Nutrition Care Process

Transkript

1 Nutrition Care Process - Et samarbejde med den kliniske diætist om at imødekomme præuræmiske patienters vilkår for adfærdsændring Henriette E. Dideriksen 5. Eksterne 2. januar 2012 VIA UNIVERSITY COLLEGE Ernæring og Sundhed Århus Professionslinje: Klinisk Diætetik Vejleder: Jette Lind Thomsen Fabricius Side 1

2 Indholdsfortegnelse 1. Resume Abstract Indledning Problemformulering Videnskabsteori Opgavens struktur Metode og afgrænsning Litteratursøgning Baggrund Den præuræmiske patient Diætprincipper ved præuræmi Protein Fosfat Kalium Natrium Analyse af præuræmiske patienter og diætprincipperne Fordele og ulemper ved diætprincippernes kompleksitet Nutrition Care Process and Model Ernæringsinterventionen Planlægning af ernæringsinterventionen Analyse af præuræmiske patienter og NCPM Fordele og ulemper ved NCPM og præuræmiske patienter Den sociale læringsteori Reciprok Determinisme Analyse af reciprok determinisme og præuræmiske patienter Side 2

3 4.3.3 Fordele og ulemper ved reciprok determinisme Diskussion NCPM s naturvidenskabelige tilgang NCPM s sundhedspædagogiske tilgang Fordele og ulemper ved samlet brug af en naturvidenskabelig og sundhedspædagogisk tilgang Kildekritik Praksisrelaterede overvejelser Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Side 3

4 1. Resume Nutrition Care Process Et samarbejde med den kliniske diætist om at imødekomme præuræmiske patienters vilkår for adfærdsændring. Af Henriette E. Dideriksen. Baggrund: Kronisk nyreinsufficiens er formodentlig en kompleks sygdom, hvor især diætens restriktive natur problematiserer præuræmiske patienters vilkår for at adfærdsændring. Formål: Dette studie ønsker at undersøge, hvordan den kliniske diætist med udgangspunkt i Nutrition Care Process and Model, trin 3, kan sammensætte et individuelt ernæringsvejledningsforløb for præuræmiske patienter, således at patienternes vilkår for adfærdsændring imødekommes. Metode: Det er et humanistisk litteraturstudie, hvor der er fundet 8 kvalitative studier, 3 værker af Albert Bandura, 5 artikler af American Dietetic Association, samt 5 diætetiske guidelines til at understøtte problemformuleringen. Resultater: Diætprincipperne ved præuræmi opleves frustrerende og umotiverende for præuræmiske patienter. De er ofte modstridende med en sund dansk kost og kræver en større omlægning af kostvaner. Nutrition Care Process and Models trin 3, ernæringsinterventionen, bidrager med en sundhedspædagogisk ramme og hertil hørende strategier, hvis formål er at målrette og fremme adfærdsændring. En grundig gennemgang af den sundhedspædagogiske ramme, reciprok determinisme, anskueliggør, at præuræmiske patienters adfærdsændring skal ses i lyset af personlige faktorer, egen adfærd og det sociale miljø. Konklusion: Det konkluderes, at den kliniske diætist gennem anvendelse af Nutrition Care Process sundhedspædagogiske sociale læringsteori, samt strategier i ernæringsundervisnings- og ernæringsvejledningsforløbet, kan imødekomme præuræmiske patienters vilkår for adfærdsændring. 2. Abstract Nutrition Care Process A collaboration between the Registered Dietitian and the preuremic patient to meet the terms of preuremic patients behavior change. By Henriette E. Dideriksen. Background: Chronic kidney disease is arguably a complex disease, where the restrictive nature of the diet in particularly problematizes preuremic patients terms of behavioural change. Aim: This study aims to explore how the Registered Dietitian, based on the Nutrition Care Process and Model, step 3, may put together a nutrition intervention, so the terms of preuremic patients behavioural change are being met. Method: It is a humanistic literature study, in which 8 qualitative studies, 3 books of Albert Bandura, 5 articles of the American Dietetic Association, as well as 5 dietetic guidelines are collected to support the purpose of this study. Results: Preuremic patients experience frustration and demotivation with the preuremic diet. They are often conflicting a danish healthy diet, and requires the preuremic patient to reorganize dietary habbits. The Nutrition Care Process and Models nutrition intervention, contributes with at health education framework and related strategies, designed to target and promote behavioural change. A thorough review of the health education framework, reciprocal determinism illustrates, that preuremic patients should be viewed in the light of personal factors, behavior and the social environment. Conclusion: In conclusion, through the Nutrition Care Process social leraning theory and strategies, and through nutrition education and nutrition counseling, the Registered Dietitian is able to meet the terms of preuremic patients behavior change. Side 4

5 3. Indledning Kronisk nyreinsufficiens, herunder præuræmistadiet, er en sygdom, der kræver stor opmærksomhed fra patientens side. For at bibeholde livskvaliteten er præuræmiske patienter (PUP) nødsaget til at foretage livsnødvendige livsstilsændringer for at begrænse og derved efterleve diætprincipperne om protein, fosfat, kalium og natrium (Koch et al., 2008b). Dog synes dette lettere sagt end gjort, da PUPs diætprincipper forudsætter restriktioner på store dele af kosten, hvor indtaget af blandt andet kød, fjerkræ, æg, mejeriprodukter, fuldkornsprodukter, samt frugt og grønt skal begrænses til moderate til små mængder (Ibid.). Restriktionerne efterlader PUP med begrænsede valgmuligheder for at spise som hidtil, og i nogle tilfælde kan en diæt ved præuræmi ligefrem være modstridende med, hvad der anses for en normal sund kost (Fødevarestyrelsen, 2010a). Det kan kræve ændring af kostvaner, tilegnelse af nye tilberedningsmetodikker og generelt en større ændring af hverdagen. PUP føler sig ofte magtesløse og frustrerede over diætprincippernes restriktive natur, der foruden også er nødsaget til at forholde sig til en kronisk diagnose og alle de aspekter, det medfører (Andrew, 2001; Hollingdale, Sutton & Hart, 2008). Noget tyder på, at PUP har brug for at ændre adfærd for at opretholde livskvaliteten. Men hvordan ændre man adfærd, når udfordringerne står i kø, og hvor det samtidig kræves, at kompleksiteten i diætrestriktionerne og sygdomsaspekterne kaperes og håndteres? Kronisk nyreinsufficiens, og de mange komplekse aspekter sygdommen medfører, problematiserer PUPs vilkår for adfærdsændringer. Med vilkår menes PUPs omstændigheder der bestemmer på hvilke præmisser adfærdsændringen kan foregå. Så hvordan kan disse præmisser imødekommes? Ifølge Sundhedsstyrelsen defineres adfærdsændring som en proces, der indebærer ændring af risikoadfærd, og kan fremstå som mål for en sundhedspædagogisk påvirkning (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 21). Bør den kliniske diætist (KD) så gennem sundhedspædagogiske midler kunne fremme PUPs adfærdsændringer? Og er der en hensigtsmæssig sundhedspædagogisk metode til at imødekomme PUPs problematikker? Hvordan kan den KD under ernæringsbehandlingsforløbet anvende den sundhedspædagogiske metode? American Dietetic Association (ADA) har udviklet Nutrition Care Process and Model (NCPM), en guide til den KD til at yde høj kvalificeret ernæringsbehandling (Lacey & Pritchett, 2003). Flere danske KD i Region Midtjylland ser allerede NCPM som et yderst brugbart redskab. NCPM s trin 3, ernæringsinterventionen, bidrager med adskillige sundhedspædagogiske teorier til at fremme adfærdsændring, hvilket har ansporet min interesse for at undersøge, hvorvidt denne model kan anvendes i forhold til PUPs diætetiske og Side 5

6 sygdomsmæssige udfordringer og således kan imødekomme PUPs vilkår for adfærdsændringer. Dette fører til følgende problemformulering. 3.1 Problemformulering Hvordan kan den kliniske diætist med udgangspunkt i Nutrition Care Process and Model, trin 3, sammensætte et individuelt vejledningsforløb for præuræmiske patienter, således at patienternes vilkår for adfærdsændring imødekommes? 3.2 Videnskabsteori Denne opgave er lavet ud fra et humanistisk litteraturstudie, men fokuserer ud fra en naturvidenskabelig metode på den sundhedspædagogiske tilgang til adfærdsændring. Opgaven tager derfor udgangspunkt i kvalitative studier, hvor der fokuseres på analyse og fortolkning af den anvendte litteratur. Analysen vil afspejle mit humanistiske og holistiske menneskesyn, hvor mennesket fremstår som ligeværdige unikke individer, der handler ud fra egne værdier og sund fornuft (Hammerlin & Larsen, 1999, s. 43). Dertil ses mennesket som et socialt væsen der indgår i sociale systemer, hvorfor det enkelte individ ligeså skal ses i lyset af sine sociale relationer. Menneskets adfærd ligger således både hos individet selv, men påvirkes ligeså af individets omgivende miljø og sociale relationer (Hammerlin & Larsen, 1999, s. 34). Mit syn på sundhed hviler på det brede og positive sundhedsbegreb, hvor menneskets skal ses i sin helhed, ud fra et biologisk, psykologisk og socialt perspektiv, for kun derved er det muligt at forstå menneskets adfærd og ændre adfærden (Jensen, 2009, s. 222). 3.3 Opgavens struktur I denne opgave beskrives først baggrundsteorien, hvor en gennemgang af PUP samt diætprincipperne fremstilles. Dernæst præsenteres ADA s NCPM efterfulgt af en dybere gennemgang af NCPM s ernæringsintervention. Ernæringsinterventionen vækker interessen for at opnå en dybere forståelse af Albert Banduras sociale læringsteori, herunder reciprok determinisme, hvorfor opgaven føres videre over på en beskrivelse deraf. Efter hvert teoriafsnit forekommer der en analyse af teorien i forhold til problemformuleringen efterfulgt af en deldiskussion. De tre afsnit følges op af en overordnet diskussion af NCPM s tilgang til adfærdsændring i forhold til PUPs komplekse vilkår, hertil en diskussion af NCPM s naturvidenskabelige og sundhedspædagogiske tilgang. Dernæst forekommer der en kort kritik af de anvendte kilder efterfulgt af praksisrelaterede overvejelser. Til sidst konkluderes opgavens samlede resultater, hvilket afsluttes med en perspektivering. Side 6

7 3.3.1 Metode og afgrænsning Opgaven er et litteraturstudie, der tager udgangspunkt i PUP defineret ved Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) stadie 3-4, der indgår i et individuelt ernæringsbehandlingsforløb hos en KD (National Kidney Foundation (NKF), 2000a). Opgavens fokus vil ligge på PUPs adfærdsændring, hvor det ønskes undersøgt hvorledes den KD gennem anvendelse af NCPM s ernæringsintervention, kan imødekomme deres vilkår for at ændre adfærd. NCPM er en model der får større omtale blandt KD, grundet dens komplekse tilgang til ernæringsbehandlingen, hvorfor opgaven er afgrænset til at omhandle NCPM s trin 3, ernæringsinterventionen, herunder ernæringsundervisning og ernæringsvejledning (ADA, 2011). Præuræmi er et stadie, hvorpå adfærdsændringer er påkrævet for at efterleve diætprincipperne og bedre sygdomsprognosen, hvorfor ernæringsundervisning og -vejledning i særdeleshed synes som interessante områder, da begge bidrager til at udvikle patientens viden og færdigheder samt bidrager med sundhedspædagogiske metoder til at implementere og fremme adfærdsændringer (Ibid.). I forhold til at imødekomme PUPs vilkår, udvælges NCPM s foreslåede sociale læringsteori som sundhedspædagogisk metode, hvor menneskets følelser, værdier, forventninger, adfærd samt sociale relationer anses for betydningsfuldt i forhold til adfærdsændring (Ibid.). At imødekomme PUPs vilkår, anses i denne opgave som et mål for PUPs adfærdsændring. Ernæringsbehandlingsforløb defineres i denne opgave som det forløb den PUP indgår i, fra henvisning til patienten er afsluttet. Den kliniske diætist defineres som en autoriseret klinisk diætist efter den danske lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011). NCPM benævnes udelukkende på engelsk grundet eventuelle meningsfrafald ved oversættelse til dansk Litteratursøgning Litteraturen er søgt ud fra kriterierne om, at det skal være voksne (18+) mænd og kvinder med kronisk nyreinsufficiens i præuræmi stadiet, eller tilsvarende i stadie 2-5, samt dansk eller engelsk skrevne studier. Grundet manglende litteratur om PUP, er studier hvor populationen inkluderer både PUP, peritoneal- og hæmodialyse patienter ligeså inddraget i opgaven. Litteraturen er indsamlet gennem flere databaser, heriblandt Cinahl, PubMed (Medline), Cochrane Collaboration Database, den Danske Artikeldatabase og Google. Ligeledes er der fundet referencer gennem relevante referencelister. Der er både foretaget en kaossøgning og en delvis systematisk søgning. Nøgleordene til kaossøgningen er blandt andet: Pre-dialysis patients, Predialysis, Chronic Kidney Disease/failure, end stage kidney/renal disease, uremia, diet, nutrition, protein, compliance, Side 7

8 adherence to, diet-management, dietrestrictions, patients experience, needs, resources, change of behavior, Nutrition Care Process and Model og Social Cognitive Theory. Gennem kaossøgningen er ovenstående ord søgt i adskillige kombinationer. Den delvis systematiske søgning er foretaget gennem undersøgelsesspørgsmål, og er delt op i underemner. Til hvert underemne er der udvalgt søgeord, der er søgt i flere kombinationer (Se bilag 1). 4. Baggrund 4.1 Den præuræmiske patient Kronisk nyreinsufficiens er en progressiv sygdom hvor nyrens funktioner, såsom udskillelse af affaldsstoffer, regulering af salt- og væske balancen, regulering af syre- og base balancen, samt regulering af flere endokrine funktioner gradvis forringes (Koch et al., 2008b). Herved udskilles affaldsstofferne fra forskellige nedbrydningsprocesser i ringere grad, hvorfor der sker en ophobning af disse i blodet. Dette medfører uræmisk forgiftning (Ibid.). Progression af sygdommen varierer alt efter den enkelte patient, men kan, såfremt sygdommen ikke behandles, føre til nyresvigt og efterfølgende død (Ibid.). Progressionen af kronisk nyreinsufficiens inddeles efter graden af nyrefunktion og nyreskade. Hertil har NKF udfærdiget internationale klassifikationer, hvis stadier defineres ud fra den glomerulære filtrationshastighed (GFR), målt ved ml/min/1.73 m 2 (NKF, 2000a). Den glomerulære filtrationshastighed betegner således glomerulus evne til at filtrere plasma pr. minut (NKF, 2000a). Sygdommen inddeles i fem stadier alt afhængig af sværhedsgraden. Stadie 1 defineres ved en GFR 90 ml/min/1.73 m 2, hvilket betegnes normalt, og uden klinisk betydning. Stadie 2, defineres ved en GFR på ml/min/1.73 m 2, og ses ved let nyreskade og let nedsat nyrefunktion. Stadie 3 defineres ved en GFR på ml/min/1.73 m 2, svarende til en moderat nedsat nyrefunktion. Stadie 4 defineres ved GFR på ml/min/1.73 m 2, hvor nyrefunktionen er svært nedsat. Stadie 5 defineres ved en GFR < 15 ml/min/1.73 m 2, og forårsager nyresvigt. Her er behandling i form af dialyse eller transplantation påkrævet for overlevelse (NKF, 2000a; Yaqoob, 2009, s. 626). PUP befinder sig på stadie 3-4, med moderat til svært nedsat nyrefunktion (Ibid.). Det er ligeledes på dette stadie, de uræmiske symptomer begynder at vise sig, særdeles i form af hudkløe, kvalme, træthed, søvnforstyrrelser, nedsat appetit og anoreksi, dog varierer symptomerne og graden deraf fra patient til patient (Costantini et al., 2008; Koch et al., 2008b; Lewis, Stabler & Welch, 2010; Toigo et al., 2000; Yaqoob, 2009, s. 626). Side 8

9 4.1.1 Diætprincipper ved præuræmi Formålet med den diætetiske behandling er at sænke uræmiske symptomer, samt forlænge den præuræmiske fase (Cano et al., 2006; EDTNA/ERCA, 2003; Koch et al., 2008b; Toigo et al., 2000). Med udgangspunkt i den KDs faglige kompetence anses det for den KDs opgave, at vejlede den PUP i diætprincipperne. Nedenfor beskrives diætprincipperne for PUP Protein Ved nedsat nyrefunktion, bidrager nedbrydningen af protein og muskelprodukter til ophobning af affaldsstoffer såsom kreatinin og carbamid. Dette er uhensigtsmæssigt for kroppen, og kan være årsag til den uræmiske forgiftning (Koch et al., 2008b). Protein er derfor et yderst vigtigt diætprincip for PUP og skal begrænses ved at skære ned på proteinrige kilder såsom kød, fisk, æg, mælk og ligeledes fra vegetabilske fødevarer såsom korn og bønner (Nordic Council, 2004, s. 200). Dog er anbefalingerne for proteinindtaget varierende (Koch et al., 2008b; NKF, 2000b; Toigo et al., 2000). Et studie af Fouque & Laville (2009) undersøger effekten af en lav protein diæt (0,3-0,6 g/kg/dag) (LPD) sat op imod et normalt protein indtag ( 0,8 g/kg/dag), om hvorvidt det kan forsinke dialysestart (Fouque & Laville, 2009). Ni ud af 10 undersøgte RCT studier viste en gavnlig effekt på nyrefunktionen ved en LPD. Således er konklusionen på dette review, at det er fordelagtigt for PUP at sænke proteinindtaget, hvorved progressionen af nyresygdommen forsinkes og dialysestarten udsættes (Ibid.). Et andet retrospektivt case kontrolstudie af Eyre, Attman og Haraldsson (2008) undersøger potentielle negative effekter ved efterlevelse af en LPD (0,6 g/kg/dag) under den præuræmiske fase og ligeledes efter dialysestart, målt ud fra den ernæringsmæssige tilstand, samt forekomsten af sygelighed og dødelighed (Eyre, Attman & Haraldsson, 2008). Resultatet indikerer, at en LPD sænker patienternes uræmiske symptomer, mindsker hudkløe, reducerer kvalme og forbedrer appetitten. Dertil havde patienterne på en LPD bedre ernæringstilstand ved dialysestart, samt en bedre GFR-funktion i de 6 måneder op til dialysestart (Eyre et al., 2008). Studiet konkluderer således, at en LPD i 6 måneder op til dialyse kan reducere sygeligheden, mindske uræmiske symptomer, forbedre den ernæringsmæssige tilstand og bevare nyrefunktionen (Ibid.). Begge studier indikerer således, at en LPD på 0,3-0,6 g protein/kg/dag er fordelagtigt for PUP (Fouque et al., 2009; Eyre et al., 2008). Dette kan dog ikke konkluderes endeligt, hvilket også kommer til udtryk i de varierende anbefalinger for proteinindtaget. Samlet set ligger det anbefalede proteinindtag på 0,55-1,0 g/kg/dag (EDTNA/ERCA, 2003; Cano et al., 2006; NKF, 2000b; Koch et al., 2008b; Toigo et al., 2000). Side 9

10 Fosfat PUP anbefales et fosfat indtag på mg/dag (Cano et al., 2006; EDTNA/ERCA, 2003; NKF, 2000c; Toigo et al., 2000). Nyren udskiller normalt overskydende fosfat. Ved præuræmi sker denne proces ikke i samme grad, hvorfor fosfat ophobes i blodet. Dette kan føre til hyperfosfatæmi, hvilket stimulerer til produktion af parathyreoidea hormon (PTH), hvorved hyperparatyroidisme kan opstå. Denne tilstand kan over længere tid forårsage hjertekarsygdomme, grundet kalkaflejringer i blodkar (EDTNA/ERCA, 2003; NKF, 2000c). Det anbefales derfor at sænke indtaget af fosfatrige fødevarer og i særdeleshed fødevarer fra dyreriget, heriblandt mejeriprodukter (ost, mælk, syrnede produkter), æggeblomme og animalsk kød. Ligeledes anbefales det at begrænse indtaget af fiberrigt brød, såsom rugbrød og knækbrød, samt nødder og mandler, da de ligeså er kilder til fosfat (Toigo et al., 2000) Kalium PUP anbefales ligeledes at begrænse kalium indtaget til mg/dag (EDTNA/ERCA, 2003). Grundet nedsat nyrefunktion ophobes overskydende kalium i blodet. Dette kan føre til hyperkalæmi og derved forårsage arytmier i hjertet og hjertekarsygdomme (Ibid.). For at undgå dette, anbefales PUP at begrænse indtaget af kalium gennem kaliumrige fødevarer, heriblandt frugt, grøntsager og mælkeprodukter. Ydermere kan kaliumindholdet i kartofler og grøntsager reduceres væsentligt ved at skrælle, skære og koge dem (Koch et al., 2008b) Natrium PUP anbefales et natriumindtag på mg/dag, svarende til 5-6 g salt dagligt (EDTNA/ERCA, 2003; Koch et al., 2008b). Når nyrens evne til at regulere kroppens væske- og saltbalance mindskes, ophobes den overskydende væske i blod og væv. Dette kan medføre ødemer og skabe uhensigtsmæssige, livsfarlige tryk på hjerte og lunger (EDTNA/ERCA, 2003). For at reducere denne væskeophobning, anbefales PUP at sænke saltindtaget, da salt øger tørsten (Koch et al., 2008b). Salt anvendes i stor grad i præfabrikerede fødevarer, hvorfor præfabrikerede fødevarer bør undgås. Ligeså bør brugen af bordsalt og salt i madlavningen begrænses (Ibid.). Ovenstående anskueliggør, at PUPs kost bør lægges ud fra diætprincipperne om protein, fosfat, kalium og natrium. Alle PUP bør efterleve diætprincippet vedrørende protein og salt, dog er det varierende hvorvidt alle har problemer med både fosfat og kalium, kun den ene eller ingen af delene, alt afhængig af den enkelte patients nuværende serumværdier og medicinindtag (Ibid.). I det følgende afsnit, belyses eventuelle problematikker ved efterlevelse af diætprincipperne. Side 10

11 4.1.2 Analyse af præuræmiske patienter og diætprincipperne Efter en gennemgang af diætprincipperne ved præuræmi tyder det på, at der foreligger PUP en stor opgave i at efterleve diætprincipperne. Begrænsning af mejeriprodukter, fuldkornsprodukter, kød, frugt, grøntsager, salt osv. gør denne diæt bredtfavnende og kræver, at den PUP har et stort fødevarekendskab, kan læse varedeklarationer og kan begå sig i et køkken. Foruden disse problematikker kan flere af diætprincipperne være modstridende med Fødevarestyrelsens 8 kostråd der anbefales den almene befolkning, hvor blandt andet kostrådet om at spise seks stykker frugt og grønt dagligt, samt at spise fuldkornsprodukter hver dag, kan være problematiske (Fødevarestyrelsen, 2010a). At skulle afvige fra en normal sund kost forårsager frustration og forvirring blandt PUP, og ligeså hos ægtefællen (Hollingdale et al., 2008; Sutton, Hollingdale & Hart, 2008). Hertil kommer, at PUP kan have flere diagnoser, hvorfor andre diæter kan være i spil og være i modstrid med den præuræmiske diæt. Endvidere kan diætprincipperne ændre sig alt efter progression af sygdommen, medicinindtag og patientens serumværdier (Koch et al., 2008b). Diætprincippernes modstridende og komplekse natur bidrager til frustration og medfører lavere motivation og selvdisciplin hos PUP (Hollingdale et al., 2008). PUP ved, at efterlevelse af diætrestriktionerne er en nødvendig del af behandlingen, og kræver stor tilpasningsevne, hvilket forårsager frygt og uvished, men ligeså store anstrengelser for at efterleve diætrestriktionerne (Andrew, 2001; Costantini et al., 2008; Lewis et al., 2010; Ormandy, 2008). Vejledning i diætprincipperne og sygdomslæren bag nyreinsufficiens, ses som et grundlæggende nødvendigt aspekt af behandlingen for at kunne tilpasse sig en ny livsstil og ændre adfærd (Andrew, 2001; Campbell et al., 2006; Costantini et al., 2008; Hollingdale et al., 2008; Iles-Smith, 2005; Lewis et al., 2010; Murray et al., 2009; Ormandy, 2008; Sutton et al., 2008). Den diætetiske vejledning skal således være fleksibel og patientcentreret, mens den viden patienterne får, skal være relevant, forståelig og tilpasset den enkeltes behov og ressourcer. Dette fordi flere PUP oplever en forringelse i egne evner til at kapere og reflektere over ny viden (Iles-Smith, 2005; Ormandy, 2008). Tilpasningen til den enkelte patient kan skabe ro og rationalitet og afhjælpe frustration og ængstelse, hvilket over tid medfører bedre accept af sygdommen og diætprincipperne (Andrew, 2001; Campbell et al., 2006; Iles-Smith, 2005). PUP oplever ligeledes, at kronisk nyreinsufficiens har stor indflydelse på deres sociale relationer. Flere patienter deler deres sygdom med familie og venner og giver udtryk for, at de beslutninger, de tager, ofte er påvirket deraf (Andrew, 2001; Murray et al., 2009; Ormandy, 2008). Den KD bør derfor anvende en holistisk tilgang til ernæringsbehandlingen og inddrage familie og venner for at gøre adfærdsændringen realistisk (Andrew, 2001). Side 11

12 Det kan ud fra ovenstående konkluderes, at de komplekse og modstridende diætprincipper, håndtering af diagnosen og sygdomslæren bag gør PUPs vilkår for adfærdsændring vanskelige og bredtfavnende. Den enkelte patient håndterer ovenstående forskelligt, og den KD bør under forløbet med PUPs adfærdsændring have patienten i centrum og være opmærksom på at inddrage den PUPs sociale relationer. Herved bør den KD imødekomme PUPs vilkår for adfærdsændring Fordele og ulemper ved diætprincippernes kompleksitet Ovenstående analyse anskueliggør den altomfavnende udfordring, en nydiagnosticeret PUP står overfor. Der er mange aspekter, den PUP skal tage højde for, og det kan diskuteres, hvorvidt det er muligt for den PUP at kapere og forholde sig til alle disse aspekter. Den PUP skal forholde sig til diagnosen kronisk nyreinsufficiens, forstå sygdomslæren der ligger til grund for diagnosen og hvilken betydning, det har i hverdagen. Hertil kommer efterlevelse af diætrestriktionerne, hvor begrænsning af protein, fosfat, kalium og natrium kræver et godt fødevarekendskab, samt ligeledes at den PUP er bekendt med tilberedningsmetodikker. Dette er en ulempe, da det kræver stor interesse og engagement fra patientens side, hvilket ikke er tilfældet for alle PUP. En anden ulempe er de foranderlige diætprincipper, der kontinuerligt kræver at PUP skal forholde sig til en ny diæt, hvilket må forestilles at bidrage til den oplevede lavere motivation og selvdisciplin og derved ringe efterlevelse af diætprincipperne (Hollingdale et al., 2008). En tredje ulempe kan være anbefalingerne for proteinindtaget. Ifølge en undersøgelse af danskernes kostvaner indtager danskerne dagligt store mængder kød og fjerkræ, hvorfor et sænket proteinindtag på 0,55-1,0 g/kg/dag for nogle PUP kan være urealistisk at efterleve (Pedersen et al., 2010, s ). Dette er en ulempe i PUPs bestræbelser i at efterleve diætprincippet om protein. En fordel er dog, at studier tyder på, at et sænket proteinindtag på 0,3-0,6 g/kg/dag kan mindske de uræmiske symptomer og derved forbedre appetitten (Eyre et al., 2008; Fouque et al., 2009). Herved bør den PUP opleve forøget energi og overskud, der kan fremme adfærdsændringsprocessen. Et andet aspekt, der kræver yderligere opmærksomhed, er diætprincippernes modstridende natur. Danmark er et landbrugsland, hvor danskerne indtager store mængder mejeriprodukter (Pedersen et al., 2010, s ). Ved begrænsning af protein, fosfat og kalium anbefales PUP et moderat til lavt indtag af mejeriprodukter (Koch et al., 2008b). Som det tydeliggøres i ovenstående kan dette være svært at efterleve og vurderes som en ulempe for PUP. Endvidere er Fødevarestyrelsens 8 kostråd modstridende med en diæt ved præuræmi. Over de seneste år har fødevarestyrelsen gennem sundhedskampagner såsom 6 om dagen (Fødevarestyrelsen, 2011) og vælg fuldkorn først (Fødevarestyrelsen, 2010c) haft øget fokus på at fremme sundheden hos de danske familier. Dette Side 12

13 kan være en ulempe for PUP, forudsat at de er bekendt med disse kostråd. De skal herved forholde sig til to modsatrettede anbefalinger og efterleve den anbefaling, der kan forestilles at stride imod al fornuft vedrørende en sund kost. Som tidligere nævnt kan PUP have flere diagnoser, hvor blandt andet en diæt ved diabetes eller hjertekarsygdomme er modstridende med en diæt ved præuræmi (Schelde, Pallesen & Sode, 2011; Søndergaard et al., 2001). De modstridende anbefalinger er således endnu et aspekt, den PUP skal forholde sig til, og må antages at være en ulempe i forhold til efterlevelsen af diætprincipperne. Man kan igen stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt det er realistisk at efterleve. Dog fokuserer en anden af Fødevarestyrelsens sundhedskampagner på at begrænse danskernes saltindtag gennem præfabrikerede fødevarer og brugen af bordsalt, hvilket fremmer diætprincippet om natrium (Fødevarestyrelsen, 2010b). Forudsat at PUP er bekendt med ovenstående, vil kampagnen være en styrke for dem, da deres omgivende miljø således burde fremme efterlevelsen af diætprincippet. Jeg mener, at det er realistisk for PUP at efterleve diætprincipperne, forudsat at den KD inddrager den PUPs individuelle behov. Herved skal den PUP kun forholde sig til, hvad der er relevant for sig selv og tilpasse dette til den nye hverdag. Såvel kan de 8 kostråd samt de modstridende forbehold ligeså tilpasses den enkelte PUPs behov i forhold til egne ressourcer. Efter en analyse og diskussion af PUP og diætprincipperne, står det klart, at den KD bør sætte patienten i centrum for at imødekomme diætprincippernes samt diagnosens kompleksitet, og derved fremme PUPs vilkår for at ændre adfærd. I et forsøg på at imødekomme ovenstående forbehold, beskrives American Dietetic Association s Nutrition Care Process and Model i nedenstående afsnit. 4.2 Nutrition Care Process and Model ADA har udviklet Nutrition Care Process and Model, som er en metode til at sikre høj kvalificeret ernæringsbehandling og defineres som: a systematic problem-solving method that dietetics professionals use to critically think and make decisions to address nutrition related problems and provide safe and effective quality nutrition care (Lacey & Pritchett, 2003). Modellen består af fire adskilte, men alligevel forbundne trin; ernæringsvurdering, ernæringsdiagnose, ernæringsintervention, samt monitorering og evaluering (Ibid.). Med ovenstående definition lægger modellen op til, at den KD gennem problemløsning og kritisk tænkning kontinuerligt skal revurdere og modificere disse fire trin for derigennem at sikre høj kvalificeret ernæringsbehandling. Trin 1, ernæringsvurdering, indebærer, at den KD systematisk indsamler og vurderer relevant data. Dette opnås blandt andet gennem patienten selv, patientens Side 13

14 familie, andet plejepersonale, og hvor det ellers vurderes relevant (ADA, 2008a; Lacey & Pritchett, 2003). I trin 2 skal den KD ud fra ernæringsvurderingen identificere en eller flere ernæringsdiagnoser. En ernæringsdiagnose beskriver et ernæringsrelevant problem identificeret ud fra patientens ætiologi, tegn og symptomer, samt ud fra ernæringsproblemets relevans og alvorlighed (Ibid.). Trin 3, ernæringsinterventionen, skal gennem planlagte handlinger føre til ændring af en ernæringsrelateret risikoadfærd. Ud fra indsamlede data om patienten og dennes ernæringsproblem planlægges og implementeres en målrettet intervention (Lacey & Pritchett, 2003). Trin 4, har til formål at monitorere og evaluere effekten af interventionen. Dette indebærer opsætning af målbare indikatorer og outcomes, der observeres og efterfølgende sammenlignes. Derved kan den KD vurdere status og graden af fremskridt, hvorefter denne vurdering kan anvendes i beslutningen af den fremtidige behandling. Er der ikke sket positive ændringer, starter processen forfra, og alle trinnene revurderes (Ibid.). Disse fire trin er således forbundne og er med til at skabe proceselementet i modellen. For en bedre forståelse af modellen og dens mange aspekter har ADA udviklet kernebegreber, der er gennemgående i hele processen (Se bilag 2). Den første er proceselementet, der skal sikre en systematisk tilgang til indsamling, identifikation, implementation og evaluering og derved sikre en velovervejet behandling (Ibid.). Ligeledes betegnes kritisk tænkning som et kerneelement, der kræver, at den KD aktivt lytter, observerer og anvender data og derudfra tænker rationelt, er nysgerrig og forsøger at begrebsliggøre fakta. Derved dannes kvalificerede overvejelser, som er kritiske for den videre behandling (Ibid.). Beslutningstagen er vigtig for at vælge den bedste intervention til at opnå det ønskede mål (Ibid.). Problemløsning er ligeså et vigtigt element og betegnes som en proces, hvor problemer identificeres, løsningsforslag dannes, implementeres og evalueres, og hvor kritisk tænkning især er essentiel for processen (Ibid.). Sidst anses et samarbejde mellem den KD og patienten for betydningsfuldt. Et samarbejde der med den KDs professionelle tilgang, samt patientens ønsker, behov og viden bør hæve ernæringsbehandlingen op på et højere, målrettet niveau. Netop samarbejdet er af stor betydning og et centralt element gennem hele processen, hvilket tydeliggøres ved at være modellens indre kerne. Dette element sikrer, at ernæringsbehandlingen tilpasses den enkelte patients behov og ressourcer (Ibid.). NCPM s midterste ring består blandt andet af evidensbaserede guidelines, det etiske kodeks, samt diætetisk viden og kompetencer, og tydeliggør den KDs unikke egenskaber som ernæringsprofessionel, hvilket anskueliggør hvorfor det er den KD der er kvalificeret til at stå for ernæringsforløbet (Ibid.). Den yderste ring tydeliggør, i hvilke rammer ernæringsbehandlingen er mulig og belyser i hvilket Side 14

15 omfang, patienten kan drage nytte af ernæringsbehandlingen. Den ydre ring omfatter de praktiske omgivelser, statens sundhedssystem, økonomiske ressourcer samt det sociale system. Den ydre og midterste ring omkranser de fire trin og bidrager med aspekter, der ligeledes indgår i ernæringsbehandlingen (Ibid.). Formålet med NCPM er et velovervejet, komplekst redskab, hvor alle tænkelige aspekter af et ernæringsbehandlingsforløb er inkorporeret. Således er også den nyeste evidensbaserede viden og praksis inkorporeret, hvor flere standarder ligger til grund for modellen, heriblandt en standard for bedste praksis i ernæringsbehandling samt standard for den KDs professionelle færdigheder. Disse standarder guider således den KD til at yde bedst mulig praksis og bidrager til en høj kvalificeret ernæringsbehandling (Kieselhorst, Skates & Pritchett, 2005). Sideløbende med modellen, har ADA udviklet International Dietetics and Nutrition Terminologies (IDNT) (ADA, 2008b). Disse skal sikre, at KD opnår samme forståelse og anvendelse af NCPM og ligeledes klart og konsekvent beskriver de ydelser, den KD bidrager med under hvert af processens fire trin. Dette skal bidrage til bedre dokumentation og validitet af KDs arbejde og ligeså mindske misforståelser blandt tværfaglige professioner (Ibid.). Der er nu foretaget en kort beskrivelse af NCPM som helhed, der skal bidrage til forståelsen af hvordan NCPM s mange aspekter kan inkluderes i de adskillige trin. Nedenfor beskrives kort formålet med NCPM s ernæringsintervention, hvorefter der tages udgangspunkt i planlægningsdelen af ernæringsinterventionen Ernæringsinterventionen Formålet med ernæringsinterventionen er at løse eller forbedre identificerede ernæringsproblemer gennem en planlægningsfase samt en implementeringsfase, således at ernæringsinterventionen målrettes og skræddersyes til det enkelte individ (ADA, 2011). Interventionen baseres på ernæringsproblemet, årsager dertil samt eventuelle symptomer, også kaldet PES (Ibid.). P står for den/de ernæringsrelaterede problemer identificeret gennem trin 1 og 2 i NCPM. E står for ætiologi og dækker over årsager, der kan skyldes ernæringsproblemet, for eksempel manglende viden, interesse, motivation, andre sygdomme etc. Ætiologien er vigtig i planlægningsfasen og tydeliggør patientens behov for ny viden og færdigheder. S dækker over symptomer, der kommer til udtryk på grund af ernæringsproblemet, fx blodprøveværdier (Ibid.). I det følgende uddybes interventionens planlægningsfase. Side 15

16 Planlægning af ernæringsinterventionen Planlægning af interventionen indebærer blandt andet en prioritering af ernæringsproblemerne, således at den/de relevante problemer udvælges. Det indebærer ligeså etableringen af et samarbejde mellem patienten og diætisten med henblik på at imødekomme patientens ønsker og behov, en gennemgang af relevante guidelines og anbefalinger, en målsætning for adfærdsændringen samt en udvælgelse af adfærdsændringsstrategier (ADA, 2011). I planlægningsfasen anvendes en ernæringsrecept, der beskriver rekommandationerne for kostindtaget, heriblandt det anbefalede indtag af energi, samt mikro- og makronæringsstoffer. Ernæringsrecepten danner således grundlag for den diætetiske del af handlingsplanen (Ibid.). For at skabe et overblik over interventionens planlægningsfase har ADA udviklet begreber, der klart skelner mellem de forskellige interventioner, der er underlagt planlægningsfasen. Der skelnes mellem: (1) Food and/or Nutrition Delivery (ernæringsrecepten), (2) Nutrition Education (ernæringsuddannelse), (3) Nutrition Counselling (ernæringsvejledning) og (4) Coordination af Nutrition Care (koordination af ernæringsbehandlingsforløbet) (Ibid.). Som tidligere belyst, er PUPs vilkår for at ændre adfærd komplicerede, hvorfor der i det følgende tages udgangspunkt i planlægningsfasens sundhedspædagogiske del, ernæringsuddannelse og ernæringsvejledning. Formålet med ernæringsuddannelse er, at patienten skal tilegne sig ernæringsrelevant viden og praktiske færdigheder, der senere kan anvendes i arbejdet med at ændre adfærd. Det indebærer blandt andet en tydeliggørelse af, hvilken viden der skal opnås, prioritering og undervisning i relevant viden, baseret ud fra PES, at skabe forståelse for forholdet mellem ernæring og sundhed/sygdom, samt forståelse for de rekommanderede kostændringer (ADA, 2011). Ernæringsuddannelse er således der, hvor patienten opnår ny viden og får indsigt i praktiske færdigheder, der er essentielle for patientens behov, ressourcer og sygdom, således den PUP får de rette redskaber til at håndtere og ændre en bestemt adfærd. Måden, hvorpå patienten kan opnå viden og nye færdigheder, kan ske gennem deltagelse i egen behandling og indøvelse af praktiske færdigheder (Ibid.). Formålet med ernæringsvejledning er et samarbejde, hvor den KD skal støtte og vejlede patienten. Her samarbejdes om, hvilke mål der skal sættes, og der udarbejdes i fællesskab en individualiseret handleplan, der fremmer patientens ansvar for egen behandling af ernæringsproblemet og dermed ændring af adfærd (Ibid.). Grundet NCPM s proceselement, kan handlingsplanen kontinuerligt modificeres, hvis nye ernæringsproblemer opstår, eller interventionen ikke er succesfuld. Hertil kommer ligeledes en revurdering af ernæringsundervisningen og - vejledningen (Lacey & Pritchett, 2003). For at skræddersy interventionen til det/de ønskede mål er Side 16

17 det en fordel at anvende en sundhedspædagogisk adfærdsændringsteori. Adfærdsændringsteorien er forskningsbaseret, og anvendelse af teorien kan øge sandsynligheden for at opnå et eller flere af de opsatte mål. Adfærdsændringsteorien kan således skabe en ramme for, hvilke informationer patienten har behov for gennem forløbet, bidrage med relevante adfærdsændrings strategier tilpasset det ønskede mål samt foreslå de mål, den KD kan anvende til at måle effekten af interventionen (ADA, 2011). Den anvendte teori skal således påvirke den tilgang, den KD har til vejledningen i en positiv og adfærdsændrende retning. ADA har foreslået typisk, effektive adfærdsændringsteorier, heriblandt; Cognitive-Behavioral Theory, Health Belief Model, Social Learning Theory og Transtheoretical Model/Stages of Change (Ibid.). De har alle til formål at ændre adfærd, dog gennem forskellige perspektiver. Grundet PUP og deres problemstillinger anses Social Learning Theory for den mest anvendelige teori, da teorien bidrager med en ramme, hvori den PUPs adfærd bør ses i lyset af egne personlige faktorer, tidligere og nuværende adfærd og de sociale relationer (Ibid.). Hertil bidrages med strategier, som den KD kan anvende til at fremme bestemte adfærdsændringer. Metoderne er; Motiverende samtaler, hvor den KD bør være empatisk lyttende, følge den PUPs modstand og tydeliggøre diskrepansen. Målsætning af kort- og langsigtede mål gennem samarbejde med den KD. Selvmonitorering af egen adfærd der har relevans for diætetiske problemstillinger. Problemløsning af forhindringer. Social støtte fra venner og familie. Stress håndtering ved at bidrage med redskaber til at håndtere stress. Kontrol af stimulus gennem identificering og modificering af egen adfærd. Kognitiv omstrukturering ved tydeliggørelse af egne værdier. Forebyggelse af tilbagefald, samt Belønning (Ibid.). Der kan med fordel anvendes adskillige strategier, således at strategierne til sammen dækker over alle aspekter af den/de tilsigtede adfærdsændringer for den pågældende patient. Det tyder således på, at den KD bør undervise den PUP i ernæringsrelevant viden og færdigheder, ud fra den PUPs egne behov, og med en sundhedspædagogisk adfærdsændringsteori og dertilhørende strategier, for at fremme og optimere adfærdsændringen Analyse af præuræmiske patienter og NCPM Ovenstående beskrivelse af NCPM tyder på, at der er mange forbehold, den KD bør overveje i ernæringsbehandlingen af PUP for at kunne imødekomme deres vilkår for adfærdsændringer. Modellens inkorporerede terminologi og standarder for bedste praksis og professionel performance har til hensigt at hæve ernæringsbehandlingen op på et højere niveau. I arbejdet med PUP bør den KD derfor kritisk indsamle og vurdere data, derudfra identificere ernæringsrelevante problemer og i samarbejde med den PUP udtænke en ernæringsintervention, der både indeholder en handlingsplan Side 17

18 for planlægningsdelen samt en implementeringsdel med udtænkte målbare indikatorer. Således kan interventionens dele ligeså monitoreres og evalueres for at beslutte, om nye tiltag skal implementeres. Det kan for eksempel være en PUP, der vurderes til at have for høje fosfat niveauer i blodet. Gennem data indsamling og vurdering identificeres ernæringsproblemet til at være et for højt indtag af mælk. For at afhjælpe ernæringsproblemet planlægger den PUP i samarbejde med den KD en handlingsplan, hvor mælken søges erstattet af andre flydende produkter, opnået indenfor 2 måneder. Da patienten bor sammen med ægtefælle, synes det nødvendigt at inddrage ægtefælle i handlingsplanen. For at se om patienten følger handlingsplanen, planlægges optagelse af en ny kostanamnese samt tagning af nye blodprøver. Evaluering af kostanamnesen og blodprøverne viser, at patienten følger handlingsplanen, grundet erstatningsprodukter, hvorfor patienten afsluttes for nu, da der ikke er flere relevante ernæringsproblemer. Herved anvender den KD standarderne for bedste praksis indenfor ernæringsvejledning og har derved hævet ernæringsbehandlingen op på et højere niveau. Kerneelementerne såsom procestilgangen, at være konstant kritisk tænkende, det problemløsende aspekt og de bredtfavnende evidensbaserede trin tydeliggør kompleksiteten i NCPM og det omfattende arbejde, der foreligger den KD. Dette kan være problematisk for den KD at imødekomme denne kompleksitet. Dog vurderes den KD at besidde en unik diætetisk viden, færdigheder og professionel kompetence, der kan imødekomme ovenstående problematik. Ligeså kan det tyde på, at PUP har flere relevante ernæringsproblemer, hvorfor den KD på baggrund af sine professionelle kompetencer bør se modellen som et relevant redskab til at kunne forholde sig kritisk til de forskellige ernæringsproblemer og gennem et samarbejde med den PUP kan udvælge og løse de problemer, der vurderes opnåelige ud fra problemets alvorlighed, patientens vidensniveau, ressourcer, behov og symptomer. Hertil tyder det på, at interventionens underkomponenter, ernæringsundervisning og vejledning, især er anvendelige for PUP grundet de omfattende adfærdsændringer, de står overfor. Gennem ernæringsundervisning kan den KD skabe en aktiv dialog med den PUP, for eksempel en dialog om mælkens betydning for blodets indhold af fosfat. Derved bør patienten opnå en forståelse for sammenhængen mellem indtaget af mælk og forhøjede fosfatniveauer, hvilket bør føre til bedre compliance vedrørende diætprincippet om fosfat. Ligeledes lægger NCPM gennem ernæringsundervisning op til, at aktiv deltagelse er vigtigt for, at den PUP kan opnå ny viden og færdigheder. Den KD bør derfor inddrage praktiske aktiviteter i ernæringsundervisningen, eksempelvis gennem anvendelse af adtrapper eller en tur i supermarkedet. Herved fremmes patientens deltagelse, således at den PUP selv kan afprøve og udvikle sine færdigheder i at læse varedeklarationer og gennemskue indholdet af fx fosfat. Derved Side 18

19 kan den KDs planlægning af en dialogbaseret undervisning og fremme af patientens deltagelse føre til øget viden og nye praktiske færdigheder, hvorved den PUP nu besidder flere kompetencer til at ændre adfærd. Planlægningsfasens anden underkomponent, ernæringsvejledning, lægger op til, at den KD i samarbejde med den PUP udarbejder en individualiseret handlingsplan, der tydeliggør, hvordan adfærdsændringen skal foregå. Hertil tydeliggør NCPM, at en sundhedspædagogisk teoretisk tilgang med fordel kan anvendes af den KD, for at effektivisere implementeringen af handleplanen. Således bør den KD anvende en sundhedspædagogisk teori gennem ernæringsvejledningsforløbet, en teori der går ind og arbejder med PUPs oplevede problemstillinger (jf. analyse afsnit af PUP). Noget tyder såvel på, at den teoretiske tilgang skal belyse, hvorledes adfærdsændringsprocessen medinddrager patientens sociale relationer, herunder familie og venner. Endvidere bør den teoretiske tilgang belyse hvorledes patienten selv kan håndtere kompleksiteten i diætrestriktionerne og de mange aspekter sygdommen foruden medfører. Ud fra NCPM foreslåede pædagogiske adfærdsændringsteorier, tyder det på, at den sociale læringsteori, medinddrager aspekter, der kan imødekomme PUPs vilkår for at ændre adfærd (ADA, 2011). For at vurdere, hvorvidt den sociale læringsteori er anvendelig på PUP i deres proces med at ændre adfærd, synes det nødvendigt at opnå en dybere forståelse for den sociale læringsteori. Ligeså i perspektivet af denne sundhedspædagogiske ramme, bør den KD udvælge og anvende ernæringsvejlednings fasens foreslåede strategier, strategier der fokuserer på at motivere den PUP, inddrager patientens miljø og fremmer den PUPs handlefærdigheder. Derfor vurderes især motiverende samtaler, selvmonitorering, målsætning, kontrol af stimulus og social støtte som vigtige redskaber, den KD kan anvende for at fremme PUPs adfærdsændring (ADA, 2011). Gennem motiverende samtaler, bør den KD udtrykke empati og forståelse, gå med den modstand den PUP fx viser overfor diætprincipperne og hjælpe patienten til at tydeliggøre ambivalente følelser vedrørende diætprincipperne. Herved bør den PUP selv identificere og løse egen ambivalens og motiveres til at efterleve diætprincipperne. Gennem selvmonitorering kan den KD fx foreslå patienten at føre kostdagbog, for at afdække indtaget af fosfatholdige fødevarer. Eller patienten kan tælle hvor mange gange der bruges salt i madlavningen eller bordsalt i løbet af en dag over flere dage. Denne praktiske monitorering af egen kostmæssige adfærd, gør patienten opmærksom på sit indtag af fosfat og salt og bør efterfølgende resultere i bedre regulering af indtaget. Ved opsætning af kort- og langsigtede mål bør den KD i samarbejde med den PUP opsætte realistiske og opnåelige mål. Målene afhænger af det enkelte individ, hvor kortsigtede mål kan være en begrænsning af fosfat, gennem indtaget af mælk over en måned. Langsigtede mål kan fx være at Side 19

20 opnå normale værdier for p-fosfat og andre individuelle relevante blodprøveværdier og kan strække sig over flere måneder, alt afhængig af de ressourcer patienten besidder. Opsætning af mål bør hjælpe den PUP med at holde fokus på det relevante problem og derved fremme adfærdsændring. Gennem kontrol af forskellige stimulus bør den PUP lettere opnå adfærdsændringer. Den KD kan i samarbejde med den PUP identificere typiske situationer, fx gennem selvmonitorering, der fører til uønsket adfærd. Efterfølgende kan der lægges en plan for, hvorledes denne adfærd kontrolleres. Det kan være et uønsket højt indtag af mælk, der indtages til morgenmaden. For at undgå denne adfærd kan den PUP finde erstatningsprodukter, undgå indtaget af mælk og derved fremme adfærdsændringen. Endvidere bør den KD anbefale den PUP, at opsøge familie, venner og andre sociale grupper, der kan være en støtte og hjælp i processen. De kan støtte i svære tider ved at give positiv feedback, overtale og opmuntre den nye adfærd. Ligeså kan den KD invitere venner og familie med i undervisningen, så de ligeledes opnår ny viden og færdigheder og fremstår som et godt eksempel og motiverende element i adfærdsændringsprocessen. Social støtte kan også findes gennem patientforeninger, hvor alle gruppens medlemmer står i samme situation og derfor kan opmuntre og lære af hinanden. Gennem anvendelse af ovenstående strategier bør den PUP fremme ændring af egen adfærd. Efter en analyse af NCPM, tyder det på, at den KD gennem anvendelse af NCPM s ernæringsintervention kan imødekomme PUPs vilkår for at ændre adfærd. Ernæringsinterventionens planlægningsfase, herunder ernæringsundervisning og ernæringsvejledning, vurderes essentielle, da patienten herved kan opnå større viden og tilegne sig færdigheder, der er brugbare for det videre forløb med adfærdsændringen. Den sundhedspædagogiske sociale læringsteori er anvendelig på PUP, dog synes den kort beskrevet i NCPM, hvorfor en dybere beskrivelse af denne vurderes nødvendig for at komme nærmere en afklaring af, præcis hvordan den sociale læringsteori er anvendelig på PUP. I det følgende diskuteres fordele og ulemper ved NCPM og PUP Fordele og ulemper ved NCPM og PUPer En standardiseret proces, der bidrager til en ensartet ramme og struktur, forårsager mindre variation og bedre forudsigelige outcomes. Endvidere indebærer en standardiseret proces, at den KD yder den rigtige behandling på det rigtige tidspunkt, på den rigtige måde, for den rigtige person og opnår det bedst mulige resultat (Lacey & Pritchett, 2003). Dette vurderes som en fordel for PUP, der står over for større adfærdsændringer for at kunne efterleve diætprincipperne ved præuræmi. Gennem NCPM s standardiserede proces bør de sikres mod uhensigtsmæssige ernæringsbehandlingsforløb, Side 20

21 opnå bedre resultater og derved vedligeholde motivation for adfærdsændringen. Hertil kommer, at NCPM s individuelle, patientorienterede tilgang muliggør, at den KD kan tage højde for den enkelte PUPs individuelle diætprincipper og fokusere ernæringsundervisning og -vejledning ud fra patientens behov og ressourcer. Dette er en fordel for PUP, da sygdomsstadie og diætprincipper er varierende fra patient til patient. Ernæringsinterventionens underkomponenter, ernæringsundervisning og -vejledning synes især fordelagtige at fokusere på i forhold til PUP. Gennem ernæringsundervisning erhverver PUP sig ny viden og får indsigt i praktiske færdigheder der er brugbare i behandlingen af egen sygdom. Denne viden og indsigt i praktiske færdigheder kan tilføre patienten ny værdi og en bedre forståelse for sygdommen og dermed større motivation til at ændre adfærd. Dette er en styrke i PUPs adfærdsændringsproces. De bør således være bedre udrustet til at imødekomme kompleksiteten i diætprincipperne. Ernæringsvejledningen er ligeså en fordel for PUP, da de her får indsigt i, hvordan de kan implementere diætprincipperne i hverdagen. Såfremt den KD anvender de rette strategier, udvalgt ud fra den enkelte PUPs behov og ressourcer samt i rammen af den sundhedspædagogiske teori, bør det fremme den ønskede adfærd hos PUP. Således gennem tilegnelse af ny viden og praktiske færdigheder, der benyttes i samspil med den sundhedspædagogiske metode og strategier, til implementeringen af adfærdsændringerne, kan NCPM s ernæringsundervisning og -vejledning imødekomme PUPs vilkår for at ændre adfærd. NCPM s overordnede kompleksitet fortjener ligeså en plads i diskussionen, da NCPM s inkorporerede standarder for bedste professionelle performance og ernæringspraksis, bedste evidensbaserede viden samt det patientcentrerede aspekt ses som en fordel for PUP. Forudsat at den KD anvender NCPM rigtigt, bør den KD imødekomme PUPs komplicerede vilkår for adfærdsændring og yde den bedste ernæringsundervisning og -vejledning tilpasset den enkelte patient. Kompleksiteten kan ligeledes være en ulempe, hvis den KD ikke kender til alle NCPM s aspekter. Herved kan vigtige dele ubevidst udelades, og kvaliteten af ernæringsbehandlingen falde. Trods denne ulempe, vurderes NCPM s ernæringsintervention fordelagtig til at imødekomme PUPs vilkår for at ændre adfærd. Jeg mener, at det er muligt for den KD at anvende NCPM s standardiserede ramme for ernæringsundervisning og -vejledning for at imødekomme PUPs vilkår for at ændre adfærd. Ligeledes mener jeg, at det er muligt for den KD at anvende NCPM s mange aspekter under ernæringsundervisningen og -vejledningen, såfremt den KD er bekendt med NCPM s adskillige aspekter og har sat sig grundigt ind i NCPM s anvendelse. Anvendes den rigtigt, vurderes den som et optimalt og velovervejet redskab i arbejdet med at imødekomme PUPs vilkår for Side 21