslået først, mens seponering kunne forsøges, hvis det var muligt efterfølgende. Dette er registreret som en dosisændring i nærværende projekt. I pilotprojektet valgte man en anden tilgang til problemet og foreslog hyppigere seponering af PPI-behandling om muligt. Dette blev registreret som en seponering i pilotprojektet fra regionen. Dette kan være med til at forklare, at andelen af seponeringer var mindre, mens andelen af dosisændringer var større i nærværende projekt sammenlignet med pilotprojektet. Det har været den samme person, der har stået for dataregistrering ved samtlige besøg i nærværende projekt, hvorfor data må formodes at være ensartet registreret, hvilket er en styrke ved projektet. Dette var også tilfældet i pilotprojektet fra Region Sjælland (11), mens forskellige farmaceuter stod for registreringen i projektet fra Region Midtjylland 19

22 Resultater og diskussion (13). Selvom det har været den samme person, der har stået for dataregistreringen ved alle besøg, er der dog en risiko for intrapersonelle forskelle. Farmaceuten, der stod for dataregistreringen, kan være blevet bedre til at registrere ændringsforslagene eller kan i øvrigt have ændret praksis i takt med, at erfaringen med medicingennemgang blev større. Forskellene mellem nærværende projekt og pilotprojektet i Region Sjælland og projektet i Region Midtjylland (11,13) kan også skyldes forskelligt fokus ved medicingennemgangene, nye behandlingsmetoder og ny viden omkring lægemidler. Fokus for medicinindsatsen var anderledes i 2009 og 2010, hvor de to andre projekter blev gennemført (11,13), hvilket kan forklare, at fordelingen af ændringsforslag var forskellig i disse projekter. I nærværende projekt var der fokus på langtidsbehandling med PPI er, seponering af smertebehandling med non-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), omlægning af behandling med oxycodon til morfin, dosisreduktion af furosemid (Furix ) og behandlingskaskader 7. En anden årsag til, at der er forskelle på resultaterne kan være forskel i medicinteamenes fokus på, viden om, erfaring med og holdning til medicin, ligesom medlemmernes personlige egenskaber som eksempelvis gennemslagskraft kan have spillet en rolle. I nærværende projekt var der eksempelvis en vis forskel i fokus hos de to læger i medicinteamet, idet de var uddannet inden for forskellige specialer. Det kan ikke undgås, at lægernes erfaring med at anvende forskellige lægemidler, og personlige præferencer vil påvirke anbefalingerne. Både farmaceuternes og lægernes personlige holdninger til medicin kan have spillet en rolle for anbefalingerne i både nærværende projekt og pilotprojektet fra Region Sjælland (11) og Region Midtjylland (13). Det har ikke været muligt at finde studier fra udlandet med en sammenlignelig metode, måske fordi der kun er lavet få undersøgelser i almen praksis. Der er lavet flere udenlandske undersøgelser af medicingennemgang ved en farmaceut på sygehuse, men det kan være svært at sammenligne med resultaterne fra disse studier, da fokus og organiseringen er forskellig i de to sektorer, og behandlingen på sygehusene er mere specialiseret. Der blev i nærværende projekt stillet flere ændringsforslag, jo flere præparater patienten var i behandling med. Dette kan indikere, at patienterne fik ordineret nye præparater, uden at den oprindelige behandling blev revurderet. For eksempel blev der 7 Behandlingskaskade: Behandling med et præparat der giver bivirkninger, som behandles med et nyt præparat osv. 20

23 Resultater og diskussion registreret patienter, der var sat i behandling med gabapentin (Neurontil) uden effekt, hvorefter pregabalin (Lyrica ) blev tillagt uden at seponere gabapentin. Der var også flere dobbeltdoseringer af lægemidler fra samme gruppe for eksempel to forskellige beta-blokkere eller NSAID-præparater. Dette kan skyldes mangelfuld kommunikation mellem den praktiserende læge og sygehusene samt manglende medicinafstemning og medicingennemgang både i almen praksis og på sygehusene (18). Det blev på forhånd forventet, at antallet af ændringsforslag ville stige lineært med antallet af præparater eller måske eksponentielt, men sådanne mønstre sås ikke. Dette kan skyldes, at der kun er lavet medicingennemgang hos få patienter, der fik mere end 20 forskellige præparater, og at datamaterialet derfor er usikkert. En anden forklaring kan være, at patienter i behandling med 15 eller flere lægemidler er svært syge patienter, ligesom der kan være en høj andel af terminale patienter i denne gruppe, hvorfor de praktiserende læger kan have fundet, at man ikke burde ulejlige patienterne med at omlægge deres behandling. Det hyppigste ændringsforslag var seponering, hvilket kan skyldes at: 1) Patienterne var i behandling med lægemidler, der ikke var indikation for. For eksempel ved antitrombotisk behandling med både acetylsalicylsyre (ASA) og warfarin, hvilket øger blødningsrisikoen og kun er indikeret i få tilfælde. 2) Deres medicin ikke blev revurderet, når der blev ordineret ny medicin, som beskrevet i eksemplet ovenfor (gabapentin og pregabalin). 3) Behandlingsvarigheden ikke blev angivet fra sygehuset ved udskrivelse eller aldrig er blevet overvejet, for eksempel efter anlæggelse af stent, hvor patienten efterfølgende skal behandles med ASA og clopidogrel i 12 måneder og herefter livslangt med ASA men ikke clopidogrel. Behandlingen med clopidogrel fortsætter dog ofte ud over de 12 måneder, da det ikke bliver angivet i epikrisen, at det skal seponeres og hvornår. 4) Der ordineres lægemidler med manglende klinisk evidens (for eksempel Kinin DAK ). 5) Der ordineres afhængighedsskabende lægemidler til længere perioder (for eksempel benzodiazepiner). Da lægen på et tidspunkt har ordineret medicinen, kan det være svært at overbevise patienten om, at der ikke længere er en beviselig effekt af præparatet, specielt hvis der 21

24 Resultater og diskussion ikke findes en bedre erstatning. Obsolete lægemidler og afhængighedsskabende lægemidler var oftest de sværeste at blive enige med deltagerne om at seponere, da patienterne ifølge dem ikke ville gå med til en seponering (specielt ikke de afhængighedsskabende lægemidler). Således lykkedes det kun at blive enige om en ændring af 25 % af benzodiazepinordinationerne. I et skotsk kvalitativt studie angav interviewede patienter, at de ville foretrække ikke at tage medicin, hvis de kunne undgå det (19). Studiet omhandler al medicin, hvorfor det ikke ud fra studiet kan konkluderes, at der kunne seponeres flere afhængighedsskabende lægemidler og lægemidler uden klinisk evidens, end der blev enighed om i nærværende projekt. Det er dog sandsynligt, at der kunne seponeres flere lægemidler, hvis patienterne blev inddraget i medicingennemgangene. De lægemiddelgrupper, der hyppigst blev foreslået seponeret, stemmer godt overens med det fokus medicinteamet havde under medicingennemgangene. Specielt seponering af antiinflammatoriske midler var i fokus, hvorfor dette var den hyppigste lægemiddelgruppe, der blev foreslået seponeret. Med hensyn til årsager til ændringerne var der stort set en ligelig fordeling på de forskellige kategorier i nærværende projekt. Dette adskiller sig fra projekterne fra henholdsvis Region Sjælland og Region Midtjylland (11,13), hvor der var større forskel mellem kategorierne. Som ved ændringsforslagene kan en forklaring på forskellen være forskelle i dataregistreringen og tolkning af, hvad de forskellige kategorier dækker over, samt forskelligt fokus, viden, erfaring og personlige holdninger hos medlemmerne af medicinteams. Resultaterne i nærværende projekt viser, at patienterne i gennemsnit kunne få et præparat mindre, hvis alle seponeringer blev gennemført. Resultaterne tyder også på, at de patienter, der fik mest medicin, også kunne få reduceret deres medicin mest. De fleste patienter er dog fortsat polyfarmacipatienter efter medicingennemgangene. Det vil kræve løbende medicingennemgang og inddragelse af patienten, hvis antallet af præparater skal reduceres yderligere. Prioritering af den enkelte patients medicin kan være nødvendig, hvis man vil reducere antallet af præparater. 5.3 Økonomi Resultater Der er beregnet et muligt besparelsespotentiale ud fra en antagelse om, at alle foreslåede seponeringer bliver gennemført. Derudover er der foretaget en beregning af 22

25 Resultater og diskussion den mulige besparelse, der ville kunne opnås på udvalgte områder ved omlægning til alternativt præparat. De økonomiske konsekvenser af dosisændringer er ikke beregnet men disse vil formentlig også kunne medføre en mindre besparelse. Hvilke dosisændringer, der konkret er foreslået fremgår ikke af data, hvorfor det er vanskeligt at lave et skøn over besparelsens størrelse. Det samme gør sig gældende for omlægningerne til alternativt præparat, hvor det ikke fremgår af data, hvilke præparater der er blevet omlagt til Besparelsespotentiale ved seponeringer Den gennemsnitlige pris (apotekets udsalgspris) for et lægemiddel pr. defineret døgndosis (DDD) er 4,06 kr. 8. Besparelsespotentialet er beregnet på baggrund af denne pris. Besparelsespotentialet for region og patient på et år ved gennemførelse af de foreslåede 582 seponeringer er ca kr./år. I alt 474 patienter indgik i projektet, hvilket svarer til en gennemsnitlig årlig besparelse på ca kr. pr. patient. Der er i alt ca patienter i Region Sjælland, der er i behandling med 11 eller flere tilskudsberettigede lægemidler. Hvis medicingennemgang for alle disse patienter medførte samme seponeringsrate, ville patienter og region spare ca. 29 mio. kr. årligt. Det vurderes, at behandlingens kvalitet generelt ikke forringes med denne indsats, men at der tværtimod med medicingennemgange kan opnås en forbedring af behandlingens kvalitet Besparelsespotentiale ved omlægning til alternativt præparat Besparelsespotentialet ved omlægning til et alternativt præparat er som eksempel blevet beregnet for tre udvalgte indsatsområder, hvor der kan opnås en stor besparelse, og som Lægemiddelenheden igennem længere tid har fulgt ved udsendelse af forbrugsstatistikker til alle praksis. Indsatsområderne er: Omlægning fra oxycodon til morfin, fra escitalopram til citalopram, samt omlægning til sumatriptan fra de øvrige triptaner. Der blev foreslået 32 omlægninger fra oxycodon til morfin. Besparelsespotentialet ved disse omlægninger var ca kr./år 9. 8 Data fra Ordiprax for Region Sjælland 4.kvartal Data fra Ordiprax for Region Sjælland 4.kvartal. Anvendte priser: oxycodon 39,81 kr./ddd; morphin 14,06 kr./ddd. 23

26 Resultater og diskussion Der blev foreslået 12 omlægninger fra escitalopram til citalopram. Besparelsespotentialet ved disse omlægninger var ca kr./år 10. Der blev foreslået fire omlægninger til sumatriptan fra de øvrige triptaner. Besparelsespotentialet ved disse omlægninger var ca kr./år. Et samlet skøn over besparelsespotentialet ved de tre indsatsområder er ca kr./år Udgifter Der er foreslået 87 nye præparater. Udgiften til disse bliver ca kr./år ved en gennemsnitspris for et lægemiddel på 4,06 kr./ddd 8. Udgiften til aflønning af medicinteamet, udvikling af det elektroniske medicingennemgangsskema i it-systemet BOB og kurser til opkvalificering af medicinteamet var ca kr. (ekskl. udgifter til kørsel og honorering af deltagerne). I en driftsfase vil den gennemsnitlige udgift til aflønning af et medicinteam for et besøg blive ca kr. 12. Én medicingennemgang vil koste ca. 400 kr., da der gennemgås ti patienter ved et besøg. Herudover skal tillægges udgiften til honorering af de praktiserende læger. I nærværende projekt blev deltagerne honoreret med 130,10 kr./medicingennemgang. Den samlede udgift for indsatsen bliver altså ca. 530 kr./medicingennemgang. Udvikling af it-systemet og opkvalificering af medicinteamet er ikke medregnet i denne udgift, selvom der fortsat vil være udgifter til videreudvikling/vedligeholdelse af it-systemet, og medicinteamet fortsat skal efteruddannes. Udgiften vil derfor blive større, men det er svært at foretage et præcist skøn over dette Samlet besparelsespotentiale Den samlede skønnede besparelse ved seponeringer og omlægning til alternative præparater for de tre indsatsområder fratrukket omkostningerne til nye præparater bliver ca kr./år for regionen og patienterne. Besparelsespotentialet vil være 10 Data fra Ordiprax for Region Sjælland 4.kvartal. Anvendte priser: escitalopram 8,42 kr./ddd; citalopram 1,16 kr./ddd 11 Data fra Ordiprax for Region Sjælland 4.kvartal. Anvendte priser: sumatriptan - 11,28 kr./ddd, gennemsnitspris for øvrige triptaner 50,46 kr./ddd. 12 Ved beregning er anvendt følgende tidsforbrug: Læge 1 times forberedelse, ½ times kørsel og 2 timers besøg; farmaceut 1 times forberedelse, ½ times kørsel, 2 timers besøg, 1 times tilbagemelding 24

27 Resultater og diskussion størst for regionen, idet tilskudsandelen vil være stor for polyfarmacipatienter, da de køber meget medicin Diskussion Det beregnede besparelsespotentiale skal tages med forbehold. Der er ved beregningerne anvendt en gennemsnitspris for et lægemiddel, hvilket kan medføre, at besparelsespotentialet er under- eller overestimeret. Det er ved beregningerne ligeledes forudsat, at alle de foreslåede ændringer bliver gennemført. Dette er formentlig ikke realistisk, da der kan være flere barrierer for at ændre i en patients medicin. Eksempler på barrierer er blandt andet: 1. Patienten eller de pårørende er imod ændringen af frygt for tilbagefald eller af andre personlige årsager. Dette gælder for eksempel medicin mod urolige ben eller inkontinens, samt demensmidler og benzodiazepiner. 2. Patienten kan risikere at få forbigående bivirkninger ved dosisændringer eller seponeringer, hvorfor behandlingen opstartes igen, eller der fortsættes med den oprindelige dosis. Dette gælder blandt andet dosisreduktion/seponering af furosemid (Furix ), der kan give tendens til ødemer, eller PPIer, der kan give såkaldte rebound-symptomer (symptomerne vender tilbage efter pludseligt ophør med medicinen). 3. Der kan være en barriere for at ændre i medicin, der er ordineret fra sygehuset eller en praktiserende speciallæge. 4. De fleste medicinændringer vil kræve en konsultation hos den praktiserende læge. Patienterne skal derfor indkaldes til en konsultation, hvis de ikke kommer ofte i klinikken, og det kan være en hindring for at få gennemført ændringer. 5. Lægesekretæren skal være klar over, at der skal foretages medicinændringer, idet lægesekretæren står for en stor del af receptfornyelser ifølge et dansk studie af 14 praksis, hvor 65 % af alle medicinordinationer skete via praksispersonale uden direkte kontakt mellem læge og patient. 93 % af ordinationerne var receptfornyelser(20). Lægesekretæren skal derfor være opmærksom på de patienter, der har fået foretaget medicingennemgang og ikke udskrive ny medicin til dem, før de har været til en konsultation hos lægen. På baggrund af disse barrierer er det samlede besparelsespotentiale sandsynligvis overestimeret. På den anden side er det i et amerikansk studie vist, at 74 % af foreslåede seponeringer kan gennemføres uden bivirkninger (21), hvorfor barriere 2 måske er mindre betydningsfuld. Besparelsen ved alle dosisændringer og omlægning til 25