IMPLEMENTERING AF OPFØLGENDE HJEMMEBESØG I 9 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND PROJEKT FOREBYGGELSE AF UHENSIGTSMÆSSIGE INDLÆGGELSER (FUI)

Transkript

1 IMPLEMENTERING AF OPFØLGENDE HJEMMEBESØG I 9 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND PROJEKT FOREBYGGELSE AF UHENSIGTSMÆSSIGE INDLÆGGELSER (FUI)

2 Projektdeltagere Kommunerne Slagelse Kommune Ringsted Kommune Sorø Kommune Stevns Kommune Køge Kommune Solrød Kommune Kalundborg Kommune Odsherred Kommune Holbæk Kommune Sygehusene Medicinsk afdeling Køge Sygehus Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus Medicinsk afdeling, Slagelse Sygehus Geriatrisk afdeling, Slagelse Sygehus Medicinsk afdeling, Holbæk Sygehus Praktiserende læger fra Lægerne Essam, Stærke & Sand, Korsør Lægerne i Kirkestræde, Holbæk Stevnslægerne, Store Heddinge Rapportens forfattere Projektleder, Sara Fokdal, Holbæk Kommune Sundhedskonsulent, Sara Knabe Sørensen, Holbæk Kommune (Kvalitativ analyse) Studentermedhjælp (stud.scient. i biomedicin), Ala Al-Najer, Holbæk Kommune Statistisk analyse Lektor, Lau Casper Thygesen, Statens Institut for Folkesundhed, SDU Review / faglig konsulent bistand Overlæge, senior forsker, Ann-Dorthe Zwisler, Statens Institut for Folkesundhed, SDU Forside-layout Grafiker, Dorte Fokdal Harring, Holbæk Kommune

3 Forord Det danske sundhedsvæsen er under konstant udvikling. Vi bliver hele tiden dygtigere til at forbygge og behandle sygdomme. Videns-bunken vokser. Vi bliver mere specialiserede i vore respektive arbejdsområder, hjemmesygeplejersker, sygehussygeplejersker, sygehuslæger, praktiserende læger et cetera. Vi kender alle sammen vores funktion i hver vores organisatoriske virkelighed. Samtidig med, at man som sundhedsprofessionel, skal håndtere krav om specialisering, skal vi først og fremmest holde fokus på dem det hele handler om, patienterne. I rollen som patient er man mindre optaget af, om man nu befinder sig i den ene eller anden sektor, og hvilken organisatorisk enhed de sundhedsprofessionelle tilhører. Som patient har man brug for hurtig udredning, konkrete svar, overblik, tryghed og tillid til de sundhedsprofessionelle. Begreber som sektorovergang, skal helst ikke fylde for meget i patientoplevelsen og tværsektorielt samarbejde omkring forløbet skal være en naturlighed. Projekt Forebyggelse af Uhensigtsmæssige Indlæggelser (FUI), er et eksempel på, at rigtig mange sundhedsprofessionelle gør en ekstra indsats i det daglige for at skabe sammenhed og tryghed for patienterne. Aktører fra Sygehus, almen praksis og kommuner har bidraget til projektet med stor viden, indsigt og ildhu. En stor tak til de 3 sygehuse, 9 kommuner og repræsentanter fra almen praksis som har deltaget i planlægningsarbejdet, og som har været uundværlige tovholdere ved drift af projektet. Desuden en lige så stor tak til alle de medarbejder, der har bakket op om projektet og deltaget med samarbejdsvilje og arbejdsindsats. Holbæk Sygehus har ydermere bistået med en randomisert, videnskabelig undersøgelse af projektets betydning for patienternes behandlingsforløb, i forbindelse hermed, en særlig tak til medicinsk afdeling Holbæk Sygehus. Vi ser frem til resultaterne fra den randomiserede undersøgelse. Formand for FUI Styregruppen Holbæk Kommune Chefkonsulent, Hanna Vestenaa Formand for Styregruppen vedr. Opfølgende Hjemmebesøg Solrød Kommune Bestillerchef, Bente G Johansen 2

4 Indholdsfortegnelse Læsevejledning Baggrund for opfølgende hjemmebesøg Opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland Tilrettelæggelse af projektet Formål Sammenfatning og anbefalinger Rammer for projektet Organisering af interventionen Kvantitativ undersøgelse Metode Resultater Delkonklusion af den kvantitative undersøgelse Kvalitativ undersøgelse Metode Kvalitativ analyse og diskussion Delkonklusion af fokusgruppeinterviews Diskussion af kvantitative og kvalitative resultater Gennemførsel af opfølgende hjemmebesøg i projektet i gældende kontekst Oplevelse af besøgenes mening Udvælgelse af patienter til opfølgende hjemmebesøg Metodiske overvejelser Referencer Bilag

5 Læsevejledning Denne rapport beskriver baggrund, gennemførsel og organisering af FUI projektet, Opfølgende Hjemmebesøg. Fremstilling af empiriske data vedrørende projektets gennemførsel suppleres desuden med en række væsentlige pointer og anbefalinger vedrørende sundhedsvæsnets fremtidige arbejde med opfølgende hjemmebesøg. Vurderinger og anbefalinger af det empiriske materiale i denne rapport bør ses i lyset af de rammer, som projektet er gennemført i. Såvel organisatorisk, økonomisk og med hensyn til det formål som drev projektet (eller projektets implicerede fagpersoner). Rapporten er bygget således op: Afsnit 1 Beskriver de faglige og økonomiske forudsætninger for projektet samt formålsbeskrivelse. Afsnit 2 belyser de væsentligste pointer og anbefalinger, der udledes på baggrund af rapportens empiri og fortolkning. Dette afsnit fungerer som en samlet konklusion for den kvantitative og kvalitative undersøgelse. Afsnit 3 beskriver projektets organisering, faglige og metodiske til- og fravalg undervejs i projektet. Afsnit 4 og 5 præsenterer kvantitative resultater og den kvalitative empiri i en opsummeret form og er baggrund for afsnit 6. Afsnit 6 det empiriske materiale sammenholdes, fortolkes og diskuteres. 4

6 1. Om Opfølgende Hjemmebesøg 1.1 Baggrund for opfølgende hjemmebesøg Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. En typisk indikator for dette er andelen af genindlæggelser. Sundhedsstyrelsen definerer genindlæggelse som akutte indlæggelser i perioden 4 timer 30 døgn efter en udskrivelse (1). For udvalgte aktionsdiagnoser 1 var genindlæggelsesfrekvensen for +67årige i Region Sjælland 20% i 2010 (2). Genindlæggelser påvirker både patient, organisation og økonomi på sundhedsområdet. Høj andel af genindlæggelser sidestilles ofte med kvalitetsproblemer i behandlingen. Kvalitetsproblemer kan opstå under sygehusindlæggelsen, i forbindelse med udskrivelsen eller i patientens eget hjem i sammenhæng med den ydede behandling og pleje (1). Sygehuset slipper typisk kontakten til patienten ved udskrivelsen - eventuelt fulgt op af nogle tidsadskilte ambulante kontroller. De fleste skrøbelige, ældre patienter vil dog, før og efter udskrivelsen have en kontinuerlig kontakt med den kommunale ældrepleje samt praktiserende læge. Brist kan eksempelvis opstå, når vigtige oplysninger omkring patientens helbred og behandling ikke når ud til de sundhedsprofessionelle, og/eller når der er uklarhed omkring hvem, der har ansvaret for konkrete tiltag (3). Grænsen mellem behandlings- og plejeopgaver samt sekundær- og primærsektor ændrer sig hele tiden, og mere specialiserede plejeopgaver omfordeles til de kommunale plejeenheder samt den praktiserende læge (4). Dette rejser spørgsmålet: Hvem har ansvaret hvornår? Dansk litteratur peger på, at en systematisk opfølgende indsats, hvor egen læge og kommunal primærsygeplejerske gennemfører et eller flere hjemmebesøg til patienten efter udskrivelse, kan sikre en bedre sammenhæng i det samlede patientforløb. I 2007 publicerede Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologivurdering (MTV) og herunder en randomiseret undersøgelse vedrørende opfølgende hjemmebesøg til 78+ årige, som blev udskrevet fra medicinsk eller geriatrisk afdeling på Glostrup Hospital (herefter refereret som Glostrup undersøgelsen). Interventionen var i undersøgelsen kontrolleret 2. Alle de inkluderede patienter havde været indlagt i mindst 2 dage 3, og sammenlagt deltog 331 patienter i undersøgelsen. Heraf indgik 166 patienter i interventionsgruppen som fik opfølgende indsats og 166 indgik i kontrolgruppen. Undersøgelsen viste en signifikant bedre overensstemmelse mellem lægens viden om patientens medicinindtag og patientens faktiske medicinindtag, for patienter der var blevet tilbudt opfølgende hjemmebesøg sammenlignet med en kontrolgruppe. Tilsvarende opnåede man signifikant bedre opfølgning på epikrisen (behandlingsplan), og risikoen for genindlæggelse var signifikant lavere blandt de patienter som havde modtaget opfølgende indsats (40% af patienterne som havde modtaget indsatsen var blevet genindlagt inden for 26 uger mod 1 Apopleksi, dehydratio, obstipation, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL, hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrud, boldmangel og gigt. 2 Det formodes derfor, at interventions og kontrolgruppe modtog ensartet behandling bortset fra det opfølgende hjemmebesøg. Hvor interventionsundersøgelser under andre omstændigheder, kan være stærkt influeret af udefrakommende faktorer. 3 Patienter med terminalerklæring og/eller demensproblematik blev ikke inddraget i undersøgelsen. 5

7 52% i gruppen som ikke havde modtaget interventionen.) Samtidig med undersøgelsens positive resultater, fremhæver Sundhedsstyrelsen en række (organisatoriske og praktiske) forbehold i forhold til en generel udbredelse og implementering af ordningen i det danske sundhedsvæsen (5). Dansk Sundhedsinstitut (DSI) 4 udgav i foråret 2011 en rapport vedrørende effekten af opfølgende hjemmebesøg i 4 kommuner (Vestklyngen) i Region Midtjylland. Rapporten bygger på en randomiseret undersøgelse. Der deltog 879 patienter i undersøgelsen heraf 577 interventionspatienter samt 302 kontrolpatienter. Alle deltagere var i alderen 78 år eller ældre. I modsætning til Glostrup-undersøgelsenmblev patienterne i Vestklyngen inkluderet i projektet ud fra en række kriterier, der skulle identificere et særligt behov for opfølgning og koordinering hos patienterne. Undersøgelsen viste en signifikant kommunaløkonomisk besparelse relateret til patienter, der havde modtaget interventionen. En økonomisk effekt, som kunne føres tilbage til patienternes udvikling i behov for at modtage kommunale ydelser (praktisk hjælp, personlige pleje, sygepleje) efter udskrivelse. Interventionspatienterne havde i opfølgningsperioden på 26 uger, ligeledes færre indlæggelser end kontrolgruppen. Forskellen var dog mindre udtalt end i Glostrupundersøgelsen og ikke-signifikant. I sommeren 2012 publicerede DSI yderligere 4 omkostningsanalyser af opfølgende hjemmebesøg afprøvet i relation til 4 geografiske områder i Danmark, der fordelte sig fra Aalborg i nordvest til København i Øst. De fem omkostningsanalyser udført af DSI viste et blandet billede af effekten af opfølgende hjemmebesøg. Nogle analyser viste en samlet økonomisk besparelser (Vestklyngen, Aalborg og Fredericia), mens andre analyser viste en merudgift forbundet med interventionen (København og Faxe). Med publikationerne tegnede der sig, i overensstemmelse med Glostrup undersøgelsens konkluderende pointer, et billede af en organisatorisk kompleks intervention. Effekten var afhængig af, om der i alle hjørner af sundhedstrekanten 5 herskede enighed om interventionens organisering og relevans. I nogle områder var gennemførelsesgraden lav, og det var således ikke alle inkluderede patienter, der modtog første opfølgende hjemmebesøg (6-11). 4 Tidligere Dansk Sundhedsinstitut (DSI), som nu er omlagt til Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA). 5 Sygehus, kommune og almen praksis. 6

8 1.2 Opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland I 2010 og 2011 udbyder Region Sjælland som følge af budgetafterne for de respektive år, puljemidler til indsatser i regionen, der skal styrke det tværgående samarbejde mellem sygehuse, kommuner og almen praksis, og forebygge indlæggelser. Projekt Forebyggelse af Uhensigtsmæssige Indlæggelser (FUI) modtager midler til at; Udvikle og afprøve interventionsmodeller til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser blandt ældre. Samt at indsamle relevant og brugbar dokumentation af indsatsen. (Ansøgning til Region Sjælland 2011). FUI projektet består på daværende tidspunkt af repræsentanter for 11 kommuner, et sygehus (Køge Sygehus) og en almen praksis (Gørlev Lægehus) i regionen, som i fællesskab søger midler til projekt Forebyggelse af Uhensigtsmæssige Indlæggelser. I foråret 2011 gennemføres en overordnet gennemgang af dansk litteratur vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre. På den baggrund vælger den tværgående styregruppe, at iværksætte de 2 delprojekter: Begrebsafklaring af kommunale akutstuer samt Opfølgende Hjemmebesøg. Projekt Opfølgende Hjemmebesøg planlægges at gennemføre fra midten af januar 2012 frem til 1. november Den tidsbestemte afgrænsning er i høj grad økonomisk funderet, men samtidig er det vurderet, at der i den periode kan indsamles data med et passende antal patienter. Kommissorium for FUI delprojektet, Opfølgende Hjemmebesøg beskrev; Der skal planlægges og implementeres opfølgende hjemmebesøg, ved praktiserende læge samt kommunal sygeplejefaglig medarbejder, til svækkede ældre efter sygehusudskrivelse... Det er formålet med indsatsen at styrke kvaliteten i sektorovergangen mellem sekundær- og primærsektoren, samt forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser Det er hensigten at skabe bedre vilkår for samarbejdet mellem henholdsvis sygehus, almen praksis og kommuner. Ni kommuner vælger at deltage aktivt i projektet, og som følge heraf bliver yderligere 2 sygehuse (Holbæk og Slagelse) inddraget i samarbejdet. Der bliver endvidere etableret samarbejde med Primær Sundhed i Region Sjælland, som er forbindelsesled til Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Samarbejdsudvalget i regionen. Desuden bliver repræsentanter for almen praksis inviteret ind i udviklingen af projektet via kommunernes samarbejdsrelationer - primært praksiskonsulenter. Projektorganisering Projekt opfølgende hjemmebesøg er i forbindelse med planlægning og implementering af projektet sammensat af tværgående styre- og arbejdsgrupper. Sidstnævnte omtales klyngegrupper. Klyngegruppernes deltagere fungerer i projektet ofte både som planlæggere, tovholdere, og til dels også dataindsamlere. Disse nøglepersoner er således af essentiel betydning for implementering af projektet lokalt. Opfølgende hjemmebesøg er som det illustreres nedenfor (figur 1) et delprojekt af FUI projektet og den overordnede Styregruppe for FUI projektet. 7

9 Overordnet styregruppe for projekt FUI Styregruppe for delprojekt Opfølgende Hjemmebesøg Arbejdsgruppe: Delprojekt begrebsafklaring af kommunale akutstuer Holbæk Klynge Slagelse Klynge Køge Klynge Figur 1: Organisering af projekt FUI se bilag 1 for deltagerliste Den efterfølgende udvikling af opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland I løbet af foråret 2012, mens driftsfasen af projekt Opfølgende Hjemmebesøg tager fart, er der sideløbende og uafhængig af projektet truffet regionalpolitisk beslutning om, at Implementere evidensbaserede metoder i Region Sjælland, til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser (12). Mere specifikt bliver det besluttes det i regi af den regionale Sundhedsaftale-organisering (i den Administrative Styregruppe), at indføre opfølgende hjemmebesøg som en gennemgående regional ordning. Denne beslutning bliver efterfølgende (juni 2012) understøttet af den Fælles udmøntningsplan for den nationale handleplan for den ældre medicinske patient (13), hvor det fremgår at opfølgende hjemmebesøg skal implementeres i alle landets regioner primo Projektorganiseringen af projektet Opfølgende Hjemmebesøg og den regionale udrulning af ordningen, bliver af hensyn til projektets allerede opnåede viden og erfaring smeltet sammen. Den regionale udrulning af opfølgende hjemmebesøg, kaldet følge-op ordning, er sat i drift pr. 1. december Det vil sige en måned efter FUI-delprojektets driftsmæssige afslutning. 8

10 1.3 Tilrettelæggelse af projektet Projekt Opfølgende Hjemmebesøg er iværksat som en interventionsundersøgelse af opfølgende hjemmebesøg, dels med fokus på organisering og implementering af ordningen (i en kompleks ikke-kontrolleret virkelighed ) og dels med fokus på effekt af ordningen. Undersøgelsen i denne rapport er delt op i 2 hovedelementer: En kvantitativ undersøgelse som belyser patientpopulationens forbrug af sundheds- og omsorgsydelser og gennemførselsgraden af projektet, samt en kvalitativ undersøgelse som beskriver fagpersonernes oplevelse af projektet, på tværs af sygehus, kommune og almen praksis. Som et supplerende element er der i Holbæk Klyngen gennemført et randomiseret forsøg, med henblik på at kunne vurdere effekten af de opfølgende hjemmebesøg. I denne rapport præsenteres resultaterne fra den kvalitative undersøgelse og resultaterne fra interventionsundersøgelsen, med fokus på de faglige og organisatoriske implikationer af at indføre opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland. Resultater fra det randomiserede forsøg afventer videnskabelig peer review, og indgår derfor ikke i nærværende rapport. 1.4 Formål Det er formålet med undersøgelsen som fremstilles i denne rapport, at afprøve opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland efter lokal tilpasning. Undersøgelsen søger svar på; I hvor høj grad kan opfølgende hjemmebesøg implementeres og gennemføres i den gældende (projekt)kontekst? Hvilken faglig betydning tillægges opfølgende hjemmebesøg af de sundhedsprofessionelle, der involveres i gennemførsel af ordningen? Hvad kan/bør der lægges vægt på, i udvælgelsen (stratificering) af patienter til opfølgende hjemmebesøg? For at besvare ovenstående spørgsmål, ønskes tillige at belyse faktorer (fordele og ulemper) og anbefalinger med betydning for projektets implementering. 9

11 2. Sammenfatning og anbefalinger En stor forekomst af genindlæggelser blandt sårbare ældre patienter opfattes i vid udstrækning som indikation af systematiske kvalitetsbrist, når patienten overgår fra sygehus til eget hjem. Det antages, at tab af viden (om eksempelvis medicinering) og manglende koordinering ved udskrivelse fra et sygehusophold, skaber en øget risiko for fejl. Med opfølgende hjemmebesøg tilsigtes det at mindske denne risiko ved en øget kontaktflade mellem sundhedsprofessionelle og patient efter udskrivelsen. Projektet Opfølgende Hjemmebesøg i Region Sjælland er gennemført i perioden fra januar-oktober Forud for denne periode har 3 klynger, bestående af hvert ét sygehus samt 3 optagekommuner og repræsentanter for almen praksis, udarbejdet screeningsværktøjer og procedurer i- og på tværs af sektorerne til gennemførsel af opfølgende hjemmebesøg. De 3 screeningsværktøjer differentierer først og fremmest i forhold til alder. Køge Klyngen inkluderer patienter over 78 år, mens aldersgrænsen for de 2 øvrige klynger er 65 år. Slagelse Klyngen har som den eneste det grundlæggende kriterium, at den pågældende indlæggelse skal være forbundet med stort funktionstab eller væsentlige ændringer i medicineringen. En del temaer er dog gennemgående for udvælgelseskriterierne i de 3 klynger såsom; demens, comorbiditet, polyfarmaci, funktionstab, antal tidligere indlæggelser og socialt netværk. I projektperioden er 705 patienter, udskrevet fra henholdsvis Slagelse- (n = 317), Køge (n = 118) eller Holbæk Sygehus (n = 270), og med bopæl i én af de medvirkende 9 kommuner, henvist til opfølgende hjemmebesøg. Patienterne der indgår i projektet, har et højt antal (gen)indlæggelser inden for hhv. 30 (gennemsnitligt 0,3 indlæggelser pr. patient i de 3 klynger) og 180 dage (gennemsnitligt mellem 0,7 og 1,1 indlæggelser pr. patient). Der er endvidere et stort antal kontakter til egen læge i populationen, og patienterne har en høj grad af comorbiditet, sammenlignet med patienter som ikke er vurderet egnet til hjemmebesøg. Patienter som er vurderet egnet til hjemmebesøg, men som ikke ønsker at deltage, har en mindre samlet sygelighed end patienter som siger ja tak til besøget. Blandt de personer som er henvist til opfølgende hjemmebesøg, modtager 402 (57%) første hjemmebesøg. Graden af implementering (forstået som andelen af gennemførte besøg) varierer på tværs af de 3 klynger. Hvor Slagelse Klyngen har den største andel af gennemførte første hjemmebesøg (65%). På tværs af de 3 klynger er gennemførselsgraden højere end lignende ikkekontrollerede undersøgelser i Danmark. Men det kan ikke konkluderes, hvorvidt gennemførselsgraden er tilstrækkeligt til at opnå den tilsigtede effekt af interventionen. Her til kommer, at gennemførselsgraden af en 2. og 3. opfølgning er en del lavere. Perioden fra udskrivelse til de opfølgende kontakter ligger gennemgående noget senere end intenderet (gennemsnit dage mod forventede 7 dage). I forhold til første opfølgning ligger denne omkring en uge senere, end projektet tilskriver. 10

12 Dé opfølgende hjemmebesøg der gennemføres, giver tilsyneladende anledning til en del ændringer i patienternes behandling 6. Således er der i forbindelse med første hjemmebesøg gennemført ændringer i medicineringen hos 57 ud af 122 patienter, hvor medicingennemgang er udført. Generelt vedrørende ændringer i behandlingen 70% af de involverede patienter, mindst fortaget én af de adspurgte ændringer (medicin eller initiativ til ændring i kommunal hjælp). Det kan udledes af de kvantitative data, at projektet i varierende grad bliver gennemført, som intenderet men ikke på alle parametre. Fokusgruppeinterviews der involverer aktører fra henholdsvis kommune, sygehus og almen praksis, kan identificere en række fordele og udfordringer ved implementeringen af opfølgende hjemmebesøg. Overordnet bliver opfølgende hjemmebesøg vurderet til at påvirke patientforløbet positivt. Det er dog essentielt for implikationerne af opfølgende hjemmebesøg, at interventionen kan bidrage konkret til patientforløbet, ved at forebyggelse indlæggelser og/eller bidrage til øget tryghed hos patienten. Desuden bliver fremhævet en række fordele og ulemper ved det gennemførte projekt: Positive udfald af opfølgende hjemmebesøg - Opfølgende hjemmebesøg giver sundhedsaktørerne i primærsektoren et bedre kendskab til patienten og ikke mindst patientens medicinering, hvor der i mange tilfælde er behov for ændringer. - Opfølgningerne giver aktørerne et mere helhedsorienteret syn på patienterne. - Opfølgende hjemmebesøg vurderedes til at bevirke en højere grad af tryghed blandt patienterne efter udskrivelse. - Praktiserende læge og primærsygeplejersken opnår ofte bedre indbyrdes koordinering. Udfordringer relateret til implementering af opfølgende hjemmebesøg - Screeningen til opfølgende hjemmebesøg, som udføres på sygehusene via særligt udviklede afkrydsningsskemaer, bliver ikke altid opfattet som korrekt i prædiktionen af sårbare (risiko)patienter. Derfor forekommer ofte en post-udvælgelsesproces ved koordineringen af besøgene. Patienter der af den praktiserende læge ikke vurderes til at få gavn af ordningen, modtager i mange tilfælde ikke opfølgende hjemmebesøg. Den pågældende udvælgelsesproces efter udskrivelse, er relateret til den praktiserende læges kendskab til- og opfølgning af patienten, samt lægens holdning til opfølgende hjemmebesøg generelt. - Sygehuspersonalet bekræfter i nogen grad, at det kan være svært, at skabe den nødvendige indsigt i patientens udvikling i helbred og dagligdags funktionsniveau ved screeningen på sygehuset. - Screening ved hjælp af skemaer og specifikke kriterier opleves til tider som værende for ufleksible. - Koordineringen er logistisk udfordrende og projektet er tidskrævende for såvel primærsygeplejersker som praktiserende læger. 6 I Holbæk Klyngen blev visse former for ændringer i patientens behandling registreret. Dette var ikke tilfældet i de 2 øvrige klynger. 11

13 - Indholdet af opfølgende hjemmebesøg, er for nogle sundhedsprofessionelle ikke klart nok beskrevet. De kvantitative data indikerer, at den udvalgte gruppe af patienter lider af flere sideløbende og svære sygdomme. Data fra Holbæk Klyngen viser, at der er en lille tendens til mere sygelighed blandt inkluderede end ikke-inkluderede (og ikke-egnede) patienter, samtidig har patienter, der ikke findes egnet til ordningen, en lavere mortalitet i en opfølgningsperiode på et halvt år, end både de inkluderede patienter og de patienter der takker nej til ordningen. Registerdata antyder således, at der er udvalgt en gruppe af patienter, med høj comorbiditet og mortalitet. Fokusgruppeinterviews sætter imidlertid spørgsmålstegn ved, hvorvidt graden af morbiditet og mortalitet kan sidestilles med risikoen for fejl. De sundhedsprofessionelle italesætter en form for sårbarhed, som hænger sammen med patienternes kontaktflade til de sundhedsprofessionelle. Og dermed patienternes adgang til hjælp og vejledning. Desuden fremhæves behandlingsplanens kvalitet som afgørende for forløbet efter udskrivelsen. Anbefalinger Ud fra ovenstående anbefales det, i en fremtidig implementering af opfølgende hjemmebesøg, at sikre bedre viden om den rette identifikation af patienter med øget risiko for genindlæggelse. Der fremgår et behov for mere viden, omkring hvad der kendetegner en risikoudskrivelse, og hvilke patienter der ved udskrivelsen opfattes som sårbare. Det kan overvejes om den faglige vurdering, er mere- eller lige så præcis som et screeningsskema hvor udvælgelsen bliver mere ufleksibel. I denne rapport fremgår det, at vurderingen af patientens samlede situation, er udfordrende i et sygehusperspektiv, hvor personalet oplever patienten i en akut fase af dennes sygdom. Samtidig ønsker praktiserende læger og primærsygeplejersker i højere grad at blive hørt i udvælgelsesprocessen. Det anbefales at tænke primærsektoren tættere ind i udvælgelsen af patienter til ordningen. I relation her til bør overvejes hvorvidt de organisatoriske forhold (herunder koordineringen af besøgene), er med til at udvande udbyttet for patienterne ved opfølgende hjemmebesøg. Det bør vurderes, om patienterne har gavn af opfølgning der som i dette projekt ligger ca. 2 uger efter udskrivelsen, og i negativt fald, hvordan samarbejdsprocedurerne omkring koordinering af besøgene optimeres. Det er essentielt ved implementering af opfølgende hjemmebesøg på forhånd at italesætte og præcisere det ønskede udbytte af ordningen samt herunder, hvordan fagpersonerne mest effektivt udfylder deres rolle heri. Helt eksplicit efterspørges mere viden omkring ordningens betydning for forebyggelse af indlæggelser blandt målgruppepatienter. Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at resultater vedrørende effekten af projekt opfølgende hjemmebesøg, for nuværende afventer videnskabelig peer Review. 12

14 Interviewpersonerne, som indgår fokusgruppeinterviews beskrevet i denne rapport, vurderer, at opfølgende hjemmebesøg betyder en øget tryghed og livskvalitet for patienterne. Dette er belyst gennem en faglig tilgang, for at undersøge denne pointe, er der brug for en undersøgelse af ordningen, der tager udgangspunkt i patienternes eget perspektiv. 13

15 3. Rammer for projektet Det overordnede delprojekt (opfølgende hjemmebesøg) omfatter 9 kommuner, 3 sygehuse (medicinske, geriatriske og ortopædkirurgiske afdelinger) samt praksisrepræsentanter. Målsætningen om lokal tilpasning betyder, at faglige repræsentanter er organiseret i 3 mindre klynger. I alle 3 klynger deltager praktiserende læger, kommunale sygeplejersker, sygehussygeplejersker og sygehuslæger. Organisatorisk er klyngerne i såvel planlægning som drift organiseret, som det beskrevet neden for. Klynge Deltagende kommune Deltagende sygehusafdeling Holbæk Holbæk Medicinsk afdeling, Holbæk Sygehus* Odsherred Kalundborg Køge Køge Medicinsk afdeling, Køge Sygehus Stevns Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus Solrød Slagelse Slagelse Sorø Medicinsk afdeling, Slagelse Sygehus Geriatrisk afdeling, Slagelse Sygehus Ringsted * Geriatrisk afsnit på Holbæk Sygehus, er organiseret under medicinsk afdeling Klyngeorganiseringen betyder forskelle i måden dels at inkludere patienterne på og dels i undersøgelsesdesignet. Der er således i princippet tale om 3 sideløbende projekter. Det giver den udfordring, at aktiviteterne i klyngerne ikke er direkte sammenlignelige, men samtidig den fordel, at forskellige virkemidler og perspektiver afprøves og synliggøres. Deltagelse fra almen praksis Det er grundlæggende for praktiserende lægers deltagelse i den praktiske gennemførelse (drift) af interventionen, at der forud for projektet er effektueret en tillægsaftale ( 2-aftale) til de praktiserende lægers overenskomst, der sikrer lægerne honorering for at udføre opfølgende hjemmebesøg. Aftalens udformning betyder, at lægen bliver honoreret for, men ikke er forpligtet til, at udføre besøgene. Hermed kan den praktiserende læges planlægning og vurdering af besøgets nødvendighed få indflydelse på andelen af gennemførte kontakter. Desuden er det en del af ordningen, at 2. og 3. opfølgende kontakt ikke er obligatorisk, og at kontakten ikke nødvendigvis bliver udført i patientens hjem. 14

16 Tilpasning af modellen for opfølgende hjemmebesøg Projekt opfølgende hjemmebesøg, læner sig i høj grad op ad den litteratur som tidligere er publiceret af SST og det tidligere DSI (1;6). Der er i disse publikationer sat stor fokus på den organisatoriske kompleksitet af ordningen, opfølgende hjemmebesøg. I MTV rapporten fra SST udtrykkes det således: Opfølgningen finder sted som et interorganisatorisk samarbejde mellem sygehus, praktiserende læger og hjemmesygeplejen. Denne interafhængighed betyder, at opfølgningsstrategien vil fejle, hvis en af de samarbejdende organisationer ikke bidrager med tilstrækkelige ressourcer i løsningen af den fælles opgave Jakobsen et al. 2007, s. 111 (1) SST udfører spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterview blandt de sundhedsprofessionelle, der blandt andet skal belyse mulighederne for at implementere ordningen i driften. Herunder hvordan det sikres at hele sundhedstrekanten oplevede udbyttet af ordningen. Det fremhæves, at blandt andet identifikation af de mest skrøbelige patienter, er afgørende for de praktiserende lægers motivation til at medvirke i ordningen. Tilbagemeldingen fra de praktiserende læger i forbindelse med projektet er blandt andet, at en del af de deltagende patienter var både fysisk og psykisk friske og derfor ikke havde så stort behov for opfølgende besøg. Projektets inklusionskriterier (78+ år og minimum 2 indlæggelsesdage) synes derfor ikke at være hensigtsmæssige, hvis en ordning om opfølgende hjemmebesøg skal videreføres i fremtiden. De praktiserende læger anbefaler, at man udvælger patienter med; Stort funktionstab eller ændringer i helbredstilstanden op til indlæggelsen Patienter med mange genindlæggelser Kronisk- og alvorligt syge Akutte indlæggelser med lang indlæggelsestid Tiltagende demens Skrøbelige og usikre patienter Sociale faktorer (manglende netværk og/eller ægtefælle er nyligt død) Patienter med mange aftaler der skal koordineres Terminale patienter Jakobsen et al. 2007, s. 114 (1) Ovennævnte stratificering af patienter er efterfølgende Glostrup undersøgelsen anvendt i Vestklyngen, Region Midtjylland. DSI s analyse af interventionen i Vestklyngen (6) er i høj grad en inspirationskilde i nærværende projekt. Anbefalingerne i det publicerede materiale vedrørende opfølgende hjemmebesøg danner i dette projekt det faglige udgangspunktet for de lokale tilpasninger af ordningen. Det har ikke været muligt at finde dansk litteratur, der samlet kan pege på, hvilke patienter der ved udskrivelsen kan 15

17 betragtes som skrøbelige (det vil sige de patienter der ikke er for psykisk og fysisk friske til at indgå i ordningen). Inklusionskriterierne i projektet er derfor tilpasset fagpersonernes vurderinger af, hvad der definerer en skrøbelig patient. Andre lokale tiltag overfor patientgruppen, har desuden indflydelse på den faglige vurdering. for eksempel inkluderes terminale patienter ikke i Køge Klyngen, idet det vurderes, at der allerede eksisterer tilstrækkelige tiltag i forhold til denne patientgruppe. 3.1 Organisering af interventionen Organisering af patientudvælgelsen Alle 3 klynger har udviklet screeningsskemaer, der identificerer særligt skrøbelige patienter. Denne udvælgelse beskrives yderligere nedenfor. Imidlertid er det forskelligt, hvordan denne screeningsopgave bliver forvaltet på sygehusene. På Holbæk Sygehus er det lægegruppen, der foretager screeningen og afkrydsning af skemaet, mens det i Slagelse og Køge er sygeplejefagligt personale. I alle 3 klynger fungerer sygeplejefagligt personale som daglige tovholdere og motivatorer i udførelse af opgaverne, herunder systematisk at sørge for, at patienter i aldersgruppen bliver screenet. I alle 3 klynger er lægefagligt personale involveret, når visitationen til opfølgende hjemmebesøg, skrives ind i læge-epikrisen. Målgruppe I alle 3 klynger udvælges patienter til projektet, som bliver betragtet som skrøbelige og i øget risiko for genindlæggelse. Inklusionskriterierne har fællestræk på tværs af de 3 klynger uden dog at være ens. Følgende kriterier indgår i patientudvælgelsen i de 3 klynger: 16

18 Køge klyngen Holbæk Klyngen Slagelse Klyngen Faste kriterier (alle forhold skal være til stede) Alder 78+ år 65+ år 65+ år Bopælskommune Udskrivende afdeling Andre forhold (faste kriterier) Stevns Kommune Køge Kommune Solrød Kommune Medicinsk afdeling og Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus Holbæk Kommune Odsherred Kommune Kalundborg Kommune Medicinsk afdeling, Holbæk Sygehus - Demens eller 2 vurderede kriterier Slagelse Kommune Sorø Kommune Ringsted Kommune Medicinsk afdeling og geriatrisk afdeling, Slagelse Sygehus Indlæggelsen skulle være forbundet med stort funktionstab, eller væsentlige ændringer i medicinering Vurderede kriterier (flere forhold skal være til stede men ikke nødvendigvis alle, på én gang) Minimum 16 point (se bilag 2) Kendt dement eller 2 minimum 2 kriterier - nedenstående Minimum 1 kriterium - nedenstående Demens og andre kognitive problemstillinger X* X X Komorbiditet X X X Polyfarmaci X X X Funktionstab X X (X)** Antal tidligere indlæggelser X X X Indlæggelsesvarighed X - - Socialt netværk X X X Hjemmeplejebehov ved udskrivelsen Evne til at overskue og koordinere sin tilværelse X X - X - X *Hvis patienten var dement, var flere kriterier ikke påkrævet ** Funktionstab var i Slagelse 17

19 I Køge klyngen ekskluderer man patienter, der udskrives til terminal pleje. De enkelte screeningsskemaer fremgår af bilag 2-4. Det er i alle 3 klynger en forudsætning for Følge Op, at patienten ønskede at deltage. Interventionen Når en patient er udvalgt til opfølgende hjemmebesøg, gives besked til bopælskommunens visitationsafsnit via fax (screeningsskemaet blev faxet) eller telefon. I Slagelse Klyngen foretages henvisningen telefonisk. Fra Køge Sygehus bliver der endvidere sendt elektronisk korrespondancemeddelelse til praktiserende læge. I alle 3 klynger orienteres praktiserende læge via epikrisen. Primærsygeplejen i bopælskommunen står for at koordinere besøgene med den praktiserende læge. Interventionen består af op til 3 kontakter mellem primærsygeplejerske, praktiserende læge og patient (samt eventuelt pårørende). Den første kontakt foregår altid i patientens hjem, hvor både primærsygeplejerske og praktiserende læge deltager. Første opfølgende besøg skal ligge ca. 1 uge efter udskrivelsen og her vurderes, om der er behov for opfølgninger. En potentiel 2. og 3. opfølgende kontakt kan foregå i patientens hjem eller lægens konsultation. Primærsygeplejersken, lægen eller begge kan være til stede. 2. opfølgning skal ligge i 3. uge efter udskrivelsen, og 3. opfølgning skal ligge i 8. uge efter udskrivelsen. Besøgenes indhold Ved første hjemmebesøg bliver følgende forhold gennemgået: Opfølgning på indlæggelsen og anbefalinger fra sygehuset. Gennemgang af medikamentel behandling, herunder medicinskabseftersyn. Opfølgning på patientens kendskab til evt. genoptræningsplan/ ambulant kontrol (herunder sted og årsag). Opmærksomhed på hvorvidt hverdagen hænger sammen for patienten ift. o Evt. behov for hjælpemidler o Genoptræning o Hjemmehjælp o Sygepleje o Kost m. evt. kostforanstaltninger Aftale mellem primærsygeplejen og praktiserende læge omkring, hvem der tager ansvar for iværksættelsen af de nødvendige handlinger. Vurdering af behovet for- og aftale om afholdelse af 2. og 3. opfølgende kontakt. 18

20 4. Kvantitativ undersøgelse 4.1 Metode De kvantitative data som fremstilles i denne rapport kan være med til at beskrive den patientpopulation, der er udvalgt til ordningen, samt til at vurdere i hvor høj grad det lykkedes at implementere opfølgende hjemmebesøg i de 9 kommuner, der indgår i projektet. Det tilsigtes med den kvantitative del af denne rapport, at give en konkret gengivelse af projektets gennemførsel, for hermed at kunne belyse de overordnede/ statistiske mønstre og tendenser omkring patientpopulationen og omkring projektet. Dette vil i det følgende fremgå af tabeller, og beskrivende tekst. Dataindsamlingen på tværs af de 3 klynger, er gennemført på lidt forskellige præmisser. Køge- og Holbæk Klyngen gennemførte en deskriptiv undersøgelse af projektets implementering, og indsamlede data vedrørende patienter, der blev inkluderet i projektet. Holbæk Klyngen gennemførte en randomiseret interventionsundersøgelse, hvor den inkluderede patientgruppe blev inddelt i en interventions- og kontrolgruppe. Det er kun data fra interventionsgruppen der indgår i denne rapport. Data der indgår, er dels indhentet via de sundhedsprofessionelle der indgår i ordningen, samt hentet fra 3 nationale registre. I første tilfælde er data manuelt indskrevet i et skema (benævnes i det følgende besøgsskema. Se bilag 5), og efterfølgende indtastet i et samlet dataregister. Den manuelle indsamlingsmetode betyder, at der kan indhentes oplysninger (eksempelvis vedrørende besøgenes koordinering og indhold), som ikke normalt bliver systematisk registreret. Mens data fra de nationale registre bidrager med systematiske data omkring patienternes behandling et cetera. Dataindsamling Data der indgår i undersøgelsen omfatter manuel registrering foretaget af visitatorer og primærsygeplejersker fra de deltagende kommuner, og data trukket fra danske registre. Manuel dataindsamling: I alle 3 klynger er indsamlet manuelt registrerede data. Dataindsamlingens omfang differentierer dog mellem klynger. Nedenstående figur viser principperne i dataindsamlingen på tværs af klyngerne. 19

21 1. sygehus screeningsskemaer indsamles og registreres* 2. kommunal visitation Visitator registrerer via omsorgssystemet oplysninger omkring niveauet af kommunale omsorgsydelser op til indlæggelsen 3. Hjemmepleje Primærsygeplejerske registrerer oplysninger omkring koordineringen af opfølgendehjemmebesøg, samt aktiviteter ved 1. og evt. 2./3. opfølgende kontakt. 4. kommunal visitation Visitator registrerer via omsorgssystemet oplysninger omkring niveauet af kommunale omsorgsydelser (1 måned efter patiens udskrivning) Figur 2: Manuel dataindsamling i projektet * I Holbæk klyngen indsamles alle screeningsskemaer uanset, om pågældende patient indgår i interventionen, eller ikke. I alle 3 klynger bliver screeningsskemaer, oplysninger vedrørende patienternes forbrug af kommunale ydelser (forud for indlæggelsen, samt 30 dage efter udskrivelsen), og oplysninger omkring koordinering af- og aktiviteter ved de opfølgende hjemmebesøg indsamlet manuelt. Processen er beskrevet i figur 1. Alle oplysninger bliver efterfølgende indtastet i et elektronisk projektregister. Data fra nationale registre For alle deltagne patienter er indhentet data fra henholdsvis Landspatientregistret (LPR), Sygesikringsregistret og CPR Registret. Fra LPR oplysninger vedrørende patienternes indlæggelser og diagnoser, fra Sygesikringsregistret oplysninger vedrørende behandling/ydelser leveret af praktiserende læger, lægevagt og speciallæger, fra CPR Registret oplysninger vedrørende død, emigration, statsborgerskab og civilstand. Oplysninger bliver i nærværende undersøgelse anvendt til, at beskrive de 3 populationsgrupper, som indgår i henholdsvis Holbæk-, Køge- og Slagelse Klyngen. Herunder gruppernes forbrug af sundhedsydelser i en opfølgningsperiode på hhv. 30 dage og 180 dage. 20

22 Indeksering af comorbiditet (Charlson Comordiditet Indeks) For at afdække patienternes sygelighed og i nogen grad også sammenligne patientpopulationernes sygelighed på tværs af klyngerne, anvendes Charlson Comorbiditet Indeks (CCI). CCI er internationalt et ofte anvendt værktøj til at klassificere og vurdere mortalitets-risikoen ved comorditet i sundhedsvidenskabelig forskning (14). Altså risikoen for at patienten dør, inden for en 10års periode ud over at tælle antallet af specifikke diagnoser, vægtes diagnoserne efter sværhedsgrad. Demens, mavesår og diabetes kan eksempelvis tildeles en relativ vægt på 1 grundet lav dødelighed relateret til disse lidelser, mens metastatisk tumor i den anden ende af skalaen kan tildeles en vægt på 6 på grund af høj dødelighed (15). Analyserne i denne rapport baserer CCI på ambulante kontakter og indlæggelser i perioden fra 10 år før indeksindlæggelsen til og med indeksindlæggelsen. Det vægtede antal sideløbende diagnoser kategoriseres efter antal diagnoser samt diagnosernes sværhedsgrad. Charlson 0 indikerer altså laveste sygelighed (og ingen comorbiditet), mens Charlson 4-13 indikerer høj grad af comorditet. Analyse Analyserne i den kvantitative del af denne rapport er af deskriptiv karakter. Data vedrørende implementering og gennemførsel af opfølgende hjemmebesøg i projektet opstilles i tabeller, hvor absolutte tal og andele fremgår. I enkelte tilfælde er der gennemført χ 2 test (minimum 5% signifikansniveau), for at undersøge signifikansen af forskelle i gruppernes indbyrdes værdier. ETIK OG GODKENDELSER Alle inkluderede patienter indgår i patientforløb, der lever op til de normalt gældende kvalitetsstandarder. Størstedelen af de patienter er inkluderet i projektet modtager her ud over opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra sygehuset ved praktiserende læger samt primærsygeplejerske. Men idet opfølgende hjemmebesøg på tidspunkt for projektet ikke er normal procedure i Region Sjælland, modtager en del patienter (herunder patienter der bliver tilfældigt udvalgt til kontrolgruppen 7 ), ikke denne ordning. Der er indhentet informeret samtykke (og eventuelt stedfortrædende samtykke) fra alle patienter der er tilfældigt udtrukket til at indgå i interventionsundersøgelsen i Holbæk Klyngen. Ligesom deltagelse i Køge- og Slagelse Klyngen ligeledes er et tilbud til patienten. For at sikre patientens rettigheder i forhold persondataloven og sundhedsloven er projektet (herunder undersøgelsen) godkendt af datatilsynet, sundhedsstyrelsen samt Videnskabsetisk Komite, Region Sjælland. 7 Kontrolgruppen beskrives ikke i denne rapport. 21

23 4.2 Resultater I det følgende kommenteres løbende i hvert afsnit på resultater, som er opstillet i figurer og tabeller, dog med undtagelse af resultater fra Holbæk Klyngen, som blev ekskluderet fra undersøgelsen af forskellige grunde (tabel 1, 4 og 5). Disse resultater bliver for overskuelighedens skyld kommenteret samlet i et underafsnit under overskriften; Personer som ikke blev inkluderet i Holbæk Klyngen (side 32). Patientpopulationen Patientpopulationen som følges i projektet, udgør overordnet patienter. Patienter der undervejs indlægges (og inkluderet i projektet) flere steder, eller hvor der ikke var angivet dato for indeksindlæggelsen 8, eller hvor den angivne dato ikke (med rimelig nøjagtighed) kan genfindes i LPR - er ekskluderet fra undersøgelsen. Seksten patienter er ekskluderet af nævnte årsager (jf. figur 1). Endvidere er 57 screenede patienter døde under indlæggelsen og er derfor ekskluderet. Populationen reduceres på denne baggrund til patienter. De patienter udgøres af 118 patienter fra Køge Klyngen og 317 patienter fra Slagelse Klyngen, som sygehuset har henvist til opfølgende hjemmebesøg i én af optagekommunerne. De resterende patienter er identificeret i Holbæk Klyngen, og omfatter 622 patienter der, er ekskluderet fra undersøgelsen (se figur 3). Dette efterlader 270 patienter, som er udvalgt til opfølgende hjemmebesøg ved randomisering, og 261 patienter som ved randomisering ikke er udvalgt. De sidstnævnte 261 patienter beskrives ikke yderligere i denne rapport. Resultaterne herfor indgår i efterfølgende publikationer af undersøgelsen vedrørende effekten af opfølgende hjemmebesøg i Holbæk Klyngen. 8 Indlæggelsen som førte til inklusion til projektet. 22

24 Figur 3: Flowdiagram over undersøgelsespopulation samt årsag til eksklusion. 23

25 Baseline karakteristika for patientpopulationen Tabel 1: Undersøgelsespopulationen ved baseline 9. Antal patienter (%) fordelt på klynger og baseline karakteristika, herunder køn, alder civilstand m.m. Slagelse Køge Holbæk Holbæk, ikke-inkluderede patienter* Ønsker ej deltagelse Ikkescreenet Ikke-egnet N Dødsfald inden indeksudskrivelse Længde af indeksindlæggelse: Min-max Gennemsnit (SD) 20,2 (19) 9,4 (11) 9,9 (13) 10,2 (17) 5,2 (7) 9,2 (12) Køn: Kvinde (%) 201 (63) 74 (63) 131 (49) 67 (57) 50 (38) 192 (52) Alder: Gennemsnitsalderen (SD) 80,5 (8) 85,0 (5) 77,8 (8) 78,5 (9) 77,1 (9) 77,4 (9) år (%) 6 (2) 0 (0,0) 50 (18) 1 (1) 2 (2) 3 (1) år (%) 25 (8) 0 (0,0) 50 (19) 24 (21) 29 (22) 80 (22) år (%) 75 (24) 0 (0,0) 54 (20) 34 (29) 41 (31) 117 (31) år (%) 101 (32) 60 (51) 58 (22) 25 (21) 32 (24) 78 (21) år (%) 71 (22) 34 (29) 35 (13) 17 (15) 15 (11) 56 (15) år (%) 39 (12,3) 24 (20,3) 23 (8,5) 16 (13.7) 13 (9.9) 39 (10.5) Civilstand: Gift (%) 91 (29) 37 (31) 109 (40) 55 (47) 64 (49) 170 (46) Skilt (%) 48 (15) 8 (7) 42 (16) 14 (12) 16 (12) 52 (14) Ugift (%) 23 (7) 3 (3) 10 (4) 7 (6) 5 (4) 13 (4) Enke (%) 155 (49) 70 (59) 109 (40) 41 (35) 47 (36) 138 (37) Statsborgerskab: Danske statsborgere (%) 315 (99) 117 (99) 268 (99) 116 (99) (98) (100.0) Ikke-danske statsborgere (%) 2 (1) 1 (1) 2 (1) 1 (1) 0 (0) 6 (2) Charlson 0 (%) 48 (15) 21 (18) 27 (10) 22 (19) 32 (24) 78 (21) Charlson 1 (%) 84 (27) 25 (21) 69 (26) 30 (26) 44 (33) 99 (27) Charlson 2 (%) 62 (20) 22 (19) 59 (22) 27 (23) 24 (18) 66 (18) Charlson 3 (%) 48 (15) 21 (18) 44 (16) 9 (8) 17 (13) 48 (13) Charlson 4-13 (%) 75 (24) 29 (25) 71 (26) 29 (25) 15 (11) 82 (22) Hvad borgeren var visiteret op til indeksindlæggelsen Praktisk hjælp (%) 142 (45) 56 (48) 111 (41) NA NA NA Sygepleje (%) 91 (29) 51 (43) 91 (34) NA NA NA Aktiv rehabilitering (%) 12 (4) 0 (0) 9 (3) NA NA NA Gennemsnitlige timer(sd) 4,6 (7) 6,5 (8) 3,3 (6) NA NA NA Missing values: timer * I relation til Holbæk Klyngen blev indsamlet data for patienter, der ikke blev inkluderet i ordningen. NA, disse oplysninger er ikke til rådighed (Not Availible) for personer, der ikke deltager i ordningen. 9 Før indeksindlæggelsen. 24

26 Udvælgelse af patienter til undersøgelsen afhænger foruden screeningsproceduren også af de implicerede sygehusafdelinger. På alle 3 sygehuse deltager medicinske afdelinger, mens ortopædkirurgisk afdeling indgår på Køge Sygehus, og geriatrisk afdeling indgår på Slagelse- og Holbæk Sygehus 10. I Køge Klyngen er ca. 93% af patienterne udskrevet fra medicinsk afdeling og resterende fra ortopædkirurgisk afdeling (ikke vist). I Slagelse klyngen er 72% af patienterne udskrevet fra geriatrisk afdeling, og resterende fra medicinsk afdeling. På Holbæk Sygehus står det geriatriske sengeafsnit som udskrivende afsnit for 11% af de deltagende patienter. Det fremgår af tabel 1, at der er relativt stor forskel på varigheden af indeksindlæggelsen mellem de 3 klynger. På Køge Sygehus varer indlæggelserne gennemsnitligt 20,2 dage, mens det samme tal er henholdsvis 9,4 dage i Køge og 9,2 dage i Holbæk. I Holbæk Klyngen fremstår en mere ligelig fordelingen af kønnene (48% kvinder), end i Slagelseog Køge Klyngen, hvor der i begge tilfælde indgår 63% kvinder. Aldersgennemsnittet varierer lidt på tværs af de 3 klynger, hvilket antageligt skyldes, at Køge Klyngen (gennemsnitligt 85 år) inkluderer patienter på 78 år eller ældre. I Holbæk (gennemsnitligt 78,5 år) og Slagelse Klyngen (gennemsnitligt 80,5 år) inkludere man patienter på 65+ år. Fordelingen af patienternes civilstand i klyngerne er relativt ens for henholdsvis Slagelse (29% gifte) og Køge Klyngen (31% gifte). I Holbæk Klyngen fremgår en lidt større andel af gifte (40%). CCI (angivet som Charlson fra 0 til 4-13) indikerer forekomsten- og sværhedsgraden af comorbiditet blandt patientpopulationen. Der fremgå, generelt blandt de 3 klynger, en høj grad af sideløbende og svær sygdom. I Holbæk Klyngen (inkluderede patienter) er kun 10% af patienterne uden comorbiditet. Den højeste andel patienter uden comorbiditet fremgår hos Køge Klyngen (17%). Der er i de 3 klynger stor forskel på andelen af patienter, som ikke modtager kommunale ydelser op til indlæggelsen. Således er andelen der er visiteret 0 timer pr. uge op til indlæggelsen i Holbæk Klyngen ca. 45%, mens andelen er 34% i Slagelse og 25% i Køge Klyngen (ikke vist). 10 Geriatrisk afsnit er på Holbæk Sygehus organiseret under medicinsk afdeling. 25

27 Interventionen Tabel 2:. Interventionens gennemførsel. Antal patienter (%) fordelt på klynger samt gennemførsel af henholdsvis 1., 2. og 3. opfølgende kontakt, og tid fra udskrivelse (indeksindlæggelse) til aktiviteten. Slagelse Køge Holbæk N (baseline) Er der gennemført et 1, hjemmebesøg? Ja (% af valide svar) 206 (65) 47 (40) 149 (55) Er 1. hjemmebesøg udskudt? Ja (% af valide svar) 17 (5) 8 (7) 20 (7) Er 1. hjemmebesøg aflyst? Ja (% af valide svar) 41 (13) 36 (31) 44 (16) Er 1. hjemmebesøg aflyst pga. død? Ja (% af valide svar) 11 (4) 12 (10) 6 (2) Hvor mange dage er der gået fra udskrivelsen til 1. hjemmebesøg? Min-median-max Gennemsnit (SD) 13,4 (11) 13,0 (9) 15,5 (8) Er der aftalt 2. og 3. kontakt? Ja (% af valide svar) 107 (34) 23 (20) 57 (21) Blev 2. besøg gennemført? Ja (% af valide svar) 87 (27) 18 (15) 49 (18) Patienten døde inden 2. besøg blev gennemført 7 (2) 2 (2) 0 (0) Hvor mange dage fra udskrivelse til 2. besøg Min-median-max Gennemsnit (SD) 32,4 (14) 40,2 (19) 37,5 (22) Hvor fandt 2. besøg sted? Borgerens hjem (% af valide svar) 66 (21) 17 (14) 26 (10) Lægekonsultation (% af valide svar) 9 (2) 1 (1) 23 (9) Primærsygeplejerske til stede ved 2. besøg Valgt (% af valide svar) 66 (21) 16 (14) 24 (9) Læge til stede ved 2. besøg Valgt (% af valide svar) 64 (20) 9 (8) 33 (12) Blev 3. besøg gennemført? Ja (% af valide svar) 44 (14) 6 (5) 8 (3) Patienten døde inden 2. besøg blev gennemført 14 (4) 4 (3) 1 (0) Hvor mange dage fra udskrivelse til 3. besøg Min-median-max , Gennemsnit (SD) 67,0 (22) 82,8 (38) 57,4 (19) Hvor fandt 3. besøg sted? Borgerens hjem (% af valide svar) 27 (9) 4 (3) 7 (3) Lægekonsultation (% af valide svar) 8 (3) 0 (0) 2 (1) Primærsygeplejerske til stede ved 3. besøg Valgt (% af valide svar) 27 (9) 5 (4) 5 (2) Læge til stede ved 3. besøg Valgt (% af valide svar) 29 (9) 1 (1) 5 (2) Ud fra kommunernes rapportering, bliver der på tværs af klyngerne gennemført samlet 402 opfølgende hjemmebesøg. Tabel 2 viser en gennemgående forskel i andelen af gennemførte 26