Indholdsfortegnelse. Forord

Transkript

1 Forord Denne mappe om palliation er skrevet ud fra, hvad der er aktuelt at vide i den palliative behandling af patienter på afd.y5 Århus Universitetshospital Skejby med gynækologiske cancerlidelser. Ind imellem har vi patienter, der i behandlingen godt kan afvige fra standarden, og her må vi konferere yderligere med f.eks. anæstesilægerne eller den onkologiske bagvagt i f.eks. aften/nat/weekend. Se på vagtskemaet i hængemappen på kontoret. Ud over medicin i rammeordinationen skal anden medicin lægeordineres. Instruksmappen er udarbejdet november 2007 af sygeplejerske Birgitte Mouritsen og sygeplejerske Birgit Hessellund og godkendt af afdelingsledelsen afd. Y Århus Universitetshospital Skejby ved overlæge Lone Keld Petersen. Instruksmappen revideres efteråret Indholdsfortegnelse Forord... 1 Kvalme... 2 Obstipation... 4 Tarmobstruktion... 5 Dyspnø... 6 Mundpleje/mundtørhed... 8 Smertebehandling til palliative patienter:... 9 Primært tilstræbes peroral behandling. Da c.ovarie patienter ofte har nedsat mave-tarm funktion/ilius, kan det være en fordel at benytte plastre eller s.c. inj. (se afsnit Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration Medicinering de sidste levedøgn Omregningeksempler på forskellige opoider Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration Væskebehandling Ernæring Kognitive forstyrrelser/delirium Fatigue /23

2 Kvalme Årsag: Smerter Obstipation Tarmobstruktion Forværring af smerter Bivirkning af opoider og anden medicin, f.eks NSAID, antibiotika, digoxin. Irritation af mavesækken, begyndende ulcus. Hypercalcæmi (forhøjet ioniseret ca+).viser sig også ved træthed,konfusion, tørst, Cytostatika/strålebehandling Angst og depression. Øget kranielt tryk p.g.a. hjernemetastaser. Behandling: Den akutte medicinske behandling/lindring af kvalmen foregår i følgende rækkefølge (jf. det palliative team): Primperan: Foruden at virke kvalmestillende øger det også peristaltikken i ventriklen og duodenum. Har en god effekt, hvis det gives fast f.eks x 4 ½ time før måltiderne. Ved tabletindtag kan patienten evt. selv administrere dette. Dosis primperan: 10 mg x4 + p.n i/v, s/c, per os eller supp. Vær opmærksom på, at antikolinergika som buskopan blokerer primperans virkning = gives ikke ikke samtidig! Bivirkning til primperan er motorisk uro Enkelte patienter kan få extrapyrimidale bivirkninger som dystoni og kæbelåsning, men dette er yderst sjældent. Antidot hertil er akineton. Vogalene: tbl. 10 mgx 3-4 stigende til 30mgx 3-4 Tbl eller inj. Serenase s/c mg x2 samt p.n maks x 5 Bivirkning ved ældre viser sig ved blodtryksfald. Endvidere kan patienten få en osteklokkefølelse og sjældent extrapyrimidale bivirkninger Zofran. Bruges ikke så meget i den palliative behandling p.g.a tendens til opstipation. Dosis: Tabl. Zofran 4 mgx3, supp Zofran 16 mg x1, inj Zofran 1 mgx3 Selve årsagen til kvalmen skal søges og behandles eller evt lindres, hvis andet ikke er muligt. Behandling af obstipation. Se afsnit Obstipation side. 4 Behandling af tarmobstruktion. Se afsnit Tarmobstruktion side. 5 Behandling af smerter (indgift af opoid, perifert virkende og/eller neuroleptika for neurogene smerter). Se afsnit Smertebehandling til palliative patienter side. 9 Korticosteroider benyttes især ved påvirket almentilstand til at øge appetitten. Vær opmærksom på, at nogle patienter kan have gener heraf i form af kroniske stærke sultfornemmelser. I disse tilfælde må man overveje at seponere det igen. Korticosteroider hæmmer desuden et evt. ødem ved tarmene hos patienten med subileus, hvorved der bliver bedre passage. Subileus og deraf følgende kvalme svinder. 2/23

3 Dosis: Tbl. Prednison mgx1 i et par uger eller Methylprednisolon 40 mg s/c eller i/v. Herefter nedtrappes trods god effekt, så effekten igen kan gentages senere. Inj. Buskopan. Antikolinergika, der ved kvalme efterfulgt af store opkastninger bruges til at sætte tarmene i stå. Virker ved at nedsætte tarmsekretionen, virker spasmeløsnende på den hyperaktive tarmmuskulatur. Kan gives i op til 3 mdr. ved den palliative patient. Dosis mg s/c x 3 i døgnet. Der må ikke gives primperan samtidig, da dette modvirker Buskopans effekt. Antihistaminer ved mistanke om bevægeudløst kvalme. Tbl. Marzine 25 mgx3 Supp Anautin 100mg x 3 Ved hypercalcæmi (oftest p.g.a. knoglemetastaser) rehydreres pt, hvis tilstanden er hertil (obs.ved for lavt se-albumin kan pt ex få lungeødem). Der kan gives inj Aredia mg i/v afhængig af se- Calcium. Pt skal være velhydreret før behandlingen påbegyndes. Symptomerne normaliseres efter et par dage, når den ioniserede calcium er i normalniveau. Tag blodprøver hver 14 dag og vær opmærksom på patientens nyrefunktion, idet bifosfonat udskilles uomdannet via nyrene. Ved medicinsk behandling af angst/uro benyttes inj. Dormicun 2,5-5 mg s/c p.n Ved irritation af mavesækken/begyndende ulcus gives tbl. Pantoloc 40 mgx1 3/23

4 Obstipation Hyppighed hos uhelbredeligt syge i deres forløb er 60-90%. Obstipation er ofte ledsaget af kvalme,opkastning, diarre, oppustethed, nedsat appetit og abdominalsmerter. Årsager: Opoidindgift, hvor der ikke suppleres/justeres med laxantia. Tumorindvækst i mave/tarmkanalen Nedsat drikke/mad indtag Nedsat fysisk aktivitet Depression Behandling: Laxantiabehandling. Der påbegyndes altid laksantiabehandling, når patienten starter smertebehandling med opoider!! Ud fra tarmanamnese finjusteres denne i forløbet. Vær opmærksom på, om der evt. er specielle hensyn m.h.t. laxantia. Hvis man f.eks formoder, at der er tumorindvækst i mave/tarmkanalen eller tarmfissur/tarmlæsion i forbindelse med operation, må der som hovedregel ikke gives peristaltikfremmende midler som primperan og picolondråber Medicinsk behandling: Movicolbrev opløst i f.eks ¾ glas æblejuice/vand x1-2 dgl Har patienten kvalme, kan dette være vanskeligt at indtage. Picolondråber 5-20 dr dgl. Gives når der er tarmlyde. Laktulose mlx1 dgl. Virker osmotisk, så husk at patienten skal have et godt væskeindtag. Tbl. Primperan 10 mg x 4 + p.n før måltiderne. Udleveres evt. til selvadministration. Evt gives suppositorie. Primperan virker både kvalmestillende og peristaltikfremmende Glycerolstikpille til at fremme defækationsrefleksen Paraffinolie til at smøre tarmene med ml x 1 dgl. Gives altid til patienter, som har fået kemoterapi og/eller strålebehandling i området omkring tarmene, idet tarmenes slimproducerende celler er ødelagte som bivirkning til behandlingerne. Klyx med perilax Fosfatklysma på rektalsonde evt forudgået af olieklysma aftenen før, hvis patienten er svært obstiperet. Dette gives kun efter samråd med en læge, da det er anstrengende for patienten og ikke hensigtsmæssigt, hvis patienten har en tarmobstruktion. Dette må så vidt muligt udelukkes først. Sygeplejetiltag: Tilbyde patienten god mad og drikke evt. bestille kræsekost fra dag til dag. Frugt, svesker evt. sveskejuice 1-2 glas dagligt, nødder, abrikoser, rosiner, groft brød m.v. Opfordre til at drikke rigelig, evt. benytte væskeskema. Evt subcutan væske nogle dage afhængig af hvor patienten er i forløbet. Ved en forventet kort levetid undgås dette som hovedregel. Medvirke til mobilisation efter evne og behov. Optimere rammerne for toiletbesøget. Dagligt spørge ind til patientens mave/tarmfunktion. 4/23

5 Tarmobstruktion % af patienterne med ovariecancer får tarmobstruktion i forløbet. Enten som subileus, hvor der kun en lille passage i tarmlumen, eller som komplet ileus, hvor aflukningen er total. Vores gynækologiske patienter har oftest den mekaniske ileus. Årsager kan være tumortryk, ødem i tarmvæggen ofte med skiftende lokalisation, benign afklemning p.g.a tidligere kirurgi(adhærancer) eller følger fra tidligere strålebehandling. Diagnostik: Analyse af tarmanamnesen Objektiv undersøgelse f.eks palpation, stet abdomen m.h.p tarmlyde. Oversigt over abdomen. Viser, om det er obstipation eller obstruktion. Symptomer på hvor obstruktionen sidder: Obstruktion i duodenum: ingen smerter, men eksplosive opkastninger. Patienten kan have normale tarmlyde. Obstruktion i ileum: Smerter i øvre abdomen. Opdrevet abdomen, patienten kaster op. Obstruktion i colon: Kolikagtige smerter. Fækulente opkastninger som tegn på at tarmkanalen er fyldt op. Stort, opdrevet abdomen. Hyperaktive lyde. Behandling: Ved større mængder opkastning, nedlægges der ventrikelsonde til sug for at aflaste mave/tarmkanalen. Senere intermitterende sug efter patientens tilstand. Der føres selvfølgelig væskeskema med ind- og udgifter Evt. rehydrering parenteralt alt efter om patienten er ved at nærme sig den terminale fase eller omfanget af opkastninger. Ordineres altid af en læge. Se endvidere afsnit Væskebehandling side. 18. Blødgørende afføringsmiddel. f.eks. movicol, hvis patienten ikke har mekanisk ileus. Korticosteroider m.h.p at mindske et evt tarmødem, se præperat og dosis under kvalmebehandling. Vær opmærksom på, at nogle patienter opnår en stærk sultfornemmelse ved prednisonbehandling. Inj Buskopan mg s.c /døgn. Nedsætter tarmsekretion, virker spasmeløsnende på tarmmuskulaturen og ophæver primerans virkning. Kan gives op til 3 mdr. ved den palliative patient. Virker dette ikke kan iflg. Det pall. Team forsøges inj. Octreotid i stedet. Medicinsk behandling af kvalmen. Se afsnit Kvalme side. 2. Serenase er godt i disse tilfælde. Primperan gives ikke ved mistanke om tarmobstruktion. God mundpleje. Se afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8. Optimer smertebehandling, da disse patienter kan være meget forpinte af tilstanden 5/23

6 Dyspnø 70% af terminalt syge cancerpatienter lider af åndenød indenfor de sidste 6 uger Dyspnø også kaldet åndenød forståes som et symptom med et komplekst sammenspil af fysiske, psykologiske, følelesesmæssige, spirituelle og funktionelle faktorer (Davids 1997) Dyspnø kan inddeles i taledyspnø, funktionsdyspnø,ortopnø(dyspnø i liggende stilling), apnø. Dyspnø er et subjektivt fænomen, så husk at spørge patienten, om hun føler sig dyspnøisk. Vi kan ikke altid se dette. Omvendt kan en patient, som vi vurderer for meget dyspnøisk, vise sig ikke selv at føle sig så dyspnøisk f.eks hvis patienten har KOL. Årsager: Pleuraeksudat Ascites væskeretention Hjerteinsufficiens/lungestase Pneumoni Lungeemboli Evt. lungemetastaser Smerter Angst og uro Kakeksi Vena cava superior syndron p.g.a. tumor i mediastinum De sidste levedøgn/timer har patienten ofte den terminale dyspnø, der er præget af en rallende/kogende respiration. Pt har nedsat bevidsthed eller er bevidstløs. Behandling/sygeplejemæssige tiltag Vigtigt med en rolig tilstedeværelse, faglig autoritet Lad patienten sætte ord på det. God lejring puder under armene, god stol(evt den blå flystol ). Hjælp til en rolig respiration. Et godt fif er at holde en varm hånd under diaphragma og skulderen. Herved flytter man respirationen fra at være overfladisk hen mod en dybere respiration. Herefter kan man bede patienten om at lave pursed lip breathing, d.v.s. lave en pustelyd for spisede læber under ekspirationen. Gør brug af fysioterapeuten Åben vinduet, så der kommer frisk luft Brug evt. en ventilator eller kolde vaskeklude til at dække forsiden af ansigtet. Nyere undersøgelser har vist, at afkøling i innervationsområdet af 2,3 gren af 5 kranienerve reducerer oplevelsen af åndenød ( trigeminusnerven, der innerverer forsiden af ansigtet). God respirationsassociation: bed patienten om at forstille sig at hun dufter til en blomst...giver en dyb respiration. Berøring, strygninger, massage, fodmassage og nærvær virker afledende og beroligende. Samtidig er det nu påvist, at disse tiltag udløser oxytocin! PEP fløjte Evt. saltvandsforstøver (grøn maske, ligger i medicinrummet) med 5 ml Nacl isot. Kobles til ilt eller atmosfærisk aggregat og efterfølges at lungefys. Wisperflow evt. med ilt Inddrag de pårørende. Forklar hvad der sker, og hvordan de kan bidrage til, at deres kære får optimale forhold. Tilbyd de pårørende at blive medindlagt som støtte for patienten. Afspænding evt. relaxmusic/visualisering. Vigtigt med ro på stuen. 6/23

7 Hjælp patienten til at finde ud af, hvad der er godt, når åndenøden kommer. Sætte ord på.hjælp patienten til at økonomisere med kræfterne. Tilse patienten ofte, da det skaber tryghed. Se artiklen bagerst i mappen om åndenød ( fra vores fysioterapeuter) De sidste døgn eller timer, der er præget af en tiltagende bevidstløshed og tiltagende rallende/kogende respiration skal man undgå mund- og svælgsugning og minimere væsketilførslen. Svælgsugning vil øge spytsekretionen. Patienten er somnolent over i det bevidstløse og mærker ikke hertil, men for de pårørende kan det være svært at se på. Så en god information til disse er meget vigtig! Medicinsk behandling Lindring/behandling af hjerteinsufficiens med f.eks diural Lungeødem forsøges behandlet med diural Antibiotisk behandling af evt pneumoni Optimere smertebehandlingen Ilttilskud på nasal katheter, hvis patienten føler det hjælper. Brug fugtet ilt ved længerevarende behandling p.g.a udtørring af slimhinder. Mucomystinhalation Blodtransfusion Udtømning af pleuraexudat/ ascitesvæske Røde dråber Dråberne er et morfinpræperat opslemmet i alkohol, hvor man udnytter morfinens bivirkning, nemlig respirationsdæmpning. Gives profylaktisk og som anfaldsbehandling ved dyspnø og hoste Virker i løbet af 4-5 min og har en virkningsvarighed på 3-4 timer Dråberne titreres op til effekt, det kan være op til 30 dråber x mange i døgnet. Dosis ved patienter i opoidbehandling:5-10 dråber, ikke opoidbehandlede patienter 3-5 dråber. Dråberne skal holdes lidt i munden inden de synkes, kan evt gives på en sukkerknald. Røde dråber laves kun på Viby og Skanderborg apotek! Hvis patienten er i stand til selv at administrere dråberne, er dette en god ide, da hun ikke føler sig så afhængig af, at vi skal nå at komme. Dette kan skabe mere tryghed for patienten. Ved angst og uro kan gives inj Dormicum 2,5-5 mg s/c p.n. Tbl eller inj Morfin s/c 2,5-5 mg Ved dødsrallen kan der gives et kraftigt antisekretorisk og antikolinergt middel, inj Robinul 0,2 mg s/c x 6. Robinul gives kun til ikke vågne patienter. Stoffet gives mest i forhold til de pårørende, som kan have vanskeligt ved at være i situationen og er bange for at patienten bliver kvalt. Pårørende kan f.eks. støttes i situationen, ved at vi fortæller, at dødsrallen er en naturlig giv slip lyd, idet muskulaturen afslappes. At patienten er begyndende eller helt bevidstløs, at vi på patientens kropssprog kan aflæse at patienten har ro på sig trods af dødsrallen. 7/23

8 Mundpleje/mundtørhed Mange palliative patienter er plaget af mundtørhed p.g.a opoidbehandlig, antidepressiv behandling eller behandling med neuroleptika som alle har denne antikolinerge bivirkning. Andre årsager er nedsat væskeindtag, øget mundrespiration og manglende brug af tyggemusklerne samt nedsat immunforsvar. Angst og depression Ofte ledsages mundtørheden af mundsvamp, hvor tungen bliver rød, hævet og evt. fissureret. Ved mundsvamp sker der ofte en ændring i smagssansen: maden smager ikke som den plejer. Nogle patienter har også smerter i mundhulen samt synkebesvær p.g.a. mundsvamp. Behandling/sygeplejemæssige tiltag: Stimulation af spytsekretion med medicinsk tyggegummi. Syrlig frugt,gerne frisk ananas der indeholder stoffer, som modvirker mundsvamp. Isterninger evt. med ananas o.lign. Bolcher Rehydrering- tilbyde tynde væsker Fugtet ilt Specielle sugetbl. med appelsinsmag eller xerodent, ligger i medicinrummet Kunstig fremstillet spyt God mundpleje med slikpinde med dansk vand Medicinsk behandling af mundsvamp: Tbl Nizoral 200 mg x 1 dgl i 5 dage. Er der ikke tilstrækkelig effekt heraf eller er mundsvampen massiv gives kapsel Diflucan 50 mgx1 Eller inj Diflucan 50mg x2 i/v Obs!! Diflucan har interaktion med AK behandling 8/23

9 Smertebehandling til palliative patienter: Lov aldrig patienten smertefrihed, men smertelindring. I DK dør årligt af kræft, af disse vil % få smerter i sygdommens mere fremskredne stadier % har smerter pga. invasiv tumor og/eller metastaser. 20 % har smerter relateret til behandlingen (kirurgi, kemoterapi eller strålebehandling) % har sekundære myogene smerter % har smerter uden tilsyneladende relation til kræftsygdommen. (herunder f.ex kroniske smerter relateret til andre lidelser eller Den psykisk/åndelige/sociale lidelse ) ca 40 % af alle kræftpatienter udvikler neurogene smerter i deres sygdomsforløb. Hertil kommer smerter relateret til den almen svækkede tilstand så som: - Smerter i brystkassen pga. svamp i mund el. spiserør. - Obstipation - Decubitus - Motorisk uro pga. fyldt mavesæk og urinblære - Refluks oesophagitis - Blære og tarmspasmer - Smerter i bevægapparatet - Kvalme/opkastninger - Træthed - Søvnløshed - Åndenød - Hudkløe - Depression/angst osv. - Eksistentielle smerter. Det vigtigste redskab i smertebehandlingen er at udarbejde en smerteprofil dels ved hjælp af smerteanamnese/statusark i den palliative sygeplejejournal. Beskrivelsen af smerterne er standardiseret for samtlige patienter: Lokalisation, smertekvalitet (type), smerteintensiteten og den tidsmæssige profil. Lokalisationen af smerterne skal beskrives meget præcist (evt. indtegnes på body card) ex. Højre hånds anden finger. Er der flere typer af smerter kan de gives hvert sit nummer el. farve. Smertekvaliteten opdeles i nociceptive (somatiske og viscerale) og neurogene (dysæstesier og neuralgier) smerter. Nociceptive somatiske: aktivering af smertereceptorer i hud, knogler og dybt væv. Vellokaliseret, borende, murrende og skærende. 9/23

10 Nociceptive viscerale: aktivering af smertereceptorer fra indre organer, lungehinde og bughinde. (ex. distension af et hulorgan, tarmspasmer, pleurit) Dybe, borende, murrende, skærende, krampagtige, trykkende og dårlig Lokaliseret. Neurogene: ødelæggelse af nervevæv. Brændende, sviende, stikkende, jagende og elektrisk stød. Klinisk smerteintensitet beskrives med VAS (Visuel Analog Skala, hvor det ene endepunkt 0, dækker ingen smerte og den anden ende - 10 dækker de værst tænkelige smerter.) VAS målinger over f.ex 1-2 døgn kan give en kortlægning af f.ex gennembrudssmerter. Tal med patienten om acceptabel VAS i hvile/aktivitet. Smerter inddeles også efter Tid : Akutte Kroniske (smerter som har været tilstede i 2-6 mdr) Gennembrudssmerter, som inddeles i 1) relateret til medicindosering, 2) Stimulus afhængige. De stimulus afhængige smerter kan igen inddeles i : bevidst aktivitet :allodynia,siddende,stående,gå,hoste. ubevidst aktivitet : kolik,galdesten,nyresten,ischæmi. De stimulus afhængige gennembrudssmerter er ofte kortvarige hvilket betyder, at medicinsk behandling ofte ikke er den optimale smertebehandling idet smerterne ofte er forsvundet før den medicinske virkning indtræder. TÆNK ALTERNATIVE metoder : afspænding, massage, musik, lejring, afledning, information. Akupunktur, psykolog, præst. Gennembrudssmerter: Ved medicinsk behandling af gennembrudssmerter gives ca. 15 % el. 1/6 af den samlede døgn opioidmængde. Dette gives som hurtig-virkende opioid. Det er vigtigt at ptt. selv i videst mulig omfang har adgang til P.N opioid. F.eks. Oxynorm, actiq, morfin, metadon. Skal der ske en øgning af den faste døgndosis opioid, skal der tillægges % af den samlede døgndosis. ex: døgndosis på tbl contalgin 60 mg, samt et behov på tbl morfin 10 mg x 2-3 døgn, øges døgndosis efter 24 timer med 15 mg/døgn tbl. contalgin. Husk at nyopstået smerter er akutte og skal/kræver en udredning/evt. behandling. Efter at have kortlagt smerteprofilen er målet med smertebehandlingen af kræftpatienter en døgndækkende bivirkningsfri analgesi. I praksis må der findes et "balancepunkt" imellem lette smerter og beskedne bivirkninger. Dette "balancepunkt" er patientens valg. Opstil herefter, sammen med patienten, realistiske mål. Herunder kan f.eks laves aftaler om hvilken VAS udløser PN. opioid og hvor meget. Og evt forskellige mål, efter hvilken type smerte det er: akut, kronisk, gennembrud. Eller mål som smertefri i hvile!, smertefri i aktivitet!, smertefri om natten! 10/23

11 Medikamentel smertebehandling: Grundig patient information: Årsag til behandlingsvalg Forventet virkning Forventet bivirkninger Dosering/intervaller Opfølgning - løbende kontakt. Årsag til behandlingsvalget sker på baggrund af smertekvaliteten/typen. NB Det kan virke synergisk at bruge flere slags opioid. Nociceptive somatiske smerter: Paracetamol (ved brug af Sup. gives mg/kg) NSAID Depot-opioider Anden behandling - Palliativ strålebehandling Kemoterapi Hormonterapi (herunder også steroidbeh.) Bisphosphonater evt. palliativ kirurgi Nociceptive viscerale smerter: Paracetamol og NSAID har mindre god effekt. Depotmorfin (1% får hallucinationer/mareridt) Metadon (udskilles meget langsomt via nyrer, obs nyretal) Oxycodon (oxycodon 1:1,5-2 morfin) Fentanylplaster (25 ug/t = 60 mg/døgn morfin) Norspan plaster findes i lavere dosis end fentanyl. Palladon kapsler (stærke cancer smerter) Ketogan, petidin (anvendes især ved tarmspasmer) Neurogene smerter: Anden behandling - Spasmolyticum, Buscopan (20 mg, 4-6 gange dagl.) steroider, prednison. Dysæstesier: Neuralgier: Antidepressiva Saroten mg gives om aftenen pga sedation Noritren mg, 2-3 gange dagl. Cymbalta mg x 1. daglig Rivotril bruges fremfor oxazepam til ptt. med neurogene smerter, samt nervøsitet. Antikonvulsiva Valproat ( mg x 1 dgl.), carbamazepin ( mg x 3 dgl). Alvorlige ineraktioner med carbamazepin:verapimil, Remeron, samt nedsætter virkningen af fluconazol. Gabapentin (meget generende bivirkning som hunkommelsestab og tonustab) mg/dgl Kan ptt. ikke synke tbl: gives inj metadon 2,5 mg s/c x 2-3 døgn Specialistniveau: 11/23

12 Opioid-rotation til Metadon (fratrække 20 % af døgndosis) Lidokainanalogerne ex. nuxiletin Alkohol-blokader ved forventet restlevetid < 3 mdr. Epidural eller spinal analgesi, marcain el. morfin Kontinuerlig infusion af s-ketamin (intravenøs anæstesi) Palliation, Skejby sygehus afd. Y5 Dispenseringform: Primært tilstræbes peroral behandling. Da c.ovarie patienter ofte har nedsat mave-tarm funktion/ilius, kan det være en fordel at benytte plastre eller s.c. inj. (se afsnit Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration side. 17, samt Medicinering de sidste levedøgn side. 14) Præparat valg: Det er endnu ikke dokumenteret, at der er forskel på de forskellige opioiders analgetiske effekt. Opioid rotation: Der er forskel på opioidernes metabolisme og dermed på deres bivirkningsprofil. Derfor vær meget opmærksom på indikationer for opioid rotation: - Stor frekvens af bivirkninger - Behov for ændringer i administrationsformen - Tolerance udvikling (f.eks laves rotation så snart døgndosis morfin overstiger 500 mg/døgn) - Oversete neurogene smerter HUSK ved rotation fratrækkes 20 % af døgndosis Ex konvertering af contalgin til s.c inj: 100 mg contalgin/døgn ~ mg s.c/døgn Konvertering contalgin/metadon: Ved kontinuerlig administration: Contalgin => Metadon mg => 3: mg => 5: mg => 8:1 (pga lang T ½ på timer) Metadon p.o. til metadon s.c => 1:0,8 Se også skema fra Janssen-cilag Ved nedsat nyrefunktion er oxycodon/fentanyl at foretrække da disse ikke udskilles herigennem. Oxycontin/oxynorm har MÅSKE en effekt på viscerale og neurogene smerter. Kodein og tramadol er prodrugs, dvs den analgetiske effekt beror på biotransformation via leverens CYP2D6 til morfin. Omkring 7-10 % af befolkningen i den vestlige verden har nedsat aktivitet af dette 12/23

13 enzym. Dette samt kraftige bivirkninger som dyspepsi og obstipation gør at disse præp. ikke er velegnet i den palliative smertebehandling. Til den medikamentielle smertebehandling med opioider hører altid laksantia. (se afsnit Obstipation side. 4) ANÆMI er ofte årsag til pludselig dårlig smertelindring hos palliative patienter. OBS: Demente ptt. har ofte svært ved at udtrykke smerter, observationer kan være bevæger sig mindre, vrede, irritabel, anspændt m.m. Overalt i og udenpå kroppen findes opioid receptorer, derfor kan der sagtens opnåes smertelindring med f.eks en opløsning af inj. morfin 10 mg i 10 ml Nacl. (dosis morfin kan øges til der opnåes lindring) Kan f.eks bruges til smerter pga fissurer i mundhulen, hudmetastaser, vulvasår o.lign. Til den medikamentielle smertebehandling hører alle de hjælpestoffer som virker på smerter forbundet med den almen svækkede tilstand. F.eks behandling af mundsvamp med Nizoral behandling af blærekramper med detrusitol/vesicare osv. HUSK: Man må ikke bruge p.n. Paracetamol samt p.n. NSAID til ptt. i Marevanbeh. Feb. 2007/BH 13/23

14 Medicinering de sidste levedøgn Symptom Medicin Dosis Administrationsfor m Smerte Morfin (fortsætte vanlig behandling) 2.5-5mg x 6, hvis patienten ikke er i fast opoidbehandling. Hvis patienten er i fast opoidbehandling gives pn doser, d.v.s. 1/6 af døgnforbruget af morfika. Se omregnings skema nedenfor Oral/s.c./ bolus eller kontinuerlig Dyspnoea Morfin 2.5-5mg x 6 individuel titration Oral/s.c. / bolus eller kontinuerlig Røde dråber 5 20 pn Oral Dormicum / midazolam 5-60 mg over 24 timer s.c. / i.v. Dødsrallen / sekretproblemer Robinul 0.2 mg max x 6 s.c. Uro / angst Dormicum / midazolam mg s.c. Kvalme / opkast Serenase 0.5 max 5 mg ved kvalmebeh. Oral / s.c Uro / Delirium Serenase/ haloperidol mg bolus / 5-40 mg over 24 timer Oral / Subcutan Dormicum / midazolam mg bolus eller 5-60 mg over 24 timer Subcutan Medicin til akutte tilstande Krampeanfald Resiratorisk panik Hæmoptyse Blødning Dormicum/midazolam 5-10 mg s.c. / i.v. kan titreres op Evt. Stesolid mg rectalt 14/23

15 15/23

16 Omregningeksempler på forskellige opoider Omregningeksempler på forskellige opoider Tbl morfin mg Omregnet i mg til morfin s.c. Morfin o.s.v Kapsel oxycontin mg Omregnet i mg til tbl morfin Oxycontin o.s.v. Fentanylplaster mikrogr/tm Omregnet i mg til tbl morfin 12,5 30 Fentanylplaster o.s.v. Contalgin Tbl contalgin mg Omregnet i mg til tbl morfin o.s.v. Actiq Actiq slikpind mikrogr. Omregnet i mg til tbl morfin Kodein Tbl kodein Omregnet i mg til tbl morfin 16/23

17 25-30 ca Konvertering til Metadon- se tidl. Omregningseksempel: Tbl morfin mg pr døgn=ca mg mixt metadon=9,6-16mg s.c. Metadon Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration Indikation for subcutan admininstration: -Alternativ til hyppig inj i/m, s/c og i/v, -til døende patienter -let og så godt som smertefri at etablere Anlæggelsessted på kroppen: -maveskind, forsiden af thorax, lår, overarme, nakke/skulderregionen. Stedet skal være rimelig velvaskulariseret og ikke præget af ødemer Forberedelse/materialer. Tynd subcutan kanyle:... En lille venflon eller butterfly kan til nød anvendes Spritswabs Tegaderm kanylen sprøjtes inden anlæggelse igennem med NACL Evt pumpe... Anlæggelse: Huden sprittes af Der laves en hudfold og nålen føres ind, så der laves en vinkel af 45 grader. Hvis neoflon bruges, tages den inderste stillette herefter ud. Lav en rund krølle på slangen og fikser herefter med tegaderm se billed serien Kanylen skiftes x 2 ugentlig til et nyt sted på kroppen. Hyppigere ved irritation. Kan i nogle tilfælde godt holde i op til 6-7 dage. Der skylles ikke efter med NACL mellem de forskellige præparater. Heller ikke efter endt indgift, da lumen på kanyle og tilhørende slange er så lille (jf. Hospice Søholm instruks) Enkeltdosis af medicinindgift max 3-4 ml s/c Metadon kan virke lidt vævsirriterende. Toleranceudvikling af medicinen ved den subcutane administration er væsentlig lavere end ved 17/23

18 intravenøs administration!. Erfaringsmæssigt fra det palliative team påvirkes nedsættes optagelsen af medicinen kun, når patienten er febril Stesolid/Diazepam må ikke gives subcutant. Generelt gælder det, at præparater der ikke må gives intramuskulært heller ikke må gives subcutant! Se artiklen Fastliggende kanyle til subcutan medicinering af Hanne Bredsdorff bagerst i mappen... den er rigtig god. Væskebehandling Dehydrering er en normal del i dødsprocessens fysiologi. Til det sidste kan patienten ofte indtage væske peroralt. Gradvist nedsættes behovet for at spise og drikke. Den tiltagende faste øger patientens indhold af endorfiner, kroppen vænner sig på en anden måde end hos den raske til den ændrede elektrolytbalance,der er sket over længere tid. Tørstcenteret træder langsomt ud af funktion. Patientens ADH stiger og basalmetabolismen falder, hvilket medfører at det kolloidosmotiske tryk i blodet falder. Tilført væske vil resultere i ødemer Det er meget vigtigt at få klarlagt, hvor patienten er i sit forløb. Behovet for væsketerapi er forskelligt for patienten med en uhelbredelig sygdom men med en forventet længere levetid (længere end 4-6 uger j.v.f. Stein Kaasa) sat op mod patienten, der er terminal og har forventet kort levetid. Det er uhensigtmæssigt at hydrere patienten med forventet kort levetid. Patienten skal naturligvis tilbydes væske/knust is og fugtning af munden samt øvrigt indtag per os, men parenteral væske (i/v og s/c) må frarådes ud fra de ulemper, som det vil kunne påføre patienten. Derfor er det også vigtigt at koncentrere den subcutane medicinindgift. Patienten med forventet kort levetid har ofte nedsat hjerte, lever eller lungefunktion og lav se albumin. Hydrering vil kunne øge patientens gener i form af ødemer,lungestase, tiltagende ascites/ pleuravæske, øget sekretion fra mund og svælg, tiltagende kvalme/opkastning ved dårlig tarmmotorik, forværring af evt. diarre, vandladningsgener i form af hyppigere behov for bleskiftninger, hudirritation m.v. Det er meget vigtigt, at forklare de pårørende grundigt vores overvejelser og argumenter for at undlade at give patienten væske parenteralt. For dem er det jo uforståeligt, at deres kære ikke skal have væske og kan opfattes, som at vi lader patienten tørste. Er det svært at opnå denne forståelse og situationen kører op kan man være nødt til kompromiets kunst som at give et minimalt væsketilskud (under ½ liter!) for at pårørende kan holde ud at være i situationen! Der er mange afvejninger/dilemmaer i denne sidste tid for patienten og de pårørende og os som plejepersonale. Har patienten en forventet længere levetid og er påvirket af dehydrering (uden at kunne drikke) f.eks. p.g.a. tarmobstruktion, kan patienten enten hydreres intravenøst eller subcutant. Evt. væskepukkelmetoden, hvor der gives ½ til 1 liter væske subcutant over alt fra en halv time til natten over (jf. Hospice Søholm). Således kan patienten være fri for tilkobling til slanger i dagtiden og f.eks. udnytte friheden til et hjemmebesøg en sidste gang. 18/23

19 Ernæring Ernæring er en del af livets grundlag og har derfor fortsat betydning uanset hvor kort eller langt dette liv måtte være. Mad og drikke forbindes med hygge, glæde og sociale kontakter. I det palliative forløb gælder det om at stimulere appetitten frem for at sammensætte det ernæringsrigtige måltid. I det terminale forløb, hvor patienten oftest har kakeksi, ændrer kroppens metabolisme sig, så selv optimal ernæring ikke har nogen effekt på ernæringsstatus. I forløbet hèr handler det om at afhjælpe patientens eventuelle tørstfornemmelser og tørhed i munden. Se afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8. Det er vigtigt at vide, hvor patienten vil spise. I sengen, stolen eller andet sted. Har patienten lyst til at få børstet tænder før maden serveres. Måske vil patienten gerne vaskes først. Måske vil patienten gerne spise sammen med pårørende. Disse kan købe madbillet i informationen og give os besked herom dagen før, så vi kan bestille i køkkenet. Undgå laksantia til måltiderne Tilbyd små måltider. Brug tallerkener, der passer i størrelse. Portionerne, som vi hælder op, er ofte for store - det er dejligt for patienten at kunne spise op engang imellem. Tilbyd ønskekost: Køkkenet kan lave næsten alt. Køkkenet kontaktes pr. telefon Morgen senest kl Middag senest kl Aften senest kl DRIKKEFORSLAG Lav evt. friskpresset appelsin f.eks. i et lille vinglas, det stimulerer appetitten. Kærnemælk, cultura, kakao (måske med is eller flødeskum), proteindrik eller med et bedre klingende navn..energidrik!! Protindrik fra Arla, som smager som cultura. Milkshake med frugter. Server eventuel drikken i høje glas, hvis patienten kan have det. Det ser appetitligt ud. Sæt evt. sugerør i ( herved bruges andre smagsløg) MADFORSLAG Suppe, kartoffelmos m. smør, kylling. Ofte er det bedre med hakket kød, f.eks. frikadelle (vi har oftest også frikadeller i fryseren), risengrød, havregrød m. smørklat i, havresuppe evt. lavet på mælk, øllebrød evt. med fløde. Omelet. Kransekage til kaffen, chips, nødder m.v.( Se delikatessevognen i køkkenet) Friske ananasstykker (forebygger også mundsvamp) Hvis patienten klager over, at maden ikke rigtig smager, som det plejer, skal man være opmærksom på, om dette kan skyldes mundsvamp. Mundsvamp giver også nedsat appetit, evt. synkebesvær. Se evt. afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8. VÆR KREATIV. BRUG FANTASIEN I DIN SERVERING TIL PATIENTEN VIS PATIENTEN MADSEDLEN VIS INSPIRATIONSGUIDEN FOR MAD OG MELLEMMÅLTIDER 19/23

20 Kognitive forstyrrelser/delirium Kognitive forstyrrelser viser sig ved problemer med hukommelse, planlægning,organisering, abstrahering, opmærksomhed og at bearbejde information hurtigt. Det kan f.eks. være udløst af hjernemetastaser, urinvejsinfektion, anæmi. Forstyrrelserne ses ved demens, delirium, depression/mani og skizofreni. På hospice Søholm laves på mistanke herom ofte en mini mental state examination for at be/afkræfte det og graden heraf. Her nogle undersøgelses eksempler: Patienten undersøges for orientering i tid og sted. Stav f.eks penge bagfra, nævn 3 genstande som så gentages af patienten. Regne med tallet 100 og trække 7 fra hele tiden. Følge opfordringer f.eks.at lukke øjnene på opfordring eller skrive eget navn. Delirium kendetegnes ved akut organisk psykosyndron, konfusion, vildelse og eksogen psykose. Over 50 % af patienterne husker disse episoder, som er hjernens reaktion på en biologisk overbelasting. Patienten får nedsat koncentration, opmærksomhedssvækkelse, forstyrret døgnrytme med natteuro, hallucinationer,mistolkning af omgivelser, vrangforestillinger,tankekaos. Apati/rastløshed, uro, angst, vrede, tristhed. Den mellemmenneskelige kontakt præges af utryghed, fjendtlighed eller negativisme (ligger f.eks. med fast tillukkede øjne). Årsagerne kan være mange: somatisk sygdom, bivirkning/overdosering af medicin, abstinenser samt en kombination af ovenstående. Somatisk sygdom: infektioner (f.eks urinvejsinfektion hos ældre), dehydrering og elektrolytforstyrrelser, anæmi og hypoxi. Hjernemetastaser, hvor det hyppigste symptom er hovedpine, svimmelhed og kvalme. Diagnosen stilles ved CT/MR scanning og behandles med steroider og/eller strålebehandling. De cerebrale symptomer svinder efter 1-2 uger hos 50-60% ved strålebehandling. Det terminale forløb med hjernemetastaser er meget svingende p.g.a. ødemet, der kommer og går i hjernen. Delirium kan være hyper/hypo eller en blanding heraf. Undersøgelser har vist at særligt det hypoaktive delir overses af op til 70% af sygeplejersker. Risikofaktorene er demens, fremskreden sygdom, nedsat hørelse/syn, polyfarmaci. Diverse drop, kathetre, sengehest m.v. Vær opmærksom på medicinlisten: antikolinerg virkende medicin (antihistaminer, TCA, atropin), benzodiazepiner, opoider, NSAID, steroid, antikonvulsive m.v. Sygeplejen: Lys, ro, tryghed, døgnrytme, enestue evt. med fast vagt. Vær opmærksom på om pt får nok væske. Få, kendte personer. Værdig omgangstone. I mødet med den afvisende patient, følg dennes vejrtrækning..ofte god effekt herved. Farmakologisk behandling Serenase mg stigende til 5mg x 4. Nedtrappes herefter over en uge. Vær opmærksom på, at det ofte medfører blodtryksfald. Dette kan øge uro/delir symptomer. Benzodiazepiner ved stærk uro eller angst. Altid ved abstinenssymptomer. Risperdal 1-6mg eller det ofte foretrukne Zyprexa 2,5-20 mg. Dette virker mere sederende end Risperdal og er desuden god til natlig uro. 20/23

21 21/23

22 Fatigue Ordet fatigue betyder direkte oversat fra latin udmattelse. Undersøgelser viser at mere end 90% af patienter i den palliative fase lider af fatigue. Kræftpatienter vurderer fatigue som det symptom, der har størst negativ betydning for deres hverdag og livskvalitet, større betydning end kvalme, depression og smerter (henvisning. 1,2). FSK`s (faglig sammenslutning af kræftsygeplejersker) interessegruppe, der arbejder med træthed/fatigue og som har lavet piecen Træthed bruger Barbara Pipers definition af kronisk fatigue: Kronisk fatigue opfattes af patienter som en ubehagelig, usædvanlig, unormal eller overvældende tilstand, der involverer hele kroppen. Kronisk fatigue opleves som manglende sammenhæng mellem antal eller art af fysiske, psykiske, sociale aktiviteter og træthedsgrad. Kronisk fatigue formodes at vare længere end en måned, kan være kumulativ, uafhængig af døgnrytme og er svær at afhjælpe med søvn og hvile. Kronisk træthed kan have en dyb negativ påvirkning på livskvaliteten. Det er vigtigt, at vi kan differentiere mellem den almindelige træthed som vi kender fra os selv som værende raske og den sygelige træthed. Vi skal søge at hjælpe patienter med at tilpasse sig og håndtere den sygelige træthed. Først skal vi erkende om det er et problem for patienten. Spørg f.eks.: 1. Er træthed et problem i din hverdag 2. Hvis ja, hvor alvorlig har den gennemsnitlig været den sidste uge på en skala fra 0 til Hvordan påvirker trætheden din evne til at fungere i hverdagen? F.eks ved vask, påklædning, koncentration (i læsning, høre musik, TV, samtale), behov for hvile, besøg opleves at give træthed og behov for søvn og hvile. Behandling: Behandling af underliggende årsager: Reducer om mulig ikke essentiel medicin (opoider, sedativer og andre central virkende stoffer) Behandl infektion Behandl smerter og depression Korriger skæve elektrolytter/dehydrering Behandl søvnforstyrrelser (søvnhygiejne, omhyggelig anvendelse af hypnotika) Behandl anæmi Behandl hypercalcæmi Farmakologisk behandling: Ritalin 10 mg x2 evt. stigende til max 60 mg 22/23

23 23/23