UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "UTILSIGTEDE HÆNDELSER"

Transkript

1 UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01

2 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra patienter og pårørende... 8 Rapporter fra private leverandører... 8 Temaer og læringsaktiviteter i Anvendte kilder: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2016, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen. Optimering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Marts 2016 En rapport om patientsikkerhed, Arbejdsgruppe under Nordisk Ministerråd om patientsikkerhed, Januar 2016 Der er indhentet bidrag til rapporten fra ressourcepersoner inden for patientsikkerhed, Vejle Kommune Information om risikobaserede tilsyn mv. besøgt d Data i denne rapport er trukket ud at Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) i uge 19,

3 Baggrund Rapporten belyser udviklingen i rapporteringen af utilsigtede hændelser i Rapporten er baseret på dataudtræk fra Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Perioden, der belyses, er 1. januar 2016 til 31. december Det er her vigtigt at gøre opmærksom på, at DPSD generelt ikke er et statistisk anvendeligt system. Antallet af rapporterede hændelser er til dels et udtryk for en rapporteringskultur, men man kan dog med data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase monitorere patientsikkerheden og patientsikkerhedskulturen. Det gør sig også fortsat gældende, at sundhedspersoner ifølge Sundhedslovens 198 skal rapportere utilsigtede hændelser. Sundhedslovens 201 fastsætter at rapporteringssystemet er ikkesanktionerende, dvs. at man ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære undersøgelser, strafferetlige sanktioner eller lignende. Formålet er systematisk opsamling og læring af de utilsigtede hændelser. Denne rapport belyser derfor nogle af de lærings og kvalitetsudviklingsaktiviteter, der er gennemført i Vejle Kommune for at højne patientsikkerheden. Tusindvis af borgere modtager hver dag rehabilitering, pleje og omsorg af høj kvalitet i kommunerne. Engang imellem sker der desværre utilsigtede hændelser eller fejl, og her er det vigtigt, at kommune og personale kan lære af hændelsen og undgå, at andre bliver udsat for det samme. Men samtidig bør der også være en balance mellem de ressourcer, der anvendes til at rapportere de utilsigtede hændelser, og så den læring man får ud af dem. Der har i det sidste år nationalt været flere nye tiltag i arbejdet med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver i deres årlige Patientsikkerhedsrapport 2016 som et år hvor patientsikkerhedskulturen har været i rivende udvikling. Derfor satte sundheds- og ældreministeriet på baggrund af en indstilling fra Styrelsen for Patientsikkerhed i 2016 et pilotprojekt i gang om såkaldt samlerapportering målrettet det kommunale sundhedsvæsen. Samlerapportering omfatter udvalgte typer af utilsigtede hændelser, som sker ofte og ikke er alvorlige, og hvor rapporteringerne normalt er stort set enslydende. Kommunerne Assens, Aalborg, Frederikshavn, Aarhus, Silkeborg, Nyborg, Kalundborg, Furesø, Helsingør og Hvidovre deltager i pilotprojektet, som evalueres sommeren Er projektresultaterne gode, så forventes samlerapportering af blive implementeret i alle 98 kommuner var også året hvor Styrelsen for Patientsikkerhed forberedte de nye lovpligtige risikobaserede tilsyn. Den 1. januar 2017 trådte Sundhedslovens 213 i kraft, og de første risikobaserede tilsyn blev varslet i februar Vejle Kommunes hjemmepleje blev udtaget, og har netop haft besøg. Læring skal integreres som en vigtig del af arbejdet i forbindelse med de risikobaserede tilsyn. Også hér gælder et af de bærende principper i patientsikkerhedsarbejdet; nemlig forståelsen af, at fejl ikke 03

4 kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Det, der kan skrues på, er at opstille sikkerhedsforanstaltninger i forhold til systemfejl og skabe læring i systemerne, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase I dette afsnit belyser rapporten mønstre i de rapporterede hændelser. Sagsgangen i forbindelse med utilsigtede hændelser er som følger; hændelsen rapporteres (oprettes) af de sundhedsprofessionelle, patienter eller pårørende på Efter denne første rapportering modtages alle hændelser af en kommunal initialmodtager, og herefter tilgår rapporterne decentrale modtagere til lokal sagsbehandling. Efter endt sagsbehandling tilgår hændelsesrapporten Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen. Rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 Det følgende afsnits data er baseret på utilsigtede hændelser med hændelsesdato i I 2016 indgik der i Vejle Kommune 1938 utilsigtede hændelser med angivet hændelsesdato i 2016, som blev accepteret til videre håndtering i kommunen. Dette er en stigning i forhold til 2015 på 275 hændelser. Der var i 2015 i alt 1663, 2014 i alt 1343, i 2013 i alt Som det ses af figur 1, så fordeler de utilsigtede hændelser sig relativt jævnt henover årets måneder. Marts måned topper med 183 rapporterede hændelser, maj måned har det laveste antal rapporterede hændelser (143) i Figur 1 04

5 Hændelsens alvorlighed Hændelserne inddeles ved rapportering i alvorlighedsgrad; ingen skade, mild, moderat, alvorlig og dødelig, og fordelingen af hændelsernes alvorlighed i 2016 ses i figur 2. Figur 2 Definitionen på alvorlighedsgraderne er som følger, se figur 3: Figur 3 05

6 93,4 % af de utilsigtede hændelser i 2016 medførte ingen eller mild skade, hvilket svarer til 1811 rapporteringer. 4,9 % medførte moderat skade (93 hændelser). 0,6 % af hændelserne i Vejle Kommune medførte alvorlig skade, dvs. i alt 12 hændelser. Typen af de 12 hændelser kan belyse risikoområder, der tenderer til at foranledige hændelser med en høj alvorlighedsgrad. De 12 alvorlige hændelser fordeler som følger, se figur 4: Hændelsestype Medicinering ( herunder fejl i forb. med at VK tager sig af en del af medicinhåndtering og privat leverandør tager sig af en anden del hos samme borger, doseret medicin gives til forkert beboer, forkert borger får udleveret og indtaget Metadon) Overlevering af information, ansvar, dokumentation (herunder indføring i ægtefælles journal, mgl. tilknytning i omsorgssystem i forbindelse med udskrivning) Patientuheld (det drejer sig om to fald) Anden utilsigtet hændelse (borger med massive selvskadende tanker indlægges ikke) Behandling og pleje (mgl. besøg hos borger med behov) I alt Antal hændelser Figur 4 To af de alvorlige medicineringshændelser er rapporteret i forbindelse med delt opgavevaretagelse mellem Vejle Kommune og en privat leverandør. Udviklingen gennem de senere år i de utilsigtede hændelsers alvorlighedsgrad ses i figur 5. 06

7 Vejle 2013 Vejle 2014 Vejle 2015 Vejle 2016 Alle kommuner 2016 Dødelig 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% Alvorlig 1,6% 1,0% 0,5% 0,6% 1,0% Moderat 5,4% 7,0% 5,9% 4,9% 7,4% Ingen sk./mild 92,9% 92,0% 93,6% 93,4% 91,4% Ukendt 1,1% 0,0% Totale antal/år Figur 5 Vejle Kommunes rapporters alvorlighedsgrad fordeler sig i 2016 tilnærmelsesvis som procenttal fra alle danske kommuner: Ingen skade eller mild skade 91,4 %, moderat: 7,4 %, alvorlig 1,0 %, dødelig 0,1 %, ukendt 0 %. Ingen rapporterede hændelser i Vejle Kommune havde i 2016 en dødelig udgang. Hændelsestyper Databasen grupperer hændelserne i forskellige hændelsestyper DPSD-grupper, se figur 6. Figur 6 07

8 DPSD-kategori Vejle 2014 Vejle 2015 Vejle 2016 Alle kommuner 2016 Medicinering 78,0% 80,0% 75,1% 64,8% Patientuheld (bl. a. fald) 7,0% 6,7% 11,4% 20,7% Behandling og Pleje 5,0% 4,5% 4,1% 3,7% Anden utilsigtet hændelse 4,5% 4,1% 3,3% 4,5% Figur 7 Der er 75,1 % af hændelserne, der omhandler medicinering. Til sammenligning var der i % af hændelserne der var inden for medicinering, i %. Der er altså et lille fald i medicineringshændelser, og man må selvfølgelig være varsom med at konkludere for meget med hensyn til årsagen til dette. Men Vejle Kommune har i 2016 implementeret Fælles Medicin Kort og haft læringsaktiviteter inden for medicinering. Er faldet i medicineringshændelser en virkning af disse aktiviteter, så vil tendensen måske holde i de kommende år. Patientuheld udgør 11,4 %. Hændelser inden for Behandling og Pleje udgør 4,1 %. I grupperingen Anden utilsigtet hændelse er der 3,3 %. Denne procentvise top 4 rækkefølge er den samme som i de to tidligere år (se figur 7). Nationalt fordeler hændelsestyperne sig også med en overvægt på medicinering, idet 64,8 % af hændelser i alle danske kommuner, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed ved årsskiftet, er i kategorien medicinering. Patientuheld udgør som den næste 20,7 %. Rapporter fra patienter og pårørende Rapporteringsmuligheden for patienter og pårørende har eksisteret siden september Denne mulighed blev dog ikke brugt i Først i januar 2012 blev den første utilsigtede hændelse rapporteret af en patient/borger. Der er rapporteret i alt 13 utilsigtede hændelser af pårørende i Der er ingen patienter, som selv har rapporteret hændelser. Der er information om rapportering af UTH på Vejle Kommunes hjemmeside, og der bliver løbende gjort opmærksom på muligheden. På landsplan er der i 2016 rapporteret 1015 rapporter fra patienter og 755 fra pårørende og antallet er fra både regioner og kommuner! Rapporter fra private leverandører Der er i 2016 rapporteret 29 hændelser fra private leverandører. Der er hermed i 2016 sket en klar styrkelse af rapporteringskulturen hos de private leverandører (der var 4 rapporter i 2015). 08

9 Temaer og læringsaktiviteter i 2016 Der bliver ad hoc holdt introduktion til arbejdet med patientsikkerhed tværgående og lokalt i Vejle Kommune, og der bliver såvel afholdt individuelle introduktioner som gruppevis. I den forbindelse opfordres deltagerne til at abonnere på Nyhedsbreve fra Styrelsen for Patientsikkerhed for at holde sig ajour. Der er i 2016 blevet afholdt en tværgående temaeftermiddag, hvor der er blevet arbejdet med læring og analyse af utilsigtede hændelser. Man er bredt i Vejle Kommune overgået til en ny omsorgsjournal (Nexus) og har i den forbindelse også taget FMK (Fælles Medicin Kort) i brug. Disse overgange har været gennemgående temaer i arbejdet med patientsikkerhed. Som en ledelsesinformation sendes lokale månedlige listerapporter med oversigt over sidste måneds utilsigtede hændelser til de lokale ledere for at sikre den ledelsesmæssige forankring. Disse genereres automatisk fra databasen. Ud over de tværgående læringsinitiativer er der også gennemført en række lokale indsatser. Såvel Senior som Sundhed har fald og faldforebyggelse som et gennemgående tema i organisationen. I Voksen Handicap er der blandt andet arbejdet lokalt med at udarbejde et skema, der samler analyse og plan for forebyggende indsatser. Herudover har Voksen Handicap fokus på at anvende en funktion i Nexus, hvor man kan dokumentere for om medicin er givet eller ikke givet, idet en tidligere anvendt medicinstafet ikke har været en succes. I Senior har patienters/borgeres ernæringstilstand været et fokusområde, og med ansættelse af tre diætister er ernæringsscreening og ernæringsindsatsen blevet mere systematiseret. Sikkerhed og kvalitet er fortsat i fokus i Vejle Kommunes møde med borgerne /patienterne. 09

10 Birgit Dall Hersland, initialmodtager/risk manager, Sundheds og Forebyggelsesafdelingen, Vestre Engvej 51, 7100 Vejle 10

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det

Læs mere

Samlerapportering. Evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner

Samlerapportering. Evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner Samlerapportering Evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner august 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Samlerapportering evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017

Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017 Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted 3 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017

Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Seminar om erfaringerne med Samlerapportering. Primærkonferencen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. November 2017

Seminar om erfaringerne med Samlerapportering. Primærkonferencen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. November 2017 Seminar om erfaringerne med Samlerapportering Primærkonferencen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. November 2017 Samlerapportering af utilsigtede hændelser skab læring af utilsigtede hændelser Velkomst

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Byrådsservice. Aarhus Kommune. Den 17. august Besvarelse af 10-dages forespørgsel fra Konservatives byrådsgruppe.

Byrådsservice. Aarhus Kommune. Den 17. august Besvarelse af 10-dages forespørgsel fra Konservatives byrådsgruppe. Byrådsservice Den 17. august 2012 Aarhus Kommune Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Besvarelse af 10-dages forespørgsel fra Konservatives byrådsgruppe. Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Status for det risikobaserede tilsyn

Status for det risikobaserede tilsyn Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del Bilag 249 Offentligt Status for det risikobaserede tilsyn Direktør Anne-Marie Vangsted 2 Status i Autorisationsregistret pr. 21. marts 2017 Skærpet tilsyn

Læs mere

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Strategi for læring marts 2016

Strategi for læring marts 2016 marts 2016 Indhold Strategi for læring 2 Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed 3 1.1 Analyse af data 4 1.2 Styrelsen for Patientsikkerhed 5 1.3 Følgegruppe (strategisk rådgivning) 5 1.4 Tilsynsaktiviteter

Læs mere

Risikobaseret tilsyn Januar 2017

Risikobaseret tilsyn Januar 2017 Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret

Læs mere

TV-udsendelsen på DR1 søndag har vist fejl i medicinering i et hus på et af kommunens bocentre for psykisk syge.

TV-udsendelsen på DR1 søndag har vist fejl i medicinering i et hus på et af kommunens bocentre for psykisk syge. Til Socialudvalget 10-02-2008 Sagsnr. 2008-9403 Opfølgning på TV-udsendelse om medicinering på socialpsykiatrisk bocenter Ringbo 10. feb. 2008 TV-udsendelsen på DR1 søndag 10.2. 2008 har vist fejl i medicinering

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere