Methicillinresistente Staphylococcus aureus MRSA

Transkript

1 Methicillinresistente Staphylococcus aureus MRSA Hygiejnesygeplejerske, MPH Tinna Ravnholt Urth, Infektionshygiejnen Overlæge Ulla Hjort, Infektionsmedicinsk Afd.

2 Karakteristika for ST80 I en 6 års periode blev 46 personer fordelt på 26 husstande smittet med ST80 Antal koloniseret: 11 (24%) Antal inficerede: 35 (76%)

3 Karakteristika for ST80 + Infektion - Infektion Risiko for inf Mænd ( ) Kvinder (ref)

4 Hvad har vi lært af ST80 udbruddet? Overvågning Identifikation af smittevejen Identifikation af smittespredning Effektiv dekolonisationbehandling Opfølgning Search and Destroy

5 Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus findes hos ca 50% af befolkningen 25% permanent del af hudfloraen 50% transient kolonisering 25% aldrig koloniseret

6 Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus opformeres primært i næsen og i områder, hvor der er mange apocrine kirtler Forekomst ved screening: Næse 78.5% Næse + svælg 85.6% Næse + perineum 93.4% Næse + svælg + perineum 98.3% Perineum 38.1% Svælg 30.8% Ingvien 15.6% Axil 10.1% (Coello R et al 1994)

7 Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus smitter ved smitter ved direkte og indirekte kontakt, men kan også spredes til miljøet via hudpartikler Ved almindelig bevægelse frigives ca hudpartikler pr. min. omkring 10% af disse bærer mikroorganismer S. aureus kan overleve flere måneder i miljøet

8 Staphylococcus aureus epidemiologi Virulensfaktorer 1. Koagulase positiv 2.Toxinproducerende Toxisk Shock Syndrom Toksin (TSST) Exfoliatin (Scaled Skin Syndrome) 3. Enzymproducerende PVL giver nekrotiserende infektioner i væv

9 MRSA Methicillin Resistent Staphylococcus aureus = stafylokokker der er modstandsdygtige overfor det meticillin (diclosil), som man normalt behandler staph. aureus infektioner med i DK

10 MRSA epidemiologi Staphylococcus aureus der har erhvervet meca-gen, som koder for resistens mod alle β-laktam-antibiotika: alle penicilliner (methicillin, Diclocil, penicillin, ampicillin, cefalosporiner og carbapenemer ) Samtidig oftest multiresistent (fucidin, tetra, erythromycin, quinoloner.)

11 MRSA epidemiologi MRSA giver samme type infektion som almindelige stafylokokker abscesser sårinfektioner impetigo osteomyelit/ purulent arthrit endocardit (pneumoni, urinvejsinfektion) sepsis

12 Men sammenlignet med almindelige stafylokokker medfører MRSA-infektioner øget sygelighed forlænget indlæggelsestid øget dødelighed MRSA epidemiologi Ref Lee AS, Huttner B et al Control of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Dis Clin N Am 2011;(25): Böcher S, Skov RL et al. The search and destroy strategy prevents spread and l ong-term carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect Sep;16(9):

13 MRSA epidemiologi En stigning i antallet af nye MRSA tilfælde er derfor ikke kun en trussel mod den enkelte patient, men også mod den succesfulde danske antibiotikapolitik, som har medvirket til at holde forekomsten af resistente mikroorganismer lav i Danmark Ref: Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen 2006

14 MRSA epidemiologi MRSA er i øjeblikket den mest almindeligt identificerede resistente mikroorganisme på mange hospitaler i Europa, Amerika, Nordafrika og Mellem- og Fjern Østen ECDC estimerer samlet for Europa, at MRSA udgør 44% af alle de hospitalserhvervede infektioner (n= ) 22% af dødsfald pga. hospitalserhvervede infektioner (n=5.400) en ekstraomkostning for europæiske hospitaler på 380 millioner /år Ref Köck R, Becker K et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010;15(41) Grundmann H, Aires-de-Sousa M et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet Sep 2;368(9538): European Antimicrobial Resistance Surveilliance system. EARSS Annual Report 2008

15 MRSA epidemiologi Kilde: Antimicrobial resistance surveillance in Europe ECDC

16 MRSA i Danmark og Region Nordjylland DK RN

17 MRSA epidemiologi MRSA på sigt: Epidemiologien har ændret sig. I dag erhverves de fleste MRSA i Danmark. Det betyder, at et stigende antal patienter ikke har kendt højrisikoeksposition i form af indlæggelse på et udenlandsk hospital eller kontakt til en MRSA-pt MRSA ses i stigende grad i forbindelse med produktionsdyr Tiltagende resistens over for MRSA-standard behandling samt tillige vancomycin- resistente stammer

18 MRSA epidemiologi Kan være bærer af MRSA i flere år. Kolonisation øger risiko for infektion Både symptomfri og inficerede MRSA-patienter kan sprede smitte Ved at gennemgå en dekolonisationsbehandling er det muligt at fjerne MRSA fra hovedparten af de personer, der er koloniseret med MRSA Ref Ammerlaan HSM, Kluytmans JA et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases 2009;(48): David M, Daum RS. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology Reviews, 2010, Vol. 23 (3) Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen 2006 Skov RL, Urth TR et al. Methicillinresistente S. aureus og multiresistente Enterobacteriacea. Ugeskr Laeger.2007; 169(49),

19 MRSA epidemiologi En succesfuld dekolonisationsbehandling giver forebyggelse af infektion forebyggelse af smittespredning

20 MRSA-epidemiologi 465 MRSA-pos personer i perioden personer ekskluderet 64: Behandling, ingen langtids follow-up 69: Ingen behandling (mors, turister, NC) 51: Ingen behandling (kontinuerlig eksposition via arbejde (CC398)) 281 personer med follow-up

21 Smittemåder i Region Nordjylland Ukendt LA HACO CA HA

22 MRSA-epidemiologi Smittemåde Antal % Hospital Acquired (HA) Hosp Acquired Community onset (HACO) 2 1 Community Acquired (CA) Livestock Associated (LA) 10 4

23 MRSA-epidemiologi Antal % Aldersgruppe 0-2 år år år år Alder middel: 35 år Range(0-92 år)

24 Aldersfordeling i Region Nordjylland Antal Alder Gennemsnitlig alder: 34 år sd + 24 (range 0-92 år)

25 MRSA-epidemiologi Antal % Køn female male Svælg pos no yes

26 MRSA-epidemiologi Antal % Comorbiditet rask DM 11 4 cancer 9 3 immunsupp 10 4 KOL 4 1 IHD 15 5 andet 12 4 Hudlidelse rask hudlidelse 23 8 Infektion no yes

27 MRSA-epidemiologi MRSA-positive lokaliteter ud over næse, svælg og perineum N=630 Total (%) ingen 226 (36) sår 252 (40) absces 79 (13) andet 51 (8) ekspektorat 15 (2) blod 7 (1) Kohorteundersøgelse af 630 MRSA-personer i Urth(2011)

28 MRSA-epidemiologi Type Antal % CC ukendt 13 4 andre 38 14

29 Region Nordjylland MRSA-strategi og organisation MRSA

30 Organisation MRSA-enhed Klinisk Mikrobiolog (Ledende overlæge Tove Ejlertsen) Embedslæge (Ledende embedslæge Henrik Bøggild) Infektionsmediciner (Ledende overlæge, professor Henrik Nielsen og overlæge Ulla Hjort) Praktiserende læge (Jan Nybo) Hygiejnesygepl. (Tinna Urth) Fuldmægtig fra forvaltningen (fuldmægtig Charlotte Albeck) Sekretær (AC-fuldmægtig Anne Kyhl-Sørensen) MRSA-team Hygiejnesygepl. (Tinna Urth) Infektionsmediciner (overlæge Ulla Hjort)

31 MRSA-enhedens opgaver Implementere Sundhedsstyrelsens Vejledning Udarbejde regionale retningslinjer og strategier

32 MRSA-teamets opgaver 1. Overvågning 2. Smitteopsporing 3. Behandling af smittede personer 4. Undervisning af sundhedspersonale 5. Udarbejde informationsmateriale, retningslinjer 6. Akkumulering af viden => forskning

33 1. Overvågning Information om nye MRSA-pt Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Embedslægeinstitutionen samarbejdsaftale med praktiserende læge Typning af stafylokokkerne på Statens Serum Institut Epidemiologisk udredning ved sammenfald af typer (CC og spatype)

34 2. Smitteopsporing Screening af husstand og husstandslignede kontakter til MRSA-patienter Screening af patienter og personale, der har været i en risikosituation iflg. SST s vejledning

35 3. Behandling af smittede personer Alle MRSA-pt bliver tilbudt besøg af en hygiejnesygeplejerske Vurdering af personlige risikofaktorer Er der faktorer, der kan kompromittere eradikationsbehandlingen fx sår, eksem, fremmedlegemer o.l. Vurdering af husstandens compliance

36 Search and Destroy Strategi KMA påviser MRSA Information til rekvirent MRSA-teamet kontakter pt

37 Search Hele husstanden screenes Husstanden S C R E E N I N G Husstandslignende kontakter fx bedsteforældre o.l. Tætte kontakter Institutioner Ved to eller flere tilfælde med samme klon Podning næse, svælg, perineum, huddefekter, eksem o.l.

38 Destroy MRSA - eradikationsbehandling til samtlige husstandsmedlemmer Sideløbende behandling af infektioner, hudlæsioner, eksem o.l

39 Destroy Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Er pt. inficeret? Topical + systemisk MRSA-behandling Er pt. kun koloniseret? Topical behandling

40 Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling: Topikal behandling til hele husstanden 5 dage: Daglig helkropsvask med klorhexidinsæbe 4% Næsebor: Bactroban Nasal 2% 3 x dgl Rene håndklæder og rent tøj på efter brusebad Brugt tøj, håndklæder o.l. vaskes v. 60 C Sengetøjet skiftes 2. og 5. dag Rengøring af miljøet 2. og 5. dag Ved positive kontrolpodninger gentages behandlingen

41 Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Hvis vedvarende MRSA-positiv trods topicale behandlinger vurderes Er der komplicerende faktorer, som vanskeliggør at den MRSA-positive tilstand kan saneres? Hudlidelser, fremmedlegemer ect. Compliance?

42 Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Kriterier for systemisk MRSA antibiotika behandling ved kolonisationstilstand : At pt. har gennemgået minimum 2 topicale behandlinger med hibiscrub + nasal bactroban At pt. efter ovennævnte topicale kure kun er MRSApositiv i svælget

43 Grundprincipper for MRSA-eradikationsbehandling Systemisk behandling Antibiotikavalget afhænger af Resistensundersøgelsen Er pt. koloniseret eller inficeret? Ved kolonisation og MRSA sensitiv for Rif., Erythromycin : Rifampicin + Clindamycin i 10 dage + samtidig topical behandling

44 Grundprincipper i MRSA eradikationsbehandling Systemisk behandling Ved kolonisation og MRSA sensitiv for Rif. + Fucidin, men resistent til Erythromycin : Rifampicin + Fucidin i 10 dage + samtidig topical behandling Ved infektion og indlæggelse Oftest Vancomycin iv

45 Kontrolscreening: 1 uge, 1 måned, 6 måneder Fra: Næse, svælg, perineum og tidligere pos. steder Positiv Negativ Personer, der er positiv i svælg efter 2 x topikal tilbydes 10 dages antibiotikabeh. Kontrolscreening >95 % succes rate You win Game over

46 - en metode til at opnå compliance Håndterbart Ressourcer Begribeligt Viden Meningsfuldt Medansvar Motivation frit efter A. Antonovsky

47 Resultat af behandling Svælg pos Aldersgruppe nej ja Total 0-2 år 3 (16) 16 (84) 19 (100) 3-19 år 27 (37) 45 (63) 72 (100) år 72 (51) 68 (49) 140 (100) 60+ år 23 (46) 27 (54) 50 (100) Total 125 (44) 156 (56) 281 (100)

48 Resultat af behandling Svælg pos Behandling Nej (%) Ja (%) Total (%) Ingen 5 (4) 1 (1) 6 (2) 1 x topikal 66 (53) 35 (22) 101 (36) 2 x topikal 28 (22) 25 (16) 53 (19) >2 topikal 18 (14) 35 (22) 53 (19) Antibiotika 8 (6) 60 (38) 68 (24) Total 125 (100) 156 (100) 281 (100)

49 Resultat af behandling MRSA-status. Antal % Cum. Positiv neg.kont neg.kont Afsluttet Total

50 Resultat af behandling MRSA-status. Antal % Cum. Positiv neg.kont neg.kont Afsluttet Total

51 Personer, der har fået påvist MRSA, opfordres til at vise det udleverede personlige kort. For at finde bakterien er oplistet en række risikosituationer, som især lægerne skal være opmærksomme på, når de skal afgøre, hvem der bør undersøges.

52 Risikosituation Tid Konsekvens Tidligere påvist MRSA MRSA i husstand/ nær kontakt Bor/opholder sig på institution med MRSAudbrud Indlagt på stue med MRSA-patient Indlagt på afdeling med MRSA-udbrud Indlagt/modtaget behandling på sygehus udenfor Norden og Holland Ophold under dårlige hygiejniske forhold, fx krigszoner, flygtningelejre, børnehjem (udenlandske adoptivbørn) < 2 mdr. 2-12mdr >12 mdr. Risikofaktorer: Sår Kronisk Luftvejsinfektion Kronisk hudlidelse Fremmedlegemer I.V. stofmisbrug Ja Nej Isolér og screen for MRSA Screen for MRSA Ingen forholdsregler

53 Risikosituation Tid Konsekvens Tidligere fået påvist MRSA og ikke erklæret MRSA-fri Været indlagt/ modtaget behandling på sygehus udenfor Norden og Holland < 6 mdr Isolér og screen for MRSA. Haft husstandslignende kontakt med en MRSA-positiv person Dagligt arbejde i en svinestald eller på anden måde med levende svin. Gælder også husstandsmedlemmer. < 6 mdr Screen for MRSA

54 Før 2003 MRSA CC398 ingen fund af CC398 i Europa 2011: CC398 er fundet i mange lande bl.a Europa, Canada, USA, Sydamerika, Asia Blandt mange forskellige dyreracer grise, slagtekalve, heste, fjerkræ, hunde Holland: 60-80% af svineproduktioner

55 Antal personer smittet med MRSA i Danmark om året CC398 MRSA Total antal MRSA

56 Undersøgelse af mennesker Holland Undersøgelse af personer uden kontakt med grise i områder med høj svineproduktion: 1/534 = 0,2% Danmark 2010: 10 patienter uden kontakt med grise 2011: Undersøgelse af personer uden kontakt med grise i områder med høj svineproduktion: 1/600 = 0,1% Lewis, EID, 2008; Welinder-Olsson, EID, 2008, 1271; Yu, CMI, 2008,381; Salmenlinna, EID 2010

57 MRSA is frequently present after short-term occupational exposure, but in most cases the strain is lost again after 24 h. van Cleef B.A.G., Graveland H et al. Persistence of Livestock-Associated Methicillin-Resistante Staphylococcus aureus in Field Workers after Short-Term Occupational Exposure to Pigs and Veal Calvs. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2011, p Nosocomial transmission of ST398 MRSA is 72% less likely than that of non-st398 MRSA strains. Wassenberg M. W. M., Bootsma A. et al. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. CMI, 17,

58 Undersøgelser af kød Holland MRSA i 12% af > 2000 prøver kalkuner 35.3%; kyllinger 16.0%; oksekød 10.6%; kalvekød 5.2%, lam, svinekød 0.7% Danmark de Boer,Int J Food Microbiol, prøver fra supermarked Dansk: svinekød 4,6%, oksekød 1.4%, kylling 0% Imported: kylling 18%, svinekød 7.5%, oksekød 0% Danmap 2009

59 Antal personer smittet med MRSA i Nordjylland om året CC398 MRSA Total MRSA * * opgjort pr. 25. marts 2012

60 : 117 nye personer smittet med CC398 Køn: 68 mænd 49 kvinder Alder: MRSA CC398 i RN median: 29 år (range: 0-86 år)

61 Eksponering Smittet på sygehus: 1 Ingen kontakt til grise: 9 Smittet fra produktionsdyr: personer med direkte kontakt med produktionsdyr 64 grise, 5 mink, 1 kalkuner 37 indirekte kontakt via forældre / ægtefælle 66 smittefri husstandsmedl.

62 81 tilfælde v. screening Årsag til undersøgelse 36 tilfælde i forbindelse med infektion 5% 3% 5% 3% Infektion 3% 8% Screening Sår 73% sår absces tosnilit ekspektorat otit vaginit conjunctivit

63 MRSA CC398 i RN Risiko for infektion med CC398 + Inf (%) -Inf Total Non CC (58,5) 176 (41,5) 425 CC (32,5) 79 (67,5) 117 Total 287(52,9) 255 (47,1) 542 OR: % CI ( ) p<0.000

64 Sundhedsstyrelsens anbefalinger UDKAST

65 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Svinene bærer typisk MRSA 398 på huden eller i trynen. I stalden vil bakterien være i støvet, på alle overflader og i luften. Man kan derfor ikke undgå at komme i berøring med MRSA 398, når man opholder sig i en stald, hvor svinene er MRSA-positive. Det er ikke alle mennesker, der kan blive bærere af MRSA 398. Undersøgelser har vist, at ca % af de personer, der dagligt opholder sig i MRSA 398 positive besætninger, bliver bærere.

66 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Personer, der er positive med MRSA 398 må (som ved andre typer af MRSA) gerne komme i skoler og daginstitutioner samt deltage i sociale aktiviteter, såfremt der ikke er tegn på aktiv infektion med MRSA

67 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Det anbefales, at gravide, der har været/er i risikosituation, podes senest 4 uger før forventet fødsel, så behandling for bærertilstand kan iværksættes forud for fødsel. Det anbefales i øvrigt, at den gravide herefter ikke udsættes for særlig risiko for at blive smittet med MRSA, fx ophører med at komme i en svinestald. Det skal understreges, at MRSA ikke frembyder særlig risiko for gravide, og at der i øvrigt gælder de samme regelsæt som for ikke-gravide.

68 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Når man dagligt arbejder i en svinestald, hvor grisene har MRSA 398, er risikoen for at blive smittet stor Risikoen for, at du smitter din husstand er lille Risikoen for at smitte andre er ubetydelig MRSA 398 medfører kun sjældent alvorlig sygdom

69 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ved konstateret smitte med MRSA 398 Alle i husstanden podes fra næse og svælg. Personer, der har daglig eller jævnlig kontakt med grise skal kun gennemgå behandling for at fjerne bakterien, hvis de holder op med at komme i stalde. Hvis der er særlige forhold som fx alvorlig sygdom i omgivelserne, drøftes dette med lægen. Personer i husstanden, der ikke jævnligt kommer i stalden, og som er positive for MRSA 398, anbefales at blive behandlet for at komme af med bakterien. For at den enkelte kan kende sin MRSA status og for at overvåge, om der sker en udvikling i smittepotentialet for MRSA 398, anbefales det, at alle i husstanden undersøges én gang om året.

70 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Hvis du får en infektion eller skal opereres, skal du huske at oplyse til din læge eller tandlæge, at du dagligt arbejder i svinebesætning. Det samme gælder for medlemmer af din husstand, hvis MRSA 398 har været påvist i stald eller husstand.

71

72 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ansatte i sundhedsvæsenet med patientkontakt, som har MRSA eller som bor i husstand med en smittet person skal uanset MRSA-status gennemgå individuel hygiejneinstruktion hos den regionale hygiejne enhed gennemgå en behandling, hvis de er positive undersøges hvert halve år

73 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Kortvarige /enkeltstående besøg i besætningen anses ikke at være en væsentlig risikofaktor for at blive bærer af MRSA. Gårde, hvor der er påvist MRSA, kan således benyttes som besøgsgårde. Ejeren skal påse at hygiejniske forholdsregler overholdes.

74 Erfaring Vi finder CC398, hvis vi screener blandt ansatte i svineproduktionen. Vi finder ikke CC398, hvis vi screener fx på sygehuse/plejehjem CC398 er Ikke særlig tilbøjelig til at forårsage infektion Nem at behandle bærer af CC398 forsvinder ofte spontant når eksponering ophører Man har mulighed for at minimere risikoen for at bringe smitten med hjem ved at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger

75 Etik og presse Hvordan påvirker disse overskrifter??

76 Etik og presse Avisen bliver solgt!! Trigger-ord : Farlig dræberbakterie - Katastrofen lurer! Børn

77 Etik og presse Hvordan påvirker det befolkningen : Forfærdelse, angst, usikkerhed, vrede!! Følelsesmæssig overreaktion! Hvordan undgår jeg og min familie at blive smittet??

78 Etik og presse Hvordan påvirker det personer med MRSA? Social stigmatisering af familien Skam Usikkerhed, angst Vrede Vi skal ikke podes Yderligere risiko for smittespredning

79 Etik og presse Hvilket ansvar har vi som sundhedspersonale? At være velinformeret om professionel håndtering af problematikken At hjælpe med at ajourføre kollegaer, så de håndterer det professionelt At kunne rumme, besvare spm. og give tryghed, når der er frustration og usikkerhed hos de MRSA-positive, deres pårørende og hos andre patienter/pårørende Og Tinna og jeg besvarer gerne spørgsmål!!