Eksamensopgaven er ikke et udtryk for afdelingen for. Efter- og Videreuddannelse Kurser og Formidling,

Transkript

1 Camilla Thrane Studie nr Sundhedsfaglig diplomuddannelse Udviklingsbaseret og forskningsorienteret praksis med fokus på evidensbaseret klinisk praksis i ergoterapi University College Sjælland Den 4. dec Vejleder: Lisbeth Villemoes Sørensen Forsknings- og udviklingsterapeut, MPH, Ph.d., Rigshospitalet Antal tegn med mellemrum: Påvirkes aktivitetsniveau og/eller livskvalitet hos patienter, der har været indlagt med KOL, når de efter udskrivelse deltager i ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter? Kopiering eller anden gengivelse af eksamensopgaven eller dele af denne er kun tilladt med forfatterens/ernes tilladelse, jvf. gældende dansk lov om ophavsret. Eksamensopgaven er ikke et udtryk for afdelingen for Efter- og Videreuddannelse Kurser og Formidling, University College Sjællands meninger eller holdninger 1

2 Indholdsfortegnelse: 1 Klinisk problemstilling s. 1 2 Klinisk spørgsmål s. 2 3 Litteratursøgning s Søgestrategi og historie s Inklusions- og eksklusionskriterier for valg af artikel s Opsummering af søgning s. 4 4 Gennemgang af de tre valgte artikler s Artikel 1 s Artikel 2 s Artikel 3 s. 9 5 Konklusion s Anbefaling til klinisk praksis s Perspektivering s Referenceliste s. 14 Bilag 1 s. 16 Bilag 2 s. 17 Bilag 3 s. 18 2

3 Resume: Klinisk problemstilling: Der er i dag international koncensus om, at et rehabiliteringsprogram er en vigtig del af behandlingen til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). På Gentofte Hospital har der hidtil ikke været tradition for ergoterapeutisk genoptræning af patienter med KOL, men i forbindelse med opstart af et tværfagligt projekt, som skal sikre KOL-patienter den bedst mulige rehabiliteringsindsats, vurderer ergoterapeuter KOL-patienters aktivitetsproblemer i forbindelse med udførelse af dagligdagsaktiviteter. Ergoterapeuten har på baggrund af denne vurdering mulighed for at opstarte træning i patientens eget hjem, hvilket fører til nedenstående spørgsmål. Klinisk spørgsmål: Påvirkes aktivitetsniveau og/eller livskvalitet hos patienter, der har været indlagt med KOL, når de efter udskrivelse deltager i ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter? Opsummering af bedst tilgængelige viden, der besvarer det kliniske spørgsmål: De tre vurderede artikler beskriver ergoterapi henholdsvis givet som tillæg til eksisterende behandling og som del af en tværfaglig behandling. Ergoterapien bestod af træning i dagligdagsaktiviteter, hvor patienterne havde aktivitetsproblemer, herunder vejledning i dyspnøeregulerende teknikker og mestringsstrategier. Interventionen fandt sted efter udskrivelse i henholdsvis patientens eget hjem, hjemlige omgivelser og et ambulatorium uden nærmere beskrivelse. Der findes samlet signifikant øget aktivitetsniveau og signifikant forøgelse i livskvalitet hos patienter med KOL, når ergoterapi er en del af deres behandling. Konklusion: Aktivitetsniveau og livskvalitet påvirkes i positiv retning, hos patienter der har været indlagt med KOL, når de efter udskrivelse deltager i ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter. 3

4 1 Klinisk problemstilling: Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en meget udbredt sygdom blandt voksne i Danmark og i den industrialiserede verden. (1) KOL er en uhelbredelig sygdom, karakteriseret ved, at der i luftvejene er en kronisk betændelsestilstand, som med tiden medfører tiltagende luftvejsobstruktion og gradvis reduktion af lungefunktionen. (2) I Danmark er tobaksrygning den hyppigste årsag til KOL, over 90% af alle personer med KOL har røget. (3) Symptomerne udvikler sig snigende, ofte over flere årtier, og mange vænner sig til dem, hvorfor den første lægekontakt og diagnose oftest først finder sted ved fremskreden sygdom, hvor lungefunktionen er betydelig nedsat. (2) Hidtil har man anslået at ca danskere lever med KOL, men på baggrund af Østerbroundersøgelsen skønnes antallet af danskere med KOL at være ca (2) KOL var i 1999 den fjerdehyppigste dødsårsag og antallet ventes at stige markant i de kommende år. KOL er således skyld i et betydeligt tab af leveår og livskvalitet og udgør en omfattende økonomisk belastning for samfundet. (3) Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes funktions- og aktivitetsniveauet. Den tiltagende åndenød medfører efterhånden angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at patienterne får en meget inaktiv livsform. Dette fører på længere sigt til dårlig kondi og udvikling af muskelatrofi, hvilket forværrer åndenøden yderligere. Der opstår således en ond cirkel med dårlig kondi, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter en betydelig forringelse af livskvaliteten. (4) Der er i dag international konsensus om, at et rehabiliteringsprogram er en vigtig bestanddel af KOL-behandlingen. (4) På Gentofte Hospital har der hidtil ikke været tradition for ergoterapeutisk genoptræning af patienter med KOL. Den 1. jan opstartedes projekt KOL hjem igen, et tværfagligt projekt, der har til hovedformål at sikre KOL patienter den bedst mulige rehabiliteringsindsats på tværs af sektorer. (5) 4

5 Den ergoterapeutiske indsats har til formål at udvikle patientens evne til at udføre meningsfulde, daglige aktiviteter i forbindelse med egenomsorg, hjem, arbejde og fritid herunder at deltage i samfundslivet. (6) Som led i projektet screener ergoterapeuter alle KOL-patienter ved hjælp af Activity of Daily Living (ADL)-taxonomien med hensyn til funktionsevne og eventuelle aktivitetsproblemer i forbindelse med basale dagligdags aktiviteter. Ergoterapeuten vurderer ud fra screeningen patientens behov for hjælpemidler og hjemmebesøg efter udskrivelse. På hjemmebesøget vurderer ergoterapeuten om patientens hjem er hensigtsmæssigt indrettet og har patienten nogle former for aktivitetsproblemer igangsættes relevant træning. Ergoterapeuten har mulighed for at fortsætte træning i patientens eget hjem, evt. mens patienten venter på at komme til træning på KOL-hold på hospitalet, hvorfor det ønskes at få be- eller afkræftet om ergoterapeutisk hjemmetræning til KOL-patienter påvirker patienternes aktivitetsniveau og/eller livskvalitet. På baggrund af nedenstående PICO (Problem, Intervention, Comparison, Outcome) har jeg formuleret mit konkrete kliniske spørgsmål. PICO: (7) P: Indlagte patienter med diagnosen KOL. I: Ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter. C: Patienter der ikke får ergoterapi. O: Påvirkning af aktivitetsniveau og/eller livskvalitet. 2 Klinisk spørgsmål: Påvirkes aktivitetsniveau og/eller livskvalitet hos patienter, der har været indlagt med KOL, når de efter udskrivelse deltager i ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter? Definition af nøglebegreber: Aktivitetsniveau: Kvantitet og kvalitet i selvstændig udførelse af dagligdags aktiviteter. 5

6 Livskvalitet: Som defineret af Verdens sundhedsorganisation (WHO) 1 Hjemmetræning: Træning i eget hjem og nærmiljø. Dagligdagsaktiviteter: De aktiviteter en person har brug for og ønsker at udføre i sin dagligdag. 3 Litteratursøgning: 3.1 Søgestrategi og historie: Publikationstype Problematik Indsats Outcome Alle Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Occupational therapy Quality of life Activity of daily living Functional ability ADL Community-based rehabilitation Home-based rehabilitation Outpatient rehabilitation Da mit kliniske spørgsmål omhandler ergoterapeutisk rehabilitering, har jeg valgt at søge i følgende databaser: Medline, Cochrane Library og Cinahl samt OT-seeker. (8) For at bevare et overblik og hjælpe til systematik i min søgning, har jeg opstillet søgeordene i ovenstående søgestrategi-matrix. Jeg har søgt i Medline på termer med relateret betydning 1 Quality of life is the individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individual s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationship to salient features of the environment. 6

7 med OR, i lodret kolonne og efterfølgende på termer i vandret kolonne med AND samt søgt med Medical Subline Headings (MeSH) termer. (Bilag 1) Efterfølgende har jeg søgt på samme ord i henholdsvis Cochrane Library, Cinahl samt OTseeker. I Cochrane blev foretaget avanceret søgning i fritekst og jeg valgte at søgeordene skulle indgå i Title, abstract and keywords. I Cinahl blev artikler indekseret i Medline valgt fra. I OT-seeker var det kun søgeordet COPD der, ved en præcis søgning, gav resultat. (Bilag 2, 3) Herudover har jeg foretaget kædesøgning i form af referencesøgning og søgning på related articles. 3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier for valg af artikler: Inklusionskriterier: Diagnosen KOL i alle grader Ergoterapi i form af træning i dagligdagsaktiviteter Outcome omhandlende aktivitetsniveau og/eller livskvalitet Artikler skrevet indenfor de sidste 15 år. Artikler på engelsk, spansk og skandinavisk. Eksklusionskriterier: Artikler hvor interventionen primært er Fysioterapi Tværfaglig rehabilitering, hvor ergoterapi ikke er beskrevet særskilt 3.3 Opsummering af søgning: Ud fra abstract mødte 17 artikler inklusionskriterierne. Alle artikler blev læst og vurderet og ud fra in- og eksklusionskriterierne blev otte artikler frasorteret. De fem af artiklerne blev frasorteret da interventionen var fysioterapi, en artikel beskrev ikke ergoterapi særskilt, en beskrev ergoterapi meget sparsomt og en artikel var baseret på telefoninterviews. De ni resterende artikler blev grundigere gennemlæst og vurderet. Heraf blev de tre artikler udvalgt, som bedst kunne besvare mit kliniske spørgsmål og samtidig havde høj placering i evidenshierakiet. De valgte artiklerne er markeret med fed i nedenstående skema. (8) 7

8 Publikationstype Evidens Styrke Artikel Metaanalyse eller systematisk oversigt af RCT er Ia A Randomiseret, kontrolleret studie (RCT) Ib A (9) (10) (11) Kontrolleret, ikke randomiseret studie IIa B (12) (13) Kohorteundersøgelse IIb B Diagnostisk test Case-kontrol-undersøgelse III C Diagnostisk test, Tværsnitsundersøgelse Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel IV D (14) (15) To af ni inkluderede artikler (16) og (17) omhandlede kvalitative studier og kan derfor ikke placeres i evidenshierakiet. 4 Gennemgang af de tre valgte artikler: Analyse skema til kritisk vurdering af kvantitative studier er benyttet (18, 19). Først gives et resumé af artiklen og herefter en kritisk vurdering. 4.1 Artikel 1: The Effectiveness of Different Combinations of Pulmonary Rehabilitation Program Components (10) Studiets formål: Undersøgelese af korttids- og langtidseffekten af at kombinere funktionstræning med aktivitetstræning eller undervisning, målt på livskvalitet, funktionsstatus og udholdenhed. Design: Randomiseret kontrolleret studie (RCT). 8

9 Setting: Ambulante patienter tilknyttet et lungerehabiliteringscenter i New York. Deltagere: 43 ambulante patienter med KOL. Intervention: Patienterne blev randomiseret til en af tre behandlingsgrupper: Funktionstræning alene, funktionstræning kombineret med aktivitetstræning, med vægt på dyspnøe regulerende teknikker eller funktionstræning kombineret med undervisning. Den gennemsnitlige behandlingsperiode var ti uger. Outcome: Tre spørgeskemaer omhandlende lungefunktion blev udfyldt ved studiets start og 6, 12, 18 og 24 uger efter påbegyndelse af rehabiliteringsprogrammet. En gangdistancetest blev brugt til at måle udholdenhed. Resultater: Funktionstræning kombineret med aktivitetstræning resulterede i signifikant mindre dyspnøe og træthed, signifikant øget aktivitetsdeltagelse og total funktionsstatus på kort sigt, sammenlignet med de to andre behandlingsgrupper. Gruppen der fik funktionstræning kombineret med aktivitetstræning opnåede signifikant højere forøgelse i samlet livskvalitet sammenlignet med gruppen, der fik funktionstræning kombineret med undervisning. Konklusion: Der blev fundet evidens for positiv effekt af funktionstræning kombineret med aktivitets træning. Superviseret aktivitetstræning med fokus på kontrolleret vejrtrækning var signifikant mere effektiv end undervisning, for at facilitere ekstra fremgang og møde deltagernes læringsbehov. Kritisk vurdering: Studiets formål er tydelig beskrevet og relevant litteratur gennemgået. Det valgte design vurderes egnet til formålet. Dataindsamleren (førsteforfatteren) er ikke blindet i forhold til gruppeinddelingen, hvilket kan være et problem i forhold til at favorisere en af grupperne. I dette tilfælde en mulig favorisering af den gruppe, der får aktivitetstræning i tillæg til funktionstræning, da førsteforfatteren selv er ergoterapeut. I de tre randomiserede grupper er der forskel i alder, emotionel funktion, Chronic respiratory Disease Questionnaire og mestringsevne. Endvidere kan forced expired volume in the first second (FEV1) ikke kan sammenlignes, da data mangler på halvdelen af patienterne. Bestemmelse af FEV1 angiver graden af KOL, hvorfor den vurderes vigtig i dette studie, idet den hænger tæt sammen med deltagernes funktionsniveau. 9

10 Stikprøven er baseret på et skøn over, hvor mange deltagere det er realistisk at rekruttere inden for en 15 måneders periode. På grund af et stort frafald, som primært skyldes KOLrelateret sygdom, for intensivt program eller uvillighed ved evaluering, er stikprøven endt med at være lille. Forholdsvis stort frafald må forventes ved kronisk syge deltagere og stikprøvens ringe størrelse kunne være imødekommet ved at benytte erfaringer fra tidligere studier eller ved statistiske beregninger. De etiske procedurer er tilfredsstillende beskrevet og skriftligt informeret samtykke indhentet. Funktionsniveau og livskvalitet måles fem gange i løbet af studiet ved hjælp af forskellige måleredskaber. Disse er beskrevet som både reliable og valide. Der savnes et ADLmåleredskab, da det ville præcisere effekten af interventionen. Det er ikke helt klart beskrevet om grupperne med interventionstillæg i form af henholdsvis aktivitetstræning og undervisning får lige meget opmærksomhed. Får den ene gruppe mere opmærksomhed kan det give en skævvridning af resultatet. Gruppen, der deltager i funktionstræning kombineret med aktivitetstræning, er ene om at få supervision i vejrtrækningsteknikker, som er en væsentlig del af KOL behandling. Havde gruppen, der fik funktionstræning kombineret med undervisning, også fået undervisning i vejrtrækningsteknikker, var resultatet sandsynligvis blevet påvirket i en anden retning. Resultaterne bliver angivet med statistisk signifikans og analysemetoderne vurderes relevante. Der bliver grundigt redegjort for frafald undervejs i studiet og årsager angivet. Forfatteren gør selv opmærksom på, at resultaterne ikke umiddelbart kan overføres til andre kulturelle grupper eller grupper med anden uddannelsesmæssig baggrund. Konklusionerne vurderes relevante set i forhold til studiemetoder og resultater. 4.2 Artikel 2: The effectiveness of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Disease (11) Studiets formål: Vurdering af effektiviteten af et mindre intensivt, ambulant seks ugers rehabiliteringsprogram til patienter med KOL, for at se om samme resultater kan opnås 10

11 indenfor livskvalitet og fysisk udholdenhed ved brug af færre ressourcer for både behandlere og patienter. Design: Randomiseret kontrolleret studie (RCT). Setting: Ambulante patienter med tilknytning til et ambulatorium i Chester, UK. Deltagere: 65 patienter med KOL. Intervention: Patienterne blev randomiseret i to grupper. Den aktive gruppe deltager i et seks ugers program bestående af træning ved en ergoterapeut i bl.a mestringsstrategier (to timer/uge) kombineret med fysisk træning ved en fysioterapeut (en time/uge). Kontrolgruppen bliver undersøgt rutinemæssigt som medicinsk ambulante patienter. Outcome: Ændring i livskvalitet undersøgt ved spørgeskema under supervision og ændring i gangdistance målt ved gangtest. Målingerne fandt sted ved studiestart og efter 12 og 24 uger. Resultater: Der ses en signifikant forbedring af de målte parametre i den aktive gruppe både efter 12 og 24 uger, sammenlignet med kontrolgruppen. Konklusion: Et seks ugers ambulant program viser signifikant øget livskvalitet hos patienter med moderat til svær KOL. Udbyttet er stadig gældende efter 24 uger. Kritisk analyse: Formålet med studiet er tydeligt formuleret, baggrundslitteraturen dog kun ganske kort gennemgået. Studiets design vurderes egnet til formålet. Observatøren, der foretager alle måleresultaterne er blindet, hvilket er en styrke i studiet. Alle patienter bliver vurderet i ambulatoriet af en lungesygeplejerske i forhold til, om det kan forventes, de kan gennemføre studiet. Ud fra hvilke kriterier vurderingen er foretaget er ikke beskrevet nærmere og det kan give bias i forhold til om de inkluderede er repræsentative for KOL-patientgruppen som helhed. Alle inkluderede tilbydes at deltage i en Breathe easy club, som mødes månedligt, og tilbydes efterfølgende drop-in fysisk træning i henholdsvis 8, 9 og 10 uger. Der redegøres ikke for hvor mange fra hver gruppe, der faktisk deltager og hvor intensivt. Dette kan favorisere den ene gruppe og der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvilken intervention der er virkningsfuld. 11

12 Stikprøvens størrelse er ikke begrundet, men stikprøven er ellers detaljeret beskrevet. Der er ikke signifikant forskel i karakteristikken af de to grupper. De etiske procedurer i forbindelse med studiet er ikke beskrevet. Målingerne fandt sted ved studiestart og ved opfølgning efter henholdsvis 12 og 24 uger. Det er ikke beskrevet, hvor intensivt patienterne træner de seks uger fra interventionen ophører og til første opfølgning. Ej heller er det beskrevet om nogle fortsat følger den træning, som blev tilbudt ved deltagelse i Breathe easy club eller eller om hjemmetræningsprogrammet fra fysioterapeuten følges. Spørgeskemaet som benyttes til måling af ændring i livskvalitet er beskrevet som standardiseret, hvilket betyder det er efterprøvet med hensyn til både reliabilitet og validitet, hvilket er en styrke. Den samlede intervention er ikke beskrevet helt klart. Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske intervention er bedre beskrevet. Resultaterne er angivet med statistisk signifikans og analysemetoderne vurderes relevante. Der er oplyst om frafald og grundigt redegjort herfor. Konklusionerne vurderes relevante set i forhold til studiemetoder og resultater. 4.3 Artikel 3: Occupational Therapy and Pulmonary Rehabilitation of Disabled COPD Patients (12) Studiets formål: Evaluering af effekten af ergoterapi som supplement til lungerehabilitering til indlagte KOL-patienter. Design: Kontrolleret, ikke randomiseret studie Setting: Patienterne er indlagt på en rehabiliteringsenhed i Italien. Deltagere: 71 patienter. Intervention: Patienterne blev delt i to parallelle grupper, hvoraf den ene modtog ergoterapi og lungerehabilitering (E+L) og den anden gruppe kun modtog lungerehabilitering (L). Gruppen (E+L) fik ni sessioners ergoterapi fordelt på tre dage om ugen af en times varighed. 12

13 Hver session blev fulgt af en lungeterapeut og foregik i hjemlige omgivelser. Patienterne udførte aktiviteter indenfor basale dagligdagsaktiviteter (BADL), hvor de havde udvist problemer. Outcome: Patienterne blev undersøgt ved studiestart og ved afslutningen af studiet. Der måltes gangdistance, oplevet dyspnøe, træthed i benene og kronisk stakåndethed. Disse parametre blev anset som ikke specifikke for resultatet. Et redskab blev anset som specifikt; Modificeret inkompetence score vurderet på baggrund af antal tabte færdigheder indenfor BADL kategorierne (fra A til D med et progressivt stigende antal tabte funktioner). Resultater: BADL kategorierne A-D forbedredes signifikant i gruppen, der både modtog ergoterapi og lungerehabilitering sammenlignet med gruppen, der kun modtog lungerehabilitering. Der var ingen forskel på, om patienterne var afhængig af permanent ilt eller ej. Konklusion: Studiet viser at ergoterapi som supplement til omfattende standardiseret lungerehabilitering, specifikt er i stand til at forbedre resultatet for svært invalide KOL patienter. Kritisk vurdering: Studiets formål er tydelig beskrevet og relevant litteratur gennemgået. Studiet er kontrolleret, men ikke randomiseret, hvilket øger risikoen for selektionsbias. Her er dog redegjort for at de to parallelle grupper ligner hinanden, med hensyn til sværhedsgraden af KOL og funktionsniveau målt ved baseline. Det er ikke beskrevet, hvem der har stået for interventionen i de to grupper samt stået for resultatopgørelserne. Det kan have været forfatterne selv, hvorved mangel på uafhængighed kan forekomme og skævvridning øges, oftest til fordel for interventionsgruppen. Der er gjort rede for co-intervention; de inkluderede fortsatte deres sædvanlige inhalatormedicin og/eller fast brug af ilt. Da flere af disse inhalationspræparater tages efter behov, kan man forestille sig at de der mestrer dette bedst opnår bedre resultat. Samtidig beskrives at lungerehabiliteringen indeholdt optimering af den farmakologiske behandling, hvorved det synes uklart, hvor stor en betydning medicinen har for resultaterne. Kontrolgruppen er opstået som følge af at 24 patienter gav afslag på tillægsbehandlingen (ergoterapi). Denne gruppe er måske mindre motiverede for rehabilitering, da de har sagt tillægsbehandling fra, hvilket favoriserer interventionsgruppen. 13

14 De etiske procedurer er tilfredsstillende beskrevet og skriftligt informeret samtykke indhentet. Der er anvendt fem forskellige måleredskaber til måling af funktionsniveauet før og efter interventionen, hvilket gør studiet nuanceret. Der redegøres dog ikke for måleredskabernes reliabilitet og validitet. Patienterne er alle indlagt på en rehabiliteringsafdeling og ergoterapi-programmet foregår i hjemlige omgivelser. Det er ikke nærmere beskrevet om det er i patientens eget hjem eller hjemlige omgivelser indrettet på rehabiliteringsenheden, hvorfor resultatet måske ikke kan overføres direkte til den hjemmetræning, der tilbydes af ergoterapeuter fra Gentofte Hospital. I beskrivelsen af indholdet af lungerehabiliteringen, er der nogle ydelser, der gives efter behov. Der kan derfor være forskel på, hvem der har modtaget hvilke ydelser og det kan påvirke resultaterne. Der er inkluderet 71 patienter i undersøgelsen, der er ikke gjort rede for valget af dette antal, ej heller for frafald undervejs eller krav om minimumsdeltagelse i rehabiliteringen. Det virker usandsynligt om alle inkluderede, med svær KOL, gennemførte studiet uden forværring i sygdommen og dermed nedsat evne til at deltage i alle sessioner. Hvis ikke alle inkluderede har deltaget i alle sessioner, kan det påvirke resultatet betydeligt. Studiet varer tre uger. Der er ikke beskrevet senere opfølgning, som kunne have vist en evt. langtidseffekt af genoptræningen, hvilket ville have stor betydning for klinisk praksis. Resultaterne bliver angivet med statistisk signifikans og analysemetoderne vurderes relevante. Konklusionerne vurderes ligeledes relevante set i forhold til studiemetoder og resultater. 5 Konklusion: De tre udvalgte og vurderede artikler ligger højt i evidenshierakiet og vurderes at være af moderat til god kvalitet. De belyser på forskellig vis mit kliniske spørgsmål. I to af studierne (10, 12) gives ergoterapi som tillæg til eksisterende behandling, hvorimod ergoterapi er en del af den tværfaglige rehabilitering i det tredje studie (11) og derfor ikke måles specifikt. Interventionen finder sted efter udskrivelse i henholdsvis patientens eget hjem, hjemlige 14

15 omgivelser og et ambulatorium uden nærmere beskrivelse. Studierne viser henholdsvis signifikant øget aktivitetsniveau og signifikant øget livskvalitet hos patienter med KOL efter kortere varende rehabilitering, hvor ergoterapi, bestående af træning i dagligdagsaktiviteter, vejledning i dyspnøeregulerende teknikker eller mestringsstrategier er en del af interventionen. Jeg kan derfor besvare mit kliniske spørgsmål; Aktivitetsniveau og livskvalitet påvirkes i positiv retning, hos patienter der har været indlagt med KOL, når de efter udskrivelse deltager i ergoterapeutisk hjemmetræning i dagligdagsaktiviteter. 6 Anbefaling til klinisk praksis: Ergoterapi er i dag, som beskrevet den kliniske problemstilling, en del af tilbuddet til KOLpatienter på Gentofte Hospital i forbindelse med projekt KOL hjem igen. Dette projekt skal inden længe evalueres og i den forbindelse skal der tages stilling til, om der fortsat skal tilbydes ergoterapi til KOL patienterne. Min vurdering er, efter kritisk gennemgang af de tre artikler, at ergoterapi er en vigtig del af den tværfaglige rehabilitering. Patienter, der indlægges med KOL på Gentofte Hospital, bør tilbydes ergoterapi i form af vejledning i mestringsstrategier samt vejledning i dyspnøeregulerende teknikker under træning af dagligdagsaktiviteter. Dette betyder at vi ergoterapeuter på Gentofte Hospital har behov for mere viden om dyspnøeregulerende teknikker til KOL-patienter. 7 Perspektivering: På Gentofte Hospital har der hidtil ikke været tradition for ergoterapeutisk genoptræning af patienter med KOL. Fysioterapi er derimod en velintegreret del af rehabiliteringen. Litteratursøgning på området viser at tendensen er den samme nationalt og internationalt. Flere af de ekskluderede artikler indeholdt fysioterapeutisk intervention, selvom artiklernes outcome fokuserede på udførelse af dagligdagsaktiviteter. Det synes oplagt at gennemføre et studie her på Gentofte Hospital i forlængelse af KOL hjem igen - projektet. De inkluderede studier i denne rapport har vist at ergoterapi til KOLpatienter har en positiv effekt, men der har ikke været fokuseret på omgivelsernes 15

16 betydning. Det kunne derfor være interessant at undersøge, om der er forskel på effekten af ergoterapi, i form af vejledning i dyspnøeregulerende teknikker under træning af dagligdagsaktiviteter, når træningen foregår i patientens eget hjem versus træning i hjemlige omgivelser indrettet på hospitalet. Herved vil betydningen af omgivelserne komme til udtryk. Studiet kunne inkludere samarbejde med ergoterapeuterne i kommunerne i forhold til opfølgning på træning. Kontakten til ergoterapeuterne i kommunerne i Gentofte Hospitals optageområde er allerede skabt ved en temadag i KOL hjem igen - projektet. Her var der mulighed for monofaglig erfaringsudveksling. Her viste det sig, at ergoterapeuterne i kommunerne heller ikke har den store erfaring med træning af patienter med KOL, hvorfor fælles supervision og videre erfaringsudveksling vil være relevant. Et øget sammenarbejde med ergoterapeuterne i kommunen, kan medføre en kvalificeret, sammenhængende rehabilitering til KOL-patienter, så de får større mulighed for at deltage i betydningsfulde dagligdagsaktiviteter og opleve øget livskvalitet. 16

17 8 Referenceliste: Følgende referencesystem er anvendt til kildehenvisning: Vancouver: (opdateret 26. juli 2009) 1: Døssing M, Juel K. KOL i Danmark: Statens Institut for Folkesundhed, København; (71 sider) 2: Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J, Marott JL, Lange P. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskrift for læger 2007; 169(46): : Ingebrigtsen T, Thomsen SF, Vestbo J, Backer V. Kronisk obstruktiv lungesygdom og genetik. Ugeskrift for læger 2008; 170(38): : Lange P, Brøndum E, Bolton S, Martinez G. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskrift for læger 2005; 167 (03): : Projekt KOL hjem igen, Protokol udarbejdet i samarbejde mellem lungemedicinsk afd. Y-, ergoterapien og fysioterapien d , side 1-14.(Ikke publiceret, internt arbejdspapir) 6: Ergoterapeutisk behandling/genoptræning af patienter med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL). KOL hjem igen - projektet; Klinisk vejledning, Gentofte Hospital Afd. Y, Ergoterapien og fysioterapien, side 1-7. (Ikke publiceret, internt arbejdspapir) 7: Brandt Å, Winding K. Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I: Borg T et al (red): Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. Munksgaard, Danmark; 2007 s : Andersen IB, Jensen MF, Jørgensen H, Madsen JS, Matzen P, Møller A, Røgind H, Thorsen T, Witt K. Evidensbaseret medicin. GADS forlag. København, 2007 (215 sider) 9: Bendstrup KE., Jensen JI, Holm S, Bengtson B. Outpatient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease: Eur Respir J 1997; 10: : Norweg AM, Whiteson J, Malgady R, Mola A, Rey M. The effectiveness of different combinations of pulmonary rehabilitation program components. CHEST 2005; 128:

18 11: Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. CHEST 2001; 119: : Lorenzi CM, Cilione C, Rizzardi R, Furino V, Bellantone T, Lugli D, Clini E. Occupational therapy and pulmonary rehabilitation of disabled COPD patients. Respiration 2004; 71: : Coll R, Prieto H, Rocha E. Terapia Ocupacional en la enfermedad pulmonar obstructive crónica. Arch Bronconeumol 1994; 30: : Bourbeau J. Activities of life: The COPD patient. Journal of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease 2009; 6: : Migliore A. Improving dyspnea management in three adults with chronic obstructive pulmonary Disease. American Journal of Occupational therapy 2004; 58: : Williams V, Bruton A, Ellis-hill C, McPherson K. What really matters to patients living with chronic obstructive pulmonary disease? An exploratory study. Chronic Respiratory Disease 2007; 4: : Chan, SCC. Chronic obstructive pulmonary disease and engagement in occupation. American Journal of Occupational Therapy 2004; 58: : Law M, Stewart D, Pollock N, Letts L, Bosch J, Westmorland M. Retningslinier til brug for skema til kritisk litteraturgennemgang af kvantitative undersøgelser. McMaster University 1998 Dansk oversættelse ved Kim Johansen, maj 2005 (13 sider) 19: Law M, Stewart D, Pollock N, Letts L, Bosch J, Westmorland M. Analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier. McMaster University 1998 Dansk oversættelse ved Kim Johansen, maj 2005 (4 sider) Litteratur i alt 434 sider. 9 Bilagsfortegnelse: Søgning i Medline Bilag 1 Søgning i Cinahl Bilag 2 Søgning i Cochrane Library og OT-seeker Bilag 3 18

19 Bilag 1 Søgehistorie Medline: Fritekstsøgning: #1: COPD #2: #1 AND occupational therapy 32 #3: #2 AND quality of life 23 #4: #2 AND functional ability 13 #5: COPD AND ( activity of daily living OR ADL) 82 #6: #5 AND quality of life 28 #7: #5 AND functional ability 67 #8: COPD AND ( community.based rehabilitation OR homebased Rehabilitation OR Outpatient rehabilitation ) 556 #9: #8 AND quality of life 19 #10: #8 AND functional ability 3 Søgning ved brug af MeSH-termer: Activity of daily living (MeSH], ADL [MeSH] og functional ability [MeSH] har alle samme entry terms, hvorfor kun ADL [MeSH] bruges i nedenstående søgning. #1: COPD [MeSH] #2: #1 AND Occupational therapy [MeSH] 10 #3: #2 AND quality of life [MeSH] 3 #4: COPD [MeSH] AND ADL [MeSH] 248 #5: #4 AND quality of life [MeSH] 106 Bilag 2 19

20 Søgehistorie Cinahl: #1: COPD 1465 #2: #1 AND occupational therapy 22 #3: #2 AND quality of life 6 #4: #2 AND functional ability 1 #5: COPD AND activity of daily living 2 #6: COPD AND ADL 14 #7: #6 AND quality of life 9 #8: #5 AND quality of life 2 #9: #6 AND functional ability 2 #10: #5 AND functional ability 1 #11: COPD AND community-based rehabilitation 1 #12: COPD AND home-based rehabilitation 1 #13: COPD AND outpatient rehabilitation 3 Søgehistorie OT-seeker: COPD 80 20

21 Bilag 3 Søgehistorie Cochrane: Fritekstsøgning: #1: COPD 63 #2: #1 AND occupational therapy 3 #3: #2 AND quality of life 1 #4: #2 AND functional ability 0 #1: COPD AND activity of daily living 5 #2: COPD AND ADL 8 #3: #2 AND quality of life 6 #4: #1 AND quality of life 2 #5: #2 AND functional ability 0 #6: #1 AND functional ability 0 #1: COPD AND community-based rehabilitation 0 #2: COPD AND home-based rehabilitation 4 #3: COPD AND outpatient rehabilitation 17 21