Effekter af tidlige indsatser på børns og mødres sundhed og trivsel

Transkript

1 Effekter af tidlige indsatser på børns og mødres sundhed og trivsel Kan den universelle indsats betale sig på kort og længere sigt? Miriam Wüst, SFI og AU RECEIV Temadag i Region Midt De sårbare gravide,

2 Motivation: Effekter af tidlige indsatser I Danmark har vi en lang tradition for universelle indsatser til fremme af børn og familiers sundhed og trivsel Sundhedsplejeordningen fra 1937 Svangreomsorg Hospitalsindlæggelse Daginstitutioner Ideen er at forebyggelse for alle løfter hele befolkningens sundhedsstatus hjælper med at identificere risikogrupper tidligt og handle efter behov 2

3 Motivation: Effekter af tidlige indsatser Vi har mindre tradition for at systematisk studere effekterne af disse ordninger Men i dagens Danmark er de universelle ordninger under pres økonomi konkurrerende modeller spørgsmålet om universelle indsatser rammer for bredt Der efterspørges dokumentation for effekt/omkostningseffektivitet. 3

4 Motivation: Stigende interesse i tidlige indsatser og deres effekter Forhold i barndom har en statistisk sammenhæng med udfald i voksenliv: sundhed, uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet Stigende interesse i at evaluere effekterne af tidlige indsatser (fx food stamps, daginstitution, hjemmebesøg) Er de tidlige indsatser cost effective - måske ja, specielt når vi inddrager langsigtede effekter (de fleste studier måler kun meget kortsigtede effekter) Heckmans framework MEN: Hvordan kan vi måle de kort- og langsigtede effekter? (Metode, data) 4

5 Udfordringer Metode: Kvinder og børn bliver ikke tilfældigt allokeret til mere/mindre svangreomsorg, længere/kortere hospitalsindlæggelser, flere/færre sundhedsplejerskebesøg Denne selektion af kvinder/børn gør det svært at identificere effekter ( årsagssammenhængen ) Data: for at måle langsigtede effekter skal vi have data over lang tid! 5

6 Programmet i dag: Min forskning i effekter af tidlige indsatser i Danmark Er der brug for universelle indsatser i dag? Kort- og langsigtede effekter af ambulante fødsler - med fokus på effekter på risikofamilier Kortsigtede effekter af strejken i 2008 Opsamling: Forskning i de universelle ordninger - ønskelisten fra en forsker 6

7 Programmet i dag Jeg vil også lægge lidt vægt på Betydningen af de gode data Betydningen af det gode design Betydningen af samarbejde mellem anvendt forskning og praksis! Disclaimer: Jeg fokuserer ikke udelukkende på sårbare gravide! 7

8 Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wüst, 2015: Discharge on the day of birth, parental response and health and schooling outcomes SFI Working Paper 01:

9 Ambulante fødsler vs indlæggelser efter fødslen Hvad er den kausale effekt af ambulante fødsler på børn og mødres sundhed på kort og længere sigt? børns succes i uddannelsessystemet? OG: Kan vi identificere mekanismer? (sundhed, forældres investeringer) OG: Er effekterne lige store for alle? (sundhed, forældres investeringer) 9

10 Eksisterende studier - og deres mangler Vi ved relativ lidt om kort- og langsigtede effekter af ambulante fødsler, de bedste studier er fra USA Almond & Doyle, 2011 (AEJ:EP): Udskrivning efter 1(2) døgn er ikke værre end udskrivning efter 2(3) døgn Evans & Garthwaite, 2012 (RESTAT): Tidligere udskrivninger påvirker risikofamilier negativt Vi ved meget lidt om mekanismer Er det selve monitoreringen, som er vigtig? Er det forældres investeringer, som bliver påvirket? 10

11 Vores bidrag Vi er de første som ser på udskrivelse på selve dagen af fødslen (ambulant fødsel) mindre alvorlige mål for sundhed (lægekontakter) mødrene og børnene langsigtede konsekvenser for børnene (skolepræstation) heterogenitet af effekterne mekanismer 11

12 Vores metode: Variation i brug af ambulante fødsler ambulante fødsler bliver det nye standardtilbud i et antal amter dette gælder flergangsfødende i den periode vi ser på Not treated Ringkøbing Viborg Århus Ribe Vejle Introduktion af ambulante fødsler

13 Metode og data II Vi anvender et difference-in-differences design : vi sammenligner forskel i udfald for fødsler før/efter introduktionen i amter som implementerer/ikke implementerer Kvinderne har ikke valgt under hvilken ordning de føder. (vi tester: vi ser på det amt kvinderne bor i) Udviklingen i udfaldsmål ville være den samme i de to typer amter hvis ikke man havde indført ordningen. (vi tester ved at se på førstegangsfødende) 13

14 Metode og data III Vi bruger registerdata for alle børn født : paritet, fødselsoutcomes (APGAR, fødselsvægt) indlæggelser i danske hospitaler, diagnoser, kontakter til egen læge, 9. klasse karakter, nationale test, morens baggrund (uddannelse, indkomst, alder, sundhed) sammen med vores viden om timing af introduktionen af ambulante fødsler 14

15 Registerdatas mangler i projektet Registerdata giver sundhedsoplysninger tidligt efter fødslen men så ser vi ikke børnene igen før de nationale tests/9. klasse måler sundhed udelukkende som fordbug af sundhedsydelser og etablerede diagnoser siger ikke så meget om mulige mekanismer (forældres reaktioner) 15

16 Survey data i projektet: Bedre Sundhed for Mor og Barn Er en survey iblandt mødre til ca gravide i Danmark mellem survey waves: 2 i graviditeten, 6 måneder, 18 måneder, 7 år, 11 år Vi bruger information om: mor-rapporteret sundhed (7 år), morens investeringer (amning, 18 månedsinterview) 16

17 Baggrund for introduktionen af ambulante fødsler Prenatal care Mødre vælger deres hosptial (< 2% hjemmefødsler). Prenatal care: egen læge, jordemoder. Postnatal care Indlæggelse, længden er reguleret på amtsniveau. Kontakter til egen læge. SHP besøg (kommuneansvar). 17

18 Intorduktionen af ambulante fødsler Percentage of all multiparous births Treated counties Untreated counties Raten af ambulante fødsler for flergangsfødende 18

19 Beskrivende statistik Mean SD N Yearly means Same-day discharge , Number of hospital nights , Child readmitted day , Child readmitted day , Mother readmitted day , Mother readmitted day , Child GP cont. 28 days , Child GP cont. 3 years , Mother GP cont. 28 days , Mother GP cont. 3 years , Mother post birth compl , Child: Nut.rel.dia., day , Child: Nutrition, day , Child: Jaundice, day ,

20 Resultater I: Genindlæggelser A. Hospital Readmission Outcomes - Sample: ; Post County FS RF 2SLS (1) (2) (3) Mean 0.24 (0.02) Child readmitted day (0.00) (0.01) 0.04 Child readmitted day (0.01) (0.02) 0.21 Mother readmitted day (0.00) (0.01) 0.02 Mother readmitted day (0.01) (0.04) 0.09 Notes: Standard errors clustered on the hospital year level in parenthesis. p 0.1, p 0.05, p

21 Resultater II: Lægekontakter, barn og mor RF 2SLS (1) (2) Mean B. General Practitioner Outcomes- Sample: ; Post County 0.24 (0.02) Child GP cont. 28 days (0.04) (0.16) 0.38 Child GP cont. 3 years (0.38) (1.50) Mother GP cont. 28 days (0.03) (0.12) 1.15 Mother GP cont. 3 years (0.46) (1.87) Notes: Standard errors clustered on the hospital year level in parenthesis. p 0.1, p 0.05, p

22 Resultater III: Skolepræstation RF 2SLS (1) (2) Mean D. 9th grade GPA Outcomes - Sample: ; Post County 0.24 (0.02) 9th grade GPA (standard score) (0.01) (0.06) th grade Math (standard score) (0.01) (0.06) th grade Danish (standard score) (0.01) (0.05) Notes: Standard errors clustered on the hospital year level in parenthesis. p 0.1, p 0.05, p

23 Er effekterne ens for alle? Vi ser på tre forskellige grupper af mødre/børn, som vi definerer ud fra morens civilstatus, uddannelse, alder, beskæftigelse (proxies for morens karakteristika) barnets fødselsvægt (proxy for barnets sundhed ved fødslen) 23

24 Er effekterne ens for alle? Child readmitted 28 days 9th grade Danish Coefficient Coefficient % 33-66% % Propensity score share 0-33% 33-66% % Propensity score share 24

25 Mekanismer: Forældres vurderinger (sundhed) og forældres investeringer FS RF 2SLS (1) (2) (3) Mean A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: ; Post County 0.20 (0.02) Breastfeeding 4 months (0.02) (0.10) 0.72 All 7 vaccines, 18 months (0.01) (0.05) 0.85 Food allergy, age (0.00) (0.02) 0.01 Asthma age 7, mother reported (0.01) (0.04) 0.13 Mother reported poor health, age (0.00) (0.02)

26 Mekanismer: Heterogenitet i forældres investeringer (1) (2) (3) Sample A. Danish National Birth Cohort Survey - Sample: ; Post County (0.01) (0.02) (0.03) Breastfeeding 4 months (0.20) (0.10) (0.12) [0.65] [0.75] [0.78] All 7 vaccines, 18 months (0.10) (0.07) (0.08) [0.87] [0.85] [0.82] Food allergy, age (0.04) (0.03) (0.01) [0.01] [0.01] [0.01] Asthma age 7, mother reported (0.07) (0.05) (0.12) [0.15] [0.12] [0.12] Mother reported poor health, age (0.03) (0.04) (0.04) [0.03] [0.03] [0.03] 26

27 Konklusion Ambulante fødsler som nyt default øger kontakterne til egen læge og genindlæggelser på kort sigt (substitution?) har varigt effekt på kontkater til egen læge (sundhedseffekt?) påvirker success i skolen - specielt for børn med risikofaktorer påvirker forældres investeringer (amning) - og disse effekter er også heterogene Spændende at undersøge mere hvad tidlige indsatser betyder for forældres investeringer... 27

28 Hanne Kronborg, Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wüst, 2015: The effect of care around birth on infant and mother health and maternal health investments - Evidence from a nurse strike unpublished working paper. 28

29 Et effektstudie som udnytter strejken i 2008 for at... se på betydningen af tidlige indsatser: kan de fremme familiens investeringer, kundskaber, viden? (amning, mor-barn-kontakt) 29

30 Strejken i 2008 APR 11 Forhandlingerne for sundhedskartellet bryder sammen. APR 16 Jordemøder, syge- og sundhedsplejersker går i strejke undtagelse: nødberedskab aflysning af et stort antal operationer og standard pleje som fx hjemmebesøg JUN 13 Forhandlingerne om ny aftale lykkes. JUN 15 Sundhedspersonalet vender tilbage til arbejde. 30

31 Baggrund Prenatal: Jordemoderkonsultationer (4-7) & konsultationer hos egen læge (3) Fødsel: Fødsel og hospitalsindlæggelse (0-3 nætter) Postnatal: Sundhedsplejerskebesøg (3-7) & konsultationer hos egen læge (3/2 barn/mor) 31

32 Metode: Strejken i 2008 som et naturligt eksperiment Initial home visit m1 2008m1 2009m1 2010m1 Andel af mødre i DBS som har modtaget besøg A 32

33 Kort om Data Administrative data (Danmark Statistik), Fødselsregister: diagnoser, fødselsoutcomes Data om mødres indkomst, uddannelse,... Kontakter til hospitaler (LPR) og egen læge (med honorar) Database Børns Sundhed, admin., Timing af hjemmebesøg, amning Survey med mødre fra Midtjylland, forår og efterår 2008 Timing af hjemmebesøg, amning 33

34 Strejken og jordemoderkontakter April 16 Juni 15 Prenatal Fødsel Postnatal Midwife contacts Days to strike start

35 Strejken og ambulante fødsler April 16 Juni 15 Prenatal Fødsel Postnatal Discharged on the day of birth Days to strike start

36 Strejken og det tidlige hjemmebesøg April 16 Juni 15 Prenatal Fødsel Postnatal Initial home visit Days to cutoff

37 Den samlede pakke Midwife contacts Discharged on the day of birth Initial home visit Days to strike start Days to strike start Days to cutoff Jordemoderkontakter Ambulante fødsler Tidligt hjemmebesøg 37

38 Resultater: Barnets kontakter til egen læge i den første måned Child GP contacts $\leq$ 28 days Days to cutoff

39 Resultater: Morens kontakter til egen læge i den første måned Mother GP contacts $\leq$ 28 days Days to cutoff

40 Amning Parameter estimate Time to strike initiation (fortnight bins) Control period(s) Significance 2007 & % %

41 Konklusion Strejken havde kun meget kortvarige konsekvenser på forbrug af andre sundhedsydelser en kort periode, DK kom tilbage til default care hurtigt Vi har problemer med styrken i vores undersøgelse ikke overbevisende at se på sjældne hændelser som fx bestemte diagnoser MEN: der er indikation for en reaktion af forældrene Amning fylder meget i den første periode efter fødslen og vi ser tegn på at en mangel på tidlige hjemmebesøg kan spores i ammevarigheden. 41

42 De danske universelle ordninger for mødre og deres børn Vi har fokus på universelle ordninger i DK - som kommer ud til alle familier og dermed er egnet til at opspore problemer Vi har stadigt relativt lidt viden om hvad der virker og for hvem Fremtiden af de universelle ordninger? Betyder de universelle ordninger noget for særligt udsatte familier? 42

43 Svaret er: Ja! Forkortelse af indlæggelseslængde - påvirker svage forældre og deres børn mest Det er ikke kun børnenes sundhed som bliver påvirket, men også forældrenes investeringer Viden? Selvsikkerhed i forældrerollen? 43

44 Data, data, data... Gode, relevante data er vigtige for at kunne lave gode effektstudier Et eksempel: de nationale registre indeholder ikke nogle gode oplysninger om fx kommunale sundhedsordninger, mål for mor-barn kontakt, amning... Der er mange eksempler for potentielle projekter: konsultation vs hjemmebesøg, timing af screening, timing/format af jordemoderbesøg ift sundhedsadfærd... 44

45 Metode, metode, metode... For at lave det gode effektstudie - og for på længere sigt at kunne dokumentere effekter og omkostningseffektivitet - har vi brug for det gode design! Nogle gange kan det være eksperimentelt - nogle gange (som illustreret i dag) er der andre veje frem. Samarbejde mellem forskning og praksis tidligt i processen kan hjælpe med at generere den viden vi ønsker at have om bl.a. sundhedsplejerskeordningen! 45

46 Tak for opmærksomheden! Kontakt mig gerne på 46