Gamilla Lauritsen. Sus Wolff. Side 1 af 62

Transkript

1 Side 0 af 62

2 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6". Gamilla Lauritsen Sus Wolff Side 1 af 62

3 Indholdsfortegnelse 0. Resume Problemstilling Begrebsafklaring Metode Valg af teori og empiri Litteratursøgning Studiets design Studiets mål Studiets primære resultater Studiets sekundære resultater Studiets validitet Sammenfatning af empiri og spørgeskemaundersøgelse Præsentationsafsnit Sundhedsfremme oplevelse af sammenhæng sundhedsfremme koble klogt og sende klart Informeret samtykke Sundhedsfremmende konsultationer Analyse Oplevelse af sammenhæng Sundhedspædagogik - koble klogt og sende klart Menneskearbejde forud for ekspertarbejde Formidling af viden, derunder delagtiggørelse af kvinden Sundhedspædagogik og følelsen af AOS Diskussion En hindeløsning versus en serie af hindeløsninger Information vedrørende deltagelse i studiet Spørgeskemaer fra Hillerød Hospital Jordemoderens virksomhedsområde Tillid & formidling af viden Kritik af empiri og metode Kritik af egen metode Konklusion Side 2 af 62

4 13. Litteraturliste Bilagsliste Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Side 3 af 62

5 0. Resume I projektet belyses, hvorvidt der er evidens for, at hindeløsning kan anvendes til at nedsætte antallet af graviditeter, der kategoriseres som GP. For at få indblik i hvorvidt, der er divergensens mellem praksis og evidensbaseret viden i anvendelsen af hindeløsning, udfærdiges en spørgeskemaundersøgelse til jordemødrene på Hillerød Hospital. Derudover analyseres ud fra sundhedspædagogikken, herunder Antonovskys teori oplevelse af sammenhæng (OAS), hvorledes jordemoderen, i forhold til igangsættelsesmetode, kan støtte kvindes håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Det konkluderes, at der er evidens for at anvende hindeløsning fra GA 41+0 og hver 48. time frem til forestående fødsel eller GA Derudover konkluderes, at jordemoderen kan fremme kvindens følelse af OAS og derved fordre håndteringen af graviditeten, ift. valg af igangsættelsesmetode, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Side 4 af 62

6 1. Problemstilling En normal graviditet har en gestationslængde på dage. Ifølge Anbefalinger for svangreomsorgen defineres graviditeter med varighed på mere end 293 dage som graviditas prolongata (GP). GP øger forekomsten af maternelle samt føtale og neonatale komplikationer, hvorfor sundhedsstyrelsen (SST) anbefaler inducering af fødslen senest ved gestationsalder (GA) 42+0 (SST, 2009, s ). I 2007 nedsatte Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), på baggrund af en Cochraneanalyse omhandlende kontrol og behandling af lavrisikogravide, der fortsætter graviditeten udover GA 42, en arbejdsgruppe med henblik på en mulig revidering af retningslinjerne for GP. Overvejelserne omhandlede, hvorvidt det anbefalede tidspunkt for inducering af fødslen skulle nedsættes fra GA 42+0 til 41+0 og hvilke komplikationer, der kunne være forbundet med en tidlig inducering versus komplikationer ved GP (Kjeldset, 2009). Som følge heraf anbefaler DSOG, at alle gravide har født inden GA Ydermere anbefales, at alle gravide tilses af en jordemoder ved GA 41+0, og at denne kliniske kontrol blandt andet bør omfatte CTG monitorering samt hindeløsning hvis muligt (DSOG, 2011, s. 2-13). Flere af landets hospitaler har i 2012, på baggrund af DSOG s anbefalinger, revideret retningslinjerne for GP. På Hillerød hospital tilbydes kvinder med ukomplicerede graviditeter, forud for inducering ved GA 41+5, således en overbårenhedskontrol ved GA Overbårenhedskontrollen inkluderer blandt andet CTG monitorering. Derudover kan jordemoderen tilbyde hindeløsning hvis de cervikale forhold tillader det (Hillerød hospital, 2012, Igangsættelse af fødslen før spontan vandafgang). De ændrede procedurer medfører, at en afdeling med 2500 fødsler om året, forøger antallet af induceringer fra 125 til 725 årligt (DSOG, 2008, konklusion). I klinikken har vi erfaret denne stigning i antallet af induceringer. Vores erfaring er dog, at jordemødrene sjældent undersøger kvindens cervikale forhold ved overbårenhedskontrollen, GA 41+, og de gravide derfor ikke altid tilbydes hindeløsning hvis de cervikale forhold er til det. Alle gravide tilbydes derimod konventionel inducering ved GA Omvendt har en af os erfaret på det valgfrie 13. modul, med Hjemmefødselsordningen Region Sjælland, hindeløsning anvendt som led i den spontane indsættende fødsel. Her bliver de gravide tilbudt hindeløsning som fødselsfremmende middel hver anden dag fra GA 41+0 hvis de cervikale Side 5 af 62

7 forhold tillader det. Adspurgt, mener jordemødrene i hjemmefødselsordningen, at hindeløsning har en overbevisende fødselsfremmende effekt. I henhold til vores erfaringer undres vi over den divergerende praksis i forhold til anvendelsen af hindeløsning. Dette set i lyset af hjemmefødselsjordemødrenes udsagn samt evidens, der påviser, at hindeløsning udført hver anden dag fra GA 41+0 reducerer antallet af GP (E de Miranda, JG van der Bom, GJ Bonsel, OP Bleker, FR Rosendaal, 2006)., FR Rosendaal, 2006). Ligeledes undres vi over anvendelsen af hindeløsning på Hillerød Hospital. Dette, da vejledningen foreskriver, at jordemoderen kan. tilbyde løsning af fosterhinder (Hillerød hospital, 2012, Graviditetsundersøgelse uge 41+). Ved at anvende ordlyden kan, forventes det, at anvendelse af hindeløsning som fødselsfremmende effekt er op til den enkelte jordemoders beslutning. Vi finder det interessant, at der således udøves en praksis, som ikke nødvendigvis er evidensbaseret, men nærmere er baseret på jordemoderens erfaring, baggrundsviden samt overbevisning. Dette er væsentligt, da jordemødre i henhold til Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v. forpligter sig til at følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (SST. 2001, Omhu og samvittighedsfuldhed). I henhold til ovenstående ønsker vi at få et indblik i, hvor udbredt anvendelsen af hindeløsning er på Hillerød Hospital. Herunder jordemødrenes praksis, erfaring, baggrundsviden samt overbevisning. Dermed hvorvidt der er divergens mellem praksis og evidensbaseret viden omkring anvendelse af hindeløsning som fødselsfremmende effekt. En anden vigtig problemstilling i forhold til GP er den psykologiske proces, der foregår hos kvinden. Når en graviditet nærmer sig terminsdatoen, kommer der for mange kvinder rastløshed og uro ind i billedet. Separationen fra barnet i maven nærmer sig og vækker både længsel og uro. Kroppen bliver tungere samt mere uformelig, og søvnen bliver mere urolig. Kvinden bliver utålmodig og træt af graviditeten. Derfor ser hun frem til fødslen, men oplever samtidig en øget angst for, at barnet skal dø, blive skadet eller født med misdannelser eller handicap (Brodén, 2007, s ). Dette stemmer overens med vores egne erfaringer fra klinikken, hvor vi i konsultationen har mødt flere gravide, der gav udtryk for følelser som angst, utryghed, utålmodighed og manglende overskud til at fortsætte graviditeten, efter terminsdatoen. Ud fra dette var det vores oplevelse, at Side 6 af 62

8 kvinderne insinuerede et ønske om igangsættelse af fødslen og dermed nemt kunne påvirkes til dette. For at kunne støtte disse kvinder bedst muligt er det som jordemoder vigtigt, at være bevidst om, at et barn bliver til i kvindens indre, længe før det fødes. Barnet fylder i kvindens tanker, følelser og fantasi, og herigennem indledes tilknytningen til det ventede barn (Brodén, 2007, s. 78). Dette finder vi interessant og jordemoderfagligt relevant i forhold til, at støtte gravide der nærmer sig samt passerer terminsdatoen. Vi mener, at hindeløsning er et mindre indgreb end konventionel inducering, og derfor kan betragtes som et led i den spontane fødsel. Set i lyset af DSOG s nye anbefalinger for GP kunne det være interessant at se om anvendelse af hindeløsning kan være med til at reducere antallet af gravide, der ellers ville blive udsat for konventionel igangsættelse. Ydermere finder vi det relevant at se på, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden, når graviditeten nærmer sig eller har passeret terminsdatoen. Dette leder os frem til vores problemformulering: 2. Problemformulering Hvilken evidens er der for, at hindeløsning kan nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som graviditas prolongatas? Hvordan kan jordemoderen, i forhold til igangsættelsesmetode, støtte kvindens håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen? 3. Problemafgrænsning I projektet begrænses inddragelsen af empiriens sekundære formål, omhandlende de obstetriske og perinatale komplikationer, der kan være forbundet med hindeløsning. Dette er et relevant outcome at inddrage, men på grund af projektets omfang og primære formål inddrages resultaterne begrænset i forbindelse med anvendelse af hindeløsning ved GP. Ydermere begrænses projektet i forhold til resultater vedrørende bivirkninger, som kan forekomme ved anvendelse af hindeløsning. Til trods for, at disse aspekter findes relevante i forhold til kvindens graviditets- og fødselsoplevelse, begrænses inddragelsen, da bivirkninger ikke indgår i projektets primære formål. Side 7 af 62

9 Nye tiltag i forhold til indførelse af hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse vil sandsynligvis have økonomiske konsekvenser. I projektet er disse fravalgt at medinddrage for at begrænse spændvidden. 4. Begrebsafklaring I dette afsnit defineres begreber, der er anvendt i projektet. Hindeløsning; udføres i forbindelse med vaginal eksploration. Jordemoderen løsner fosterhinderne fra nedre segment gennem cervix ved hjælp af cirkulære bevægelser (de Miranda et al., 2006). Terminsdato; gestationsalder Cervikal massage; udføres i forbindelse med vaginal eksploration, når hindeløsning ikke er mulig. Jordemoderen foretager cirkulære skub og massage af cervix, med to fingre, i ca. 15 sekunder. Konventionel igangsættelse; amniotomi, ballonkateter, oplægning af prostaglandin i vagina eller pr. os og/eller oxytocininfusion. 5. Metode I dette afsnit redegøres for opgavens videnskabsteoretiske ståsted samt valg af teori og empiri - herunder den metodiske tilgang dertil. Afslutningsvis beskrives anvendte søgeteknikker i forbindelse med valg af materiale. 5.1 Videnskabsteoretiske ståsted Projektets videnskabsteoretiske tilgang tager udgangspunkt i sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskaben betragtes som et særskilt hovedområde på linje med natur-, human- og samfundsvidenskab. Sædvanligvis vil sundhedsvidenskaben metodisk såvel som videnskabsteoretisk blive præsenteret som en sammenfletning af de tre hovedområder (Birkler, 2007, s ). Projektet berører den naturvidenskabelige tilgang med den randomiserede kontrollerede undersøgelse (RCT) Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. Naturvidenskaben tager udgangspunkt i positivismen som beskæftiger sig med det der forekommer ved systematisk observation af virkeligheden (Birkler, 2007, s. 53). Projektet lægger sig samtidig indenfor den nomotetiske videnskab, idet tanken er at nå Side 8 af 62

10 bag om virkeligheden for at finde de lovmæssigheder, der kan forklare det fænomen, som undersøges. Data vil derfor være af kvantitativ karakter (Birkler, 2007, s ). I den valgte empiri forsøger forskeren således at opsætte lovmæssigheder om effekten af hindeløsning i den ukomplicerede graviditet for at undgå GP. Da projektets første del af problemformuleringen blandt andet har til hensigt at belyse evidensen for effekten af hindeløsning, er det relevant kort at redegøre for begrebet falsifikation. Ifølge falsifikationismens grundlægger Karl Popper skal videnskaben være kritisk overfor den verden, den møder. Den skal ikke forsøge at bekræfte en hypotese, men derimod forsøge at falsificere den (Birkler, 2007, s ). Projektet ønsker at falsificere en opstillet nulhypotese (H 0 ). Den valgte H 0 forlyder, at anvendelse af hindeløsning ikke kan nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. Hvis H 0 forkastes, må den oprindelige hypotese accepteres, og den benævnes da alternativ-hypotesen (H a ) (Birkler, 2007, s ). Ydermere lægger dele af projektet sig inden for humanvidenskaben, som ofte karakteriseres ved brug af teorier omkring menneskets forståelse og fortolkning af den verden, det er en del af. En grundposition i humanvidenskaben er hermeneutikken, hvilken er et redskab til at opnå den nævnte forståelse. Begrebet for-forståelse er et aspekt af forståelsen. For-forståelsen går forud for forståelsen og bruges til at skabe denne. Dette betyder således, at mennesket har individuelle forventninger, formodninger og fordomme, som benyttes til at tolke og dermed skabe selve forståelsen (Birkler, 2007, s. 47 & 95-96). Herunder findes det hermaneutiske aspekt relevant som baggrundsviden i projektet, da vi har en for-forståelse og formodning om, at hindeløsning er et mindre indgreb end konventionel inducering samt at så få indgreb i graviditet og fødsel som muligt er en fordel for kvinderne. Ligeledes må jordemoderen have en for-forståelse for, i forhold til igangsættelsesmetode, at kunne støtte kvindens håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Denne del kan knyttes til den ideografiske videnskab, der ifølge Birkler stræber efter at give en præcis beskrivelse af det unikke og specielle enkeltfænomen. Her lægges der vægt på at forstå fænomener gennem en meningsanalyse (Birkler, 2007, s. 48). I sundhedsvidenskaben synes den idiografiske og nomotetiske videnskab, på trods af ovenstående opdeling, at gå hånd i hånd. Derfor vil der i projektet være dele, der omhandler henholdsvis naturog humanvidenskab. Den naturvidenskabelige tilgang benyttes til at afklare, hvorvidt der er evidens for at hindeløsning kan være med til at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret Side 9 af 62

11 som GP. Hvor den humanvidenskabelige tilgang i projektet skal afdække, hvordan jordemoderen kan støtte kvindens håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen. 5.2 Valg af teori og empiri I projektet anvendes studiet Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in lowrisk pregnancies: a randomised controlled trial skrevet af E de Miranda et al. (2006)(Bilag 1). Denne anvendes som empiri til at besvare projektets første del af problemformuleringen omhandlende evidensen for anvendelsen af hindeløsning til at reducere antallet af GP. Til analyse heraf inddrages Evidensbaseret medicin og Rationel klinik: evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. Kilderne inddrages og findes anvendelige, da de giver et redskab til kritisk læsning af medicinsk litteratur (Andersen & Matzen, 2010, s. 17; Wulff & Gøtzche, 2006, s.13). For at få indblik i, hvor udbredt anvendelsen af hindeløsning er, herunder jordemødres praksis, erfaring og baggrundsviden, laves en spørgeskemaundersøgelse på Hillerød Hospital. Forud for undersøgelsen er der indhentet tilladelse fra gynækologisk-obstetrisk ledelse på hospitalet (Bilag 2). Formålet med spørgeskemaet er at se, hvorvidt der er divergens mellem praksis og evidensbaseret viden omkring anvendelsen af hindeløsning. Dette med henblik på at se, hvor eventuelle forbedringer vil give mening og effekt. Til udarbejdelse af spørgeskemaet anvendes kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, da denne findes relevant, idet den henvender sig til sundhedspersonale og beskriver relevante metoder til udarbejdelse af et spørgeskema (Kjærgaard, Jørgensen & Willaing, 2001, s.56). I sidste del af projektets problemformulering fokuseres på jordemoderens rolle i at støtte kvindens håndtering af graviditeten, i forhold til igangsættelsesmetode, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. I den valgte teori oplevelse af sammenhæng (OAS), benyttes tre nøglebegreber; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begreberne er essentielle for at komme godt, fysisk såvel som psykisk igennem en given krisesituation (Antonovsky, 2000, s ). Teorien underbygger vigtigheden i at give den gravide følelsen af OAS ved hjælp af jordemoderfaglig støtte og omsorg og derved optimere betingelserne for, at den gravide kan håndtere graviditeten, i forhold til igangsættelsesmetode, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Begrebet OAS er skabt af professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky og Side 10 af 62

12 bliver præsenteret i bogen Helbredets mysterium, som udkom første gang i Begrebet OAS sættes, ud fra praktikkers erfaring, i et dansk sundhedsfremmende perspektiv af forfatterne Jensen & Johnsen i bogen Sundhedsfremme i teori og praksis (Jensen & Johnsen, 2006). Kilden inddrages da den er virkelighedsnær i forhold til sundhedspraksis og derfor let overførbar til jordemoderens virksomhedsområde. 5.3 Litteratursøgning Her redegøres for søgestrategien og udvælgelsen af den anvendte empiri. En del af formålet med projektet er kvantitativ, idet der undersøges, hvorvidt der er evidens for, at hindeløsning kan nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. Derfor var udgangspunktet at finde et kvantitativt studie. Vi søgte primært efter RCT er, idet disse er højt placeret i evidenshierarkiet og er optimale til problemstillinger, der omhandler intervention (Andersen & Matzen, 2010, s. 61). Der blev foretaget en række systematiske søgninger på databaserne PubMed, Cinahl og The Cochrane Library. Herunder ti søgninger med forskellige kombinationer af ordene; membrane sweeping, membrane stripping og prolonged pregnancy, jævnfør bilag 3, hvor litteratursøgningen er beskrevet. Antal hits ved søgningerne varierede fra Studier hvor hindeløsning påbegyndtes før GA 40 blev fravalgt i forbindelse med søgningerne. Dette, da vi ønsker at se hvorvidt hindeløsning kan anvendes til at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. Ydermere, for at anvende nyeste forskning på området, fravalgte vi studier udgivet før år Gennem søgningen fandt vi frem til studiet Membrane sweeping and prevention of post-term pragnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial (de Miranda et al., 2006), som findes relevant til besvarelse af den kvantitative del af problemformuleringen. 6. Præsentation og analyse af empiri I det følgende afsnit vil studiet membrane sweepimg and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomized controlled trial af E de Miranda, JG van der Bom, GJ Bonsel, OP Bleker og FR Rosendaal blive redegjort samt analyseret. Studiet er udført i Holland i perioden juni 2000 marts 2003, og blev publiceret i An International Journal of Obstestrics and Gynaecology i Studiets primære formål er at evaluere effekten af hindeløsning fra GA 41+0 med henblik på at forebygge GP. Side 11 af 62

13 6.1 Studiets design Studiet er en RCT, og ligger derfor højt placeret i evidenshierarkiet (Andersen & Matzen, 2010, s ). Evidens betyder tydelighed, og begrebet bruges til at beskrive de mest valide og veldokumenterede undersøgelsesmetoder og resultater (Den store Danske encyklopædi, 2009a, Evidens; Andersen & Matzen, 2010, s ). Evidenshierarkiet graduerer forskellige studiedesigns i ulige evidensniveauer og klassificeres generelt på baggrund af den videnskabelige metode. Princippet i evidenshierarkiet er, at svage studiedesigns viger for stærkere (Andersen & Matzen, 2010, s ). I studiet er tydeligt redegjort for in- og eksklusionskriterierne, hvilket er vigtigt for et veldefineret studie. Inklusionskriterierne skal således være præcise, da disse kortlægger, hvilke personer studiet er tilsigtet. Eksklusionskriterierne adskiller og frasorterer personer, som kan forstyrre studiets resultater (Wulff & Gøtzche, 2006, s. 167). I henhold til studiets inklusionskriterier bestod disse af singleton lavrisiko gravide, herunder ingen blødning efter første trimester, ej nedsat fostervandsmængde og/eller kontraindikation for vaginalforløsning. Ligeledes skulle barnet ligge i hovedpræsentation og kvindens terminsberegning være sikker. Kvinder, der ikke opfyldte inklusionskriterierne, blev således ekskluderet. I en RCT fordeles deltagerne ved randomisereing i to grupper. Fordelingen foregår ved lodtrækning som skal sikre, at grupperne som udgangspunkt er sammenlignelige for derved at forhindre en systematisk skævvridning af studiets resultater (Andersen & Matzen, 2010, s. 62). I anvendte studie fandt randomiseringen sted, efter informeret samtykke, i jordemoderkonsultationen ved GA 41. Forinden havde kvinderne ved GA 39 modtaget information omkring projektet. Den anvendte metode var blok randomisering, hvor 30 blokke med 25 gravide i hver blok blev fordelt på 51 jordemodercentre. Blokrandomisering anvendes for at sikre, at undergrupper af patientmaterialet er ligeligt repræsenteret i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen (Wulff & Gøtzche, 2006, s. 171). I studiet således for at sikre, at hvert jordemodercenter repræsenterede forholdsvis samme antal kvinder. I studiet blev fordelingen varieret i blokke med henholdsvis 12:13 og 13:12 for at sikre, at blokkene i sidste ende repræsenterede lige mange kvinder i de to grupper. Randomiseringen blev foretaget ved hjælp af uigennemsigtige konvolutter, hvilket i princippet er en brugbar metode. Denne er dog ikke ideel, da fremgangsmåden muliggør snyderi, som kan være svært at afsløre. Dette da det kan være muligt at Side 12 af 62

14 afsløre hvilken gruppe kvinden er randomiseret til, hvis konvolutten holdes op mod lyset (Wolff & Gøtzche, 2006, s ). For at kompensere for dette, var konvolutterne nummererede og skulle dermed åbnes i numerisk rækkefølge, hvilket efterfølgende blev kontrolleret af en kordinator. Dermed var jordemødrene blinded i forhold til randomiseringsmetoden. Der blev i studiet inkluderet 377 gravide i interventionsgruppen og 373 i kontrolgruppen. Parametre vedrørende kvindernes alder, GA og paritet var sammenlignelige i de to grupper. På denne måde sikres, at en eventuel forskel i grupperne udelukkende tilskrives interventionen. Formålet er at sikre at confounders, som altid vil være tilstede, fordeles ligeligt i grupperne (Andersen & Matzen, 2010, s & ). En confounder er en variabel, som kan forstyrre eksponeringens effekt på udfaldet. Confounderen fungerer som en faktor, der kan have indflydelse på et studies resultat. (Wulff & Gøtzche, 2006, s. 117). Kvinderne i kontrolgruppen blev rutinemæssigt monitoreret og blev ikke vaginal eksploreret før forestående fødsel. Dette for at undgå frigivelse af hormonet prostaglandin og dermed risikere at underestimere effekten af hindeløsning. Ydermere var jordemødrene instrueret til ikke at opfordre kvinderne, i begge grupper, til at have coitus da dette kan have stimulerende effekt på en forestående fødsel. Kvinderne i interventionsgruppen blev, indtil fødsel eller GA 42+0, monitoreret hver 48. time efterfulgt af vaginal eksploration, med henblik på at vurdere bishop score (BS). Umiddelbart herefter foretog jordemoderen hindeløsning. Hvis hindeløsning ikke var muligt, udførte jordemoderen cervikal massage i stedet. En præcis procedurebeskrivelse skulle sikre, at interventionen blev udført så ensrettet som muligt.cervikal massage i stedet. 6.2 Studiets mål Studiets primære resultat mål var GP og studiets sekundære resultat mål var, obstetriske komplikationer forbundet med anvendelsen af hindeløsning. Herunder PROM, falske veer, feber under fødslen, mekonium tilblandet fostervand, analgesi under fødslen og forløsningsmetode. Ydermere var neonatale komplikationer som apgar < 7 efter fem minutter og indlæggelse på neonatalafdelingen ligeledes sekundære resultater. Derudover blev de gravides bivirkninger samt tilfredshed ved hindeløsning undersøgt ved hjælp af selvudfyldte spørgeskemaer, der blev uddelt 48 timer efter interventionen. Side 13 af 62

15 6.3 Studiets primære resultater I studiet blev der for alle resultater beregnet en relativ risiko (RR) med tilhørende konfidensinterval (CI) samt numbers needede to treat (NNT) for de primære resultater. RR beskriver sammenhængen mellem eksponering samt udfald og begrebet bruges til at udtrykke effekten af interventionen. RR udregnes ved at dividere risikoen for et uønsket udfald i interventionsgruppen med tilsvarende risiko i kontrolgruppen (Andersen & Matzen, 2010, s. 93; Wulff & Gøtzche, 2006, s. 248). For det primære resultat, som er GP, beregner studiet en RR på 0,57. Der er således nedsat risiko for at nå GA 42+0 i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen, da en RR < 1 angiver, at der er nedsat sandsynlighed for udfaldet. Er RR > 1 øges sandsynligheden derimod for udfaldet, hvorimod RR på 1 angiver, at der ingen effekt er af eksponeringen (Andersen & Matzen, 2010, s. 93; Wulff & Gøtzche, 2006, s. 248). Ved at se på sammenhængen mellem RR og CI kan udledes, hvorvidt der er signifikant effekt af en given behandling. Hvis CI for en RR krydser værdien 1, er det undersøgte ikke signifikant (Andersen & Matzen, 2010, s. 91 & 222). CI (0,46 0,71), for det primære resultat, indeholder ikke værdien 1, hvorfor det vurderes, at resultatet er statisk signifikant. Dette, da CI angiver intervallet, hvori en vis procentdel af den undersøgte gruppens resultater vil befinde sig. I praksis sættes denne grænse typisk til 95 %, hvilket den også gør i dette studie. Tallet udregnes ved at beregne middelværdien for en stikprøve, og CI vil da angive et systematisk interval på begge sider af middelværdien. CI repræsenterer således værdimængden indenfor hvilken, der er 95 % sandsynlighed for, at det sande estimat for populationens prognose ligger (Andersen & Matzen, 2010, s. 177 & 222). NNT beregnes til seks. Idet NNT angiver det antal patienter, der skal behandles for, at én patient har en given effekt af den pågældende behandling (Andersen & Matzen, 2010, s ), var der for hver sjette gravide som, fik fortaget hindeløsning, én gravid, som fødte inden GA Effekten af hindeløsning blev undersøgt på både nulli- og multipara med en RR samt CI på henholdsvis 0,62 (0,48 0,81) og 0,49 (0,34 0,73). NNT var seks i begge grupper. Der er således statistisk signifikant nedsat risiko for at nå GP i begge grupper. I studiet blev foretaget en underanalyse, idet nogle gravide i interventionsgruppen, på grund af umodne cervikale forhold, ikke kunne få foretaget hindeløsning og derfor fik foretaget cervikal massage. Formålet var at vurdere, hvorvidt der var forskel på de to metoder i forhold til primære resultater. Resultaterne viste en RR samt CI på 4,22 (2,83 6,16). Dette resultat vurderes til ikke at Side 14 af 62

16 være signifikant, da RR er langt over 1 samt indeholder et bredt CI (Andersen & Matzen, 2010, s & 222; Wulff & Gøtzche, 2006, s. 248). 93 & 222; Wulff & Gøtzche, 2006, s. 248). 6.4 Studiets sekundære resultater Idet CI for obstetriske komplikationer krydser 1 ses, med undtagelse af igangsættelse, ingen statistisk signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen (Andersen & Matzen, 2010, s. 222). Risikoen for igangsættelse var reduceret i interventions- i forhold til kontrolgruppen idet RR og CI er 0,77 (0,61 0,97). Studiets neonatale resultater er samlet under ét med RR på 1,01 og et CI på (0,60 1,70). Dermed ses der ikke statistisk signifikans forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. De selvudfyldte spørgeskemaer omhandlende bivirkninger vedrørende hindeløsning var tilgængelige for 93 % af studiepopulationen. Bivirkningerne var sammenlignelige i interventionsog kontrolgruppen, fraset en øget tilbøjelighed til plukkeveer samt øget blødningstendens i interventionsgruppen. RR for blødning var beregnet til 6,58 med CI (3,98 10,87). Idet den RR er over 1 samt indeholder et bredt CI, vurderes resultatet til ikke at være statistisk signifikant (Andersen & Matzen, 2010, s & 222; Wulff & Gøtzche, 2006, s. 248). 31 % af kvinderne i interventionsgruppen oplevede ingen smerter i forbindelse med hindeløsning. 51 % oplevede hindeløsning som værende delvis smertefuldt, mens 17 % oplevede hindeløsning som smertefuldt eller meget smertefuldt. Alligevel ville 88 % af kvinderne vælge hindeløsning igen ved næste graviditet. 6.5 Studiets validitet Validitet udtrykker, hvor metodologisk konsekvent et studie er udført. Man skelner mellem internog ekstern validitet. Ved intern validitet forstås, at studiets resultat præcist angiver effekten i den undersøgte population. Her skal således være korrigeret for bias og confounders. Ekstern validitet anvendes ofte synonymt med klinisk relevans og beskriver derved et studies generaliserbarhed. Her må man være opmærksom på eventuelle forskelle i populationsgrupper (Andersen & Matzen, 2010, s. 223). 6.6 Intern validitet Studiets interne validitet vurderes til at være høj, da det er foretaget efter de metodologiske forskrifter for hvordan en klinisk RCT skal designes og udføres (Andersen & Matzen, 2010, s. 223). Side 15 af 62

17 Randomiseringsmetoden i studiet synes vellykket, trods fremgangsmåden med konvolutter, da der var forsøgt kompenseret for dette ved hjælp af nummererede konvolutter, som skulle åbnes i numerisk rækkefølge. Jordemødrene kunne således ikke allokere kvinderne efter egen overbevisning og præferencer til interventionen, hvilket betød, at interventions- og kontrolgruppen, i henhold til ovenstående, var tilfældig og dermed sammenlignelige. Den tilfældige fordeling er vigtig for at undgå en systematisk skævvridning af data som følge af de implicerede parters, i dette tilfælde jordemoderens, bevidste eller ubevidste præferencer til anvendelse af hindeløsning. Havde randomiseringen ikke været velgennemført kunne det netop have givet anledning til bias, da jordemoderen efter egen intention kunne yde den behandling, hun selv foretrak. For yderligere at undgå at præferencer får indflydelse på resultatet af studiet, sikrer man, at så få som muligt af de implicerede parter har viden om, hvorvidt en given patient får intervention eller ej. I dette tilfælde var jordemoderen, som ovenstående beskrevet, i den forbindelse blinded. Blinding bruges i det naturvidenskabelige arbejde til at eliminere risikoen for, at bevidste eller ubevidste præferencer influerer på studieresultaterne. Det primære formål med blindede forsøg er således at minimere risikoen for systematiske fejl, bias (Wulff & Gøtzche, 2006, s.173). Er blindingsprocessen utilstrækkelig kan det have betydning for studiets validitet, da dette giver anledning til bias og derfor kan påvirke studiets endelige resultater. Bias er systematiske afvigelser mellem studiets fundne resultat og de faktiske resultater. Disse fremkommer grundet fejl i studiets design eller udførelse (Andersen og Matzen, 2010 s. 62 & 214). Kvinderne skulle randomiseres i perioden GA 40+6 til GA På trods af dette blev to kvinder, allokeret til kontrolgruppen, og en kvinde, allokeret til interventionsgruppen, utilsigtet randomiseret i GA 40+5 samt en kvinde, allokeret til intervention, utilsigtet randomiseret i GA Hvis den gravide, som blev randomiseret for tidligt, fødte før GA 40+6 som var det oprindelige tidspunkt, hvorpå randomiseringen i intervention- og kontrolgruppen skulle finde sted, var der risiko for skævvridning af resultaterne og dermed bias. Ligeledes var der risiko for bias i forhold til den gravide, som blev randomiseret for sent, idet hun ikke ville kunne nå at modtage den randomiserede behandling. På den baggrund vurderes det alligevel, at antallet af de gravide, der ovenstående omtales, er så få, at risikoen for skævvridning af resultaterne ikke er særlig sandsynlig. Der var en gravid i hver gruppe, der gik tabt til follow-up. Follow up er et udtryk for, hvor mange personer der forsvinder ud af studiet undervejs. Der bør altid være redegjort for de personer der er Side 16 af 62

18 udgået af studiet (Andersen og Matzen, 2010, s. 175). Studiets follow-up er lille og ens grupperne imellem, hvorfor risikoen for bias er lille. Der var seks gravide, en gravid i interventionsgruppen og fem gravide i kontrolgruppen, der af forskellige årsager, på randomiserings tidspunktet, ikke opfyldte studiets inklusionskriterier. Disse seks gravide blev efterfølgende ekskluderet fra analysen, hvilket er en metodisk fejl idet randomiseringen påvirkes (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Ikke desto mindre vurderes risikoen for en skævvridning i resultaterne at være lille, da forskellen mellem grupperne til trods for ovenstående er minimal. Dette medfører en god intern validitet. Det fremgår i studiet, at 16 kvinder i intervationsgruppen ikke modtog hindeløsning, mens 19 kvinder i kontrolgruppen fik foretaget hindeløsning. Dette betyder, at graden af compliance ikke var optimal, idet compliance betyder overholdelse og henviser til, hvorvidt de gravide fik den aktuelle behandling, de var randomiseret til eller ej. Der er risiko for at underestimere forskellen mellem intervations- og kontrolgruppen, hvis graden af compliance er lav (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Det er væsentligt at kvinderne forbliver, uanset hvilken behandling kvinden har modtaget, i den gruppe, som hun oprindeligt var randomiseret til i forhold til analyse af studiets resultater. Intention to treat er en analyse, som består i, at man ved analysen medtager alle de randomiserede personer, uanset om de gennemførte forsøget eller fik anden behandling. Intention to treat styrker den interne validitet (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ) og udføres for at fastholde randomiseringen og dertilhørende confounders samt begrænse til yderligere. Da studiet, som ovenstående beskrevet, ikke opfylder graden af compliance optimalt, er der risiko for at interventions- og kontrolgruppen ikke længere er sammenlignelige, grundet en ulige fordeling af confoundere. Den primære analyse i studiet anvender intention to treat analyse, hvorved der tages højde for sammenligningen af mulige confounders i begge grupper (Wullf & Gøtzsche, 2006, s ). Dermed vurderes den interne validitet god. Der blev i studiet nøje beskrevet hvorledes anvendelsen af hindeløsningen samt den cervikale massage skulle udføres blandt jordemødrene på de forskellige centre. Til trods for dette, vil der stadig være mulighed for individuelle forskelle. Dette fordi det ikke fremgår i studiet, hvor langt oppe hinderne skulle løsnes. Ydermere vil nogle jordemødre være mere blide i udførelsen for at mindske ubehaget for kvinden. Hvis mange jordemødre på samt mellem centrene udfører hindeløsning samt cervikal massage for blidt og mindre grundigt, vil der være risiko for Side 17 af 62

19 underestimering af hindeløsning, og det vil skævvride resultaterne. Denne reelle risiko foreligger, men nævnes ikke i studiet, hvorfor den interne validitet svækkes. Ligeledes blev der i studiet forsøgt at mindske stimuleringen til frigivelse af hormonet prostaglandin, som ellers ville fremstå som en confounder, idet jordemødrene ikke vaginaleksplorerede kvinderne i kontrolgruppen. Derudover blev jordemødrene bedt om ikke at anbefale coitus, som yderligere kunne være en medvirkende faktor til at sætte fødslen i gang, og som dermed endvidere ville fremstå som confounders. Det fremgår ikke tydeligt, hvorvidt jordemødre har overholdt sidstnævnte samt hvorvidt de gravide ikke desto mindre har haft coitus. Da det ikke fremgår i, hvorvidt der er spurgt ind til dette, svækkes den interne validitet. Det primære resultat omhandlende hindeløsningens effekt i forhold til GP kan være underestimeret. Dette da hindeløsning kan være mere fordrende i forhold til fødsel end cervikal massage. I studiets resultater, tyder det på, at hindeløsning er mere effektivt i forhold til forestående fødsel end cervikal massage. Studiet har ikke udspecificeret resultaterne for cervikal massage og hindeløsning i de primære resultater. Det vil kræve yderligere studier med fokus på cervikal massage som intervention at tolke på en eventuel effekt. 6.7 Ekstern validitet Studiets eksterne validitet vurderes, som den interne validitet, til at være høj, idet studiet skønnes klinisk relevant i forhold til danske forhold (Andersen & Matzen, 2010, s. 223). I studiet blev hindeløsning udført af mange forskellige jordemødre, hvilket ifølge studiets forskere, afspejler virkelig praksis i Holland, hvor studiet er udført. Dette gør studiet sammenligneligt med danske forhold, da det i Danmark ligeledes vil være forskellige jordemødre, der udfører indgrebet. Samtidig vurderes studiets population samt resultater at være overførbare til danske forhold, set i lyset af DSOG s retningslinjer for GP, der foreskriver, at alle gravide skal tilses af en jordemoder ved GA 41+0, og at denne kliniske kontrol blandt andet bør omfatte hindeløsning hvis muligt (DSOG, 2011, s. 2-13). Studiets eksterne validitet vurderes tillige høj i forhold til dette projekt, idet studiepopulationen er sammenlignelig med den gruppe gravide kvinder, som projektet har fokus på (Andersen & Matzen, 2010, s. 223). Side 18 af 62

20 6.8 Delkonklusion Gennem analyse af empirien er det forsøgt at påvise, hvilken evidens der er for, at hindeløsning kan nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. Det fremgår af studiets resultater, at 23 % af kvinderne i interventionsgruppen blev, efter at have fået foretaget en serie af hindeløsning fra GA 41+0, kategoriseret som GP. Resultatet for kvinderne i kontrolgruppen var noget højere idet 41 % blev kategoriseret som GP. Dermed ses en positiv effekt i anvendelsen af hindeløsning i forhold til GP. Samtidig fremgår det, at effekten af hindeløsning er uafhængig af paritet. Dog er resultaterne baseret på, at hindeløsning udføres hver 48. time frem til forestående fødsel eller GA 42+0, hvorfor resultatet kun er overførbart ved tilsvarende behandling. Der synes ikke at være nogle obstetriske, neonatale eller maternelle komplikationer forbundet med anvendelsen af hindeløsning, og som derfor skulle kontraindicere brugen heraf. I forbindelse med hindeløsning ses der nogle bivirkninger som øget blødning i dagene derefter samt tendens til længerevarende plukkeveer. Disse bivirkninger har ikke umiddelbart haft så stor betydning, at de gravide ville fravælge hindeløsning. Det kan dermed konkluderes, at hindeløsning udført fra GA 41+0, hver 48. time indtil forstående fødsel eller GA 42+0, effektivt kan reducere antallet af graviditeter som bliver kategoriseret som GP. 7. Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskemaet er udarbejdet med henblik på at få indblik i, hvor udbredt anvendelsen af hindeløsning er, herunder jordemødres praksis, erfaring og baggrundsviden, på Hillerød Hospital. Dette med formålet at se, hvorvidt der er divergens mellem praksis og evidensbaseret viden omkring anvendelsen af hindeløsning, og dermed få indblik i, hvor eventuelle forbedringer vil give mening og effekt. Spørgeskemaet indledes med information om undersøgelsens formål, sikring af anonymitet ved besvarelse samt vejledning omkring besvarelse af spørgsmålene (bilag 4). Spørgeskemaet indledes med generelle spørgsmål og forsættes med mere specifikke spørgsmål. Spørgeskemaet er således logisk opbygget hvilket formentlig har betydning for respondentens lyst til at besvare spørgsmålene (Kjærgaard, Jørgensen & Willaing, 2001, s.56). Side 19 af 62

21 Spørgeskemaet består af 10 spørgsmål, hvoraf ni er lukkede og på forhånd har definerede svarmuligheder. Respondenten har således mulighed for, at sætte kryds ud for det eller de svar, der passer bedst i forhold til deres praksis og/eller viden omkring hindeløsning. Ét af de lukkede spørgsmål kan besvares med flere krydser, hvorfor respondenten ved hvert spørgsmål, for at undgå tvivl, vejledes i, hvorvidt spørgsmålet skal besvares med ét eller flere krydser (Kjærgaard, Jørgensen & Willaing, 2001, s.56). Ét af spørgsmålene i spørgeskemaet er et åbent spørgsmål, hvor respondenten har mulighed for, at beskrive svaret. Samme mulighed har respondenten ved fire af de lukkede spørgsmål. Dette for at få et mere nuanceret og uddybende svar (Kjærgaard, Jørgensen & Wialling, 2001, s. 57). For at validere spørgeskemaet blev der foretaget et pilotforsøg hvor 10 medstuderende fik til opgave at afprøve og evaluere spørgeskemaet. Dette med henblik på, om der var spørgsmål, der var uklare eller irrelevante (Kjærgaard, Jørgensen & Wialling, 2001, s. 58). Otte ud af 10 mente, uafhængigt af hinanden, spørgeskemaet ville give bedre mening, hvis rækkefølgen på spørgsmålene blev lavet om, hvorfor dette blev ændret. Spørgeskemaerne blev herefter uddelt til 65 jordemødre på Hillerød Hospital, hvorved der blev ophængt et eksemplar udenpå hver jordemoders private skab. Samtidig blev der hængt introduktionsbreve (bilag 5), vedrørende undersøgelsen, op på personale- og vagtstuer. Svarperioden var fastsat til to uger. Efter rekvireringen af 40 besvarede spørgeskemaer, svarende til 61,5 %, blev disse analyseret. 7.1 Analyse af spørgeskemaer De lukkede spørgsmål, med på forhånd definerede svarmuligheder, er udregnet ved hjælp af softwareprogrammet FreeOnlineSurveys (FreeOnlineSurveys.com, 2001). De spørgsmål i spørgeskemaet, hvor respondenten har mulighed for, at beskrive eller uddybe svarene er analyseret ud fra Steinar Kvales mening ad hoc. Dette, da metoden ikke er en standard analysemetode, hvilket gør det muligt at inddrage forskellige teknikker for at få betydningen frem i undersøgelsesmaterialet (Kvale, 1997, s. 201). Side 20 af 62

22 97,5% (39) 62,5% (25) 2,5% (1) 2,5% (1) 30% (12) 5% (2) 82,5% (33) 5% (2) 12,5% (5) 5,1% (2) 5,1% (2) 74,4% (29) 15,4% (6) På Hillerød Hospital anvender 97,5 % af de adspurgte jordemødre hindeløsning som fødselsfremmende effekt. Dette stemmer overens med at 82,5 % tror på anvendelse af hindeløsning som fødselsfremmende effekt, og 12 % er usikre på effekten, men tilsyneladende anvender det alligevel. Idet relativt mange af de adspurgte jordemødre anvender, samt tror på hindeløsning som fødselsfremmende effekt, formodes det, at jordemødrene har god erfaring med dette. Jordemødrene anvender typisk hindeløsning som fødselsfremmende fra GA 40+0 (74,4 %), mens 15,4 % først anvender hindeløsning ved GA Trods det at 82,5 % af de adspurgte jordemødre mener, hindeløsning har en fødselsfremmende effekt, anvender 65 % af jordemødrene det sjældent eller aldrig, hvilket findes besynderligt, da det må formodes, at hindeløsning anvendes ofte, hvis man tror på, det har en effekt. Det skal dog nævnes, at der kan være en logisk forklaring derpå. F.eks. sker igangsættelserne på Hillerød Hospital på svangreafdelingen og nogle jordemødre har måske sjældent vagter på denne afdeling. Ligeledes er det ikke alle jordmødre, der tilser de gravide ved overbårenhedskontrollen GA 41+. Jordemoderen blev i spørgeskemaundersøgelsen bedt om at uddybe, hvorvidt hun anvender hindeløsning eller ej. Dertil svarede 37,5 %, at de anvender hindeløsning som led i partus provocatus medical (pp. med.) En jordemoder skriver jeg kan godt finde på at løsne hinder som optakt til pp. med., f.eks. i forbindelse med GP undersøgelse, da det er min opfattelse, at det kan Side 21 af 62

23 sætte fødslen i gang for nogle. Og jeg ser det som en klar fordel, hvis man kan undgå medicinel stimulering. Desuden svarer 5 % af jordemødrene, at de anvender hindeløsning kun på patientens ønske. Ydermere angiver 7,5 % at de anvender hindeløsning under selve fødslen hvis veerne er aftaget. Jordemoderen, som ikke anvender hindeløsning angiver begrundelsen; fordi det som regel giver pinefulde veer for kvinden, der vindes måske ét halvt til ét helt døgn under ugunstige forhold. Således afspejles forskellige årsager til, hvorvidt hindeløsning anvendes eller ej. Adspurgt hvornår jordemødrene anvender hindeløsning, beskriver samtlige, at der skal være modne cervikale forhold. Ifølge 65 % af jordemødrene svarer det til collum 1-2 cm og orificium 1-3 cm. 35 % af jordemødrene mener derimod, at collum skal være udslettet før, der er modne cervikale forhold. Derudover anvender 50 % af de adspurgte jordemødre kun hindeløsning på multipara. På baggrund af ovenstående besvarelser fremgår det, at der blandt jordemødre er stor uenighed om, hvornår hindeløsning kan anvendes, og hvordan den gravides cervikale forhold skal være, før hindeløsning overvejes. 67,5% (27) 30% (12) 2,5% (1) Ydermere betragter 30 % af de adspurgte jordemødre, hindeløsning som et indgreb, hvorfor det kan være en af grundene til, at over halvdelen af jordemødrene sjældent eller aldrig anvender hindeløsning som fødselsfremmende effekt. Det fremgår af spørgeskemaets resultater, at det overvejende er jordemødre, der har været uddannet under fem år, som betragter hindeløsning som et indgreb, hvilket er tankevækkende. Side 22 af 62

24 43,6% (17) 56,4% (22) Som det fremstår af ovenstående er 43,6 % bekendt med, at der foreligger evidens omkring anvendelsen af hindeløsning. Dette er overraskende få set i lyset af Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v. hvortil jordemoderen forpligter sig til at følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (SST., 2001, Omhu og samvittighedsfuldhed). Det må dermed antages, at 56,4 % af de adspurgte jordemødre ikke har gjort sig fortrolig med nyeste viden indenfor anvendelsen af hindeløsning og derfor handler ud fra erfaring, der ikke nødvendigvis bygger på evidensbaseret viden. 8. Sammenfatning af empiri og spørgeskemaundersøgelse I dette afsnit vil resultaterne fra forgående studie Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial blive sammenholdt med spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød Hospital. Dette med det formål at se, hvorvidt der er divergens mellem praksis og evidensbaseret viden omkring anvendelsen af hindeløsning. Det konkluderes, at størstedelen af jordemødrene på Hillerød Hospital anvender hindeløsning for at undgå konventionel igangsættelse og dermed som fødselsfremmende effekt. Som det fremgår af studiet, er resultaterne baseret på, at kvinden fra GA 41+0 får lavet hindeløsning hver 48. time indtil forstående fødsel eller GA Hvorfor resultatet kun kan anvendes i forhold til hindeløsning udført ligeså. Ud fra spørgeskemaerne tyder det ikke på, at jordemødrene på Hillerød Hospital anvender hindeløsning på samme vis som studiets resultater foreskriver. Der kan ud fra spørgeskemaerne tolkes, at selv om jordemødrene tror på at anvendelsen af hindeløsning har en fødselsfremmende effekt, anvendes det sjældent. Dette kan skyldes, at hindeløsning anvendes individuelt, baseret på jordemoderens erfaring, baggrundsviden samt Side 23 af 62

25 overbevisning og ikke på baggrund af studiet og dermed nyeste evidens. Desuden er svangreomsorgen i Danmark ikke tilrettelagt studiets præmisser, hvorfor det ville være nødvendigt at indføre yderligere et til to svangrebesøg i GA 41+ for at kunne virkeliggøre studiets resultater. Ydermere påpeger besvarelserne i spørgeskemaet at der, blandt jordemødrene, ligeledes er individuelle holdninger til, hvornår hindeløsning skal anvendes. Herunder kvindens GA samt cervikale forhold. Samtlige jordemødre på Hillerød Hospital mener, at kvindens cervikale forhold, herunder orificium, ved anvendelse af hindeløsning skal være minimum én finger. Dette stemmer ikke overens med studiets resultater, som påviser evidens for anvendelsen af hindeløsning fra GA 41+0 i forhold til GP uanset kvindens cervikale forhold. I henhold til spørgeskemaet anvender 50 % af de adspurgte jordemødre kun hindeløsning på multipara. Dette til trods for, at studiets resultater foreskriver evidens for hindeløsning ved både nulli- og multipara. Trods en overbevisning om hindeløsnings fødselsfremmende effekt, blandt jordemødrene på Hillerød Hospital ses der, ud fra ovenstående, divergens mellem praksis og nyeste evidensbaseret viden i forhold til anvendelsen af hindeløsning med henblik på at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. Hvilket, besvarelserne i spørgeskemaet ligeledes hentyder, idet over halvdelen af jordemødrene ikke er bekendt med foreliggende evidens på området. Dette kan muligvis være baggrund for, hvorfor hindeløsning på Hillerød Hospital overvejende anvendes på baggrund af jordemoderens erfaring, viden samt overbevisning. For at skabe konsensus, på baggrund af evidensen, omkring anvendelse af hindeløsning blandt jordemødrene på Hillerød Hospital, vil det være nødvendigt, med en præcisering af den nuværende vejledning, der foreskriver, at jordemoderen kan tilbyde at løsne fosterhinder ved graviditetsundersøgelse i GA 41+ (Hillerød hospital, 2012, Graviditetsundersøgelse uge 41+). 9. Præsentationsafsnit Nedenstående redegøres for Aaron Antonovskys sundhedsfremmende teori, da denne bruges som centralt redskab når jordemoderen, i mødet med den gravide, skal kunne støtte hendes håndtering af graviditeten, i forhold til valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminen. Ligeledes inddrages dele af sundhedspædagogikken som analyseredskab i forbindelse med kommunikation og videreformidling af viden fra jordemoderen til den gravide. Side 24 af 62

26 9.1 Sundhedsfremme oplevelse af sammenhæng Ifølge Anbefalinger for svangreomsorgen samt Vejledning om jordemødres virksomhedsområde m.v. forventes det, at danske jordemødre arbejder sundhedsfremmende (SST, 2009, s. 18; SST, 2001 undersøgelser rådgivning m.v.). Professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky ( ) har forsket i forskellige aspekter af sundhed samt sygdom, og udviklede i 1970 erne den salutogenetiske idé, som søger at besvare spørgsmålet om, hvorfor mennesker forbliver sunde, modsat den patogenetiske idé, hvor der fokuseres på, hvorfor mennesker bliver syge. Antonovskys ide var dermed at flytte fokus fra sygdom til sundhed (Antonovsky, 2000, s & 24-25). Sundhed handler om følelsen af livsmod og livsglæde samt følelsen af at kunne mestre livets mange forskellige situationer (Jensen & Johnsen, 2006, s. 6-7). Den sundhedsprofessionelle skal i sit sundhedsfremmende arbejde søge at forstå patientens livsverden og derigennem skabe rammerne for, at patientens ressourcer og handlekompetencer mobiliseres (Jensen & Johnsen, 2006, s. 6-7 & 99). Dette for at optimere patientens mulighed for at mestre de stressfaktorer som mennesker, ifølge Antonovsky, dagligt konfronteres med. Han benævner disse stressfaktorer stressorer og beskriver dem som stimuli, der kræver en håndtering, men som mennesket ikke nødvendigvis har tilpasningsstrategier mod. Stressorer kan eksempelvis knytte sig til dødsfald, forelskelse, konflikter og familieforøgelse. Menneskets mestring af stressorer afhænger af individets OAS, hvorfor de samme stressorer virker forskelligt på forskellige mennesker. Stressorer er ikke nødvendigvis negative, idet de under de rette vilkår kan være udviklende og på længere sigt øge menneskets modstandskraft. Eksempelvis knytter der sig, ifølge Antonovsky, voldsomme stressorer til fødslen, men disse kan kombineret med solid støtte blive en udviklende og styrkende proces for den fødende, hvis denne oplever en stærk følelse af sammenhæng (Jensen & Johnsen, 2006, s ). For at mennesket opnår nævnte OAS, må det besidde følelsen af tre nøglebegreber; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky, 2000, s. 34).Antonovsky, 2000, s. 34). Begribelighed opnås, når stimuli er forudsigelige, forståelige samt strukturerede og fremstår som ordnet og sammenhængende. Mennesker med stærk oplevelse af begribelighed har tiltro til, at det, der sker, er forudsigeligt, eller at det kan forklares eller passes ind i sammenhængen. Side 25 af 62

27 Håndterbarhed opnås, hvis mennesket oplever at have ressourcer til at håndtere stimuli. Ressourcerne kan være at finde hos personen selv, men ligeledes som støtte og hjælp fra en person, man har tillid til og stoler på. Mennesker med stærk oplevelse af håndterbarhed, ser ikke sig selv som offer for omstændighederne, men føler sig i stand til at håndtere livets stressorer. Meningsfuldhed opnås ved at se på stressorer som uundgåelige og som meningsfulde udfordringer. En tro på, at udfordringer er værd at investere energi og engagement i, kendetegner mennesker med en stærk oplevelse af meningsfuldhed (Antonovsky, 2000, s ). Til grund for oplevelsen af sammenhæng ligger de tre læreprocesser; forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Forudsigelighed er en forudsætning for begribelighed og for at opnå denne følelse, er det vigtigt, at de fysiske og sociale omgivelser ikke ændres konstant. Derimod er det vigtigt med rutiner og mønstre samt årsager og konsekvenser. Belastningsbalance ligger til grund for håndterbarhed og for at erhverve sig denne følelse, er det en forudsætning at have ressourcer til at kunne håndtere de krav der stilles til én. Delagtighed er en forudsætning for meningsfuldhed og denne opnås gennem en accept af de forskellige opgaver, der stilles, samt ved at tage ansvar for egne handlinger (Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). 9.2 sundhedsfremme koble klogt og sende klart Som kommunikationsmetode anvendes sundhedspædagogik som videreformidling af viden fra jordemoderen til den gravide. Sundhedspædagogik defineres som formidling af sundhedsrelaterede emner (Den Store Danske encyklopædi, 2009, sundhedspædagogik). Ifølge Jensen & Johnsen, må fagpersoner erhverve sig kendskab til menneskets spørgehorisont ved at høre på deres historier og oplevelser. Herunder, hvilke spørgsmål der melder sig, hvad personen er parat til at høre om, og hvordan fagpersonen eventuelt får andre relevante spørgsmål til at melde sig hos personen. Ved professionelle samtaler er det fagpersonen, der har hovedansvaret for at kommunikationen lykkedes. Fagpersonen må være lydhør overfor personen og få spørgsmål til at melde sig og forekomme relevante, for derefter at hjælpe en forståelse af en sag på vej ved at belægge sine ord. Ligesom fagpersonen må kende personens erfaringer og identitet for at vide, hvad personen hører, idet denne lytter med hele sin identitet samt bagage af erfaring og så at sige ikke med ørerne. At få kommunikationen til at lykkes handler mere om at koble klogt, frem for at sende klart. Koble klogt refererer til menneskearbejde, hvilket betyder, at fagpersonen vækker menneskets interesse for en aktuel viden, færdigheder, holdninger og følelser vedrørende sundhed. Det at sende Side 26 af 62

28 klart redegør for ekspertarbejde, hvilket indebærer, at fagpersonen søger at sende et budskab i form af viden. Dette kan til dels tillæres teoretisk, hvorimod det at koble klogt tillæres gennem kompetencer af flere og mangeartede erfaringer med forskellige mennesker i forskellige sammenhænge (Jensen & Johnsen, 2006, s ). Følgende oversigt beskriver ovenstående sundhedspædagogiske strategi; Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed/motivation Viden Handlinger/ færdigheder Holdninger Følelser Ekspertarbejde sende klart Give svar Hvad sagkundskaben/ samfundet mener at vide Hvad sagkundskaben/ samfundet anbefaler at gøre Hvad sagkundskaben/ samfundet mener bør være Hvad sagkundskaben/ samfundet accepterer og vækker af følelser Menneskearbejde koble klogt Gøre efterspurgt Hvilken viden mangler du/i? Hvad synes du/i bør gøres? Hvad magter du/i at gøre? Hvad mener du/i? Hvad føler du/i? Føler du/i dig/jer værdsat(te)? Hvem er du/i? 9.3 Informeret samtykke Hvad skal jeg gøre? Hvad er jeg værd? Identitet Jordemoderen er i sit virke underlagt bestemte love og retningslinjer. I relation til videreformidling af viden omkring igangsættelsesmetode, herunder hindeløsning, hvis graviditeten passerer terminsdatoen, er det essentielt, at inddrage det informerede samtykke, idet jordemoderen har pligt til at informere den gravide om et indgrebs virkninger, bivirkninger samt alternativer. Informationen skal foregå forud for enhver behandling og således også forud for en hindeløsning. Formålet med et informeret samtykke er at sikre, at patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres (LBK nr. 913, 2010, Patienters medinddragelse i beslutninger). Dermed hentydes til, at kvinden har ret til, at til- eller fravælge behandling på baggrund af fyldestgørende information, der videreformidles fra den sundhedsprofessionelle. DSOG har bekendtgjort i deres retningslinje, at såfremt kvinden ønsker at afvente spontan fødsel, er der mulighed for, at kvinden kan fravælge konventionel igangsættelse inden GA 42+0, hvorfor denne behandling ikke er en anordning, men i stedet skal ses som et tilbud (DSOG, 2011, s. 2). Dette skal på bedste vis, til fordring for mor og barn, kommunikeres til kvinderne, hvorved andre alternativer, som hindeløsning, kan tilbydes. Herunder hindeløsnings effekt samt bivirkninger. Side 27 af 62

29 Ligeledes må jordemoderen informere om, at ikke alle gravide har effekt af hindeløsning, og det ikke er muligt at forudsige, hvorvidt indgrebet har effekt på den enkelte. Jordemoderen må være kompetent i kommunikationen omkring muligheder af valg samt de sundhedsmæssige risici og fortrin, der er forbundet med kvindens valgmuligheder. Dette således, at kvinden har mulighed for at tage et valg på baggrund af velinformeret information. Jævnfør de etiske retningslinjer for jordemødre; skal jordemoderen støtte den gravide, uanset hvilke valg hun tager i forhold til valg af igangsættelses- metode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen (SST, 2001, information & samtykke). 9.4 Sundhedsfremmende konsultationer Hovedparten af den gravides kontakter med sundhedsvæsnet har til formål at fremme sundhed, hvorfor sundhedsfremme indgår i de forbyggende helbredsundersøgelser og i tilrettelæggelsen af fødslen. Som udgangspunkt tilbydes kvinder med ukomplicerede graviditeter, fire til syv sundhedsfremmende jordemoderkonsultationer i graviditeten. Derudover tilbydes kvinderne to ultralydsundersøgelser samt tre konsultationer hos deres praktiserende læge. Formålet er, dels at den gravide, gennem samtale, støttes i at tage vare på sig selv samt graviditeten og til at træffe informerede valg. Derudover udføres en helbredsundersøgelse (SST, 2009, s. 40). Nedenstående ses en oversigt over de sundhedsfremmende konsultationer. Førstegangsfødende Flergangsfødende Gestationsalder (fulde uger) Praktiserende læge Praktiserende læge Jordemoder Jordemoder Ultralyd Bemærkninger 6-10 X X Ekstratid afsat 8+0 til til 13+6 X Nakkefolds UL X X Ekstra tid afsat 15+0 til X Misdannelses UL 21 X X 25 X X 29 X 32 X X 35 X 36 X 37 X 39 X X (41) X X Evt. obstetriker Side 28 af 62

30 10. Analyse I dette afsnit vil Antonovskys teori følelsen af OAS blive sat i relation til den gravide og hendes håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Sundhedspædagogik inddrages som redskab til kommunikation og videreformidling af viden, således at kvinden føler sig bedre i stand til at træffe et informeret valg i forhold til igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Der vil igennem analysen være fokus på jordemoderens rolle i forhold til at støtte og rådgive den gravide, herunder valg af igangsættelsemetode. Ligesom der i analysen tages udgangspunkt i den psykologiske proces, der kan opstå hos kvinden, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Når en graviditet nærmer sig eller passerer terminsdatoen, vil der for mange kvinder opstå rastløshed. Separationen fra barnet i maven nærmer sig og vækker både længsel og uro, ligesom kvinden bliver utålmodig og træt af graviditeten. Derfor ser hun frem til fødslen, men oplever samtidig en øget angst for, at barnet skal dø, blive skadet eller født med misdannelser eller handicap (Brodén, 2007, s ). Det kan således for nogle gravide være en sådan belastning at passere terminsdatoen, at det påvirker deres evne til at håndtere graviditeten. Belastning kan ifølge Antonovskys teori blive betegnet som en negativ stressor, som kvinden bedre vil være i stand til at håndtere, såfremt hun opnår følelsen af OAS (Jensen & Johnsen, 2006, s. 86) Oplevelse af sammenhæng Skrevet af Sus Wolff I følgende benyttes Antonovskys teori med henblik på at støtte den gravide således, at hun opnår følelsen af OAS og kan blive i stand til at håndtere den ovenstående psykologiske proces samt træffe en beslutning om igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Jordemoderen kan tidligt i graviditeten, ved de sundhedsfremmende konsultationer og via given information, forberede den gravide mentalt på, at ovenstående psykiske processer kan blive en realitet samt hvilke muligheder, herunder hindeløsning, hun tilbydes, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Jordemoderen og kvinden kan hensigtsmæssigt diskutere, hvilke tilbud den gravide kunne påtænke at tage imod, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Har kvinden eksempelvis behov for ekstra konsultationstider, kan disse planlægges op til terminsdatoen. Derved er der større mulighed for, at den gravide opnår en følelse af forudsigelighed, hvilket kan være en forudsætning for at opnå begribelighed i den situation, hvor graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen Side 29 af 62

31 (Antonovsky, 2000, s ; Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). Den givne information kan ydermere omhandle, hvornår hindeløsning kan forsøges, samt hvornår kvinden kan forvente en igangsættelse, og hvad det hver især indebærer. I den anledning kan den viden kvinden opnår, ud fra den givne information, fungere som ressourcer. Ressourcer, som kvinden kan gøre brug af i tilfælde af, at graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Hermed vil situationen sandsynligvis fremstå håndterbar, idet tilgængelige ressourcer i en presset situation kan fordre den gravides følelse af håndterbarhed (Antonovsky, 2000, s ; Jensen & Jonhsen, 2006, s. 89). Derudover kan de ekstra konsultationstider, kvinden eventuelt får, anvendes til at støtte den gravide, så hun ikke føler, at de krav der stilles, med henblik på valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen, overstiger hendes ressourcer. Støtten kunne foregå gennem samtaler, hvor den gravide kan uddybe, hvordan hun formoder, at hun vil opleve det, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Ydermere kan jordemoderen gøre den gravide opmærksom på, at hun ikke står alene i situationen. Der er formentlig en partner og/eller familie, som kan støtte hende. Her vil jordemoderen skulle spørge ind til informationer omkring den gravides netværk for på denne måde, at hjælpe den gravide med hos hvem, hun kan søge støtte. Jordemoderen kan ligeledes fungere som støtteperson med henblik på at hjælpe den gravide med at finde egne ressourcer og derved forsøge at skabe et acceptabelt forhold mellem tilstrækkelige ressourcer, stillede krav og den tilgængelige støtte. Opnås dette, kan kvinden erhverve en fornuftig belastningsbalance og derved følelsen af håndterbarhed (Antonovsky, 2000, s ; Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). For at opnå OAS må kvinden udover begribelighed og håndterbarhed, opnå en følelse af meningsfuldhed (Antonovsky, 2000, s. 34). Dette kan opnås ved, at jordemoderen via samtale og informationer delagtiggør kvinden i graviditeten (Antonovsky, 2000, s ; Jensen & Johnsen, 2006, s. 89), herunder den psykologiske proces samt hendes valgmuligheder i tilfælde af, at graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Den gravide skal i denne forbindelse gøres opmærksom på hendes selvbestemmelsesrettigheder, herunder at der er tale om et tilbud, hvorfor det er op til hende at afgøre, i tilfælde af, at graviditeten passerer terminsdatoen, hvorvidt hun ønsker at gøre brug af tilbuddet om hindeløsning for at fremme den spontan indsættende fødsel. Herved tager den gravide ansvar for egne handlinger og bliver sandsynligvis i bedre stand til at træffe et informeret valg. Når den gravide delagtiggøres i valget om at få foretaget hindeløsning hvis graviditeten passerer terminsdatoen, eller får ekstra konsultationstider kan hun opnå meningsfuldhed. Dette da den gravide medinddrages idet hun præsenteres for tilbuddene og motiveres til at træffe et informeret valg (Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). Side 30 af 62

32 10.2 Sundhedspædagogik - koble klogt og sende klart Menneskearbejde forud for ekspertarbejde Skrevet af Gamilla Lauritsen I følgende benyttes begrebet menneskearbejde med henblik på, at jordemoderen etablerer en tillidsfuld relation til kvinden for bedre at forstå, hvorledes hun opfatter graviditeten, samt muligheden for at passere terminsdatoen. Når jordemoderen i forhold til ovenstående, ved sundhedsfremmende konsultationer, forbereder den gravide mentalt på de psykiske processer, der kan blive en realitet, samt hvilke muligheder hun tilbydes hvis graviditeten passerer terminsdatoen er et vigtigt parameter, hvorledes jordemoderen videreformidler sin viden. At formidle viden indgår centralt i jordemoderens forestillinger om sundhedspædagogik og dermed er kendskab til og videreformidling af viden inden for bestemte fagområder en væsentlig del af jordemoderens indsats i mødet med den gravide (Jensen & Johnsen, 2006, s ). I jordemoderens møde med den gravide er det dog ikke tilstrækkeligt, at sidde som ekspert og diktere oplysninger omkring viden omhandlende psykologisk proces, GP samt nyeste evidens omkring igangsættelsesmetoder, herunder hindeløsning. Dette ville være at betragte som ekspertarbejde og forud for dette, kommer menneskearbejde. Dette består i, at jordemoderen fra første møde er lydhør overfor kvindens forhistorie samt fortælling for derigennem at høre, hvordan kvinden opfatter graviditeten samt hvilken betydning, det vil have for hende, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Dette tager tid, hvorfor det er vigtigt at påbegynde arbejdet allerede tidligt i graviditeten, ligesom det gør sig gældende ifølge teorien OAS. Ved at jordemoderen tager udgangspunkt i, hvorledes kvinden selv opfatter graviditeten, der nærmer sig eller passerer terminsdatoen, vil menneskearbejdet skabe grobund for at jordemoderen, på baggrund af sin erfaring, menneskekundskab og situationsfornemmelse, bedre vil kunne støtte kvinden i forhold til den psykologiske proces, der kan opstå, når graviditeten nærmer sig terminen. Ydermere vil det kunne forbedre kvindens kompetencer til, senere hen, at træffe et informeret valg i forhold til valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen (Jensen & Johnsen, 2006, s ). Side 31 af 62

33 Formidling af viden, derunder delagtiggørelse af kvinden Skrevet af Gamilla Lauritsen Følgende omhandler vigtigheden i, at delagtiggøre kvinden i muligheden for, at graviditeten kan passere terminsdatoen samt den psykologiske proces, der kan opstå herved. Dette for at vække kvindens interesse, således hun aktivt tager del i valget af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Jordemoderen kan efter at have opbygget en tillidsfuld relation til kvinden, danne sig et overblik over hendes ressourcer samt holdning til valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen, samt hvilken del af ekspertisen, der skal i brug og på hvilken måde, den relevante indsigt mest hensigtsmæssigt kan formidles. Jordemoderen kan bestræbe sig på at være klar med svarene når kvinden stiller spørgsmålet. Men jordemoderen kan også søge mere aktivt at være medvirkende til, at kvinden skaber spørgsmålene (Jensen og Johnsen, 2006, s & ). Eksempelvis vil jordemoderens konstatering omhandlende det fakta, at mere end halvdelen af førstegangsgravide passerer terminsdatoen (Hvidovre Hospital, 2012, Optræk til fødslen) naturligt afføde en interesse hos den førstegangsgravide, hvorfor hun kan spørge ind til dette. Ved at kvinden selv skaber spørgsmålene, giver situationen mere mening for hende, hvorfor hun føler sig delagtiggjort og situationen kan være værd at investere energi i (Jensen & Johnsen, 2006, s. 88). Jordemoderen kan i forbindelse med spørgsmålet, informere kvinden om den psykologiske proces der ofte opstå når en graviditet nærmer sig, eller passerer terminsdatoen samt årsagen dertil. I tilfælde af at nævnte processer opstår, kan situationen dermed føles begribelig for kvinden. Samtidig kan kvinden, via given information, opleve at have ressourcer til at håndtere situationen, hvorfor denne kan forekomme mere håndterbar (Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). Dernæst kan jordemoderen informere kvinden om varigheden af en normal graviditet, samt hvilke tilbud der eksisterer i forhold til igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Herunder hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse. Her kan jordemoderen, hvis hun fornemmer at hindeløsning, for kvinden lyder tiltagende, introducere fordele samt ulemper ved hindeløsning. Herunder bivirkninger i form af blødning samt øget antal plukkeveer (de Miranda et al., 2006). Det er vigtigt, at jordemoderen og kvinden opnår en fælles forståelse af, at kvinden har modtaget en fyldestgørende information, så hun, i tilfælde af, at graviditeten passerer terminsdatoen, er i stand til at tage et informeret valg Side 32 af 62

34 imellem behandlingen og dens alternativ (LBK nr. 913, 2010, Patienters medinddragelse i beslutninger). Som ovenstående beskriver, handler sundhedspædagogik således ikke kun om, at jordemoderen sender klart ved at give et budskab eller formidler en viden. Det handler i højere grad om, at jordemoderen kobler klogt, ved at gøre viden, færdigheder, holdninger og følelser efterspurgte. Det vil sige ved at lytte på kvindens historier og oplevelser, finde ud af, hvad der vigtigt for hende, hvordan man kan vække hendes nysgerrighed, få hende til at stille spørgsmål og få formuleret spørgsmål, hun finder relevante. Dette for at kvinden hvis graviditeten passerer terminsdatoen, kan træffe et informeret valg i forhold til igangsættelsesmetode Sundhedspædagogik og følelsen af AOS I følgende anvendes begreberne identitet og betydning, da jordemoderens formidling af viden og delagtiggørelse af kvinden har betydning for, hvorledes kvinden identificerer sig selv i forhold til valg af igangsættelsemetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Dette kan være afgørende for, hvilken betydning kvinden tillægger hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse. Antonovskys teori OAS kan ligeledes bidrage til bedre at kunne forstå, at sundhedspædagogik ikke først og fremmest handler om viden. OAS er en sammensat størrelse bestående af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Som tidligere beskrevet bidrager viden først og fremmest til at styrke følelsen af begribelighed, hvorved denne kan styrke kvindens ressourcer og derved følelsen af håndterbarhed. Men det er følelsen af meningsfuldhed, der er afgørende for, om kvinden er motiveret til aktivt at tage del i valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Det er følelsen af meningsfuldhed, der afgør, om sagen er værd at beskæftige sig med, om det er en overkommelig udfordring, og om man magter eller tør at tage en utraditionel beslutning. Når mennesker skal håndtere en stressor melder der sig, ifølge Antonovsky, altid to spørgsmål; hvad skal jeg gøre? og hvad er jeg værd. Hvis kvinden bliver informeret og rådgivet med henblik på at hun, hvis graviditeten passerer terminen, skal tage stilling til igangsættelsesmetode herunder hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse, så afhænger kvindens svar ikke kun af om kvinden, gennem graviditeten, har tilegnet sig viden omkring hindeløsningens fordele og ulemper. Kvindens svar afhænger langt mere af det helt nærværende og meget vigtige spørgsmål: Hvad er jeg værd. Her Side 33 af 62

35 er det kvindens identitet samt egen opfattelse af denne, der er på spil (Jensen & Johnsen, 2006, s ). Ifølge Antonowsky styrkes følelsen af meningsfuldhed først og fremmest af, om kvinden føler sig inddraget under graviditeten og deltager i beslutningen om hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse. Hvis det er jordemoderen eller andre fagfolk, der bestemmer, hvordan budskabet skal formidles og hvad den rigtige opfattelse og løsning er, så kan det øge kvindens følelse af at være tilsidesat og reduceret. Resultatet kan derfor være, at kvinden ikke føler sig motiveret til hverken at høre budskabet, huske det, eller tage stilling til det. Ifølge praktikernes erfaring samt Antonowskys teori om følelsen af OAS skal man som ovenstående beskrevet ikke tænke sundhedspædagogik ud fra forestillingen om, at øget viden leder til ændrede holdninger som igen medfører anden adfærd end påtænkt (Jensen & Johnsen, 2006, s. 137). Ved at tage afsæt i modellen identitet betydning viden - handlinger vil det derimod, for kvinden, der skal tage stilling til igangsættelsesmetode, herunder hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse, således først og fremmest være kvinden, der søger svar ved selv identificering. Dette gøres ved, at kvinden forsøger at tage stilling til, hvilken gruppe af gravide hun tilhører, hvis hun vælger at få udført hindeløsning i GA for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse. Ligeledes er hvor meget selvbestemmelse hun har erfaret gennem graviditeten, afgørende for hvilken betydning, hindeløsning som fødselsfremmende, tillægges. Identitet og betydning påvirker udvælgelsen og vægtningen af viden, som igen indvirker på kvindens tilbøjelighed til at handle ved at beslutte sig for, hvis graviditeten passerer terminen, at få udført hindeløsning for at fremme den spontane fødsel- eller at undlade hindeløsning og dermed beslutte sig for konventionel igangsættelse. Viden er ikke irrelevant i forhold til handlingsmodellen. Det er stadig relevant at oplyse og formidle viden, men modellen tager afsæt i, at viden ikke bare afsendes, men også modtages på bedste vis (Jensen & Johnsen, 2006, s ). 11. Diskussion I dette afsnit reflekteres og diskuteres studiet samt dets overførbarhed. Dette blandt andet set i lyset af spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød Hospital. Ydermere diskuteres hvordan jordemoderens virksomhedsområde berøres af det relative høje antal gravide der kategoriseres som GP. Derudover diskuteres anvendeligheden af den sundhedspædagogiske tilgang til formidling af viden. Afslutningsvis kritiseres projektets empiri, metode samt metode i forhold til egen empiri. Side 34 af 62

36 11.1 En hindeløsning versus en serie af hindeløsninger Skrevet af Sus Wolff Den anvendte empiris resultater viste, at en serie hindeløsninger udført hver 48. time frem til forestående fødsel eller GA 42+0, havde en effekt i forhold til at reducere antallet af gravide, der blev kategoriseret som GP (de Miranda et al., 2006). Danske jordemødre ville ligeledes kunne anvende en serie af hindeløsninger for at nedsætte antallet af graviditeter, der bliver kategoriseret som GP. I forhold til dansk praksis kan dette dog umiddelbart være vanskeligt at efterleve, da gravide i Danmark, der har passeret, terminsdatoen tilbydes konventionel igangsættelse fra GA (DSOG, 2011, s. 3). Hvis graviditeten sættes i gang før GA 41+5 vil kvinden i perioden fra GA kun kunne nå at få mellem en eller to hindeløsninger og ikke en serie på tre som studiet foreskriver. Skal studiet gøres overførbart til danske forhold, vil det kræve, at jordemoderen, som DSOG anbefaler, foretager hindeløsning ved overbårenhedskontrollen GA 41+0 (DSOG, 2011, s. 2), efterfulgt af hindeløsning samt CTG monitorering ved GA 41+2 samt Som svangreomsorgen er tilrettelagt i dag, kommer kvinden ikke til svangrekontrol efter overbårenhedskontrollen GA Kvinden tilses dernæst først af en jordemoder ved konventionel igangsættelse GA hvis ikke den spontane fødsel forinden har fundet sted. Således vil det ud fra tilrettelæggelse af svangreomsorgen ikke være muligt at foretage en serie af hindeløsninger, hvilket spørgeskemabesvarelserne fra Hillerød Hospital ligeledes peger i retning af. Hvis jordemødrene på Hillerød Hospital foretager hindeløsning som igangsættelse af fødslen, fremgår det af besvarelserne, at der er tale om én hindeløsning frem for en serie af hindeløsninger, når det anvendes. Hvorfor praksis, herunder fremgangsmåde i forhold til anvendelse af hindeløsning, på Hillerød Hospital taler imod nyeste evidens, da det på baggrund af anvendte empiri ikke er muligt at konkludere på effekten af én enkelt hindeløsning udført fra GA Information vedrørende deltagelse i studiet Skrevet af Gamilla Lauritsen I studiet informeres de gravide om projektet ved GA 39, hvorefter de skal tage stilling til, hvorvidt de ønsker at deltage eller ej (de Miranda et al., 2006). Ifølge Brodén forgår der, som nævnt, en psykologisk proces hos kvinden, når graviditeten nærmer sig terminsdatoen. Kvinden kan blive utålmodig samt træt af graviditeten og kan samtidig opleve en øget angst for barnets liv (Brodén, 2007, s ). Dette vil ifølge Antonovskys teori blive betegnet som en negativ stressor, hvorved Side 35 af 62

37 de to teoretikere er enige. Ud fra dette kan det diskuteres, om kvinden reelt har ressourcer til at træffe et informeret valg omkring hindeløsning for at fremme den spontane fødsel på dette tidspunkt i graviditeten. På baggrund af ovenstående psykologiske proces kan det tænkes at nogle kvinder i studiet har valgt at deltage i håb om at komme i interventionsgruppen og dermed i et forsøg på at få afsluttet graviditeten så hurtigt som muligt. Det kan dermed diskuteres om kvindens valg reelt er foretaget på baggrund af et sundhedsfremmende grundlag, herunder hindeløsning for at fremme den spontant forløbende fødsel, eller om valget er taget ud fra at kvinden ser hindeløsning som en igangsættelsesmetode til at få graviditeten afsluttet, fordi hun befinder sig i den psykologiske proces, hvorved graviditeten opleves som en negativ stressor. Havde jordemoderen haft en intention om, at kvinden skulle have taget et reelt valg om deltagelse i studiet havde det på baggrund af Antonovskys teori OAS været hensigtsmæssigt at informere kvinden tidligt i graviditeten omkring den psykologiske proces, der af kvinden kan opleves som en negativ stressor, hun kan komme i, når graviditeten nærmer sig terminen samt valget af deltagelse i studiet, for at kvinden kan opnå følelsen af OAS. Således ville deltagelse kunne fremstå forudsigeligt og dermed føles begribeligt for kvinden. Samtidig må belastningsbalancen ikke overstige hendes ressourcer som hun, gennem information og viden, har erhvervet under graviditeten, idet deltagelse i studiet så ville kunne føles uhåndterbart for hende. Derudover må kvinden gennem graviditeten delagtiggøres i valgmulighederne omkring igangsættelsesmetoder, hvis graviditeten passerer terminsdatoen, således at hun har mulighed for at træffe et informeret valg, hvorved deltagelse i studiet vil synes meningsfuld (Jensen & Johnsen, 2006, s. 89). Hvis kvinden ud fra dette opnåede følelsen af OAS kunne hun formentlig træffe et valg på baggrund af den reelle hensigt. På trods af ovenstående er populationen i studiet høj. Dette gør resultaterne overbevisende og styrker evidensen, hvilket er hovedformålet med studiet Spørgeskemaer fra Hillerød Hospital Skrevet af Gamilla Lauritsen Det kan ud fra spørgeskemaerne konkluderes, at størstedelen af jordemødrene på Hillerød Hospital anvender hindeløsning i praksis, fordi de mener og har erfaret, at hindeløsning med fordel kan anvendes, hvis kvindens cervikale forhold er gunstige. Dette for at undgå konventionel igangsættelse og dermed som fødselsfremmende effekt. I relation til Cirkulære om jordemodervirksomhed er jordemoderen forpligtet til at handle med omhu og samvittighedsfuldhed samt efterleve nyeste evidensbaseret viden i praksis (SST. 2001, Side 36 af 62

38 Omhu og samvittighedsfuldhed). Over halvdelen af jordemødrene på Hillerød Hospital er ikke bekendt med nyeste evidens omkring anvendelsen af hindeløsning som fødselsfremmende effekt, men handler i stedet ud fra egen erfaring samt overbevisning hvorfor det kan diskuteres, om jordemoderen efterkommer eget cirkulære. Om jordemoderen på Hillerød Hospital er bekendt med DSOG s anbefaling omhandlende anvendelsen af hindeløsning ved overbårenhedskontrollen GA 41+ er tvivlsomt, da spørgeskemaet på det område er mangelfuldt. Som tidligere beskrevet kan der være flere årsager til, at jordemoderen handler efter egen overbevisning. En anden årsag kan være, at evidens ofte kan være svært at efterleve i praksis. Uanset evidensen omkring anvendelsen af hindeløsning som beskriver, at dette har en god effekt for at undgå GP (de Miranda et al., 2006), tilgodeser evidensen ikke den enkelte kvindes situation samt den overbevisning, at man ikke kan blive en kompetent fagudøver uden at drage sine personlige erfaringer, følelser og oplevelser med i praksis. Derfor kan det være vanskeligt at anvende hindeløsning udelukkende på et evidensbaseret grundlag, og det vil være nødvendigt at medinddrage det erfaringsbaserede grundlag, således at jordemoderen i en situation med en gravid kan vurdere, hvorvidt det er til kvindens fordel at få foretaget hindeløsning i forhold til en forestående fødsel. Dette med henblik på de følgende bivirkninger og karakteren af disse sammenholdt med realiteten af fremtidig fødsel. Samtidig kan det tænkes, at den psykologiske proces kvinden i følge Bróden kan komme i, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen, kan være årsag til at jordemoderen vurderer at kvinden ikke skal tilbydes hindeløsning. Dette da jordemoderens faglige skøn måske er, at kvinden af individuelle årsager ikke kan håndtere hindeløsning. Jordemødrene på Hillerød Hospital mener, at kvindens paritet, GA samt cervikale forhold er afgørende for hindeløsningens effekt i forhold til at fremme den spontane fødsel. Der er dog forskellige holdninger til, hvornår kvindens GA, paritet samt cervikale forhold er fordelagtige i forhold til hindeløsning og fremtidig fødsel. Skal studiets resultater overføres til danske forhold, skal der hverken tages forbehold for, cervikale forhold samt paritet, da studiet foreskriver, at cervikal massage er af effekt lige såvel som hindeløsning. Dette er dog i studiet ikke specificeret, hvorfor det ikke vides, om cervikal massage er ligeså effektivt som hindeløsning og betyder, at hindeløsningens effekt i studiet kan være underestimeret, og at hindeløsning måske er af større effekt end antaget. Desuden foreskriver studiet også, at nullipara har lige så stor effekt af hindeløsning som multipara, hvilket er særlig interessant, da halvdelen af jordemødrene på Hillerød hospital foreskriver, at kun multipara har effekt af hindeløsning som fødselsfremmende effekt. Spørgeskemaerne på Hillerød Hospital bærer således præg af, at der er divergens mellem praksis og Side 37 af 62

39 evidensbaseret viden i forhold til anvendelsen af hindeløsning med henblik på at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som GP. I projektet fremføres hindeløsning som en naturlig ageren for at fremme den spontane fødsel og er derfor ikke i modstrid med det normale graviditetsforløb. Størstedelen af jordemødrene på Hillerød hospital er af samme opfattelse, men enkelte jordemødre fortolker anvendelsen af hindeløsning som et indgreb. Resultaterne i den anvendte empiri påviser ikke umiddelbart nogle neonatale eller obstetriske komplikationer. Der ses maternelle bivirkninger men ikke så vidt, at hindeløsning bør frarådes, og flere af de gravide fra intervationsgruppen ville heller ikke fravælge hindeløsning ved en eventuelt efterfølgende graviditet (de Miranda et al., 2006). Hindeløsning kan derfor kategoriseres som en ageren, der for jordemoderens vedkommende en gang imellem skal til for at fremme den spontan forløbende fødsel med henblik på at undgå at den gravide bliver kategoriseret som GP og dermed har en konventionel igangsættelse i sigte. Hindeløsning anses for at være et så lille indgreb, at det kan sidestilles med en almindelig vaginaleksploration. Det må derfor anses for at være en del af det jordemoderfaglige virksomhedsområde. Det er dog væsentligt, at der bliver taget stilling til anvendelsen og udformet et struktureret tilbud, således at alle gravide, hvor der er indikation derfor, får tilbuddet uafhængigt af jordemoderpræferencer baseret på erfaringer, følelser og oplevelser fra den enkelte jordemoder. Dette forud af den nødvendige information. En sådan struktur ville være at foretrække frem for Hillerød Hospitals eksisterende vejledning der foreskriver at jordemoderen, ved overbårenhedskontrollen kan tilbyde kvinden at løsne fosterhinder i GA 41+ (Hillerød hospital, 2012, Graviditetsundersøgelse uge 41+; DSOG, 2011, s. 2-13) Jordemoderens virksomhedsområde Skrevet af Sus Wolff På baggrund af jordemoderens bemyndigelse er det af relevant karakter at stille spørgsmålstegn ved, hvorledes det jordemoderfaglige virksomhedsområde indskrænkes af det relative høje antal gravide der tilbydes konventionel igangsættelse på indikation af GP. Hvis disse, ellers lavrisiko gravide, igangsættes konventionelt mellem GA , udelukkes den spontan igangsættende forløbende fødsel, der ellers i det tidsrum ligger inden for jordemoderen virksomhedsområde. Hvis hindeløsningen ikke anses for at være et indgreb i den ellers spontan forløbende fødsel samt, at der er evidens ved anvendelse af en serie hindeløsninger fra GA 41+0 som fødselsfremmende vil det være muligt, at graviditeten og fødslen fortsat vil forblive inden for jordemoderens virksomhedsområde. Da svangreomsorgen i Danmark ikke er tilrettelagt således, at kvinden fra GA Side 38 af 62

40 41+0 kan få en serie hindeløsninger hver anden dag indtil forestående fødsel eller GA 42+0, vil det være nødvendigt at revurdere hele svangreomsorgen Tillid & formidling af viden Skrevet af Sus Wolff Forud for at jordemoderen formidler den ekspertviden, der kan være medbestemmende for hvorvidt kvinden træffer et valg omkring hindeløsning for at fremme den spontane fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse, skal der udøves menneskearbejde som også tidligere omtalt. Dette gøres ved at jordemoderen forsøger at skabe kontakt til kvinden ved at vinde kvindens tillid. Jordemoderen må derfor give sig god tid til at lytte til kvinden for derigennem at finde ud af, hvordan kvinden forventer at anskue situationen, når graviditeten nærmer sig eller passerer terminsdatoen psykisk samt i forhold til valget omkring hindeløsning med dens muligheder og begrænsninger. Jordemoderen må derfor være opmærksom på at etablere et varmt og venligt tillidsbånd, når hun møder kvinden i konsultationen. Det kan dog være svært for jordemoderen at vide, hvad der implicit for kvinden opfattes som varmt og venligt, samt hvilke forventninger, kvinden har til den enkelte konsultation og jordemoderen. Nogle kvinder har måske ikke til hensigt at benytte konsultationen til at udvikle et tillidsbånd til jordemoderen, og det vil derfor være svært for jordemoderen at støtte kvinden, således hun opnår følelsen af OAS. Denne kan ellers være forudsættende for, at kvinden er i stand til at træffe en beslutning omkring igangsættelsemetode. Jordemoderen må, hvis dette er tilfældet, stille sig åben for og kunne få øje på, at kvinden kan se situationen anderledes, end jordemoderen forventer, og at dette tillidsbånd, jordemoderen naturligt forsøger at skabe, kan være helt unaturligt og ikke eksisterende for kvinden. Hvis jordemoderen vil gøre en forskel, må hun tage udgangspunkt i måden, kvinden agerer på og handle derefter. På den anden side er det erfaret, igennem egen praksis, at de fleste kvinder nærer stor tillid til jordemoderen og ønsker at skabe en god kontakt. Jordemoderen må derfor erkende, at anvendelsen af ekspertviden må blive situationsbestemt, da hun aldrig på forhånd, kan vide hvilken del af hendes ekspertise, der skal i brug samt på hvilken måde viden, der skal understøtte kvindens valg af igangsættelsesmetode, mest hensigtsmæssigt skal formidles (Jensen & Johnsen, 2006, s. 26). Jordemoderen vil fra tidligt i graviditeten, efter at have opbygget et tillidsforhold til kvinden, via tilstrækkelig og grundig information kunne forberede kvinden på den psykologiske proces, hun kan risikere at komme i samt valget omkring hindeløsning for at fremme den spontane indsættende Side 39 af 62

41 fødsel forud for en eventuel konventionel igangsættelse. Set i lyset af Brodén og Antonovskys teorier må jordemoderen mest hensigtsmæssigt forsøge dette med henblik på at fremme kvindens følelse af OAS, så hun kan tackle den negative stressor, hvis den skulle opstå, men jordemoderen skal være varsom. Dette da information omhandlende den psykologiske proces samt igangsættelsesmetode bliver italesat på et tidspunkt i graviditeten hvor det endnu ikke er relevant for kvinden. For nogle gravide kan det muligvis skabe bekymring, i forhold til at skulle passere terminsdatoen. Derudover kan jordemoderen ved, at hun informerer kvinden om hindeløsning samt konventionel igangsættelse, opildne kvindens stressorer. Dette da jordemoderen er forpligtet til at informere om fordele såvel som risici. Jordemoderen må således i informationen omkring hindeløsning blandt andet informere om, at hindeløsning nedsætter risikoen for konventionel igangsættelse. Herunder fremgangsmåde og risici ved konventionel igangsættelse. Derved kan jordemoderen sættes i et dilemma, da hun må informere kvinden om risici, uden at kvinden oplever konventionel igangsættelse som værende for risikofuldt. Dette da det ikke kan forudses hvorledes graviditeten samt fødselen forløber, og kvinden måske senere i graviditeten skal forholde sig til en konventionel igangsættelse. Jordemoderen må ud fra ovenstående med tilstrækkelig og grundig information om hindeløsning og dens betydning, delagtiggøre den gravide hvorved jordemoderen gør det trygt og attraktivt for kvinden, at træffe et velinformeret valg, trods de risici der er forbundet dertil. For at kvinden, som ovenfor beskrevet, kan træffe et informeret valg og give samtykke dertil, kan man argumentere for, at jordemoderen må have alle aspekter omkring hindeløsning som fødselsfremmende samt igangsættelsesmetoder med, for at informationen bliver neutral og saglig. I nogle tilfælde kan det tænkes at være svært for jordemoderen, i henhold til den sundhedspædagogiske vinkel, at få kvinden til stille spørgsmålene, omkring hindeløsning for at fremme den spontane fødsel, og dermed give hende den viden, hun ønsker. I klinikken er det eksempelvis erfaret, at kvinderne relativt ofte forespørger jordemoderen om egne holdninger i en given situation. Her kan det være svært for jordemoderen at videregive en saglig samt neutral viden om emnet, da jordemoderens egne holdninger utvivlsomt vil influere på responderende information. Dette understøttes af SST, der gengiver, at en sundhedsprofessionel altid vil give information på baggrund af egne livserfaringer, kliniske erfaringer samt bevidste såvel som ubevidste underliggende præferencer, og på baggrund af dette selektere den viden, der findes om emnet (SST, 2005, Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse). Ud fra dette kan Side 40 af 62

42 jordemoderen således bevidst eller ubevidst ud fra egen livserfaring med mere, lede kvinden i en bestemt retning i forhold til igangsættelsesmetode. Og det vurderes således, at jordemoderen når hun formidler viden, eksempelvis ud fra en sundhedspædagogisk vinkel, og på et informeret grundlag må erkende og være opmærksom på, at kommunikation ikke er værdineutral, og at informationen hun formidler derfor kan have indflydelse på kvindens beslutning Kritik af empiri og metode Studiet membrane sweepimg and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomized controlled trial findes anvendelig til besvarelsen af projektets første del af problemformuleringen idet primære formål er at evaluere effekten af hindeløsning fra GA 41+0 med henblik på at forebygge GP. Dog kan det diskuteres, hvorvidt studiet er overførbart til danske forhold, da det undersøger effekten af en serie af hindeløsninger hvorfor det, på grund af svangreomsorgens tilrettelæggelse, ikke umiddelbart er overførbart til danske forhold. Med henblik på overførbarheden til danske forhold, kunne det således have været relevant at inddrage et studie, der undersøgte den fødselsfremmende effekt af én enkelt hindeløsning. Gennem anvendte teorier, er der blevet sat fokus på nogle af de mulige redskaber, jordemoderen kan anvende i forhold til at støtte den gravide i den psykologiske proces, der kan opstå, når graviditeten nærmer sig termin, samt i tilfælde af, at graviditeten passerer terminsdatoen. Således findes, sundhedspædagogikken, herunder Aaron Antonovskys teori OAS, anvendelig i praksis og kan benyttes af jordemoderen i støtten af den gravide. Der kan dog sås tvivl om teorien kan favne alle danske kvinder, hvorfor der muligvis findes andre anvendelige teorier, som kunne have relevans for projektets anden del af problemformuleringen Kritik af egen metode I projektet anvendes et kvantitativt spørgeskema med henblik på at få indblik i, hvor udbredt anvendelsen af hindeløsning er, herunder jordemødres praksis, erfaring og baggrundsviden, på Hillerød Hospital. Metoden blev fundet anvendelig, idet den giver mulighed for, at nå store repræsentative grupper af respondenter (Kjærgaard, Jørgensen & Willaing, 2001, s.58), hvilket er hensigten med spørgeskemaundersøgelsen, idet formålet blandt andet er, at se hvorvidt, der er divergens mellem praksis og evidensbaseret viden omkring anvendelsen af hindeløsning. Det kan dog diskuteres, om de fremkomne data er repræsentative for jordemødres anvendelse af hindeløsning som fødselsfremmende effekt, idet forholdsvis få jordemødre deltog i Side 41 af 62

43 spørgeskemaundersøgelsen. Projektets generaliserbarhed må dog siges at være begrænset men ikke uden værdi. En anden mulighed havde været at lave fokusgruppe- eller semistrukturerede interviews, hvilket ville have givet mulighed for at gå i detaljer hos den enkelte person og få nogle nuancer, som det ikke er muligt at måle ved en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse (Kjærgaard, Jørgensen & Willaing, 2001, s.58). Spørgeskemaet blev, på grund af tidsrammen for projektet, udviklet på et tidligt tidspunkt i forløbet, for at det tidsmæssigt var muligt at sammenfatte og analysere besvarelserne efter tidsperioden for besvarelsen af spørgeskemaerne var udløbet. Som følge deraf dækkede spørgsmålene et vidt spekter i forhold til at belyse, hvor udbredt anvendelsen af hindeløsning er på Hillerød Hospital. Efterfølgende betød dette, at ikke alle spørgsmål blev fundet relevante i forhold til problemformuleringen. Som følge deraf analyseres ikke på besvarelserne af spørgsmål to, da det, i forhold til projektets problemformulering, synes uvæsentlig hvorfra jordemødrene har tillært viden omkring anvendelsen af hindeløsning. Af samme årsag er besvarelserne på spørgsmål ni, vedrørende dokumentation af hindeløsning, fravalgt i analysen. Derimod kunne det have været interessant og relevant at tilføje et uddybende spørgsmål omhandlende, hvorvidt jordemødrene kendte til, om evidensen viser for eller imod hindeløsnings fødselsfremmende effekt og ikke blot om jordemødrene var bekendte med, hvorvidt der findes evidensbaseret viden herfor. Spørgeskemaundersøgelsen fokuserer alene på jordemødrenes praksis, erfaring og baggrundsviden omkring anvendelsen af hindeløsning som fødselsfremmende effekt. Det kunne have været interessant ligeledes at inddrage de gravides holdninger samt eventuelt erfaringer omkring emnet for at få emnet belyst fra et bredere perspektiv samt se om de forskellige holdninger, om anvendelsen af hindeløsning som fødselsfremmende effekt, mellem jordemødrene kommer til udtryk hos de gravide. 12. Konklusion Det kan konkluderes, ud fra den anvendte empiri, at der er evidens for hindeløsningens effekt, hvis denne anvendes fra GA 41+0 og efterfølgende hver 48. time frem til forestående fødsel eller GA Effekten er signifikant i forhold til at reducere antallet af singleton lavrisiko gravide, der kategoriseres som GP. Ydermere ses der signifikant effekt hos både nulli- og multipara. Det vil derfor i praksis være muligt at anvende hindeløsning som forebyggende i forhold til GP hos begge Side 42 af 62

44 grupper, hvorfor den opstillede H 0 hypotese, ifølge Karl Popper, kan falcificeres og den oprindelige H a hypotese accepteres. Det har ikke, ud fra den valgte empiri, været muligt at afsløre, hvorvidt et enkelt indgreb har samme reducerende eller nogen effekt, eller hvorvidt hindeløsning har effekt før GA Ud fra empirien synes der ikke at være nogle obstetriske, neonatale eller maternelle komplikationer forbundet med anvendelsen af hindeløsning, og som derfor skulle kontraindicere brugen heraf. I forbindelse med hindeløsning ses der nogle bivirkninger, som ikke har større betydning for den gravide, at hun ikke ved en eventuel efterfølgende graviditet ville vælge hindeløsning. Disse bivirkninger består af øget blødning i dagene efter indgrebet samt tendens til længerevarende plukkeveer. Jordemødrene på Hillerød hospital anvender sjældent hindeløsning, men er overbevisende enige om hindeløsningens fødselsfremmende effekt, hvis hindeløsning anvendes ved gunstige forhold hos kvinden. Når hindeløsning anvendes af jordemødrene på Hillerød Hospital anvendes det ikke ud fra studiets præmisser, en serie hindeløsninger, og evidens men nærmere på baggrund af jordemoderens erfaring samt overbevisning, hvorfor der ikke ses konsensus mellem evidens og praksis. Ydermere konkluderes det, at jordemødrene, hvis svangreomsorgen var tilrettelagt derefter, kunne implementere hindeløsning fra GA 41+0 hver 48 time indtil forestående fødsel eller GA 41+6 i praksis. Gennem den anvendte teori er der sat fokus på nogle af de mulige redskaber, jordemoderen kan anvende i mødet med den gravide ved forebyggende jordemoderkonsultation for at støtte kvindens håndtering af graviditeten, når denne nærmer sig eller passerer terminsdatoen. Ud fra Antonowskys sundhedsfremmende teori samt sundhedspædagogikken er det blevet belyst, at jordemoderen, ved at fremme kvindens følelse af OAS, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, kan gøre det lettere for kvinden at tackle situationen omkring den psykologisk proces, kvinden, ud fra Brodens teori, kan komme i, når terminsdatoen nærmer sig slutningen. Ydermere kan kvindens følelse af OAS gøre det mere ubesværet for kvinden i forhold til valg af igangsættelsesmetode, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Måden dertil, som jordemoderen kan anvende, for at fremme kvindens følelse af OAS, rummer dele af sundhedspædagogikken. Dette bygger på, at jordemoderen, skal opbygge en tillidsfuld relation til kvinden, hvorefter jordemoderen skal formidle den evidensbaserede viden og delagtiggøre kvinden i denne samt valget i forhold til at anvende hindeløsning forud for en eventuel igangsættelses. Dette kan have betydning for, hvordan kvinden Side 43 af 62

45 identificerer sig selv, og for hvilken betydning hun tillægger hindeløsning som en naturlig ageren i graviditetsforløbet for at fremme den spontant indsættende fødsel, hvis graviditeten passerer terminsdatoen. Side 44 af 62

46 13. Litteraturliste Andersen, I. & Matzen, P. (2010). Evidensbaseret medicin (3. udgave). Gads Forlag. Antonovsky, A. (2000). Helbredets mysterium. Hans Reitzels Forlag. Birkler, J. (2009). Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard, Danmark. Bekendtgørelse af sundhedsloven (2010). Patienters medinddragelse i beslutninger, informeret samtykke. Lokaliseret d. 26 november 2012 på British Journal and Obstetrics and Gynaecology (2006). Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomized controlled trial. Lokaliseret d. 27. Oktober 2012 på Brodén, M. (2007). Graviditetens muligheder (2. udgave). København: Bonnier Forlagene A/S. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2011). Graviditet efter termin. Lokaliseret d. 1. november 2010 på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2008). Graviditas prolongatas. Lokaliseret d. 2. november 2012 på kologiskobstetrisk_afd y/logistics/sandbjerg_m der/sandbjerg_2008/graviditasprolongata.pdf Den Store Danske encyklopædi (2009) udflyd det der mangler!!!!! FreeOnlineSurvey.com, lokaliseret d. 13. november 2012 på Hillerød Hospital (2012, 23. februar). Graviditetsundersøgelse uge 41+. Lokaliseret d. 2. november 2012 på Hillerød hospital (2012, 21. april). Igangsættelse af fødslen før spontan vandafgang. Lokaliseret d. 2. november 2012 på Side 45 af 62

47 Hvidovre Hospital (2012, 18. oktober). Optræk til fødslen. Lokaliseret d. 26. november 2012 på +Obstetrisk+Afdeling/Foedeafdelingen/Foedslen/Optraek+til+foedsel.htm Jensen, T. K. & Johnsen, J. T (2006). Sundhedsfremme i teori og praksis (2. udgave). Forlaget Philosophia og forfatterne, Kjeldset, A. (2009). Artikler om Graviditas Prolongatas. Lokaliseret d. 1. november 2012 på Kvale, S. (2000). Interview En introduktion til det kvalitative forskningsinterview (5. Udgave). Hans Reitzels Forlag a/s, København. Kjærgaard, J., Mainz, J., Jørgensen og T., Willaing, I. (2001). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Munksgaard, København. Sundhedsstyrelsen (2009). Anbefalinger for svangreomsorgen. København: komiteen for sundhedsoplysningen. Sundhedsstyrelsen (2005). Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse. Lokaliseret d. 4. december 2012 på Sundhedsstyrelsen (2005). Terminologi Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Lokaliseret d. 20. november 2012 på Sundhedsstyrelsen (2001, 8. august). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde. Lokaliseret d. 1. november 2012 på Wulff, H. R. & Gøtzsche, P. C. (2006). Rationel klinik, evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger (5. udgave). København: Munksgaard, Danmark. Side 46 af 62

48 14. Bilagsliste Bilag 1: Studiet Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomized controlled trial. Bilag 2: Mail vedrørende tilladelse til spørgeundersøgelse på Hillerød Hospital. Bilag 3: Søgestrategi. Bilag 4: Spørgeskema til jordemødre på Hillerød Hospital. Bilag 5: Introduktionsbrev til jordemødre på Hillerød Hospital. Side 47 af 62

49 Bilag 1 Side 48 af 62

50 Side 49 af 62

51 Side 50 af 62

52 Side 51 af 62

53 Side 52 af 62

54 Side 53 af 62