Apopleksi Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi

Transkript

1 Apopleksi Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi Tema: Apopleksi hos gamle 2012/nr.2

2 Relax. Det er BOTOX. Vedvarende effekt til dine patienter. 1,2 BOTOX Botulinumtoksin type A Indikationer: Botox er indiceret til behandling af: Blefarospasme, halvsidig facialisspasme og ledsagende fokale dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Fokal spasticitet: i forbindelse med dynamisk spidsfodsdeformitet på grund af spasticitet hos oppegående patienter med infantil cerebral parese i alderen fra 2 år og opefter; af håndled og hånd hos voksne patienter efter slagtilfælde. Persisterende, svær primær hyperhidrosis i aksillerne, der hæmmer dagligdags aktiviteter, og som er resistent over for lokalbehandling. Urininkontinens hos voksne med neurogen detrusoroveraktivitet som følge af neurogen blære på grund af stabil subcervikal rygmarvsskade eller dissemineret sklerose. Symptomlindring hos voksne patienter, der opfylder kriterierne for kronisk migræne (hovedpine 15 dage om måneden, hvoraf mindst 8 dage med migræne), og som har udvist utilstrækkeligt respons eller intolerans over for migræneprofylaktiske lægemidler. Kontraindikationer: Botox er kontraindiceret: hos personer med kendt overføl somhed over for botulinumtoksin type A eller et eller flere af hjælpestofferne, i tilfælde af infektion ved det påtænkte injektionssted. Botox til behandling af urininkontinens, som skylles neurogen detrusoroveraktivitet, er også kontraindiceret: hos patienter, som har urinvejsinfektion på behandlingstidspunktet; hos patienter med akut urinretention på behandlingstidspunktet, og som ikke kateteriserer rutinemæssigt; hos patienter, som ikke er villige og/eller i stand til at initiere kateterisering efter behandling, hvis det er nødvendigt. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Der må ikke gives injektioner i sårbare anatomiske strukturer. Passende medicinsk behandling skal omgående iværksættes i tilfælde af alvorlige overfølsomhedsreaktioner. Patienter eller plejepersonale skal søge omgående medicinsk behandling, hvis der opstår synke-, tale- eller vejrtrækningsbesvær. Der skal udvises forsigtighed: hos patienter med dysfagi og aspiration i anamnesen. ved inflammation ved injektionsstedet eller ved udtalt slaphed/atrofi i målmusklen. ved anvendelse til patienter med perifere neuropatiske lidelser i bevægeapparatet (fx amyotrofisk lateralsklerose eller motorisk neuropati). til patienter med neuromuskulære bindevævssygdomme (fx myasthenia gravis, eller Eaton Lambert-syndrom). til patienter med risiko for vinkelblokglaukom, inklusive patienter med snævervinklet anatomi Der skal udvises passende forsigtighed, når der udføres en cystoskopi. Hos patienter, som ikke kateteriserer, skal resturinvolumen efter tømning vurderes inden for 2 uger efter behandling og derefter med passende mellemrum i op til 12 uger. Patienterne skal instrueres i at kontakte lægen, hvis de oplever problemer med at tømme blæren, da kateterisering kan være nødvendig. Der kan forekomme autonom dysrefleksi i forbindelse med proceduren. Omgående medicinsk behandling kan være nødvendig. Sikkerhed og virkning af Botox som hovedpineprofylakse hos patienter med episodisk migræne (hovedpine < 15 dage om måneden) eller kronisk spændingshovedpine er ikke klarlagt. Sikkerhed og virkning af Botox hos patienter med hovedpine, der skyldes lægemiddel overforbrug (sekundær hovedpine) er ikke undersøgt. Interaktioner: Effekten kan potenseres af aminoglykosid-antibiotika eller spectinomycin, eller andre lægemidler som interfererer med neuromuskulær transmission (f.eks. neuromuskulært blokerende lægemidler, såvel depolariserende (succinylcholin) som ikke-depolariserende (tubucurarin derivater), lincosamider, polymyxiner, quinidin, magnesiumsulfat og kolinesterasehæmmere). Virkningen af administration af forskellige serotyper af botulinum neurotoksin samtidig eller inden for nogle måneders forløb kendes ikke. Voldsom neuromuskulær svækkelse kan forstærkes ved administration af et andet botulinumtoksin, før virkningen af det tidligere administrerede botulinumtoksin har fortaget sig. Graviditet og amning: Der er ikke tilstrækkelige data vedrørende anvendelsen af botulinumtoksin type A til gravide kvinder. Botox må ikke anvendes under graviditet og till kvinder i den fertila alder, som ikke anvender sikker kontraception, med mindre det er klart nødvendigt. Der findes ingen oplysninger med hensyn til, om Botox udskilles i human mælk. Anvendelse af Botox under amning kan ikke anbefales. Der foreligger ikke tilstrækkelige data om virkningen på fertilitet ved anvendelse af botulinumtoksin type A hos kvinder i den fertile alder. Dyreforsøg med han- og hunrotter har påvist nedsat fertilitet. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Botox kan imidlertid medføre asteni, muskelsvækkelse, svimmelhed og synsforstyrrelser og derved påvirke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: I reglen optræder uønskede hændelser inden for de første få dage efter injektionen, og selv om de generelt er kortvarige, kan de vare ved i flere måneder og i sjældne tilfælde endnu længere. Lokal muskelslaphed repræsenterer den forventede farmakologiske virkning. Injektionen kan være for bundet med lokal smerte, inflammation, paræstesi, hypæstesi, ømhed, hævelse/ødem, erytem lokaliseret infektion, blødninger og/eller blå mærker. Smerter, der skyldtes kanylen, og/eller angst, har medført vasovagalt respons inklusive forbigående symptomatisk hypotension og synkoper. Der er rapporteret feber og influenzasyndrom. Der er her kun angivet bivirkninger som er meget almindelige (> 1/10) og almindelige ( 1/100 til < 1/10). For bivirkninger som er ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjældne ( 1/ til < 1/1.000) og meget sjældne (<1/10.000) henvises til det fulde produktresume. Bivirkninger ved Blefarospasme/halvsidig facialisspasme: Meget almindelig: Ptose af øjenlåg. Almindelig: Punktformig keratitis, lagophthalmus, tørre øjne, lysskyhed, øjenirritation og øget tåreflåd, ekkymose, irritation og ansigtsødem. Cervikal dystoni: Meget almindelig: Dysphagi, muskelsvækkelse, smerter. Almindelig: Rhinitis og øvre luftvejsinfektion, svimmelhed, hypertoni, hypæstesi, somnolens, hovedpine, mundtørhed, kvalme, stivhed i skeletmuskulaturen og ømhed, asteni, influenzalignende sygdom og utilpashed. Infantil cerebral parese: Meget almindelig: Virusinfektion og øreinfektion. Almindelig: Somnolens, gangforstyrrelser, paræstesi, udslæt, myalgi, muskelsvækkelse og smerter i ekstremitet, urininkontinens, fald. Utilpashed, smerter ved injektionsstedet og asteni. Fokal spasticitet af overekstremitet i forbindelse med slagtilfælde: Almindelig: Hypertoni, ekkymose, purpura, smerter i ekstremitet, muskelsvækkelse, smerter ved injektionsstedet, pyreksi, influenzalignende sygdom, blødning ved injektionsstedet og irritation ved injektionsstedet. Primær hyperhidrosis i aksillerne: Meget almindelig: Smerter ved injektionsstedet. Almindelig: Hovedpine, paræstesi, hedeture, hyperhidrosis (ikke-aksillære svedudbrud), anormal lugt af huden, pruritus, subkutane noduli, alopeci og smerter i ekstremitet, smerter, ødem ved injektionsstedet, blødning ved injektionsstedet, irritation ved injektionsstedet, asteni og reaktioner ved injektionsstedet. Yderligere information: Der foreligger meget sjældne rapporter om bivirkninger relateret til spredning af toksinet fjernt fra administrationsstedet (voldsom muskelsvækkelse, dysphagi, aspiration, som iblandt førte til udvikling af aspirationspneumoni, i nogle tilfælde med dødeligt udfald). Urininkontinens som følge af neurogen detrusoroveraktivitet: Meget almindelig: Urinvejsinfektion, urinretention Almindelig: Insomni, obstipation, muskelsvækkelse, muskelspasme, urinretention, hæmaturi*, dysuri*, blæredivertikel, træthed, gangforstyrrelse, autonom dysrefleksi*, fald. Kronisk migræne: Almindelig: Hovedpine, migræne, facialisparese, ptose af øjenlåg, pruritus, udslæt, nakkesmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, muskuloskeletal stivhed, muskelspasmer, muskelstramhed, muskelsvaghed, smerter ved injektionsstedet. * behandlingsrelaterede bivirkninger. Dosering og indgivelsesmåde: For fuldstændige oplysninger henvises til Produktresuméet. Rekonstitueres med steril 9 mg/ml (0,9 %) natriumchlorid injektionsvæske). Botulinumtoksin-enhederne kan ikke udskiftes fra et produkt til et andet. Pakningsstørrelser og priser: Botox 50 Allergan-enheder/hætteglas: 1701,30 DKK. Botox 100 Allergan-enheder/hætteglas: 2709,60 DKK. Botox 200 Allerganenheder/hætteglas: 5398,45 DKK. Dato: 8. marts (Priserne er inkl. Moms og ekspeditionsgebyr). Endvidere henvises til dagsaktuel pris på Udlevering NBS. Tilskud: - Indehaver af markedsføringstilladelsen: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Yderligere oplysninger kan fås hos: Allergan Norden AB. Baseret på produktresumé dateret: 29. februar Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Allergan. Allergan Norden AB, Johanneslundsvägen 3-5, S Upplands Väsby, Sverige Telefon: , Fax: Referencer: 1. Mejia NI et al. Long-term botulinum toxin efficacy, safety, and immunogenicity. Mov Disord 2005;20(5): Elovic EP et al. Repeated treatments with botulinum toxin type A produce sustained decreases in the limitations associated with focal upper-limb poststroke spasticity for caregivers and patients. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(5): Date of preparation: March 2012 ND/0003/2012a

3 Apopleksi 2012/nr.2 Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi Apopleksi hos gamle INDHOLD: Leder Af Formand, Hanne Christensen side 03 Aldringsparadokset Af Tom Skyhøj Olsen, Overlæge, dr.med. Klaus Kaae Andersen, Ph.d Zorana Jovanovic Andersen, Ph.d side 04 Kontingent for 2012 side 08 Sekundær profylakse hos gamle efter apopleksi Af Hanne Christensen, Overlæge, Ph.d, dr. med. side 09 Dåbsattesten kan afgøre kvaliteten af behandling og rehabilitering efter apopleksi Af Lise Beha Erichsen, Direktør i HjerneSagen side 16 Apopleksi og demens på et apopleksiafsnit Af Anne-Mette Guldberg, Neuropsykolog side 19 Pludselige lammelser apopleksi eller epilepsi? Af Jacob Christensen, Ph.d Neurologisk Afdeling side 24 Møder og kurser, se venligst selskabets hjemmeside, Kolofon side 26 Forsideillustration: Rafael: Aeneas bærer sin far ud af det brændende Troja Apopleksi kan man få i alle aldre på baggrund af en lang række patofysiologiske forhold. Langt hyppigst er det dog at få apopleksi, når man er oppe i årene, gennemsnitligt omkring 75-års alderen. Netop derfor er viden om behandling af apopleksi hos gamle uhyre vigtig, da gamle udgør den største andel af patienterne. Ikke dermed sagt at der ikke også skal være fokus på yngre med apopleksi, herunder erhvervsrehabilitering og lignende. Det er bare også vigtigt at bevare lige opmærksomhed på alle patientgrupper, således at alle modtager de for dem relevante behandlingstilbud såvel i den akutte fase som i forbindelse med rehabilitering. Mange behandlingsformer er først dokumenteret på baggrund af patientgrupper med en gennemsnitsalder betydeligt under gennemsnittet for patienter med apopleksi. Herefter er resultaterne så ekstrapoleret til ældre aldersgrupper, og studier eller nye analyser med fokus på gamle dukker først op langt senere. Sådanne resultater har nogle gange vist sig i direkte modstrid med, hvad man forventede. For eksempel blev mange overraskede, da karotiskirurgi viste sig at være effektivt hos gamle, hvor man havde forventet, at indgrebet generelt ville være alt for risikabelt. Den absolutte risiko for nye blodpropper stiger med alderen, men samtidig falder den relative risiko på grund af øget komorbiditet. Gevinsten ved forebyggende behandling er således oftest større i absolutte tal hos gamle end hos unge. Effekten af akut behandling hos patienter over 80 år er dokumenteret først gennem praksis i SITS-MOST databasen og i år gennem et randomiseret kontrolleret studie IST-3. Alder har betydning, men er sjældent i sig selv afgørende for en persons samlede sundhedsmæssige status, og må derfor vægtes individuelt. Alligevel fremføres det jævnligt, at der ikke er noget formål i forebyggende behandling hos patienter over en vis alder, eller at pågældende behandling primært medfører bivirkninger. Der er ingen tvivl om, at polyfarmaci er et reelt problem blandt gamle, men omvendt medfører relevant anvendelse af sekundær profylakse reduceret frekvens af blodpropper i hjerne og hjerte og dermed bedre livskvalitet. På samme måde skal alderen alene ikke afgøre, hvilke rehabiliteringstilbud patienten modtager. 1 ud af 6 af os får en apopleksi og oftest i de ældre år, og vi skal alle have de tilbud, vi har behov for for på bedste måde at kunne vende tilbage til livet. LEDER Bagsideillustration: Brombær Formand Hanne Christensen Apopleksi 2012 / nr.2 3

4 Aldringsparadokse apopleksi bliver bedre med Af Tom Skyhøj Olsen, Overlæge dr. med, Apopleksiafsnittet, Frederiksberg Hospital, Klaus Kaae Andersen, Ph.d, Forskning, Kræftens Bekæmpelse, Zorana Jovanovic Andersen, Ph.d, Center for Epidemiologi og Screening, Københavns Universitet Man skulle tro, at overlevelseschancerne efter apopleksi mindskes jo ældre patienten er. Det modsatte er imidlertid tilfældet. I hvert fald hvad overlevelse i den helt akutte fase angår. De allerældste klarer sig bedst. Alder og prognose efter apopleksi Alle og enhver ved, at livshorisonten indsnævres i takt med, at vi bliver ældre. Det er derfor almindeligt antaget og ikke uden grund at prognosen for snart sagt alle sygdomme er korreleret til den syges alder. Jo ældre man er, jo dårligere er prognosen. Det gælder også for apopleksi. Aldersgrænser Ældre med apopleksi tilskrives almindeligvis dårligere overlevelsesmuligheder. Det er blandt andet baggrunden for, at der ofte skeles til alderen, når behandlingsintensiteten skal fastlægges. Den af alderen affødte større skrøbelighed og indsnævrede livshorisont kan gøre, at man hos ældre i højere grad vil afstå fra behandlinger, som skønnes belastende eller forbundet med forøget risiko. Det er blandt andet den slags overvejelser, der ligger bag aldersgrænser for iværksættelse af den ene eller den anden behandling for apopleksi. Der har været aldersgrænser for indlæggelse på neurologiske afdelinger, og når det gælder iværksættelse af AK-behandling hos patienter med atrieflimren eller trombolysebehandling, dukker overvejelser om alder også op. Aldringsparadokset Der er imidlertid ikke nogen lineær sammenhæng mellem alder og overlevelsesevnen. Selvom praksis og tænkemåde på hospitaler er farvet af forestillingen om eksistensen af en sådan sammenhæng, viser det sig, at de allerældste besidder en overlevelseskraft, der i nogle tilfælde er større end den, der findes hos de, der er både 10 og 20 år yngre (1). Et paradoks kan man vel kalde det, eftersom det almindeligvis antages, at det modsatte er tilfældet. Gammelt - og alligevel godt Paradokset kendes også i automobilbranchen, hvor det faktisk viser sig, at når en bil passerer en vis alder, bliver risikoen for, at bilen bliver kasseret mindre og mindre år for år (2). Sagt med andre ord, chancen for at de allerældste biler overlever næste år, bliver bedre og bedre som årene går, i modsætning til hvad der er tilfældet for de nyere biler, hvis chance for at være i live næste år mindskes med årene. Forklaringen på fænomenet er ligetil: De allerældste biler er blevet så gamle, enten fordi ejerne har passet godt på dem de har fået gode opvækstbetingelser. Eller også er bilerne blevet skruet sammen en dag, hvor det faldt sig, at det var de allerdygtigste mekanikere, der stod ved samlebåndet. På den måde blev bilen født som en bedre bil end biler, der forlod samlebåndet på andre dage. Et industrielt eksempel på betydningen af miljø og arv for arternes overlevelse. Også hos bananfluer Aldringsparadokset har ganske solid eksperimentel dokumentation. Følger man bananfluer, der er opfostret i en glasbeholder, vil man se, at flere og flere bananfluer dør, som tiden går. Dog med den modifikation, at når bananfluerne har nået en vis alder, indtræder en opbremsning i mortalitetsraten, og for de allerældste bananfluers vedkommende vil man til sidst observere det ejendommelige fænomen, at mortalitetsraten ligefrem falder, som tiden går, og fluerne bliver ældre (2). Apopleksi de gamle er bedst til at overleve Aldringsparadokset kommer også til udtryk hos patienter med apopleksi. Vi undersøgte dødeligheden efter apopleksi hos patienter, som var registreret i Det Nationale Indikatorprojekt s database (1). Vi kiggede på dødeligheden inden for 3 dage, 1 uge, 3 måneder og 1 år. Aldringsparadokset kom til udtryk i den helt akutte fase inden for hele den første uge hos kvinder, og inden for de første 3 dage hos mænd. Indtil 75-års alderen steg risikoen for at dø efter apopleksien med stigende alder, men efter 75-års alderen indtrådte paradokset risikoen for at dø blev mindre og mindre, som illustreret i nedenstående figur. Som man kan se, 4 Apopleksi 2012 / nr.2

5 t: Overlevelse efter alderen hos de allerældste er fænomenet langt mere udtalt hos kvinder end hos mænd. Efter den første uge ser aldringsparadokset ud til at være forsvundet, og undersøger man dødeligheden inden for 1 måned eller 1 år, stiger den som forventet hele tiden med stigende alder. Fortsættes... 3 DAGE MÆND Dødelighed (%) Alder DAGE KVINDER Dødelighed (%) Alder UGE Dødelighed (%) UGE Dødelighed (%) Alder Alder MÅNED Dødelighed (%) MÅNED Dødelighed (%) Alder Alder ÅR Dødelighed (%) ÅR Dødelighed (%) Alder Alder Sammenhængen mellem alder og dødelighed inden for 3 dage, 1 uge, 1 måned og 1 år hos patienter med apopleksi registreret i det Nationale IndikatorProjekt. Apopleksisværhedsgrad fikseret svarende til Scandinavian Stroke Scale 25. Fra Epidemiology (ref. 1). Apopleksi 2012 / nr.2 5

6 fortsat... Survival of the fittest Årsagen til aldringsparadokset kendes ikke, men det er nærliggende at opfatte fænomenet som udtryk for survival of the fittest. De allerældste kan være individer, som har haft de bedste opvækstvilkår (det bedste miljø); det er jo velkendt, at livslængde er knyttet til social status. Herudover spiller genetisk ballast (arv) utvivlsomt også en rolle. De svageste, både hvad angår arv og miljø, falder fra relativt tidligt i livet, medens de allerældste netop er blevet gamle, fordi de er særligt stærke i overlevelsesmæssig henseende. Jo ældre en apopleksipatient er, desto større er chancen for, at man har at gøre med et særligt stærkt individ. Man kunne så spørge: Hvorfor udtrykker aldersparadokset sig kun i den første uge efter apopleksien? Svaret kunne være: Selvom man er god til at overleve de første døgn, vil en del af de, der overlever, alligevel gå til på et senere tidspunkt, fordi apopleksiens følger kan være så svære, at de ikke er forenelige med livets beståen på længere sigt. Det er formentlig det fænomen, der er baggrunden for, at selvom kvinder er bedre end mænd til at overleve den akutte fase af en apopleksi - således at kvinders akutte dødelighed er markant lavere end mænds så dør der flere kvinder end mænd i perioden 2-3 måneder efter apopleksien (3). Altså, de apopleksier som mænd døde af, men som kvinder var i stand til at overleve, var alligevel så svære, at apopleksifølgerne ikke var forenelige med livets beståen på længere sigt. Endelig må man gøre sig klart, at en i relativ henseende større overlevelseskraft ikke rokker ved livets gang, og Vorherre har jo bestemt, at ingen træer får lov at vokse ind i Himlen. Alder ingen hindring Høj alder kan altså ikke umiddelbart tages som udtryk for, at man er særligt skrøbelig. Det modsatte er faktisk tilfældet. Modtager man en 90-årig patient med apopleksi, skal man gøre sig klart, at man har at gøre med et særligt stærkt individ en plusvariant, om man vil. I tilfælde af svær apopleksi er chancen for at være i live i morgen og i overmorgen mindst lige så stor hos den 90-årige som hos den årige især hvis man er kvinde. Der er således ikke baggrund for at forholde selv de allerældste apopleksipatienter en given behandling med henvisning til en af alder betinget skrøbelighed. Tværtimod det er bare med at klø på. Referencer: 1. Olsen TS, Andersen ZJ, Andersen KK. Age trajectories of stroke case fatality. Leveling off at the highest ages. Epidemiology 2010; 22: Vaupel JW, Carey JR, Christensen K, et al. Demographic trajectories of longevity. Science 1998; 280: Olsen TS, Dehlendorff C, Andersen KK. Sexrelated timedependent variations in poststroke survival Evidence of a female stroke survival advantage. Neuroepidemiology 2007; 29: Apopleksi 2012 / nr.2

7

8 Medlemskontingent for 2012 indbetal venligst snarest På Selskabets generalforsamling d blev der vedtaget et medlemskontingent stort 350,00 kr. for regnskabsåret Dette kontingent gælder for ordinære medlemmer I overensstemmelse med vedtægternes 7, jfr. 3 stk. 3 udgør kontingent for støttemedlemskaber 10 gange ordinært medlemskontingent Bestyrelsen skal anmode om, at kontingentet for 2012 overføres snarest muligt til konto i Danske Bank Anfør venligst navn på indbetalingen Hvis du er flyttet i løbet af året 2011, beder vi dig også oplyse ny adresse af hensyn til udsendelsen af bladet. Det kan ske enten i forbindelse med indbetalingen eller ved mail til selskabets sekretariat dsfa@dsfa.dk Medlemskabet træder først i kraft, når årskontingentet er betalt Udmeldelse kan i sagens natur kun ske med virkning for kommende regnskabsår. Det sker ved mail til selskabets sekretariat dsfa@dsfa.dk

9 Sekundær profylakse hos gamle efter apopleksi Af Hanne Christensen, Overlæge, Ph.d, dr.med. Neurologisk Afdeling N, Bispebjerg Hospital & Københavns Universitet Hvorfor er forebyggelse af apopleksi hos gamle relevant? Formålet med sekundær profylakse er at øge livskvalitet og livslængde ved at forebygge sygdom. Med stigende alder stiger sygelighed, frekvens af handicap og dødelighed, og prognosen efter apopleksi bliver også dårligere med alderen. Hyppigheden af apopleksi stiger markant over 25% af alle apopleksier optræder hos de 80+ årige - og denne hyppighed er stigende. Generelt har 20% i denne gruppe en god prognose, hvilket dels skyldes en højere mortalitet hos de gamle men i lige så høj grad funktionstab og sygdom, som var til stede før apopleksien. Omvendt er der ingen tvivl om, at hyppigheden af apopleksi hos de gamle er stigende. Dette skyldes et øget antal gamle og bedre forebyggelse og behandling af vaskulær sygdom hos de midaldrende. Der er således ingen tvivl om, at apopleksi hos gamle allerede fylder meget og kun kommer til at fylde mere i de kommende år. Hvilke særlige problemer kender vi ved behandling af gamle? Farmakologisk behandling hos gamle er vanskeligere end hos unge, men effekt, som ses hos unge, er også altid til stede hos de gamle. Ofte fremstår forventet behandlingseffekt udtrykt som relativ risikoreduktion mindre hos gamle, da den kan drukne i komorbiditet. Absolut risikoreduktion er derimod ofte større hos gamle end hos unge på grund af den højere absolutte risiko hos gamle. Betydende bivirkninger optræder hyppigere hos gamle blandt andet på baggrund af andre sygdomme og polyfarmaci, hvorfor en risikovurdering hos gamle ofte er udfordrende. Figur 1 (næste side) viser i en australsk undersøgelse, hvordan hyppighed af indlæggelser på grund af bivirkninger til medicinsk behandling inden for det kardiovaskulære område stiger med stigende alder. Særligt bekymrende opleves ofte bivirkningsspørgsmål, polyfarmaci, praktiske problemer, sygeliggørelse af raske gamle, og endelig stilles der ofte spørgsmål om, hvorvidt der er et formål i at forebygge blodpropper hos gamle. Apopleksi er den hyppigste årsag til svært funktionstab hos gamle og ofte relateret til hypertension eller atrieflimren, som er risikofaktorer, der ret nemt kan korrigeres. Forebyggelse af apopleksi er ikke alene ønskeligt set fra individets synspunkt, men også samfundsøkonomisk er det yderst rentabelt. Sekundær profylakse efter apopleksi forebygger både cerebroog kardiovaskulær sygdom. Hvad ved vi? En række interventioner til forebyggelse af apopleksi er dokumenteret hos de gamle. Det omfatter farmakologiske (antihypertensiva, statiner, pladehæmmerbehandling, antikoagulation) og kirurgiske interventioner (carotistrombendarterektomi) og livsstilsændringer (fysisk aktivitet og kost). Apopleksi 2012 / nr.2 9

10 Hyppighed (pr personer-år) B: Aldersspecifik hyppighed 80+ år 70+ år 60+ år Figur 1. Frekvens af hospitalsindlæggelse som følge af medicinbivirkninger ved kardiovaskulære præparater: hyppigheden stiger markant med alderen; >20 % af patienterne er over 80 år. Burgess C et al. Med J Australia : Tabel 1. Hypertensionsstudier omfattende gamle og ældre Studie N Alder Gennemsnit Inklusions blodtryk Alder Systolisk/diastolisk HYVET 3845 > /<110 SCOPE / SHEP 4736 > / <90 Syst-Eur 4695 > / <95 STOP / STOP >180 / 105 MRC elderly / <115 EWPHE 840 > / Specifikke interventioner og anbefalinger Antihypertensiv behandling hos ældre og gamle er undersøgt i en række studier (Tabel 1). Antihypertensiv behandling har signifikant effekt i forebyggelse af apopleksi, herunder død som resultat af apopleksi, som det fremgår af resultaterne fra HYVET-studiet (Figur 2). Den absolutte forebyggende effekt af blodtrykssænkende behandling er 5 til 10 gange højere hos gamle sammenlignet med midaldrende (Tabel 2). Det skyldes, at den absolutte risiko for eksempelvis apopleksi er så meget større hos de gamle. Forhøjet blodtryk synes at fremme udvikling af demens, herunder er graden af hjerneatrofi relateret til blodtrykket, og denne udvikling er påvirkelig af 10 Apopleksi 2012 / nr.2

11 A: Fatalt eller ikke fatalt slagtilfælde Antal af episoder pr. 100 patienter P= Placebo gruppe Aktiv behandlingsgruppe Opfølgning (år) Risikogruppe Placebo gruppe Aktiv behandlingsgruppe C: Død af slagtilfælde Antal af episoder pr. 100 patienter P= Placebo gruppe Aktiv behandlingsgruppe Opfølgning (år) Risikogruppe Placebo gruppe Aktiv behandlingsgruppe Figur 2. Antihypertensiv behandling (thiazid) medfører reduktion af risiko for apopleksi og død som følge af apopleksi hos hypertonikere over 80 år. Resultater fra HYVET- studiet Beckett et al. NEJM 2008 Tabel 2. Effekt af antihypertensiv behandling hos midaldrende og gamle: 5 10 gange større hos gamle Events Midaldrende ældre/gammel (1000 ptt/5 år) forventet forebygget forventet forebygget Hjertedød Apopleksi Koronarsygdom Holzgreve and Middeke. Drugs 1993;46 Suppl 2: Review antihypertensiva. Blodtrykket falder ved fremskreden Alzheimers sygdom og anden svær neurodegenerativ lidelse som en følge af sygdommens effekt på det autonome nervesystem. Det er således ikke lavt blodtryk, der medfører demens. Antihypertensiva og blodtrykssænkning reducerer risiko for apopleksi markant - også hos gamle, og mindsker sandsynligvis deres risiko for demens. Livsstilsfaktorer som for eksempel kost (salt) og fysisk inaktivitet er vigtige. Anbefaling: Initialt kan anbefales en calciumblokker eller et thiazid, herefter kan tillægges en ACE-hæmmer. Det er vigtigt at monitorere for bivirkninger, men også at undgå fejlagtige tolkninger. Behandlingsmålet er det samme som hos yngre, men vær opmærksom på hypotensive symptomer, og kend status for storkarssygdom før behandlingsstart. Vær ligeledes opmærksom på polyfarmaci og komorbiditet. Start low, go slow kan omvendt komme i vejen for optimal apopleksiforebyggelse! Carotisendarterektomi (CEA) (Tabel 3) er en operativ behandling, hvor åreforkalkning, som medfører signifikant forsnævring af a. Carotis interna til stenosegrader på 50 (70) 99%, fjernes ved en åben operation, oftest i lokalbedøvelse. CEA mindsker Fortsættes... Apopleksi 2012 / nr.2 11

12 risikoen for apopleksi, fordi der er stor risiko for dannelse af blodpropper svarende til den stenoserende åreforkalkning, som kan føres til hjernen og medføre apopleksi. CEA medfører mindst lige så god beskyttelse mod apopleksi hos gamle som i de yngre aldersgrupper. Undersøgelse af halskar med Doppler eller CTangiografi er således relevant uanset alder. direkte trombinhæmmere og faktor Xa-hæmmere hos gamle, idet der anbefales særlig opmærksomhed på nyrefunktionen og dosisreduktion ved disse præparater. Behandling med statin som profylakse efter apopleksi er undersøgt i SPARCL- studiet (atorvastatin), som ikke fandt, at alder påvirkede behandlingsgevinsten. Tabel 3. Carotistrombendarterektomi (CEA) er en effektiv behandling også hos de gamle Alder ECST: ARR for ipsilateral NASCET: ARR for ipsilateral iskæmisk apopleksi ved CEA iskæmisk apopleksi ved CEA for 50 99% stenose & 95% CI for 50 99% stenose & )95% CI < 65 6,6 % (1,2 12,1) 4,2% (-1,7 10,1) ,1% (-1,6 11,8) 9,7 % (3,8 15,7) ,8 % (- 0,3 37,9) 19,2% (8,9 29,5) Total ECST +NASCET alle aldersgrupper: ARR 8,5% (5,7-11,4) ESCT: European Carotid Surgery Trial NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialARR: absolut risikoreduktion for apopleksi (inklusiv procedurerelateret apopleksi) og død i 5 år set i forhold til medicinsk behandling. Rothwell et al. Lancet 2004; 363: Pladehæmmere (aspirin, dipyridamol, clopidogrel) har også dokumenteret effekt hos gamle - ganske svarende til effekt i de yngre aldersgrupper. Alvorlige bivirkninger i form af blødning, herunder gastrointestinal blødning, synes at stige signifikant med alderen, således at større opmærksomhed kræves. Der er dog uanset dette effekt. Anbefaling: Clopidogrel og aspirin + dipyridamol kan anvendes ligeværdigt. Frekvensen af atrieflimren stiger med alderen, og oftest har gamle en række andre samtidige risikofaktorer, der medfører, at den absolutte risiko som for eksempel illustreret ved CHADS-vasc - bliver høj. (se Apopleksi 2011/nr. 1, red.). Antikoagulerende behandling hos gamle er bedst dokumenteret for warfarin, og hverken effekt eller risiko for blødning i sammenligning med aspirin forandrer sig negativt med alderen. Anbefaling: Warfarin med tid i terapeutisk interval >70% kan anvendes. Det er også muligt at anvende Anbefaling: Simvastatin er førstevalgspræparat - også blandt gamle med apopleksi. Konklusion: Reduktion af risiko for kardiovaskulær sygdom bør indgå i behandling af gamle. Det er vigtigt at holde sig klart, hvad det er, man ønsker at forebygge om det er AMI og/eller apopleksi. Blodtrykssænkning er særlig effektivt mod apopleksi og statin til forebyggelse af AMI. Denne prioritering er vigtig for både læge og patient, for eksempel hvis polyfarmaci bliver problematisk. Bivirkninger forekommer hyppigere, og det kræver opmærksomhed og forsigtighed i ordinationsvalg, men behandlingsgevinsten er signifikant. Og glem ikke livsstilsforandringer: øget fysisk aktivitet, kostforbedring og rygeophør har også effekt hos ældre. Inspireret af foredrag af Gary Ford Jacobson, Professor of Clinical Pharmacology, Consultant Stroke Physician, Institute for Ageing and Health, Newcastle University, UK 12 Apopleksi 2012 / nr.2

13 Protrombinkomplekskoncentrat Hæmostatisk balance Høj effektivitet: god hæmostatisk balance af koagulationsfaktorer og hæmmere1 Høj tolerabilitet: minimal aktivering af koagulations-faktorerne og terapeutisk koncentration af protein C og protein S2 Forkortet produktresumé for octaplex 500 IE Humant protrombinkomplekskoncentrat, pulver og væske til injektionsvæske, opløsning Indikationer*: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks koagulationsfaktorer, samt medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer. Dosering*: Kun generel doseringsvejledning er angivet nedenfor. Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes i hver enkelt patients situation. Dosis vil afhænge af INR før behandling og det ønskede INR. I følgende tabel er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR ( 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige IE Udgangs-INR 2,0-2,5 2,5-3,0 3,0-3,5 >3,5 Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9 * Engangsdosen bør ikke overstige 3000 IE (120 ml octaplex ) Indgivelsesmåde*: octaplex bør indgives intravenøst. Initial infusionshastighed bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne, kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til patienter som i forvejen er i risikozonen for dette. Interaktion: Ingen interaktion med andre lægemidler er kendt. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt. Graviditet og amning: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bivirkninger*: Substitutionsterapi kan sjældent ( 1/ til < 1/1.000) føre til dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleks faktorer. Allergi eller anafylaktiske reaktioner kan sjældent forekomme ( 1/ til < 1/1.000). Der er risiko for tromboemboliske episoder som følge af indgift af humant protrombinkompleks. Hovedpine kan sjældent forekomme ( 1/ til < 1/1.000). En forbigående øgning i levertransaminase er sjældent observeret ( 1/ til < 1/1.000) octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under /µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) i sjældne tilfælde kan forekomme. Overdosering*: Anvendelsen af høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Udleveringsgruppe: Receptpligtigt. Ikke tilskudsberettiget. Pris pr 17 okt. 2011, 500 IE (064742) 3.313,35 kr. De med markerede * afsnit er forkortet/omskrevet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 28 juli Det fulde produktresumé kan ses på 1. Hoffer L et al. Consistent manufacturing of 50 consecutive octaplex 500 lots: Biochemical characteristics of a prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemostas 2005; 3, Suppl 1: P Lutze G, Heim M. Comparative investigation of prothrombin complex concentrates: Differences in levels of markers indicating activation of coagulation. J Thromb Haemostas 2005; 3, Suppl 1: P1253 Apopleksi 2012 / nr.2 Octapharma Nordic AB, SE Stockholm, Sverige, Tlf , 04/

14 Bilbo & Co Xarelto (rivaroxaban) forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer *1 Forebygger apopleksi og systemisk emboli med mindst tilsvarende effekt som warfarin2 Sammenlignelig profil hvad angår blødninger, men signifikant færre intrakranielle og dødelige blødninger sammenlignet med warfarin2 L.DK September 2012 Én tablet én gang om dagen1 14 *som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: Bayer A/S. Arne Allé København S. Apopleksi 2012Jacobsens / nr.2

15 Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Dag 1-21 Fra og med dag 22 Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt Maksimal daglig dosis 30 mg 20 mg L.DK September 2012 Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min. Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min) anbefales følgende dosering: Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Til behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE skal patienten behandles med 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger. Derefter er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt med udgangspunkt i farmakokinetisk modellering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-fviia). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé København S. blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 17. september 2012: Xarelto,10 mg, 100 tabletter: kr , tabletter: kr. 680, tabletter: kr. 240,55. Xarelto,15 mg, 100 tabletter: kr , tabletter: kr , tabletter: kr. 943, tabletter: kr. 636,20. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr , tabletter: kr , tabletter: kr. 636,20. For aktuel pris se: Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: maj Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl L.DK Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 2060 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 17. september 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK Apopleksi 2012 / nr.2 15

16 Dåbsattesten kan afgøre kvaliteten af beh Af Lise Beha Erichsen, Direktør i HjerneSagen Høj alder kan i sig selv indebære en række begrænsninger. Mange ældre er raske og rørige, men en del oplever forskellige skavanker i form at nedsat førlighed, begrænsninger i syn og hørelse, hukommelse med mere. Da apopleksi primært rammer ældre mennesker cirka 70% af de, der rammes, er over 70 år - er der tale om en gruppe borgere, der dels kan have nogle aldersbetingede skavanker, dels i forbindelse med apopleksien ofte får en række alvorlige følgevirkninger. Det giver nogle ekstra udfordringer, når disse borgere skal genoptrænes til at klare sig selv bedst muligt. En stor undersøgelse fra 2008 dokumenterer, at jo ældre man er, når man rammes af apopleksi, desto mere daler kvaliteten af behandlingen (1). Samtidig har det vist sig, at en del kommuner ikke til fulde magter at løfte rehabiliteringsopgaven. Om den manglende indsats skyldes manglende viden, vanetænkning, cost benefit betragtninger eller prioritering ja, det kan man jo gisne om. I HjerneSagen kan vi i hvert tilfælde konstatere, at der flere steder sker en mangelfuld indsats over for ældre apopleksiramte. Henvendelserne til vores rådgivning viser, at de ældre oplever, at de tilbydes begrænset træning, at genoptræningen hurtigt stoppes, og at der, hvis man er plejehjemsbeboer, ofte ikke tilbydes megen genoptræning - hvis overhovedet nogen. Mange ældre apopleksiramte oplever, at der ikke sker en koordinering af deres sag, når de udskrives fra sygehuset. Der er mange forskellige fagpersoner, afdelinger og forvaltninger i spil, og typisk oplever den ældre ramte manglende koordinering og kommunikation på tværs af systemerne. Dette kan opleves som en særlig belastning, når man udover at være apopleksiramt også har de svagheder, som alder kan føre med sig. HjerneSagen oplever også, at kommunerne yder forskellig indsats afhængig af, om borgeren er i den erhvervsaktive alder eller har rundet de 65 år. Nogle kommuner har for eksempel begrænset deres hjerneskadekoordination til kun at gælde hjerneskaderamte under 65 år. En sådan begrænsning indebærer risiko for, at der ikke organisatorisk sker en koordinering af den ældre apopleksiramtes sag på trods af, at der også her indgår flere lovgivningsområder og flere forvaltninger i løsningen. Yderligere kan der være en større kompleksitet i de ældre ramtes sager, idet de kan have andre aldersbetingede svagheder, ligesom en ægtefælle også kan have funktionsnedsættelser, hvorved behovet for hjælp bliver mere omfattende. I nogle kommuner indebærer den kommunale organisation, at ramte over 65 år organisatorisk flyttes over i en anden forvaltningsenhed, når de bliver folkepensionister. Umiddelbart burde dette ikke indebære en forskel, men HjerneSagen oplever, at det gør en forskel, fordi viden om hjerneskadens kompleksitet og kendskabet til de øvrige forvaltningsområder blandt sagsbehandlerne ofte er vidt forskellig og til tider mangelfuld. Ydermere er fokus i afdelingerne forskelligt. Hvor man i handicapafdelingen ofte har fokus på at kompensere for funktionsbegrænsninger, så den ramte kan udvikle sig og få et aktivt liv på de nye præmisser, vil der i omsorgs/ældreafdelingen typisk være et langt større fokus på plejeopgaven. HjerneSagen får mange henvendelser fra ramte årige, som før har haft et aktivt liv, og som nu oplever, at deres eneste dagtilbud bliver på det lokale plejehjem, og at specialundervisning, bostøtte/hjemmetræning, aktivitets- og samværstilbud målrettet hjerneskaderamte ofte bliver overset eller glemt. HjerneSagen får også en del henvendelser fra pårørende, hvis familiemedlem er blevet plejehjemsbeboer. Mange pårørende oplever, at den ramte ikke tilbydes genoptræning herunder tale- og sprogtræning - og at plejepersonalet på plejehjemmene har en yderst ringe viden om for eksempel afasi, kognitive skader og adfærdsmæssige ændringer. Det indebærer risiko for, at den ramte bliver ulykkelig, frustreret og udadreagerende, hvilket er ulykkeligt for den ramte og de pårørende og urimeligt over for plejepersonalet. 16 Apopleksi 2012 / nr.2

17 andling og rehabilitering efter apopleksi Der er endvidere stor risiko for, at et allerede opnået funktionsniveau ikke kan opretholdes. HjerneSagen får en del henvendelser, som handler om den tid, der går fra udskrivning, til der tilbydes rehabilitering i kommunen. En Gallupundersøgelse fra 2011 viser, at kun cirka 1/3 af kommunerne tilbyder genoptræning til patienter over 65 år inden for en uge. Samtidig oplever mange ældre apopleksiramte, at de ikke får en genoptræning, der lever op til anbefalingerne i forløbsprogrammet på hjerneskadeområdet. Mange beskriver, at de kun får tilbudt genoptræning ¾ time 1 2 gange om ugen uanset deres reelle behov. Alt i alt er HjerneSagens erfaringer, at der skal gøres meget, førend ældre apopleksiramte får en ligeværdig behandling og rehabilitering. I og med at vi bliver ældre og ældre, må man fra politisk side forholde sig til, at udgiften til en ordentlig ældreomsorg bliver større. Der må derfor ske en prioritering, der indebærer, at ældre apopleksiramte både behandles og rehabiliteres optimalt, således at livet kan leves bedst muligt på de nye præmisser. HjerneSagen arbejder aktivt på at forbedre vilkårene for apopleksiramte og deres pårørende. Vi er i løbende kontakt med politikere og embedsmænd for at sikre, at apopleksiområdet opprioriteres. Og der er håb forude. For tiden omsættes 150 millioner kroner til bedre overgang fra sygehus til kommune, koordination og neurofaglig opkvalificering af de kommunalt ansatte, der er i kontakt med hjerneskaderamte borgere, og Kommunernes Landsforening har i foråret 2012 udsendt et opmærksomhedsnotat (2) til kommunerne om blandt andet apopleksiområdet med særligt fokus på de ældre apopleksiramte. HjerneSagen ser det som sin fornemste opgave at støtte de ramte og pårørende og påpege de svagheder, systemet har. Vi keder os ikke! Læs mere om HjerneSagen på 1) Palnum KD, Petersen P, Sørensen HT, Ingeman A, Mainz J, Bartels P, Johnsen SP. Older pa-tients with acute stroke in Denmark: quality of care and shortterm mortality. A nationwide follow-up study. Age Ageing 2008 January; 37 (1): ) Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæ-sen nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren 2. udgave suppleret med apopleksi. April Kommunernes Landsforening. Apopleksi 2012 / nr.2 17

18 18 Apopleksi 2012 / nr.2

19 Apopleksi og demens på et apopleksiafsnit Af Anne-Mette Guldberg, Neuropsykolog Glostrup Hospital Forekomsten af apopleksi og demens er begge stigende med alderen, og det er derfor ofte relevant at kunne skelne, hvorvidt en ældre patient, der indlægges med apopleksi, også er dement. Nogle gange er sagen klar, hvis patienten i forvejen har en demensdiagnose og senere får apopleksi. Andre gange kan det være mere kompliceret at gennemskue hvilken sygdom, der er den primære årsag til funktionsnedsættelsen. For at kunne opstille de rette mål for genoptræningen er det vigtigt at finde ud af, hvilket funktionsniveau patienten havde før indlæggelsen både med hensyn til praktiske og kognitive færdigheder, således at der kan sættes realistiske forventninger til genoptræningen og til de forhold, patienten kan udskrives til. Symptomer Apopleksi og demens er begge kliniske diagnoser. Det vil sige, at de primært stilles på baggrund af de symptomer, patienten frembyder i klinikken, men som sygdomme betragtes de forskelligt, og de medfører forskellige typer af hjerneskade. Apopleksi opstår pludseligt og kræver akut diagnosticering og behandling under indlæggelse, mens demens er en langsomt fremadskridende, degenerativ lidelse, hvor udredningen foregår ambulant. Sygdomsforløbene er derfor typisk præget af henholdsvis remission og progression. Apopleksi defineres som Pludseligt opståede fokalneurologiske symptomer af formodet vaskulær genese med en varighed på over 24 timer (Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi). Demens er en tilstand, der kan opstå som følge af en lang række forskellige sygdomsprocesser. Selv om de fleste mennesker formentlig tænker på Alzheimers sygdom (AD), når de hører ordet demens, er begrebet vidt, og kan også opstå som følge af apopleksi. For at opfylde de overordnede kriterier for demens, kræves (ifølge ICD-10), at der er en svækkelse af minimum 2 kognitive domæner, herunder hukommelse, at man er bevidsthedsklar, samt at der er svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd. Tilstanden skal have varet mindst 6 måneder. Kravet om, at en demenstilstand skal have varet mindst 6 måneder, gør, at man ikke, selv om en patient fremtræder nok så dement under indlæggelsen på et apopleksiafsnit, kan udtale sig om, hvorvidt patienten muligvis er dement, før man har pålidelige oplysninger om funktionsniveau og eventuelle tab af færdigheder før indlæggelsen. Forskellige demensformer ICD-10 kriterierne for demens er formuleret, så de passer bedst til demens ved AD, hvorfor man også opererer med selvstændige diagnosekriterier til de større undergrupper af demenssygdommene. For diagnosen vaskulær demens (VaD) eksisterer 3 sæt af kriterier (NINDS-AIREN, ICD-10 og DSM-IV). De kognitive symptomer ved vaskulær sygdom kan i sagens natur være meget forskellige afhængigt af, hvor i hjernen man bliver ramt, og det har vist sig svært at opstille en kort, entydig definition af VaD. Oprindeligt blev VaD brugt synonymt med multiinfarkt demens, det vil sige demens forårsaget af mange små eller større cerebrale infarkter, som enten i kraft af deres udbredelse eller deres placering (såkaldte strategiske infarkter) medførte forringede kognitive funktioner. Men i takt med den øgede viden om sygdomsprocesserne fra neuropatologi og billeddannelsesteknikker er der opstået en ny klinisk diagnose: Vaskulær kognitiv svækkelse, vascular cognitive impairment (VCI), som dækker over en heterogen gruppe af kognitive forstyrrelser med formodet vaskulær årsag uanset demensgrad (5). Man har fået øget viden om, at småkarssygdom med subkortikale forandringer i hvid substans, leukoaraiose, også er en medvirkende årsag til tab af kognitive færdigheder, og VCI dækker også denne sygdomsproces. En vigtig årsag til, at der i sin tid blev udviklet en selvstændig diagnose for vaskulær demens, er, at de traditionelle demenskriterier kræver, at hukommelsesfunktionen er nedsat, hvilket ses langt fra så hyppigt ved VaD som ved AD. Den typiske kognitive profil ved VaD er i højere grad karakteriseret ved nedsat opmærksomhed, eksekutive vanskeligheder samt nedsat tempo, da der ofte er påvirkning af de subkortikale områder. Desuden optræder også hyppigt emotionel labilitet. Apopleksi 2012 / nr.2 19

20 fortsat... Det har længe været kendt, at der består en sammenhæng imellem apopleksi og demens, men helt til bunds er dette forhold endnu ikke klarlagt. Man ved, at apopleksi øger sandsynligheden for udvikling af demens, men også at apopleksi øger sandsynligheden for at få AD (7). Fra autopsi-studier ved man, at både vaskulær og neurodegenerativ patologi hyppigt optræder side om side i dementes hjerner, en såkaldt mixed demenstilstand. Der spekuleres over, om der er tale om en parallel sygdomsproces eller en form for kaskadeeffekt, hvor den ene sygdomsproces aktiverer den anden (amyloid-hypotesen, eksempelvis). Alder, apopleksiens sværhedsgrad, diabetes og omfanget af hvid substans læsioner har alle betydning i forhold til, hvorvidt man udvikler demens efter apopleksi. Overvejelser i forhold til diagnosen Da demens opstår som følge af en svækkelse af hjernens mentale funktioner, er anamnesen, som tidligere nævnt, af afgørende betydning for at kunne stille diagnosen. Her er pårørende eller andre nærtstående, der kan bidrage med oplysninger om (tab af) funktionsniveau inden indlæggelsen på apopleksiafsnittet, af uvurderlig betydning. Det er vigtigt, at få oplysninger om såvel adfærdsmæssige, emotionelle som kognitive ændringer, ligesom ændringer i aktivitetsniveau og 20 Apopleksi 2012 / nr.2 sociale kompetencer kan udgøre vigtige oplysninger i forhold til vurdering af det samlede tab af færdigheder. Hvis oplysningerne støtter mistanken om, at der kunne være tale om en demenstilstand, bør patienten henvises til nærmere udredning på en demensklinik med henblik på at få stillet den præcise demensdiagnose samt få iværksat eventuel medicinsk behandling. Er det ikke muligt at skaffe de nødvendige anamnestiske oplysninger, kan det være nødvendigt at udskyde diagnosticeringen af en eventuel ledsagende demenstilstand til patienten er rehabiliteret efter apopleksien, og lade det være op til den praktiserende læge at henvise til demensudredning. Når man er inde i differentialdiagnostiske overvejelser, kan lokalisationen af apopleksien være et vigtigt pejlemærke. Hvis for eksempel skanningen viser to lakunære infarkter i lillehjernen, men patienten fremtræder meget hukommelsessvækket, vil det være en god idé at lede efter andre årsager til dette symptom. Hvis derimod en patient har fået en blodprop i thalamus eller mesialt i temporallappen nær hippocampus og patienten fremtræder glemsom, er der stor sandsynlighed for, at symptomet hænger sammen med apopleksien. Har man at gøre med en patient, som har haft flere på hinanden følgende infarkter, er sandsynligheden for