Uddannelsesprogram for hoveduddannelsen i almen medicin i Region Øst Kirurgi

Transkript

1 1 Uddannelsesprogram for hoveduddannelsen i almen medicin i Region Øst Kirurgi

2 1 Uddannelsesprogrammerne for den almenmedicinske speciallægeuddannelse i Region Øst er udarbejdet af læger som er under uddannelse til almen praksis, praktiserende læger som er tutorlæger eller almenmedicinske uddannelseskoordinatorer samt af de læger som er formænd/medlemmer af videreuddannelsesrådet i Region Øst for gynækologi, kirurgi, psykiatri, intern medicin og pædiatri. En stor tak for hjælpen til Anne Grethe Mølbak Anne-Mette Norgreen Ben Geissler Bente Nielsen Bente K. Arnika Skydsgaard Berit Lavik Birgitte Alling Møller Birgitte Meyer Bjørn Hylsebeck Ebdrup Dimon Pedersen Erik Mortensen Frederik Mogens Zeuthen Henrik Ancher Sørensen Henrik Laugesen Henrik Sångren Jeanett Østerby Bauer Jette Led Sørensen Klaus Børch Kristine Skytte Hansen Lene Thormann Lisbeth Errebo-Knudsen Lone Blindbæk Schou Lone Mouritzen Marianne Hansen Mette Buhl Michael Sørensen Pia Müller Sif Kielgast Tue Flindt Müller Fotografier af A. Hibble, E. B. Jacobsen, C. Tulinius, J. Tørning, N. K. Kjær. Arbejdet er ledet og redigeret af Det Faglige Sekretariat for Det Almenmedicinske Uddannelsesråd i Region Øst: Charlotte Tulinius, læge, ph.d., MHPE, Forskningsenheden for Almen Praksis i København; Eva Bonde Jacobsen, læge, FYAM og Jens Tørning, praktiserende læge, Studielektor, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. København juni 2004

3 2 Rollen som medicinsk ekspert kirurgi og gynækologi Begrebskortet viser, at symptomer, sygdomme og tilstande skal vurderes i forhold til flere bagvedliggende faktorer. Urskiven illustrerer, at håndteringen af patienternes klager er afhængig af tid. Det er ikke ligegyldigt om symptomer eller sygdomme er akut opstået, eller om det har stået på over en længere periode. Håndteringen af patienternes klager er også afhængig af patientens alder, forskellige livsfaser, aktuelle eller tidligere arbejdsliv, risikofaktorer, etniske baggrund, arvelige belastninger og livsbegivenheder ( life events ) skelsættende psykiske eller sociale begivenheder, der kan få stor betydning for helbredet. Det dansende par viser, at lægen inden for det gynækologiske område ikke blot har kvinden som patient men ofte skal håndtere parret som patient. Dette uddannelsesprogram beskriver forhold for din ansættelse i kk irruurrggi i i i speciallægeuddannelsen til almen praksis. Uddannelsesprogrammerne for hoveduddannelsen i almen medicin omfatter også - det generelle uddannelsesprogram for hele din blokstilling - almen praksis fase 1, 2 og 3 - uddannelsesprogram for din ansættelse i pædiatri - uddannelsesprogram for din ansættelse i intern medicin - uddannelsesprogram for din ansættelse i gynækologi og obstetrik - uddannelsesprogram for din ansættelse i psykiatri Et uddannelsesprogram er en oversættelse af målbeskrivelsen. Uddannelsesprogrammet giver dig et overblik over hvad og hvordan skal du træne og lære under de forskellige ansættelser som indgår i din speciallægeuddannelse. Ansættelsens varighed er 6 måneder på organkirurgisk afdeling, vi anbefaler 1 måneds fokuseret ophold på ortopæd-kirurgisk afdeling/skadestue.

4 3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2. Hvad er vigtigt at vide for at få et godt ophold på kirurgisk afdeling? 3. Det kan du lære på kirurgisk afdeling 4. Læringsrammer 5. At håndtere redskaber 6. Specielt for det enkelte amt 7. Beskrivelse af den kirurgiske afdeling du skal være på 8. Mål der skal evalueres og godkendes på kirurgisk afdeling

5 4 Uddannelsesprogram for din ansættelse i kirurgi

6 5 1. Indledning Under dit ophold på kirurgisk afdeling er det vigtigt at huske, at den kirurgiske kerneydelse af kirurgen opfattes som operationen, mens almenmedicineren mere vil fokusere på udredning af kirurgiske patienter og forløbet omkring operationen. På den måde er fokus altså forskelligt og det stiller store krav til samspillet mellem dig, din vejleder og den uddannelsesansvarlige overlæge. I skal nemlig alle, fra hver jeres professionelle ståsted, være bevidste om den almenmedicinske pædagogiske udfordring og ansvaret for, at du lærer det du skal bruge i almen praksis. Ved at understrege hvilke kompetencer det helt præcist er du skal lære og ved at forklare, hvordan de indgår i det almenmedicinske helhedsbillede, bliver du en god samarbejdspartner i denne proces. Ligeledes kan du på kirurgisk afdeling få en stærk oplevelse af hvor stor forskellen er i prævalensen af kirurgiske sygdomme på den kirurgiske afdeling og i almen praksis. Som et specielt tilfælde kan nævnes at kirurger jo aldrig ser de patienter med akut abdomen, som nægter at lade sig indlægge. 2. Hvad er vigtigt at vide for at få et godt ophold på kirurgisk afdeling? Inden din ansættelse begynder, får du tilsendt et program med oversigt over arbejdsdagen på afdelingen tillige med et introduktionsprogram. Det er vigtigt at du bliver præsenteret for dine kolleger og andre samarbejdspartnere, så du hurtigere og mere effektivt kan indgå i det kirurgiske team. Der bliver afsat tid sammen med en mere erfaren kollega til at introducere dig til afdelingen, ikke blot hvor skabe og omklædningsrum befinder sig men i lige så høj grad om hvordan du håndterer de akutte tilfælde, som du typisk møder i vagten. Se også det generelle uddannelsesprogram om vagttuning. Når man starter på en afdeling er det hensigtsmæssigt at vide præcist hvordan afdelingen og almen praksis kommunikerer med hinanden, især vedrørende hyppigt forekommende kirurgiske tilstande.

7 6 Under opholdet på kirurgisk afdeling skal du primært koncentrere dig om hyppige lidelser som ulcus duodeni, galdesten, cancer coli. Vælg 8 10 kirurgiske sygdomme og skriv evt. din egen standardkogebog for udredning, diagnose og behandling, samt hyppige komplikationer. Det er en god ide at bruge 15 minutter hver dag til kort at skrive om dagens vigtigste hændelser eller patienter med interessante eller for dig ukendte sygdomsbilleder ind i din elektroniske portefølje. Optegnelserne i din portefølje vil gøre din samtale med vejlederen meget mere udbytterig. 3. Det kan du lære på kirurgisk afdeling Det vigtigste du kan lære på kirurgisk afdeling er at kunne vurdere den akutte kirurgiske patient. Essensen af det akutte abdomen er den gentagne undersøgelse af den samme patient, som følger den tidsmæssige udvikling i symptompræsentationen. at være opmærksom på livstruende sygdomme for eksempel cancer. Vurderingen indlæggelse/ikke indlæggelse Vurderingen operation/ikke operation. primær behandling/observation i primær sektor Det samlede antal mål, du skal have evalueret og godkendt på kirurgisk afdeling er lille (6). Det betyder at der vil være rig lejlighed til at træne udover minimumskompetenceniveau. Nedenfor kan du se nogen af de ting, som du skal sørge for at få med dig. På kirurgisk afdeling lærer du indlæggelsesforløbet at kende. Først skal patienten udredes med parakliniske og kliniske undersøgelser, så skal patienten informeres om diagnosen og have information om et eventuelt indgreb. Efter indgrebet skal patienten kontrolleres og eventuelt behandles for komplikationer. Det er vigtigt at få lov til at følge en kirurgisk patient fra dørtærskel til dørtærskel lige fra indikation, indlæggelse, operation og til opfølgning; Hvad skete der med patienten hen ad vejen? Hvordan reagerer de kirurgiske patienter? Husk på at du om kort tid skal rådgive dine egne patienter om indlæggelse.

8 7 I almen praksis er det vigtigt på empatisk vis at kunne forstå patientens angst inden en operation og reaktionerne derefter. Typisk ses efter en operation at patienten udvikler en overvældende træthed, passivitet og ofte også nedsat stemningsleje. At informere patienten inden operationen Det betyder meget for patienten at blive grundigt informeret før operationen. Det er en af dine opgaver at kunne informere tilstrækkeligt og give patienten mulighed for at tale om sin frygt, forestillinger og forventninger. Den kompetence du vil opnå ved at tale med kirurgiske patienter før og efter operationen, vil give dig en uvurderlig klinisk erfaring, som vil komme dig til nytte ved konsultationer med patienter i almen praksis. Dine konsultationer vil blive bedre, når de præges af mere empati. Du skal have viden om de procedurer du sender patienterne ind til. Det er ideelt at have assisteret til enkelte større operationer så du har personligt kendskab til dem, hvilket muliggør at du kan informere patienterne bedre. Du skal også under dit ophold på kirurgisk afdeling udvikle et sikkert kendskab til, hvad et stort indgreb er. Kommunikation mellem de kirurgiske afdelinger og almen praksis Det er en stor fordel for det kirurgiske speciale, at bruge tid, energi og pædagogik på at indføre dig som almenmedicinsk uddannelseslæge i at skrive henvisninger ved at deltage i visitationsprocedurer. Nogle amter har eksempelvis faste punkter på henvisningen, som skal udfyldes inden et givet indgreb f.eks. sigmoideoskopi. Sandsynligvis vil fremtiden også bringe differentierede online henvisninger. Epikriser er vigtige for dig som praktiserende læge. Du vil erfare at den kirurgiske epikrise du får når du sidder i praksis, sagtens kan være foreløbig. For eksempel kan det være at patienten har cancer (og et biopsisvar endnu ikke foreligger) selv om dette ikke fremgår af epikrisen. Epikriser ved cancere adskiller sig fra epikriser vedrørende andre lidelser og i efterforløbet af en nyopdaget cancer kommer der ofte supplerende udredningsprogrammer. For andre lidelser vil man formentlig med tiden gå over til standardepikriser. Du vil under dit ophold på kirurgisk afdeling indtage en enestående observationspost, idet du sammen med din tutorlæge får lejlighed til kritisk epikriselæsning. Hvor omfangsrig skal epikrisen være? Skal alle blodprøver med? Findes der en korrekt epikrise til brug for almen praksis og hvor vigtig er den?

9 8 Chirurgia minor: Du skal under dit ophold lære skadestuekirurgi og skadebehandling samt lære at suturere. Du skal som færdiguddannet alment praktiserende læge have opnået rutine i at sy i huden. Det er vigtigt at du og afdelingen bliver enige om suturpolitikken. Hvem lukker hvad? Skal du kun lukke huden eller hele abdominalvæggen? Hvis du har mulighed for at lære om stomi- og hudproblemer, vil eksempelvis 1-2 dage i et stomiambulatorie være hensigtsmæssigt i den kirurgiske uddannelse af almen medicinere. Praktiske håndgreb: I vurderingen af hvilke håndgreb du skal træne, er det vigtigt at du husker, at din uddannelse skal kunne bruges overalt i Danmark. Billeddiagnostik: Du skal gøre dig bekendt med brugen af billeddiagnostik i forbindelse med de almindeligste behandlingsregimer.

10 9 Strålebehandling: Du skal opnå kendskab til de almindeligste strålebehandlinger, både præ- og postoperativt. Forebyggende indsats inden kirurgiske indgreb Alkoholabstinens 3 uger inden operation? Rygeophør? Begge tiltag mindsker hyppigheden af postoperative komplikationer signifikant. Udfordringen for almenmedicineren i primærsektoren er at opnå compliance. Plastikkirurgi og kropsopfattelse Her er det relevant at du bl.a. lærer noget om mamma-rekonstruktioner, noget om ar og noget om store bugvægsbrok. I det postmoderne samfund er kropsopfattelsen ændret radikalt. Hvor kroppen før blev betragtet som noget givet bliver den i dag betragtet som noget man selv kan forme. Eksempler på problemer med speciel relevans for den alment praktiserende læge er Stomi hos yngre Dimser og dippedutter Mammae og striae Øjenlåg Optræning og opfølgning i hjemmet og i almen praksis Inden for kirurgi er en af de mest markante ændringer at liggetiderne falder. Patienten udskrives tidligere og derfor vil den alment praktiserende læge se nye kirurgiske problemer i almen praksis. Problemer i det tidlige postoperative forløb, som vi ikke tidligere så, blandt andet anastomoselækage. Du vil under din ansættelse få opdateret viden om mange andre ændringer som har fundet sted siden din tutorlæge var på kirurgisk afdeling. Der ligger en vigtig pædagogisk og faglig funktion i at du deler disse informationer med tutorlægen. En speciel patientgruppe, som du også kommer til at varetage behandlingen af er de terminale kirurgiske patienter. Specielt smertelindringen kan være et problem både i primær- og sekundærsektoren, så sørg for at lære så meget så muligt om den. Nogle af disse færdigheder kan læres ved stuegang. Visse steder er smerteenheder tilknyttet kirurgiske afdelinger, prøv at indgå i et formaliseret arbejde om din uddannelse med dem.

11 10 For almen medicineren er det særlig vigtigt med de kortere liggetider at kende til Postoperative komplikationer på kort- og langt sigt. Indikationer for genindlæggelse. Tilstræb at få klinisk erfaring med kroniske abdominalsmerter, som kan dække over alt fra subileus til svær obstipation og psykosomatik. Disse patienter kan være meget vanskelige at udrede og behandle, uanset hvilken sektor de behandles i. En af de vigtigste kompetencer du kan opnå på kirurgisk afdeling er viden om hvilke kirurgiske sygdomme du kan kontrollere i almen praksis og i hvor lang tid? Lidt om hvad du skal vide om akutte og ikke akutte skader på bevægeapparatet Distorsioner, luksationer og frakturer For eksempel kold skulder, achillessenetendinitis, epicondylitis, carpaltunnelsyndrom og andre muskuloskeletale problemer. Idrætsmedicin Idrætsmedicinske problemer er der mange af i almen praksis. Hvis der er mulighed for det, så søg at komme til at arbejde på en idrætsmedicinsk klinik eller sammen med kolleger med speciel interesse for feltet. Nogle af disse kompetencer kan hentes ved fokuseret ophold i skadestuen. 4. Læringsrammer

12 11 Vær opsøgende og sørg selv at skaffe dig læringssituationer. Undersøg så mange patienter som overhovedet muligt og meget gerne gentagne gange. Den alment praktiserende læge skal være så bredt uddannet at hun kan slå sig ned overalt. Derfor er det vigtigt at du lære at anlægge bandager af enhver art. Sygeplejerske-ambulatorium med efterbehandling og tidlig opsporing af komplikationer ved accelererede forløb kan være meget udbytterigt og kan varmt anbefales. På morgenkonferencer drøftes indikationer for operationer. 5. At håndtere redskaber Begrebet: at håndtere redskaber nævnes hyppigt. Nogle steder afholdes teknikkursus til kirurgiske introduktionslæger, elementer fra disse kurser kunne formentlig også bruges til et specielt redigeret kursus for de almen medicinske bloklæger. De tekniske kurser, de såkaldte instrumentlærekurser giver en bred indføring i anvendelsen af kirurgiske instrumenter. Dette kursus er hensigtsmæssigt før ansættelse i skadestuen. Et instrumentlærekursus stiller krav til den enkelte afdeling som skal afholde det. Afdelingen skal være opmærksom på de almen medicinske bloklægers specielle behov. Yngre danske kirurger ( har en række færdighedskursus som kan give inspiration til en sådan kursusvirksomhed. På kirurgisk afdeling er bagvagten altid lige i nærheden og rede til at bistå med råd og dåd. Benyt dig af det i din uddannelse til praktiserende læge!

13 12 6. Specielt for det enkelte amt I kirurgien spiller demografiske variable en stor rolle for, hvilke patienter man ser på afdelingen. Befolkningen er forskelligt sammensat i Region Øst. Beboerne i Sydhavnen lever kortere end alle andre steder i landet, ryger mere og drikker mere alkohol. Meget chirurgia minor i det storkøbenhavnske område visiteres til speciallægepraksis. Fokuseret ophold i speciallægepraksis i kirurgi for at lære chirurgia minor er givtigt og kan netop give information om grænsefladen mellem almen praksis og sekundærsystemet. Der er store forskelle inden for Region Øst, i Vestsjællands Amt findes f.eks. ikke praktiserende speciallæger, hvorfor Kalundborg Sygehus varetager disses funktioner. Det er vigtigt for dig at være bevidst om at der er forskel på by og land og huske, at du som færdiguddannet almenmediciner skal kunne fungere overalt i regionen. NB! Den enkelte AMU, vejlederne og de uddannelsesansvarlige overlæger må gerne under dette afsnit tilføje relevante oplysninger, f.eks. Roskilde Amts kommunikation om dette hedder Dialog (mappe). Det som står i Dialog om henvisninger, indikationer og udredning inden indlæggelse er særdeles relevant for de almenmedicinske bloklæger. Vestsjælland har et kommunikationsorgan betegnet Lægeinfo. På nettet findes det som Sund Info. Bornholm holder 2 årlige møder med deltagelse af alment praktiserende læger og folk fra sekundærsektoren. Desuden informerer praksiskonsulenterne løbende skriftligt også om resultatet af møderne. Københavns amt Se hjemmesiden Frederiksborg amt Storstrøms amt H:S

14 13 7. Beskrivelse af den kirurgiske afdeling du skal være på (her skriver den enkelte afdeling praktiske oplysninger): Hvordan ser afdelingenud? Hvordan ser arbejdsdagen ud? Introduktionsugens sammensætning for almen medicinske bloklæger Vejledere/tutorer/uddannelsesansvarlige for afdelingen og for de enkelte almenmedicinske bloklæger Andet, for eksempel formaliseret undervisning og tværfaglige konferencer

15 14 8. Mål der skal evalueres og godkendes på kirurgisk afdeling # 78: Smerter i abdomen # 84: Gastrointestinale klager # 86: Led- og muskelrelaterede tilstande # 87: Karrelaterede lidelser # 88: Mamma # 90: Chirurgia minor

16 Smerter i abdomen # 78 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med smerter i abdomen Kunne diagnosticere, behandle og visitere akutte og kroniske smertetilstande i maven, herunder: Varetagelse af praktisk arbejde (hovedsageligt vagtarbejde og ambulatorier), og Samlet vurdering ulcus ventriculi og duodeni pancreatitis aortaaneurysme mesenterialthrombose ileus appendicit og Meckels divertikel colon irritabile inflammotoriske tarmsygdomme gynækologiske lidelser psykosomatiske smertetilstande. Selvstudium, og Portefølje Almen praksis Sygehusafdeling Kunne behandle stenudløste smerter galde og urinveje

17 Gastrointestinale klager # 84 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med gastrointestinale klager Kunne diagnosticere, behandle/visitere de lidelser der ligger bag de hyppigste mavetarmsymptomer, fx: hæmatemese, blødning per rectum, ændret afføringsmønster, smerter, vægttab, udfyldning, opkastning. Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. vagtarbejde og stomiambulatotium, evt. ved særligt interesserede sygeplejersker), og Selvstudium Samlet vurdering Kunne udfærdige et udredningsprogram for og evt. behandle samt informere om undersøgelse ved ventrikelsygdom, inflammatoriske tarmsygdomme, cancer intestini, malabsorption. Almen praksis Sygehusafdeling Eventuelt 1 dag i medicinsk gastrointestinalt ambulatorium Teoretisk kursus Kunne varetage kontrol og vejledning ved stomi.

18 Led- og muskelrelaterede tilstande # 86 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med led- og muskelrelaterede lidelser Kunne undersøge legemets led og vurdere bevægeudslag ansamlinger inflammationer. Varetagelse af praktisk arbejde, og Selvstudium, og Portefølje Samlet vurdering Kunne diagnosticere skulder, knæ og albueleddenes sygdomme, specielt: periarthrosis humeroscapularis rotator-cuff læsioner bursitis epicondylitis humeroscapularis menisklæsioner Teoretisk kursus Sygehusafdeling Eventuelt fokuseret ophold: 14 dage i ortopædkirurgisk afdeling/ ortopædkirurgisk ambulatorium/ skadestue Almen praksis Kunne diagnosticere behandle/visitere patienter med: rygsmerter muskuloskeletale overbelastninger Osgood-Schlatter mb. Haglund muskelrupturer

19 Karrelaterede lidelser # 87 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med karrelaterede lidelser Kunne diagnosticere, behandle/visitere patienter med varicer perifere embolier perifere arterielle lidelser aortaaneurismer ulcus cruris lungeembolus Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. på sårambulatorium eller lignende), og Portefølje, og Selvstudium Samlet vurdering Teoretisk kursus Almen praksis Sygehusafdeling

20 Mamma Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 88 Kunne håndtere patienter, der henvender sig med lidelser relateret til mamma Kunne udføre mammapalpation. Kunne diagnostiserere, behandle /visitere de hyppigst forekommende mammalidelser: - fibroadenomatosis mamma - tumor mamma - Pagets disease of the nipple - mastitis - fissura pappillae - abscessus mamma Varetagelse af praktisk arbejde Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus Samlet vurdering

21 Chirurgia minor Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 90 Kunne udføre mindre kirurgiske indgreb Have procedurer for skadesbehandling og chirurgia minor og kunne udføre: Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje, og Læringsdagbog Struktureret kollegial bedømmelse fjernelse af hudtumorer fjernelse af negl incision af abcesser fjernelse af fremmedlegemer håndtering af sår, herunder suturering Almen praksis Kirurgisk afdeling/skadestuen