Mælkedannelse, hud mod hud og biological nurturing

Transkript

1 Tværfagligt kursus i amning Mælkedannelse, hud mod hud og biological nurturing Opgave udarbejdet af: Lisbeth Eriksen, Linda Larsen og Susan Due Jensen Januar 2013 Vejleder: Tinne Thomsen

2 Indholdsfortegnelse 1 Casen og den sammenhæng den indgår i s. 1 2 Problemformulering s. 2 3 Teori s Mælkedannelse s Hud mod hud-kontakt s Biological Nurturing s. 4 4 Analyse s. 4 5 Diskussion og konklusion s. 5 Bilag 1: Paradigmeskift, Traditionel amning versus Biological Nurturing Bilag 2: Primitive neonatal reflekser, PNR

3 s.1 1. Casen og den sammenhæng den indgår i: En kollega henvender sig og beder om hjælp til videre støtte og vejledning af en 35-årig, veluddannet, gift kvinde (M), der har problemer i forhold til amning af sit andet barn, sønnen D 26 dage gammel. D forsøges lagt til ved de fleste måltider og dier lidt af og til. Får Nutramigen på sutteflaske, ml til hvert måltid, ca. 7 gange i døgnet; spiser hver 3. time dag og hver 4. time nat. Får yderligt fat på brystet. D er ammet fra fødslen og M har fra starten hjemme malket ud fra 2 til 3-4 gange i døgnet. Mængden af udmalket mælk er aftagende: nu ca. 10 ml pr. gang. D er en velskabt, rask dreng født 1½ uge efter termin ved igangsat, vaginal fødsel, der gik langt bedre end ved første barn. Han blev dog forløst ved hjælp af blød kop. Vejede 4 kg og målte 55 cm. Blev lagt op til sin mor lige efter fødslen, men fandt ikke umiddelbart brystet. Diede på barselsgangen, mens mater sad op. Forældrene fortalte personalet om bekymringer for denne ammeopstart på grund af et dårligt forløb første gang. Blev alligevel udskrevet tidligt med henvisning til at benytte ammeambulatoriet. D tabte sig; -310 gram på 6.dagen (sundhedsplejerskens vægt) og yderligere 70 gram ned ifølge anden vægt på ammeamb. dagen efter. Blev da af ambulatoriepersonalet tilrådet amning på faste tider samt at supplere med erstatning til hvert måltid. D har hele tiden været frisk og nærværende og haft flere vandladninger og afføringer daglig. Tilskud bestod først af udmalket modermælk og siden også erstatning. Tog kun lidt i starten, men steg så hurtigt. Vejede 10 dage gammel 150 gram under fødselsvægten, 17 dage gammel 150 gram over. Efter vores telefonsamtale på 26.dagen med motivering til fortsat stimulation med pumpe, vejledning om korrekt brug af pumpe samt system med amning først og herefter tilskud givet hos hans far mens M selv malkede ud, er der på 2 dage kommet mere mælk; nu 30 ml pr gang (7-8/døgn). Amning af første barn, datteren (S) på nu 4 år, var et helvede. M havde stor skyldfølelse over ikke at have opdaget, at hun ikke fik nok. Ammet fuldt i 2-3 uger, herefter delvist; i alt i 6 uger. M er nu meget i tvivl, om hun overhovedet kan danne mælk nok og om D kan lære at die, så det ikke gør så ondt. Har mest prøvet at sidde op, men da er han meget urolig; hakker med hovedet, bokser med armene, spræller, falder af og bliver til sidst storskrigende. M har ikke hørt om eller prøvet biological nurturing og laid-back. Har egentlig opgivet at komme til at amme fuldt, men vil gerne - dels på grund af, at alle i familien er allergikere og dels, fortæller hun til sidst, for hendes egen skyld hvis man må sige det fordi, det har været hendes drøm at prøve det og hun ikke tror, hun skal have flere børn. Har ikke bemærket brystøgning i graviditeten ud over lidt spænding i begyndelsen. Objektivt ses et blødt, mindre bryst, der flyder ud mod siderne. Brystvorterne er affladigede, men med lille rejsning, der bliver mere markeret efter udmalkning. Der ses flere, mindre revner i opheling og vorten står med asymmetrisk top efter amning. Vi ved, at næsten alle kvinder i Danmark påbegynder amning og at kun omkring halvdelen ammer fuldt ved 4 måneder, trods anbefaling om ren amning i 6 måneder. Der er betydelige geografiske variationer men desværre ikke en landsdækkende, fyldestgørende statistik. Samtidig ved vi, at mange stopper inden for de første 1½ måned samt, at det er muligt at identificere en del risikofaktorer som fx smerter ved amning, tvivl om der er mælk nok, maternel overvægt og tidligere dårlige ammeerfaringer. Casen her indeholder endnu flere aspekter, der har indflydelse på amningen og kan således anskues fra mange vinkler.

4 Selvom også de psykiske, samspilsmæssige, familiære, sociale og samfundsmæssige faktorer er interessante og en del af helheden, har vi valgt at se nærmere på starten og vores rolle der. 2 Problemformulering: Hvordan kan vi som ammevejledere i primærsektoren (sundhedsplejen) ud fra teorierne om mælkedannelse, hud-mod-hud-kontakt og Biological Nurturing facilitere en vellykket ammeetablering? s.2 3 Teori: 3.1. Mælkedannelse. Udviklingen af brystet til at blive i stand til at producere mælk, inddeles i fire stadier : Mammogenese, Laktogenese (1 og 2), Galaktopoiese og Involution. I denne opgave har vi valgt at se på Laktogenesen og Galaktopoiesen. Laktogenese 1 foregår fra midt i graviditeten til 2 dage post partum (pp) ved en endokrin regulering. I graviditeten og i de første dage pp er mælkeproduktionen lav. Dette skyldes konkurrencen mellem progesteron og Human placenta laktogen (HPL) med prolactin om receptorer i mælkekirtlerne. Der sker en differentiering af epithelcellerne til lactocytter. Passagen mellem lactocytterne er åben og der er derfor direkte passage mellem moderens blod og mælken. Mælken vil afspejle, hvad der er i blodet, som f.eks. nikotin, alkohol, medicin og HIV. Kolostrum er gullig og rig på salt, protein, sekretorisk IgA, hormoner og vækstfaktorer, som er tarmstimulerende for det nyfødte barn. Brystets forandring og elasticitet optimeres omkring fødslen og lige efter. Efter fødslen, når placenta fødes, falder koncentrationen af østrogen og progesteron og den hæmmende effekt på prolactin ophører. Brystets størrelse har ingen betydning for succesfuld amning. Mødrene har forskellig lagerkapacitet, så kvinder med mindre bryster skal amme hyppigere. Døgnproduktionen er stort set ens hos ammende kvinder. Hyppig stimulation af brystet ved amning / udmalkning i de første timer og dage pp, øger mængden af prolactinreceptorer i brystvævet, som er en forudsætning for en tilstrækkelig mælkeproduktion. Antallet af receptorer har større betydning end mængden af prolactin. Laktogenese 2 sker fra ca dag pp. Mælkedannelsen begynder. Reguleringen skifter fra at være endokrint styret til at være autokrint styret. Blodgennemstrømning af brystet øges. Der opstår fysiologisk brystspænding grundet venøs- og lymfatisk stase. Der sker en opsvulmning af lactocytterne og mellemrummene mellem dem lukkes og proteinindholdet falder. Mælken bliver mere sød grundet forhøjet laktose og fedtindholdet stiger. Mælken benævnes overgangsmælk. Galaktopoiesen / Laktogenese 3 starter ca. 9.dag og foregår i al den tid kvinden ammer sit barn. Opretholdelsen af den modne mælk er styret af hypothalamus via en Prolaktin- Inhibiting Factor (PIF), der hæmmer udskillelsen af prolaktin. Mælkeproduktionen styres udelukkende autokrint, populært sagt: udbud følger efterspørgsel.

5 s.3 PIF Stimulation og udtømning Prolaktin FIL Mælkeproduktion Stimulation af brystvorten hæmmer PIF og er derfor en forudsætning for at etablere og opretholde produktion. Når PIF hæmmes, øges prolaktinniveauet og hermed også mælkeproduktionen. Et protein i mælken, Feedback Inhibitor of Lactation (FIL), hæmmer mælkeproduktionen. I takt med at brystet bliver fyldt, stiger mængden af FIL. FIL virker lokalt i hver alveole. Når brystmælken så tømmes ud, falder mængden og hæmningen reduceres med øget mælkeproduktion til følge. Flergangsfødende har flere prolaktinreceptorer, end da de fødte første gang og danner dermed hurtigere mælk pp. Relaktation / genetablering af mælkeproduktion efter dage, uger eller måneder hos en kvinde, som har født og ammet fremmes ved Hyppig stimulation (min x 8)via amning eller udmalkning, mindst min. på hvert bryst. Modermælkserstatning gerne via Lact aid og / eller kop. Hud mod hud kontakt, evt. starte forfra. Udnytte barnets suttelyst til bryststimulering frem for brug af narresut. Evt- medicinsk stimulation (tidligst efter 2 uger) Hud mod hud. Ved hud mod hud forstås at det nøgne barn ligger på maven på moderens nøgne bryst. Hvis barnet ligger uforstyrret hud mod hud lige efter fødslen, er det veldokumenteret, at amningen bliver mere velfungerende og at barnet bliver ammet i en længere periode. Begrebet Kangaroo mother care blev introduceret i Columbia i slut 70`erne. Defineret som : Hud mod hud kontakt repræsenterer det bedste sted at være for det nyfødte barn og amning er programmeret adfærd, som er designet til dette sted. Vi ved, at hud mod hud har mange positive effekter! Det fremmer barnets evne til at bevare en mere stabil temperatur, til at ilte blodet og til at opretholde blodsukkerniveauet. Barnet får en rolig respiration og hjertefrekvens, græder mindre, bliver mere parat til at die og får bedre fat ved brystet. Den tidlige tilknytning og forældreevnen styrkes og den neurofysiologiske udvikling fremmes. Hertil kommer en gavnlig effekt på immuniteten med heraf nedsat infektionsrate til følge. Det er aldrig for sent at starte forfra med amning. Barnets medfødte evne til at finde brystet kan aktiveres ved at lægge det hud mod hud. Barnet gennemløber herefter samme proces som det nyfødte barn. Hvis mor og barn er adskilt efter fødslen, kan far opfordres til hud mod hud. Erfaringer viser, at hud mod hud kan bruges til at starte forfra, hvis barnet aldrig er kommet i gang med at sutte, hvis barnet har problemer med at få fat om brystet, hvis moderen har smerter ud over det sædvanlige eller hvis amningen er gået i hårknude, uden der er en umiddelbar årsag. Man kan ligeledes løse problemer med forsinket laktogenese ( >72 timer ) med hud mod hud -kontakt.

6 s Biological Nurturing. Biological Nurturing ( BN) er mere end en metode og en teknik. Det er betegnelsen for en nyere forståelse af amning først introduceret af den amerikanske jordemoder Suzanne Colson. Den indbefatter en metode til at skabe de bedste betingelser for opstart af vellykket amning. Man kan hævde, at BN repræsenterer et paradigmeskift inden for vores tilgang til amning; idet BN bryder radikalt med de hidtidige opfattelser i sundhedsvæsenet af amningens natur, barnets evner og rolle, hvad der er godt for moderen, hendes rolle og også sundhedspersonalets roller. BN kombinerer viden fra flere fagområder, bla viden om moderens fysik, skelettes, musklernes og nervesystemets anatomi og fysiologi, hormoner især Oxytocin. Desuden barnets primitive neonatale reflekser, PNR, (eksempelvis hovedløft, søge- sutte og synkebevægelser, cirkelbevægelser med armene, kravlebevægelser) og sanser, mælkedannelse og den nyeste viden om barnets sutteteknik og kommer med anvisning på, hvordan det raske, mature barn kan sikres en vellykket amning. Kardinalpunkter: 1. amning er naturlig, ikke tillært 2. det skal ikke gøre ondt at amme hverken i brystet eller andre steder 3. Barnet er kompetent 4. moderen er kompetent 5. barnet skal have fri adgang til brystet 6. moderen ligger i graders hældning og sørger for at hele kroppen er understøttet og afslappet 7. barnet lejres med forsiden mod moderen forside 8. barnets PNR aktiveres og det finder selv brystet 9. moderen støtter/ guider eventuelt med let hånd 10. oxytocinudskillelsen øges og medfører bl.a. ro, nærvær, stabilisering af vitale kropsværdier, øget smertetolerance og bedre mælkeflow Metoden giver mulighed for at moderen opfatter barnets mindste signaler og for at barnet kan die i døsig tilstand. For udspecificering af paradigmeskift og PNR se bilag 1 og 2. 4 Analyse. Casen viser en ikke vellykket ammeetablering. Laktogenese 1 er endokrint styret og dermed gået automatisk i gang, men har tilsyneladende ikke haft de bedste betingelser. M har ikke fornemmet brystvævsøgning i slutningen af graviditeten. M ammede sit første barn i kort tid og har et blødt, udflydende, ikke specielt stort bryst. Det kunne tyde på, at M ikke har meget brystkirtelvæv eller prolaktinreceptorer svarende til at være 2.gangsfødende/ammende. På trods af at brystet er maximalt elastisk i denne periode, får D kun yderligt fat og M føler fra start smerte ved amning. Mor/barn har ikke fået den fornødne, professionelle vejledning. Det er kritisk blandt andet fordi, det er her, antallet af prolaktinreceptorer øges ved hyppig amning. Laktogenese 2 er autokrint styret. M har ikke sufficient mælkedannelse. Dette skyldes til dels sparsom dannelse af prolaktinreceptorer dels dårlig udtømning pga. barnets ineffektive stimulation/sutteteknik samt en del andre faktorer, da forløbet her er kompliceret. I dagene efter, under galaktopoiesen, bekræftes vores mistanke om, at PIF/FIL systemet ikke er blevet sufficient aktiveret; idet M øger sin produktion markant på få dage ved at intensivere stimulation og udtømning ved udmalkning til 7-8 gange i døgnet. D har i dette forløb kun ligget hud mod hud umiddelbart efter fødslen uden at få succes med at få fat. Allerede i første uge tilrådes amning på faste tider suppleret med tilskud. Det har formentlig haft den

7 konsekvens, at M har ventet med at lægge D til brystet i stedet for at gøre det ved hans tidlige signaler. Drengens og moderens frustrationer kunne være imødekommet ved at give ham fri adgang til brystet og bruge hud mod hud, der styrker den tidlige tilknytning og forældreevne. s. 5 Holder vi forløbet i casen med barnets og forældrenes behov i forhold til vellykket ammeetablering op mod principperne for biological nurturing (BN), fremkommer en del forskelle mellem det skete og det mulige. Barnet (D) bruger aktivt sine medfødte instinkter, reflekser og sanser, der skulle føre til opfyldelse af de basale behov. Forældrene er bekymrede og blev ikke vejledt på en for dem passende måde. De føler, de mangler viden og opfatter D s naturlige adfærd med hakken med hovedet, bevægelser af arme og ben og efterhånden gråd negativt. BN vil give mulighed for, at barnets naturlige reflekser og sanser udnyttes fuldt i stedet for at hæmme amningen og frustrere både mor og barn. D vil i maveleje kunne bruge sine hovedløft og sin søgerefleks kombineret med kravlebevægelser og armbevægelser til selv at finde brystet, mens tyngdekraften sørger for, at han hele tiden lander på sin mors bryst. Sådan vil han efterhånden ved at kombinere med sin lugtesans få brystvorten i munden. Han vil dufte til sin mor og hendes mælk, vil smage den og mærke at maven fyldes. Han vil føle sig tilpas varm og tryg og døse af og til. Ind i mellem vil han være mere nærværende og kunne se sin mor i øjnene og høre hendes beroligende stemme og på den måde yderligere bekræftes i, at det her er rart. Barnets kompetencer kan således udnyttes og dets neurofysiolgiske udvikling stimuleres; da nerveceller der aktiveres samtidig danner netværk. Både han og moderen vil udskille mere Oxytocin som følge af den øgede stimulation på forsiden af deres kroppe, hvilket vil give dem begge ro og koncentration om det nære, hvilket igen vil styrke amningen og give bedre betingelser for god tilknytning. Han vil med sine hånd/armbevægelser ikke kun flytte sig, men også bearbejde sin mors bryst; så vorten prominerer mere og mælken løber hurtigere til. Det vil kræve et minimum af kræfter for M at støtte sit bryst lidt, hvis en let drejning af kroppen ikke er nok og D vil aldrig komme til at hænge og trække i brystvorten og smerter vil således kunne undgås samtidig med at rifter bedre heles og det forebygges at nye opstår. Ligger moderen afslappet og rart i skråleje og ligger han på hendes bryst, har han mulighed for at die så ofte og så længe, han vil. Moderen vil kunne se hans mindste signaler og lade ham komme til. Han kan på den måde få brystmælk nok og undgå tilskud. Moderens kompetencer kommer i spil og forstærker hendes tro på sig selv, sit barn og at amningen kan lykkes imens den autokrine regulering af mælkedannelsen påvirkes positivt. Begge forældre vil kunne se, at både barn og mor har iboende, naturgiven viden, der sikrer amningen. De behøver ikke læse og lære en masse om korrekt brug, men blot give barnet fri adgang og så følge ham og amningen vil være naturlig. Den hyppigere amning vil på sigt have positiv effekt på, hvor meget mælk, der dannes. Praktiseres hud-mod-hud og ikke kun mave-mod-mave intensiveres Oxytocinfrigivelsen yderligere. Moderen vil i den anbefalede stilling kunne slappe af under hele forløbet og hun vil også få gavn af Oxytocinet på for hende vigtige punkter som bedre sårheling og bedre tolerance over for smerter. D har diet yderligt med maternelle brystvorterevner og smerter til følge. M har forsøgt at få sin hidtidige ammeviden til at slå til uden at få sit ønske om nærhed og fuld amning opfyldt. De tre beskrevne teorier kan bruges til at fremme både tidlig og sen ammeopstart. Det gælder også for dette mere komplicerede forløb. 5 Diskussion og konklusion. Der fremkommer i analysen mange ting, vi sundhedsplejersker kan bruge, til at facilitere en vellykket ammeetablering. Hud mod hud kontakt og Biological Nurturing kan bidrage til at sikre, at mælkedannelsen er sufficient, at barnet kommer til brystet og får mulighed for at die ofte og længe nok til at få dækket sine behov samtidig med, at amningen forløber uden komplikationer.

8 s.6 Det er blevet tydeligt for os, hvor meget hyppigheden af amninger initialt betyder for en vellykket opstart. Analysen giver os imidlertid også nye refleksioner for ammeetableringen: Hvad betyder fødselskomplikationer for mor og barn her igangsættelse og kopforløsning? Hvad betyder rammerne med flere forskellige professionelle? Hvordan bedres sektorovergangene til gavn for brugerne? Hvordan sikres en ensartet, faglig kompetent vejledning? Vi mener, der er brug for mere fokus på den svangre / barselsomsorg, der i dag tilbydes de fødende kvinder i Danmark. Vilkårene for at støtte den nybagte mor til en vellykket ammeetablering skal styrkes. Vi anbefaler, at der laves standarder for ammefokus til Graviditetstilbud Tidlig telefonkontakt fra sundhedsplejerske til familie ved modtagelse af fødselsanmeldelse Barselsbesøg på dagen Etableringsbesøg Behovsbesøg ved ammeudfordringer Ammeklinik hos sundhedsplejen Jævnlig opkvalificering af alle ammevejledere. Standarderne skal bl.a. sikre, at der altid spørges ind til og om muligt observeres amningens hyppighed, barnets sutteteknik, hvordan det føles for moderen samt foretages en vurdering af mælkedannelsen. Der bør tillige udarbejdes principper for ammevejledning ved tegn på dysfunktion. Det betyder ikke nødvendigvis brug af én bestemt metode, hvilket i sig selv ikke løser noget, men tilpasses den enkelte. Eksempelvis vil hud mod hud-kontakt være specielt relevant til en kvinde, der som i casen her har været behandlet med oxytocinlignende stof og dermed kan have reduceret egenrespons på sigt. Hertil kommer et behov for øget tilgængelighed; så den rette vejledning kan gives, når behovet er der. Mulighederne er mange, for eksempel en opprioritering af ammeklinik, mulighed for behovsbesøg, mail-kontakt mm. med henblik på øgning af ammesuccesrate med respekt for den enkelte kvindes ønsker. Standarder og principper vil dog altid afspejle den enkelte kommunes økonomi og prioriteringer., hvorfor der i allerhøjeste grad er brug for specialuddannede ammevejledere med øget fokus på vellykket amning.

9 Litteratur Colson, Suzanne (2010). What Happens To Breastfeeding Whan Mothers Lie Back? Clinical Applications of Biological Nurturing. Clinical Lactation Vol. 1, Fall Colson, Suzanne, DVD, Biological Nurturing. Laid-back breastfeeding. Riordan, Jan og Wambach, Karen (2010) Breastfeeding and Human Lactation, fourth edition.. Jones and Bartlett publishers. Sundhedsstyrelsen (2009) Amning en håndbog for sundhedspersonale. 2. udgave, 1. oplag. Moberg, Kerstin Uvnäs (2012). Afspænding, ro og berøring. Om oxytocins lægeende virkning i kroppen. 1.udgave, 5.oplag. Akademisk Forlag.

10 Bilag 1 Paradigmeskift, Traditionel amning versus Biological Nurturing Traditionel: Amning forstås i en kulturel kontekst Undervisning i graviditet: Fokus på mor Mor skal lære at amme/ tillært medfødt Indlæring ved fagpersonale Barnet lægges til/ mor bestemmer Barnet skal die, fordi det er tid Fastlåste stillinger, der rettes ind til alle Siddende, tuber Ischii Fokus på det indlærte/ alle skridt Biological Nurturing: Amning forstås i en biologisk kontekst Undervisning i graviditet: Fokus på barn Mor skal stole på det, hun ser og mærker/ Barnet viser vejen/ mor følger Barnet lægger sig selv til/ mor hjælper Barnet meddeler sig Anerkender alle stillinger, der dur og at alle mødre og børn er forskellige Sakralsiddende Fokus på barn Undervisning kan underminere selvtillid? Basisviden om instinkter øger selvtillid/ selv- (Henderson et al, 2003) anerkendelse (Nissen et al, 1996) Appellerer til venstre hjernehalvdel Smerte ved ammeopstart er normalt Skifte mellem ammestillinger/ tømning/ slid på vorte Mor ammer mod tyngdekraften Barnet spiser på ryggen, behov for støtte, fastholdes Barnets bevægelser hæmmes Mor kan ofte have behov for en ekstra hånd Barnets diereflekser kan gå over gevind Fysisk afstand mellem mor og barn ses ofte Mors stilling mere anspændt Mor lukker sig om barnet Et sovende barn kan ikke die Kræver personale Appellerer til højre hjernehalvdel Smerte er et faresignal Som det falder sig; - specifikt problem Mor ammer med tyngdekraften Barnet spiser på maven, mors krop støtter Barnet har frihed til at bevæge sig Mor har ofte en hånd fri Reflekser mere koordineret Tæt fysisk kontakt mellem mor og barn Mors stilling konfortabel Mors krop åbnes Et barn kan die i let søvn Tidsbesparende Kilde: Hermansen, Marianne og With, Jette (2012) Paradigmeskift mellem traditionel ammevejledning og Biological Nurtur

11 Bilag 2 Primitive neonatal reflexer, PNR Endogene, dietegn: Hånd-til-mund Gabe op Tungebevægelse/ slikke Armbevægelse/ cycle Benbevægelse/ cycle Fingerflexion/ -ekstension Motoriske, finde frem: Griberefleks, hænder Griberefleks, fødder Fodryg/ sætte foden ned Gangrefleks Kravle Babinski Hånd/ fodfleksion Mod tyngdekraften, finde frem: Løfte hoved vertikalt på kroppen Lægge hovedet til siden Hovedbobbing, spætte Søge Rytmiske, opretholde mælkeoverførsel: Sutte Masseter kæbebevægelser Synke kilde: Hermansen, Marianne og With, Jette (11.maj 2012) Biological Nurturing

12

13