Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser
|
|
- Lise Justesen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser Rollefordeling oktober 2017
2 Kolofon Titel på udgivelsen: Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser rollefordeling Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Telefon: E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version: Nr. 1.0 Versionsdato: oktober /11
3 Indhold 1 Læring Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser 3 Overordnet 3 Rapporteringspligt 3 Infofilm 3 Dansk Patientsikkerhedsdatabase 3 Hvilken type data er der tale om? 3 Ansvar for den tekniske platform og samarbejdsforum 4 Brugersupport Rollefordeling 5 Kommuner 5 Regioner 5 Privathospitaler og hospicer 5 Styrelsen for Patientsikkerhed 5 Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring 6 Analyse og læringsindsatser 6 Øvrige læringsindsatser i Styrelsen for Patientsikkerhed 7 Lovgrundlag 7 Aktindsigtsanmodninger 7 2 Bilag 1 Databeskrivelse 8 2/11
4 1 Læring Styrelsen for Patientsikkerheds vision er et sikkert og lærende sundhedsvæsen. Gennem fastholdelse og udvikling af sin patientsikkerhedskultur kan det danske sundhedsvæsen lære af forebyggelige fejl, så det er trygt at være patient i Danmark. Styrelsen for Patientsikkerhed anser læring for at være en integreret del af alle styrelsens områder, fx det risikobaserede tilsyn, patientklager og naturligvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Styrelsen for Patientsikkerheds Strategi 2019 består af seks pejlemærker, hvoraf det ene er, at styrelsen løbende kommunikerer viden med henblik på læring. For at bevæge sig i retning af dette pejlemærke har styrelsen formuleret en strategi for læring. 1.1 Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser Overordnet Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient. Rapporteringspligt Siden 1. januar 2004 har sundhedspersoner på offentlige sygehuse haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Ordningen blev udvidet i september 2010, så den også omfatter praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. Patienter og pårørende har kunnet rapportere på frivillig basis siden 1. september Rapporteringssystemet er et fortroligt og ikke-sanktionerende system. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Formålet er at skabe tillid til systemet og tilskynde, at hændelser bliver rapporteret, så der drages læring af forebyggelige fejl. Infofilm Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med de fem regioner udarbejdet en informationsfilm om rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, som kan ses her. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er den tekniske platform for rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Indgangen til at rapportere utilsigtede hændelser for sundhedspersoner samt patienter og pårørende findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, På forsiden vælges feltet Rapportér en utilsigtet hændelse. Hvilken type data er der tale om? Rapporteringssystemet er designet til at understøtte lokal og national læring. Data består af både strukturerede datafelter og fritekst. Der lægges stor vægt på, at den utilsigtede hændelse er beskrevet 3/11
5 så udførligt som muligt, idet det derved er muligt at få viden om, hvordan og hvor i processen hændelsen er opstået. Dansk Patientsikkerhedsdatabase er alene designet til at identificere risikoområder, som sundhedspersonale og ledelser bør være særligt opmærksomme på og lære af. DPSD er generelt ikke et statistisk anvendeligt system. Antal hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase afspejler ikke det sande antal af utilsigtede hændelser. Antallet er påvirkeligt af en række faktorer, fx periodevise fokusområder i sundhedsvæsenet. Styrelsen for Patientsikkerhed og DPSD skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om årsager til utilsigtede hændelser og dermed skabe grundlag for systematisk læring. Ved en sundhedspersons rapportering af en utilsigtet hændelse er der både strukturerede datafelter og fritekstfelter. Rapportøren skal først udfylde, hvor hændelsen er sket. Det kan fx være en afdeling på et offentligt sygehus eller et plejehjem i kommunen. Dernæst skal rapportøren vælge en hændelseskategori. Der er i alt 16 kategorier i rapporteringssystemet. Et eksempel på en kategori er medicinering herunder væsker. Til hver kategori skal rapportøren vælge en undergruppering, fx ordination, receptkontrol, og dernæst en afgrænsning, fx forkert lægemiddel. Rapportøren bliver også bedt om at svare på, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for borgeren eller patienten. Du kan se kategorier og undergrupperinger i databeskrivelsen (bilag 1). Herefter skal hændelsen beskrives. Beskrivelsen skal udfyldes i et fritekstfelt, hvor rapportøren med egne ord fortæller, hvad der er sket, og hvorfor det skete. Bagefter bliver rapportøren bedt om at beskrive, hvilken konsekvens hændelsen havde for patienten, og forslag til, hvordan man i fremtiden kan forebygge tilsvarende hændelser. Den måde, utilsigtede hændelser bliver rapporteret på, har betydning for, hvad man kan trække ud af databasen. Det er muligt at udtrække data på baggrund af fx typen af hændelsessted, tidsperioder, alvorlighed og kategori, da disse er forhåndsklassificerede. Hvis man i stedet ønsker data for fx en bestemt type medicinsk udstyr, skal man søge i fritekstfelterne. Hvis man ønsker viden om fx nødkald, kan man søge på ordet i fritekstfelterne, men det er ikke sikkert, at de fremsøgte utilsigtede hændelser drejer sig om problemer med nødkald, blot fordi ordet nødkald anvendes. Samtidig vil hændelser, hvor nødkald er stavet forkert, eller hændelser, hvor der er brugt et synonym, ikke fremkomme ved søgningen. Ansvar for den tekniske platform og samarbejdsforum Sundhedsdatastyrelsen er ansvarlig for drifts- og kontraktforhold omkring DPSD. Styrelsen for Patientsikkerhed har ansvar for at udvikle og vedligeholde DPSD. Det gøres i samarbejde med en driftsgruppe. Det overordnede formål med DPSD-driftsgruppen er at skabe et forum, hvor repræsentanter fra kommuner, regioner, KL, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed kan samarbejde om driften og udviklingen af DPSD. Nyheder om tekniske fejlrettelser, gennemførte ændringer på baggrund af brugerønsker m.v. findes på Brugersupport Sundhedsdatastyrelsen er ansvarlig for al teknisk brugersupport i forhold til DPSD. Alle henvendelser vedrørende fx fejl og behov for brugervejledning skal rettes til Sundhedsdatastyrelsens Servicedesk. Styrelsen for Patientsikkerhed er ansvarlig for den faglige brugersupport. Den faglige support omhandler fx spørgsmål vedrørende rapporteringspligt, aktindsigt og juridiske forhold. 4/11
6 1.2 Rollefordeling Kommuner Kommunerne har ansvaret for at analysere og følge op på utilsigtede hændelser lokalt, hvor hændelserne er sket, og skal herefter sende rapporteringerne videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form. Der foregår således lokalt et stort arbejde med de utilsigtede hændelser. Det er lokalt på fx plejehjemmene, at viden fra rapporteringerne skal omsættes til læring, som kan bidrage til at forbedre patientsikkerheden. Der arbejdes med vidensdeling på tværs i den enkelte kommune. De lokale hændelser deles med resten af kommunen for at sikre læring på tværs. Den enkelte kommune har selv ansvaret for, hvordan arbejdet med patientsikkerhed organiseres. Patientsikkerhedsorganisationen kan derfor variere fra kommune til kommune. Eksempler på behandlingssteder, der er omfattet af den kommunale rapporteringspligt er: den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmesygeplejen, misbrugsbehandlingstilbud, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap og træning. Kommunerne har også ansvaret for, at private leverandører af kommunale sundhedsydelser placeret i kommunen (uanset om den pågældende kommune er kunde hos den private leverandør) rapporterer og sagsbehandler utilsigtede hændelser og indgår i samarbejdet om læring på baggrund af rapporteringerne. Det gælder også private leverandører uden ydernummer. Desuden arbejder kommunerne sammen med det øvrige sundhedsvæsen (fx sygehus, det præhospitale område og almen praksis) om tværsektorielle utilsigtede hændelser. Regioner Regionerne har ansvaret for at analysere og følge op på utilsigtede hændelser lokalt, hvor hændelserne er sket, og skal herefter sende rapporteringerne videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form. Der foregår således lokalt et stort arbejde med de utilsigtede hændelser. Det er også lokalt på fx offentlige sygehuse, at viden fra rapporteringerne skal omsættes til læring, som kan bidrage til at forbedre patientsikkerheden. Eksempler på behandlingssteder, der er omfattet af den regionale rapporteringspligt: offentlige sygehuse, apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger (almen praksis), praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale botilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. Regionerne har ansvaret for, at privatpraktiserende sundhedspersoners virksomhed placeret i regionen rapporterer og sagsbehandler utilsigtede hændelser og indgår i samarbejdet om læring på baggrund af rapporteringerne. Det gælder også privatpraktiserende sundhedspersoners virksomheder uden ydernummer. Desuden arbejder regionen sammen med det øvrige sundhedsvæsen (fx privathospitaler, plejehjem og botilbud) om tværsektorielle utilsigtede hændelser. Privathospitaler og hospicer Privathospitaler og hospicer har ansvaret for at analysere og følge op på utilsigtede hændelser lokalt, hvor hændelserne er sket, og skal herefter sende rapporteringerne videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form. Desuden arbejder privathospitaler og hospicer sammen med det øvrige sundhedsvæsen (fx plejehjem og sygehus) om tværsektorielle utilsigtede hændelser. Det er det enkelte behandlingssteds ansvar at sikre, at det pågældende behandlingssted har oprettet sig korrekt i DPSD. Styrelsen for Patientsikkerhed Langt størstedelen af de læringsaktiviteter, der sker på baggrund af utilsigtede hændelser, foregår lokalt i regioner og kommuner. Styrelsen for Patientsikkerhed administrerer rapporteringssystemet og 5/11
7 skal på baggrund af viden fra rapporteringerne og sagsbehandlingen understøtte læringen i sundhedsvæsenet det er én af Styrelsen for Patientsikkerheds kerneopgaver. I den forbindelse skal Styrelsen for Patientsikkerhed også inddrage viden fra styrelsens øvrige kerneopgaver: det risikobaserede tilsyn, behandling af klager og behandling af ankesager fra patienter om erstatning inden for det danske sundhedsvæsen. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, såvel læringsaktiviteter og vidensformidling på nationalt niveau som varetagelse af den tekniske platform for rapportering, DPSD, hører under Kontoret for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Styrelsen for Patientsikkerhed har en strategi for læring, som omfatter arbejdet med utilsigtede hændelser. Strategien kan læses her. Analyse og læringsindsatser Styrelsen for Patientsikkerhed gennemlæser alle utilsigtede hændelser kategoriseret som alvorlige og dødelige, efter de er blevet sagsbehandlet og afsluttet i databasen. Desuden gennemgås utilsigtede hændelser vedrørende medicin kategoriseret som moderate. Styrelsen foretager endvidere løbende emnesøgninger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Herudover har Styrelsen for Patientsikkerhed flere fora, hvor risikoområder og konkrete læringsindsatser og -aktiviteter drøftes med relevante interessenter, fx Fagligt Forum, Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet og den strategiske følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Læringsindsatser iværksat på baggrund af utilsigtede hændelser i Styrelsen for Patientsikkerhed foregår i tre, somme tider overlappende, spor: 1. Løbende læring læringsaktiviteter inden for en afgrænset faglig problematik, som umiddelbart kan iværksættes fra centralt hold, fx i form af OBS-meddelelser, oplæg på konferencer, undervisning og nyhedsbreve, eller læringsaktiviteter, der faciliterer den lokale læring af utilsigtede hændelser. 2. Læring på systemniveau læring i forhold til problematikker, som ikke kan løses inden for rammerne af det enkelte behandlingssted eller den enkelte organisation, men som vedrører mange aktører og/eller politiske interessenter. 3. Læring i forbindelse med det risikobaserede tilsyn prioriterede risikoområder imødegås med læringsaktiviteter, fx undervisningsdage for behandlingssteder og formidling af vejledninger. Kun Kontoret for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed har adgang til sagerne, og først efter at disse er lukket og anonymiseret fra lokalt hold. Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynskontorer har ikke adgang til at trække data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Oplysninger fra DPSD indgår udelukkende i det risikobaserede tilsyn på aggregeret niveau og bliver ikke anvendt til reaktive tilsyn på individ- eller organisationsniveau i modsætning til fx klagesager. Vidensdelingen mellem styrelsens kontorer foregår i form af kvalitative emnerapporter med fast frekvens samt emnesøgninger. Ved emnesøgninger gennemgår Kontoret for Vidensformidling og Læring de fremsøgte utilsigtede hændelser med henblik på at sikre, at oplysninger, der ville kunne anvendes til at identificere patienter, sundhedspersoner eller behandlingssteder ikke sendes videre. Processen er nødvendig for at bevare det ikkesanktionerende princip, som er en af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelsers grundpiller. 6/11
8 Øvrige læringsindsatser i Styrelsen for Patientsikkerhed I de kontorer i Styrelsen for Patientsikkerhed, der behandler patientklager, skrives artikler til fagtidsskrifter. Artiklerne har til formål, at fejl ikke gentages. Styrelsen for Patientsikkerhed udgiver praksissammenfatninger på baggrund af klagesager med samme formål. På Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside offentliggøres principielle afgørelser til brug for læring. Styrelsen for Patientsikkerheds årsberetninger indeholder beskrivelser af principielle afgørelser for at formidle viden om, hvad der er normen for sundhedsfaglig formidling. Der afholdes klinik-nær undervisning med samme formål. Styrelsen for Patientsikkerheds målepunkter for det risikobaserede tilsyn offentliggøres med det formål, at både de behandlingssteder, som udvælges til tilsynsbesøg, og de, der ikke gør, kan gennemgå målepunkterne og lære af dem i en lokal kontekst. Lovgrundlag Grundlaget for rapporteringsordningen er sundhedslovens kapitel 61. Aktindsigtsanmodninger Hvis der spørges til data inden for et afgrænset lokalområde, har Styrelsen for Patientsikkerhed, Danske Regioner og KL aftalt, at anmodninger om aktindsigt i data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase når det er aftalt med den person, som anmoder om aktindsigt skal behandles af de kommuner og regioner, der er berørt. Årsagen er, at der kan være lokale forhold, styrelsen ikke har kendskab til, som kan have afgørende betydning for, om der kan gives aktindsigt. Desuden vil kommuner og regioner på den måde have overblik over, hvilke data der er givet aktindsigt i. I særlige tilfælde, hvor der bedes om samme oplysninger fra de fem regioner, kan Styrelsen for Patientsikkerhed varetage den overordnede koordinering, så det sikres, at datatrækkene i DPSD bliver så ensartede som muligt. Anmodninger om aktindsigt i nationalt aggregerede data behandles af Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er fundamentalt for Dansk Patientsikkerhedsdatabase og rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i det danske sundhedsvæsen, at den anonymitet og beskyttelse, som rapportøren har, jævnfør lovgivningen, bevares. Det betyder, at det altid vil være en konkret vurdering i den enkelte situation, om et dataudtræk kan være personhenførbart. Dansk Patientsikkerhedsdatabases formål er at sikre læring og forbedring af patientsikkerheden. 7/11
9 2 Bilag 1 Databeskrivelse Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Behandling og pleje Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. Infektioner Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Vurdering Rådgivning Kommunikation Opsporing /diagnostik) og forebyggelse Skærmning Fysisk visitation Fysisk og medicinsk tvang Absentering/forladt institution Observation Erkendelse af kritisk forværring CVK, venflon mm. Alarmering Hjertestopbehandling Sedation uden anæstesi Tryksår Sonder, katetre, dræn mv- Ledsaget patienttransport Genoptræning Forberedelse til operation Patientens lejring Anæstesi Operationen/ECT Luftvejsinfektion Sepsis (blodforgiftning) Multiresistente bakterier Anvendelse af venflon, CVK mv. Urinvejsinfektion Infektion efter operation Mave-tarminfektion Hudinfektion (fx bylder og inficerede sår) Brud på hygiejnen Henvisning/visitation Indlæggelse, indflytning, overflytning Udskrivning, udflytning Epikrise 8/11
10 Patientidentifikation Overlevering af information, ansvar, dokumentation Prøver, undersøgelser og prøvesvar Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Selvskade og selvmord Blod og blodprodukter IT, telefoni, infrastruktur, bygning mv. Medicinafstemning Ved modtagelse Ved overlevering internt (herunder transport) Ved overlevering eksternt (herunder transport) I patientjournal Ved kirurgi, anæstesi Ved medicinering Ved transfusion af blod og blodprodukter Ved undersøgelser og prøvetagning/svar Erstatnings-CPR-nummer Overdragelse af ansvar, vagskifte mv. Oplysninger om ordinationer, mv. ekskl. Medicin Information/dokumentation Indlæggelse, indflytning, overflytning Udskrivning, udflytning Rekvisition Undersøgelse/prøvetagning Mærkning Tramsport/forsendelse Modtagelse af svar Håndtering/behandling af prøvemateriale Reaktion på prøve- /undersøgelsessvar Opfølgning på undersøgelse/prøver Bestilling, rekvisition Ordination, receptkontrol Instruktion og rådgivning Dispensering (dosering, optælling, blanding) Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Opbevaring Emballage mv Fald Brandskade Anden skade Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord Bestilling, rekvisition Ordination Pre-transfusion test Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Opbevaring 9/11
11 Gasser og luft Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Anden utilsigtet hændelse Patientjournalsystemer, dagbog mv Elektroniske kommunikationssystemer Laboratorie- og patologisystemer Bookingsystemer Røntgensystemer Støttesystemer, diktering mv. Kontrolrumssystemer Medicinmodul, FMK, receptserver mv Alarmkald, hjertestopkald, nødkald mv Telefoni, radiokommunikation generelt Netværk, servere, internet mv PC er og andet decentralt IT-udstyr Fysiske rammer Brando g rødudvikling Transportmidler, elevatorer, biler Strømsvigt (forsyningssvigt) Andre forsyningssystemer, vand, trykluft Ilt (oxygen) Andre gasarter Diagnostisk og terapeutisk stråleudstyr (rgt. mv) Behandlingsleje/stol Engangsudstyr Genbrugeligt udstyr Optisk udstyr Ikke aktivt implantabelt udstyr Testmaterialer Hospitalshardware Elektromekanisk udstyr Dental udstyr Respirationsudstyr Aktivt implantabelt udstyr Hjælpemidler udstyr 10/11
Sundhedfaglig visitation, telefonkonsultation Overlevering af information, ansvar, dokumentation IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv.
Sundhedfaglig visitation, telefonkonsultation Overlevering af information, ansvar, dokumentation IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Vurdering Overdragelse af ansvar, vagtskift mv. Patientjournalsystemer,
Læs mereOmfatter hændelser i forbindelse med en sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling og kontrol, pleje, genoptræning og terapi.
DPSD Hovedgrupper Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Behandling og Pleje Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. Infektioner Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Patientidentifikation
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs mereTSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
TSN-opsamling 2018 TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts 2019 www.regionmidtjylland.dk Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Antal afsluttede UTH vs. sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereUTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker
UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereAkutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereVejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereHvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet?
Hvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet? 18. og 21. september 2017 Charlotte Hjort, enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Marts 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Tandklinikker - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereBeretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015
Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereRammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017
Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereDokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen?
Dokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen? 13. september 2017 Oversygeplejerske Sarah Leth Madsen Enhedschef, overlæge Charlotte Hjort Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereTilsyn med behandlingssteder
Tilsyn med behandlingssteder Hvad er det og hvad skal det bruges til? 17. april 2018 Dansk Patientsikkerhedskonference TILSYN OG LÆRING DEN RIGTIGE BALANCE Mission og vision, STPS Vi arbejder for, at det
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde
tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2
Læs mereKommunikationsstrategi. Styrelsen for Patientsikkerhed
Styrelsen for Patientsikkerhed December 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Kommunikationsstrategi Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post:
Læs merePsykiatriske sygehuse
Psykiatriske sygehuse Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs merePsykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer
Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske
Læs mereRisikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017
Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mere25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mere24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mere5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger
Læs mereRisikobaseret tilsyn September 2017 DGI huset
Risikobaseret tilsyn 2017 September 2017 DGI huset Styrelsen for Patientsikkerhed STPS Hvor bor Styrelsen for Patientsikkerhed? Færøerne Kolding Randers Århus Frederiksberg Islands Brygge Er jeres behandlingssted
Læs mere1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Almen praksis Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet. 13. juni 2018
Strategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet Dagsorden 1. Velkomst og præsentationsrunde 2. Kommissorium for Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereN O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde
N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted 3 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereListe over ikke relevante standarder og indikatorer
Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mere