Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed"

Transkript

1 Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013

2 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

3 Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet i behandlingen, ville det mest effektive være at skære i de virkelighedsfjerne kvalitetskrav og mængden af tidskrævende registrering. 1. reservelæge Morten Staberg på vegne af 2670 læger i Region Hovedstaden til regionsdirektør Helle Ulrichsen, november 2011 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

4 Tre syn på data Formål Forskning Forbedring Kontrol Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dage, uger, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder Statistisk processtyring Deskriptive metoder [Solberg 1997: The Three Faces of Performance Measurement] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

5 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate Hvad kan vi sige om HSMR på dette hospital? Kvartal HSMR [95% CI] 2009-q1 112 [94; 133] 2009-q2 104 [85; 127] 2009-q3 113 [93; 138] 2009-q4 103 [85; 125] 2010-q1 112 [93; 134] 2010-q2 116 [95; 141] 2010-q3 113 [93; 138] 2010-q4 108 [89; 131] 2011-q1 108 [89; 131] 2011-q2 99 [81; 121] 2011-q3 101 [82; 124] 2011-q4 111 [90; 135] 2012-q1 99 [81; 120] 2012-q2 94 [77; 116] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

6 Forskeren, udvikleren og bogholderen Kan vi forkaste nulhypotesen? Er vi blevet bedre? Hvordan går det i forhold til...? Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

7 Hvilket syn på data? Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

8 Statisk vs. dynamisk dataanalyse Eksempel: Vigtig kvalitetsindikator der skal reduceres p = Jan 2011 May 2011 Sep 2011 Jan 2012 May 2012 Sep 2012 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

9 Alt er proces Processer varierer Tilfældig variation findes i alle processer Ikke-tilfældig variation kan skyldes tilsigtede forbedringer eller utilsigtede forværringer Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

10 Forbedringsmodellen??? o^ô Mål: Hvad ønsker vi at opnå? Målinger: Hvordan ved vi, om en forandring er en forbedring? Ideer: Hvad kan vi gøre for at opnå forbedringer? Metode: Plan Do Study Act [Langley 2009: The Improvement Guide] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

11 Syv trin til gode målinger 1 Beslutte mål 2 Udvælge indikatorer 3 Beskrive indikatorer 4 Indsamle data 5 Behandle og præsentere data 6 Analysere data 7 Gentage punkt 4-7 [Davidge 2011: Seven Steps to Measurement] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

12 Seriediagram Seriediagram Indikatorværdi Tid/rækkefølge [Anhøj & Bjørn 2007: Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

13 Signaler om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer Skiftsignal: Usædvanlig mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Fx cykliske mønstre og oplagt afvigende enkeltmålinger [Anhøj 2013: Noter om seriediagrammet] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

14 Hjertestopkald Hjertestopkald, Næstved Antal Mar 2009 Oct 2009 May 2010 Dec 2010 Jul 2011 Feb 2012 Måned Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

15 Hjertestopkald Hjertestopkald, Thy Mors Antal Mar 2009 Oct 2009 May 2010 Dec 2010 Jul 2011 Jan 2012 Måned Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

16 PVK-komplikationer PVK komplikationer, Thy Mors Procent Feb 2011 Jun 2011 Sep 2011 Jan 2012 Apr 2012 Jul 2012 Måned Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

17 AMI-pakken Procent patienter med alle pakkeelementer opfyldt AMI pakken, Horsens Hospital Jul 2010 Nov 2010 Mar 2011 Jul 2011 Nov 2011 Mar 2012 Måned Median = 83.3 Obs. (usefull) = 21 (19) Crossings (min) = 3 (6) Longest run (max) = 8 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

18 AMI-mortalitet AMI patienter mellem dødsfald, Horsens Hospital : AMI bundle reaches 80% Antal AMI patient nr. Median = 9.5 Obs. (usefull) = 32 (32) Crossings (min) = 18 (11) Longest run (max) = 5 (8) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

19 CVK-pakken CVK er med indikation, Intensiv afd. Kolding Procent Jan 2011 May 2011 Sep 2011 Jan 2012 May 2012 Måned Median = 69.7 Obs. (usefull) = 20 (20) Crossings (min) = 3 (6) Longest run (max) = 7 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

20 CVK-infektioner Dage mellem CVK infektioner, Intensiv afd. Kolding : 573 Dage Infektion nr. Median = 27 Obs. (usefull) = 13 (11) Crossings (min) = 5 (2) Longest run (max) = 3 (6) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

21 Medicinafstemning 1 Medicinafstemning v. indl, alle afd., Næstved Andel Dec 2010 Apr 2011 Aug 2011 Dec 2011 Apr 2012 Aug 2012 Måned Median = Obs. (usefull) = 21 (20) Crossings (min) = 7 (6) Longest run (max) = 5 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

22 Medicinafstemning 2 Medicinafstemning v. indl., ort.kir., Næstved Andel Dec 2010 Apr 2011 Aug 2011 Dec 2011 Apr 2012 Aug 2012 Måned Median = 0.9 Obs. (usefull) = 22 (16) Crossings (min) = 5 (4) Longest run (max) = 5 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

23 Håndhygiejne Hånhygiejnekomplians, Næstved Andel Dec 2010 Apr 2011 Aug 2011 Dec 2011 Apr 2012 Aug 2012 Måned Median = Obs. (usefull) = 23 (22) Crossings (min) = 5 (7) Longest run (max) = 9 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

24 Tre måder at bruge seriediagrammer på 1 Karakteristik af processer før planlægning af forbedringsstrategi 2 Dokumentation af at de forsøgte forandringer medfører forbedringer 3 Overvågning og kontrol af processer, som fungerer tilfredsstillende [Anhøj 2013: Noter om seriediagrammet] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

25 Vælg dine kampe Forbedringsstrategien afhænger af variationstypen Ikke-tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen Tilfældig variation: Er du tilfreds? Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

26 Variation, hvorfra? 5xM Mennesker Maskiner Materialer Metoder Miljø Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

27 Postoperativ mortalitet 1 Postoperativ mortalitet, Horsens Hospital Procent End of baseline Jan 2010 Jul 2010 Jan 2011 Jul 2011 Jan 2012 Jul 2012 Måned Median = 1.11 Obs. (usefull) = 24 (24) Crossings (min) = 12 (8) Longest run (max) = 5 (8) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

28 Postoperativ mortalitet 2 Postoperativ mortalitet, Horsens Hospital Procent End of baseline Jan 2010 Jul 2010 Jan 2011 Jul 2011 Jan 2012 Jul 2012 Måned Median = 1.11 Obs. (usefull) = 35 (35) Crossings (min) = 15 (12) Longest run (max) = 9 (8) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

29 Postoperativ mortalitet 3 Postoperativ mortalitet, Horsens Hospital Procent End of baseline Jan 2010 Jul 2010 Jan 2011 Jul 2011 Jan 2012 Jul 2012 Måned Median = 1.11 New median = Obs. (usefull) = 35 (35) Crossings (min) = 15 (12) Longest run (max) = 9 (8) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

30 Sepsis 1 Sepsispatienter overflyttet til intensiv, Næstved Baseline slutter Antal Nov 2010 Apr 2011 Sep 2011 Feb 2012 Jul 2012 Nov 2012 Måned Median = 7 Obs. (usefull) = 17 (12) Crossings (min) = 6 (3) Longest run (max) = 3 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

31 Sepsis 2 Sepsispatienter overflyttet til intensiv, Næstved Baseline slutter Antal Nov 2010 Apr 2011 Sep 2011 Feb 2012 Jul 2012 Nov 2012 Måned Median = 7 Obs. (usefull) = 26 (21) Crossings (min) = 7 (6) Longest run (max) = 9 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

32 Sepsis 3 Sepsispatienter overflyttet til intensiv, Næstved Baseline slutter Antal Nov 2010 Apr 2011 Sep 2011 Feb 2012 Jul 2012 Nov 2012 Måned Median = 7 New median = 4 Obs. (usefull) = 26 (21) Crossings (min) = 7 (6) Longest run (max) = 9 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

33 Overvågning af PVK-komplians PVK er med indikation, Hillerød, lunge 0651 Andel PVK med indikation Sep 2011 Nov 2011 Jan 2012 Apr 2012 Jun 2012 Aug 2012 Uge Median = Obs. (usefull) = 62 (60) Crossings (min) = 29 (23) Longest run (max) = 5 (9) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

34 Øvelse: Seriediagram Konstruer seriediagram over antal hjertestopkald i regneark Måned Antal Måned Antal Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

35 Øvelse: Seriediagram Hjertestopkald Antal Jan 2011 May 2011 Sep 2011 Jan 2012 May 2012 Sep 2012 Måned Median = 7 Obs. (usefull) = 24 (20) Crossings (min) = 7 (6) Longest run (max) = 5 (7) Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

36 Skabelon til seriediagrammer Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

37 Møde i AK Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

38 Der må være en grænse Kontroldiagrammer Navlesnors ph (I diagram) UC ph CL LC Patient Number of groups = 30 Center = StdDev = LCL = UCL = Number beyond limits = 0 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

39 Kontroldiagrammer Måledata Tælledata I: Én måling per stikprøve, fx navlesnors-ph fra individuelle børn Xbar: Flere målinger per stikprøve, fx gennemsnitlig navlesnors-ph i en ugentlige stikprøve fra flere børn T: Tid (fx dage) mellem uventede dødsfald P: Procent, fx procent indgreb med fuld tjekliste C: Antal, fx antal hjertestop U: Rate, fx patientskader per 1000 sengedage G: Patienter mellem dødsfald [Provost 2011: The Health Care Data guide] Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

40 Hjertestopkald 1 Hjertestopkald (C diagram) Antal UC CL LC Mar 2009 Oct 2009 May 2010 Dec 2010 Jul 2011 Jan 2012 Måned Number of groups = 39 Center = StdDev = LCL = 0 UCL = Number beyond limits = 0 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

41 Hjertestopkald 2 Hjertestopkald (C diagram) Antal UC CL LC Mar 2009 Oct 2009 May 2010 Dec 2010 Jul 2011 Feb 2012 Måned Number of groups = 42 Center = StdDev = LCL = 0 UCL = Number beyond limits = 1 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

42 Navlesnors-pH Navlesnors ph (I diagram) UC ph CL LC Patient Number of groups = 30 Center = StdDev = LCL = UCL = Number beyond limits = 0 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

43 AMI-dødsfald AMI patienter mellem dødsfald (G diagram) AMI patienter mellem dødsfald UC CL LC AMI dødsfald nr. Number of groups = 32 Center = StdDev = LCL = 0 UCL = Number beyond limits = 2 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

44 PVK-pakken Komplians med PVK pakken (P diagram) UC Andel CL LC Uge Number of groups = 24 Center = StdDev = LCL is variable UCL = 1 Number beyond limits = 2 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

45 Patientskader Patientskader (U diagram) Skader per sengedag UC CL LC Jan 2010 Jun 2010 Nov 2010 Apr 2011 Sep 2011 Mar 2012 Måned Number of groups = 31 Center = StdDev = LCL is variable UCL is variable Number beyond limits = 0 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

46 Øvelse: Kontroldiagram Konstruer kontroldiagram over antal hjertestopkald i regneark Måned Antal Måned Antal Tip: C-diagram, cl = x ± 3 x Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

47 Øvelse: Kontroldiagram Hjertestopkald UC Antal CL LC Måned Number of groups = 24 Center = StdDev = LCL = 0 UCL = Number beyond limits = 0 Number violating runs = 0 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

48 Konklusion Alt er proces Processer varierer tilfældigt og ikke-tilfældigt Ikke-tilfældig variation kan skyldes tilsigtede forbedringer eller utilsigtede forværringer Seriediagrammet er et nyttigt redskab til at opdage ikke-tilfældig variation Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

49 Dilbert on numbers Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

50 Referencer Solberg LI, Mosser G, McDonald S. The Three Faces of Performance Measurement. Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide. Jossey-Bass, 2009 NHS Institute for Innovation and Improvement. Seven Steps to Measurement Anhøj J, Bjørn B: Statistisk kvalitetsstyring i sundhedsvæsenet; Ugeskrift for Læger, 171/21, 18. maj 2009 Anhøj J. Noter om seriediagrammet. Jan Provost LP, Murray SK. The Health Care Data Guide. Jossey-Bass, 2011 Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening / 50

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Mål med mening 2. Videre med SPC. Jacob Anhøj. 10 maj Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening 2. Videre med SPC. Jacob Anhøj. 10 maj Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening 2 Videre med SPC Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 10 maj 2016 Program Mål, målinger og variation Seriediagrammet, kvalitetsudviklerens schweizerkniv Indikatorer, målestrategi og

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde

Datadrevet forbedringsarbejde Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Data, seriediagrammer og Pareto analyse

Data, seriediagrammer og Pareto analyse Sikker Psykiatri Data, seriediagrammer og Pareto analyse Arjen Stoop, Dansk Selskab for patientsikkerhed No data No Problem No Problem No Action Hvor skal man starte? Data! Trafiksikkerhed Næsten 400

Læs mere

Introduktion til statistisk processtyring

Introduktion til statistisk processtyring Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer

Læs mere

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold: Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj & Anne-Marie Blok Hellesøe. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj & Anne-Marie Blok Hellesøe. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj & Anne-Marie Blok Hellesøe Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for

Læs mere

Når tal taler eller opfordrer til dialog!

Når tal taler eller opfordrer til dialog! Når tal taler eller opfordrer til dialog! v. Anne-Marie Blok Hellesøe, Rigshospitalet Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Årsmøde 2017 29. november 2017 1 Hvad skal vi med data på det infektionshygiejniske

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Task Force for Halvering af Hospitalserhvervede Infektioner

Task Force for Halvering af Hospitalserhvervede Infektioner Mål med mening Principper for overvågning af hospitalsinfektioner i Region Hovedstaden Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Task Force for Halvering af Hospitalserhvervede

Læs mere

Hvad kan vi lære af øvelsen?

Hvad kan vi lære af øvelsen? Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,

Læs mere

Mål med mening: Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer

Mål med mening: Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer Mål med mening: Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 31. august 2014 jacob.anhoej@regionh.dk Indhold Indhold 1 1 Indledning: Variationsbegrebet 3

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Noter om seriediagrammet

Noter om seriediagrammet Noter om seriediagrammet Jacob Anhøj 21. september 2013 jacob@anhoej.net Indhold Indhold 1 1 Indledning 2 2 Signaler om ikke-tilfældig variation 3 2.1 Skiftsignalet.............................. 3 2.2

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer

Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer Statistisk kvalitetsudvikling med seriediagrammer Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 5. januar 2015 Indhold 1 Variationsbegrebet 2 2 Seriediagrammets anatomi og fysiologi 4 3 Signaler om ikke-tilfældig

Læs mere

Noter om seriediagrammet

Noter om seriediagrammet Noter om seriediagrammet Jacob Anhøj 7. januar 2013 Indhold Indhold 1 1 Indledning 2 2 Signaler om ikke-tilfældig variation 3 2.1 Skiftsignalet.............................. 3 2.2 Krydssignalet.............................

Læs mere

Introduktion til statistisk processtyring

Introduktion til statistisk processtyring Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Program Processer og variation Seriediagrammet Kontroldiagrammet Introduktion til EpiData og

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har

Læs mere

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

Datadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015

Datadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Datadrevet ledelse Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Disposition Strategisk afsæt Hvorfor arbejder vi med datadrevet ledelse? Hvad ønsker vi at opnår og hvordan har vi grebet det an? Hvad har været svært?

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder

Læs mere

Historiske benzin- og dieselpriser 2011

Historiske benzin- og dieselpriser 2011 Historiske benzin- og dieselpriser 2011 Benzin- og dieselpriser for december 2011 Benzin- og dieselpriser for december 2011 Priser i DKK Pr. liter inkl. moms Pr. 1000 liter ekskl. moms pris på servicestation

Læs mere

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012 Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Læs mere

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Dorthe Vilstrup Tomsen Kvalitets- og Udviklingschef, Nordsjællands Hospital Læringsseminar, 13. november 2017

Læs mere

LEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015

LEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 LEAN i stor skala Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 Baggrund Driftsledelse Budgetoverholdelse Fagligledelse Høj Kvalitet Høj Produktivitet Begrænset ledelsesrum Andre sætter dagsorden Defensiv adfærd

Læs mere

Faxe, indbrud. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec. SSJÆ, indbrud. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec.

Faxe, indbrud. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec. SSJÆ, indbrud. Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec. Faxe, indbrud 6 5 4 3 2 27 28 29 1 SSJÆ, indbrud 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Danmark, indbrud 7 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Faxe, vold 8 7 6 5 4 3 27 28 29 2 1 SSJÆ, vold 8 7 6 5 4 3 27 28 29 2 1 Danmark, vold 1 9 8

Læs mere

Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt?

Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt? Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt? Brug data som driver i forbedringsarbejdet #patient18 Rie Johansen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Improvement Advisor,

Læs mere

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

UVI Projekt. Mariagerfjord Kommune

UVI Projekt. Mariagerfjord Kommune UVI Projekt Mariagerfjord Kommune Opstart af projekt Projekt omhandlende livskvalitet for ældre borgere -ikke økonomisk Ledelsesopbakning Alt fra centerleder, sygeplejefaglig leder, fagchef osv. Opstart

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall

Læs mere

Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018

Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik

Læs mere

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader

Læs mere

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?

Læs mere

Præsentation af projekt:

Præsentation af projekt: ProPP Præsentation af projekt: Liv Nørregaard Skøtt, Projektleder DSFP / Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning

Læs mere

Bilag 1: Forløbsdiagrammer, enheder

Bilag 1: Forløbsdiagrammer, enheder Bilag 1: Forløbsdiagrammer, enheder Forløbsdiagrammerne viser afdelingernes indikatorværdier pr. måned for 21, 211, 212 og 213. Værdierne er her vist som antal pr. patienter. Den stiplede vandrette linje

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

Patientsikkert Sygehus, Hillerød

Patientsikkert Sygehus, Hillerød Patientsikkert Sygehus, Hillerød 2010-2013 Erfaringer og resultater den 28. november 2013 Minna Nielsen, Lunge- og Infektionsmedicinsk afdeling Annemarie Hamilton Jee, Neurologisk afdeling, Anne Pontoppidan,

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

1 Kalenderen. 1.1 Oversigt over de til årstallene hørende søjlenumre

1 Kalenderen. 1.1 Oversigt over de til årstallene hørende søjlenumre Kalenderen Vejledning til denne kalender findes i Slægtsforskning fra A til Z af Ulrich Alster Klug.. Oversigt over de til årstallene hørende søjlenumre * markerer skudår. 0 02 0 0 * 0 0 0 0 * 0 2 * *

Læs mere

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Agenda Hvorfor deltar vi i Patientsikkert Sygehus? Organisering Mikro Ledelse (meso) Data q3-2010 q4-2010 55 50 45 40 35 30 30 dg dødelighed

Læs mere

PS i sektovergange. #patient17

PS i sektovergange. #patient17 PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Ledelsesinformation til klinisk kvalitetsstyring & EPJ

Ledelsesinformation til klinisk kvalitetsstyring & EPJ Data-drevet klinisk kvalitetsudvikling - den nødvendige ledelsesinformation Ledelsesinformation til klinisk kvalitetsstyring & EPJ Johan Kjærgaard, ledende overlæge Kvalitet 1 klinisk 1 kvalitetsstyring

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Gennemsnit af meningsmålinger 2016

Gennemsnit af meningsmålinger 2016 Gennemsnit af meningsmålinger 2016 Måling Gns. dato S R K NB SF LA KD DF V EL ALT Andr Ialt Ænd Jan. 16 09/01/16 24,5 5,5 3,5 4,4 7,6 0,7 19,9 18,8 8,7 6,1 0,3 100 1,1 Feb. 16 22/02/16 23,5 6,3 3,9 4,6

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Alle data er hentet fra BI-visningen, tvang. Data er inklusive tvang, som er påbegyndt i somatisk regi.

Alle data er hentet fra BI-visningen, tvang. Data er inklusive tvang, som er påbegyndt i somatisk regi. Status vedr. anvendelsen af tvang Det følger af psykiatriens partnerskabsaftale, at AL-kredsen løbende vil følge udviklingen i anvendelsen af tvang. Nedenfor følger en beskrivelse af udviklingen i anvendelsen

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Kvalitetsudvikling af kræftbehandling

Kvalitetsudvikling af kræftbehandling Patientcentreret praksis og datadrevet kvalitet Kvalitetsudvikling af kræftbehandling Jens Winther Jensen Sundhedsfaglig direktør Region Nordjylland Senior Fellow Institute for Healthcare Improvement Forestil

Læs mere

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri. Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor

Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri. Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor ? Agenda Hvad er implementering? Implementering på et sengeafsnit Samarbejde Empiri

Læs mere

Den grønlandske varmestue Naapiffik Statistik

Den grønlandske varmestue Naapiffik Statistik Statistik Denne statistik viser hovedtal fra den grønlandske varmestue Naapiffik Statistikken er udarbejdet ud fra anonyme besøgslister, der føres hver dag af de medarbejdere der er på arbejde Statistikken

Læs mere

Sikre fødsler. Sikre fødsler. Sikre. Sikre. Sikre. Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE FØDSLER

Sikre fødsler. Sikre fødsler. Sikre. Sikre. Sikre. Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE FØDSLER Sikre fødsler Sikre fødsler Sikre Sikre Sikre Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE SIKRE FØDSLER 1 Pakker, indikatorer og målestrategi for Sikre Fødsler

Læs mere

Tidsplan Allindelille Skee, 2015 Dato: 7. april 2015

Tidsplan Allindelille Skee, 2015 Dato: 7. april 2015 Id tilstand navn Varighed Startdato Slutdato apr 15 maj 15 jun 15 jul 15 aug 15 sep 15 okt 15 nov 15 06 13 20 27 04 11 18 25 01 08 15 22 29 06 13 20 27 03 10 17 24 31 07 14 21 28 05 12 19 26 02 09 16 1

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Kræftpakkerne set fra sygehusledelsesniveau

Kræftpakkerne set fra sygehusledelsesniveau Kræftpakkerne set fra sygehusledelsesniveau Baggrund Læge Ph.d. Kardiolog 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 Civiløkonom Den lærende organisation MHM Lean Lægedirektør

Læs mere

Dansk Energi F:\Statistikdata\Uddata\Energipriser\Elpris-sammensætning-måned-4000kWh.xlsx/Elpris4000 Side 1 af 12

Dansk Energi F:\Statistikdata\Uddata\Energipriser\Elpris-sammensætning-måned-4000kWh.xlsx/Elpris4000 Side 1 af 12 Denne opgørelse viser den gennemsnitlige elpris pr. kwh - abonnement er indregnet. Øre/kWh jan-14 feb-14 mar-14 Kommerciel el (fpligt) 36,68 36,68 36,68 Abonnement (fpligt) 2,77 2,77 2,77 Nettarif lokal

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn

Læs mere

MEDLEMSSTATISTIK. Indhold. April 2016. Emne: Nøgletal Bioanalytikere. Frekvens: Månedlig.

MEDLEMSSTATISTIK. Indhold. April 2016. Emne: Nøgletal Bioanalytikere. Frekvens: Månedlig. MEDLEMSSTATISTIK April 2016 Emne: Nøgletal Bioanalytikere. Frekvens: Månedlig. Indhold MEDLEMSTAL... 2 Tabel 1 Medlemmer ultimo måneden... 2 Figur 1 Udviklingen i antallet af bioanalytikere ordinære medlemmer...

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Seriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc

Seriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc Seriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc På forbedringsvejlederuddannelsen anvender vi seriediagrammer til at skelne mellem tilfældig og ikketilfældig variation. Med et seriediagram

Læs mere

reducedcoping StrategyIndex

reducedcoping StrategyIndex Keypoints Foodinsecurityishighamongdisplacedhouseholds FoodaccessimprovedforsurveyedhouseholdsinAlHudaydah. Theuseoffood-basedcopingstrategiesishighinHajahandIbb,thegovernorateswiththehighestnumbersofdisplacedpeople.

Læs mere

Service og kvalitet Sygehus Himmerland

Service og kvalitet Sygehus Himmerland Service og kvalitet Sygehus Himmerland KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere