Hvornår er der indikation for immediat indsættelse af implantater?

Transkript

1 Hvornår er der indikation for immediat indsættelse af implantater? søren schou, malene hallund og erik hjørting-hansen De enestående biologiske egenskaber ved grundstoffet titan blev første gang beskrevet i Disse initiale observationer blev bekræftet i 1951 af Leventhal, som anførte, at det var umuligt at fjerne implanteret titan 2. Der gik imidlertid to årtier før Brånemark og Schröder uafhængigt af hinanden dokumenterede, at et implantat af titan kunne integreres i kæbeknoglen og penetrere den orale slimhinde uden udvikling af inflammatoriske reaktioner i hverken det omkringliggende knoglevæv eller den periimplantære slimhinde. Det blev endvidere vist, at denne vævsintegration kunne opretholdes selv ved kraftig belastning af implantatet via en suprastruktur. Begrebet osseointegration blev introduceret af Brånemark som en betegnelse for den strukturelle og funktionelle forbindelse mellem levende knoglevæv og overfladen på et belastet implantat. Et stort antal kliniske langtidsundersøgelser har efterfølgende vist, at behandling af tandtab med osseointegrerede orale implantater normalt resulterer i langtidsholdbare resultater 3,4. Brånemark og Schröder beskrev en række forudsætninger, som skulle være opfyldt for, at osseointegration kunne etableres. Der var imidlertid ikke enighed om alle forudsætninger. Brånemark anførte, at det indsatte implantat skulle dækkes af den orale slimhinde i en helingsperiode på 3-6 måneder, således at implantatet ikke var i kontakt med mundhulen. Efter denne helings- Odontologi 2004 Munksgaard Danmark, København

2 periode skulle der foretages et nyt operativt indgreb, hvor der etableredes forbindelse mellem implantat og mundhule. Dette to-fasede princip anvendes fortsat. I modsætning hertil beskrev Schröder en én-faseteknik, hvor implantatet penetrerede slimhinden lige efter indsættelse og i den efterfølgende helingsperiode. Også ved anvendelse af dette princip blev der etableret optimal vævsintegration. Dette medførte, at der blev udviklet implantatsystemer, blandt andet ITI Dental Implantatsystemet, hvor implantatet er transmukosalt også i helingsperioden. En dyreeksperimentel undersøgelse påviste efterfølgende, at graden af osseointegration var uafhængig af, om der blev anvendt én- eller to-faseteknik 5. Det er endvidere blevet bekræftet af et stort antal kliniske langtidsundersøgelser, at succesraten for én- og to-fasede implantatsystemer er sammenlignelig 3. På trods af denne ikke helt uvæsentlige uenighed var Brånemark og Schröder imidlertid enige om, at implantatet skulle indsættes i sund kæbeknogle. Såfremt der var behov for tandekstraktion før implantatindsættelse, kunne implantatet således først indsættes efter 6-12 måneder. Tilsvarende var der også på dette tidspunkt enighed om, at implantatet først kunne belastes efter en helingsperiode på mindst tre måneder. I slutningen af 80 erne blev der sat spørgsmålstegn ved et af disse dogmer, nemlig at tandekstraktion og indsættelse af implantat ikke kunne foretages i samme operative procedure 6. Efter ekstraktion af en præmolar uden marginalt knogletab blev det indsatte implantat dækket af en Gore-Tex membran for at forhindre nedvækst af bindevæv og epitel i ekstraktionsalveolen. På baggrund af dette enkeltstående patienttilfælde konkluderede Lazzarra, at immediat implantatindsættelse kan være velmotiveret med det overordnede formål at bevare så meget af processus alveolaris som muligt samt at forkorte den samlede behandlingstid for den enkelte patient. I overensstemmelse med disse initiale kliniske og radiologiske observationer har et stort antal undersøgelser af immediat indsatte implantater efterfølgende vist, at det er muligt at opnå osseointegration

3 Den orale implantologi har siden disse initiale undersøgelser gennemgået en rivende udvikling. I de senere år er der fokuseret meget på udvikling af behandlingsmetoder, som vil kunne forkorte den samlede behandlingstid for den enkelte patient. Der er blandt andet fokuseret på videreudvikling af implantatets form og overflade, immediat indsættelse samt immediat belastning. Formålet med nærværende artikel er at gennemgå teknikken ved immediat implantatindsættelse med hovedvægten lagt på den kirurgiske delbehandling. Endvidere vil indikationer og kontraindikationer samt teknikkens fordele og ulemper blive beskrevet. Beskrivelse af metoden Ved immediat implantatindsættelse indsættes implantatet som tidligere beskrevet i samme operative procedure som tandekstraktionen. Det skal indledningsvis understreges, at immediat implantatindsættelse kan være teknisk vanskelig at udføre. For at opnå et tilfredsstillende behandlingsresultat er det vigtigt, at der anvendes særlig atraumatisk operativ teknik. Således bør teknikken kun anvendes, såfremt operatøren har stor erfaring med almindelige implantologiske teknikker. Der vil derfor i dette afsnit især blive fokuseret på de forhold, som adskiller immediat implantatindsættelse fra konventionel implantatindsættelse. Den kirurgiske del af behandlingen kan inddeles i følgende hovedfaser: Snitføring og tandekstraktion Præparation af implantatleje og indsættelse af implantat Sikring af knogleregeneration omkring implantatet i ekstraktionsalveolen Suturering Helingsperiode. I næsten alle undersøgelser er implantatindsættelsen foretaget 133

4 samtidig med systemisk antibiotikumbehandling med penicillin G eller amoxicillin. Effekten af denne systemiske behandling er ikke videnskabeligt dokumenteret, men 5-7 dages behandling postoperativt anbefales generelt. Snitføring og tandekstraktion For at minimere resorptionen af det marginale knoglevæv udføres snitføring og ekstraktion så atraumatisk som muligt. Oversigt over operationsfeltet kan ofte sikres uden anvendelse af aflastningssnit. Et facialt og lingualt randsnit medinddragende en nabotand mesialt og distalt er ofte tilstrækkeligt (Fig. 1). Efter skånsom rouginering ekstraheres den pågældende tand ofte med tynd elevator. Det er vigtigt, at den tynde faciale knoglevæg bevares. Derfor er tandekstraktion tit den delprocedure, som tager længst tid at udføre. Ved ekstraktion af tænder med flere rodkomponenter er det en fordel at dele tanden, således at de enkelte rodkomponenter fjernes enkeltvis. Dette er især vigtigt, hvis der er stor spredning mellem rodkomponenterne. Afslutningsvis foretages grundigt sårtoilette med fjernelse af blødtvæv fra ekstraktionsalveolen. Præparation af implantatleje og indsættelse af implantat Præparation af implantatlejet kan være vanskelig at foretage, idet udboringen foretages i en ekstraktionsalveole og ikke efter at ekstraktionsalveolen er helet. Såfremt der ikke er overensstemmelse mellem ekstraktionsalveolens retning og den optimale implantatposition, kan én eller flere af alveolens vægge virke styrende under udboringen. Dette kan resultere i en ikke optimal implantatposition. Dette problem observeres især med det endelige bor, men optræder også under anvendelse af de indledende tynde bor. Tilsvarende kan det være vanskeligt at foretage præparation til implantatlejet efter ekstraktion af tænder med flere rodkompo- 134

5 Figur 1. Et facialt og lingualt randsnit medinddragende en nabotand mesialt og distalt er ofte tilstrækkeligt til at opnå oversigt over operationsfeltet. Figur 2. Indsættelse af implantat svarende til én af alveolerne ved flerrodede tænder medfører ofte uhensigtsmæssig implantatposition. nenter. Ved udboring af implantatlejet efter ekstraktion af to-rodede tænder ønskes oftest en implantatposition svarende til det interradikulære område, selvom udboringen i dette område kan være vanskelig. Såfremt implantatet indsættes svarende til én af alveolerne, opnås ofte en uhensigtsmæssig implantatposition (Fig. 2). Der er som følge heraf risiko for kompromitteret æstetik af den efterfølgende protetiske rekonstruktion eller af den periimplantære slimhinde. Efter præparation af implantatlejet indsættes implantatet. Der anvendes ofte konventionelle implantater, men flere implantatproducenter markedsfører implantater, som er specielt udviklet til immediat indsættelse. Disse implantater har ofte en større diameter marginalt, således at deres form svarer mere til ekstraktionsalveolen end konventionelle implantater (Fig. 3). Det vil dog i de fleste tilfælde være nødvendigt, at implantatet fæstnes i 3-5 mm knogle apikalt for den ekstraherede tand for at opnå primær stabilitet af implantatet 8. En nyligt publiceret undersøgelse indikerer, at mindst 30% af implantatets overflade initialt skal være dækket af knogle for at opnå tilstrækkelig primær stabilitet 9. Hvis der er tale om en tand med langt og/eller tykt rodkompleks, kan det derfor være nødvendigt at anvende et implantat med en større længde og/eller diameter end normalt (Fig. 4). 135

6 A B Figur 3. Eksempel på konventionelt implantat (A) og implantat til immediat indsættelse (B) (ITI Dental Implantatsystem). Implantatet specielt udviklet til immediat indsættelse har blandt andet en større diameter marginalt, således at formen mere svarer til en ekstraktionsalveole. Det er vigtigt også ved immediat implantatindsættelse, at implantatet indsættes i den korrekte dybde for at opnå et tilfredsstillende kosmetisk resultat, det vil sige 1-2 mm apikalt for nabotændernes emaljecementgrænse. Efter tandekstraktion sker der A B Figur 4. Eksempel på tand med lang og tyk rod (A), hvor det var nødvendigt at anvende et 14-mm implantat med en diameter på 4,8 mm for at opnå primær stabilitet (B). 136

7 som bekendt betydelige ændringer af processus alveolaris 10. Ved immediat implantatindsættelse er der ikke sket atrofi af processus alveolaris, hvorfor implantatet ofte placeres relativt dybt i ekstraktionsalveolen (Fig. 1). Sikring af knogleregeneration omkring implantatet i ekstraktionsalveolen Efter immediat implantatindsættelse vil der ofte være et hulrum mellem alveolevæg og implantatets overflade (Fig. 5A). Nyere undersøgelser udført på Tandlægeskolen i Århus har vist, at der vil ske spontan regeneration i mindre defekter 11. Dette er i overensstemmelse med tidligere kliniske og radiologiske observationer 12,13. Derfor synes anvendelse af regenerative metoder ikke indiceret, såfremt der efter immediat implantatindsættelse er mindre periimplantære defekter tilstede. Ved større defekter har der været anvendt forskellige regenerative teknikker med det formål at opnå knogledannelse og osseointegration i disse defekter 7,8. Knogleerstatningsmateriale, membran, autologt knogletransplantat, eller en kombination af disse, er oftest blevet anvendt Der er ikke foretaget sammenlignende undersøgelser af anvendeligheden af disse teknikker. Derfor er det på nuværende tidspunkt uvist, hvilken metode som bør foretrækkes. I forbindelse med gennemførelse af en større multicenter-undersøgelse er der på Tandlægeskolen i København anvendt Bio-Oss og Bio-Gide membran (Fig. 5B og 5C). Undersøgelsen er endnu ikke afsluttet, men klinisk og radiologisk evaluering efter eet år tyder på, at det er muligt ved hjælp af denne teknik at opnå et forudsigeligt behandlingsresultat med knogleregeneration i defekten og et velbevaret marginalt knogleniveau (Fig. 5D). Suturering Ved immediat implantatindsættelse kan der anvendes en én-faseteknik, hvor implantatet penetrerer til mundhulen i helingsperio- 137

8 A B C D Figur 5. Efter immediat implantatindsættelse ses ofte et hulrum mellem alveolevæggen og implantatets overflade (A). Defekt fyldt med Bio-Oss partikler (B). Defekt og Bio-Oss dækket med Bio-Gide membran (C). Kontrolrøntgen efter ét år viser knogleregeneration i defekten og et velbevaret marginalt knogleniveau (D). den. Ligeledes kan der benyttes en to-faseteknik, hvor implantatet dækkes af slimhinde i helingsperioden. Der er ikke foretaget sammenligning af disse to metoders anvendelighed. Initiale undersøgelser har imidlertid vist, at det ved hjælp af en én-faseteknik synes muligt at opnå et forudsigeligt behandlingsresultat 17,18. Fordelen ved denne teknik er, at det ofte ikke er nødvendigt at mobilisere slimhinden for at opnå slimhindedække omkring implantatet (Fig. 6). Endvidere bevares papillerne omkring implantatet. Såfremt implantatet ønskes dækket helt af slimhinde i helingsperioden, er mobilisering af slimhinden nødvendig. Herved opnås ofte utilstrækkelig bredde af keratiniseret pe- 138

9 Figur 6. Der er opnået slimhindedække omkring implantatet uden mobilisering af slimhinden. riimplantær slimhinde facialt for implantatet og dermed et kompromitteret behandlingsresultat. Som alternativ kan implantatindsættelse foretages 6-8 uger efter tandekstraktion. På dette tidspunkt er der sket heling af slimhinden, således at primær lukning er muligt uden mobilisering. Det skal tillige anføres, at der ofte er beskrevet membraneksponering. Betydningen af membraneksponering ved immediat implantatindsættelse er imidlertid mangelfuldt belyst 6,14,15,17,18. Der er således rapporteret mindre knogleregeneration, såfremt der i helingsperioden opstår membranblottelse. I andre undersøgelser synes membranblottelse ikke at medføre et kompromitteret behandlingsresultat. Dette er i modsætning til den almindelige antagelse, at membraneksponering ofte medfører et kompromitteret behandlingsresultat 19,20. Helingsperiode I øjeblikket fokuseres der forskningsmæssigt meget på at reducere og i nogle tilfælde at eliminere behovet for en helingsperiode mellem implantatindsættelse og belastning af implantatet. Flere implantatproducenter anbefaler i udvalgte tilfælde en 6-ugers helingsperiode i stedet for de oprindeligt anbefalede 3-6 måneder. Ved immediat indsatte implantater er der, som tidligere beskrevet, ofte et hulrum mellem alveolevæg og implantatoverflade, hvori der skal ske nydannelse af knogle. Derfor anbefales som hovedregel en helingsperiode på 3-6 måneder. Der er imidlertid ikke gennemført undersøgelser, som har sammenlignet 139

10 forskellige helingsperioder ved immediat implantatindsættelse. Metodens anvendelighed Detaljeret præoperativ planlægning er særlig vigtigt, idet der er en række forudsætninger, som skal være opfyldt, for at metoden kan anvendes. De fleste af disse forudsætninger skal også være opfyldt ved anvendelse af konventionelle implantologiske teknikker. I dette afsnit vil der blive fokuseret på de forhold, som er specielle for immediat implantatindsættelse. Immediat implantatindsættelse anvendes især ved erstatning af ikke bevaringsværdige tænder som følge af caries, fraktur og interne/eksterne resorptioner. Metoden anvendes også ofte ved erstatning af ikke bevaringsværdige primære tænder, hvor der er aplasi af den blivende tand. Immediat implantatindsættelse foretages ofte, når en traumatiseret tand ikke kan bevares. I disse tilfælde er det vigtigt at vurdere, om knoglevævet omkring den pågældende tand også er blevet påvirket af traumet. Såfremt der samtidig er sket betydelig skade på knoglevævet, kan der nemlig efter immediat implantatindsættelse opstå omfattende resorption af det periimplantære knoglevæv. Det er ikke muligt at give præcise retningslinjer for, hvornår denne risiko er tilstede, men dette må bero på en individuel vurdering. Tilstedeværelse af følgende forhold medfører, at teknikken ikke kan anvendes: Primær stabilitet af implantatet ikke mulig Som ved konventionel implantatindsættelse er det nødvendigt, at implantatet indsættes med primær stabilitet, for at osseointegration kan etableres. En vigtig kontraindikation er derfor, at det ikke er muligt at opnå primær stabilitet af implantatet på indsæt- 140

11 telsestidspunktet. Som tidligere anført er tilstedeværelse af 3-5 mm knogle apikalt for den pågældende tand ofte nødvendig for at opnå primær stabilitet. Tæt relation til anatomiske strukturer som sinus maxillaris, cavum nasi og nervus alveolaris inferior kan således medføre, at immediat implantatindsættelse ikke er mulig. Problemet med at opnå primær stabilitet ses ofte i molarregionerne. Derfor anvendes metoden især ved erstatning af fronttænder og præmolarer. Det skal endvidere anføres, at metoden kan være uegnet, såfremt der er tale om tænder med langt og/eller tykt rodkompleks. Imidlertid er det også i disse tilfælde som tidligere nævnt ofte muligt at opnå primær stabilitet ved anvendelse af et implantat med en større længde og/eller diameter. Tilstedeværelse af patologi Som ved anvendelse af konventionelle implantologiske teknikker elimineres alle patologiske tilstande i tandsættet før implantatindsættelse 21. Den hyppigst forekommende kontraindikation for immediat implantatindsættelse er progredierende marginal parodontitis svarende til den tand, som ønskes erstattet. Metoden kan ikke anvendes, såfremt der er kraftig blødning eller pusflod ved sondering. Det er ikke muligt ud fra den nuværende viden at fastlægge en maksimal tilladelig pochedybde, men normalt bør en pochedybde på mere end 5 mm ikke accepteres. Metoden kan dog anvendes ved tilstedeværelse af mindre lokaliserede defekter. Dette ses ofte ved kronerodfrakturer. Det skal endvidere understreges, at det synes vigtigt, at nabotænderne også er omgivet af sunde marginale væv for at sikre de bedste muligheder for knogleregeneration omkring det indsatte implantat. Akut infektion eller cystedannelse svarende til den tand, som ønskes erstattet, er to andre væsentlige kontraindikationer. Derimod kan mindre kroniske apikale parodontitter accepteres, såfremt det er muligt at opnå primær implantatstabilitet. 141

12 A B Figur 7. Klinisk foto før (A) og efter (B) erstatning af +1 med et immediat indsat ITI implantat. Metodens fordele og ulemper Der er en række fordele forbundet med immediat implantatindsættelse. Flere forfattere har anført, at de betydelige ændringer af processus alveolaris efter tandekstraktion kan undgås eller minimeres 6, Derved vil behovet for regenerative metoder blive minimeret, og et forbedret kosmetiske resultat kan opnås (Fig. 7). En anden væsentlig fordel ved immediat implantatindsættelse er, at den samlede behandlingstid for den enkelte patient kan forkortes. Helingsperioden mellem tandekstraktion og implantatindsættelse kan undværes. Dette er især væsentligt ved erstatning af fronttænder og præmolarer, således at provisorisk protetik kun skal anvendes i en kortere periode. Endelig kan antallet af kirurgiske procedurer reduceres, idet ekstraktion og implantatindsættelse foretages i samme procedure. Såfremt der anvendes resorberbar membran samt en én-faseteknik, hvor implantatet penetrerer slimhinden allerede i helingsperioden, er der således kun behov for ét operativt indgreb. Der er generelt beskrevet meget få ulemper og komplikationer ved teknikken. De væsentligste ulemper er omtalt i de forudgående afsnit. Man kunne umiddelbart få det indtryk, at immediat implantatindsættelse ikke er særligt vanskelig at foretage, idet implantatpositionen næsten er fastlagt efter ekstraktion af tanden. Som tidligere beskrevet er dette i mange tilfælde ikke tilfældet. 142

13 Metodens største ulempe er således, at det kan være en vanskelig behandling at udføre. Især præparation af implantatlejet kan som beskrevet være vanskelig. Flere implantatproducenter er imidlertid ved at udvikle specielle bor, som i fremtiden vil gøre udboringen af implantatlejet lettere. Der foreligger flere kliniske og radiologiske efterundersøgelser af immediat implantatindsættelse 7,8,22. Disse undersøgelser har især fokuseret på vurdering af implantatsucces og det periimplantære knogleniveau Der er imidlertid i overvejende grad tale om undersøgelser med en begrænset observationsperiode og/eller få inkluderede patienter. Derfor kan det konkluderes, at langtidsholdbarheden efter immediat implantatindsættelse er mangelfuldt belyst. Det er endvidere på nuværende tidspunkt ikke muligt at vurdere, om prognosen for immediat implantatindsættelse er den samme i alle regioner. Bedømt ud fra de indtil nu udførte undersøgelser, er der imidlertid intet, som tyder på, at langtidsholdbarheden efter immediat implantatindsættelse generelt adskiller sig væsentligt fra konventionelle implantatbehandlinger 3,4,22. Sammenholdt med de ovenfor beskrevne fordele er der således ingen tvivl om, at et stigende antal implantater vil blive indsat ved hjælp af immediat teknik. Konklusion På baggrund af denne gennemgang kan følgende konkluderes: Immediat implantatindsættelse anvendes især ved erstatning af ikke bevaringsværdige tænder som følge af caries, fraktur og interne/eksterne resorptioner. Metoden anvendes også ofte ved erstatning af ikke bevaringsværdige primære tænder, hvor der er aplasi af den blivende tand. De hyppigst forekommende kontraindikationer for immediat implantatindsættelse er, at det ikke er muligt at opnå primær stabilitet af implantatet på indsættelsestidspunktet samt til- 143

14 stedeværelse af progredierende marginal parodontitis. Akut infektion og cystedannelse er to andre væsentlige kontraindikationer. Derimod kan mindre kroniske apikale parodontitter accepteres. Der er beskrevet få ulemper og komplikationer ved immediat implantatindsættelse. Den største ulempe er, at det kan være en vanskelig behandling at udføre. Især præparation af implantatlejet kan være vanskelig. Derfor bør metoden kun anvendes, såfremt den pågældende operatør har stor erfaring med almindelige implantologiske teknikker. Langtidsholdbarheden efter immediat implantatindsættelse er mangelfuldt belyst. Der er imidlertid intet, som tyder på, at langtidsholdbarheden efter immediat implantatindsættelse generelt adskiller sig væsentligt fra konventionelle implantatbehandlinger. Der er en række fordele ved immediat implantatindsættelse. De væsentligste er, at ændringerne af processus alveolaris efter tandekstraktion undgås eller minimeres, at den samlede behandlingstid kan forkortes, samt at antallet af kirurgiske procedurer kan reduceres. Derfor vil et stigende antal implantater blive indsat ved hjælp af immediat teknik. litteratur 1 Bothe RT, Beaton LE, Davenport HA. Reaction of bone to multiple metallic implants. Surg Gynecol Obstet 1940;71: Leventhal GJ. Titanium. A metal for surgery. J Bone Joint Surg 1951;33A: Hallund M, Schou S, Isidor F, Palmqvist S. Orale implantater. Langtidsresultater og risikofaktorer for implantattab. Tandlægebladet 2001;105: Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106:

15 5 Gotfredsen K, Rostrup E, Hjörting-Hansen E, Stoltze K, Budtz-Jörgensen E. Histological and histomorphometrical evaluation of tissue reactions adjacent to endosteal implants in monkeys. Clin Oral Implants Res 1991;2: Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9: Mayfield LJA. Immediate, delayed and late submerged and transmucosal implants. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, eds. Proceedings of the 3rd European workshop on periodontology. Implant dentistry. Berlin: Quintessence, 1999: Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: A literature review. J Periodontol 1997;68: Juodzbalys G. Instrument for extraction socket measurement in immediate implant installation. Clin Oral Implants Res 2003;14: Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone and soft tissue contour changes after tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Oral Impl. In press. 11 Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Rosenquist B, Grenthe B. Immediate placement of implants into extraction sockets: Implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Becker BE, Becker W, Ricci A, Geurs N. A prospective clinical trial of endosseous screw-shaped implants placed at the time of tooth extraction without augmentation. J Periodontol 1998;69: Gelb DA. Immediate implant surgery: Three-year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Becker W, Dahlin C, Becker BE, Lekholm U, van Steenberghe D, Higuchi K, Kultje C. The use of e-ptfe barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets: 145

16 A prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9: Becker W, Becker BE, Polizzi G, Bergstrom C. Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: A prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9: Lang NP, Brägger U, Hämmerle CHF, Sutter F. Immediate transmucosal implants using the principle of guided tissue regeneration. I. Rationale, clinical procedure and 30-month results. Clin Oral Implants Res 1994;5: Hämmerle CHF, Brägger U, Schmid B, Lang NP. Successful bone formation at immediate transmucosal implants: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Hämmerle CHF. Membranes and bone substitutes in guided bone regeneration. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, eds. Proceedings of the 3rd European workshop on periodontology. Implant dentistry. Berlin: Quintessence, 1999: Hämmerle CHF, Karring T. Guided bone regeneration at oral implant sites. Periodontology ;17: Schou S, Holm B, Stoltze K, Holmstrup P, Hjørting-Hansen E. Forberedelse til oral implantatbehandling. Tandlægebladet 2001;105: Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998;106: