Mål: Øget lighed i sundhed for socialt udsatte - i forhold til kramfaktorer, ubehandlede sygdomme og smerter

Transkript

1 NOTAT Emne: Status på Sundhedsplan, Status for Sundhedsplanen, tiltag 1.3: Gadesygeplejerske for socialt udsatte, 5.2.a: færre indlæggelser psykiatri og tiltag 5.2.b: færre indlæggelser somatik, november 2014 Socialudvalget, Skanderborg Kommune Til: Fra: Dato: 27. oktober 2014 Acadre: 14/30821 Jan Møller Iversen, ældre og handicapchef Baggrund: I forbindelse med fremlæggelsen af Sundhedsplanen indstillede Skanderborg Kommunes Sundhedsstyregruppe i december 2013 til direktion, de politiske fagudvalg og til Byrådet, at der i 2014 skulle følges op på Sundhedsplanen i april og november måned. Denne indstilling blev godkendt endeligt i Byrådet den 18. december Ældre og Handicap er ansvarlig for følgende tiltag: 1.3 gadesygeplejerske for socialt udsatte 5.2a færre indlæggelser psykiatri 5.2b færre indlæggelser somatik Dette notat er en opsamling og en status for disse tiltag. Målgrupper, indsatser, mål og status: 1.3 gadesygeplejerske for socialt udsatte Målgruppe: Socialt udsatte borgere, der ikke benytter etablerede sundhedstilbud. (misbrugere, alkoholiker, hjemløse og psykisk syge mennesker fra det 18. år) Indsats: Ansættelse af gadesygeplejerske Øget lighed i sundhed for socialt udsatte - i forhold til kramfaktorer, ubehandlede sygdomme og smerter Status april 2014: Der er ansat en ny gadesygeplejerske, der startet under Det opsøgende team på Kjærsholm (opsøgende indsats efter servicelovens 99). I det opsøgende arbejde er det vigtigt at have en sundhedsfaglig fokus på livsstilssygdomme og skabe kontakt til praktiserende læge / regionshospitalet for at sikre lighed i sundhed.

2 Status november 2014: Gadesygeplejersken er blevet forankret i Det Opsøgende Team, som er en selvstændig enhed under Socialpsykiatrien. Teamet består således af 2 medarbejdere - en sundhedsfaglig (gadesygeplejersken) og en socialfaglig (socialrådgiver). I indsatsen sikrer den sundhedsfaglige medarbejder en sundhedsfaglig vinkel på alle henvendelser om socialt udsatte borgere. Henvendelserne kommer primært fra sagsbehandlere, politi, boligforeninger, borgeren selv og pårørende, naboer, hjemmeplejen og Højvang projektet. For at sikre at den socialt udsatte borger allerede fra opstarten får en vurdering fra begge fagligheder møder både den socialfaglige og den sundhedsfaglige medarbejder op ved første kontakt med borgeren. Det opsøgende team er i gang med at lave en bred præsentation af indsatsen i hele kommunen. Teamet har været rundt til alle distrikter i ældre/handikap, sagsbehandlere, brobyggere, boligforeningerne, præsterne og på biblioteker. Samtidig sørger teamet for at være synlige i gade billedet i de større byer. Målet er at udbrede kendskabet til indsatsen, og de muligheder Det opsøgende team kan tilbyde. Teamet har i 2014 haft 50 henvendelser. I forbindelse med henvendelserne er der følgende indsatser: Sundhedsvurdering: Der laves sundhedsvurdering på hver enkelt socialt udsatte borger, teamet kommer i kontakt med. Med sundhedsvurdering menes blandt andet klinisk blik på: ernæringstilstand, spørge ind til borgers egen opfattelse af generel helbredstilstand og tandstatus, spørge ind til medicin/alkohol forbrug, tilbyde blodtryk tjek og blodsukker tjek. Gadesygeplejersken vurderer på baggrund af dette, hvilke sundhedsfaglige og sundhedsfremmende tiltag hver enkelt socialt udsat borger har behov for. Vejledning, støtte og træning: Ud fra dette vejledes, støttes og trænes borgeren i forhold til forbedring af sundhedstilstanden. Dette kan eksempelvis være at blive fulgt til læge/tandlæge og undersøgelse samt opfølgning herpå, sundhedsfremmende træning, brobygning og koordinering fra Det Opsøgende Team til andre indsatser på social og sundhedsområdet. Behandling: Ved behov tager den sundhedsfaglige medarbejder sig også af egentlig behandling primært sårpleje og ordinerede injektioner. I akutte situationer vil den sundhedsfaglige medarbejder have tæt samarbejde og kontakt med kommunens akutsygepleje.

3 Borgerne slippes ikke før Det opsøgende Team er sikre på, at borgerne selv kan tage vare på egen situation eller at en anden indsats har taget over. I flere tilfælde har det opsøgende team forebygget indlæggelser. I et enkelt tilfælde er en borger med massivt alkoholforbrug gået fra 17 indlæggelser i perioden 1. januar juni 2014 til ingen indlæggelser siden. Borgeren har endvidere holdt sig ædru i denne periode. 5.2a færre indlæggelser psykiatri Målgruppe: Borgere, der er indlagt på psykiatrisk afdeling eller udskrevet fra en psykiatrisk afdeling indenfor de seneste 30 dage (definition på genindlæggelser) fra det 18. år (voksen psykiatri) Indsats: (proaktiv) Kommunale udskrivningskoordinatorer samarbejder med borger og psykiatrisk afdeling, så snart borgeren indlægges. Dette sker med henblik på at kvalificere udskrivelsesplan eller koordinationsplan ift. Sundhedsaftaler, som suppleres med en kommunal fremadrettet rehabiliteringsplan. (inklusiv sundhedsfaglig vinkel) (reaktiv) AKUT Indsats via 3 trin (mindste-indgrebsprincippet) 1. telefonisk rådgivning (kl ) (evt. webopkobling KMD Care online) 2. Akut hjemmebesøgsteam ( ) (evt. i samarbejde i akut sygeplejeteam) 3. Stabiliseringsforløb (Kjærsholm/ aflastningspladser) Reduktion af antal genindlæggelser på de psykiatriske afdelinger (regionshospital Horsens eller Risskov). Nedsat dødelighed (forebyggelse af selvmord) Status april 2014: Der er ansat brobygger, der starter 1. april. Starter i første omgang med at udvikle funktionen. Der bliver samarbejdet med brobygger i somatikken, samt med udskrivningskoordinator(jf. kontanthjælpsreformen) fra Beskæftigelse og Sundhed. Der er endnu ikke afholdt møde med psykiatrien i Horsens, dette forventes afholdt ultimo april senest primo maj. Status november 2014: Indsats 1 (proaktiv): Udskrivningskoordinatorer samarbejder med borger og psykiatrisk afdeling, så snart borgeren indlægges, med henblik på at kvalificere udskrivelsesplan eller koordinationsplan ift.

4 sundhedsaftaler 1 som suppleres med en kommunal fremadrettet rehabiliteringsplan. (inkl. sundhedsfaglig vinkel) Psykiatribrobygger er ansat fra 1. april Brobygger fungerer som udskrivningskoordinator. Dette sker ved kontakt med borgere indlagt i Regionspsykiatrien i Horsens og deres pårørende og koordinering af udskrivelsen mellem hospital og kommune. Brobygger arbejder herudover forebyggende internt i Skanderborg Kommune for at forebygge indlæggelser, genindlæggelser og selvmordsforsøg. Der arbejdes herudover på at brobygger følger borgerne i ambulante forløb, så de understøttes i den ambulante kontakt, som sikrer at borgeren følger behandlingen og indlæggelse forebygges. Stillingen som psykiatribrobygger er forankret i ældre og handicap. Indsats 2 (reaktiv) AKUT Indsats via 3 trin (mindste-indgrebsprincippet) 1. Telefonisk rådgivning (kl ) (evt. webopkobling KMD Care online) Status: Der er telefonisk rådgivning til de borgere, som er visiteret til aflastningspladser på Kjærsholm. 2. Akut hjemmebesøgsteam ( ) (evt. i samarbejde i akut sygeplejeteam) Status: Der er ikke igangsat aktiviteter i forhold til etableringen af et Akut hjemmebesøgsteam, da fokus i 2014 har været på etableringen af aflastningspladser. 3. Stabiliseringsforløb (Kjærsholm/ aflastningspladser) Status: Der er etableret aflastningspladser på Kjærsholm. Aktuelt er 12 borgere visiteret til tilbuddet. Visitationen omfatter tillige samtaler ved behov og telefonrådgivning. Når borgerne overnatter på et værelse på Kjærsholm, er der mulighed for kontakt og samtale med personale hele døgnet. Ved akut krise har de visiterede også mulighed for at kontakte aflastningen enten pr. telefon og/eller ved besøg på Kjærsholm. En væsentlig effekt ved tilbuddet er selve muligheden for støtte både i forhold til overnatning og i forhold til samtaler. Dette giver en basal tryghed i borgernes liv, som gør at de på bedre vis kan overkomme de udfordringer, de møder. Eksempler på brug af tilbuddet: For 3 borgere har aflastningspladserne forhindret indlæggelser. To af disse borgere er selvmordstruede. 1 person har været på aflastning i forbindelse med udskrivning, da vedkommende ikke var klar til at komme hjem op til en weekend. 2 personer har været på længere aflastning, hvor de med den tryghed og støtte, der var i aflastningen kunne ruste sig til at komme i egen lejlighed. 1 person har efter aflastningen haft brug for at kontakte aflastningen 50 gange pr. telefon. I alle sager holdes der fast i princippet om mindste indgreb. 1 Sunddhedsaftalerne for Det psykiatriske område, Region Midt A6s_Lommeh%C3%A5ndbog.ashx

5 5.2a færre indlæggelser somatik Målgruppe: Den ældre medicinske patient Indsats: 1. Udvidet brobygger-funktion. a. Udvidelse af brobyggerfunktion på Hospitalsenheden Horsens (HEH) fra en sygeplejerske til et tværfagligt team bestående af en sygeplejerske og en terapeut. b. Udarbejdelse af en kommunal rehabiliteringsplan med et retningsgivende mål. Der arbejdes mod, at genoptræningsplanen indarbejdes i rehabiliteringsplanen. c. Styrkelse af sammenhængen i og koordination af de indsatser, der skal igangsættes efter udskrivelse, for at borgerne når det fastsatte mål. 2. Udvidet akutteam. Ny etableret akutteam øges fra 3 til 6 ansatte, for således at kunne dække ugens 7 dage fra kl. 7 morgen kl. 23 aften og hermed styrke det akutte beredskab i Kommunen. Vedr. 5.2 b - 1 o Borgere understøttes til rehabilitering og den rette indsats hurtigst muligt efter indlæggelse. o Borgere og pårørende har en oplevelse af kunne klare sig derhjemme, med den rette indsats. o Forebyggelse af genindlæggelser. Vedr. 5.2 b - 2 o Borgere og pårørende oplever kvalitet og er trygge ved behandlingsforløb i eget hjem. o Færre genindlæggelser og færre forebyggelige indlæggelser samt kortere indlæggelser. o Øget kompetenceniveau hos sygeplejersker og plejepersonale. Status april 2014: Der er afholdt møde med HEH den 5. februar 2014 om fælles tværsektorielle projekter. Der er afholdt styregruppemøde den 6. marts med afslutning af det tidligere brobyggerprojekt og opstart af nyt og udvidet brobyggerprojekt. Terapeutstillingen (der skal være en del af den udvidede brobygning) slås op eksternt i uge 11. Der lægges her vægt på aktuel erfaring enten fra HEH eller Skanderborg Kommune. Der er ansættelsessamtaler 27. marts Stillingen forventes besat senest 1. maj.

6 Status november 2014: 1. Udvidet brobygger-funktion. (5.2.b-1) a. Udvidelse af brobyggerfunktion på Hospitalsenheden Horsens (HEH) fra en sygeplejerske til et tværfagligt team bestående af en sygeplejerske og en terapeut. Status: Pr. 1. maj har to brobyggere fungeret som et tværfagligt team. De har kontakt med de mest sårbare af de indlagte borgere og deres pårørende, og koordinerer udskrivelsen mellem hospital og kommune. b. Udarbejdelse af en kommunal rehabiliteringsplan med et retningsgivende mål. Der arbejdes mod, at genoptræningsplanen indarbejdes i rehabiliteringsplanen. Status: Brobyggerne laver i samarbejde med borgerne et udskrivelsesnotat for de mest sårbare borgere. Notatet indeholder et retningsgivende mål og en begyndende plan for indsatsen i borgerens hjem og i de relevante behandlings og støttetilbud. Således kan rehabiliteringen hurtigt opstarte. Der arbejdes på en skabelon til fælles kommunal indsatsplan, som skal styrke borgernes involvering samt koordinering af de indsatser, der igangsættes hos borgerne. c. Styrkelse af sammenhængen i og koordination af de indsatser, der skal igangsættes efter udskrivelse, for at borgerne når det fastsatte mål. Status: Der arbejdes med udvikling af en tovholderfunktion (for de fagprofessionelle), som modtager borgeren i hjemmet og koordinerer indsatserne. Tovholder kan være sygeplejerske, terapeut eller bostøtte afhængigt af borgerens behov. Jf. sundhedsplanen 5.2 b 1 - for udvidet brobyggerteam o Borgere understøttes til rehabilitering og den rette indsats hurtigst muligt efter indlæggelse. o Borgere og pårørende har en oplevelse af kunne klare sig derhjemme, med den rette indsats. o Forebyggelse af genindlæggelser. Status mål: Der arbejdes med at understøtte borgerne til rehabilitering og den rette indsats hurtigst muligt. For at fremme dette udvikles der en fælles kommunal indsatsplan. Ligeledes vil tovholderfunktionen blive en integreret del af opgaven ved modtagelse af borgerne efter udskrivelse. Udviklingen og etableringen af disse elementer er undervejs. For at måle om opstillede mål nås, har kommunen indgået et samarbejde med KORA (Det nationale institut for kommuners og regioners forskning). KORA indhenter data, hvor der kvalitativt kigges på medarbejdernes og ledernes oplevelser af indsatsen (4. kvartal halvår15). Borgeres og pårørendes tilfredshed undersøges gennem interview (2. halvår 2015). Samtidig laves løbende kvantitative analyser, hvor der kigges på antal genindlæggelser og sundhedsøkonomien. Alle data samles i en rapport ultimo 2015, hvor effekterne set i et borger/pårørende perspektiv, samt er et økonomisk og sundhedsfagligt perspektiv, beskrives.

7 2. Udvidet akutteam. (5.2.b-2) Ny etableret akutteam øges fra 3 til 6 ansatte, for således at kunne dække ugens 7 dage fra kl. 7 morgen kl. 23 aften og hermed styrke det akutte beredskab i Kommunen. Status: Akutteamet er pr. 1. april 2014 udvidet til 4 akutsygeplejersker, som dækker hele kommunen alle 7 dage. Fra 1. maj er dækningen udvidet mandag til fredag klokken , lørdag og søndag er der dækning klokken 8.00 til Hjemmesygeplejerskerne får oplæring og sparring af akutteamet og dækker ydertimerne. Ved sammenligning af de seneste 5 måneder med de foregående 5 måneder, er antallet af henvisninger fra sygehus, praktiserende læge og hjemmesygeplejerske til akutteamet næsten fordoblet. Mål jf. sundhedsplanen 5.2 b 2 for udvidet akutteam. o Borgere og pårørende oplever kvalitet og er trygge ved behandlingsforløb i eget hjem. o Færre genindlæggelser og færre forebyggelige indlæggelser samt kortere indlæggelser. o Øget kompetenceniveau hos sygeplejersker og plejepersonale. Status mål: En evaluering af hele akutindsatsen er under udarbejdelse. Denne vil blive fremlagt på Socialudvalgsmødet i december 2014.