baggrund og aktuel status

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "baggrund og aktuel status"

Transkript

1 Patientsikkert t ikk t Sygehus baggrund og aktuel status Site-visit uge Thy-Mores Beth, Jason & Bob Hvem står bag? Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra Institute for Healthcare Improvement Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 1

2 Forbedringer opnået i Operation Life Antal reddede liv 10 1, , , , , kvt 3. kvt. 4. kvt. 1. kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt. 1. kvt. 2. kvt , Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Fokus på patientsikkerhed og kvalitet Dansk Selskab for Patientsikkerhed 4 2

3 Hvorfor er det så svært? Silotænkning og organisering Manglende data om aktuelle kvalitetsniveau Manglende IT understøtning af kliniske og administrative processer Blind tillid til at vejledninger ændre praksis Modstand Manglende anerkendelse af problemers eksistens Kultur not-invented-here Dansk Selskab for Patientsikkerhed May 11, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 6 6 3

4 May 11, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 7 7 Grundprincip: Gør det let at gøre det rigtige Skab motivation for forandring ved at 1. Etablere den brændende platform 2. Præsentere det attraktive alternativ Skab sammenhæng til eksisterende initiativer Forstyr så få som muligt Inddragelse af aktører Test og lokal tilpasning Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8 4

5 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 9 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) Eksempler på delmål: 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed 10 5

6 Ledelse Sætte patientsikkerhed øverst på dagsorden Patientsikkerhedsrunder Patientsikker kommunikation Sikre engagement og målopfyldelse Intensiv Sengeafdeling Medicin Respiratorpakken CVK-pakken Sepsispakken KAD-pakken KAD-pakken PVK-pakken CVK-pakken Tryksårpakken AMI-pakken Sepsispakken Medicinafstemning Højrisikomedicin PVK-pakken Tryksårpakken Håndhygiejne Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings Hjerteinsufficienspakken Håndhygiejne Mobilt akutsystem Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings Kirurgi Kirurgipakken Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings Dansk Selskab for Patientsikkerhed maj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 12 6

7 Støtte til sygehusene Uddannelsesprogram i forbedringsmetoder med 4 læringsseminarer á 2 dage (i alt 8 uddannelsesdage over 2 år) Månedlig telefonkonference for hvert spor Besøg af IHI s eksperter Assistance til baselinemålinger og fastsættelse af lokale mål Konsulentbistand til implementering, databehandling og - tolkning Månedlig feedback på data og forbedringer Database til datahåndtering Hjemmeside med materiale Assistance til formidling af resultater og pressehåndtering Dansk Selskab for Patientsikkerhed 13 Sygehusdirektionens opgaver Have patientsikkerhed ikk på dagsorden d og implementere ledelsessporet Tæt kontakt med de tværfaglige team Opfølgning på forbedringsaktiviteter og mål for hvert spor Eliminere strukturelle forhindringer for forbedringsarbejdet Skønnet tidsforbrug: 4 timer pr. uge Dansk Selskab for Patientsikkerhed 14 7

8 Tidslinje Baselinemåling Forberedelse Tester og implementerer spor og pakker Fastholdelse af resultater Spredning til andre A P D A P D A P D A P D 1. LS S 2. LS S 3. LS S 4. LS S Læring på tværs Sygehusbesøg med IHI Sygehusbesøg med IHI Sygehusbesøg med IHI Månedlige telefonkonferencer for hvert spor Månedlig datarapportering Maj 2010 Aug Marts 2011 Maj 2011 LS Læringsseminar IHI, modificeret af DSFP Dansk Selskab for Patientsikkerhed AP - Aktivitetsperiode Sep Nov Marts 2012 Aug Hvor langt, hvor godt? Alle sygehuse har succeser Alle sygehuse har udfordringer Baselinedata på dødelighed og skader Data på øvrige indikatorer findes i varierende grader (Næsten) ingen diskuterer indhold! Dansk Selskab for Patientsikkerhed 16 8

9 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate Antal døde HSMR = x 100% Forventet antal døde Jarman et al. BMJ 1999;318: Dansk Selskab for Patientsikkerhed 17 Forventet antal døde? Sum af patienters risiko ik for død: d - alder - køn - diagnose - indlæggelsesmåde - komorbiditetsindeks - overflytningsstatus t t - civilstand - kvartal Nørgaard & Engebjerg, KEA, Århus Universitetshospital, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 18 9

10 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate 130 Hillerød Horsens Kolding Næstved Thy-Mors 120 HSMR Q Q Q Q4 Kvartal Dansk Selskab for Patientsikkerhed Q Q Q Q4 Patientskader er per 1000 sengedage e Skad Hillerød Horsens Kolding Næstved Thy-Mors Dansk Selskab for Patientsikkerhed Måned

11 Fokus på skader ikke på fejl I uth-rapporter finder vi fejl procesorientering Med GTT finder vi skader resultatorientering Skade Fejl Død Dansk Selskab for Patientsikkerhed 21 11

12 Outcome Aims Mortality: 15% reduction Adverse Events: 30% reduction Ventilator Associated Pneumonia: 0 or 300 days between Central Line Bloodstream Infection: 0 or 300 days between Blood Sugars w/in Range (ITU/HDU): 80% or > w/in range MRSA Bloodstream Infection: 30% reduction Crash Calls: 30% reduction 12

13 Interventions Critical Care Ventilator acquired pneumonia bundle, central line Ward Early rescue Communication Medicines Medicines reconciliation Theatres Surgical pause Infection prevention/control Leadership Safety walkrounds Executive leadership board patient safety profile 100% 90% Glasgow Royal Infirmary GRI VAP Prevention Bundle Sampled one day per week - varied day Aim >95% Reliability by May 2009 >600 days without a VAP All 4 components of bundle 30 head up 80% 70% 60% 50% 40% 30% Jun-08 Script of questions to ask doctors Daily Goals Sheet Head-up redundancy DG sheet - reformatted, Prompts added Re-testing at daily goals: handing script, using script, change daily goals sheet Baseline 35% Aug-08 Oct-08 Dec-08 Feb-09 Apr-09 Jun-09 Aug-09 Oct-09 Dec-09 Chlorhexidine used as part of daily mouth care responsive to command; had sedation hold; or described exclusion described weaning target or described exclusion AIM - how much by when 13

14 25 Script of questions to ask Drs GRI VAP Prevention Bundle Reliability and VAP rate per 1000 ventilator days Aim: > 95% reliability by March % DG sheet DG sheet change; prompts added Retesting at DG sheet; handling sript; change DG sheet 90% 80% 70% 60% Ventilator Associated Pneumonia rate per 1000 ventilator days Median over first 6 months 50% Aug-07 Oct-07 Dec-07 Feb-08 Apr-08 Jun-08 Aug-08 Oct-08 Dec-08 Feb-09 Apr-09 Jun-09 Aug-09 Oct-09 Last VAP 02/01/2009 Dec-09 40% 30% 20% 10% AIM 0% Ventilator Associated Pneumonia care bundle reliability (%) Scottish Patient Safety Program (SPSP) Critical Care Central Line BSI Rate November 2007 through December 2010 (Goal Zero or 300 days between infections) ays) ate (BSIs per 1000 central line da Central Line BSI ra T1 Median = 2.7 T2 Median = 0.71 (74% decrease) 14

15 Scottish Patient Safety Program (SPSP) Critical Care C. Diff Rate Jan 2008 through December 2010 (Goal 50% reduction) T1 Median = C. Diff Rate per 1000 patient days T2 Median =.44 (73% decrease) 0 Scottish Patient Safety Program (SPSP) General Ward C. Diff Rate Jan 2008 through December 2010 (Goal 50% reduction) 2.5 C. Diff rate per 1000 patient days T1 Median = 1.2 T2 Median = 0.45 (63% Decrease) 0 15

16 Scottish Patient Safety Program (SPSP) Peri operative Safety Briefings Aug 2008 through December 2010 (Goal 95%) T2 Median = 87.8% 8% (27% Increase) t of Surgical Patients with perative Safety Briefings Percent Peri op T1 Median = 69.4% Aug-08 Sep-08 Oct-08 Nov-08 Dec-08 Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 Scottish Patient Safety Program (SPSP) Peri operative On Time Antibiotic Administration July 2008 through December 2010 (Goal 95%) 100 Percent On n Time Antibiotic Prophylax xis T1 Median = 74.1% T2 Median = 85.4% (15% increase) 16

17 Quarterly Hospital Standardised Mortality Ratios in Scotland Figure 3 - Standardised Mortality Ratio with regression line; October September 2010 Scot 1.2 Standardised Mortality Ratio baseline Standardised Mortality Ratio (SMR) Regression line 0.8 Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Oct- Jan- Apr- Jul- Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep p Source: ISD Scotland (SMR01) linked dataset p = provisional Change is possible if we have the desire and commitment to make it happen. Mohandas sgandhi Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd 17

18 Why do we do things the way we do? US standard rail gauge is why? Because English standard rail gauge is why? Because pre-rail trams used that gauge-why? Because the same tools were used for building wagons-why? Because the wheel spacing was designed to fit the width of ruts in old English roads-why? 2009 Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd Because the width of the ruts was carved into the dirt by Roman war chariots! Maybe it s time to find a better way! 2009 Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd 18

19 The Sequence of Improvement Theory and Prediction Test under a variety of conditions Developing a change Testing a change Make part of routine operations Implementing a change Act Study Sustaining and improvements and Spreading a changes to other locations Plan Do Diffusion of Innovations A theory for understanding the psychology of adoption Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations. New York, Free Press

20 An Early Adopter 39 Adopter Categories Traditionalists Different adopter types require different messages and strategies of communication Source: Rogers (1995) 40 20

21 The Tipping Point The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once. - M. Gladwell The part of the diffusion curve from about 10 percent to 20 percent adoption is the heart of the diffusion process. After that point, it is often impossible to stop the further diffusion of a new idea, even if one wished to do so. - E. Rogers 41 So, let us think about how we create change and make improvements! 21

22 Applying the Lens of Improvement What insights might we gain by looking through the Lens of Improvement at your projects? Theory of Knowledge Appreciation of a system QI Human Side of Change Understanding Variation 43 Lens of Improvement Worksheet Appreciation for a System Theory of Knowledge 44 Psychology Understanding Variation 22

23 Patientsikker to-do-liste Læs UTH-rapporter Synliggør patientsikkerhedsarbejdet t ikk t ved at opsætte SPC-diagrammer for proces og resultatindikatorer på direktionsgangen Gå en patientsikkerhedsrunde Ros et team Brug kendte sikkerhedsprincipper i det eget arbejde, fx: Brug ISBAR, når du skriver en besked Skriv ned og læs op, når du modtager en telefonsbesked Brug en tjekliste, når du forbereder dig Dagsorden (Agenda) + Præsentation af en case om en patient, der er blevet skadet på vores sygehus + Hvad er opnået siden sidst? proces- og resultatdata på nøgletal præsenteret i serie- og kontroldiagrammer + Utilsigtede hændelser (UTH) og kerneårsagsanalyser (KÅA) diskuteres indhold, antal, evt. forskelle mellem afsnit/afdelinger + Hvad bør vi være særligt bekymrede for i løbet af den næste måned? 23

24 Big dots data på sygehusniveau Generelt + Tag hver måned stilling til data på sygehusniveau HSMR, NIP, antal hjertestop + Præsenter data i seriediagrammer + Anvend de fire regler på seriediagrammer + Forklar eventuel likke-tilfældig ldi variation Overvågning af GTT-data (Global Trigger Tool) + Sørg for uddannelse af et reviewteam på mindst 3 sygeplejersker og en læge + Gøre processen enkel for review-teamet Sørg for, at review-teamet har allokeret tid til hver måned at gennemføre review Etabler en automatiseret proces for udtræk af lister over journaler/cpr numre, der skal indgå i review (fx patientkontor) Sørg for, at review-teamet e et har adgang g til alle journaloplysninger op Etabler en proces for fremhentning og arkivering af journaler (ved papirjournaler) (fx patientkontor) + Etabler en feed-back struktur, hvor review-teamet umiddelbart kan rapportere fund, der straks skal reageres på. (fx aftale om mails direkte til afdelingsledelser, risikomanager og direktion) + Tag hver måned stilling til GTT-data (antal skader og skadestyper) i ledelsesfora og patientsikkerhedsfora. 24

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder

Læs mere

Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde

Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed December 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk

Læs mere

Evaluering af. Odense Danmarks Nationale Cykelby

Evaluering af. Odense Danmarks Nationale Cykelby Evaluering af Odense Danmarks Nationale Cykelby Evaluering af Odense Danmarks Nationale Cykelby Forord Med denne rapport gøres der status over projektet Odense Danmarks Nationale Cykelby. Ideen om en

Læs mere

Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv

Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv Dansk Sundhedsinstitut DSI rapport 2010.01 Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv Helle Max Martin Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv

Læs mere

Definitions and best practice models and processes

Definitions and best practice models and processes Definitions and best practice models and processes 1 Category management = Category development Yes we know that it is a valuable opportunity The key challenges are clear It only works when you can go

Læs mere

af Sarah Midtgård Grau

af Sarah Midtgård Grau Kandidatspeciale En kvalitativ undersøgelse om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer og fremmende faktorer for anvendelsen af forskningsbaseret viden i praksis af Sarah Midtgård Grau Publikation

Læs mere

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse Oplægsholder: Inge Pia Christensen Improving the safety of patients in NHS 2013-16 The National Health Service (NHS)

Læs mere

Introduktion til Lean

Introduktion til Lean Lars Tegl Rasmussen Download free books at Lars Tegl Rasmussen Introduktion til Lean BusinessSumup 2 2008 Lars Tegl Rasmussen & BusinessSumup ISBN 978-87-7681-279-9 3 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse

Læs mere

Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler

Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler 2008 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2008;

Læs mere

Strategisk oplæg Kræftens Bekæmpelse. Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter

Strategisk oplæg Kræftens Bekæmpelse. Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter Patientstøtte & Lokal Indsats, 2014 Forord Kræftens Bekæmpelse ønsker at sætte fokus på en forbedring af indsatsen for de

Læs mere

Calgary Family Assessment and Intervention modellen

Calgary Family Assessment and Intervention modellen - SOA11 Sygeplejerskeuddannelsen- Modul 14 Bachelorprojekt Juni 2014 Antal tegn 71.942 Vejleder: Line Bernsdorf University College Lillebælt Opgaven må udlånes Calgary Family Assessment and Intervention

Læs mere

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 0 Indhold Indledning... 2 Hvorfor satse på patientinddragelse?... 2 Hvorfor øget inddragelse af patienter og pårørende?... 5 Inddragelse

Læs mere

Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer

Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer Projektleder, lektor, ph.d., Jan Mainz, formand for DSKS og Terminologigruppen Kvalitetschef, MPH Vibeke Krøll, næstformand for DSKS og sekretær for

Læs mere

AmirS VEJ SOM FRIVILLIG. En undersøgelse af frivillighed som vej til social inklusion for unge asylansøgere og flygtninge

AmirS VEJ SOM FRIVILLIG. En undersøgelse af frivillighed som vej til social inklusion for unge asylansøgere og flygtninge Foto: Mikkel Østergaard AmirS VEJ SOM FRIVILLIG En undersøgelse af frivillighed som vej til social inklusion for unge asylansøgere og flygtninge Muligheder og barrierer i europæisk kontekst 2013 Røde Kors

Læs mere

Børn som pårørende på hospitaler: Praksis, udfordringer og behov

Børn som pårørende på hospitaler: Praksis, udfordringer og behov Børn som pårørende på hospitaler: Praksis, udfordringer og behov Annemarie Dencker Kræftens Bekæmpelse Projekt OmSorg børn som pårørende på hospitaler.indd 1 18-09-2009 14:50:35 Børn som pårørende på hospitaler:

Læs mere

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 1 Vision for fremtidens kvalitetsarbejde på sundhedsområdet Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen

Læs mere

Det grænseløse arbejdes grænseløshed

Det grænseløse arbejdes grænseløshed Arbejdsmiljøforskningsfonden Det grænseløse arbejdes grænseløshed - i et gerontologisk perspektiv Slutrapport Projekt nr 20070047986/4 COWI A/S Parallelvej 2 2800 Kongens Lyngby Telefon 45 97 22 11 Telefax

Læs mere

Tid til forandring Systematisk observation

Tid til forandring Systematisk observation ORIGINAL ARTIKEL Tid til forandring Systematisk observation Time for change Systematic observation Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 45 uu Background: Several studies conclude that lives can be saved

Læs mere

de syv lægeroller 2013

de syv lægeroller 2013 de syv lægeroller 2013 De syv lægeroller Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

We are all Hamza Alkhateeb - En analyse af voldelige billeder og sociale medier i den syriske borgerkrig

We are all Hamza Alkhateeb - En analyse af voldelige billeder og sociale medier i den syriske borgerkrig ROSKILDE UNIVERSITET We are all Hamza Alkhateeb - En analyse af voldelige billeder og sociale medier i den syriske borgerkrig Et kommunikations speciale af Peter Back 01-06-2013 Vejleder: Jørgen Lerche

Læs mere

Transfer mellem uddannelse og arbejde

Transfer mellem uddannelse og arbejde Transfer mellem uddannelse og arbejde Bjarne Wahlgren København august 2009 Forord Denne forskningsoversigt sammenfatter, hvilke faktorer der bidrager til, at det, vi lærer i undervisningen, efterfølgende

Læs mere

Billeder af en udviklingsorienteret

Billeder af en udviklingsorienteret Billeder af en udviklingsorienteret folkeskole LP-modellen, forskningsbaseret viden vi gør det, der virker Bent B. Andresen Billeder af en udviklingsorienteret folkeskole LP-modellen, forskningsbaseret

Læs mere

transfer mellem uddannelse og arbejde

transfer mellem uddannelse og arbejde transfer mellem uddannelse og arbejde V i d e n d e r v i r k e r Af Bjarne Wahlgren K ø b e n h a v n A u g u s t 2 0 0 9 Nationalt Center for Kompetenceudvikling drives af et konsortium under ledelse

Læs mere

Ph.d.-afhandling Marius Brostrøm Kousgaard

Ph.d.-afhandling Marius Brostrøm Kousgaard Tid til kvalitetsmåling? Studier af indrulleringsprocesser i forbindelse med introduktionen af kliniske kvalitetsdatabaser i speciallægepraksissektoren Ph.d.-afhandling Marius Brostrøm Kousgaard Forskerskolen

Læs mere

et kvalitativt studie om patienter med type 2 diabetes oplevelse af fysisk aktivitet

et kvalitativt studie om patienter med type 2 diabetes oplevelse af fysisk aktivitet Gør vi det rigtige et kvalitativt studie om patienter med type 2 diabetes oplevelse af fysisk aktivitet Undertegnede bekræfter, at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Kristine Omann Thomsen

Læs mere

Den logiske model. - et værktøj til at planlægge, gennemføre og evaluere sociale indsatser. Notat - August 2008

Den logiske model. - et værktøj til at planlægge, gennemføre og evaluere sociale indsatser. Notat - August 2008 Den logiske model - et værktøj til at planlægge, gennemføre og evaluere sociale indsatser Notat - August 2008 KREVI Den logiske model er en del af evalueringsfeltet, og modellen kan anvendes som styringsværktøj

Læs mere

Titel. Søgeord. Konsulenter: Godkendelse

Titel. Søgeord. Konsulenter: Godkendelse Titel Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Søgeord Hoved søgeord: Observation af virkning og bivirkning af given behandling Andre søgeord: kritisk sygdom, systematisk

Læs mere

INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED

INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED Litteraturgennemgang 2005-2010 Involvering af patienter i patientsikkerhed. Litteraturgennemgang 2005-2010 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital,

Læs mere

Gruppedynamik Interaktion mellem mennesker

Gruppedynamik Interaktion mellem mennesker BACHELORPROJEKT I ERGOTERAPI Gruppedynamik Interaktion mellem mennesker En kvalitativ undersøgelse om gruppedynamik i en gruppetræning for voksne borgere med erhvervet hjerneskade 2015 VIA University College

Læs mere