Tilsynsrapport. Russtop IVS. Ambulant alkoholbehandling. Anmeldt tilsyn august 2015

Transkript

1 Tilsynsrapport Russtop IVS Ambulant alkoholbehandling Anmeldt tilsyn august 2015

2 Forord Det driftsorienterede tilsyn og tilsynsrapporten tager afsæt i socialtilsynets kvalitetsmodel. Temaer og kriterier, der er vurderet relevante for tilsynsbesøget i alkoholbehandlingstilbuddet, er således udvalgt og inddraget. Russtop IVS er ikke registreret som privat lægeligt behandlingssted jfr Bekendtgørelse om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis. Derfor bliver der ikke gennemført tilsyn fra embedslægeinstitutionen/sundhedsstyrelsens tilsynsenhed. Efter konference med embedslægeinstitutionen tager det kommunale tilsyn derfor udover socialtilsynets kvalitetsmodel også udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens målepunkter vedrørende alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder. Rapporten er opbygget således, at læseren på de første sider præsenteres for tilsynets samlede vurdering af det ambulante alkoholbehandlingssted samt udviklingspunkter samt bemærkninger, anbefalinger og evt. påbud. Herefter følger en række faktuelle oplysninger om tilsynsbesøget samt om det konkrete tilbud. Anden del af rapporten indeholder temavist de data, som tilsynet har indsamlet ved henholdsvis interviews, observationer, dokumentgennemgang og evt. spørgeskemaer. For hvert tema foretages en vurdering ud fra de indsamlede data og øvrige indtryk. Disse vurderinger ligger til grund for den samlede vurdering. Tilsynet er altid udtryk for et øjebliksbillede og skal derfor vurderes ud fra dette. 2/29

3 Tilsynets vurdering Rapportens vurderinger, anbefalinger og påbud skal ses i lyset af, at der er tale om et relativt nyt tilbud. Målgruppe Tilsynet vurderer, at målgruppen er beskrevet og klart afgrænset. Det vurderes desuden, at den faktiske klientgruppe 1 stemmer overens med den godkendte målgruppe. Tilsynet konstaterer, at langt de fleste klienter indgår i anonyme behandlingsforløb. Faglige tilgange og metoder Tilsynet vurderer at de faglige tilgange og metoder, som er forudsat i tilbuddets godkendelse, ikke i tilstrækkelig grad benyttes i tilbuddet. Der synes således ikke at være overensstemmelse mellem godkendelsesgrundlaget og de faktiske ydelser. Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad indeholder konkrete og evaluerbare mål og delmål, som sikrer en målrettet og dokumenteret behandling og som samtidig kunne fungere som et dynamisk arbejdsredskab. (jf. Sundhedsstyrelsens Kvalitet i alkoholbehandling samt Russtops egen beskrivelse i Procedure for alkoholbehandling ). Tilsynet anerkender, at tilbuddet er i en opbygningsfase men vurderer dog, at det er kritisk, at der i tilbuddet er manglende kendskab til, hvordan man arbejder målrettet med behandlingsplaner. Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad udarbejdes i samarbejde med klienterne, og det vurderes, at behandlingsplanerne ikke evalueres og justeres undervejs i behandlingen. Det vurderes desuden kritisabelt, at klienterne ikke selv ser de færdige behandlingsplaner. Det er tilsynets vurdering, at tilbuddet ikke kan dokumentere, f.eks. ved notat i klientens journal, undervisningsplan e. a., at tilbuddets eget undervisningsprogram følges. Det vurderes desuden, at der er et misforhold mellem det faglige indhold og niveau, der fremgår af undervisningsprogrammet og de beskrivelser, der fremkommer under interviews med leder og underviser. Tilsynet vurderer, at indholdet af den undervisning, som beskrives at have fundet sted, nærmere har haft karakter af (gruppelederstyrede) gruppesamtaler, hvor de deltagende klienters aktuelle situation har været styrende for dialogen. Det vurderes, at en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke emner, der undervises i vil sikre større gennemsigtighed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og samtidig bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer omkring de emner, man ønsker klienterne skal have viden om og uddannes i, jf. Russtops eget undervisningsprogram. Dokumentation Det vurderes, at tilbuddet ikke fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige arbejde. Herunder fremgår det ikke af journalerne, hvad klienterne er blevet undervist i, om de samtaler, der er gennemført har haft karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler, hvorvidt der sker en løbende opfølgning og tilpasning af målene for behandlingen eller hvilke resultater behandlingen har. Der fremgår ligeledes ikke af journalerne, hvad der evt. er blevet drøftet eller besluttet på de tværfaglige konferencer. Tilsynet konstaterer, at det ugentlige journalnotat vedrørende behandlingskonferencen ikke afspejler, hvorvidt der har været afholdt konference, eller hvem der har deltaget. Tilsynet vurderer, at det er kritisabelt samt etisk forkert, at en uvedkommende person, som har sin virksomhed på samme adresse som Russtop, har deltaget i de tværfaglige behandlingskonferencer. Tilsynet vurderer desuden, at det er kritisabelt, at der tilsyneladende indsættes oplysninger i klienternes journaler, som ifølge Russtops leder, ikke er korrekte. Dokumentation (det sundhedsfaglige tilsyn) Der var journaler hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for behandlingen havde givet sit sam- 1 I rapporten benyttes betegnelsen klienter for tilbuddets brugere, i overensstemmelse med tilbuddets egen praksis. 3/29

4 tykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt eventuelle risici. Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende journalindhold er derfor ikke fuldkomment opfyldt. Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende udredning af alkoholmisbruget er ikke fuldkomment opfyldt idet der i mindst ét tilfælde ikke er dokumenteret tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget. Resultater Det er vanskeligt for tilsynet at vurdere, om tilbuddets faglige tilgange og metoder fører til positive resultater for klienterne, idet det vurderes, at behandlingen ikke foregår ud fra en klar beskrivelse af mål og en konkret plan for behandlingen. Det vurderes på den baggrund, at resultaterne af behandlingen ikke dokumenteres i klienternes journaler eller andre steder. Organisering og ledelse Det vurderes, at leder har mangelfuld indsigt i tilbuddets økonomi og administration. Det vurderes, at bestyrelsen med fordel kan styrkes ved at optage endnu et medlem. Den nuværende bestyrelse med tre medlemmer vil i tilfælde af stemmelighed få svært ved at træffe beslutninger, idet leder som medlem af bestyrelsen ikke har stemmeret. Det er uklart for tilsynet, om der finder undervisning sted i tilbuddet hver uge eller hver anden uge. Det vurderes, at der ikke finder egentlige tværfaglige behandlingskonferencer sted, ligesom tilsynet vurderer, at supervisionen ikke finder sted i overensstemmelse med godkendelsesgrundlaget. Tilsynet vurderer, at klienternes kontakt til kompetent personale primært omfatter kontakt til leder/behandler, når den indledende sundhedsfaglige screening er foretaget. Da klienternes kontakt til tilbudsstedets øvrige behandlere eller eksterne konsulenter synes begrænset eller ikke dokumenteret, er det tilsynets vurdering, at driften af tilbuddet primært hviler på leder/behandler. Kompetencer Tilsynet har ikke modtaget efterspurgt dokumentation for medarbejdernes uddannelse og relevante erhvervserfaring. Det er derfor ikke muligt for tilsynet at vurdere, om medarbejderne besidder relevante kompetencer i forhold til Russtops målgruppe og metoder. Det er uklart for tilsynet, hvilke opgaver den eksterne behandler varetager i Russtop. Da der ikke var klienter til stede under tilsynsbesøget, har tilsynet ikke haft mulighed for at vurdere, om medarbejdernes kompetencer afspejles i deres samspil med klienterne. Tilsynet anerkender dog de telefoninterviewede klienters positive tilkendegivelser vedrørende deres behandlingsforløb i Russtop. Det bemærkes, at de interviewede klienter oplever, at behandlingen er fleksibel og tilpasses deres individuelle behov. Fysiske rammer Det vurderes, at de fysiske rammer tilgodeser mulighed for individuel samtaleterapi. Det vurderes dog, at de fysiske rammer har en begrænset fleksibilitet, idet de deles med en lægepraksis. Det vurderes, at rammerne ikke er velegnede til børn. Apparatur (det sundhedsfaglige tilsyn) Tilbuddets apparatur til måling af alkoholpromille er blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år. Målepunktet er dermed opfyldt. Instrukser, registreringer og retningslinjer Tilsynet konstaterer, at tilbuddet ikke indberetter til NAB-registeret, hvilket er lovpligtigt. Tilsynet konstaterer, at den virksomhedsansvarlige læge ikke har kendskab til Russtops medicininstruks. Tilsynet gør opmærksomt på, at der skal foreligge en instruks for NADA-akupunktur. Tilsynet vurderer, at oplysningerne på Tilbudsportalen ikke er retvisende. Instrukser, registreringer og retningslinjer (det sundhedsfaglige tilsyn) Virksomhedens læge har ikke udarbejdet skriftlig instruks for modtagelse af patienter til afrusning og abstinensbehandling. Målepunktet skønnes dog ikke relevant, da Russtop har haft så få patienter med dette behov, at det har været håndteret som konkret ordination af virksomhedens læge. Det vurderes, at Russtop snarest muligt bør registrere sig som privat behandlingssted hos Sundhedsstyrelsen. Samtidig bør lægen registreres som virksomhedsansvarlig læge. Det vurderes desuden, at Russtop snarest muligt bør påbegynde den lovpligtige registrering i NAB-registeret. 4/29

5 Økonomi Det vurderes, at budgettet for 2014/2015 giver økonomisk mulighed for at levere den fornødne kvalitet, der er beskrevet i godkendelsesgrundlaget. Det vurderes, at tilbudsstedets manglende samarbejdsaftale er en stor udfordring for tilbuddet. På baggrund af de oplysninger der er blevet forelagt tilsynet i form af dokumentation i journaler og fakturaer samt Russtops beskrivelse af behandlingstilbuddet, vurderes, at der ikke ses at være overensstemmelse mellem det intensive forløb, som er beskrevet i godkendelsesgrundlaget og den opkrævede takst. Det er tilsynets vurdering, at udgiften til de sygeplejefaglige opgaver er en del af betalingen for den lægefaglige screening, og indgår som et led i denne. Da tilbuddets takst samtidig er væsentlig højere end andre sammenlignelige tilbud, der leverer de samme ydelser, vurderer tilsynet, at budgettet for 2016 bør tilpasses, så taksten modsvarer de faktiske ydelser på stedet og er på niveau med andre lignende tilbud. Det vurderes, at de betalende kommuner ikke kan se af fakturaerne, hvad behandlingen indeholder. Set i lyset af, at der hos Russtop er tale om selvvisitering og anonym behandling, vurderes det særlig vigtigt, at det er gennemskueligt for de betalende kommuner, hhv. hvad behandlingsforløbet indeholder og hvilke delydelser klienterne har modtaget. For ovenstående vurderinger gælder, at tilsynet betragter det som en skærpende omstændighed, at Russtop er et selvvisiterende tilbud, der i høj grad har klienter i anonym behandling. Tilsynet har taget til efterretning, at tilbuddet i høringsperioden har foretaget de lovpligtige indberetninger til NAB-registeret. Tilsynet gør opmærksom på, at disse indberetninger løbende skal foretages. 5/29

6 Tilsynets bemærkninger, anbefalinger og påbud Definition på bemærkninger, anbefalinger og påbud Bemærkninger: Bemærkninger gives, hvor tilsynet finder anledning til at fremhæve bestemte forhold. Det kan være forhold, som er i udvikling eller som tilbuddet skal være opmærksomme på i tiden frem til det næste tilsyn. Bemærkninger kan have vejledende og/eller informerende karakter. Anbefalinger: Anbefalinger gives, hvor der er tale om forhold, der kan forbedres og som tilbuddet derfor bør arbejde med. Tilbuddet forventes at forholde sig til anbefalingen, fx ved at tage stilling til hvornår og hvordan de vil tage hånd om den givne anbefaling. Anbefalinger er udtalelser, der opfordrer til at ændre på områder. Anbefalinger skal ses i et lærings- og udviklingsperspektiv. Påbud: Påbud gives, når tilsynet konstaterer forhold af så alvorlig karakter, at der skal ske forandringer inden for en nærmere fastsat periode. Et påbud vil ofte fordre hurtig handling. Opfølgning på påbud vil, afhængigt af karakteren, kunne udøves på flg. måder: Anmodning om handleplan Skærpet tilsyn, hvilket kan indebære anmeldte og uanmeldte tilsyn Opfølgning på skærpet tilsyn i forhold til udviklingen Det driftsorienterede tilsyn Bemærkninger (Det driftsorienterede tilsyn) Anbefalinger (Det driftsorienterede tilsyn) Tilsynet anerkender de interviewede klienters positive tilkendegivelser vedrørende deres behandlingsforløb i Russtop. Det bemærkes, at de interviewede klienter oplever, at behandlingen er fleksibel og tilpasset deres individuelle behov. Målgruppe Tilsynet anbefaler, at tilbuddet benytter et valideret kortlægningsinstrument i screeningen (i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger 2 ). Det anbefales, at Russtop i højere grad motiverer klienterne til ikke-anonyme behandlingsforløb. Faglige tilgange og metoder Det anbefales, at Russtop i højere grad motiverer klienterne til inddragelse af pårørende i behandlingen. Tilsynet anbefaler, at tilbuddet benytter en målformuleringsmodel, der sikrer at der opsættes konkrete, individuelle og målbare mål (f.eks. SMART-modellen) Det anbefales at benytte en skabelon for en behandlingsplan, som indeholder mål, behandlingsform, varighed og indhold. Det anbefales, at plan og mål løbende tilpasses, dvs. at planen ændres i takt med at målene nås, eller hvis der opstår nye problematikker eller klientens behov for behandling og støtte æn- 2 Sundhedsstyrelsens Kvalitet i alkoholbehandling 6/29

7 dres. Dermed kan planen fungere som et vigtigt og dynamisk arbejds- og styringsredskab i det enkelte behandlingsforløb. Det anbefales, at der udarbejdes en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke emner, der undervises i. Dette vil sikre større gennemsigtighed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og samtidig bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer omkring de emner, man ønsker klienterne skal have viden om og uddannes i, jf. Russtops eget undervisningsprogram. Med det formål at støtte klienterne i at tage medansvar for egen behandling og sikre gennemsigtighed for klienterne, anbefales det, at klienterne i højere grad medinddrages i behandlingsarbejdet, herunder at mål og delmål samt behandlingsplan udarbejdes i samarbejde med klienten, og at klienterne får kendskab til egen behandlingsplan samt til undervisningsplanen. Det anbefales, at der etableres en formel ramme omkring de tværfaglige behandlingskonferencer. Dokumentation og resultater Det anbefales, at der med jævnlige mellemrum indlægges fast evaluering af mål og behandlingsplan sammen med den enkelte klient. Det anbefales at dette dokumenteres i journalen. Det anbefales, at Russtop dokumenterer resultater af det enkelte behandlingsforløb. Organisering og ledelse Det anbefales, at Russtops leder kompetenceudvikles i forhold til administrative og økonomiske opgaver. Det anbefales, at Russtops behandler(e) uddanner sig inden for familiebehandling. Det anbefales, at leder indgår aftale om supervision som anført i godkendelsesgrundlaget. Det anbefales, at ledelsen sikrer, at der er de fornødne personaleressourcer til rådighed til det direkte klientrettede arbejde, jf. godkendelsen. Det anbefales at overveje tilbuddets åbningstider, da det oplyses, at der ikke kommer klienter uopfordret og heller ikke indgås aftaler med klienter i tidsrummet mellem kl Det anbefales at supplere bestyrelsen med endnu et medlem. Det anbefales, at bestyrelsen sikrer, at den fortsatte drift af tilbuddet finder sted inden for rammerne af godkendelsesgrundlaget. Instrukser, registreringer, retningslinjer Det anbefales, at leder sikrer, at den virksomhedsansvarlige læge får kendskab til og godkender stedets medicininstruks. Det anbefales, at leder løbende indberetter ændringer i tilbuddet til Tilbudsportalen, således at oplysningerne på portalen er retvi- 7/29

8 sende. Økonomi Da de sundhedsfaglige opgaver synes begrænsede, anbefales det at revurdere behovet for omfanget af de sundhedsfaglige ressourcer. Det anbefales, at tilbuddet sender fakturaer til kommunerne svarende til den relevante takst. Det anbefales, at tilbuddet specificerer fakturaerne mht. de konkrete indhold af behandlingen, så det er gennemsigtigt for kommunerne, hvad de betaler for. Budgettet for 2016 bør tilpasses, så taksten fremover modsvarer de faktiske ydelser på stedet. Påbud (Det driftsorienterede tilsyn) Tilsynet giver et påbud om, at tilbuddet senest d. 16. oktober 2015 fremsender dokumentation for ansattes uddannelse og relevante erfaring. Det sundhedsfaglige tilsyn Bemærkninger (Det sundhedsfaglige tilsyn) Det sundhedsfaglige tilsyn har ikke nogen bemærkninger. Anbefalinger (Det sundhedsfaglige tilsyn) Det anbefales, at al givet information samt patientens samtykke og holdning til behandlingen, dokumenteres i journalerne. Det anbefales at alle undersøgelser, dialog med andre sundhedsaktører og behandlingsplaner beskrives i journalen. Det anbefales, at Russtop snarest muligt registrerer sig som privat behandlingssted hos Sundhedsstyrelsen. Samtidig bør lægen registreres som virksomhedsansvarlig læge. Påbud (Det sundhedsfaglige tilsyn) Det gives ikke nogen påbud fra det sundhedsfaglige tilsyn 8/29

9 Oplysninger om tilbuddet Alkoholbehandlingstilbuddets navn og adresse Russtop IVS Jernbanegade 15, 1. sal 3600 Frederikssund Åbningstid: (fleksibel åbningstid) Leder Tilbudstype og lovgrundlag Godkendt antal klienter, jf. tilbuddets godkendelse Belægningsgrad Takster, i hht. godkendelsesgrundlaget Målgruppebeskrivelse ifølge tilbuddets godkendelse Målsætning Antal ansatte og personalesammensætning, ifølge tilbuddets godkendelse Sidste tilsyn Zita Jesse Privat alkoholbehandlingstilbud i henhold til Sundhedslovens 141. Behandlingsstedet er oprettet som en iværksættervirksomhed (IVS) med to ejere % (7 klienter) Takstniveau 1: Individuelle samtaler: 800 kr. Takstniveau 2: Lægefaglig og socialfaglig screening: 2500 kr Takstniveau 3: Misbrugsbehandling og socialpædagogisk støtte: 4000 kr Takstniveau 4: Familiebehandling: 4000 kr. Takstniveau 5: Motivations- og primærforløb: kr. Taksten inkluderer individuelle samtaler og andre psykosociale behandlingsformer som NADA-akupunktur og meditation/mindfulness, familiebehandling for op til 1 voksen og 2 børn samt undervisning. Voksne i alderen år, der har behov for et ambulant alkoholbehandlingstilbud og som ikke samtidig har andre typer af misbrug. Der er tale om borgere, der har et tydeligt, længerevarende misbrug. Behandlingsstedet kan modtage både kommunalt visiterede klienter og private personer. De overordnede mål for behandlingen er: At brugeren bliver ædru At brugeren bliver hovedaktør i og tager ansvar for eget liv, fysisk, psykisk og socialt At brugeren bliver bevidst om at alkoholisme er en sygdom, den kan ikke helbredes, men den kan håndteres At brugeren får redskaber til at opnå ædruelighed på daglig basis At brugeren får en viden om individuelle advarselssignaler og højrisiko situationer i forhold til tilbagefaldsforebyggelse At brugeren bliver i stand til følelsesmæssigt at håndtere livet på livets præmisser uden brug af alkohol 1 leder/misbrugsbehandler (37 timer/uge) 1 misbrugsbehandler (25 timer/uge) 1 læge (6 timer/uge) 1 sekretær (6 timer/uge) 1 assistent, bogføring/regnskab (3 timer/uge) 1 assistent, rengøring (4 timer/uge) Der har ikke tidligere været tilsyn på behandlingsstedet 9/29

10 Dato og tidspunkt for tilsyn Deltagere i tilsynet Metodevalg og tilrettelæggelse af tilsynet d. 10.,11.,13. og 19. august 2015 Leder/behandler En medarbejder (underviser) Virksomhedsansvarlig læge Sygeplejerske Bestyrelsesformand To anonyme klienter Tilbuddet har modtaget en skriftlig orientering vedrørende tilsynet fire uger før tilsynsbesøget. Det driftsorienterede tilsyn blev gennemført d og 19. august og har haft fokus på: Organisation, ledelse og personale Fysiske rammer Behandlingsmetoder og -praksis Dokumentation af den behandlingsmæssige praksis Internt og eksternt samarbejde Journalføring og opkrævning Skriftlige retningslinjer og procedurer Økonomi Tilsynet havde inden besøget orienteret sig på stedets hjemmeside og på Tilbudsportalen samt i skriftligt materiale, som er blevet tilsendt i forbindelse med tilsynsbesøget. Tilsynet blev gennemført via interviews med hhv. leder og en medarbejder. To anonyme klienter udvalgt af leder blev interviewet telefonisk. Desuden har tilsynet besigtiget de fysiske rammer samt foretaget stikprøver i journaler og behandlingsplaner. Tilsynet har under tilsynsbesøget set seks tilfældigt udvalgte journaler og behandlingsplaner. 1 behandlingsplan var endnu ikke udarbejdet og blev efterfølgende sendt til tilsynet. Efter tilsynsbesøget fik tilsynet tilsendt seks udvalgte fakturaer. Det sundhedsfaglige tilsyn blev gennemført d. 13. august. Her blev den virksomhedsansvarlige læge og den tilknyttede sygeplejerske interviewet samtidig med, at der blev foretaget stikprøver i journaler. Det sundhedsfaglige tilsyn har haft fokus på: Journalføring og dokumentation, herunder den lægefaglige udredning af alkoholmisbruget, afrusning og abstinensbehandling med receptpligtig medicin, farmakologisk behandling af ikkeakutte alkoholmisbrugere, journalindhold vedrørende information til patienterne og samtykke til behandling. Kontrol af apparatur Instrukser og registreringer Tilsynsførende Kommunallæge Claus Malta Tilsynskonsulent Lykke Bomholt Rasmussen Tilsynskonsulent Solvej Mose Mailund 10/29

11 Datagrundlag Tilsynet kombinerer det helhedsorienterede tilsyn, som afdækker i bredden og den kontrolorienterede stikprøve, som afdækker i dybden. Opfølgning på foregående tilsyn Bemærkninger fra seneste tilsyn Der har ikke tidligere været tilsyn i tilbuddet. Målgruppe Kriterium Indikator 1 Tilbuddet arbejder med afsæt i en klar målgruppebeskrivelse Målgruppen er beskrevet og klart afgrænset Målgruppen er beskrevet i tilbuddets godkendelsesgrundlag samt på Tilbudsportalen. Leder redegør for, at målgruppen er voksne over 25 år, som har et arbejde, er arbejdssøgende eller er i uddannelsesforløb, og som samtidig har sociale ressourcer og et fungerende netværk. Borgere med psykiske sygdomme og/eller stofmisbrug eller borgere, som ikke har en bolig ligger uden for målgruppen og henvises af tilbuddets leder til andre relevante tilbud. Leder oplyser, at Russtop får en del henvendelser fra borgere med stof- eller medicinmisbrug, som man henviser til andre behandlingstilbud. Et visitationskriterium er, at klienterne er afhængige af alkohol. Dette afklares i det indledende screeningsforløb. Inden behandlingen evt. iværksættes, foretages en lægelig samt en socialfaglig screening, som afklarer, om der er andre problematikker end alkoholmisbrug, samt beskriver borgers sociale, økonomiske og familiemæssige forhold. Den virksomhedsansvarlige læge fortæller, at de fleste patienter er henvist fra hans egen lægepraksis og derfor er kendt af ham i forvejen. Alle, også kendte patienter, gennemgår en helbredsmæssig screening med stort blodprøvecheck som bl.a. omfatter stofskifte og levertal. Endvidere gennemføres objektiv undersøgelse afhængig af anamnesen. Der er ikke nogen fast skabelon for denne. De patienter lægen vurderer egnet til forløb ved Russtop, har i udgangspunktet ikke alvorlige psykiatriske eller legemlige lidelser. Det oplyses, at klienterne efter den lægefaglige screening typisk ikke taler med lægen senere i behandlingsforløbet. Ved første samtale udleveres skriftligt informationsmateriale om Russtop til klienten. I forbindelse med de første samtaler udfyldes et indskrivningsskema, som indeholder faste kategorier bl.a. vedrørende faktuelle oplysninger om klienten, oplysninger om job, uddannelsesbaggrund, boligforhold, børn, fysisk/psykisk tilstand, misbrugsmønster samt mål med behandlingen. Leder beskriver, at der gennemføres ca. 4 afklarende samtaler med leder/behandler, hvor klientens alkoholforbrug samt motivation for at indgå i behandlingen afklares. Der spørges ind til klientens tidligere erfaringer med alkohol og evt. behandling samt evt. misbrug i familien i borgers barndom. Desuden 11/29

12 orienteres klienten om, hvad behandlingstilbuddet indeholder, og det afklares, hvordan behandlingen kan passes ind i forhold til klientens arbejde og familieliv. I tilfælde af børn i familien, orienteres klienten også om Russtops underretningspligt, ifølge leder. Leder oplyser, at hun har stor erfaring inden for alkoholbehandling og at der derfor ikke er behov for at benytte et fast skema eller program ved de afklarende samtaler. Man har dog faste spørgsmål, man spørger ind til og samtalerne tager ellers udgangspunkt i hvor de [klienterne] er henne. Det fremgår ikke af tilsendte dokumenter eller af interviewene i Russtop, at der på nuværende tidspunkt er udarbejdet en egentlig visitationsprocedure. Når det er besluttet, at behandlingen skal sættes i værk, udfyldes en samtykkeaftale, der beskriver, om Russtop evt. må kontakte sagsbehandler eller arbejdsgiver. Der udarbejdes en behandlingsplan, hvorefter der oprettes journal og behandlingen går i gang. Indikator 2 Den faktiske klientgruppe stemmer overens med den godkendte målgruppe Der er aktuelt tilknyttet 7 klienter til tilbuddet. Leder oplyser, at der er efterspørgsel efter alkoholbehandlingstilbuddet og vurderer, at man uden problemer vil kunne opnå belægning på 100 % (svarende til 10 indskrevne klienter). Siden tilbuddets opstart i oktober 2014 har der ifølge leder været oprettet journal på 19 klienter, heraf er der enkelte, som ikke er påbegyndt behandling efter screeningsforløbet. Den aktuelle klientgruppe har en aldersspredning på år. De fleste har ifølge leder job og familie/børn. To er pensionister. Ifølge leder har man i tre tilfælde haft samarbejde med kriminalforsorgen og i flere tilfælde har man haft klienter, som har været tilknyttet det psykiatriske behandlingssystem. Klienterne kommer fra både Frederikssund Kommune og andre sjællandske kommuner. Man har indtil nu ikke haft klienter visiteret direkte fra kommunerne. Ifølge leder har de aktuelle og tidligere klienter fået kendskab til tilbuddet og er blevet henvist igennem den klinikansvarlige læges private praksis, som tilbuddet deler lokaler med. Ifølge leder ønsker de fleste klienter at være anonyme. Aktuelt har man én ikkeanonym klient i behandling. Leder oplyser, at man lægger op til, at klienterne ikke er anonyme og også anbefaler nogle klienter ikke at være anonyme. Ifølge den virksomhedsansvarlige læge ønsker klienterne oftest ikke, at de sociale myndigheder eller arbejdsgiver skal have kendskab til deres misbrug. Lægen skønner at dette dels kan skyldes, at Russtop skriver om muligheden for anonymitet i sit oplysningsmateriale; dels fordi det nævnes som mulighed under indskrivningssamtalen. Man forsøger ikke at tale patienterne fra dette ønske, men oplyser jævnligt mundtligt, at medicinsk behandling og samarbejde med hjemkommunen, kræver at anonymiteten ophører. Det indvilliger nogle klienter siden hen i, ifølge lægen. Tilsynets vurdering Det vurderes, at målgruppen er beskrevet og klart afgrænset. Det vurderes desuden, at den faktiske klientgruppe stemmer overens med den godkendte målgruppe. Tilsynet konstaterer, at langt de fleste klienter indgår i anonyme behandlingsforløb. 12/29

13 Faglige tilgange og metoder Kriterium Tilbuddet arbejder systematisk med faglige tilgange og metoder, som er relevante i forhold til tilbuddets målgruppe og målsætning og som knytter sig til godkendelsesgrundlaget Indikator 1 Den lægefaglige behandling Den psykosociale behandling Faglige tilgange og metoder er beskrevet og tilbuddet kan redegøre for de anvendte metoder De fleste klienter i Russtop modtager ingen medicinsk behandling som led i deres behandlingsforløb. Lægen erindrer to tilfælde af abstinensbehandling med benzodiazepiner og måske 2-3 der har fået antabus. Behandlingsmetoder Ifølge godkendelsen indeholder behandlingstilbuddet udover den eventuelle farmakologiske behandling psykosocial behandling, familiebehandling og undervisning. Godkendelsen omfatter endvidere NADA-akupunktur i alle faser af behandlingsforløbet, meditation/mindfulness samt temaaftener og foredrag for pårørende. Godkendelsen omfatter ikke egentlig behandling af børn. Leder, der samtidig er tilbuddets primære misbrugsbehandler, oplyser, at den psykosociale alkoholbehandling fortrinsvist består af individuelle samtaler. Leder oplyser, at man kun vil benytte NADA i forbindelse med afrusningsforløb. Meditation praktiseres ikke i klinikken. De tilknyttede klienter informeres om fordelene ved meditation og opfodres til f.eks. at hente inspiration på internettet og meditere hjemme. Individuelle samtaler Leder beskriver, at samtaleforløbene består af motivationssamtaler og kognitiv adfærdsterapi. I samtalerne, der finder sted ca. to gange ugentligt inddrages bl.a. de første 4 trin fra AA s 12-trinsmodel samt elementer fra motivationsteorier, alt efter hvad der falder naturligt i samtalen. En del af behandlingen kan være dagbogsskrivning og andre mindre hjemmeopgaver leder/behandler giver til klienterne indimellem samtalerne. En opgave for klienterne kan være at skrive en liste over, hvilke positive ting, der vil komme ud af ikke at drikke eller at klienterne skriver et brev til sig selv om, hvad de gerne vil opnå, mens de er i behandling. Brevet kan så tages frem igen ved afslutningen af behandlingen. Undervisning Tilsynet har fået tilsendt dokumentet Undervisningsprogram, som indeholder en beskrivelse af de temaer, undervisningen i Russtop vil indeholde. Ifølge leder tilbydes klienterne undervisning 1 x ugentligt. Undervisningen forestås af leder/behandler samt en behandler, der udelukkende har undervisningsopgaver på stedet. Leder og behandler drøfter på dagen for undervisningsseancen, hvilke emner, det aktuelt er relevant at undervise klienterne i. Leder beskriver, at undervisningen foregår ved, at leder eller behandler holder et mindre oplæg og derefter kan klienterne stille spørgsmål og der er gensidig dialog. Der foreligger ikke en skriftlig (tids)plan for undervisningsforløbet eller en beskrivelse af indholdet for den enkelte undervisningsgang. Der foreligger ikke en oversigt over, hvilken undervisning, som allerede har fundet sted. Leder og behandler oplyser, at det ikke er muligt at lave en plan, da undervisningens indhold besluttes på dagen og afhænger af, hvor klienterne er henne og derfor har behov for og er motiverede for undervisning i. Familiebehandling Leder oplyser, at der ikke aktuelt finder familiebehandling sted på Russtop. I tilfælde, hvor klienten er motiveret for at inddrage familien, tager leder på 2-3 hjemmebesøg i behandlingsforløbet med henblik på rådgivningssamtale med pårørende. Dette gælder særligt, hvis der er børn i familien. Leder oplyser, at der 13/29

14 ikke foretages en egentlig udredning af børnenes psykosociale helbredstilstand eller deres behov for støtte. Leder oplyser dog, at Russtop har pligt til at underrette de sociale myndigheder, hvis man ser forhold som er bekymrende, og at klienterne oplyses om dette. Ægtefælle/partner kan komme på Russtop til samtaler. Leder oplyser, at der ofte også er telefonisk kontakt med pårørende. Der er kun kontakt til pårørende i de tilfælde, hvor klienterne er indforståede med dette. Leder oplyser, at det ikke altid er nødvendigt med motivationsbehandling, og så springer man direkte til primærbehandlingen. De to klienter, der blev interviewet telefonisk giver udtryk for at være tilfredse med deres behandling. Indikator 2 Tilbuddet kan redegøre for de anvendte metoders relevans i forhold til målgruppen Leder oplyser, at der i behandlingen benyttes individuel samtaleterapi frem for gruppebehandling. Til forskel fra gruppebehandling sikrer de individuelle samtaler, ifølge leder, særligt fokus på den enkelte og mulighed for at tilpasse behandlingen til den enkelte. Der kan nemmere tages individuelle hensyn, f.eks. når det gælder indholdet af samt tidspunkt for samtalerne. I en gruppe kan man ifølge leder nemt komme til at gemme sig lidt. Ulempen ved kun at have individuel behandling er dog, ifølge leder, at man ikke får andres erfaringer med og ikke får mulighed for at spejle sig i andre. Leder overvejer, om man på længere sigt skal iværksætte gruppebehandling. Leder beskriver på den anden side den ugentlige gruppeundervisning som et forum, hvor der opstår debat, og hvor der også kan udveksles erfaringer klienterne imellem. Mange af de tilknyttede klienter har svært ved at sove og opfordres derfor til at meditere derhjemme. Leder oplyser, at NADA er tiltænkt akutte klienter, og da man ikke har haft eller har akutte klienter, har NADA endnu ikke været benyttet som behandlingsmetode. Ifølge leder, er det ikke alle klienter, der ønsker eller magter at lave hjemmearbejde. I de tilfælde, indbygges hjemmearbejdet i samtalen i form af refleksionsøvelser. Der kan ifølge leder både være tale om kortere behandlingsforløb (3-4 mdr.) og længerevarende forløb på op til et par år. En klient i et kort forløb er kendetegnet ved, at de umiddelbart går ind i behandlingsforløbet. Det er typisk en klient, som er velfungerende i job og familie og som følger behandlingen og den vejledning Russtop giver. Siden opstart har Russtop haft 2-3 klienter, hvor det har været realistisk med et kort forløb. De fleste klienter er ifølge leder i et længerevarende forløb. Leder oplyser, at det kan være svært på forhånd at vide, hvor lang tid forløbet vil strække sig over, men udgangspunktet er, at behandlingen i første omgang iværksættes for 3 måneder, og at den efterfølgende forlænges. Leder vurderer, at borger får det største udbytte af behandlingen, hvis hans/hendes pårørende/familie inddrages. Ifølge leder ønsker flertallet af klienter ikke at inddrage familien, og dette respekteres. Indtil videre har leder i forbindelse med hjemmebesøg og efter aftale med kli- 14/29

15 enterne haft samtale med børnene i to familier med børn ned til 6 år. Samtalerne finder sted under tilstedeværelse af den ikke-misbrugende partner. Med børnene tales om hvad de interesserer sig for, og der spørges ind til den misbrugende forældres aktiviteter med børnene. Formålet er at få et billede af, hvordan familien fungerer og få et indtryk af børnenes trivsel. Leder oplyser, at der ikke har været behov for at tage kontakt til kommuner angående børnenes situation, da hun har vurderet, at børnene i de to familier hun har besøgt var i trivsel. Formålet med samtaler med misbrugendes partner er at få talt med vedkommende om, hvordan man kan skærme sig selv og hvad der er typisk medafhængig adfærd. Pårørende opfordres generelt til at deltage i fællesskaber/selvhjælpsgrupper for pårørende. Der benyttes ikke et særligt program eller procedure i forbindelse med samtaler med pårørende. Leder vil gerne afholde temaaften for pårørende, men der skal ifølge hendes vurdering være flere klienter, der er interesserede i at inddrage pårørende, før leder vil iværksætte dette. Indikator 3 Der er formuleret klare og individuelle mål for indsatsen overfor den enkelte klient Leder/behandler fortæller, at hun udarbejder behandlingsplaner for alle klienter. Tilsynet konstaterer, at de fremviste behandlingsplaner indeholder to afsnit: Screening og Videre forløb : Screening : Af screeningsafsnittet fremgår resultatet af de afklarende samtaler, og klientens situation og misbrugsmønster samt fokus for behandlingen er beskrevet. Eksempler på formulerede mål/fokuspunkter er: At finde sundere måder at forholde sig til livets udfordringer, Skal fokusere på total afholdelse, Nye tankemønstre, Hvorfor har jeg brug for at drikke? Hvordan bliver jeg ædru?. Målene beskrives i flere planer som fokus. Leder oplyser, at der i formulering af fokus og mål tages afsæt i de områder, som klienten selv ønsker at arbejde med. Videre forløb Under afsnittet videre forløb er der i de seks stikprøver beskrevet, at der skal være 2 eller 2-3 ugentlige samtaler foreløbigt i 3 måneder. Der er ikke yderligere beskrivelse af indholdet af behandlingen. Leder oplyser, at man taler med klienterne om planen og målene. Ifølge leder ser klienterne dog typisk ikke den færdige behandlingsplan, men de får altid tilbuddet. 1 klient er så ny, at behandlingsplanen endnu ikke er udarbejdet. I 1 ud af de 5 resterende behandlingsplaner er udelukkende beskrevet, at der skal være 2 ugentlige samtaler foreløbigt i 3 mdr. Her er ikke formuleret mål eller fokuspunkter. Det konstateres, at klientens egne ønsker og holdning til behandlingen ikke fremgår specifikt af behandlingsplanerne eller af journalerne. Det fremgår heller ikke, om klienten er enig i behandlingsplanen. Om klienternes egne mål og ønsker oplyser leder, at klienterne formulerer disse i forbindelse med dagbogsskrivningen. Leder oplyser, at den løbende opfølgning og tilpasning af målene foregår mundtligt. 15/29

16 Behandlingsplanen sendes ifølge leder til klientens kommune, evt. i anonymiseret form, hvis klienterne er i anonym behandling. Leder har ikke oplevet, at de betalende kommuner har stillet spørgsmål til behandlingsplanen. Indikator 4 Tilbuddets leder og medarbejdere kan give eksempler fra praksis på de faglige tilgange og brugen af metoderne Leder giver eksempler på indholdet af behandlingssamtalerne og hjemmearbejdet, som ifølge leder f.eks. kan være at arbejde med at erkende misbruget, at flytte fokus fra det negative til det positive, at reflektere over og få redskaber til at ændre sin adfærd samt at komme i kontakt med sine følelser. Tilsynets vurdering Tilsynet vurderer at de faglige tilgange og metoder, som er forudsat i tilbuddets godkendelse, ikke i tilstrækkelig grad benyttes i tilbuddet. Der synes således ikke at være overensstemmelse mellem godkendelsesgrundlaget og de faktiske ydelser. Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad indeholder konkrete og evaluerbare mål og delmål, som sikrer en målrettet og dokumenteret behandling og som samtidig kunne fungere som et dynamisk arbejdsredskab. (jf. Sundhedsstyrelsens Kvalitet i alkoholbehandling samt Russtops egen beskrivelse i Procedure for alkoholbehandling ). Tilsynet anerkender, at tilbuddet er i en opbygningsfase men vurderer dog, at det er kritisk, at der i tilbuddet er manglende kendskab til, hvordan man arbejder målrettet med behandlingsplaner. Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad udarbejdes i samarbejde med klienterne, og det vurderes, at behandlingsplanen ikke evalueres og justeres undervejs i behandlingen. Det vurderes desuden som kritisabelt, at klienterne ikke selv ser de færdige behandlingsplaner. Det er tilsynets vurdering, at tilbuddet ikke kan dokumentere, f.eks. ved notat i klientens journal, undervisningsplan e. a., at tilbuddets eget undervisningsprogram følges. Det vurderes, at der er et misforhold mellem det faglige indhold og niveau, der fremgår af undervisningsprogrammet og de beskrivelser, der fremkommer under interviews med leder og underviser. Tilsynet vurderer, at indholdet af den undervisning, som beskrives at have fundet sted, nærmere har haft karakter af (gruppelederstyrede) gruppesamtaler, hvor de deltagende klienters aktuelle situation har været styrende for dialogen. Det vurderes, at en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke emner, der undervises i vil sikre større gennemsigtighed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og samtidig bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer omkring de emner, man ønsker klienterne skal have viden om og uddannes i, jf. Russtops eget undervisningsprogram. Dokumentation Kriterium Indikator 1 Tilbuddet kan dokumentere den lægefaglige og socialfaglige behandling Tilbuddet fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige behandlingsarbejde Russtop deler journalsystem med den virksomhedsansvarlige læge. Alkoholbehandlingen har dog sit eget faneblad i den digitale journal. Alle helbredsoplysninger der vedrører alkoholbehandlingen, føres i denne del af lægen og er tilgængelige for Russtops øvrige ansatte. 16/29

17 Leder oplyser, at skabeloner for behandlingsplanerne samt andre skabeloner og dokumenter uden personfølsomme oplysninger ligger i Russtops Dropbox mapper. Behandlingsplaner og samtykke-erklæringer ligger både i en fysisk mappe samt elektronisk. Leder oplyser, at hun er opmærksom på, at dataloven vedrørende opbevaring af personfølsomme oplysninger overholdes. Tilsynet har på tilsynsbesøget set seks af tilsynet udvalgte journaler. Udover den lægefaglige screening som er indført i journalen af den virksomhedsansvarlige læge, er det udelukkende leder/behandler, der har foretaget notater i journalerne. Klienternes identitet fremgår af journalerne. Til hver klient er der desuden knyttet et fortløbende ID-nummer, som benyttes f.eks. når behandlingsplaner eller opkrævninger sendes til klienternes hjemkommuner. Baggrunden for klienternes henvendelse eller klienternes ønsker mht. behandling fremgår ikke af journalerne. Det fremgår ikke tydeligt, hvad der er baggrunden for, at klienterne visiteres til behandling. Af journalerne fremgår, at klienterne typisk møder op til to ugentlige behandlingssamtaler. Det fremgår af tre af de seks fremviste journaler, at klienterne deltager i den ugentlige undervisning. Det fremgår dog ikke, hvad klienterne har modtaget undervisning i. Af én journal fremgår, at undervisningen har været aflyst på grund af sommerferie, og at klienten, som blev indskrevet i juli måned 2015, derfor ikke har deltaget. Journalnotaterne beskriver kortfattet, hvad der er blevet talt om under behandlingssamtalerne, hvilken vejledning klienterne har fået, hvordan klienterne ifølge leder har det og hvilke opgaver klienterne evt. stilles fra gang til gang. Det fremgår ikke tydeligt, om de samtaler, der er gennemført har haft karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler. Overgangen fra det motiverende forløb til det egentlig behandlingsforløb, eller de forskellige faser i behandlingen er ikke tydelig i journalerne. Det fremgår ikke af journalerne, at der sker en løbende opfølgning og tilpasning af målene for behandlingen. Resultater af behandlingen (hvorvidt målene nås) fremgår ikke af journalerne. Af journalerne fremgår, at der er ugentlig tværfaglig konference. Det fremgår ikke af nogen af journalerne, hvad der evt. er blevet talt om eller besluttet på konferencerne. Af alle seks journaler fremgår det i form af de deltagendes initialer, at fire personer; den tilknyttede læge, sygeplejersken, en behandler samt leder/hovedbehandler har deltaget i samtlige tværfaglige konferencer, tilbage fra december En behandler skulle således have deltaget i konferencerne i en periode på seks måneder før han blev ansat i Russtop pr. 1. juni Adspurgt om årsagen til, at en ikke-ansat behandler deltager i konferencer vedrørende Russtops klienter, forklarer leder, at behandleren, som selv har egen virksomhed på Russtops adresse er en naturlig del af klinikken og derfor har deltaget i konferencerne. Leder oplyser, at den pågældende behandler dog kun deltager i konferencerne, hvis han har mulighed for det. Adspurgt om årsagen til, at hans tilstedeværelse ved samtlige møder fremgår af journalen, hvis han ikke altid er til stede, forklarer leder, at teksten Klienten har været oppe på tværfaglig konference fast lægges ind i journalen sammen med initialerne. Leder beskriver generelt samarbejdet mellem de tre virksomheder på Russtops adresse som en stor familie, der deler alt med hinanden. 17/29

18 Indikator 2 Tilbuddet fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det lægelige arbejde Dokumentation: 7 journaler blev udskrevet af tilbuddets leder. 6 af dem var anonymiserede, én journal var identificerbar, pga. medicinordination, men Russtop kender til identiteten på alle deres klienter. De syv journaler er gennemlæst med fokus på følgende punkter: - Lægefaglig udredning af alkoholmisbruget - Afrusning og abstinensbehandling med receptpligtig medicin - Farmakologisk behandling af ikke-akutte alkoholmisbrugere - Journalindhold vedrørende information til patienterne og samtykke til behandling. Gennemgang af journalerne viste at: - I alle tilfælde havde lægen optaget alkoholanamnese med angivelse af drikkemønster og dagligt forbrug. - I mindst ét tilfælde var der ikke i journalen konkret redegjort for varigheden af misbruget - I mindst ét tilfælde var der ikke i journalen redegjort for om der var eventuelle tidligere alkoholbehandlingsforløb og erfaringer herfra. - I alle tilfælde var der optaget lægelig anamnese og objektiv fysisk og psykisk undersøgelse som indledning til behandlingen på Russtop. - I mindst ét tilfælde fremgik de konkrete resultater af blodprøver for kroniske alkoholrelaterede sygdomme, ikke. Og det fremgik ikke hvorledes patienten er informeret om undersøgelsesfund. - I mindst ét tilfælde omtales undervejs i behandlingen at patienten er henvist til psykiater, uden at der er lægelige journalnotater i den anledning. - I mindst ét tilfælde fremgik det ikke af journalen om patienten var oplyst om sin helbredstilstand, behandlingsmuligheder samt om risiko for komplikationer eller bivirkninger. Og i mindst ét tilfælde fremgik det ikke eksplicit at patienten havde givet samtykke til ordineret farmakologisk behandling på dette oplysningsgrundlag. De gennemgåede journaler indeholder notater kvitteret af virksomhedens læge, daglig leder/behandler, kliniksygeplejerske samt ekstern behandler. Signaturerne for sygeplejersken og den eksterne behandler fremgår alene i forbindelse med teksten tværfaglig konference sammen med de to andre. Lægens signatur fremgår alene i forbindelse med indledende lægeundersøgelse, udover de tværfaglige konferencer. Virksomhedens læge har oplyst, at der afholdes tværfaglig konference så godt som hver uge på relevante patienter. Alle de syv patienter har, ifølge journalen, været bragt op på tværfaglig konference hver anden uge eller hyppigere (fra 6 gange på 2½ måned til 30 gange på 8 måneder). Ved ingen af disse i alt 108 tværfaglige konferencer, der er noteret i de gennemgåede journaler, er der anført sundhedsfaglige beslutninger om udredning eller behandling i journalen. Der er alene oplysningen om at sagen har været til konference og at læge og sygeplejerske har deltaget. Tilsynets vurdering Det driftsorienterede tilsyn: Det vurderes, at tilbuddet ikke fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige arbejde. Herunder fremgår det ikke af journalerne, hvad klienterne er blevet undervist i, om de samtaler, der er gennemført har haft karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler, hvorvidt der sker en løbende opfølgning og tilpasning af målene for behandlingen eller hvilke resultater behandlingen har. Der fremgår ligeledes ikke af journalerne, hvad der evt. er 18/29

19 blevet drøftet eller besluttet på de tværfaglige konferencer. Tilsynet konstaterer, at det ugentlige journalnotat vedrørende behandlingskonferencen ikke afspejler, hvorvidt der har været afholdt konference, eller hvem der har deltaget. Tilsynet vurderer, at det er kritisabelt samt etisk forkert, at en uvedkommende person, som har sin virksomhed på samme adresse som Russtop, har deltaget i tværfaglige konferencer. Tilsynet vurderer desuden, at det er kritisabelt, at der tilsyneladende indsættes oplysninger i klienternes journaler, som ifølge Russtops leder, ikke er korrekte. Det sundhedsfaglige tilsyn: Der var journaler hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for behandlingen havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt eventuelle risici. Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende journalindhold er derfor ikke fuldkomment opfyldt. Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende udredning af alkoholmisbruget er ikke fuldkomment opfyldt idet der i mindst ét tilfælde ikke er dokumenteret tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget. Resultater af indsatsen Kriterium Tilbuddets faglige tilgange og metoder fører til positive resultater for klienterne Indikator 1 Tilbuddet kan dokumentere positive resultater i forhold til de mål, der er opstillet for klienterne Tilsynet konstaterer, at det løbende fremgår af journalen, om klienterne f.eks. har drukket eller har holdt sig ædru siden sidste behandlingssamtale, men at der ellers ikke dokumenteres resultater af behandlingen eller refereres til formulerede og mere konkrete og tydelige mål eller delmål. Ifølge leder forefindes dokumentation af resultaterne af behandlingen kun i den form, den optræder i i journalerne. Ifølge leder har der, siden tilbuddets start, i alt været 3 ikke-anonyme klienter i behandling i Russtop. For disse klienter udarbejdes og sendes statusbeskrivelser til kommunerne, og man er i løbende dialog med kommunerne omkring status på behandlingsforløbet. For de anonyme klienter udarbejdes ikke statusbeskrivelser til kommunerne. Her fremsendes udelukkende en behandlingsplan. Leder oplyser, at Russtop ikke modtager en kvittering eller på anden måde er dialog med kommunerne vedrørende behandlingsplanerne. Man har haft fem klienter, hvor behandlingen er stoppet. Nogle af disse er færdigbehandlede, andre har afbrudt behandlingen. Man har fortsat kontakt til dem i en eller anden udstrækning. Behandlingsforløbet afsluttes ikke med en egentlig afsluttende samtale. Behandlingen stopper, når behandler og den klinikansvarlige læge sammen vurderer, at klienterne kan klare sig uden behandling. Man oplever ofte, at klienterne gerne vil fortsætte samtaleforløbene, og der lægges op til, at de kan henvende sig ved behov. Leder fortæller, at nogle af de tidligere klienter ringer efterfølgende og fortæller hvordan det går. Men man har ikke et egentligt overblik over, hvordan det er gået klienterne. 19/29