Kommune Sygehus. 6. Kommunikation og samarbejde vedr. skadestuebesøg (akut ambulant) og Socialpsykiatrien. Fase. Udredning/ behandling

Transkript

1 6. Kommunikation og samarbejde vedr. skadestuebesøg (akut ambulant) og Socialpsykiatrien. Fase Patienten kommer til sygehuset Udredning/ behandling Patienten afsluttes Kommune Sygehus Skadestue socialpsykiatrisk korrespondance Kendt borger Modtager Skadestue socialpsykiatrisk korrespondance Bostøtte/ botilbud/ myndighed

2 6.0 Kommunikation og samarbejde vedr. skadestuebesøg (akut ambulant) og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Skadestueforløb Skadeklinikforløb Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 6.1 Kommunikation ved besøg i skadestue (Fælles Akut Modtagelse (FAM) /Psykiatrisk Akut Modtagelse(PAM)) 6.2 Kommunikation ved hjemsendelse fra skadestue (Fælles Akut Modtagelse(FAM) /Psykiatrisk Akut Modtagelse(PAM)) 6.1 Kommunikation ved besøg i skadestue (FAM og PAM) Borger/kommune skal kontakte skadestuen inden besøg med henblik på visitation. På de psykiatriske skadestuer kræves der ingen forudgående visitering. Patienter, der er kendt i det socialpsykiatriske system Patienter, der ikke er kendt i det socialpsykiatriske system Kommunen er til stede i hjemmet, når borgeren sendes til skadestuen. Hos borgere, som ikke kan kommunikere om egne data eller sygdomsforløb, afgør kommunen, om bostøtten skal ledsage borgeren. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren påføres et ID-armbånd jf. Samarbejdsaftalen om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling. Har kommunen relevante oplysninger, indhenter kommunen samtykke til informationsudveksling, og skadestuen kontaktes pr. telefon eller via socialpsykiatrisk skadestuekorrespondance Side 1 af 4

3 vedr.: Habituel tilstand Årsag til skadestuekontakt Akut telefonnummer i kommunen Der medsendes evt. medicin, samt om nødvendigt et sæt tøj og et par sko Kommunen er ikke til stede i hjemmet når patienten/borgeren sendes til skadestuen. Sygehuset skal spørge patienten/pårørende, om der er planlagte kommunale besøg i det tidsrum, hvor patienten er i skadestuen, og kommunen kontaktes efterfølgende telefonisk via oplysninger på VisInfoSyd på Sundhed.dk Mangler skadestuen oplysninger, indhenter sygehuset samtykke til informationsudveksling og kommunen kontaktes telefonisk. Oplysningerne kan udveksles via telefon eller socialpsykiatrisk skadestuekorrespondance. 6.2 Kommunikation ved hjemsendelse fra skadestuen Patienter, der er kendt i det socialpsykiatriske system Patienter, der ikke er kendt i det socialpsykiatriske system I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens mestringsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: 6.2 Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte Side 2 af 4

4 - nuværende behov - ændret behov Videre forløb - specifikke aftaler med borgeren/patienten Kommunen orienteres via socialpsykiatrisk skadestuekorrespondance, hvis der er mindre ændringer i forhold til punkt 6.2 senest, når patienten forlader sygehuset. Ved væsentlige ændringer i forhold til punkt 6.2, som kan påvirke besøgshyppighed og tyngde, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en socialpsykiatrisk skadestuekorrespondance Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet. Kommunen læser korrespondancer på hverdage indtil kl Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen kan indeholde oplysninger om: Diagnostik og behandling Udarbejdet af Årsag til henvisning Resumé af forløbet Medicinstatus Information til patienten Ikke afsluttede undersøgelser Sygemelding Socialmedicin Efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise, skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan fremsendes. Side 3 af 4

5 Side 4 af 4

6 7. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulante patientforløb og Socialpsykiatrien Fase Patienten kommer til sygehuset Udredning/ behandling Udeblivelser Kommune Sygehus Evt. udvidet koordinering Ambulant socialpsykiatrisk korrespondance Modtager Ambulant socialpsykiatrisk korrespondance Flere udeblivelser kan medføre Patienten afsluttes Bostøtte/ botilbud/ myndighed

7 7. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulante patientforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Psykiatriske ambulante forløb af kortere eller længere varighed Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 7.1 Kommunikation ved ambulante forløb 7.2 Kommunikation ved behandlingsforløb 7.3 Kommunikation ved afslutning af et ambulant forløb 7.1 Kommunikation ved ambulante patientforløb Sygehushenvisning skal ske elektronisk fra praktiserende læge. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK Sygehuset modtager henvisningen, og sender senest 8 hverdage (for somatikken senest 2 hverdage) efter en indkaldelse til borgeren om tid og sted for første ambulante kontakt. Sygehuset fremsender bookingsvar til den praktiserende læge Samtale med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning anvendes. Samtalen kan omfatte: Patientens habituelle tilstand Risikoadfærd og mestringsevne /-strategier Selvmordsrisiko Information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet Vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer Side 1 af 4

8 Oplysninger om kontaktperson (ved 2 eller flere ambulante besøg). Der tages stilling til eventuelt udvidet koordinering. Skal der udveksles information med kommunen og evt. pårørende, indhenter sygehuset samtykke til informationsudveksling I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens mestringsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Videre forløb - specifikke aftaler med borgeren/patienten 7.2 Kommunikation ved behandlingsforløb Efter hvert ambulant besøg sendes et ambulant notat til praktiserende læge. Ved ændringer i den psykiatriske behandlingsplan, erstatter denne det ovenstående ambulante notat. Kommunen orienteres via ambulant socialpsykiatrisk korrespondance, hvis der er ændringer i forhold til punkt Patienter, der er kendt i det socialpsykiatriske system Patienter, der ikke er kendt i det socialpsykiatriske system Side 2 af 4

9 7.2.4 Forud for ambulant besøg kan kommunen med borgerens samtykke sende en ambulant socialpsykiatrisk korrespondance (link til nøgleord) med relevante patientoplysninger. Ligeledes kan sygehuset indhente disse oplysninger. Løbende orientering til kommunen ved ændringer af kommunal indsats kan være: Psykiatriske problemstillinger Somatiske problemstillinger Netværk Særlige forhold i relation til bolig Behov for socialpsykiatrisk støtte Genoptræningsplaner Rehabilitering Videre forløb Er der akutte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer i forhold til ovenstående, aftales dette med kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en ambulant socialpsykiatrisk korrespondance. Hvis der vurderes behov for kommunale indsatser, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen via en ambulant socialpsykiatrisk korrespondance, om oprettelse i det kommunale system, f.eks.: Psykiatriske problemstillinger Somatiske problemstillinger Netværk Særlige forhold i relation til bolig Behov for socialpsykiatrisk støtte Genoptræningsplaner Rehabilitering Videre forløb Er der akutte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer, aftales dette med kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en ambulant socialpsykiatrisk korrespondance. Det er vigtigt, at sygehuset tilføjer borgerens/patientens telefonnummer i den ambulante socialpsykiatrisk korrespondance Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet på hverdage. Kommunen læser korrespondancer på hverdage indtil kl Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem. Side 3 af 4

10 7.3 Kommunikation ved afslutning af ambulant forløb Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen kan indeholde oplysninger om: Diagnostik og behandling Udarbejdet af Årsag til henvisning Resumé af forløbet Medicinstatus Information til patienten Ikke afsluttede undersøgelser Sygemelding Socialmedicin Efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler. Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise, skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan fremsendes. Side 4 af 4

11 8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Fase Ukendt borger Borger indlægges Modtager Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Afklaring videre forløb/planlægning af udskrivelse Modtager Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Udarbejde Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Patienten udskrives Kommune Sygehus Automatisk Indlæggelses advis Kendt borger Indlæggelsesadvis modtages automatisk Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Behov for eller ændring af kommunal støtte Aftaler om evt. orlov Indlagt Socialpsykiatrisk korrespondance Bostøtte/ botilbud/ myndighed Evt. udvidet koordinering Socialpsykiatrisk udskrivningsrapport (korrespondance) Sendes senest ved udskrivelsen Automatisk udskrivningsadvis Udskrivningsadvis modtages automatisk Borger modtages Ukendt borger Cyberspace Ingen modtager adviset

12 8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 8.1 Kommunikation ved indlæggelse 8.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb 8.3 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen 8.4 Kommunikation ved udskrivelsen 8.1 Kommunikation ved indlæggelse Sygehushenvisning skal ske elektronisk fra praktiserende læge/vagtlæge. Patienter, der er kendt i det socialpsykiatriske system Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro. Patienter, der ikke er kendt i det socialpsykiatriske system Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro. Der sendes automatisk indlæggelsesadvis til kommunen om, at patienten er indlagt og på hvilken afdeling Kommunen sender en indlagt socialpsykiatrisk korrespondance snarest muligt dog senest førstkommende hverdag inden kl Sygehuset kan indhente relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og borgerens egen læge. Side 1 af 8 Den indlagte socialpsykiatriske korrespondance indeholder: Årsag til indlæggelse Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse

13 Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Orlov - aftaler i.f.t. orlov - evaluering af orlov Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Mangler sygehuset oplysninger, kontaktes kommunen via indlagt socialpsykiatrisk korrespondance eller telefonisk (akut). Oplysningerne kan udveksles via indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Patienten medbringer medicin og personlige hjælpemidler til sygehuset. Ved akutte indlæggelser kan sygehuset rekvirere medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Oplysninger vedr. medicin tilgås via FMK. Modtager patienten dosisdispenseret medicin, skal sygehuset pausere dette ved at tage kontakt til apotek. 8.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb Samtalen med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning samt indlagt socialpsykiatrisk korrespondance anvendes. Samtalen kan omfatte: Patientens habituelle tilstand Risikoadfærd og mestringsevne /-strategier Selvmordsrisiko Information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet Vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer Oplysninger om kontaktperson I det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens mestringsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: Side 2 af 8

14 Årsag til indlæggelse Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Forventet udskrivnings -/ færdigbehandlingsdato Aftalt udskrivningsdato Orlov - aftaler i.f.t. orlov - evaluering af orlov Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Patienter, der er kendt i det socialpsykiatriske system Patienter, der ikke er kendt i det socialpsykiatriske system For patienter, der har kommunal kontakt og støtte, sendes en indlagt socialpsykiatrisk korrespondance, jf. punkt senest førstkommende hverdag inden kl Dette gælder dog ikke for patienter: Der er indlagt på intensiv afdeling. Her sendes socialpsykiatrisk korrespondance hurtigst muligt efter overflytning til stamafdeling Hvis der vurderes behov for kommunal kontakt og støtte, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen via indlagt socialpsykiatrisk korrespondance. Der samtidigt er registreret indlagt i psykiatrien i forbindelse med tvang. Her sendes indlagt socialpsykiatrisk korrespondance fra somatik. Side 3 af 8

15 8.2.4 Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance udarbejdes i samarbejde med patienten og indeholder relevante oplysninger som: Årsag til indlæggelse Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Forventet udskrivnings -/ færdigbehandlingsdato Aftalt udskrivningsdato Orlov - aftaler i.f.t. orlov - evaluering af orlov Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance fungerer dermed som et planlægningsværktøj til kommunen i forbindelse med patientens udskrivelse. Ved ændringer i indhold i forhold til tidligere afsendt indlagt socialpsykiatrisk korrespondance, skal det tydeligt angives i et nyt afsnit med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Husk altid begrundelse for ændringer. Særligt for borgere der bor i botilbud Ved indlæggelse fredag efter kl eller hvor kommunen modtager en indlagt socialpsykiatrisk korrespondance efter kl fredag eftermiddag og hvor patienten ønskes udskrevet inden førstkommende hverdag inden kl.15.30, tager sygehuset tidligst muligt telefonisk kontakt til botilbuddet for at aftale nærmere. 8.3 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen Patienter med ukompliceret udskrivelsesforløb Uændret eller mindre ændringer i mestringsevne og hjælpebehov. Patienter med kompliceret Udskrivelsesforløb Væsentlige ændringer i mestringsevne og hjælpebehov. Side 4 af 8

16 8.3.1 Kommunen sender en kvittering for Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance snarest muligt dog senest førstkommende hverdag inden kl Kommunen kan i kvitteringen stille uddybende spørgsmål. Kommunen sender en kvittering for indlagt socialpsykiatrisk korrespondance snarest muligt dog senest førstkommende hverdag inden kl Kommunen kan i kvitteringen stille uddybende spørgsmål Når kommunen har kvitteret for /accepteret indlagt socialpsykiatrisk korrespondance uden yderligere kommentarer, gælder indlagt socialpsykiatrisk korrespondance som aftale om udskrivelse. Den, der efterspørger udvidet koordinering, har ansvaret for i samarbejde med den anden sektor at aftale dato og tidspunkt. Den udvidede koordinering gennemføres senest 2 dage efter. Forespørgsel om udvidet koordinering ændrer/udskyder ikke en evt. færdigbehandlingsdato, da færdigbehandlingsdatoen er en lægefaglig vurdering/beslutning. For patienter, der indlægges efter fredag kl , og hvor der ønskes udvidet koordinering førstkommende hverdag afsendes indlagt socialpsykiatrisk korrespondance hurtigst muligt, og der tages efterfølgende telefonisk kontakt til kommunen førstkommende hverdags morgen. Udvidet koordinering kan foregå ved: Uddybet it-kommunikation Videokonference Telefonisk kontakt Fysisk fremmøde Ved dialog fastlægges en plan for udskrivelsen, herunder: Årsag til indlæggelse Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig Side 5 af 8

17 - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Forventet udskrivnings -/ færdigbehandlingsdato Aftalt udskrivningsdato Orlov - aftaler i.f.t. orlov - evaluering af orlov Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Den fælles plan for det videre forløb sendes i en revideret indlagt socialpsykiatrisk korrespondance. 8.4 Kommunikation ved udskrivelse Ved udskrivelsen gives der information til patienten og evt. pårørende, som kan omfatte: Diagnostik, pleje, behandlingsforløbet o mestringsevne /-strategier Efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning Aftaler med kommunen Behov for socialpsykiatrisk støtte o nuværende behov o ændret behov Sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag Status, resumé og aftaler dokumenteres i indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Senest ved udskrivelsen sendes en socialpsykiatrisk udskrivningsrapport (korrespondance) samt evt. genoptræningsplan til kommunen. Side 6 af 8 Socialpsykiatrisk udskrivningsrapport (korrespondance) indeholder bl.a.: Indlæggelses-, færdigbehandlings-og udskrivningsdato Årsag til indlæggelse Indlæggelsesforløb Psykiatriske problemstillinger

18 - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Diagnoser Færdigbehandlingsdato (Kun hvis den er forskellig fra udskrivningsdato) Udskrivningsdato Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Den socialpsykiatrisk udskrivningsrapport (korrespondance) må ikke indeholde nye oplysninger i forhold til indgåede aftaler via indlagt socialpsykiatrisk korrespondance, som kan have betydning for de kommunale indsatser. Patienten medgives en kopi af den socialpsykiatriske udskrivningsrapport (korrespondance), medicinliste fra FMK og evt. genoptræningsplan Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Kommunen læser korrespondancer på hverdage indtil kl Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem Patienten hjemsendes ifølge aftale med kommunen. Sygehuset arrangerer hjemtransport, såfremt patienten er berettiget hertil, jf. regler for befordring (indsæt link til regler). Sygehuset registrerer patientens udskrivelse tidstro og der sendes automatisk et udskrivelsesadvis til kommunen. Ved patientforløb, som pludselig bliver afbrudt af patienten selv, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen. Den telefoniske kontakt suppleres umiddelbart herefter med en indlagt socialpsykiatrisk korrespondance Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Side 7 af 8

19 Epikrisen kan indeholde oplysninger om: diagnostik og behandling udarbejdet af årsag til henvisning resumé af forløbet medicinstatus information til patienten ikke afsluttede undersøgelser sygemelding socialmedicin efterbehandling anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler. Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise, skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan fremsendes. Side 8 af 8

20 Afklaringspunkter til Følgegruppen for behandling og pleje vedr. SAM:BO - Socialpsykiatri: Emne/Forløb Beskrivelse Forklaring/Afklaring Elektroniske adviser Der lægges op til, at der sendes automatisk indlæggelsesadvis, som vi kender det i den eksisterende SAM:BO. I forhold til Socialpsykiatrien kan det give udfordringer i flere kommuner. Alle kommuner kan i dag modtage elektroniske adviser i forhold til hjemme/sygepleje (eksisterende SAM:BO). Hvis kommunerne ikke har et system, der sender beskeder videre til Socialpsykiatrien, vil det være en forudsætning for at kommunikationen fungerer, at man har en intern arbejdsgang i kommunen, der sikrer, at oplysninger bringes videre til de rette modtager. Implementeringsmæssigt kræver det, at der fortages en teknisk tilretning af systemerne i visse kommuner. Der tages hensyn hertil i forbindelse med implementeringsplanen/tidsfrister. Arbejdsgruppen lægger op til, at det er kommunens ansvar at viderebringe indlæggelsesadviset til rette modtager. (Sygehuset skal ikke ringe for at sikre sig, at kommunen kan modtage). Følgegruppen bedes godkende denne formulering Tidsfrister Kommunen forpligtes til at sende en indlagt socialpsykiatrisk korrespondance senest førstkommende hverdag kl. 15:30 Følgegruppen bedes godkende denne forpligtelse. Tidsfrister Kommunen forpligtes til at læse korrespondancer på hverdage frem til kl. 15:30 Følgegruppen bedes godkende denne forpligtelse.

21 Emne/Forløb Beskrivelse Forklaring/Afklaring Navngivning af de nye forløb Arbejdsgruppen har haft forskellige bud på navngivningen af forløbene. Formandskabet for arbejdsgruppen peger på følgende overskrifter for de nye forløb: 6. Kommunikation og samarbejde mellem Psykiatrisk Skadestue og Socialpsykiatrien 7. Kommunikation og samarbejde mellem Psykiatrisk Ambulatorium og Socialpsykiatrien 8. Kommunikation og samarbejde mellem Psykiatrisk Afsnit og Socialpsykiatrien Nummereringen af forløbene er lagt i forlængelse af de eksisterende SAM:BO-forløb Følgegruppen bedes træffe beslutning om navngivning af de nye forløb.

22 Revideret tids- og procesplan for SAM:BO videreudvikling i forhold til socialpsykiatri Det forslag der fremlægges for Den Administrative Kontaktgruppe (DAK) den 22. juni 2017 er alene et høringsudkast. Nedenstående tabel viser processen inklusiv høringsperiode og indarbejdelse af høringssvar, hvorefter den endelige godkendelse af forslaget forventes at ske den 23. november på DAKmødet. Dato Hvad Endelig godkendelse af forslaget i DAK Deadline til DAK Forslaget behandles af Følgegruppen for behandling og pleje Deadline for aflevering af forslag til Følgegruppen Bearbejdning af høringssvar Høringsperiode Indarbejdelse af eventuelle kommentarer fra DAK Forslaget - høringsudkast - behandles på DAK-mødet Deadline for aflevering af punkt til DAK Forslaget - høringsudkast - behandles af Følgegruppen for behandling og pleje Efter behandling på DAK den 22. juni starter arbejdet i relation til at konsekvensrette SAM:BO aftalen i forhold til indarbejdelse af Socialpsykiatrien. Høringsparter er som udgangspunkt samme grupper som ved høring af reviderede SAM:BO-forløb plus nye relevante aktører ift. Socialpsykiatrien AVW

23 Nøgleordsliste Nøgleord Ambulant notat Ordforklaring Et ambulant notat er et kort resumé af den aktuelle patientbehandling på et sygehusambulatorium og en eventuel plan for efterbehandling/opfølgning. Notatet skal sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet på tværs af sektorerne. Læs mere på Sundhed.dk: Ambulant socialpsykiatrisk korrespondance Er en korrespondance mellem socialpsykiatri og et ambulatorie, og kan indeholde: Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Videre forløb - specifikke aftaler med borgeren/patienten Behandlingsredskaber, hjælpemidler, træningsredskaber 1 Behandlingsredskaber: Regionen forsyner patienter med behandlingsredskaber som et integreret led i

24 sygehusbehandling, hvor redskaberne indgår i en naturlig og nærliggende del af behandlingsindsatsen. Sygehuset forsyner ligeledes patienter med behandlingsredskaber efter udskrivelse som en fortsættelse af den iværksatte behandling, med det formål at forbedre behandlingsresultatet eller forhindre en forringelse af behandlingsresultatet. I situationer hvor patienten skal vente på sygehusbehandling skal sygehuset vurdere, om der er et behov for udlevering af behandlingsredskaber i venteperioden. I så fald afholder regionen udgiften hertil. Hjælpemidler: Kommunalbestyrelsen yder støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder til borgere i henhold til Lov om Social Service 112 og 113. Ved behov for hjælpemidler på grund af varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne ansøger borgeren om hjælpemidler i kommunen, i henhold til 112 stk. 1 i Serviceloven: Kommunalbestyrelsen skal yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet: 1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne 2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller 3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv. Træningsredskaber (Sundhedslovens 84 og 140): a) i forbindelse med almen ambulant genoptræning: I de tilfælde, hvor en person efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal der udarbejdes en genoptræningsplan. Kommunen afholder udgifterne til genoptræning, herunder udgifterne til de redskaber, som kommunen vurderer, patienten har behov for som led i genoptræningen. Det er ligeledes kommunens opgave at tilvejebringe redskaberne. b) i forbindelse med specialiseret ambulant genoptræning: Ved specialiseret ambulant genoptræning leverer sygehuset de nødvendige redskaber. Taksterne til specialiseret ambulant genoptræning er beregnet således, at kommunen ikke skal betale særskilt for redskaber til specialiseret ambulant genoptræning (DRG-afregnet). Der henvises til Casekatalog vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark, hvori ansvarsfordelingen mellem region og kommune i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler beskrives. Link til Casekatalog: Bookingsvar 2 Et bookingsvar er retursvar til henvisende læge om modtagelse og visitationen af en henvisnng. Formålet er at sikre tryghed i patientforløbet ved hurtig information om, hvilken

25 afdeling patienten er visiteret til samt hvor og hvornår, patienten skal møde i afdelingen. Læs mere på Sundhed.dk: Epikrise Epikrisen er et kort sammendrag af en patients sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Formålet er at sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet og at alle lægefaglige relevante oplysninger vedrørende patientens indlæggelse videregives til patientens egen læge og henvisende læge. Læs mere på Sundhed.dk: FAM FMK Læs mere på sundhed.dk: Fælles Akut Modtagelse. FAM er det somatiske sygehus døgnåbne indgang for akutte patienter. Fælles Medicinkort (FMK) er en central database med en liste over den enkelte borgers aktuelle lægemiddelordinationer. Oplysningerne på FMK kan deles mellem de parter, der er involveret i borgerens behandling. Borgeren har selv mulighed for at se sit medicinkort via sundhed.dk. Færdigbehandling En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.(definition fra Fællesindhold 2016/side 28) Dvs. at der ikke bestilles blodprøver/yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. Genoptræningsplan 3 Den Gode GenOptræningsPlan (G-GOP) skal angive, om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret

26 niveau. Genoptræningsplanen skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsevne og genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet herunder en angivelse af hvilke funktionsevnenedsættelser, som genoptræningen skal rette sig imod m.v. Henvisning til sygehus (elektronisk) Den praktiserende læge sender en henvisning til indlæggelse eller ambulant behandling på den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Derudover anføres kortfattet anamnese. I anamnesen beskrives "cave", "sociale forhold", "objektive fund", "sagt til patienten", "undersøgelsesresultater", "aktuel medicin og patientens telefonnummer. Læs mere på Sundhed.dk: Indlagt socialpsykiatrisk korrespondance 4 Er en korrespondance mellem socialpsykiatri og sygehusafsnit og kan indeholde: Årsag til indlæggelse Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov

27 - ændret behov Orlov - aftaler i.f.t. orlov - evaluering af orlov Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Mestringsevne / -strategier PAM Samtykke til informationsudveksling Samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling Er fremgangsmåder, en person bruger for at mestre, det vil sige klare eller håndtere, nye, svære og truende situationer. Psykiatrisk AkutModtagelse. Akutmodtagelsen har en åben skadestuefunktion og modtager således både henviste patienter samt patienter som henvender sig selv. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt og skal gives til sundhedsfaglige medarbejdere, der videregiver eller modtager oplysningerne. Samtykket skal dokumenteres i patientjournalen. Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommunerne indgået en aftale, som skal sikre, at borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer efter behov får den nødvendige praktiske hjælp og ledsagelse i forbindelse med behandling på sygehuset. Samarbejdsaftalen gælder alene i de tilfælde, hvor der ikke er nogen pårørende, som kan hjælpe borgeren. Børn bør altid følges ved indlæggelse eller ambulant besøg på sygehuset - normalt af forældre eller andre voksne, der drager omsorg for barnet. Aftalen kan findes på følgende link: Socialpsykiatrisk skadestuekorrespondance 5 Er en korrespondance mellem socialpsykiatri og akut ambulante patienter i skadestuen (FAM & PAM) og kan indeholde: Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger Netværk - privat og professionelt

28 Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Videre forløb - specifikke aftaler med borgeren/patienter Socialpsykiatrisk udskrivningsrapport Er en korrespondance der sendes senest ved udskrivelsen fra sygehus til socialpsykiatri. Udskrivningsrapporten er et resume/status og kan indeholde: Indlæggelses-, færdigbehandlings-og udskrivningsdato Årsag til indlæggelse Indlæggelsesforløb Psykiatriske problemstillinger - selvmordsrisiko - risikoadfærd - mestringsevne /-strategier - psykiatriske symptomer Somatiske problemstillinger - relevant i.f.t aktuel indlæggelse Netværk - privat og professionelt Særlige forhold i relation til bolig - udsættelsestruede - hygiejniske forhold - økonomi Behov for socialpsykiatrisk støtte - nuværende behov - ændret behov Diagnoser Færdigbehandlingsdato (Kun hvis den er forskellig fra udskrivningsdato) Udskrivningsdato 6

29 Somatiske problemstillinger Tidstro registrering Transport (til og fra sygehus) Videre forløb - ambulante aftaler/kontroller - specifikke aftaler med borgeren/patienten Fysiske sygdomme som fører til problemstillinger i hverdagen der kan medføre et behov for hjælp. Tidstro registrering betyder, at personalet registrerer/dokumenterer samtidig med, at hændelsen finder sted, det vil sige, at eksempelvis patienten registreres udskrevet, idet patienten forlader sygehuset. Regionen tilbyder transport til og fra det sygehus, hvor behandlingen finder sted efter regionens visitationspraksis. Siddende transport tilbydes, hvis sygehuset vurderer, at patienten af helbredsmæssige årsager ikke kan benytte offentlige transportmidler og samtidig opfylder nogle særlige betingelser. Læs mere her: Udvidet koordinering Er når der er behov for en tættere eller uddybende kommunikation/koordinering vedr. patientens funktionsevne, behandling/pleje, behov for kommunale indsatser og hjælpemidler/behandlingsredskaber i forbindelse med planlægning af udskrivelse til primær sektor. Væsentlige ændringer Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden ejendom, installation af hjælpemidler. Eksempler på væsentlige ændringer i tyngde og funktionsevne: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd Ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet Ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden Ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler Øges besøgshyppigheden med et eller flere besøg dagligt. Ovenstående gælder uanset boligtype (egen bolig, plejehjemsbolig mv.) 7

30 8

31 Bilag: Tidsplan for arbejdet med opgaver i regi af Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Opgaver - Perifert venekateter - Intravenøs væskebehandling - Intravenøs og subcutan medicinadministration - Sondeernæring - Parenteral ernæring - Samtalestøtte til langtidssygemeldte og stressramte* - Akutte bed-side blodprøver - Prøvetagning til mikrobiologiske Trin behandles i DAK 22/6 (deadline 23/5) 22/9 (deadline 25/8) 22/9 (deadline 25/8) 23/11 (deadline 27/10) Samarbejdsaftale behandles i DAK 22/9 (deadline 25/8) Samarbejdsaftale Arbejdsgruppe behandles i SKU 31/10 Eksisterende arbejdsgruppe 1M 2M 23/11 (deadline 27/10) 19/12 Eksisterende arbejdsgruppe 1M 2M 23/11 19/12 Ny arbejdsgruppe 1M (deadline 27/10) 2M 3M Primo 2018 Primo 2018 Ny arbejdsgruppe 1M 2M undersøgelser - Anlæggelse og pasning af 23/11 dræn (deadline 27/10) - Kateteranlæggelse * Samtalestøtte til langtidssygemeldte og stressramte, er ikke en del af Sundhedsstyrelsen kvalitetsstandarder Primo 2018 Primo 2018 Ny arbejdsgruppe 1M 2M Arbejdsgruppes mødekalender Primo april Medio maj Primo juni Medio august Medio april Ultimo maj Medio august Medio september Medio oktober Primo september Primo oktober

32 Regional samarbejdsaftale for det psykiatriske område 2017 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område mellem Region Syddanmark og regionens kommuner udarbejdet for at sikre den bedst mulige behandling af mennesker med sindslidelser De 22 kommuner i Region Syddanmark

33 Forord Den første samarbejdsaftale på det psykiatriske område mellem Region Syddanmark og regionens 22 kommuner blev udarbejdet i 2008 og trådte i kraft den 1. januar I årene herefter er der indgået en række nye aftaler i forhold til specifikke målgrupper. Det drejer sig om følgende: Regional samarbejdsaftale for det børne- og ungdomspsykiatriske område Fælles samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug eller alkoholmisbrug Samarbejdsaftale om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet Samarbejdsaftale på demensområdet Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krisveteraner Samarbejdsaftale om retspsykiatriske patienter Oversigt med links til samarbejdsaftalerne for de specifikke målgrupper findes i bilag 1. Som en konsekvens af de målgruppespecifikke aftaler, indeholder den nuværende samarbejdsaftale på det psykiatriske område ikke en beskrivelse af ovenstående målgrupper. Aftalen er gældende fra september Underskrifter her? 2 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

34 Indhold Forord... 2 Kort over Region Syddanmark med kommuner Formål og målgruppe Grundlæggende præmisser for samarbejdet...6 Rehabilitering som tilgang...6 Kontaktpersoner...6 Opgaveansvar...6 De regionale opgaver....7 De kommunale opgaver Henvisning...8 Henvisning til kommunale og regionale socialpsykiatriske tilbud....8 Henvisning til kommunale tilbud Samarbejde og arbejdsdeling som forløbsbeskrivelse... 9 Forløbsbeskrivelse...10 Uddybning af boks 10: Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelse, kronologisk forløb...12 Oversigt over kronologisk udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb...12 Opsporing...13 Undersøgelse Uddybning af behandlingstilbud...15 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 3

35 Region Syddanmark med kommuner Varde Billund Vejle Fredericia Fanø Esbjerg Vejen Kolding Middelfart Nordfyn Kerteminde Odense Haderslev Assens Faaborg-Midtfyn Nyborg Tønder Svendborg Aabenraa Sønderborg Ærø Langeland 4 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

36 Formål og målgruppe 1 Formål Formålet med samarbejdsaftalen på det psykiatriske område er at sikre, at de involverede parter i fællesskab ved, hvem der er ansvarlig for hvad og hvornår. Målgruppe Målgruppen for samarbejdsaftalen på det psykiatriske område er de psykiatriske borgere, som ikke hører under de målgruppespecifikke aftaler. Det er borgere med en sindslidelse, der har behov for et regionalt behandlingstilbud og/eller et kommunalt støttetilbud. Der vil typisk være tale om såkaldte gråzonepatienter eller borgere i gråzonen. Kan der sættes et billede ind her? Evt. må i meget gerne selv finde et på colourbox Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 5

37 2 Grundlæggende præmisser for samarbejdet Rehabilitering som tilgang Sundhedsaftalen tager udgangspunkt i visionen om sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren og princippet om rehabilitering. Den rehabiliterende tilgang sammenfatter indsatser og metoder, der har som perspektiv: At borgeren er et helt menneske, som har indflydelse på sit eget forløb At borgeren ønsker at forblive i og vende hurtigst muligt tilbage til hverdagslivets aktiviteter. Tilgangen tager udgangspunkt i, at menneskets sundhedstilstand på én gang er et fysisk, psykisk og socialt anliggende. Udgangspunktet er borgerens behov, ligesom borgerens netværk så vidt muligt inddrages. Den rehabiliterende tilgang omfatter et værdisæt, hvor respekt og ligeværdighed står centralt, og hvor målet er, at borgeren oplever sammenhæng i sit forløb. Det betyder, at vi møder borgeren dialogorienteret og med en anerkendelse af, at borgeren er ekspert i eget liv, men vi bidrager med faglig ekspertise. Den rehabiliterende tilgang er et fælles perspektiv på tværs af de forskellige aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det er en forudsætning for et vellykket rehabiliteringsforløb, at der er sammenhæng i indsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger. (Link til Sundhedsaftalen s. 9)??? Kontaktpersoner For at sikre sammenhæng i forløbet for borgeren har Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner pligt til at udpege kontaktpersoner for alle, der modtager et tilbud i regionalt eller kommunalt regi. Kontaktpersonen skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. I særligt komplicerede forløb kan der blandt kontaktpersonerne udpeges én koordinerende kontaktperson. Det aftales i det konkrete tilfælde, mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Opgaveansvar I skemaet nedenfor er der angivet, hvilke myndigheder der har hvilket ansvar i forhold til borgeren. Skitseret opgaveansvar Borger/ familie/ netværk Kommune Praktiserende læge Privat praktiserende psykiater Behandlingspsykiatri Kriminalforsorgen Opsporing/symptomer x x x x Undersøgelse/afklaring x x x x Diagnose x x x Rehabilitering x x x x x 1 x Behandling x 2 x x x Sociale tilbud x x Pleje x x x 1 Omsorg x x x 1 Støtte x x x x 1 Opfølgning x x x x x x Note 1: i forbindelse med behandling / Note 2: i forbindelse med misbrugsbehandling For ansvarsfordeling se også patientforløbsbeskrivelsen (afsnit 6). 6 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

38 2 Den koordinerende kontaktperson fungerer som bindeled mellem de forskellige tilbud. Målet med at udpege en koordinerende kontaktperson er at skabe kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Koordinationen sker i samarbejde med borgeren. De regionale opgaver Psykiatrien i Region Syddanmark har to overordnede hovedopgaver; udredning og behandling. Borgeren henvises til psykiatrien, når sygdommen ikke kan behandles fuldt ud ved egen læge, eller når der er tvivl om, hvad han eller hun fejler. Hvorvidt borgeren skal behandles i primær eller sekundær sektor vil afgøres ud fra tre følgende forhold: Sygdommens kompleksitet og sværhedsgrad Graden af sygdomsbelastning Behandlingens kompleksitet Behandlingen af alvorlige psykiske lidelser kan dog også foregå i praksissektoren. De almenpraktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger i psykiatri varetager den overvejende del af behandlingen af lettere psykiske lidelser. Psykiatriens ambulante behandlingstilbud foregår fortrinsvis som konsultationer på psykiatriens matrikler. Dog kan enkelte ambulante konsultationer foregå ved udkørende tilbud. Dette er typisk i tilfælde, hvor der er brug for opsøgende og intensiv behandling i forhold til svært syge borgere eller i de situationer, hvor der er brug for at inddrage borgerens nærmiljø. De kommunale opgaver Kommunerne varetager den socialfaglige og den kommunale del af den sundhedsfaglige indsats i forhold til borgere med en sindslidelse (i henhold til sundhedsloven, serviceloven, aktivloven, beskæftigelsesindsatsloven, pensionsloven m.v.) Målgruppen for den regionale behandlingspsykiatri er mennesker med de mest alvorlige sindslidelser: f.eks. skizofreni og andre psykoser, alvorlige affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser, komplicerede demenslidelser, alvorlige spiseforstyrrelser, oligofrenipsykiatri og specialiseret indsats for traumatiserede flygtninge samt for børn og unge: OCD, angsttilstande og gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 7

39 3 Henvisning For at blive indlagt på en psykiatrisk afdeling kræver det, at man bliver henvist fra en af følgende: en praktiserende læge en speciallæge Pædagoisk Psykologisk Rådgivning (PPR) og praktiserende psykologer kan endvidere henvise til børne- og ungdomspsykiatrien. Henvisning til kommunale og regionale socialpsykiatriske tilbud Det er kommunen, der har myndighedsansvar og forsyningsforpligtelse, dvs. at henvisning til regionale og kommunale socialpsykiatriske tilbud kommer fra de kommunale myndigheder. Behandlingspsykiatrien skal altid henvise til kommunens myndighedspersoner, der efter en samlet vurdering af behovet for støtte/hjælp hos borgeren efter gældende lovgivning, og inden for rammerne af det kommunale serviceniveau, laver en eventuel henvisning til et regionalt eller kommunalt socialpsykiatrisk tilbud. Det er en del af behandlingsprocessen i psykiatrien, at borgeren på et tidspunkt tilbydes hjælp til at lægge planer for sin fremtid, og derfor skal kommunen inddrages så tidligt som overhovedet muligt. (Tidligt er første gang, behandleren kommer til at overveje/tænke på fremtidige behov for et kommunalt eller privat tilbud). Behandleren må være opmærksom på ikke at nævne navngivne støtte/hjælp muligheder, men tale med pågældende om de generelle tilbud (private som offentlige). Det er vigtigt, at der kan tales om fremtiden med borgeren og at der kan gives støtte/vejledning til, at der tages konkrete kontakter til det kommunale system. Der kan ikke loves noget, før kommunen er kommet med en endelig tilkendegivelse. Henvisning til kommunale tilbud Når borgeren, dennes familie og/eller netværk ønsker et kommunalt støttetilbud efter Serviceloven eller Sundhedsloven, skal der rettes henvendelse til den pågældende kommune. Henvendelsen kan komme fra de kommunale myndigheder og kontaktpersoner i forvaltningerne, privatpraktiserende læger/speciallæger eller kontaktpersoner og medarbejdere i behandlingspsykiatrien. Henvendelsen kan også komme fra borgeren selv, når det drejer sig om patientrettet forebyggelse. Borgeren har mulighed for selv at henvende sig, evt. anonymt, hvis der er tale om behandling for alkoholmisbrug. Den enkelte kommune kan oplyse om proceduren for, hvordan der søges om støtte, og hvordan visitationen foregår. Hos mange kommuner er oplysningerne tilgængelige på deres hjemmeside. Visitationen foretages på baggrund af en samlet vurdering og konkret udredning af støttebehovet hos borgeren af de relevante myndighedspersoner i kommunen. Vurderingen af situation og fremtidige behov hos borgeren foregår i samarbejde med pågældende, familie og netværk og den henvisende myndighed. Ved visitation til regionale tilbud, sendes den kommunale visitation til vurdering i regionen, inden der indstilles til tilbuddet. 8 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

40 Samarbejde og arbejdsdeling som forløbsbeskrivelse 4 Al kommunikation i tværsektorielle borger/patientforløb i Region Syddanmark sker i henhold til samarbejdsaftalen om borger- og patientforløb, som i daglig tale kaldes SAM:BO. Aftalen opstiller rammerne for det fælles samarbejde i forbindelse med indlæggelse og udskrivning i form af beskrivelser af samarbejde og kommunikation imellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Aftalen er IT-understøttet, således at udgangspunktet er, at der kommunikeres elektronisk. Overordnet er systematikken, at der i.f.t. SAM:BO er tale om borgere, der er kendt i kommunen, når en borger modtager sygeog/ eller hjemmepleje. Kan der sættes et billede eller en tegning ind her? Evt. må i meget gerne selv finde et på colourbox Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 9

41 4 Forløbsbeskrivelse Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage borgerens familie/netværk, under hensyn til borgerens samtykke Stiplede linjer: Signalerer, at det er undtagelser fra hovedreglen. Gælder på børn- og unge området i.f.t. PPR, og gælder på Misbrugsområdet. Borger/familie/netværk Kommune Praktiserende læge Psykiatrisk behandlingstilbud Opmærksomhed på tegn på sindslidelse Observation af tegn på sindslidelse Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager 1b PAM 4 Konsultation og primær udredning 1a Henvendelse mhbp kommunalt tilbud 9 5b 8 Henvisning til udredning/behandling Tilbagemelding vedr. diagnose 6 7 Visitation Udredning/ behandling Visitation til tilbud 10 5a Kommunalt tilbud Behandling Henvisning 11 Behandling (lægekonsulent) Behandling/ Tilbud/ Rehabilitering Opsporing 10 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

42 4 Behandlingsforløbet Psykiatrisk behandlingstilbud Menneske med en sindslidelse / familie / netværk Orientering og inddragelse af familie og netværk Opstart af behandlingsforløb Indkaldelse af relevante parter til eventuel samarbejdskonference Under behandlingsforløbet Orientering og inddragelse af familie og netværk Indkaledelse af relevante parter til udskrivningskonference Udskrivning Orientering og inddragelse af familie og netværk Stiplede linjer: Orientering sker kun, hvis borger er kendt i kommunen. Kommune Praktiserende læge Orientering om behandlingsopstart Orientering om igangværende behandling/tilbud Orientering om forventet behov for kommunale tilbud efter behandlingens afslutning Deltagelse i samarbejdskonference Orientering om afholdelse af samarbejdskonference og om udfaldet Løbende inddragelse m.h.p. tværsektoriel vurdering Deltagelse i udskrivningsskonference Orientering om forventet færdigbehandlingsforløb Orientering om afholdelse af samarbejdskonference og om udfaldet Varsling af færdigbehandlingsdato Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 11

43 4 Udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelse, kronologisk forløb Nedenfor beskrives i overordnede træk de forskellige faser og aktører/handlinger i et kronologisk udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb. Beskrivelsen er holdt på et overordnet plan, således at den vil være gældende uanset hvilken diagnoser, der er tale om. Forløbsbeskrivelsen er lavet til samarbejdsaftalen, og fokuserer derfor på de konkrete handlinger de enkelte aktører udfører. Forløbsbeskrivelsen er opdelt i tre faser: Tallene i parentes referer til boksene i figuren med udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelsen ovenfor. Farverne refererer til gruppen af aktører jf. de to figurer ovenfor: borgere, kommune, praktiserende læge, og psykiatrisk behandlingstilbud dvs. privat praktiserende psykiatere og de regionale, psykiatriske behandlingstilbud. Først gengives en samlet oversigt over patientforløbet. Hernæst forklares de enkelte handlinger i kronologisk rækkefølge. Opsporing Undersøgelse Behandling / tilbud Oversigt over kronologisk udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb BOKSNR. AKTØR HANDLING 1 Borger/familie/netværk Opmærksomhed på tegn på sindslidelse 2 Kommune Observation af tegn på sindslidelse 3 Praktiserende læge Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager 4 Praktiserende læge Konsultation og primær udredning 5a Praktiserende læge Udredning/Behandling 5b Praktiserende læge Henvisning til undersøgelse 6 Psykiatrisk behandlingstilbud Visitation 7 Psykiatrisk behandlingstilbud Udredning/behandling 8 Psykiatrisk behandlingstilbud Diagnose 9 Psykiatrisk behandlingstilbud Tilbagemelding til egen læge vedrørende diagnose 10 Psykiatrisk behandlingstilbud Behandling (forløbet er udspecificeret jf. figur 6.2) 11 Kommune Visitation til tilbud 12 Kommune Kommunalt tilbud 13 Kommune Behandling lægekonsulent 12 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

44 4 Opsporing 1) Borger/familie/netværk: Opmærksomhed på tegn på sindslidelse Handling Ved mistanke om sindslidelse kan man rette henvendelse til sin praktiserende læge. Hvis man er pårørende og har mistanke om sindslidelse, bør man opfordre vedkommende til at tage kontakt til egen læge. 1a) Borger/familie/netværk: Henvendelse m.h.p. kommunalt tilbud Handling Borgeren har mulighed for at henvende sig direkte til kommunen med henblik på vurdering i forhold til evt. støttetilbud, herunder forebyggende tiltag. 1b) Borger/familie/netværk: Henvendelse i Psykiatrisk Akutmodtagelse (PAM) Handling Borgeren har mulighed for at henvende sig direkte til PAM 2) Kommune: Observation af tegn på sindslidelse Handling Det er vigtigt, at det kommunale personale er opmærksomt på tegn på sindslidelse i deres kontakt med borgerne. Det være sig i daginstitutioner, skoler, jobcentre, hjemmepleje, PPR, misbrugsrådgivning mv. Kommunens personale bør ved mistanke om sindslidelse opfordre borgeren til at tage kontakt til egen læge for primær undersøgelse og udredning. 3) Praktiserende læge: Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager Handling Den praktiserende læge er opmærksom på tegn på sindslidelse i sin kontakt med borgerne. Den praktiserende læge bør ved mistanke om sindslidelse opfordre borgeren til en primær undersøgelse og udredning. Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 13

45 4 Undersøgelse 4) Praktiserende læge: Konsultation og primær udredning Handling Konsultation og primær udredning Familie og netværk inddrages i udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 5a) Praktiserende læge: Behandling Handling Vurderer den praktiserende læge efter den primære udredning, at sindslidelsen er af en karakter, der ikke kræver specialiseret behandling, iværksætter den praktiserende læge behandling af patienten. Familie og netværk inddrages i udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 5b) Praktiserende læge: Henvisning til udredning og behandling Handling Vurderer lægen efter den primære udredning, at sindslidelsen er af en karakter, der kræver specialiseret behandling, henvises borgeren enten til praktiserende speciallæge, eller til regionens behandlingstilbud. Jf. Den gode henvisning bør henvisningen være ledsaget af dokumentation for sindslidelsens karakter (link til den gode henvisning).??? 6) Psykiatrisk behandlingstilbud: Visitation Handling Det psykiatriske behandlingstilbud vurderer hvorvidt borgeren skal indkaldes til udredning eller behandling. Det vurderes desuden, hvorvidt borgeren tilhører målgruppen for specialiseret psykiatrisk behandling. Der indhentes evt. supplerende dokumentation fra egen læge. Familie og netværk inddrages i udrednings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 7) Psykiatrisk behandlingstilbud: Udredning/behandling Handling Udredning/behandlingsforløb er beskrevet nedenfor. 14 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

46 4 Uddybning af behandlingstilbud 7) Psykiatrisk behandlingstilbud: Udredning/behandling Opstart af behandlingsforløb: Psykiatrisk behandlingstilbud Handling Ved indlæggelse: Indenfor 24 timer udarbejdes en foreløbig behandlingsplan. Den første fuldstændige behandlingsplan skal foreligge senest 7 dage efter indlæggelse Ved ambulant forløb: For ambulante forløb gælder, at den første behandlingsplan udarbejdes senest i forbindelse med 2. besøg, og skal sendes/udleveres til patienten inden 3. besøg. Jf. Infonet retningslinje: Ved opstart af behandling skal behandlingspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren er under behandling, samt om det forventede behandlingsforløb. Er dette tilfældet, underrettes disse tidligst muligt efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Kommunen informeres, såfremt der efter endt behandling er behov for kommunale tilbud, ligesom de orienteres om tidspunktet for forventet afslutning af behandlingen. Psykiatrisk behandlingstilbud samarbejdskonference Handling Der indkaldes eventuelt til samarbejdskonference med relevante repræsentanter snarest muligt efter opstart af behandling. Kommune informationsdeling Handling Ved opstart af behandling skal kommunen bidrage med relevante oplysninger, såfremt borgeren er kendt i kommunen. Praktiserende læge informationsdeling Handling Ved opstart af behandling skal praktiserende læge bidrage med relevante oplysninger om situationen hos borgeren under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 15

47 4 10) Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Under behandlingsforløbet: Psykiatrisk behandlingstilbud information til borgeren Handling Under behandlingsforløbet involveres borgeren aktivt i behandlingsplanen og det videre forløb. Behandlingsplanen udarbejdes i samarbejde med borgeren, og borgeren får en kopi af den. Borgeren skal ligeledes informeres om, hvordan behandlingspersonalet og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, med samtykke, familie og netværk om hvilke tiltag, der iværksættes. Psykiatrisk behandlingstilbud koordinering af indsatsen for borgeren Handling Såfremt det behandlende personale formoder, at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter endt behandling, skal det fagprofessio - nelle personale i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af situationen hos borgeren. Kommunen orientering om kommunale tilbud Handling Den kommunale medarbejder vil informere borgeren om de kommunale tilbud og muligheder. Psykiatrisk behandlingstilbud etablering af tværsektorielt samarbejde Handling Det fagprofessionelle personale har under behandlingen ansvaret for at sikre det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Kommunen information til psykiatrisk afdeling Handling Modtager borgeren et kommunalt tilbud ved opstart af behandlingen, skal kommunen orientere psykiatrisk afdeling og borgeren, hvis der ændres ved dette tilbud under behandlingsforløbet eller i forbindelse med afslutningen af behandlingen. 16 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

48 4 Information til borgeren og familie og netværk Handling Kommunen, Psykiatrien og praktiserende læger skal i videst muligt omfang, og under hensyntagen til den aktuelle situation hos borgeren, informere vedkommende om hvilke relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud, der findes. Med samtykke fra borgeren inddrages familie og netværk i forløbet og gives tilsvarende information. Psykiatrisk behandlingstilbud: Udskrivningskonference og behandlingsplan Kommunen: Udskrivningskonference og handleplan Handling I forbindelse med planlægning af behandlingsafslutning indkaldes alle relevante parter til en udskrivningskonference eller der træffes telefonisk aftale mellem parterne om afslutningen af behandlingen. Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der foreligger en behandlingsplan, inden patienten bliver udskrevet fra psykiatrisk afdeling. Planen skal som minimum indeholde diagnoser, plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling som psykoterapeutisk, miljøterapeutiske samt sociale foranstaltninger, de mål der søges opnået ved behandlingen og tidspunkt for opfølgning af behandlingsplanen. Herudover skal behandlingsplanen indeholde oplysninger om, hvem der skal reagere hvis patienten ikke følger behandlingsplanen. Der udarbejdes kun en udskrivningsaftale, hvis der er mistanke om, at patienten efter udskrivning ikke selv vil søge den behandling, der er nødvendig. Det fremgår af psykiatrilovens 13 a. Hvis patienten, der er omfattet af 13a, ikke vil medvirke til, at der indgås en udskrivningsaftale skal der udarbejdes en koordinationsplan. Det fremgår af psykiatrilovens 13b. 7) Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Afslutning af behandlingsforløb: Varsling af kommunen Handling Det behandlende personale skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt afslutning af behandling, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 17

49 4 Færdigbehandlingsvarsel Handling Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver det psykiatriske behandlingstilbud et formelt varsel til kommunen herom. For borgeren, der er færdigbehandlede indenfor de første tre dage efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, aftales med den kommunale kontaktperson, hvornår udskrivning kan finde sted. Kan der ikke opnås enighed om udskrivningstidspunktet, træder varslingsfristen i kraft. Det er i forhold til varslingsfristerne forudsat, at kommunen i henhold til udrednings-, rehabiliterings- og forløbsbeskrivelsen tidligere er blevet informeret om, at den pågældende borger er indlagt til behandling og orienteret om forventet udskrivningstidspunkt og plejebehov. Kommunen varsles senest 3 hverdage før færdigbehandlingsdagen i almindelig dagarbejdstid, dvs. hverdage mellem kl. 7 og kl. 15. Udskrivning på fredage, i weekender og på helligdage Handling Udskrivning af borgeren med behov for et kommunalt tilbud på fredage, i weekender eller på helligdage bør undgås. Finder udskrivning sted på disse dage skal det være aftalt med kommunen jf. varslingsreglerne. Inden udskrivning informeres borgeren og familie og netværk om hjemmeplejens tilbud i weekends og på søgnehelligdage, såfremt der er behov for disse tilbud. Annullering af færdigbehandling Handling Hvis tilstanden hos borgeren forværres, så behandlingen ikke kan afsluttes på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. 18 Samarbejdsaftale på det psykiatriske område

50 4 Uvarslet udskrivning særligt vedr. udskrivning fra psykiatrisk afdeling Handling Uvarslet udskrivning omfatter borgere, hvis sundhedstilstand medfører: at sygehuset ikke anbefaler udskrivning at sygehuset ikke lovmedholdeligt kan modsætte sig udskrivning at borgeren forlader afdelingen uden varsel. Samarbejdspartnerne skal orienteres derom, og der kan evt. aftales genindlæggelsesprocedure, hvis borgeren anmoder derom, og der skønnes indikation herfor. Sygehuset skal informere bopælskommunen, såfremt borgeren kan være voldelig. Sygehuset skal ved uvarslede udskrivninger kontakte praktiserende læge telefonisk. 9) Kommune: Visitation til tilbud Handling Kommunen har ansvaret for at visitere til og iværksætte indsatser til borgeren. Gennem inddragelse i behandlingsforløbet, samt egne undersøgelser, vil kommunen opnå kendskab til hvilken type tilbud, der kan tilgodese behovet hos borgeren. Er borgeren fortsat i psykiatrisk behandling orienteres kommunen om hvilke tilbud, borgeren modtager. 10) Kommune: Kommunalt tilbud Handling Kommunen har ansvar for at visitere til og drive sociale tilbud, herunder tilbud til borgeren. 13) Kommune: Behandling ved lægekonsulent (visse institutioner) Handling Visse botilbud har tilknyttet en lægefaglig konsulent, der varetager den psykiatriske behandling af tilbuddets brugere. Det er botilbuddets ledelse, der ansætter psykiateren på timebasis. Samarbejdsaftale på det psykiatriske område 19

51 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk De 22 kommuner i Region Syddanmark

52 Tværsektoriel vejledning Utilsigtede hændelser i sektorovergange INDHOLD Formålet med vejledningen... 1 Målgruppe for vejledningen... 1 Vejledningens mål er at... 1 Sundhedsaftalen Patienternes sikkerhed og utilsigtede hændelser i sektorovergange... 3 Definitioner og begreber... 3 Sektorovergange... 3 UTH i sektorovergang... 3 Læring... 3 Arbejdsgang vedrørende tværsektorielle hændelser (bilag 1)... 4 Opfølgning i de lokale samordningsfora... 5 Opfølgning i ledelsesstrengen... 5 Referencer... 5 Bilag FORMÅLET MED VEJLEDNINGEN Øge patientsikkerheden MÅLGRUPPE FOR VEJLEDNINGEN Initialmodtagere, sagsbehandlere og riskmanagere. VEJLEDNINGENS MÅL ER AT Læring og forbedringer skal foregå i et samarbejde mellem sektorerne Sikre en systematisk videndeling, opfølgning og læring af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring, dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne Understøtte den kvalitetsudvikling, som finder sted i sundhedsvæsenet, og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf 1

53 SUNDHEDSAFTALEN Sundhedsaftalen er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde i sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis. Grundaftalen for Sundhedsaftalerne for omfatter samarbejdet om kvalitet på tværs af sektorer og herunder patientsikkerhed og utilsigtede hændelser i sektorovergange. (1) FORMÅL: Den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende, sikker og af høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Kvalitetsudviklingen på det tværsektorielle sundhedsområde til gavn for patienten og det samlede forebyggelses-, behandlings- og rehabiliteringsforløb er et fælles mål (1) Patienternes sikkerhed er et centralt aspekt ved tilrettelæggelsen og udførelsen af aktiviteterne i forbindelse med patientforløb på tværs af sektorerne. Arbejde med patienternes sikkerhed handler om mere end at begrænse omfanget af fejl og skader. Hovedvægten i arbejdet med patienternes sikkerhed og rapporterede utilsigtede hændelser retter sig mod en læring i organisationerne. Læringen på tværs styrkes ved at supplere med viden opnået på anden måde end gennem de utilsigtede hændelser, f.eks. gennem sikkerhedsrunderinger, gennem risikovurderinger af de daglige rutiner i sektorovergangene og vurderinger af om aftaler mellem sektorerne fungerer, som planlagt. Rapporterede hændelser kan være eksempler på situationer, hvor aftalerne eller indsatserne måske ikke har fungeret efter hensigten. Parterne er enige om, at opfølgning på rapporterede utilsigtede hændelser som udgangspunkt sker i de fora, hvor der i forvejen arbejdes med området, og indgår som én af flere datakilder i overvågningen og opfølgningen. Region Syddanmark, kommunerne og almen praksis forpligter sig til at medvirke i fælles risikovurderinger, blandt andet med henblik på at beskrive sandsynlige patientsikkerhedsmæssige konsekvenser ved ændringer i opgavevaretagelsen. Denne vejledning er udarbejdet for at understøtte samarbejdet om rapporterede utilsigtede hændelser i sektorovergange. Vejledningen er gældende for alle samarbejdspartner indenfor sundhedsområdet i regionen, herunder især de somatiske og psykiatriske sygehuse, de 22 kommuner og de praktiserende læger (1) 2

54 PATIENTERNES SIKKERHED OG UTILSIGTEDE HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser(uth) er at skabe læring. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (2,3,4) Arbejdet med UTH retter sig ikke mod fejlfinding i relation til enkelt personer, men mod fejl opstået i komplekse systemer, hvoraf der kan drages læring. DEFINITIONER OG BEGREBER Sektorovergange Ved sektorovergange forstås her dels patientens overgang mellem kommunalt opgaveansvar og regionalt opgaveansvar, dels overgang mellem den primære og den sekundære sundhedssektor UTH i sektorovergang Utilsigtede hændelser i sektorovergange benævnes tværsektorielle hændelser og omfatter de hændelser der opstår i patientforløb, hvor en eller flere sektorer er involverede. Eksempler på tværsektorielle hændelser, kan læses her Læring Læring af hændelserne skal primært finde sted i den faglige ramme, hvor de fandt sted, og dernæst formidles til relevante dele af organisationen og evt. andre områder i sundhedsvæsenet, så det kan sikre læring af mere generel karakter. Dette foregår ved at afdække mønstre og tendenser på tværs af de rapporterede hændelser. 3

55 ARBEJDSGANG VEDRØRENDE TVÆRSEKTORIELLE HÆNDELSER (bilag 1) SAGSBEHANDLING AF TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER Tværsektoriel UTH Initialmodtager Kommune eller Region vurderer Tværsektoriel UTH med ét primært hændelsessted Opfølgning og læring vil primært foregå på det éne hændelsessted Tværsektoriel UTH med flere involverede hvor der er: Alvorlige risici Stor sandsynlighed for lignende kvalitetsbrist Uhensigtsmæssige forløb Dialog om fælles analyse, opfølgning og læring i samarbejde med involverede hændelsessteder Elektronisk sagsbehandling Styrelsen for Patientsikkerhed UTH med ét primært hændelsessted: Patientforløb hvor der er flere sektorer involverede, men opfølgning og læring foregår primært på det éne hændelsessted. (Går direkte videre til lokal sagsbehandling) Vurdering af formidling af læring og forbedringstiltag til involverede parter Sagsopfølgningen dokumenteres i databasen Hændelsen markeres i DPSD med Tværsektoriel hændelse UTH med flere involverede hændelsessteder hvor der er: Alvorlige patientsikkerhedsmæssige risici Stor sandsynlighed for lignende kvalitetsbrist Uhensigtsmæssigt patientforløb Dialog om fælles analyse: Samarbejde mellem sektorerne hvor der i fællesskab identificeres risikoområder for patienter og hvor der arbejdes med fælles indsatsområder. Fælles vurdering af formidling af læring og forbedringstiltag til involverede parter Sagsopfølgningen dokumenteres i databasen. Hændelsen markeres i DPSD med Tværsektoriel hændelse Risikomanager på sygehuse og i psykiatrien klik her Risikomanager i kommunerne - klik her Risikomanager inden for praksissektor, apotek og præhospital klik her 4

56 OPFØLGNING I DE LOKALE SAMORDNINGSFORA Det er de enkelte lokale samordningsfora (SOF) som tilrettelægger opfølgningen på rapporterede utilsigtede hændelser inden for rammerne af Sundhedsaftalen. De lokale samordningsfora prioriterer de fælles forbedringstiltag og træffer beslutning om karakteren af opfølgningen. Beslutningen om iværksættelse af fælles tiltag på baggrund af mønstre og tendenser, træffes af de lokale samordningsfora. De enkelte parter i de lokale SOF er samler hændelser vedrørende sektorovergange og foreligger mønstre og tendenser i deres respektive SOF. OPFØLGNING I LEDELSESSTRENGEN Opfølgningen iværksættes i de respektive organisationers ledelsesstrenge, for at sikre at læring af hændelserne vender tilbage til den faglige ramme, hvor hændelserne finder sted. Endvidere sker der også en videre formidling bredere ud i organisationen, der hvor læring af mere generel karakter kan anvendes. Hovedansvaret for henholdsvis rapportering og læring hviler således på ledelsesstrengen i de respektive sektorer og institutioner. REFERENCER 1. Sundhedsaftalerne Region Syddanmark og de 22 Kommuner 2. Sundhedsloven kap Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v

57 Bilag 1 SAGSBEHANDLING AF TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER Tværsektoriel UTH Initialmodtager Kommune eller Region vurderer Tværsektoriel UTH med ét primært hændelsessted Opfølgning og læring vil primært foregå på det éne hændelsessted Tværsektoriel UTH med flere involverede hvor der er: Alvorlige risici Stor sandsynlighed for lignende kvalitetsbrist Uhensigtsmæssige forløb Dialog om fælles analyse, opfølgning og læring i samarbejde med involverede hændelsessteder Elektronisk sagsbehandling Styrelsen for Patientsikkerhed 6

58 Afdeling: Tværsektorielt samarbejde Udarbejdet af: Ida Bohn og Maja Riber Levinsen Journal nr.: 16/ Dato: 28. maj 2017 Telefon: Samarbejdsaftale vedrørende sårbare gravide Indhold Formål med samarbejdsaftalen... 1 Baggrund... 2 Ramme... 2 Værktøj... 2 Målgruppen... 2 Principper for samarbejdet... 2 Lovgivning... 3 Tavshedspligt og samtykke Sundhedspersonale Sundhedsloven... 3 Anmodning om oplysninger - Retssikkerhedsloven... 4 Underretningspligt og skærpet underretningspligt inkl. kommunal tilbagemelding Serviceloven... 4 Journalføringspligt Journalføringsbekendgørelsen... 4 Tværsektorielt samarbejde og ansvarsfordeling... 5 Den praktiserende læges ansvar og opgave... 5 Sygehusets ansvar og opgave... 5 Oversigt over graviditets-, barsels- og udskrivelsesforløb... 6 Kommunernes ansvar og opgave... 7 Fælles ansvar og opgaver på tværs... 7 Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel... 8 Implementering... 9 Økonomiske og kapacitetsmæssige aspekter... 9 Bilag 1 Arbejdsgruppens medlemmer Bilag 2 Høringsparter Bilag 3 Oversigt over gældende lovgivning på området Bilag 4 Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset Bilag 5 Niveauinddeling i svangreomsorgen Formål med samarbejdsaftalen I Sundhedslovens pålægges regioner og kommuner at koordinere indsatsen i forhold til børn og unge. Børne- og familieperspektivet er udgangspunktet for samarbejdet med familien, hvor faglig og personlig forskellighed må anvendes konstruktivt i samarbejdet med og om familien. Det tværfaglige fælleskab definerer udgangspunktet og fokus for indsatsen, hvor begreber som sårbarhed og udsathed afklares. Denne samarbejdsaftale sætter rammen omkring det tværsektorielle samarbejde i Region Syddanmark, som vedrører alle aktører i svangreomsorgen og barselspleje (myndighedsområdet for børn og familier, praktiserende læge, sundhedspleje, jordemødre, fødsels- og barselsafsnit) som møder de sårbare gravide. Særligt er der fokus på samarbejdet mellem det sundhedsfaglige og det socialfaglige område, hvor samarbejdsaftalen bygger på et fælles sprog, som tager udgangspunkt i barnets tarv. Der arbejdes for en ensretning i hele Region Syddanmark, og en aftale, der kan fungere

59 med respekt for de enkelte kommuner og fødesteders organisering. Baggrund I Sundhedsaftalen for Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner, er det indskrevet, at: Der skal med inddragelse af socialfaglige kompetencer indgås en samarbejdsaftale om gravide med særlige behov. Herunder aftales fælles praksis omkring underretning og inddragelse af fødestedets personale i børnefaglige undersøgelser 1. Der har ikke tidligere mellem de forskellige kommuner, samt mellem kommuner og fødesteder, eksisteret en aftale om, hvilke oplysninger en kommunal myndighed kan anmode om fra fødestederne, og hvordan dette skal foregå. Ligeledes har der heller ikke tidligere fra fødestederne været enighed omkring, hvordan og i hvilket omfang der skal udleveres oplysninger om mor og barn. Der har fra kommunal side været eksempler på anmodninger om information, der ligger ud over sundhedspersonalets kompetencer og rammer (blandt andet anmodning om mor-barn observationer, herunder mors evne til tilknytning, vurdering af forældreevne og længere forløbsbeskriver). Fra fødestedernes side har der været eksempler på at overinformere og/eller at forsøge at udtale sig om forhold, hvor der ikke har været et reelt grundlag for udtalelsen på baggrund af meget kortvarig observation. De involverede parter har arbejdet efter bedste hensigter, men det har været udfordrende at koble krav og forventninger fra en part med realistiske og dækkende tilbagemeldinger fra en anden part. Derfor har en forventningsafstemning og ensretning på dette område været efterspurgt. Arbejdsgruppen for nærværende samarbejdsaftale kan ses i bilag 1. Høringsparter kan ses i bilag 2. Ramme Samarbejdsaftalens ramme er Fødeplanen i Region Syddanmark af 2014, Barnets reform af 2011, Overgrebspakken af 2013, Servicelovens 153, Vejledning om sundhedspersoners underretningspligt over for kommunen af 2010, Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge fra 2011 samt Samarbejdsaftalen mellem kommuner, almen praksis, og Familieambulatoriet i Region Syddanmark omkring gravide med risikoforbrug af alkohol, rusmidler og/eller vanedannende medicin af 2012 (bliver revideret i efteråret 2017). Værktøj Der er udarbejdet følgende værktøjer i forbindelse med samarbejdsaftalen: 1. Skabelon: Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel (bilag 4) 2. Oversigt over gældende lovgivning på området (bilag 3) 3. Oversigt over graviditets-, barsels- og udskrivelsesforløb (side 6) Målgruppen I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen af 2013 anbefales en niveaudeling af svangreomsorgen og det tværfaglige samarbejde med henblik på at sikre den gravide den nødvendige støtte og omsorg i forhold til såvel obstetriske/fysiske/somatiske som sociale og psykiske risikofaktorer. En beskrivelse af niveauinddelingen kan ses i bilag 5. Denne samarbejdsaftale omhandler alle gravide - uanset niveau - hvor der er en bekymring for barnets trivsel som medfører en underretning. I praksis vil det oftest være gravide fra niveau 3 og 4, men gravide fra niveau 1 og 2 må ikke overses. Principper for samarbejdet I Servicelovens 46 og med Barnets Reform af 2011 ligger der en kommunal forpligtelse til at gøre en særlig indsats i forhold til gravide og familier, hvor der måtte være en bekymring omkring barnets trivsel. Det er kommunen som har myndighedsforpligtelsen på området, og formålet med at yde støtte til børn og unge, der har et særligt behov herfor, er at sikre, at disse børn og unge kan opnå de samme muligheder for personlig udvikling, sundhed og et selvstændigt voksenliv som deres jævnaldrende. 1 Sundhedsaftalen for Region Syddanmark og de 22 kommuner ( 2

60 Samarbejdet med sundhedsvæsenet omkring graviditet, fødsel og barsel er et vigtigt element i den kommunale sagsbehandling. Samarbejdet skal foregå på tværs af det sundhedsfaglige og det socialfaglige felt. Det er et komplekst område, som stiller krav om høj faglighed, juridisk forståelse og et tæt samarbejde mellem de relevante aktører. Et bærende element i Barnets Reform er det menneskesyn, der ligger til grund for reformen, nemlig at barn og forældre skal anses for at være aktører i deres eget liv. Derfor er tilgangen til undersøgelsen, at processen bør være lige så vigtig som resultatet. Det vil sige, at undersøgelsen skal betragtes som et stykke socialt arbejde i sig selv. Her arbejder man med, at familien så vidt muligt gennemløber en erkendelsesproces og får støtte til forandring af de problemer, der kan løses under selve processen 2. Inddragelsesbegrebet forstås ud fra et interaktivt perspektiv og undersøgelsen skal så vidt det er muligt laves i samarbejde med forældrene/de vordende forældre. Jf. bilag 3 (juridisk notat), er offentligt ansatte forpligtet til at underrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet bliver bekymret for et kommende barns trivsel. Dette gøres af alle fagpersoner, gerne tidligt i et forløb, men kun når der er kendskab til eller grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold. Den lovmæssige ramme for udarbejdelse af børnefagligundersøgelse er op til 4 måneder. Forinden der træffes afgørelse om foranstaltning/indsats skal der foreligge en socialfaglig handleplan. Det er dog ikke i alle tilfælde, at graviditeten kendes tidligt. Derfor er det heller ikke muligt at sætte faste rammer for afholdelse af evt. netværksmøder eller for hvornår i løbet af en graviditet en socialfaglig handleplan skal ligge klar, men det tilstræbes fra alle parter at samarbejde om at skabe en hurtig og grundig proces Det er intentionen fra myndighedssagsbehandlers side at have den konkrete handleplan klar i god tid før fødslen. Alternativt udarbejdes der foreløbig handleplan og afgørelse. Det er intentionen at kommunikere relevant information angående implementering/omsætning af den socialfaglige handleplan ud til relevante samarbejdspartnere, herunder kommunikation til fødsels-/ og barselsafsnit om eventuel hensynstagen ved/efter fødsel. Modtager på fødestedet har ansvaret for at få dette journalført, således at det tydeligt fremgår hvorledes personalet i tilknytning til føde- og barselsafsnit skal forholde sig omkring familien. Der kan af alle parter indkaldes til netværksmøder efter behov. Lovgivning Lovgivningen på områdes dækkes primært af: Sundhedsloven Retssikkerhedsloven Serviceloven Journalføringsbekendtgørelsen Nedenstående er en kort sammenskrivning af den gældende lovgivning. Der henvises til bilag 3 for præcisering og uddybning. Tavshedspligt og samtykke Sundhedspersonale Sundhedsloven Medarbejdere der arbejder under sundhedsloven har tavshedspligt, og derfor kan videregivelse af oplysninger kun ske med samtykke fra patienten. Det er den enkelte afdeling, der indhenter samtykke til relevante samarbejdsparter, dette kan ske både i situationer med og uden underretning. Videregivelse af information uden samtykke kan ske når oplysningen antages at have væsentlig betydning for modtagende myndigheds sagsbehandling. Man skal dog stadig forsøge at opnå 2 Servicestyrelsen, Håndbog om Barnets Reform, 2011, Kap. 5 side 103 3

61 samtykke eller som minimum orientere forældrene herom. Orientering kan ske telefonisk, via e-boks eller brev. Det skal journalføres, når og hvordan forældrene er blevet orienteret. Anmodning om oplysninger - Retssikkerhedsloven Myndigheden kan forlange at andre offentlige myndigheder, herunder autoriserede sundhedspersoner, giver oplysninger, der er nødvendige for behandlingen af sagen, herunder lægeog sygehusjournaler. Dette kan ske med eller uden samtykke for borgeren, jf. sundhedsloven og retssikkerhedsloven. Underretningspligt og skærpet underretningspligt inkl. kommunal tilbagemelding Serviceloven En underretning betegnes som en henvendelse, der indeholder en bekymring for et barns trivsel og udvikling, herunder også i forstertilstanden. En underretning kan være en oplysning om bekymring fra en fagperson eller en privat borger. Der er ingen formelle krav til formen i en underretning og der kan underrettes telefonisk eller skriftligt. Der kan også underrettes anonymt. Hvis underretningen modtages mundtligt, har den kommunalt ansatte notatpligt. Hvis underretteren er kendt, er identiteten af denne ligeledes notatpligtigt. Fagpersoner har en skærpet underretningspligt, der går forud for tavshedspligten. Dette gælder blandt andet praktiserende læge, jordemoder og sundhedsplejerske, som har skærpet underretningspligt hvis de får kendskab til eller grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte. Der er ingen formkrav til en underretning fra fagprofessionelle, men i henhold til serviceloven og sundhedsloven, anbefales det: At underretningen er skriftlig At der underrettes digitalt ved udfyldelse af underretningsskabelon (eventuelt via den pågældende kommunens hjemmeside eller via sikker mail til kommunen) At underretteren er navngiven At der så vidt muligt indhentes samtykke fra forældrene At forældrene får mulighed for at udtale sig i forbindelse med underretningen (dog ikke ved mistanke om overgreb) At den person, der foretager underretningen har orienteret forældre og eventuelt udleveret eller eftersendt en kopi af underretningen (forældrene skal ikke være enig i underretningen men så vidt muligt orienteres). Det faglige indhold i underretningen bør inkludere følgende: Hvad er anledningen til underretningen Hvad har jeg set og hørt - beskriv hvad der er sagt, sket og observeret. Undlad at fortolke. Beskriv familiens situation Hvor længe har forholdet stået på Beskriv forældrenes reaktion på underretningen, såfremt de er orienteret Myndigheden skal kvittere for underretningen inden for 6 dage, samt orientere om, hvorvidt der er iværksat undersøgelse/foranstaltning og myndigheden kan orientere om type af foranstaltning. Hvis der fortsat er en bekymring eller fremkommer nye bekymrende oplysninger, skal der underrettes igen, også hvis den første underretning er blevet afvist. I tilfælde af, at der under forløbet er tvivl om, hvorvidt en underretning/børnefaglig undersøgelse er i proces opfordres man til at kontakte den ansvarlige myndighed. Journalføringspligt Journalføringsbekendgørelsen Patientjournalen skal indeholde optegnelser om hvilke oplysninger, der er videregivet, til hvilket formål, til hvem og på hvilket grundlag. 4

62 Tværsektorielt samarbejde og ansvarsfordeling Den praktiserende læges ansvar og opgave De fleste gravide henvender sig til praktiserende læge ved erkendt graviditet. For denne målgruppe kan der dog også være andre veje ind i svangreomsorgen, eksempelvis via kommunal behandlingsenhed. Praktiserende læge udarbejder svangrepapirer med grundig baggrundsinformation, såfremt patienten henvender sig og er indforstået. Disse sendes til sygehuset, hvor de danner baggrund for tidlig og korrekt visitation til svangreomsorgens niveau 1-4 (se bilag 5). Praktiserende læger og ansatte i praksis er forpligtet til at underrette til den sociale myndighed ved bekymring om et barns trivsel og udvikling. Dette gælder også under graviditet, både i forhold til bekymring for barnet i fostertilstanden eller bekymring for familien/barnet efter fødslen. Ved gentagne udeblivelser eller fravalg af forebyggende tilbud, overvejes der om der er baggrund for en underretning. Sygehusets ansvar og opgave Den gravide visiteres til forløb i svangreomsorgen blandt andet på baggrund af information i svangrepapirer. Antal konsultationer bestemmes i forhold til den gravides psykosociale og sundhedsmæssige baggrund. Jordemoder sender en meddelelse til den kommunale sundhedspleje om forventet fødsel. Jordemoder sender besked til den kommunale sundhedspleje, hvis der er behov for besøg under graviditeten. I Region Syddanmark finder barselsperioden sted i hjemmet, hvis graviditet og fødsel har været ukompliceret, hvilket betyder at ca. halvdelen af de fødende udskrives indenfor 24 timer. Sygehuset forsøger så vidt muligt at imødekomme myndigheds ønske om indlæggelse efter fødsel, og det sociale element indgår i den samlede faglige vurdering af behandlingen. Sygehuset kan dog grundet kapacitetsudfordringer ikke garantere indlæggelse alene på baggrund af socialfaglige omstændigheder. Se oversigt over graviditets-, barsels- og udskrivelsesforløb på næste side. Sundhedspersonalet er forpligtet til at samarbejde med socialrådgiver fra myndighedsfeltet omkring både bidrag til børnefaglig undersøgelse og implementering af socialfaglig handleplan i det omfang det er muligt i forhold til den sundhedsfaglige behandling af familien. Alt fagpersonale der møder den gravide kvinde/familien gennem forløbet er forpligtet til at underrette til den sociale myndighed ved bekymring for barnets trivsel og udvikling. Dette gælder også under graviditet, både i forhold til bekymring for barnet i fostertilstanden eller bekymring for familien/barnet efter fødslen. Ved gentagne udeblivelser eller fravalg af forebyggende tilbud, overvejes der om der er baggrund for en underretning. 5

63 Oversigt over graviditets-, barsels- og udskrivelsesforløb Afhængig af niveauinddeling under graviditet og hvorvidt der er etableret tværsektorielt samarbejde følger en gravid/barslende nedenstående flow. Niveau 1 - Basis tilbud Graviditet uden øget risiko Niveau 2 - Udvidet basis tilbud Tidlig udskrivelse i forhold til fødestedets gældende regler herfor Ryger Overvægtig Tidl. dårlig fødselsoplevelse Tidl. mislykket ammeforløb Gemelli Niveau 3 - Udvidet basis tilbud til gravide, der involverer tværfaglige/- sektorielle samarbejdspartnere Nej Udskrives i henhold til fødestedets procedure for ambulant fødsel Psykologiske/psykiatriske problemer o Fx depression, angst, ADHD, spiseforstyrrelser, borderline, PTSD Nyopstået eller kroniske somatiske lidelser o Fx Diabetes, Mb. Crohn, Colitis Ulcerosa Sociale problemstillinger o Alder < 20 år o < 9 års skolegang og/eller uden tilknytning til arbejdsmarkedet o o o Vold i familien Udsat for incest, voldtægt, tortur Gravide, som er uønskede enlige/sparsomt netværk Er der etableret tværsektorielt samarbejde (en myndighedssag)? Ja Nej Foreligger en socialfaglig handleplan eller er der igangsat en børnefaglig undersøgelse ved fødsel? Ja Udskrives i henhold til socialfaglig handleplan og fødestedets procedurer og kapacitet Niveau 4 - Samarbejde med specialiserede institutioner/familieambulatorium Familieambulatoriet Fx gravide med: Misbrug af alkohol, medicin, rusmidler Svære psykiske/psykiatriske lidelser Alvorlig social belastning Familieambu latoriet Plus Udskrives i henhold til individuel tilrettelagt behandlingsforløb og/eller socialfaglig handleplan 6