Initiativer i Frederikshavn Kommune for at nedbringe genindlæggelser

Transkript

1 Frederikshavn Kmmune Rådhus Allé Frederikshavn Kmmunernes Landsfrening Center fr Scial g Sundhed Att.: Lise Hlten Tel.: pst@frederikshavn.dk CVR-nr april 2015 Initiativer i Frederikshavn Kmmune fr at nedbringe genindlæggelser I Frederikshavn Kmmune er der siden begyndelsen af 2013 arbejdet systematisk med frebyggelse af indlæggelser g genindlæggelser. Der er fretaget undersøgelser af egne frhld, søgt inspiratin hs andre g iværksat knkrete initiativer. Der kan således ikke siges, at være én bestem indsats, der har været afgørende fr det gde resultat med nedbringelsen af genindlæggelser fr ældre ver 75 år. Det er derimd en samlet indsats med en lang række af initiativer, der gså strækker sig længere tilbage i tiden. I Frederikshavn er der strt plitisk fkus på sundhedsmrådet, herunder gså på at frebygge indlæggelser g genindlæggelser. Sagsnummer: 13/15737 Dk Sagsbehandler: Chefknsulent i Sundhed g Pleje Marianne Skrubbeltrang Direkte telefn.: På alle niveauer i rganisatinen arbejdes der målrettet med fkus på brgernes resurser g understøttelsen af at gøre dem selvhjulpne. Der er ligeledes pmærksmhed på den udfrdring, at 32% af sundhedsmkstningerne går til 1% af brgerne. Kmmunen anvender kmmunaløknmiske sundhedsdata (KØS), sundhedsatlas samt kmmunalt msrgssystem til at generere faktuel viden m, hvr vi skal sætte ind. Desuden er der er strt fkus på viljen til samarbejde. Et gdt samarbejde, hvr vi ser hinanden sm hinandens frudsætninger. Det drejer sig m samarbejde: internt i kmmunen i Kmmunalt Lægeligt Udvalg med Sygehus Vendsyssel tværkmmunalt

2 I den frbindelse kan det nævnes, at parterne i Nrdjylland har et stærkt samarbejde, sm er frankret i den reginale Sundhedsaftale. Side2/6 Nedenstående plistning er et frsøg på, at give verblik ver g indblik i hvad, der i Frederikshavn Kmmune i dag bidrager til resultatet af nedbringelse af genindlæggelser. Sundhedsplitik Plitisk er der strt fkus på sundhed i Frederikshavn Kmmune. Der blev således i 2008 vedtaget Sundhedsplitik med stærkt fkus på krnikermrådet. Den har været afgørende fr implementeringen af hele krnikerindsatsen. I 2013 har en ny Sundhedsplitik styrket fkus på 5 rammemråder: Ulighed i Sundhed Den kmpetente brger Sundhedsfremme Frebyggelse På tværs fra vugge til grav Sundhedscentre g Træningscentre i kmmunens 3 hvedbyer Ved kmmunesammenlægningen i 2007 etablerede kmmunen Træningscentre lkalt i Skagen, Frederikshavn g Sæby. Allerede i 2009 fretg kmmunen en mlægning fra Sund By til 3 reelle Sundhedscentre i tæt tilknytning til Træningscentrene. Her har såvel den brgerrettede sm den patientrettede frebyggelse sin frankring med følgende indsatser: Krnikerindsatser fr brgere med KOL, diabetes, hjertekar g kræft (Start 2009) Regin Nrdjylland har tidligt været i frnt med tværsektrielle fra, hvr rammeaftalerne på de enkelte krniske sygdmme blev udarbejdet. Telesår Teledi@lg på hjertemrådet (Start 2012) TeleCare Nrdprjektet: Selv-mnitrering KOL-patienter (Start 2013) Dysfagiprjektet: Frebyggelse g afhjælpning af fejlsynkning (Start 2014) Prjektet er i samarbejde med phd studerende fra Sygehus Vendsyssel. Prjektets målgruppe er den gruppe af patienter, sm har rigtig mange indlæggelser grundet dysfagiprblematikker. Der er udvalgt brgere/patienter, fr hvem, der er gjrt en tværfaglig g tværsektriel indsats. Der er målt på livskvalitet, antal indlæggelser (før g efter

3 interventinen), kntakter til egen læge g naturligvis de øknmiske mkstninger generelt (både kmmunale g reginale). I den kmmunale del har sygeplejersker, ergterapeuter, diætister g det kmmunale køkken indgået i prjektet. Sideløbende med prjektet, der ført viden ud i rganisatinen. (Prjektbeskrivelse fr phd prjektet er vedlagt) Side3/6 Fkus på ernæringstruede brgere. (Start jan. 2013) Ansættelse af 3 kstfaglige medarbejdere under ledelse af en diætist. Fkus har været uddannelse af frntpersnalet. Ernæringsscreening af brgerne. Individuelle indsatser til de ernæringstruede. Fkus på frebyggende hjemmebesøg til brgere ver 75 år Desuden har Sundheds- g Træningscentrene: Balancehld Kstvejledning af diætist Vægttabshld Vægtsamtaler Frebyggelse af vægttab hs ernæringstruede Besøg af kstfaglig medarbejder (når brger er visiteret til madservice) Sundhedssamtaler Rygestpkurser Infrmatin nye 65årige Frebyggende hjemmebesøg Rehabiliteringsteam mkring brgere med særlige behv: Samarbejde mellem CAM, CSSM, CSP, CHP, CU Frløbsnære audits med det sigte at frebygge indlæggelser g genindlæggelser. I gennemførte s flere audits med deltagelse af Visitatinsenheden, plejecentre / hjemmeplejen, Den kmmunale Sygepleje g i relevante audits gså sygehuset. (Beskrivelse af prjektet med resultater er vedlagt) Frløbsnære audits er en kvalitativ metde - defineret sm fagpersners systematiske gennemgang af kmplekse brgerfrløb i frbindelse med indlæggelse med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser g sammenhængen i indsatsen identificere prblemstillinger g afdække årsager. Læringspunkter fra disse audits er: Det er vigtigt med: Tidlig pspring Kmmunikatin g samarbejde (med brger, pårørende, mellem de prfessinelle SSH, SSA, sygeplejerske, læge, sygehus) Dkumentatin

4 Kendskab til faggrænser hvad kan jeg - hvrnår skal ny faggruppe ind i billedet? Side4/6 I frlængelse af disse læringspunkter er flere tiltag sat i værk: Indføring af Triage g ændringsskema på plejecentre g i hjemmeplejen / Den kmmunale Sygepleje (2015) Fkus på pkvalificering af dkumentatinen (Den nødvendige rettidige g tilpas fyldestgørende dkumentatin) (2015) Udviklingsvisitatr inddrages hurtigt i krdinering af udskrivningsfrløb, der ser ud til at blive særligt kmplekse (Start 2013) Samtidig har Scial- g Sundhedsmyndighed (Visitatinsenheden, Scialenheden, Hjælpemiddelenheden g Kntraktenheden) gennemgået kursus i relatinel krdinering. Strukturændring i Center fr Sundhed g Pleje I 2014 ændres strukturen fra en pdeling i gegrafiske mråder til en pdeling i 4 faglige mråder: Plejecentre Hjemmeplejen Sundhed g sygepleje (Den kmmunale Sygepleje + Sundhedscentrene g kmmunale madservice under samme ledelse) Aktivitet g træning (Aktivitetscentre g træningscentre) I den nye struktur arbejder Sundhedscentre g Træningscentre frtsat tæt sammen m de tidligere nævnte pgaver. Den nye faglige pdeling i Center fr Sundhed g Pleje har sat fkus på den faglige kvalitet til bedste fr brgeren. Der er i periden p til strukturændringen gennemført mfattende: Kmpetenceudvikling af frntpersnale: Efteruddannelse af sygeplejen (gså med henblik på at kunne håndtere den udadgående subakut / akutfunktin) Efteruddannelse af SSAere Efteruddannelse af SSHere Der er udarbejdet kmpetenceprfiler fr sygeplejersker, SSAer g SSHer (2012) Indført Længst muligt i eget liv (rehabilitering)(medi 2011) Indført OPTUR på plejecentrene: Rehabilitering af brgere, der br på plejecentrene (Ultim 2014)

5 Indført PPS: Elektrnisk prgram med Praktiske Prcedurer i Sygepleje, der understøtter kvaliteten i håndtering af sygepleje g pleje. (Ultim 2014) Natinale kliniske retningslinjer har tæt frbindelse til PPS. Side5/6 Demensfrekvens: Kmpetenceudvikling af medarbejdere bl.a. i frhld til smerteudredning g lindring. Har gså fkus på disse brgeres smatiske sygdmme (Prim 2015) Faldfrebyggelsesprjekt (Prim 2014) Oprettelse af flere sygeplejeklinikker (2014) Styrkelse af UTHarbejdet (2014) Sundhedsaftale m frløbskrdinering I frlængelse af Sundhedsaftale m frløbskrdinering arbejdes der med: Opfølgende hjemmebesøg efter sygehuskntakt. Egen læge g den kmmunale sygeplejerske deltager. Subakut/akut udgående funktin: Lægerne i almen praksis kan rekvirere et besøg af en kmmunal sygeplejerske til en brger indenfr en time. Oprustning af det faglige niveau i frhld til brgere, der har været indlagt. Sker på Kastaniegården, sm har midlertidige aflastningspladser. Kmmunalt lægeligt udvalg - KLU I Frederikshavn Kmmune er der et gdt samarbejde med lægerne i almen praksis. Krt efter kmmunesammenlægningen blev samarbejdet i Kmmunalt Lægelig Udvalg indledt, g allerede i 2008 blev der ansat en praksisknsulent. I Frederikshavn arbejdes der med et KLU med deltagelse af plitikere, direktør g chefer, g fra 2014 gså med en repræsentant fra Sygehus Vendsyssel. Desuden er der etableret en praksisnær undergruppe med læger g mere praksisnære ledere, der tager sig af de samarbejdet på det mere driftsrientere niveau. Samarbejde med Sygehus Vendsyssel Samarbejdet mellem sygehus g kmmune/almen praksis er af særdeles str betydning fr det sammenhængende g kvalitativt gde patient/brger frløb. Arbejdet er frankret i Samarbejdsfrum fr smatisk sygehus i klynge Nrd, hvr Frederikshavn, Læsø, Brønderslev, Hjørring Kmmune samt Sygehus Vendsyssel deltager. Frederikshavn Kmmune pririterer dette samarbejde højt. Sm det ses af venstående er der flere fælles prjekter g en gd løbende dialg.

6 I uge 4 i 2014 g 2015 har Sygehus Vendsyssel (Klinik Akut)i samarbejde med kmmunerne fretaget en Patientinventerings undersøgelse. Gennem interviews pnås der ved ankmst til Klinik Akut indsigt i, hvr brgeren kmmer fra, hvem der har henvist, hvrfr brgeren kmmer til sygehuset, m en sygehuskntakt kunne være undgået sv.. Alt sammen nyttig viden i et frebyggelsesperspektiv. Side6/6 Opgaveflytning I Regin Nrdjylland er der strt fkus på pgaveflytning mellem sektrerne. Dette fr at kunne give brgeren en sundhedsydelse i den sektr, der er mest hensigtsmæssig. Når pgaver fr større patientgrupper verdrages, sker det gennem en aftalt beskrivelse af pgaven g mkstningerne. En verdragelse gdkendes af Den administrative Styregruppe fr Sundhedsaftalen. Opgaveverdragelse i knkretsager: Frederikshavn Kmmune har indledt et samarbejde mellem Sygehus Vendsyssel g mrådeleder af den kmmunale sygepleje, der løbende mødes g afhjælper prblematikker i frbindelse med pgaveverdragelse. Jeg håber, at venstående har givet indsigt i, hvrdan vi arbejder i Frederikshavn kmmune. Er der nget, der ønskes uddybet, er I velkmmen til at vende tilbage. Med venlig hilsen Rikke Albrektsen Scial- g Sundhedsdirektør