Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro 18. september 2008

2 Indhold Side Sammenfatning Gennemgang af de enkelte områder Område Område Område Område Område Område Andet Hospitalsledelsen og teamets kommentarer Liste over teamets medlemmer Tidsforbrug Baggrundsmateriale og litteratur

3 Sammenfatning Afdelingen valgte flg. temaer til drøftelse på runden: Afdelingens interne afvigelsesrapporteringssystem præsenteres Præsentation af det interne rapporteringssystem, som har skærpet opmærksomheden imod alle de utilsigtede episoder, der sker i afdelingen. Det omhandler både patientsikkerhed, apparaturfejl samt serviceproblemer. Man kunne være bekymret for, at afdelingen har to systemer til at rapportere utilsigtet hændelser i. Afdelingen vil orientere om effekten af rapporteringssystemet. Henvisninger Røntgenafdelingen oplever ofte, at kvaliteten i udfyldelsen af henvisningerne er meget dårlig. De skal bruge uforholdsmæssig meget tid på at klarlægge indholdet af henvisningen. Indenfor nærmeste fremtid kommer yderligere en udfordring i at få afdelingerne til at anvende elektroniske henvisninger. Der fremvises eksempler på henvisninger og ønskes en drøftelse af mulige løsninger på problemet. Travlhed truer patientsikkerheden Arbejdsgangene i specielt CT rummet betyder, at personalet har mange bolde i luften. Det øger risikoen for fejl. Personalet oplever samtidig, at der bliver indkøbt apparatur, som ikke giver dem optimale arbejdsforhold. Personalet bliver medinddraget i prioriteringen af apparaturindkøb, og alligevel indkøbes noget helt andet. Som begrundelse herfor gives økonomi. Der ønskes en drøftelse af dette dilemma. Afdelingen mangler radiologer. De lange ventetider på undersøgelser vil influere på patienternes udredningsforløb. Der ønskes en drøftelse af mulige løsninger. Indgift af kontraststoffer Når de indrapporterede hændelser fra afdelingen gennemgåes, ses det, at hændelser i forbindelse med indgift af kontrasstoffer er hyppigt rapporteret. I forhold til hvor mange af disse undersøgelser der foretages i røntgenafdelingen om året, udgør hændelserne en meget lille andel. Men anlæggelsen af IV adgangen foregår ikke efter de korrekte hygiejniske principper, og afdelingerne får ikke påført s-creatinin på henvisningerne. Der ønskes en drøftelse af, hvorledes dette kan optimeres. Patientidentifikation Afdelingen har enkelte sager, hvor de undersøger den forkerte patient. Det kan opstå, fordi stamafdelingen sender en forkert patient ned, og røntgenpersonalet ikke får tjekket data eller, at røntgenpersonalet får hentet en forkert patient i venterummet og ikke får tjekket data på stuen. Det er kun på to af knoglestuerne, at det er muligt at se patientens data på et display på apparaturet. Ellers skal personalet tilbage til PCéren i forrummet og tjekke patientdata. Hvordan kan dette optimeres? Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 3

4 Derudover fremkom på runden: En ny problematik En overlæge sad ved en arbejdssstation, hvor PACS og RIS ikke var en samlet enhed. Dvs. han skulle hele tiden sikrer sig, at patientdata og billeder var på samme patient. Ingen havde tidligere været opmærksomme på problemet. En positiv historie Teamet blev vist over i mammacentret. I screeningsenheden var Ida Gøtge med til en undersøgelse og blev præsenteret for personalet og deres arbejdsgange. Det var en utrolig positiv oplevelse. Personalet var meget stolte af deres arbejde og anså det for positivt at have hele 5 min. til hver patient. Deres planlægning af arbejdsgange kan være til inspiration for andre. Risikoområder 1. Præsentation af det interne rapporteringssystem, som har skærpet opmærksomheden imod alle de utilsigtede episoder, der sker i afdelingen. Det omhandler både patientsikkerhed, apparaturfejl samt serviceproblemer. Man kunne være bekymret for at afdelingen har to systemer til at rapportere utilsigtet hændelser i. 2. Røntgenafdelingen oplever ofte, at kvaliteten i udfyldelsen af henvisningerne er meget dårlig. De skal bruge uforholdsmæssig meget tid på at klarlægge indholdet af henvisningen. Indenfor nærmeste fremtid kommer yderligere en udfordring i at få afdelingerne til at anvende elektroniske henvisninger. Der fremvises eksempler på henvisninger og ønskes en drøftelse af mulige løsninger på problemet. Handleplan Indrapportere flere nærveduheld. Sammenstemme årsagskodningen med klassificeringen i DPSD. Kvaliteten af henvisningernes indhold problematiseres overfor afdelingsledelseskredsen. drøftes i forskellige kredse(kvalitetsansvarlige og patientsikkerhed) mhp. erfaringsopsamling. nedsættelse af arbejdsgruppe mhp. udvikling af ny røntgenhenvisning. I gruppen skal være repræsentanter fra praksiskonsulenterne, klinikerne, IT - og røntgenafdelingen. tidsplan 4. kvartal 2008 På et af de først kommende møder 1. kvartal 2009 Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 4

5 3. Arbejdsgangene i specielt CT rummet betyder, at personalet har mange bolde i luften. Det øger risikoen for fejl. Personalet oplever samtidig, at der bliver indkøbt apparatur, som ikke giver dem optimale arbejdsforhold. De bliver medinddraget i at lave en prioriteret liste over apparater, der vil være optimale, og alligevel indkøbes noget helt andet. Som begrundelse herfor gives økonomi. Der ønskes en drøftelse af dette dilemma. Afdelingen mangler radiologer. De lange ventetider på undersøgelser vil influere på patienternes udredningsforløb. Der ønskes en drøftelse af mulige løsninger. 4. Når de indrapporterede hændelser fra afdelingen gennemgåes ses, at hændelser, i forbindelse med indgift af kontrasstoffer, er hyppigt rapporteret. I forhold til hvor mange af disse undersøgelser der foretages i røntgenafdelingen om året, udgør hændelserne en meget lille andel. Men anlæggelsen af IV adgangen foregår ikke efter de korrekte hygiejniske principper, og afdelingerne får ikke påført s-creatinin på henvisningerne. Analyse af og plan for ændret arbejdsgange i CT rummet Ved nyindkøb skal udfærdiges en kravspecifikation. Afdelingens sikkerhedsrepræsentanter kan med fordel deltage i det arbejde. Drøftelse af problemet med lægebemandingen med hospitalsledelsen. Møde med hygiejneorganisationen. Indtænke muligheden for at indhente s-creatininsvar i de nye elektroniske henvisninger 4. kvartal 2008 Oktober kvartal 2008 I 2009 Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 5

6 5. Afdelingen har enkelte sager, hvor de undersøger den forkerte patient. Det kan opstå, fordi stamafdelingen sender en forkert patient ned, og røntgenpersonalet ikke får tjekket data eller, at røntgenpersonalet får hentet en forkert patient i venterummet og ikke får tjekket data på stuen. Det er kun på to af knoglestuerne, at det er muligt at se patientens data på et display på apparaturet. Ellers skal personalet tilbage til PCéren i forrummet og tjekke patientdata. 6. På runden konstaterede en overlæge selv en risiko ved den arbejdsstation, han sad ved. Den havde ikke samlet PACS og RIS. Dvs. han skulle sikrer sig hele tiden, at patientdata og billeder var på samme patient. Ingen havde tidligere været opmærksomme på problemet. Indkøb af PDA Opsamling på handleplanen for runden hos portørerne vedr. patientidentifikation. Spørge 10 patienter, om de er blevet identificeret inden undersøgelsen. Indkøbe ny arbejdsstation. 4. kvartal 2008 Sættes på budgettet for 2009 Gennemgang af de enkelte områder Område 1 Præsentation af det interne rapporteringssystem, som har skærpet opmærksomheden på alle de utilsigtede episoder, der sker i afdelingen. Det omhandler både patientsikkerhed, apparaturfejl samt serviceproblemer. Man kunne være bekymret for, at afdelingen har to systemer til at rapportere utilsigtet hændelser i. Afdelingen vil orientere om effekten af rapporteringssystemet. Det interne rapporteringssystem præsenteres af radiograf og kvalitetsansvarlig Inge Merstrand. Rapportøren udfylder skemaet (se bilag 1). Afhængig af episoden videresendes rapporten til f.eks. fysiker, ingeniør og patientsikkerhedsnøgleperson. Desuden ses rapporterne af hele ledelseslaget i afdelingen mhp. fastsættelse af handleplaner. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 6

7 Der opfanges mulige kundeklager, og systemet bruges til intern kvalitetsovervågning. Inge Merstrand gør status over rapporterne en gang om året. Der kunne indrapporteres flere nærved uheld til DPSD og på sigt skal årsagskodningen sammenstemmes yderligere med årsagerne i DPSD. Handleplan Indrapportere flere nærved uheld til DPSD. Sammenstemme årsagskodningen med klassificeringen i DPSD. Ansvarlig Tove Odgaard Inge Merstrand Tidsplan 4. kvartal 2008 Monitorering Flere sager i DPSD Revideret rapporteringsark pr. 1/ Område 2 Røntgenafdelingen oplever ofte, at kvaliteten i udfyldelsen af henvisningerne er meget dårlig. De skal bruge uforholdsmæssig meget tid på at klarlægge indholdet af henvisningen. Indenfor nærmeste fremtid kommer yderligere en udfordring i at få afdelingerne til at anvende elektroniske henvisninger. Der fremvises eksempler på henvisninger og ønskes en drøftelse af mulige løsninger på problemet. Afdelingerne sender ofte helt ulæselige henvisninger. Der fremvises eksempler herpå. På en står f.eks. udredning af respirationsproblem, andre er helt ulæselige. Der mangler nøjere beskrivelse af patientens symptomer og sygehistorie. Personalet bruger uforholdsmæssig lang tid på at tyde/drøfte indholdet af henvisningen. Det er ud fra indholdet af henvisningen, at radiologerne skal beslutte hvilke undersøgelse, der vil give mest korrekt diagnose. Der drøftes en hel anden tilgang til henvisninger, nemlig, at det er lægernes ansvar at præsentere patientens sygehistorie og begrundelsen for, at undersøgelsen ønskes, mens det er radiologens opgave at finde den optimale måde at få stillet diagnosen på. Denne tilgang til udformingen af henvisninger er værd at løfte op i et større fora i regionen. Der skal indføres elektroniske henvisninger, og Neurologisk afdeling skal være testafdeling her i efteråret. Det bliver en stor udfordring at få alle til at udfylde elektronisk i stedet for på papir. De praktiserende læger er gode til at udforme dem. Her kan der hentes inspiration. Det ville være optimalt, om man kunne sætte en spærre på henvisningen således, at man ikke kan afsende den, uden at de nødvendige oplysninger er indført. Hvis denne problematik omkring henvisninger kunne løses, ville røntgenafdelingen få flere ressourcer til deres kerneydelser. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 7

8 Handleplan Kvaliteten af henvisningernes indhold problematiseres overfor afdelingsledelseskredsen Ansvarlig Hanne Birgit Falkesgaard Tidsplan Et af de førstkommende møder. Monitorering Drøftelsen ses af udsendte referat fra mødet drøftes i forskellige kredse(kvalitetsansvarlige og patientsikkerhed) mhp. erfaringsopsamling Inge Merstrand og Jeanette Henriksen 1. kvartal 2009 Indsamler og analysere indholdet af 10 henvisninger i 1. kvartal 2009 nedsættelse af arbejdsgruppe mhp. udvikling af ny røntgenhenvisning. I gruppen skal være repræsentanter fra praksiskonsulenterne, klinikerne, IT - og røntgenafdelingen. Afdelingsledelsen i røntgen. Udvikling af en mere optimal røntgenhenvisning i 2009 Område 3 Arbejdsgangene i specielt CT rummet betyder, at personalet har mange bolde i luften. Det øger risikoen for fejl. Personalet oplever samtidig, at der bliver indkøbt apparatur, som ikke giver dem optimale arbejdsforhold. De bliver medinddraget i at lave en prioriteret liste over apparater, der vil være optimale at indkøbe, men alligevel indkøbes noget helt andet. Som begrundelse herfor gives økonomi. Der ønskes en drøftelse af dette dilemma. Afdelingen mangler radiologer. De lange ventetider på undersøgelser vil influere på patienternes udredningsforløb. Der ønskes en drøftelse af mulige løsninger. Dette område har en tæt relation til arbejdsmiljø. Det er i dette regi løsningen skal findes. Indkøb af apparatur skal drøftes i det lokale MED-udvalg helst med udgangspunkt i en MTV (mini) og en formuleret kravspecifikation. Hospitalsledelsen er vidende om, at der kan være penge at spare ved storindkøb fra central side. Afdelingen kan supplere med, at det kræver store ressourcer fra afdelingens side, at uddanne personale til at anvende apparater, de ikke har nogen forudsætning for at anvende modsat selv at beslutte sig for en model, som afdelingen allerede har kompetencer til at bruge. Arbejdsgangene i CT rummet kan med fordel analyseres, og der kan hentes inspiration fra organiseringen i brystscreeningscenteret. Derudover må forventes at arbejdet med at kvalificere indholdet i henvisningerne på sigt vil betyde, at personalet skal bruge mindre tid på at analysere indholdet af dem, og kan koncentrere sig om deres kerneydelse. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 8

9 Handleplan Analyse af og plan for ændret arbejdsgange i CT rummet. Ved nyindkøb skal udfærdiges en kravspecifikation. Afdelingens sikkerhedsre- præsentanter kan med fordel deltage i det arbejde. Der skal være deltagelse af to sikkerhedsrepræsentanter. Ansvarlig Birgitte Nielsen, Tove Odgaard og Hanne Larsen Afdelingsledelsen Afdelingsledelse samt hospitalsledelse Tidshorisont 4. kvartal 2008 Oktober Monitorering Ny arbejdsgangsbeskrivelse udformet 1. kvartal 2009 Ved næste nyindkøb dokumenteres i MED-referat at beslutningen herom er taget på mødet. Afrapportering overfor MED-udvalget ved 1. møde herefter. Område 4 Når de indrapporterede hændelser fra afdelingen gennemgåes, ses det, at hændelser i forbindelse med indgift af kontrasstoffer er hyppigt indrapporteret. I forhold til hvor mange af disse undersøgelser, der foretages i røntgenafdelingen om året, udgør hændelserne en meget lille andel. Men anlæggelsen af IV adgangen foregår ikke efter de korrekte hygiejniske principper, og afdelingerne får ikke påført s-creatinin på henvisningerne. Der ønskes en drøftelse af, hvorledes dette kan optimeres. Det er en kendt komplikation, at venflon anlæggelser er svært på nogle terminale og kronisk syge patienter. Men en del af arbejdsgangen ved anlæggelsen kan diskuteres. Der anvendes ikke steril teknik. Hygiejneorganisationen har sagt god for det, når kanylerne ligger i mindre end 15 minutter, og afdelingsledelsen har påtaget sig det fulde ansvar (med en underskrift på instruksen). Det er ikke god klinisk praksis, og drøftelsen genoptages med hygiejneorganisationen. Der skal skeles til hvad, man gør i de andre hospitalsenheder, så dette bliver en ens praksis. Set i lyset af, at de kliniske afdelingerne ikke får påført s- creatinin på henvisningerne, er afdelingen selv begyndt at hente svarerne i Labka. Det skal indtænkes i de nye henvisningerne, sådan svarerne kan hentes elektronisk. Handleplan Møde med hygiejneorganisationen. Indtænke muligheden for at indhente s-creatininsvar i de nye elektroniske henvisninger. Ansvarlig Tove Odgaard, Inge Merstrand og Ian Gottlieb Afdelingsledelsen Tidshorisont 4. kvartal 2008 I 2009 Monitorering Revideret instruks i e-dok 1. kvartal 2009 Muligheden for at hente s-creatinen i de nye henvisninger Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 9

10 Område 5 Afdelingen har enkelte sager hvor de undersøger den forkerte patient. Det kan opstå, fordi stamafdelingen sender en forkert patient ned, og røntgenpersonalet ikke får tjekket data, eller at røntgenpersonalet får hentet en forkert patient i venterummet og ikke får tjekket data på stuen. Det er kun på to af knoglestuerne, at det er muligt at se patientens data på et display på apparaturet, ellers skal personalet tilbage til PCéren i forrummet og tjekke patientdata. Patienter, der sidder og venter på gangen, hentes ind ved hjælp af navneopråb. Det er først på stuen, der tjekkes persondata, og det er blevet glemt i nogen situationer. Hvordan kan dette optimeres? Der findes kun to undersøgelsesrum i afdelingen, hvor personalet kan læse patientens data i et display, imens de arbejder med patienten. I de andre rum skal de forlade patienten og tjekke data i det tilstødende rum ved PCéren. Det giver risiko for forveksling af data. Det optimale ville være, om apparaturet havde muligheden for tilkobling til RIS. Afdelingen handler apparatur ved mange forskellige forhandlere og ser dette som en fordel, men alle apparater har så ikke denne mulighed for at tilkoble til RIS. Det skal indtænkes i kravspecifikationen til udstyr fremover. Risikoen for forvekslinger er størst i akutte situationer og vagter, hvor patienterne ikke er opført på en dagsliste, der kan printes og tages med rundt. Der drøftes muligheden for indkøb af små PDAér, som personalet kunne have på sig og som kobler på RIS via PCéren. Når en patients data er indskrevet, skal de blot overføres til PDA en. Der kan ske forvekslinger fra stamafdelingerne, hvor portøerne afhenter den forkerte patient. Dette problem er drøftet på en runde med portørerne, og der samles op på handleplanen derfra. Forveksling af patienter er et konstant fokusområde, og der diskuteres muligheden for at indsamle data over 2 uger ved at spørge patienterne efter undersøgelsen, om de blev spurgt om persondata. Handleplan Indkøb af PDA Opsamling på handleplanen for runden hos portøerne vedr. patientidentifikation. Spørge 10 patienter, om de er blevet identificeret inden undersøgelsen. Ansvarlig Afdelingsledelsen og Birgit Sig Jeanette Henriksen Birgit Nielsen Tidshorisont 4. kvartal 2008 Monotorering Drøfte funktionen af PDAén på personalemøde i 1. kvartal 2009 Tilbagemelding pr. mail til teamet i 4. kvartal 2008 Tilbagemelding til personalet ved personalemøde i 1. kvartal Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 10

11 Område 6 På runden konstaterede en overlæge selv en risiko ved den arbejdsstation, han sad ved. Den havde ikke samlet PACS og RIS. Dvs. han skulle hele tiden sikrer sig, at patientdata og billeder var på samme patient. Ingen havde tidligere været opmærksomme på problemet. Handleplan Indkøbe ny arbejdsstation. Handleplan Afdelingsledelsen Tidshorisont Sættes på budgettet for 2009 Monitorering Konstatering af indkøb 1. kvartal 2009 Andet På runden i røntgen kunne konstateres, at der er stor forskel på, hvor godt de enkelte rum fungerer. Det er meget afhængigt af funktionaliteten af apparaturet og derfor også meget vigtigt for personalet, at de bliver medinddraget i apparaturindkøb. I CT rummet bliver det tydeligt, at personalet har mange bolde i luften, og der foregår mange forskellige ting på forholdsvis få kvadratmeter (se billeder nedenfor). Ved nyindretning skal der tænkes anderledes om indretningen i CT rummene. CT-rummet Knoglerummene er alle forskelligt indrettet (se billeder nedenfor). Dette kan være medvirkende til fejl, men personalet arbejder efter tjeklister, så de dagligt har nogle af de samme rutiner på hver stue. Bl.a. er kommet en liste til tjek af ilt og sug efter en utilsigtede hændelse, indrapporteret fra anæstesien. (Anæstesien oplevede, at der manglede udstyr i akut situation.) I et af knoglerummene findes et meget smalt og ustabilt leje, et eksempel på et indkøb af apparatur, der ikke lever op til personalets krav. De er nødt til at prioritere, hvilke patienter, der kan undersøges på dette leje, og det trækker igen tid fra kerneydelsen. Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 11

12 Knoglerummet I ultralydsrummet er der to funktioner(se billedet nedenfor). Et rum, hvor patienten undersøges i og et andet, hvor læger kan se billeder, diskutere fund og diktere svar. Rummene er kun adskilt af en skydedør, og der er meget lydt. Ultralydsrummet Problematikken vedr. bariatriske patienter blev også vendt. Dette drøftes på regionalt niveau. Det kan være nødvendigt med et regionalt sted at henvise den gruppe patienter til. Herefter fremvises det ny mammaecenter. Endnu er der ingen brystkirurger, men afdelingen laver klinisk mammografi, ultralydsundersøgelse, og der tages biopsier, som analyseres af patologerne. Når kirurgerne kommer til, vil kvinderne skulle tilbringe ca. 6 timer i afdelingen, inden de er helt færdige med undersøgelserne. Dette stiller krav til indretningen af afdelingen, og denne er endnu ikke optimal. Herefter fremvises screeningscentret, hvor der screenes ca 75 kvinder om dagen. Afdelingen er bemandet med videreuddannet social- og sundhedsassistenter. De yder en meget kvalificeret indsats og får meget ros for deres arbejde. Ida Gøtke var med en Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 12

13 kvinde til undersøgelse og havde kun roser tilovers for personalets håndtering af opgaven. Der blev drøftet muligheden for at foretage en patienttilfredshedsmåling, mph. at samle erfaringerne til vidensdeling i resten af organisationen. Hospitalsledelsens kommentarer Ida Gøtke gav udtryk for, det havde været en spændende dag og specielt at blive introduceret til og vist rundt i mammacenteret. Teamets kommentarer Alle synes runden havde været meget positiv. Det er rigtig godt at få lov at drøfte problemområder, der fylder meget i dagligdagen med den øverste ledelse. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/chefsygeplejerske Ida Gøtke Afdelingsledelsen v/oversygeplejerske Hanne Birgit Falkesgaard Afdelingssygeplejerske Birgitte Nielsen Sygeplejerske og patientsikkerhedsnøgleperson Tove Odgaard Radiograf og kvalitetsansvarlig Inge Merstrand Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen, Kvalitet og Udvikling Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde 1 (før strejken) Planlægningsmøde 2 Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 3 person á 1 time 4 personer á 1 time 6 personer á 2 ½ time 1 person á 8 timer Tidsforbrug 3 timer 4 timer 15 timer 8 timer 2 timer 32 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for patientsikkerhed december Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen side 13