Januar 2017 UCSyd Aabenraa Bachelorprojekt Socialrådgiveruddannelsen. Det tværsektorielle samarbejde - vedrørende borgere med dobbeltdiagnose

Transkript

1 Det tværsektorielle samarbejde - vedrørende borgere med dobbeltdiagnose Intersectoral collaboration regarding citizens with dualdiagnosis Carina Enemark Charlotte Poulsen SRA SRA Hovedvejleder: Jørn Henrik Enevoldsen Januar 2017 UCSyd Aabenraa Bachelorprojekt Socialrådgiveruddannelsen Denne bachelorrapport er udarbejdet af studerende på socialrådgiveruddannelsen ved University College Syddanmark som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra UC Syddanmarks side, og forfatterens synspunkter er ikke nødvendigvis sammenfaldende med UC Syddanmark i øvrigt. Bachelorrapporten eller uddrag heraf må kun offentliggøres med foratternes tilladelse

2 Resumé Dette projektets fokus er det tværsektorielle samarbejde vedrørende borgere med dobbeltdiagnose og samarbejdets betydning for, at borgerne modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats på tværs af sektorer. Projektet tager udgangspunkt i det konkrete samarbejde mellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien i en mellemstor syddansk kommune. Omdrejningspunktet i projektet er, hvilke faktorer, der er medvirkende til, at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats på tværs af sektorer. Herunder om samarbejdsaftale i Region Syddanmark har betydningen for samarbejdet. Ud fra ovenstående undersøges, hvilken betydning det har for den helhedsorienteret og sammenhængende indsats, at denne udmøntes ud fra hver sin sektor, her med fokus på de organisatoriske- og juridiske rammer, samt hvad der virker i indsatsen. Dette for at opnå forståelse af organiseringen og de juridiske rammers påvirkning på den helhedsorienteret og sammenhængende indsats forankret i to sektorer samt hvilke elementer i indsatsen, der fører til et vellykket samarbejde. Derudover undersøges, hvordan socialrådgiverne oplever det konkrete tværsektorielle samarbejde, herunder hvordan dette koordineres, så det fører til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Vi konkluderer i projektet, at samarbejdsaftalen er godt redskab i samarbejdet på tværs af sektorer. Herunder at de koordinerende møder, de koordinerende indsatsplaner og forløbskoordinatorfunktionen, er medvirkende faktorer til at borgerne modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Dog er der endvidere konkluderet, at der forsat er store udfordringer i samarbejdet, da samarbejdsaftalen ikke er fuldt ud implementeret. Ligeledes skaber de juridiske-, organisatoriske-, og fysiske rammer, samt manglende vidensdeling og ressourcer udfordringer for samarbejdet på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien. 2

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning: 5 2. Projektbeskrivelse Problemstilling Problemformulering Undersøgelsesspørgsmål Emneafgrænsning Begrebsafklaring Dobbeltdiagnose Psykiske lidelser Misbrug Tværsektorielt samarbejde Helhedsorienteret indsats Metode/undersøgelsesdesign Videnskabsteoretisk afsæt Fænomenologisk tilgang Hermeneutisk tilgang Forforståelse Metodevalg Udvælgelse af informanter Interviewundersøgelse Valg af forskning Primær empiri Sekundær empiri Metodediskussion og kildekritik Metodediskussion Validitet Realibilitet og Generaliserbarhed Etiske overvejelser Kildekritik 24 3

4 5. Teori Systemisk perspektiv Helhedssynet Michael Lipsky Pierre Bourdieu Analyse Analyse af undersøgelsesspørgsmål Organisatoriske rammer Juridiske rammer Hvad virker? Delkonklusion Analyse af undersøgelsesspørgsmål Delkonklusion Konklusion Perspektivering Nedtrapning af akutindlæggelser Kontanthjælpsloftet og 225 timers reglen Borgerperspektiv Litteraturliste Bilag Ordoptælling Interviewguid misbrugscenter Interviewguid lokalpsykiatrien 56 4

5 1. Indledning Under dette projekt har vi beskæftiget os samarbejdet omkring borgere med dobbeltdiagnose. Valget er truffet på baggrund af at forskning viser, at der mangler koordinering af samarbejdet omkring netop denne målgruppe, da den helhedsorienteret indsats går på tværs af sektorer. Efter strukturreformen som trådte i kraft i 2007 overtog kommunerne ansvaret for misbrugsbehandlingen, som tidligere fandt sted i amterne. Derudover overtog regionerne ansvaret for behandlingen af psykiske lidelser. Denne sektoropdeling samt de juridiske rammer skaber udfordringer i koordineringen af den helhedsorienteret indsats, både internt i kommunerne og i samarbejdet med regionerne. I forbindelse med strukturreformen blev de første sundhedsaftaler mellem region og kommune indgået. Dette har til formål at præcisere samarbejdsrelationen, fordeling af arbejdsopgaver og udarbejdelse af individuelle koordinerede indsatsplaner for borgerne på de områder, hvor begge sektorer har ansvar for at løfte en fælles opgave (Sundhedsstyrelsen, 2016, Sundhedsaftaler). Borgere med dobbeltdiagnose er i berøring med både Region og Kommune grundet komplekse og sammensatte sociale problemstillinger. Desuden har Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen udfærdiget retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for borgere med dobbeltdiagnose, hvilket er en del af den fælles regionale samarbejdsaftale. Her understreges bl.a., at behandlingspsykiatrien ikke må afvise borgere med den begrundelse, at de har et misbrug. Ligeledes må kommunerne ikke afvise at behandle borgere med et misbrug grundet deres psykisk lidelse (Sundhedsstyrelsen, 2014, Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner). De seneste 10 år har der været øget fokus på mennesker med dobbeltdiagnose. Til trods for dette har vi med underen kunnet konstatere, at der findes meget lidt dansk forskning på området. Derudover er der ikke et klart overblik over målgruppens størrelse, grundet uklart sprog på tværs af sektorer og kategorisering på området (Brasch, Christensen, Henriksen, Larsen, Sørensen & Zeuthen, 2011). Derfor finder vi det væsentligt at undersøge, hvordan samarbejdet konkret fungerer mellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien i en mellemstor syddansk kommune. Projektet vil blandt andet have fokus på samarbejdsaftalen, der er indgået for Region 5

6 Syddanmark, og hvordan den virker som koordinerende tiltag i forhold til, at borgere med dobbeltdiagnoser modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. 2. Projektbeskrivelse I dette kapitel beskrives den sociale problemstilling for borgere med dobbeltdiagnose samt problemformulering og undersøgelsesspørgsmål. Desuden indeholder kapitlet en emneafgrænsning samt begrebsafklaring af centrale begreber, der er gennemgående i projektet. 2.1 Problemstilling Borgere med dobbeltdiagnose er en heterogen gruppe, hvor forholdene mellem årsag og virkning er ikke entydig. Udover deres misbrug og psykiske lidelse ses ofte problemstillinger såsom arbejdsløshed, manglende netværk, egenomsorg, struktur i hverdag, samt kriminalitet og hjemløshed (Brasch et al., 2011). Der er ca borgere med dobbeltdiagnose i Danmark, hvilket svarer til ca. 0,4% af den danske befolkning. Tallet menes dog at være højere, da der antages, at der er flere borgere med dobbeltdiagnose, som ikke er kendt i de enkelte kommuner (Hagensen, Brasch, Christensen, Henriksen, Larsen, Sørensen & Zeuthen, 2011). De seneste opgørelser fra KL viser, at mere end 50 % af de alkoholafhængige har en psykisk lidelse. Blandt stofmisbrugere vurderes helt op til 75 % at have en psykisk lidelse. KL påpeger ligeledes, at forskning påviser, at borgere med et misbrug og en psykisk lidelse ikke profiterer af misbrugsbehandlingen i samme grad, hvis ikke de samtidigt modtager behandling for deres psykiske lidelse. Det ringe udbytte af misbrugsbehandlingen øger sandsynligheden for tilbagefald, et større sygefravær samt vanskeligheder ved at komme ind pa arbejdsmarkedet eller fastholde et arbejde. Hertil kommer de sundhedsmæssige konsekvenser (KL, 2012). Jf. Sundhedsstyrelsen har borgere med dobbeltdiagnose ofte ikke ressourcerne til selv at søge den rette hjælp eller har manglende sygdomserkendelse. Ydermere er de i risiko for at blive stigmatiseret. Dette kan medføre øget mindreværd og forværring af sygdommen og misbruget, hvilket kan resultere i selvstigmatisering. Stigmatiseringens 6

7 følger kan være, at borgerne benægter eller skjuler deres symptomer, som hindrer tidlig diagnosticering og en effektiv indsats grundet tabuer og fordomme (Sundhedsstyrelsen, 2009). Ifølge Brasch et al. (2011) er andre sideeffekter af en psykisk lidelse og et misbrug social- eksklusion og isolation, herunder eksklusion og isolation fra arbejdsmarkedet og deltagelse i samfundet. Målgruppens dobbeltproblematikker medfører, at der er behov for parallelle indsatser på tværs af social- og sundhedssektoren, som indebærer en høj grad af koordination på tværs af de berørte sektorer. Koordinationen skaber udfordring i det tværfaglige samarbejde (Christensen & Hagensen, 2009, s. 5-16), herunder at indsatserne er specifikke og målrettet behovet på de enkelte områder. Det medfører ofte, at målene og indsatserne på tværs af sektorer sjældent er koordineret og peger i samme retninger. Misbrugscentret fokuserer på nedtrapning af borgerens misbrug, og lokalpsykiatrien fokuserer på medicinering og diagnosticering. Dette kan resultere i, at man ikke når frem til et fælles mål i den helhedsorienteret indsats. 2.2 Problemformulering På baggrund af ovenstående problemstilling undersøges følgende: Hvilke faktorer i samarbejdet på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien bevirker, at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats? 2.3 Undersøgelsesspørgsmål Med udgangspunkt i problemformuleringen er der udarbejdet to undersøgelsesspørgsmål, som vil blive belyst og besvaret i den videre analyse. 1. Hvilke betydning har det for den helhedsorienteret og sammenhængende indsats, at indsatserne udmøntes ud fra hver deres sektor? 2. Hvordan oplever socialrådgiveren i misbrugscentret og lokalpsykiatrien, at samarbejdet fører til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats? 7

8 2.4 Emneafgrænsning Projektet tager udgangspunkt i den tværsektorielle helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Vi afgrænser projektet til at omfatte samarbejdet omkring borgere i alderen 20+ med en svær psykisk lidelse, som samtidig har et misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer. Dette valg beror på, at målgruppen for lokalpsykiatrien er voksne over 20 år, som er belastet af en svær psykisk lidelse (Region Syddanmark og de 22 kommuner, 2015). Afgrænsningen af alder er med afsæt i, at unge mellem år er tilknyttet børne- og ungdomspsykiatrien (ibid. s. 9). Vi har ikke valgt at afgrænse målgruppen yderligere i forhold til type af misbrug og psykisk lidelse, da vores hovedfokus vil være på samarbejdet omkring målgruppen for at kunne belyse, hvilke faktorer, der kan medvirke til en styrket helhedsorienteret og sammenhængende indsats. 2.5 Begrebsafklaring Dette afsnit vil indeholde en begrebsafklaring af centrale begreber, der er gennemgående i projektet. For at opnå en fælles forståelsesramme af vores problemformulering har vi valgt at definere nedenstående begreber: Dobbeltdiagnose Begrebet definerer borgere med en psykiske lidelse og et samtidigt misbrug. Vi har taget udgangspunkt i WHO`s definition. WHO definerer dobbeltdiagnose som Samtidig forekomst hos den samme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof og andre psykiske forstyrrelser (WHO,1995). Ud fra forskning beskrives personer med dobbeltdiagnose som en person, der har en sindslidelse og et misbrug af enten stoffer, alkohol eller begge dele. Derudover har personen ofte sociale problemer i form af omsorgssvigt, arbejdsløshed, manglende netværk samt kriminalitet og hjemløshed. Der er ikke enighed om, at sindslidelse og misbrug fører til sociale problemer, eller om sociale problemer fører til sindslidelse og misbrug (Brasch et al. 2011). Ofte ses selvmedicinering med alkohol og euforiserende stoffer som en måde at dulme sine psykiske symptomer på. Derved er der risiko for afhængighed, ligesom et misbrug kan frembringe psykiske lidelser (Region Midtjylland, u.å., Hvad 8

9 er en dobbeltdiagnose?). Det kan være svært at udrede borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug, fordi følgerne af misbruget kan ligne symptomer på psykiske lidelser. F.eks. kan et aktivt misbrug resultere i adfærdsmønstre, som også kan ses ved en personlighedsforstyrrelse. Ligeledes kan misbruget også kamuflere for psykiske lidelser. Endvidere problematiseres definering af borgere med dobbeltdiagnose af diskussionen om misbrug fører til sindslidelse, eller om sindslidelse fører til misbrug (Vidensportal, 2015, Psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug). Ifølge Steen Guldager (Cand. Psych. Socialpsykologisk Center) har 80 % af alle misbrugere mindst én psykisk lidelse ud over deres misbrug. Desuden har mere end 72 % af de 80 % diagnosticerbare symptomer på psykiske lidelser før deres misbrugsdebut (Region Sjælland, 2016, Hvad kom først? Misbruget eller de psykiske lidelser?) Psykiske lidelser Psykisk lidelse defineres som en psykisk sygdom er en lidelse, en stærk reaktion i psyken, ofte med en fysisk sidereaktion. Psykisk lidelse betyder sygdom i sjælen, og er en ubalance eller en unormal tilstand i sjælen (Schultz, 2008, s. 239). Hvad der er normalt og afvigende varierer, og er således både tids- og kulturbestemt. Der er forskel på behovet for behandling, støtte og omsorg hos de borgere, der på et tidspunkt i livet oplever psykiske problemer eller en egentlig psykisk lidelse (Sundhedsstyrelsen, 2009). En egentligt psykisk lidelse er en tilstand, der bevirker forandringer i en persons tanker, følelser og opfattelsesevne, og som ofte vil medføre adfærdsmæssige forandringer (Sundhedsstyrelsen, 2015, Psykisk sygdom). Der er flere sværhedsgrader af psykiske lidelser: Under svære psykiske lidelser ses diagnoser som skizofreni, andre former for psykoser, alvorlige affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, ADHD, svære angstlidelser og komplicerede demenslidelser (Region Syddanmark og de 22 kommuner, 2015) Misbrug Misbrug anskues på forskellige måder. Vi har ud fra et socialfagligt perspektiv ligeledes valgt, at tage udgangspunkt i WHO`s definition af misbrug. Denne definition omfatter 9

10 både de individuelle skader/problemer og sociale konsekvenser ved misbruget. WHO beskriver misbrug som: Et forbrug af rusmidler, der har et omfang og sker på en måde, at det medfører legemlige, psykologiske og/eller sociale skader for den misbrugende eller dens omgivelser (Socialstyrelsen - Viden til gavn, 2015, Hvad er et misbrug?) Tværsektorielt samarbejde Det tværsektorielle samarbejde betegner samarbejdet mellem forskellige sektorer. I dette bachelorprojekt vil betegnelsen tværsektorielt samarbejde fremadrettet blive anvendt, når der refereres til det konkrete samarbejde mellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Vi har valgt at tage udgangspunkt i Posborgs definition af tværfagligt samarbejde, da der også i det tværsektorielle samarbejde, arbejdes på tværs af metoder, viden og redskaber, socialrådgiverne i mellem for at løfte en fælles opgave. I det tværfaglige samarbejde såvel som det tværsektorielle samarbejde er der fokus på, at socialrådgiverne udveksler informationer, viden og beslutninger, som hver af de berørte samarbejdsparter har igangsat, dog uden overlapning af de forskellige sektorers felter. Der lægges vægt på, at alle samarbejdsparter er jævnbyrdige, og at faglige bidrag er lige gyldige. Herved har alle deltagere mulighed for at komme med deres viden og forklare deres praksisfelt. Derved synliggøres perspektiver, værdier og menneskesyn (Nørrelykke 2013, s. 177) Helhedsorienteret indsats En helhedsorienteret indsats betyder, at borgeren skal tilbydes en særlig indsats, alt efter om de har en fysisk- eller psykisk funktionsnedsættelse eller har særlige sociale problematikker. Formålet med en helhedsorienteret indsats er at afpasse borgerens særlige behov. Ved en helhedsorienteret indsats forstås borgerens komplekse problemstillinger ud fra en samlet livssituation, hvor der tilrettelægges en koordineret, målrettet og parallel indsats, og der tages hånd om borgerens konkrete problematikker. Ovenstående er defineret ud fra Jens Guldagers helhedssyn, som beskriver, at man på den ene side skal se menneskets ressourcer, problemer og behov ud fra et samlet perspektiv og på den anden side se, hvordan forskellige aktører har forskellige forståelser af problemet (Harder & Nissen, 2011, s ). 10

11 3. Metode/undersøgelsesdesign I dette kapitel vil vi beskrive, hvordan vi vil belyse vores problemformulering gennem vores videnskabsteoretisk afsæt samt metoder. Metoden vi har valgt at anvende til dataindsamling er det kvalitative semistrukturerede forskningsinterview. Disse empiriske data vil derefter være omdrejningspunktet i vores analyseafsnit. Videnskabsteori kan anskues som en ramme for at beskrive, forstå eller forklare sammenhæng i verden og bygger på teoretiske refleksioner omkring, hvorledes det er muligt at opnå sand viden (Egholm, 2014, s. 17). Videnskabsteorien vil i vores opgave udgøre forståelsesrammen, hvori vi vil tilstræbe at opnå empirisk sandhed for at besvare vores problemformulering. Vi havde som udgangspunkt valgt at arbejde ud fra den induktive tilgang i projektet, da vi havde et ønske om at forholde os åbne for generering af ny viden og komme til en ny forståelse af fænomenet. Ved at tage udgangspunkt i vores empiriske data, er vi ikke på forhånd styret af bestemte teorier. Vi fandt ud af, at det for os ikke var muligt i praksis at anvende en ren induktiv tilgang. I løbet af processen er vi blevet bevidst om, at projektets overordnede metodiske tilgang er abduktion. Det henviser til en vekselvirkning mellem induktion og deduktion, og dermed en vekslen mellem teori, metode og empiri (Andersen, 2008, s. 35). Denne vekselvirkning mellem teori og data er i overensstemmelse med hermeneutikken, der ligeledes argumenterer for en vekselvirkning mellem induktion og deduktion, - den hermeneutiske cirkels fundament. 3.1 Videnskabsteoretisk afsæt I det følgende vil vi redegøre for valget af den fænomenologisk hermeneutiske tilgang Fænomenologisk tilgang Vi vil benytte den fænomenologiske metode i ikke-filosofisk forstand. Denne tilgang vil vi anvende under dataindsamlingen via semistrukturerede kvalitative forskningsinterviews, da vi har et ønske om, som forskere, at være åbne over for informanternes besvarelser. Dette er for at belyse vores problemformuleringen ud fra socialrådgivernes egne subjektive holdninger, opfattelser og oplevelser i henholdsvis misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Derudover har vi en fænomenologisk tilgang 11

12 under analysen af undersøgelsesspørgsmål 2, hvor analysen tager udgangspunkt i socialrådgivernes subjektive oplevelser af det konkrete samarbejde, for at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. I kvalitativ forskning efterstræber fænomenologien at forstå det sociale fænomen, som udspringer af informanternes egen livsverden ud fra den grundlæggende antagelse, at virkeligheden er den, mennesket opfatter. Den fænomenologisk metode drejer sig ifølge Merleau-Ponty om at beskrive et givent fænomen så præcist og fuldstændigt som muligt, frem for forklaring og analyse af dette. Hvilket ligeledes er et udtryk for fænomenologiens ønske om reduktion, for derved at opnå en så fordomsfri beskrivelse af fænomenet som muligt (Kvale & Brinkmann, 2009, s ) Hermeneutisk tilgang Det centrale i projektet er at opnå forståelse på baggrund af en fortolkning af de oplevelser og erfaringer, som informanterne beskriver. Vi har derfor som analysemetode valgt at anvende den hermeneutiske meningsfortolkning i bearbejdelsen af de indsamlede data. Afsættet i hermeneutikken er forforståelse og fortolkning, herunder hvordan subjektet opfatter bestemt fænomener og begivenheder ud fra forskellige situationer, sammenhænge og kontekster. Ifølge Gadamer er mennesket hermeneutisk i sin grundlæggende tilgang til omverden. Hermed menes der, at mennesket, før det forsøger at forstå noget, har en forforståelse, der tages udgangspunkt i (Christensen, 2015, s 31-34). Dermed bliver vores egen forforståelse et aktivt element i forståelsen af fænomenet. Dette sker gennem fortolkning, hvor vores tidligere forståelse sættes i spil. Herigennem bliver det muligt for os at opnå en ny erkendelse i forskningsprocessen via indsamlet data, analyse og teori. Det vil sige, at der opnås horisontsammensmeltning med fænomenet, der undersøges. Vores opmærksomhed vil derfor i projektet falde på kontekst og livsverden, herunder vekselvirkning mellem dele og helhed i den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkels fundament bygger på forforståelse, og er en vekselvirkning mellem dele og helhed. Hvilket betyder, at vi for at kunne forstå helheden, er nødt til 12

13 at kunne forstå de enkelte dele, og for at kunne forstå de enkelte dele, er vi nødt til at forstå helheden (ibid.). Ved anvendelse af den hermeneutiske cirkel vil vi opnå en ny forforståelse, hvorved der kan ske videre tolkning på samarbejdet på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. Dette vi også har benyttet under udarbejdelsen af vores interviewguides, hermed menes at vi på baggrund af de foretagne interviews, hvor vi har opnået ny viden på området, efterfølgende har videreudviklet vores interviewguides på baggrund af nye forforståelse af fænomenet. Denne metode er anvendt for at få en mere dybdegående og nuanceret tolkning af det konkrete fænomen Forforståelse Forforståelse er den måde, hvorpå vi oplever virkeligheden. En korrekt forforståelse kan kaldes forhåndsviden, og en fejlagtig forforståelse kan antages som en fordom. Individets forforståelse er foranderlig og vil hele tid blive udfordret og ændret gennem nye erfaringer og oplevelser, der drages gennem livet - dette kaldes også den hermeneutiske cirkel (Thurén, 2013, s ). For at kunne arbejde så objektivt som muligt med projektet, har det været vigtigt for os at italesætte vores forforståelse. Ligeledes har disse forforståelser været drivkraften i forhold til valg af emne, problemstilling og problemformulering for dette projekt. Det er vores forforståelse, at borgere med dobbeltdiagnose mangler en sammenhæng i den helhedsorienteret indsats forankret i henholdsvis misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Endnu en forforståelse er, at den manglende sammenhæng skyldes vanskeligheder i samarbejdet. Disse udfordringer mener vi blandt andet skyldes, at den psykiatriske behandling er forankret i den sundhedsfaglige sektor, og at misbrugsbehandlingen er forankret i den sociale sektor. Desuden er det endnu en forforståelse at borgere, på trods af samarbejdsaftalen, stadig bliver afvist i henholdsvis lokalpsykiatrien og misbrugscentret grundet dobbeltdiagnose problematikker. 13

14 Vores forforståelse har grundsten i den erfaring, vi har erhvervet fra studiet og praksis, herunder praktikforløb og studiejobs. Det er med afsæt i ovenstående forforståelser, vores problemformulering er udarbejdet. Herefter har vi, i vores søgen på at få beeller afkræftet vores forforståelse, søgt og erhvervet os ny viden gennem de foretagne interviews. 3.2 Metodevalg I nedenstående afsnit redegøres for valg af informanter, herunder valg og fravalg samt metoden for udarbejdelsen af interviews. I projektet er der foretaget kvalitative semistrukturerede forskningsinterviews. Ifølge Kvale og Brinkmann beskrives den kvalitative metode således: Det kvalitative forskningsinterview forsøger at forstå verden ud fra interviewpersonernes synspunkter, udfolde den mening, der knytter sig til deres oplevelser, afdække deres livsverden forud for videnskabelige forklaringer (Kvale & Brinkmann, 2009, s.17) Udvælgelse af informanter I projektet er der i alt foretaget fire interviews. Et interview med en socialrådgiver i misbrugscenter Y og et interview med en socialrådgiver i misbrugscenter X. Derudover er der yderligere foretaget interviews med en socialrådgiver i henholdsvis sygehuspsykiatrien og lokalpsykiatrien. Vores jobrelaterede netværk har været behjælpelig med at lokalisere relevante informanter i forskellige sektorer. Ud fra disse lokaliseringer har vi taget kontakt til de informanter, vi fandt relevante til at kunne belyse vores problemformulering. Ydermere er der også etableret kontakt til den ene informant igennem et foredrag omhandlende samarbejdet for borgere med dobbeltdiagnose, afholdt i Esbjerg i oktober måned Under processen og med udgangspunkt i den tilegnede viden, som er erhvervet undervejs, er interviewet, som er etableret gennem foredraget i Esbjerg med misbrugscenter Y fravalgt. Ligeledes er interviewet fra sygehuspsykiatrien fravalgt. Disse fravalg beror på, at problemformulering under processen har ændret sig. Det 14

15 betyder, at informationerne fra interviewene ikke længere er brugbare i forhold til det nuværende fokus, som er i overensstemmelse med den hermeneutiske cirkel. Alle informanter er uddannede socialrådgivere. Dette valg er truffet på baggrund af, at de kan belyse vores problemformulering. Vi har taget udgangspunkt i en mellemstor syddansk kommune, hvor vi er dykket ned i det konkrete samarbejde mellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Fremadrettet vil informanterne fra interviewene blive benævnt således, at socialrådgiveren fra misbrugscenter X, vil blive nævnt som informant M. Derudover vil socialrådgiveren fra lokalpsykiatrien, som også er fungerende forløbskoordinator, nævnes som informant L. Under udvælgelsen af informanter, sker der også en fravælgelse af disse. Vi har fravalgt at interviewe målgruppen, da projektets fokus er på samarbejdet mellem socialrådgiverne. Vi er bevidste om, at inddragelsen af borgernes perspektiv kunne have givet en anden vinkel i projektet, samt et mere nuanceret billede og en større forståelseshorisont, af hvordan de oplever samarbejdet i praksis Interviewundersøgelse Udgangspunktet under udarbejdelsen af interviews er med afsæt i Kvale & Brinkmanns faser i forbindelse med interviewundersøgelse: tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. Disse syv faser har til formål at opretholde engagementet og den oprindelige vision under hele undersøgelsen (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). På baggrund af projektets problemstilling er der udarbejdet en problemformulering og to undersøgelsesspørgsmål, som belyses i analysen. De kvalitative forskningsinterviews er foretaget med baggrund i problemformulering og undersøgelsesspørgsmål. Forskningsinterviewene har derfor taget afsæt i følgende temaer: organisatoriske- og juridiske rammer, udmøntning af indsatserne i forskellige sektorer og socialrådgiverens oplevelse af samarbejdet på tværs. Vi finder det væsentligt at inddrage ovenstående temaer for at få belyst de faktorer i samarbejdet, der bevirker, at borgere med 15

16 dobbeltdiagnose modtager en sammenhængende og helhedsorienteret indsats på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien. De kvalitative forskningsinterviews der er foretaget, er udført i overensstemmelse med vores semistrukturerede interviewguides. I interviewguides og under interviewene er der givet plads til, at informanten kan uddybe det sagte med narrative fortællinger (ibid. s. 330). Vi har valgt at anonymisere både kommune og informanterne, da sted og den enkelte socialrådgivers identitet, ikke er relevant for projektets resultat. Som tidligere nævnt har problemformulering og undersøgelsesspørgsmål været udgangspunktet i vores kvalitative semistrukturerede forskningsinterviews. Formålet med dette er at få besvaret problemformulering og undersøgelsesspørgsmålene. Valget af semistrukturerede forskningsinterviews beror på, at der i interviewene skulle være plads til afvigelser fra rækkefølgen i interviewguiden og formulering af spørgsmålene. Dette gav afsæt til, at vi under interviewene kunne stille uddybende spørgsmål til informantens oplevelse af samarbejdet. Dog var der altid fokus på interviewguiden, således at vi kom omkring de emner, vi ønskede belyst. I projektet er alle interviews optaget. Dette fordrer, at informanterne har givet samtykke hertil. De anvendte interviews er i projektet transskriberet. Det har til formål at omdanne de optagede interviews fra lyd til skriftligt data. De skriftlige data er lettere at håndtere og egner sig til den videre analyse (ibid. s.199). Under transskriberingsprocessen er mh er, øh er og lignende udskrevet fra teksten for at transformere talesproget til et formelt og forståeligt skriftsprog. I de færdige transskriberinger af de foretagne interviews, er det vigtigt at have for øje, at stemning og toneleje går tabt i forvandlingen fra lyd til skrift. Ligeledes skal fokus falde på, at lydoptagelserne også er en form for afvigelser af den givne kontekst, da lydoptagelserne ikke gengiver tilstedeværelsen og kropssprog (ibid. s ). Vi har valgt selv at transskribere vores interviews på sådan en måde, hvor grin og pauser indgår i transskriberingen for at få indtryk af de emotionelle og sociale aspekter under interviewet og dermed sikre validiteten af transskriptionerne. 16

17 Under analysen af de foretagne interviews anvendes den hermeneutiske meningsfortolkning til bearbejdning af de transskriberede interviews. Meningsanalyse indebærer meningskodning, meningskondensering og meningsfortolkning (ibid. s. 223). Til dette har vi anvendt Kvales tre fortolkningsniveauer, som er selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse (ibid s ). Selve processen i vores bearbejdning af data er derfor opdelt i disse tre fortolkningsniveauer. Selvforståelsesniveauet er både anvendt under selv interviewene og til meningskondensering af vores transskriberede interviews. Under selve interviewene bad vi informanterne om at forklare eller uddybe eventuelle uklare svar. Derved fik vi informanternes egne oplevelser beskrevet så præcist og fuldstændigt som muligt, uden vi gik ind og forklarede eller analyserede på, hvad informanten mente. Det er i overensstemmelse med den fænomenologiske tilgang. Det er også på det niveau, vi efterfølgende kan se, om der er væsentlige forskelle i informanternes subjektive oplevelse af det tværsektorielle samarbejde. Ligeledes er selvforståelsesniveauet anvendt til at beskrive informanternes egen selvforståelse, hvor vi efterfølgende har formuleret en sammenfatning af disse udsagn. Kvale & Brinkmann beskriver en metode til dette, hvilket er meningskondensering. Meningskondensering vil vi benytte med det formål at give korte sammendrag og mere kompakte formuleringer af informantens meninger, hvori essensen af det sagte fremhæves (ibid. s. 227). For at skabe overblik over vores interviewtekster anvender vi meningskodning. Dette gøres ved, at vi knytter et eller flere nøgleord til et tekstafsnit. Disse nøgleord tager udgangspunkt i tre temaer, som understøtter vores problemformulering. Det er samarbejdet på tværs, juridiske- og organisatoriske rammer samt socialrådgivernes oplevelse af faktorer i samarbejdet, som fører til, at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Ud fra disse beskrivelser bevæger analysen sig over i et mere hermeneutisk og derved fortolkende niveau, den kritisk commonsense-forståelse, hvor vi vil anvende meningsfortolkning, som går udover kun at gengive informantens egen selvforståelse, og derved finde frem til meningsstrukturer og betydningsrelationer, der ikke umiddelbart fremtræder i interviewteksten (ibid. s ). Hvilket betyder, at det i denne del af analysen handler om at have et kritisk blik på det sagte og sætte 17

18 udtalelsen ind i en bredere forståelsesramme uden inddragelse af teori. Dette kan skabe nye perspektiver til fortolkning af mening. Den teoretiske forståelse vil vi belyse i projektets teoriafsnit. Det kvalitative forskningsinterview er til tider blevet kritiseret for ikke at være videnskabelig forskning. Vores vurderingen af, hvilken forskningsmetode der er velegnet, afhænger af feltet, der skal undersøges, og hvilken viden man er interesseret i at indhente. Kvale påpeger også, at der ikke eksisterer en enkelt almengyldig definition af videnskabelighed, og at det kvalitative forskningsinterview i høj grad har sin berettigelse indenfor socialvidenskaben (ibid. s ). Vi mener, at der er sammenhæng i vores videnskabsteoretiske tilgang i projektet og de metoder, vi anvender. Under analyseprocessen af de foretagne interviews er der fokus på validiteten af interviewresultaterne. Herunder om der er konsistens i informanternes besvarelse, og om informanterne er selvmodsigende i de enkelte interviews. Vertifikation indebærer ligeledes, om man har undersøgt det, der var formålet at undersøge samt reliabiliteten og generaliserbarheden (ibid. s.122). Begreberne validitet, reliabilitet og generaliserbarhed vil blive yderligere uddybet i afsnittet under metode- og kildekritik. 3.3 Valg af forskning I nedenstående afsnit redegøres for projektets primær- og sekundær empiri. Derudover vil der være en kort beskrivelse af de forskningsrapporter, der anvendes i projektet. Ydermere vil vi tydeliggøre, hvorfor disse forskningsrapporter er velegnet til at belyse projektets problemstilling og besvare vores problemformulering Primær empiri Projektets primære empiri består af vores kvalitative data fra de foretagne interviews. Disse data vil anvendes til besvarelse af problemformulering samt undersøgelsesspørgsmål. 18

19 3.3.2 Sekundær empiri Projektets sekundær empiri tager afsæt i følgende forskningsrapporter, da disse er velegnet til at belyse vores problemstilling og besvarelse af problemformulering. Den første rapport, vi har valgt at tage udgangspunkt i, er Vidensbase Indsats for mennesker med sindslidelser og misbrug. Rapporten er udgivet af Socialt Udviklingscenter 2011 og præsenterer en vidensbase om mennesker med sindslidelse og misbrug. Vi har valgt at anvende denne rapport for at opnå større viden i forhold til beskrivelse og kategorisering af målgruppen, herunder målgruppens behov for støtte og behandling. Vidensbasen bygger på eksisterende dansk forskning samt forskning fra nordiske og engelsksprogede lande. Rapporten indeholder viden om selve målgruppen og målgruppens behov. Derudover er der særligt fokus på viden om den sociale indsats og sammenhængen mellem den sociale- og behandlingsmæssige indsats. Rapporten tager udgangspunkt i fire overordnede målgrupper: Svære psykiske lidelser kontra lettere psykiske lidelser og stofmisbrug kontra alkoholmisbrug. Vores projekts målgruppe indgår i målgruppe A og B. Målgruppe A er gruppen med svære psykiske lidelser og stofmisbrug. Rapporten peger på, at denne målgruppe ser ud til at være den mest ressourcekrævende gruppe. Målgruppe B er gruppen med svære psykiske lidelser og alkoholmisbrug. I forhold til denne målgruppe fremgår det, at der er begrænset forskning på området, dog påpeges det, at der ikke er signifikant forskelle på de to gruppers livskvalitet. Ligeledes tydeliggør rapporten, at der i behandlingen af mennesker med sindslidelse og misbrug er brug for en koordineret indsats, men at dette ofte begrænses af organisatoriske og strukturelle rammer. Ydermere har vi valgt at tage udgangspunkt i Undersøgelse af redskaber til koordinering og samarbejde for mennesker med sindslidelse og misbrug. Rapporten er udarbejdet af Socialt Udviklingscenter i Den bygger på behovet for en forbedret koordineret indsats kommuner og regioner imellem. Den koordinerede indsats opleves som en stor udfordring i arbejdet omkring borgere med dobbeltdiagnose. Rapporten er baseret på kvantitative undersøgelser lavet i 48 kommuner og 13 psykiatriske centre. De kvantitative undersøgelser er suppleret med kvalitative data fra fortolkningsseminar, telefoninterviews og gennem møder med 19

20 fagprofessionelle, der er involveret i indsatsen. Valget af ovenstående rapport beror på, at den belyser, hvilke redskaber, der eksisterer i det nuværende samarbejde samt hvilke fordele og udfordringer, der er i koordinering af samarbejdet. Der er i forbindelse med undersøgelsen udarbejdet en liste med eksisterende koordineringsredskaber på nationalt, regionalt og kommunalt niveau. Her peges der bl.a. i rapporten på, at koordinatorer er et godt redskab, men at kendskab til og inddragelse af kommunale og regionale koordinatorer ikke er stor, og at de mest anvendes i eget regi. Endvidere fastslår rapporten, at der er et manglende kendskab til hinandens fagområder samt handlemuligheder, og at der i den forbindelse er behov for at styrke vidensdelingen og åben dialog på tværs af sektorer. Endvidere påpeges det, at kommunerne og regionerne imellem skal have større fokus på de regionale sundhedsaftaler for at optimere samarbejdet omkring målgruppen. Den tredje rapport vi har taget udgangspunkt i, er Tværsektorielt samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose, som er udarbejdet af KORA og projektlederen for Projekt Integreret Indsats. Rapporten er en inspirationsguide omkring det tværsektorielle samarbejde omkring mennesker med en dobbeltdiagnose. Inspirationsguiden er præsentation af erfaringer, der udspringer fra projektet Kultursporet i Projekt Integreret Indsats i perioden Projektet er et metodeudviklingsprojekt igangsat af Socialstyrelsen, og er gennemført sammen med Psykiatrisk Center Ballerup, Ballerup Kommune og Egedal Kommune. Kultursporet er en del af Projekt Integreret Indsats, hvor der arbejdes systematisk med indsamling af viden og erfaringer vedr. kulturelle barrierer i samarbejdet på tværs af sektorer. Valget af rapporten beror på, at den giver inspiration til, hvordan man kan forbedre samarbejdet omkring mennesker med dobbeltdiagnose. Ligeledes giver rapporten også sit syn på, hvordan man kan understøtte det tværsektorielle samarbejde. Rapporten påpeger, at italesættelsen af kulturelle ligheder og forskelle er yderst vigtig, at der gives mere tid til fælles møder, at nye og tillige ældre medarbejdere introduceres og fastholdes i en fælles kultur og forståelse af samarbejdet. Slutligt påpeger rapporten, at vidensdeling er en meget væsentlig faktor for, at samarbejdet på tværs af sektorer kan udføres optimalt. 20

21 4. Metodediskussion og kildekritik Dette kapitel indeholder en diskussion omkring validiteten samt reliabiliteten og generaliserbarheden af projektet i forhold til metodevalget. Derudover indeholder kapitlet etiske overvejelser over metoden samt kritik af den valgte empiri. Da vi i dette projekt har valgt at anvende det kvalitative forskningsinterview, har dette givet anledning til etiske overvejelser gennem hele interviewundersøgelsen. Kvale påpeger, at interviewundersøgelser er et moralsk foretagende, da det menneskelige samspil i interviewet påvirker informanten, og den viden forskeren opnår gennem interviewet, påvirker forskerens forforståelse af menneskets vilkår (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 80). 4.1 Metodediskussion I dette afsnit vil vi diskutere validiteten, reliabiliteten og generaliserbarheden af projektet. Slutligt i dette afsnit belyses vores etiske overvejelser vedrørende metoden Validitet Rigtigheden, styrken og sandheden af et udsagn betegnes som validitet. Validitet undersøger, hvorvidt den anvendte metode faktisk undersøger formålet. Validitet defineres blandt andet ved, at der stilles spørgsmålstegn ved, om der måles det, vi tror der måles (ibid. s.272). Vores metode er baseret på kvalitative forskningsinterview med socialrådgivere i henholdsvis misbrugscentret og lokalpsykiatrien. På baggrund af informanternes mangeårige erfaringsgrundlag finder vi informanterne valide i forhold til det givne områder, de arbejder inden for. Begge informanter arbejder dagligt tværfagligt mellem sektorer med borgere, som er dobbeltdiagnosticerede og har gjort det de seneste 5-10 år. Derudover finder vi validiteten relativt høj, da vi har indsamlet data på begge sider af samarbejdet, hvilket giver et mere nuanceret billede af, hvordan henholdsvis misbrugscentret og lokalpsykiatrien oplever samarbejdet. Dog kan det påpeges, at validiteten i projektets metode kunne være højere, såfremt der var lavet en mere generel undersøgelse på landsplan af samarbejdet omkring borgere med 21

22 dobbeltdiagnose, eventuelt i form kvantitative undersøgelser ved flere psykiatriske centre og misbrugscentre. Opmærksomheden skal falde på, at informanterne under kvalitative interviews kan være præget af organisationens doxa. Det kan være udfaldsgivende i forhold til, hvordan de udtaler sig om det undersøgte emne. Ligeledes finder vi det relevant at have in mente, at der også under udvælgelsen af informanter til projektets forskningsinterviews, kan opstå en bias. Vi har dog selv udvalgt informanterne til de foretagne interviews. Dog skulle informant M drøfte med sin leder, om der var en anden socialrådgiver, der var mere relevant for os at tale med. Det endte dog ud i, at informanten vi havde taget kontakt til, var den informant, som vi interviewede. Dog blev vi efter interviewet med informant L opmærksomme på, at der i misbrugscentret ligeledes er en socialrådgiver, som er forløbskoordinator for målgruppen. Denne mener vi kunne have været yderst relevant at interviewe. Dog har det tidsmæssigt ikke været muligt. Det er med undren, vi har kunnet konstatere, at lederen i misbrugscentret ikke har sat os i forbindelse med deres forløbskoordinator, og at det er informant L, der har gjort os opmærksom på, at misbrugscentret også har en forløbskoordinator. Vi mener, at validiteten ville være højnet i projektet, såfremt der var foretaget interviewet med forløbskoordinatoren i misbrugscentret. Derudover er vi under analysen af vores semistrukturerede kvalitative forskningsinterviews blevet opmærksomme på en faldgrube, som kan opstå for os som uerfarne forskere. Vi er blevet bevidste om, at selve målgruppen har været et stort omdrejningspunkt i de foretagne interviews. Såfremt der skulle have været foretaget yderligere interviews, mener vi at formen på disse skulle være mere strukturerede, hvilket ville have givet en mere dybdegående viden om samarbejdet. Dog har det givet os større forståelse for, hvor komplekst det tværsektorielle samarbejde er, grundet målgruppens dobbeltproblematikker Realibilitet og Generaliserbarhed Reliabiliteten betyder konsistensen og troværdigheden af forskningsresultaterne og er et spørgsmål om, hvorvidt resultatet kan reproduceres af andre forskere på andre tidspunkter (ibid. s. 271). 22

23 I de foretagne kvalitative forskningsinterviews har tilgangen været fænomenologisk. Det betyder, at vi som forskere har undersøgt informanternes subjektive oplevelser, erfaringer og holdninger omkring samarbejdet på tværs af sektorerne. Ligeledes kan informanternes holdninger ændres over tid, og det er derfor ikke en selvfølge, at andre undersøgelser vil komme frem til samme resultat som dette projekt. Derudover er der bevidsthed om at selvsamme interviews i samme forvaltninger, dog med andre socialrådgivere eller andre fagprofessioner også kunne give et andet udfald, end de besvarelser vi er kommer frem til. Generaliserbarheden af en undersøgelse angiver, om resultaterne af en interviewundersøgelse vurderes som pålidelige og gyldige. Ud fra en humanistisk opfattelse vil man ikke kunne generalisere en undersøgelse, da enhver situation er unik og ethvert fænomen har sin egen indre struktur og logik (ibid. s. 287). Vi mener, det vil være svært at generalisere dette projekt ud fra de foretagne interviews. Da dette bl.a. vil være et postulat om, at alle socialrådgivere i henholdsvis misbrugscentre og psykiatriske centre, som arbejdede med borgere med dobbeltdiagnose, har samme holdninger, erfaringer og oplevelser som informanterne i dette projekt Etiske overvejelser Vi har under interviewene tilstræbt os på at være så åbne som muligt ved at lægge egne forforståelser bag os for ikke at præge informanterne med vores forforståelser af fænomenet. Her mener vi, at vi har givet plads til ærlighed og gensidig respekt i interviewsituationerne. Vi har endvidere været opmærksom på, ved at anvende meningskondensering i analysen, at vores forforståelse kan have påvirket vores vurdering af, hvilken meninger vi drager ud af det sagte. Til trods for, at vi fik mundtligt samtykke fra informanterne om, at anonymitet ikke var nødvendig, har vi i projektet valgt at anonymisere informanterne, da fokusset er på det tværfaglige samarbejde i én mellemstor kommune. Ud fra et etisk perspektiv indebærer gyldigt forskning, at det frembringer viden, der har en positiv virkning i forhold til menneskers situation, og minimerer de skadelige konsekvenser (ibid. s. 275). Desuden har vi valgt at anonymisere kommunen, da vi kun har været i kontakt med én informant de respektive steder. I den forbindelse har vi været opmærksomme på, at de udtalelser vi 23

24 fik fra informanterne var subjektive, og vi kan derfor ikke vide, om det var ud fra fælles værdier, holdninger og menneskesyn i organisationen, informanten har udtalt sig. 4.2 Kildekritik I udarbejdelse af projektet har vi anvendt følgende tre rapporter: Vidensbase Indsats for mennesker med sindslidelser og misbrug, Undersøgelse af redskaber til koordinering og samarbejde for mennesker med sindslidelse og misbrug, og Tværsektorielt samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose. De første to rapporter er udarbejdet af Social Udviklingscenter, som er et projekt- og konsulenthus, hvor organiseringen er som almennyttig forening, hvor målet er en forbedret livskvalitet for socialt udsatte borgere (Socialt Udviklingscenter u.å., Social innovation med brugerne i centrum). Med baggrund i ovenstående informationer stiller vi os kritiske overfor disse rapporternes udfald. Forfatterne kan være præget af Socialt Udviklingscenters værdisæt og doxa, hvilket muliggør, at rapporternes udfald er mere kritisk i forhold til indsatserne for borgere med dobbeltdiagnoser, end hvis det havde været et eksternt forskningsprojekt af forskere, som er upartiske inden for området. Hvad angår den tredje rapport Tværsektorielt samarbejde om mennesker med dobbeltdiagnose, stiller vi os kritisk over for evaluering af projektet, da det er gennemført på baggrund af ét konkret samarbejde mellem to kommuner og ét psykiatrisk center. Dette er ikke nødvendigvis retningsgivende for optimering af samarbejdet på landsplan. Derudover mener vi, at det kunne have været formålstjenstligt, at projektet var udformet således, at der var blevet inddraget yderligere ét psykiatrisk center, da dette ville have givet erfaring og vidensdeling de psykiatriske centre i mellem. Det kunne have været til gavn for rapportens udfald af anbefalinger til optimering af det tværsektorielle samarbejde. Under projektets udformning har vi kunnet konstatere, at der findes lidt dansk forskning vedr. borgere med dobbeltdiagnose. Det ses også i forlængelse af Vidensbase Indsats for mennesker med sindslidelser og misbrug, som ligeledes har set sig nødsaget til at drage forskning ind i rapporten fra andre lande, herunder de nordiske lande, men primært fra engelsksprogede lande. Vi forholder os derfor kritisk, 24

25 da ikke alle landes velfærdssystemer ligner det danske, og dette kan ligeledes præge rapportens resultat af, hvilke indsatser der virker på området. Dog finder vi pålideligheden af Social Udviklingscenter stor, da det er en forening, som er anerkendt, og som arbejder sammen med andre større sociale organisationer samt Socialministeriet. Ydermere finder vi pålideligheden af KORA s rapport høj, da KORA er en uafhængig statslig institution, som er placeret under Økonomi- og Indenrigsministeriet. Herunder at KORA udarbejder uvildig forskning og analyser til at fremme kvalitetsudvikling, bedre ressourceanvendelse og styring af den offentlige sektor. 5. Teori Indholdet af dette kapitel er en beskrivelse af de teorier, som er anvendt i den videre analyse. Herunder indeholder kapitlet de overvejelser, der ligger til grund for valget af teorierne. Her vil vi anvende den teoretiske forståelse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 239), som handler om, at vi bringer teorierne i spil. Her anlægger vi et teoretisk perspektiv og forståelse til interviewudtalelserne, som går udover selvforståelsen og den kritiske commonsense-forståelse. Denne fortolkningskontekst vil vi understøtte ved at inddrage Pierre Bourdieu som hovedteoretiker, herunder hans teori om doxa, felter, habitus og kapitaler. Under analysen suppleres der med Michael Lipsky teori om krydspres og Jens Guldagers teori om helhedssynet. Endvidere har vi i projektet valgt at supplere ovenstående teorier med Margaretha Järvinen og Nanna Mik-Meyer. Da de modsat de to førstnævnte teoretikere beskæftiger sig med relationen mellem socialrådgiveren og borgeren i det sociale arbejde i en nutidig dansk kontekst. På den måde mener vi, at de kan bidrage til at nuancere vores projekt. 5.1 Systemisk perspektiv Ordet system kommer fra græsk og betyder sammensmeltning. Det er en gruppe mindre enheder, som danner en samvirkende helhed (Hutchionson & Oltedal, 2006, s. 231). 25

26 Vi anlægger et systemisk perspektiv i dette projekt, da formålet er at undersøge, hvordan borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsat på tværs af sektorer. Dette perspektiv finder vi endvidere velegnet til at opnå en forståelse af de systemer, der indgår i det tværsektorielle samarbejde for målgruppen. Disse systemer skaber deres egen omverden, som er forbundet med måden hvorpå, man indefra sit eget system, ser ud på omverden. Ligeledes er systemteorien kendetegnet ved en cirkulær- årsagstænkning, som kan fremhæve mangfoldigheden i det, der sker samt tydeliggøre, at en hændelse kan have mange årsager. Det centrale i systemisk tænkning er, at systemets helhed er mere end summen af delene, hvilket ligeledes understøtter projektets problemformulering. I systemteorien anlægger man en helhedstankegang, hvorfra man forsøger at forstå, hvordan systemer er opbygget og defineret (ibid. s ). Systemteorien er dermed det perspektiv, der formår at komme helhedssynet nærmest. Vi vil anvende denne teori til at få et helhedsorienteret analytisk perspektiv på organisationerne, hvor vi vil belyse organisationernes interne virkemåde. 5.2 Helhedssynet For at få et helhedsorienteret analytiske perspektiv anvendes Jens Guldagers (herefter J. Guldager) teoretiske model om helhedssynet. Jf. J. Guldager handler det helhedsorienterede sociale arbejde om, at man på den ene side skal se det enkelte menneskets ressourcer, problemer og behov ud fra et samlet perspektiv og på den anden side se, hvordan forskellige aktører har forskellige forståelser af problemet (Harder & Nissen, 2011, s ). I forhold til helhedssynet er det vigtigt at have for øje, at der er flere niveauer på spil på én og samme tid, herunder de organisatoriske, lovgivningsmæssige og samfundsmæssige rammer samt dets betydning for løsningen (ibid. s.13). Helhedssynet vil vi anvende som et redskab til at belyse betydningen af, at indsatsen for borgere med dobbeltdiagnose er forankret i et tværsektorielt samarbejde i henholdsvis kommune og region. Dette anses som formålstjenesteligt for at modsvare borgerens komplekse behov. 26

27 5.3 Michael Lipsky I den videre analyse vil vi med afsæt i den amerikanske politolog Michael Lipsky (herefter Lipsky) supplere analysen med hans teori om markarbejderen, afværgemekanismer og krydspres. Markarbejderbegrebet defineres af Lipsky som de offentlige ansatte, der transformerer politikker til endelige beslutninger i mødet med borgeren (fra: Møller, 2011, s. 271). Derudover præciserer Lipsky, at disse markarbejdere har et relativt stort skøn inden for den lovgivninger, der arbejdes ud fra. Han påpeger, at markarbejderen oplever et krydspres i forhold til lovgivning, faglighed, administrative og organisatoriske rammer (ibid. s. 277). Det medfører ifølge Lipsky, at markarbejderen kan udvikle afværgemekanismer som reaktion på at kunne håndtere krydspresset (ibid. s ). For socialrådgiveren kan konteksten i det sociale arbejde med borgere med dobbeltdiagnose opleves som et krydspresset mellem faglige, administrative og organisatoriske retningslinjer i den enkelte organisation. Valget af teorierne har fundament i, at vi i analysen vil se nærmere på, hvordan socialrådgiveren i hhv. misbrugscentret og lokalpsykiatrien formår at indgå i samarbejdet på baggrund af de givne rammesætninger. 5.4 Pierre Bourdieu Den franske sociolog Pierre Bourdieus (herefter Bourdieu) teori vil også blive anvendt i projektets analyse. Dette ses formålstjenstligt, da Bourdieu bevæger sig inden for begreberne om felter, doxa, habitus og kapitaler. Disse begreber anvendes for at analysere samarbejdet misbrugscentret og lokalpsykiatrien i mellem, da disse opererer udfra hver deres felt og har hver deres doxa. Dette for at belyse, hvorfor socialrådgiverne handler, som de gør, herunder hvilke omstændigheder, normer og værdier, der ligger til grund for de valg, der træffes under samarbejdsprocessen. Bourdieus feltbegreb omhandler samfundet. Nærmere betegnet, at samfundet er en enhed, der er underopdelt i mange underenheder. Felterne betegnes også som sociale arenaer. Bourdieu definerer felterne som de sociale relationer mellem positioner af aktører, herunder fordeling af kapitalsammensætning og magtfordeling hos de aktører, som har indflydelse i et givet felt (fra: Wilken, 2012, s ). Med kapitaler mener Bourdieu sammensætning af hhv. økonomisk-, kulturel-, og social kapital (ibid. 27

28 s ). De forskellige felter i samfundet har eget værdisæt og egen logisk sans. Bourdieu påpeger, at felterne er dynamiske, og at de gensidigt påvirker hinanden (ibid. s. 51). Ligeledes definerer Bourdieu, at der inden for ethvert felt hersker en doxa. Doxa er det, som i et givet felt ikke stilles spørgsmålstegn ved, og som er den grundlæggende sandhed. I den forbindelse definerer Bourdieu doxa som værende de værdier, love og regler som gældende for, hvad der er rigtigt og forkert i et givet felt. Bourdieu forklarer, at et doxa i et givet felt konstant reproduceres gennem gensidig påvirkning af aktørerne og de andre felter (ibid. s ). Bourdieu forklarer habitusbegrebet som individets virkelighedsforståelse. Han præciserer, at de valg og handlinger individet træffer, produceres i internaliserede dispositioner af bestemte følelser, tanker og handlinger, som erhverves gennem livet under givne sociale kontekster. Bourdieu forklarer, at individets tilegnede habitus har stor indflydelse individets ageren og gøren (Ibid. s ). 6. Analyse Dette kapitel indeholder analysen af problemformuleringens undersøgelsesspørgsmål. Afslutningsvis vil der i hver analysedel være en delkonklusion, som danner grundlag for den samlede konklusion af projektet, hvori vi vil besvare projektets problemformulering. Analysen er organiseret efter undersøgelsesspørgsmålene og er analyseret ud fra relevant teori, forsknings- og interviewdata. Ud fra de valgte nøgleord fra interviewundersøgelse vil analysen indeholde citater fra informanterne omkring samarbejdet på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Disse citater er udvalgt ud fra følgende nøgleord: samarbejdet på tværs, juridiske- og organisatoriske rammer og oplevelse af faktorer. 6.1 Analyse af undersøgelsesspørgsmål 1 Hvilke betydning har det for den helhedsorienterede og sammenhængende indsats, at indsatserne udmøntes ud fra hver deres sektor? 28

29 I nedenstående analyseafsnit vil vi analysere på, hvilken betydning det har, at indsatserne udmøntes ud fra hver deres sektor. Vi vil blandt andet se på, hvilke barrierer der er for samarbejdet, herunder hvordan de organisatoriske og juridiske rammer påvirker samarbejdet. Samt hvilke faktorer i samarbejdet på tværs, som har betydning for den helhedsorienterede og sammenhængende indsats Organisatoriske rammer Det empiriske materiale i form af forskningsrapporter, der er anvendt i dette projekt, peger på at målgruppens dobbeltproblematik betyder, at de har brug for flere indsatser på tværs af region og kommune, hvilket stiller store krav til behandlingssystemet, især gælder det koordineringen for borgere med svære psykiske lidelser og misbrug. Endvidere påpeges det, at målgruppen har en oplevelse af at blive tabt i systemet, når de har brug for indsatser på tværs af sektorer. For at optimere samarbejdet har sundhedsstyrelsen, ud fra tidligere nævnt sundhedsaftale, udarbejdet retningslinjer for, hvordan regioner og kommuner skal udarbejde koordinerende indsatsplaner for borgere med dobbeltdiagnose. Sundhedsstyrelsen har i den forbindelse præciseret, at den regionale behandlingspsykiatri ikke må afvise at udrede eller behandle en borger med en behandlingskrævende psykisk lidelse med den begrundelse, at de har et misbrug. Ligeledes må kommunen ikke afvise at udrede eller behandle en borger grundet psykisk lidelse. Ud fra sundhedsaftalen er der efterfølgende udarbejdet en konkret samarbejdsaftale for Region Syddanmark og de 22 Syddanske kommunerne ( ). Samarbejdsaftalen skal forbedre samarbejdet på tværs omkring borgere med dobbeltdiagnose, endvidere bygger aftalen på et fælles ønsker Regionalt og Kommunalt om et kompetent og tillidsbaseret samarbejde. Ligeledes er formålet at sikre, at sektorerne opfyldte deres forpligtelse i samarbejdet i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. Hvad angår spørgsmålet om, hvordan samarbejdet fungerer, udtaler informant L: Så er man jo ved at lave det her samarbejde mellem Region og Kommune, hvor man har forpligtet hinanden på, at man ikke må afvise borgere i psykiatrien, fordi de har et misbrug eller afvise dem på misbrugscentret, fordi de har en 29

30 psykiatrisk lidelse, og det er det, som har været problemet tidligere. (...) Altså prøve at finde ud af, hvordan vi får det her til at give mening, således at vi ikke har borgere, som oplever sig afvist i psykiatrien eller afvist på misbrugscentret. (...) Vi vil gå All In på det her, det er ikke bare et projekt, men vi går All In (...) jeg tror, det er 24 timer, at jeg er forløbskoordinator for kommunens borgere (...) Det har man bare ikke valgt at gøre i kommunalt regi, man har ikke valgt at budgettere med at give nogle ekstra midler, eller ekstra penge, eller opnormere en stilling, mig bekendt Ud fra ovenstående citat kan der udledes, at lokalpsykiatrien har afsat midler til udførelsen af de koordinerende indsatsplaner, herunder at informant L på ugentlig basis agerer som forløbskoordinator ca. 24 timer. Hvorimod der på kommunalt plan ikke er afsat midler til forløbskoordination, dog udtrykker informant L, at misbrugscentret også har en forløbskoordinator, og at denne har lige så meget ansvar i rollen som forløbskoordinatoren i lokalpsykiatrien. Informant L forklarer ligeledes, at det er den sektor, som først får kontakten og bliver klar over, at der er en dobbeltproblematik, som er den sektor, hvor den koordinerede indsatsplan skal udarbejdes fra. Dertil uddyber informant L, at det ikke er ret mange, hvis nogen koordinerede indsatsplaner, der er udspringer fra forløbskoordinatoren i misbrugscentret. Ovenstående udtalelse fra informant L bekræftes også i beslutningsreferatet fra Psykiatrisk Samordningsforum Sønderjylland fra d , hvor det blev problematiseret, at alle koordinerede indsatsplaner er udarbejdet af de regionale forløbskoordinatorer, da det i aftalen står, at det er den medarbejder eller sektor, der først konstaterer, at der en dobbeltproblematik, som skal udarbejde disse. Referatet påpeger, at dette kan skyldes kompetenceproblemer og kan ses som om de enkelte personalegrupper ikke bryder sig om eller tør tage den koordinerende funktion (Psykiatrisk Samordningsforum i Sønderjylland, 2016, Beslutningsreferat). Informant M udtaler under interviewet: Så ved jeg ikke, om i har været i kontakt med vores forløbskoordination informant L, (...) hun har en halvtidsstilling som forløbskoordinator, så ved vi, det er hende, som er 30

31 ansvarlig, og at det er hende, vi skal henvende os til, og hun har tid til det, og det gør helt klart en forskel Ud fra informant L s udtalelse tyder det ikke på, at misbrugscentret ikke bryder sig om eller ikke tør tage den koordinerende funktion, men at der er tale om manglende implementering af retningslinjerne samt opgave- og ansvarsfordelingen af samarbejdsaftalen. Det er i samarbejdsaftalen præciseret, at begge sektorer er forpligtet til at indgå i samarbejdet på lige vilkår. Dog kan dette give ujævne betingelser for samarbejdet, da lokalpsykiatrien efterfølgende har fået tilført midler til at administrere forløbskoordinatorrollen, hvor misbrugscentret ikke har fået ekstra midler hertil. Dette kan derfor ses i lyset af, hvorfor informant M henviser til informant L som deres forløbskoordinator og ikke til deres egen. Ifølge Lipsky kan dette føre til et krydspres grundet krav fra politisk side og manglende ressourcer, hvilket kan give socialrådgiveren en følelse af, at de i misbrugscentret ikke kan leve op til samarbejdsaftalen. På individniveau kan det ud fra Lipsky ses som en afværgemekanisme, da socialrådgiveren har et ønske om at forblive loyal over for de politiske intentioner, der er i samarbejdsaftalen. Hvilket er i tråd med Järvinen & Mik- Meyer`s antagelse om, at nye idealer for professionelt arbejde ikke er fuldt ud realiseret i de forskellige sektorer. Det medfører, at det sociale arbejde udføres i et spændingsfelt mellem nye og gamle idealer, muligheder og begrænsninger (Järvinen & Mik-Meyer, 2012, S. 23). På politisk niveau kan implementingsforståelse ses ud fra Bourdieus feltbegreb, hvor implementeringen handler om at omsætte logikker fra det politiske felt til logikker i praksisfeltet. Hvor kommunens prioriteringer har betydning for den økonomiske kapital, socialrådgiverne har at trække på i praksisfeltet (Caswell, 2005, s. 89) Juridiske rammer Af rapporten Tværsektorielle samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose fremgår, at de lovgivningsmæssige rammer har stor indflydelse på tilgangen til behandlingen af borgere med dobbeltdiagnose. De lovgivningsmæssige rammer for den psykiatriske behandling er forankret i dels sundhedsloven og dels psykiatriloven. Sundhedsloven præciserer ansvarsfordelingen af behandling, hvor psykiatriloven præciserer, hvordan behandlingen skal forløbe. 31

32 Misbrugsbehandlingen er reguleret af Lov om Social Service (Serviceloven) og Sundhedsloven. Hvilket vil sige, at stofmisbrugsbehandlingen er tilrettelagt i Serviceloven 101, 101a & 102 og alkoholbehandlingen i Sundhedsloven 141 & 141b-141g. I forhold til spørgsmålet omkring de lovgivningsmæssige rammer, herunder at disse er delt op i flere forskellige lovgivninger, svarer informant M: Jeg tror det er et levn ( ) og sådan har det bare altid været ( ) man er ved at kigge på det, og gerne vil have det samlet. Men jeg tænker ikke, at det for os er den store udfordring ( ) Jeg tænker at lovgivningen er fin nok ( ) det bliver sådan en automatiseret del af vores arbejde Ud fra ovenstående citat kan man ud fra Bourdieus teori om habitus udlede, at informant M s måde at arbejde med de lovgivningsmæssige rammer på, er indlejret i hendes habitus, da dette for hende er blevet en automatiseret del af hverdagen. Dette kan ligeledes sættes i forbindelse med Bourdieus doxa begreb, da informant M påpeger, at dette er et levn, og det altid har forholdt sig således. Informant M stiller ikke spørgsmålstegn ved, hvorfor lovgivningen er som den er, eller hvorfor der er tale om, at lovgivningen skal ændres på området. Dette på trods af, at hun selv påpeger, at intentionerne er at ændre lovgivningen. I den sammenhæng er det særligt interessant, at feltets doxa er blevet så selvfølgelig, at der ikke stilles spørgsmålstegn ved det. Et felts doxa er i vid udstrækning (...) et forståelses- og vurderingssystem der virker så naturligt at deltagerne ikke længere kan se at systemet er skabt af feltet selv (Järvinen Margaretha, 2004, s. 243). Slutligt kan det argumenteres for, at de mange lovgivninger på området begrænser helhedstænkningen og socialrådgivernes handle- og skønsmæssige råderum, da hvert felt agerer ud fra egen lovgivning. Jf. Sundhedslovens 64 skal lokalpsykiatrien påbegynde udredning, herunder om borgeren er målgruppe for lokalpsykiatrien, efter borgeren henvises fra egen praktiserende læge eller misbrugscentrets lægekonsulent. Informant L udtaler omkring de lovgivningsmæssige rammer: 32

33 (...) det vil altid være en skæv henvisningsform (...), fordi vi har en anden henvisning til psykiatrien, med en lægelig vurdering inden man kommer ind. (...) Vi tager jo kun borgere her i lokalpsykiatrien, som har moderate til svære psykiatriske lidelser eller hvert fald har behov for udredning herfor (...). Men når jeg har en borger heroppe, hvor vi har en førstegangssamtale, (...) og man kan høre, at der er noget misbrug, (...) så skriver jeg en mail til misbrugscentret om, at nu har jeg en patient, som drikker for meget eller ryger lidt for meget hash, (...) og så tager de det med til sagsmøde og får en behandler på, og så går det igang. Så det er jo meget nemmere at komme i misbrugscentret regi, end det er at få dem op til mig. (...) det er jo nok der, hvor vi oplever nogen af de her klask, (...) fordi man måske har tænkt med den her aftale (...) at alt er lokalpsykiatrien, og ikke alt er lokalpsykiatri Det fremgår af rapporten Tværsektorielt samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose, at det i samarbejdet er vigtig at forholde sig reflekterende over for de forskellige lovgivnings- og styrringsmæssige rammer på tværs af de berørte sektorer. Den skæve henvisningsform, som informant L udtaler sig om, kan ses som en begrænsning af, hvor hurtigt en helhedsorienteret og sammenhængende indsats kan iværksættes. Der er flere led i at komme i lokalpsykiatrien i form af, at borgeren skal henvises fra egen praktiserende læge eller misbrugscentrets lægekonsulent. På baggrund af, at indsatsen for borgere med dobbeltdiagnose er forankret i flere forskellige lovgivninger og på tværs af sektorer, udtaler Inge Kristensen cand.scient.pol, MPA, følgende: Paradoksalt nok er det de borgere, der har størst behov, som skal igennem de fleste krinkelkroge i de forskellige lovgivninger. Dermed kan den lovgivning, der skulle sikre de svageste, skabe en utilsigtet ulighed (Berlingske, 2014, Social- og Sundhedsområdet er ude af takt). Til trods for, at der i sundhedslovgivningen er præciseret, at der er fri og lige adgang til behandling, kan der argumenteres for, at lovgivning kan skabe yderligere social ulighed, da dette kan resultere i, at borgerne grundet deres varierende kapitalsammensætning, ikke formår eller har ressourcer til at navigere i de forskellige lovgivningsområder samt at opretholde kontakten til begge sektorer. 33

34 6.1.3 Hvad virker? Til spørgsmålet omkring, hvad der virker i indsatserne på tværs af sektorer forklarer Informant L: Vi har et rigtig fint samarbejde. ( ) nøgleordet er koordinering. ( ) Det der med at få tingene til at tale sammen. Det ( ) at få kigget på, hvad for nogle opgaver ligger der i de forskellige instanser, og hvad er målene, og hvad har vi at arbejde med? Så vi ikke laver 27 parallelforløb, men at vi får lavet et forløb, som giver mening og borgeren oplever at der en sammenhængende indsats. ( ) Det annullere jo ikke planerne, ( ) i misbrugscentret, men det gør at borgeren (...) gerne skulle sidde med en plan og sige (...) hvad er det, vi arbejder med (...), hvad er mål og opgaver, og hvem gør det til næste møde? (...) Og det bliver skrevet ned, og man forpligter sig (...) Jeg synes da, det fungerer godt (...) Jeg oplever, at patienterne giver udtryk for at noget så simpelt, at (...) dem der skal hjælpe mig mødes (...), og at parterne taler sammen. Så den der tilgængelighed og forståelse Informant M svarer til selvsamme spørgsmål: det er jo det der med hele tiden med at få os sat sammen, så alle hører, hvad arbejder du med, hvad har du fokus på, og giver det mening for borgeren, at det er sådan, at det er skruet sammen nu, eller skal det skrues sammen på en anden måde? For det er jo hele tiden med afsæt i, hvad er det der er vigtigste for borgeren lige nu. Er der noget, der skal skrues op, er der noget der skal skrues ned, og så sætter vi os sammen igen og evaluerer på det. Så det er det der med, at hele tiden at være i dialog med hinanden og med borgerne i centrum I forhold til udtalelserne fra informant M og informant L kan det udledes, at der er overensstemmelse felterne imellem, om hvad der virker som et godt redskab til den koordinerede og sammenhængende indsats til trods for, at indsatserne udmøntes ud fra hver deres sektor. Her fremgår det tydeligt, at begge informanter mener, at koblingen mellem sektorerne via fælles koordinerende møder, er et godt redskab til at 34

35 belyse borgerens samlet situation og mål for borgeren gennem en koordineret indsatsplan, så denne oplever, at der er en sammenhængende indsats. Dette kan sættes i forbindelse med J. Guldagers helhedssyn, hvor borgerens samlede situation sættes i højsæde og dennes ressourcer, problemer og behov tages i betragtning i det tværsektorielle samarbejde. Dette understøttes ligeledes i rapporten Undersøgelse af redskaber til koordinering og samarbejde for mennesker med sindslidelse og misbrug, hvor anbefalingerne er, at der afholdes interorganisatoriske møder samarbejdspartnerne i mellem, da målgruppens dobbeltproblematikker kræver jævnlige møder, både på generelt- og sagsniveau. Endvidere udtaler Informant M: (...) Når vi f.eks. har borgere i vores dagbehandling, når de samtidigt er i psykiatrien, så sørger vi altid for, at de (red. lokalpsykiatrien) bliver inviteret med til vores statusmøder (...). Vi forsøger hele tiden at få lavet den der kobling. (...) Jeg tænker bare, dét at vi har fået det. er et godt signal, kan man sige, og der er man rigtigt meget optaget af, at der skal vi samarbejde (...) men det virker så, det er fordi man simpelthen har afsat midler til det. Ud fra ovenstående kan det antages, at informant M s indstilling til samarbejdet med lokalpsykiatrien er positiv, da hun udtaler, at det sender et godt signal. Det kan skyldes, at der efter indgåelse af samarbejdsaftalen i Region Syddanmark er opstået et fælles værdimæssigt grundlag for samarbejdet på tværs i forhold til målgruppen. Det bekræftes ligeledes af rapporten Tværsektorielt samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose, hvor det pointeres, at det er vigtigt for samarbejdet, at der skabes fælles værdier i samarbejdsprocessen, hvor der tages afsæt i sammensatte løsninger for borgeren, selvom denne går ud over sektorernes institutionelle grænser Delkonklusion På baggrund af analysen af undersøgelsesspørgsmål 1 kan det konkluderes, at de organisatoriske og juridiske rammer har stor betydning for socialrådgiverens arbejde 35

36 på tværs af sektorer. I forhold til de organisatoriske rammer kan det konkluderes, at samarbejdsaftalen ikke er fuldt ud implementeret sektorerne imellem, grundet at der i kommunalt regi ikke er afsat midler til at administrere forløbskoordinator rollen, hvilket har resulteret i ujævne arbejdsbetingelser, herunder at misbrugscentret ikke anvender deres egen forløbskoordinator: Dog kan det konkluderes, at begge informanter finder forløbskoordinatorfunktionen som en faktor, der medvirkende til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Hertil kan det konkluderes, at koblingen mellem sektorerne via fælles koordinerende møder er et godt redskab til at belyse borgerens samlede situation og mål for borgeren, gennem en koordineret indsatsplan så der opleves en sammenhæng i indsatserne. Derudover kan det konkluderes, at der mangler klare retningslinjer samt opgave- og ansvarsfordelingen i implementeringen af samarbejdsaftalen. Det kan endvidere konkluderes, at de juridiske rammer i høj grad præger det tværsektorielle samarbejde, der kan ses i lyset af, at de borgere, som har de største udfordringer grundet dobbeltproblematikker, skal forholde sig til flest lovgivningsområder. Det stiller store krav til det tværsektorielle samarbejde, da borgerne ikke har ressourcer til selv at navigere inden for lovgivningen samt opretholde kontakten til begge systemer. Ligeledes kan de konkluderes, at henvisningsformen til lokalpsykiatrien sætter begrænsninger for, hvor hurtig en helhedsorienteret og sammenhængende indsats kan iværksættes, da der er flere led for at komme i behandling i lokalpsykiatrien. På baggrund af samarbejdsaftalen kan det konkluderes, at der er opstået en kollektiv habitus i form af et fælles værdigrundlag i samarbejdet på tværs af sektorerne. 6.2 Analyse af Undersøgelsesspørgsmål 2 Hvordan oplever socialrådgiveren i misbrugscentret og lokalpsykiatrien, at samarbejdet fører til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats? I analysen af undersøgelsesspørgsmål 2 belyses socialrådgivernes oplevelse af, hvordan samarbejdet fører til en helhedsorienteret og sammenhængende indsats for målgruppen. Fokusset i denne analysedel er på oplevelsen af koordination og 36

37 sammenhæng i indsatserne i samarbejdet mellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien. Ydermere belyser analysen, hvilke faktorer socialrådgiveren oplever som væsentlige i samarbejdet på tværs. Gennemgående i begge interviews har hovedtemaerne i forhold til, hvordan socialrådgiverne oplever samarbejdet været vidensdeling, hvornår man er målgruppe samt dialog og respekt sektorerne imellem. Til spørgsmålet omkring, hvordan samarbejdet forholder sig på nuværende tidspunkt udtaler informant M: Vi har brugt rigtigt meget tid og energi på at få stablet et ordentligt samarbejde på benene, da jeg kom her var det nærmest ikke eksisterende. Der var meldingen, (...) at de skal være (...) clean i 3 måneder. (...), og det har vi været nødt til at komme i dialog med dem om. (...) Så havde vi så fået snakket os frem til, hvordan gør vi så det her, og så virkede det (...) egentligt okay i en periode, og nu er vi desværre skudt lidt tilbage igen. (...) Gruppe af borgere, som bliver afvist er den største, det er desværre der, hvor vi er kastet tilbage. Vi har sjovt nok ind imellem nogen der siger, jamen de vil godt gå i gang med en udredning. Så siger vi: nå, har du været åben omkring misbruget? ja, ja. Så vi ved ikke lige, hvad det er, der gør det, at nogle bliver sendt tilbage med den her besked og at andre kan få lov til at komme ind alligevel. Informant L svarer til selvsamme spørgsmål: Jeg har lige været på kursus (...) der snakkede vi og nogle øvrige medarbejder på misbrugscentret om, at vi måske lige præcis, den der viden af, hvornår er man psykiatrisk patient (...) og det tror bare, vi igen lige skal have præciseret. Hvornår er det de skal ind til os? Ja hvornår er man målgruppe, hvis man ser misbruget væk, så skal man stadig være målgruppe, tænk hvis vi skulle tage alle, der drak for meget (...). Det ikke nødvendigvis lykken at komme i lokalpsykiatrien, tænker jeg, (...) hvornår man er lokalpsykiatrisk patient, ændres ikke på baggrund af den her aftale. I rapporten Undersøgelser af redskaber til koordinering og samarbejde for mennesker med sindslidelse og misbrug fremgår det, at udfordringerne i samarbejdet blandt 37

38 andet skyldes videnstab i overgangene mellem misbrugsbehandling og lokalpsykiatrien. Det påpeges ligeledes, at indforståetheden hos de forskellige aktører gør, at de uretmæssigt forudsætter, at de andre aktører har kendskab til de andres sprog og praksis. Her kan der augmenteres for, at helhedsorienteringen udfordres af, at indsatsen for borgere med dobbeltdiagnose foregår mellem lokalpsykiatrien og misbrugscentret. Sektorerne er præget af bestemte faglogikker, som sætter bestemte rammer for mødet med borgerne i forhold til behandling og diagnosticering mv., hvilket også har indvirkning på det tværsektorielle samarbejde. Ovenstående peger på, som informant L også udtrykker, at der mangler forståelse for, hvornår dobbeltdiagnosticerede borgere egentlig reelt set hører til i lokalpsykiatrien. Dette kan ses i forlængelse af manglende forståelse og vidensdeling på tværs af de berørte sektorer, da informant M tilsyneladende ikke har forståelse for, hvorfor mange af borgerne fra misbrugscentret bliver afvist i lokalpsykiatrien. Det kan ligeledes ud fra Bourdieus teori om doxa udledes, at misbrugscentrets doxa, efter indgåelse af samarbejdsaftale, har indlejret at alle borgere med en dobbeltdiagnose, uanset sværhedsgrad af psykisk lidelse, automatisk er målgruppe for lokalpsykiatrien. Ifølge Bourdieu er doxa, det der ikke formuleres og som ikke bliver sagt. Hvert felt har deres egen doxa med forestillinger om, hvad der er rigtigt og forkert, denne tavse viden kan føre til magtkampe misbrugscentret og lokalpsykiatrien i mellem i forhold til samarbejdsaftalen. Her kan der opstå uenigheder aktørerne imellem i forhold til definitionsretten af målgruppen for lokalpsykiatrien. Til spørgsmålet omkring hvordan samarbejde kan optimeres, fortæller informant L: Jeg tænker sådan noget med, at man ikke kender noget til hinandens områder, (...) især med psykose patienter, det må de aldrig gå ind at drøfte (red. medicin) med dem, det skal de drøfte med os (...) Med samtykke selvfølgelig (...) Det er rigtigt godt på den måde, og det der med, at vi samtidigt lærer noget om hinandens områder, men ikke gøre os kloge på hinandens områder, at man har respekt for dem og forholder sig lidt undersøgende (...) og samtidigt også være nysgerrig 38

39 Ovenstående udtalelse tyder på, i forhold til Bourdieus begreber om habitus, at der I samarbejdet på tværs, opstår en kollektiv habitus i samarbejdsprocessen, som indlejres i socialrådgiverens individuelle habitus. Det skal ses i lyset af, at vidensdeling er en væsentlig del af samarbejdet, men det også kan give komplikationer i samarbejdet i form af, at socialrådgiverne henholdsvis i misbrugscentret og lokalpsykiatrien kan involvere sig på områder, grundet ny viden, som er uden for deres kompetenceområde. I forhold til, hvordan socialrådgiveren oplever samarbejdet, svarer informant L ligeledes: Det der også kan være svært, det er de her yderkommuner, hvis man f.eks. bor ude i X- BY, (..) jeg får jo nærmest en halv depression, når jeg kører igennem X-BY. Men nogle af de her ydre byer, der ser vi altså nogle dårlige (...) borgere, de kan (...) bo derude, fordi det ikke er så dyrt. (...) det er rigtigt svært at komme i behandling i misbrugscentret, og det er et problem, (...) vi er nogle gange faldet på transporten, og det fandme da en simpel, lille udfordring, men den er så stor, at det kan være det, der gør, at de ikke kommer i behandling. Fordi vi kører på hjemmebesøg til de allerdårligste, det gør man ikke på misbrugscentret. (...) De laver ikke udgående behandling. Og det kan jeg godt se, at det nogen gange er en udfordring, når de bor derude i nowhere, og der går måske en bus hver 2. dag, og de samtidigt er mega psykisk syge. Ovenstående citat stemmer ikke overens med rapporten Vidensbase indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug. Rapporten påpeger, at forskning viser, at kompetencerne i misbrugsbehandlingssystemet er højere end i det psykiatriske system for netop dette projekts målgruppe, som er mennesker med svære psykiske lidelser og misbrug i målgruppe A og B. Derudover peger rapporten på, at behandlingsindsatsen bør være fleksibel, opsøgende og tage udgangspunkt i nærmiljøet. Til selvsamme spørgsmål udtaler informant M: 39

40 (...) Og vi synes jo et eller and et sted, at vi gør det vi kan, men måske kunne vi også gøre det bedre, det er svært at sige (...) Jeg bliver nødt til at sige, (...) det lyder barskt, men misbrug er ikke akut (...). Men det er jo rigtig meget relationsarbejde, vi laver. (...) Jeg havde f.eks. en borger, som var enormt angstpræget, altså virkeligt, som jeg faktisk heller ikke kunne få til at komme her. Så vores kontakt bestod i at maile Da misbrugscentret ikke yder behandling i hjemmet, kan man ud fra informant M s citat udlede, at misbrugscentrets doxa er, at de ikke yder denne service, grundet at misbrug ikke er en akut situation. En velfærdsinstitution er ikke en neutral serviceinstitution, som alene tilbyder klienten hjælp ud fra de behov og ønsker de måtte have. En velfærdsinstitution afspejler altid en bestemt måde at anskue verden på (Järvinen & Mik-Meyer, 2003, s. 14). Ud fra ovenstående kan der udledes, at socialrådgiveren i misbrugscentret oplever et etisk og fagligt krydspres. Jf. Lipsky kan denne krydspresposition opleves som et pres mod markarbejdernes kernefaglige forståelse af den optimale løsning for borgeren (Møller, 2011, s. 277). Dette krydspres kan opstå grundet af, at hun ikke har mulighed for at yde behandling i hjemmet, hvis borgerne er for syge til at komme på misbrugscentret, når hun udtaler, at arbejdet med borgerne er baseret på relationsarbejde. Forskningsrapporten Tværsektorielle samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose påpeger, at der er konflikter i samarbejdet. Rapporten beskriver blandt andet, at konflikterne skyldes, at der arbejdes ud fra forskellige paradigmer felterne imellem, herunder det medicinske og det socialfaglige paradigme. Dette skyldes, at felterne har eget syn på, hvad der opfattes som legitim viden, samt hvordan denne viden skabes og dokumenteres. Her kan der opstå hierarkier, hvor det kommer til at handle om, hvem der besidder den højeste kulturelle og økonomiske kapitalsammensætning i det tværsektorielle samarbejde. Derudover forklarer rapporten, at de ansatte i misbrugscentret oplever, at der er sparsomme ressourcer i lokalpsykiatrien, som er vanskelige at få adgang til. I forhold til ovenstående udtaler informant M følgende: 40

41 (...) nu kender jeg jo også de medarbejdere i psykiatrien, og jeg tænker at rigtig mange af dem også tænker, lige som vi tænker. De er bare så ramt på ressourcerne, at de bliver nødt til at gå lidt mere pragmatisk til værks, desværre. Og så er det (...) personafhængigt. Men ja, der er rigtig meget fokus på sygdomsmodeller og på medicin osv. (...) I psykiatrien er der et helt andet hierarki, end der er på vores område (...) Jeg er ikke bange for at skrive direkte (...) derud, det gør jeg bare og det fungere fint. Altså jeg får svar, og det er en respektfuld dialog. Men det er også, fordi jeg kommer fra en anden verden, jeg gider ikke indordne mig under sådan noget hierarki Dette kan perspektiveres til Bourdieus begreb om doxa, da felterne via deres doxa har eget syn på, hvad der er legitim viden og dermed er styrende for, hvordan denne viden skabes og dokumenteres. Dette kan besværliggøre samarbejdet felterne imellem, hvorved der kan opstå magtkampe i form af, at begge felter forsøger at gøre eget felt meningsfuldt. Järvinen påpeger at: Doxa på det sociale arbejdes område handler altså, ligesom på alle andre felter, om opfattelser og handlingsmønstre der har sikret deres egen - og dermed feltets - overlevelse (Järvinen, 2004, s. 243). I forhold til spørgsmålet omkring indsatserne i henholdsvis misbrugscentre og lokalpsykiatrien, udtaler informant L følgende om behandling i lokalpsykiatrien: Nogen gange kan vi også sige, hvis du bliver ved med at komme så fuld, (...) hvad skal vi gøre ved folk, der dukker op med en promille på 2,0? Det er skide svært at se, hvad der ligger bag ved det fuldskab, (...) men jeg har også haft nogen, hvor vi siger, lige nu giver det bare ikke mening i dit liv at være tilknyttet os, fordi du er simpelthen så dårlig. Når du ikke kommer hver gang, og du er mega skæv, når du så dukker op og er på amfetamin og samtidigt drikker, og det er helt galt (...). Der må man også have respekt for hinandens fagligheder, så kan det godt være man tænker fuck, hvad gør vi så med den her skide forløbsplan, det må man finde ud af. (...) Det er begrænset, hvor længe vi kan have passive patienter (...) pga. en meget, meget stor tilgang af nye patienter, så det der med at sige, at så giver vi dem lige ro i et halvt års tid, (...) det fungerer ikke, sådan er det ikke i vores system. 41

42 Citatet fra informant L vidner om, at denne ikke lever op til retningslinjerne i samarbejdsaftalen, da det her er præciseret, at borgere med et aktivt misbrug på trods af at dette, kan besværliggøre udredning- og behandlingsprocessen, skal tilbydes behandling og udredning. Informant L udtaler, at det for dem ikke er muligt at igangsætte en behandlingsplan, såfremt borgere gentagne gange møder påvirket op af enten alkohol eller euforiserende stoffer. Ligeledes udtaler hun, at borgeren kan være så dårlig, at det ikke giver mening for dem at være tilknyttet lokalpsykiatrien og grundet dette, bliver der ikke udarbejdet koordinerede indsatsplaner til trods for, at borgerne er målgruppe herfor. Dette tyder på, at der i feltets doxa er indlejret en kategorisering af, hvem der kan hjælpes og en udelukkelse af de svageste borgere, som har et ustabilt fremmøde grundet aktivt misbrug, eller som møder op påvirket. Hvilket kan medføre, at det kun er de bedst fungerende borgere med dobbeltdiagnose, som informant L definerer, der har gavn af en individuel koordineret indsatsplan. Dette er ligeledes i strid med retningslinjerne i samarbejdsaftalen, da det her fremgår, at målgruppe for de koordinerende indsatsplaner netop er borgere med svære psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som behandles ambulant i lokalpsykiatrien. Det påpeges endvidere, at den psykiske lidelse og misbruget er en hindring for, at borgere kan deltage i og profitere af behandlingsindsatserne, såfremt disse ikke er koordineret. Indikatorer for dette er ustabilt fremmøde og/eller afbrudt behandlingsforløb (Region Syddanmark og de 22 kommuner, 2015, s. 7). Her kan der ligeledes argumenteres for, at informant L`s udtalelse om, at det ikke giver mening for borgeren at være tilknyttet lokalpsykiatrien lige nu, kræver at borgerne besidder specifikke kompetencer for at kunne indgå i feltet. Paradoksalt nok har disse borgere adgang til feltet som følge af manglende kapitaler, men informant L forventer samtidigt, at de besidder visse kapitaler for at kunne tilbydes en individuel koordineret indsatsplan. Informant M udtaler følgende om behandlingen i misbrugscentret: (...) vi sender sjældent borgere i døgnbehandling, men når vi gør det, så skal der ligge en plan til bagefter. For en af grundene til, vi ikke gør det ret meget mere, er fordi vi 42

43 har en erfaring med, at de sagtens kan holde sig stof- og alkoholfri, når de er i døgnbehandling, men de falder pladask på røven, så snart de kommer hjem (...). Jeg sender ikke nogen afsted akut (...). Så vi møder tit, også fra fagpersoner, jamen det er i dag, at han er motiveret, jamen vi har åben rådgivning på næste tirsdag, ah men det kan du jo ikke mene han har lige sagt til mig, at nu er han klar. Her er vi nødt til at sige, at hvis han kun er klar i dag og ikke på tirsdag, så har vi ikke noget at arbejde med (...) Jeg kan godt forstå samarbejdspartnerne, men vi oplever, hver eneste gang, vi gør det nummer, så bliver vi bekræftet i, at det holder ikke. Det skal forberedes ordenligt, der skal være en ordentligt plan til bagefter, ellers sender vi dem ikke afsted. Her fremgår det af informants M s udtalelse, at der ud fra misbrugscenters doxa foregår en kategorisering af motiverede og ikke motiverede borgere. Denne kategorisering af borgere fordrer jf. Mik-Meyer, at klienterne er indstillet på personlig forandring dog ikke hvilken som helst forandring, men en forandring, som passer sammen med det sociale arbejdes målsætninger (Järvinen & Mik-meyer, 2003, s. 12). Heraf kan det udledes, at borgere med dobbeltdiagnose skal være indstillet på en personlig forandring, der passer til henholdsvis lokalpsykiatrien og misbrugscenters doxa for at få en helhedsorienteret og sammenhængendende indsat på tværs af disse felter. De to ovenstående citater kan ligeledes sættes i forbindelse J. Guldagers helhedssyn, som skal sikre, at alle relevante aspekter af borgerens livssituation bliver behandlet og koordineret med henblik på, at borgeren får den rette hjælp med udgangspunkt i den enkeltes samlede livssituation. Her kan det diskuteres, om de respektive felter arbejder ud fra et helhedssyn, bl.a. når informant L udtaler, at deres system ikke fungerer sådan, at man lige kan give borgeren et halv års ro. Dette kan tyde på, at lokalpsykiatrien har svært ved at rumme de mest komplekse borgere. Ligeledes kan der stilles spørgsmålstegn ved, om misbrugscentret arbejder ud fra et helhedssyn, når informant M udtaler, at de ikke har noget at arbejde med, når det kun er i dag, borgeren er motiveret og ikke på tirsdag. Her kan der argumenteres for, at den helhedsorienterede og koordinerede indsats går tabt. I forhold til hvordan samarbejdet kan optimeres, forklarer informant M: 43

44 Det (..) jeg tænker er jo, at vi skal bo oppe i sundhedshuset, der skal lokalpsykiatrien også bo. Så det der med, at vi kommer tættere på hinanden, det der med, at vi lige kan stikke hovedet ind til hinanden, at når borgeren nævner et navn, jamen så har jeg et ansigt på, jeg ved lige præcis, hvor vedkommende sidder henne, og jeg behøver ikke at maile, men bare lige stikke hovedet ind. Det tænker jeg, er en kæmpe fordel for vores samarbejde. (...) Ellers tænker jeg, at det er uden for vores hænder, at de skal have tilført nogle ressourcer, så tror jeg også, at vi får et bedre samarbejde til gavn for borgerne Ud fra ovenstående citat fra informant M, kan det udledes, at en væsentlig faktor for optimering af samarbejdet består i at indgå i nye fysiske arbejdsrammer. Disse rammer kan være medvirkende til at nedbryde og ændre nogle af de kulturelle forskelle, som sektorerne er præget af, hvilket kan medføre nye forståelser af hinanden i samarbejdet. Ifølge rapporten Tværsektorielle samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose fremgår det ligeledes, at når man arbejder med kulturelle forskelle misbrugscentret og psykiatrien i mellem, kan der opstå nye måder at gøre tingene på, da kulturen i begge sektorer ikke er noget stabilt og uforanderligt. Her kan det udledes, at Sundhedshuset kan være medvirkende til at ændre begge sektorers individuelle doxa og tilgang til samarbejdet. Da der i det nye felt kan opstå en fælles doxa imellem misbrugscentret og lokalpsykiatrien, som kan have gavnlig indvirkning på den helhedsorienterede og sammenhængende indsats for borgere med dobbeltdiagnose. Derudover kan det ud fra informant M s udtalelse antages, at tilførsel af flere ressourcer, i form af flere ansatte i lokalpsykiatrien, stadig en væsentlig faktor for at samarbejdet kan fungere optimalt. Dog påpeger ovenstående rapport vigtigheden af at være bevidst omkring egne normer, værdier og tilgange i samarbejdet, herunder løbende at være opmærksomme på kulturforskellene sektorerne imellem Delkonklusion På baggrund af analysen af undersøgelsesspørgsmål 2 kan det konkluderes, at der i samarbejdet opstår videnstab, når indsatserne er forankret i hver deres sektor, herunder at samarbejdspartnerne forudsætter, at der er kendskab til de andre 44

45 aktørers sprog og praksis. I den forbindelse kan det konkluderes, at kommunikationen og faglig respekt er en vigtig faktor i samarbejdet sektorerne imellem i forhold til kendskab og vidensdeling om, hvornår dobbeltdiagnosticerede borgere er målgruppe for lokalpsykiatrien. Det kan ligeledes konkluderes, at behandlingsformerne i form af, at lokalpsykiatrien yder udkørende behandling til de borgere, der er allerdårligst og ikke har mulighed for at møde i lokalpsykiatrien resulterer i, at borgerne ikke modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats, da misbrugscentret ikke yder denne behandlingsform. Endvidere kan det konkluderes, at lokalpsykiatrien ikke lever op til retningslinjerne i samarbejdsaftalen, da socialrådgiveren i lokalpsykiatrien udtaler, at det ikke for dem er muligt at udrede eller yde behandling til borgere, som gentagne gange møder op påvirket. Herunder, at de ikke har mulighed for at have passive borgere, da der er stor tilgang af nye patienter. Ligeledes kan det konkluderes, at socialrådgiveren i misbrugscentrets definering af motiverede og ikke motiverede borgere har indvirkning på, hvor sammenhængende indsatsen bliver i det tværsektorielle samarbejde. Det kan ligeledes konkluderes, at de fysiske rammer har en betydning for optimeringen af samarbejdet. Disse rammer for samarbejdet, i form af sundhedshuset, kan nedbryde sektorernes nuværende kulturelle forskelle, hvor konflikterne grundet forskellige paradigmer minimeres, hvorved der kan opstå en ny forståelse af hinanden i samarbejdet. Slutligt kan det konkluderes, at de sparsomme ressourcer i lokalpsykiatrien i form af personalemangel er en faktor, som ligeledes har indvirkning på den helhedsorienterede og sammenhængende indsats, herunder at tilførsel af ekstra ressourcer kan optimere samarbejdet til gavn for borgerne. 45

46 7. Konklusion I dette kapitel er der foretage en samlet konklusion pa projektets problemformulering som lyder: Hvilke faktorer i samarbejdet på tværs af misbrugscentret og lokalpsykiatrien bevirker at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats? 7.1 Besvarelse af problemformulering: På baggrund af ovenstående analyse kan vi samlet konkludere, at samarbejdsaftalen er et godt redskab i samarbejdet, herunder de koordinerende møder og de koordinerende indsatsplaner på tværs af sektorer er faktorer, som bevirker, at borgere med dobbeltdiagnose modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Det kan ligeledes konkluderes at forløbskoordinatorfunktionen er en væsentlig faktor for at samarbejdet kan fungere, hvilket også bekræftes af informanterne, herunder at forløbskoordinatoren agere som tovholder så indsatserne for borgere med dobbeltdiagnose bliver helhedsorienteret og sammenhængende. På trods af ovenstående kan det på nuværende tidspunkt konkluderes, at samarbejdet besværliggøres af, at samarbejdsaftalen ikke er fuldt ud implementeret, herunder at der mangler klare retningslinjer samt opgave- og ansvarsfordeling sektorerne imellem. Hvilket betyder, at der fortsat er store udfordringer i samarbejdet grundet, at indsatserne er forankret i hver deres sektor. Det kan her konkluderes, at der opstår videnstab i samarbejdsprocessen, da samarbejdsparterne forudsætter, at der er kendskab til de andre aktørers sprog og praksis. I den forbindelse kan det desuden konkluderes, at faglig respekt og kommunikation er en væsentlig faktor i samarbejdet, herunder vidensdeling og kendskab til, hvornår dobbeltdiagnosticerede borgere er målgruppe for lokalpsykiatrien. Herudfra kan det konkluderes, at de organisatoriske og juridiske rammer, har stor betydning for samarbejdsprocessen. Herunder, at der i kommunalt regi ikke er afsat midler til forløbskoordinatorfunktionen, hvilket resulterer i, at misbrugscentret ikke 46

47 anvender der egen forløbskoordinator. Derudover kan det konkluderes, at lokalpsykiatrien har sparsomme ressourcer i form af personalemangel, hvilket også har indvirkning på den helhedsorienterede og sammenhængende indsats. Det kan endvidere konkluderes, at tilførsel af yderligere ressourcer kan medvirke til optimering af samarbejdet. En yderligere konklusion er, at de juridiske rammer ligeledes stiller store krav til det tværsektorielle samarbejde, da netop borgere med dobbeltdiagnose ikke har ressourcer til selv at navigere mellem flere lovgivningsområder samt opretholde kontakten til de respektive sektorer. Endvidere er behandlingsformerne sektorerne imellem forskellige i form af, at misbrugscentret ikke yder udkørende behandling, som lokalpsykiatrien gør. Her kan det konkluderes, at nogle borgere på baggrund af dette ikke modtager en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Hertil kan det konkluderes, at lokalpsykiatriens henvisningsform også sætter begrænsninger for, hvor hurtigt en helhedsorienteret og sammenhængende indsats der kan iværksættes, da der er flere led i at komme i behandling i lokalpsykiatrien. Det kan endvidere konkluderes at samarbejdsaftalens retningslinjer ikke bliver overholdt, da socialrådgiveren i lokalpsykiatrien forklarer, at det ikke er muligt at udrede eller behandle borgere, som gentagne gange møder op påvirket, da de ikke har mulighed for at have passive borgere tilknyttet, da der er stor tilgang af nye patienter. Desuden kan det konkluderes, at definering i misbrugscentret af motiverede og ikke motiverede borgere ligeledes har indvirkning på, hvor sammenhængende indsatsen bliver i samarbejdet på tværs. Slutligt konkluderes det, såfremt at samarbejdsaftalen fuldt ud implementeret samt at lokalpsykiatrien og misbrugscentret bliver placeret sammen i sundhedshuset, kan være medvirkende til optimering af samarbejdet, så borgere med dobbeltdiagnose modtager en sammenhængende og helhedsorienteret indsats på tværs af sektorer. 47

48 8. Perspektivering I dette kapitel tages der udgangspunkt i vores refleksioner omkring, hvilke vinkler vi finder interessante at undersøge i forlængelse af projektet. Under udarbejdelse af projektet og gennem de foretaget interviews har vi erhvervet os ny viden omkring målgruppen, hvor vi finder det interessant at undersøge nedbringelser af akutindlæggelser, kontanthjælpsloftet og 225 timer reglens betydning for brugergruppen samt borgerperspektivet på samarbejdet. 8.1 Nedbringelse af akutindlæggelser Under de foretagne interviews blev vi opmærksomme på, at 9 ud af 10 indlæggelser, der forekommer i psykiatrien, er akutte. Derfor finder vi det interessant at undersøge, hvordan man kan lave en tidlig opsporing af borgere med dobbeltdiagnose i egen bolig for at nedbringe akutindlæggelser i psykiatrien. Dette med baggrund i, at bevillingskravene er højnet i forhold til botilbud jf. servicelovens 107 & 108, hvilket betyder, at der højere grad bliver bevilliget bostøtte/socialpædagogisk støtte jf. Serviceloven 85, hvilket bekræftes i en analyse fra SFI (Bengtsson & Røgeskov, 2012, s ). Disse krav er højnet efter ikrafttrædelse af strukturreformen i I forlængelse af dette mener vi også, det kunne være væsentligt at undersøge samarbejdet mellem bostederne, som borgerne er visiteret til jf. SEL 107 og 108 og psykiatrien også med baggrund i nedbringelse akutindlæggelserne. 8.2 Kontanthjælpsloftet og 225 t. reglen Vi finder det interessant på sigt at undersøge, hvordan 225 timer reglen og kontanthjælpsloftet påvirker borgere med dobbeltdiagnose. Da reglerne på området er så nye endnu, ville det på nuværende tidspunkt være for tidligt at se konsekvenserne heraf. På sigt finder vi det interessant at undersøge samarbejdet mellem socialpsykiatrien og jobcentrene, her med særligt fokus på, hvordan 225 timers reglen og kontanthjælpsloftet kan påvirke visitering til boformer, og hvordan de nye kontanthjælpsregler kan påvirke borgere med dobbeltdiagnoses livkvalitet og deltagelse i de eksisterende tilbud på områderne. 48

49 8.3 Borgerperspektiv Ud fra ovenstående ville det endvidere være interessant at inddrage et borgerperspektiv for at få et virkelighedsnært billede af, hvordan borgerne oplever det tværsektorielle samarbejde, hvorudfra der kunne opstå nye syn og vinkler på, hvordan det tværsektorielle samarbejde kan optimeres. 49

50 9. Litteraturliste - Andersen, I. (2009). Den skinbarlige virkelighed, vidensproduktion inden for samfundsvidenskaberne. (s. 35). (4. udg. 2. oplag) Forlaget samfundslitteratur. ISBN - 13: Bengtsson. S & Røgeskov. M. (2012). Et liv i egen bolig. (s ). SFI. - Berlingske. (2014). Social- og Sundhedsområdet er ude af takt. Lokaliseret d Brasch, B. B., Christensen, I., Henriksen, J., Larsen, L. B., Sørensen, A. & Zeuthen, C. (2011). Vidensbase: indsats for mennesker med sindslidelser og misbrug. Socialt Udviklingscenter SUS. - Caswell. D. (2005). Handlemuligheder i socialt arbejde- et casestudie om kommunal frontlinjepraksis på beskæftigelsesområdet. (s. 89). akf forlaget. - Christensen, B. A. (2015). Objektivt eller subjektivt perspektiv. I: Christensen, B. A., Jørgensen, S., Olesen, P. S., Rasmussen, T. (Red.), Viden og videnskabsteori i socialt arbejde. (s ). Hans Reitzels Forlag. ISBN Christensen. I, & Hagensen. P (2009) Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen for mennesker med en dobbeltdiagnose. s Socialt Udviklingscenter SUS - Det nationale forskningscenter for velfærd. (2015). SOCIAL FORSKNING - Tema om hjemløshed. SFI - Egholm, L. (2014). Videnskabsteori perspektiver på organisationer og samfund. (s.17). (1. udg.1. oplag). Hans Reitzels Forlag. ISBN Hagensen, P., Brasch, B. B., Christensen, I., Henriksen, J., Larsen, L. B., Sørensen, A. & Zeuthen C. (2011). En tværfaglig udfordring, kommunernes indsats for mennesker med sindslidelser og misbrug. Socialt Udviklingscenter SUS. - Henriksen. J., Larsen. L., B., Hagensen. P., Krabbe. L., S., & Brasch., B., B. (2013). Undersøgelse af redskaber til koordinering og samarbejde for mennesker med sindslidelse og misbrug. Socialt Udviklingscenter SUS - Hutchionson, G. S. & Oltedal, S. (2006). Modeller i socialt arbejde. (s ). (2. udg. 6 oplag). Hans Reitzels Forlag. ISBN -13: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2006). PSYKISK SYGDOM OG KRIMINALITET. 50

51 Socialministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. - Järvinen. M. (2004) Hjælpens univers - et magtperspektiv på mødet mellem klient og system. I: Meeuwisse. A & Swärd. H (red.) Perspektiver på sociale problemer. Hans Reitzel Forlag. ISBN: Ja rvinen, M & Mik-Meyer, N. (2003). At skabe en klient. I: Ja rvinen, M & Mik-Meyer, N. (Red.). At skabe en klient - Institutionelle identiteter i socialt arbejde. (s. 12,14). (1. udg. 7. oplag). Hans Reitzels Forlag. ISBN -13: Ja rvinen, M. & Mik-Meyer, N. (2012). At skabe en professionel. I: Ja rvinen, M. & Mik- Meyer, N. (Red.), At skabe en professionel - Ansvar og autonomi i velfærdsstaten. (s. 23). (1 udg. 2. oplag). Hans Reitzels Forlag. ISBN Johansen. K., S. & Børsting-Andersen, S. (s. 2014). Tværsektorielt samarbejde om mennesker med en dobbeltdiagnose. KORA - Kommunernes Landsforening. (2012). En styrket misbrugsbehandling. KL. - Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview - Introduktion til et håndværk. (2. udg. 4. oplag) Hans Reitzels Forlag ISBN Love om Social Service lokaliseret d Møller. M. Ø. (2011). Socialrådgivere i et krydspres I: Johansen, M. B & Olesen. S. G. (red.) Professionernes sociologi og vidensgrundlag. (s ). VIA Systime. ISBN: Nissen, M. A. & Harder, M. (2011). En model for helhedssynet - og for praksis?. I: Harder, M & Nissen, M. A. (Red.), Helhedssyn i socialt arbejde. (s. 13, ) (1. udg. 1 oplag) Akademisk Forlag. ISBN-13: Nørrelykke. H. (2013) Tværprofessionelt samarbejde. I: Posborg, R., Nørrelykke, H. & Antczak, H. (red.). Socialra dgivning og socialt arbejde - en grundbog. (s ) (2. udg.,1. oplag). Hans Reitzels Forlag. ISBN: Psykiatriloven lokaliseret d Region Midtjylland. (u.å.) Hvad er en dobbeltdiagnose? lokaliseret d

52 - Region Sjælland. (2016). Film om dobbeltdiagnose - Hvad kom først? Misbruget eller de psykiske lidelser? Lokaliseret d : - Region Syddanmark. (2016). Beslutningsreferat Psykiatrisk Samordningsforum i Sønderjylland fra d Lokaliseret d : - Region Syddanmark og de 22 kommuner (2015) Fælles samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug eller alkoholmisbrug. - Socialstyrelsen - Viden til gavn (2015). Hvad er et misbrug? Lokaliseret d pa : - Socialt udviklingscenter. (u. å.). Om SUS - Social innovation med brugerne i centrum. lokaliseret d Sundhedsloven lokaliseret d Sundhedsstyrelsen. (2009). National strategi for psykiatri. ISBN: lokaliseret d Sundhedsstyrelsen. (2014). Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner. lokaliseret d Sundhedsstyrelsen. (2015). Psykisk Sygdom. Lokaliseret d : - Sundhedsstyrelsen - Sundhedsaftaler (2016) Lokaliseret d Schultz, K. (2008). Organisationspsykologi en eksistentiel studievejledning. (s. 239). Hans Reitzels Forlag. ISBN Thurèn, T. (2013). Videnskabsteori for begyndere. (s ). (2. udg. 5. oplag). Forlaget Rosinante. ISBN Vidensportalen på det sociale område. (2015). Psykiske vanskeligheder og samtidigt 52

53 misbrug. Lokaliseret d Wilken, L. (2012). Bourdieu for begyndere. (s ). (2. udg. 2. oplag). Samfundslitteratur ISBN: World health organization (1995). Lexicon of alcohol and drugterms. Lokaliseret d på: 53

54 10. Bilag 10.1 Ordoptælling 54