Ønsker og forventninger til fremtidens patientforløb fra en»almindelig«almen praksis

Transkript

1 Ønsker og forventninger til fremtidens patientforløb fra en»almindelig«almen praksis Jens Søndergaard professor, forskningsleder, praktiserende læge, klinisk farmakolog Jens Søndergaard 1

2 Challenges and opportunities in Danish General Practoce Jens Søndergaard, MD, PhD Professor, family physician, clinical pharmacologist Research Unit for General Practice, Institute of Public Health, University of Southern Denmark

3 Sammenhængende sundhedsvæsen Let adgang til sundhedsydelser Aktuelle behov opfyldes Patienten er velinformeret Kontinuitet i form af koordinering af undersøgelser, behandling og rehabilitering Uproblematiske overgange mellem sektorer Samarbejde mellem fagfolk

4 Praktiserende læger Kommuner Hospitaler Deling af roller og ansvar Tværsektorielle initiativer Dealing with the chronically ill in the Region of Southern Denmark

5 Sundhedsaftaler Egen læge tovholder udredning, information til patienten, henvisning og koordination af opgaverne Kommuner støtte, pleje, omsorgstilbud, patientuddannelse. Opsporing af patienter i risiko for kronisk sygdom Sygehuse specialiseret udredning, behandling og opfølgning samt vejledning til almen praksis Koordinering patientens plan, der udarbejdes af den praktiserende læge 5 november 2013

6 Den danske befolkning og søgning af sundhedsvæsenet i løbet af et år Direkte til sygehus 2% Gatekeeper 14% Hospital Befolkning % Almen praksis % Ambulant % 38% 45% 17% Speciallægepraksis ?%?%?% Kommunalt tilbud Efter Peter Vedsted

7 Faser i KOL rejsen Almen praksis, sygehuse, kommuner mm Screening Endelig diagnose Behandling Første diagnose, ventetid på tests Person mærker symptomer. Tærskel for at søge læge Livsstil, primær forebyggelse (motion, kost, rygestop mm ) Palliative fase Opblussen og indlæggelse Rehabilitering Opblussen og indlæggelse Støtte til de pårørende Død Opblussen og indlæggelse

8 8 november 2013

9 fra patient Jeg har lige fået en mail fra Mikael, som netop har været til kontrol på XXX. De gav ved udskrivningen i fredags Mikael Fragmin med, da de havde stoppet hans Marevan-behandling under indlæggelsen, og de sagde, at han kunne hente yderligere Fragmin, hvis der blev behov for det. Det bad han så om i dag, men fik at vide, at det kunne de sandelig ikke give ham. Han blev sendt frem og tilbage mellem to læger på 5. og 6. sal, og de sagde, at de ikke kunne se i journalen, at han havde fået Fragmin med, og at han måtte gå til egen læge. Han foreslog så selv, at han kunne gå ned på hjerteafdelingen, hvor de kender ham, og bede om det men så kunne den ene læge pludselig godt finde noget til ham alligevel. 9 november 2013

10 De havde under indlæggelsen også sagt, at det var vigtigt at forsøge at finde årsagen til sepsis og sagde, at han skulle have undersøgt nyrer og stomi. Beskeden var, at hvis han ikke kunne nå at blive undersøgt under indlæggelsen, ville de sørge for, at han blev indkaldt efterfølgende. I dag sagde de så, at det kunne de sandelig ikke han måtte gå til egen læge og bede om at blive undersøgt. Mikael har bedt om en kopi af sin journal. Det bliver interessant at se, hvad der står i den. 10 november 2013

11 En patient fortæller: Indlæggelse på xxxx med henblik på ablation. Inden ablationen foretages en mr-scanning. 8 dage efter endt behandling modtager jeg brev om, at man har fundet forandringer i lungen, og at man har kontaktet YYYY for videre udredning. Brevet ankom en fredag (laaang weekend med bekymring forude), samme dag, som lægen fra XXXgår på sommerferie! Efter 8 dage kontakter jeg XXXX, som ikke kan finde sagen! Herefter kontakter jeg YYY, som heller ikke har set eller hørt noget! Efter yderligere 8 dage rykker jeg YYY igen nu har man fået papirerne, og sekretæren siger, jeg vil høre nærmere. Efter ca. 14 dage har jeg intet hørt og kontakter egen læge. Er nu blevet nervøs for, om forandringerne i lungen er kræft og derfor kræver hurtig behandling. Min læge ringer til YYY og spørger, hvad der sker i sagen. Han får nærmest skæld ud over, at han blander sig i deres arbejde. Han undskylder høfligt og påpeger, at han har en bekymret patient siddende Først efter to måneder kommer indkaldelsen om nærmere udredning fra YYY. Jens Søndergaard 11

12 Sektorovergange Mange patienter og praktiserende læger oplever utilstrækkelig koordination og sammenhæng i sundhedsvæsenets ydelser: Hvem skal man henvende sig til? Opgavefordeling ved overlevering Information relevans, omfang, timing Tilgængelighed Kapacitet Kompetence

13 Effect of Cardiac Rehabilitation Quality of life All-cause mortality OR=0.80 ( ) Cardiac mortality OR=0.74 ( ) Taylor RS et al. Am J Med 2004

14 Organisering Samarbejdspartnere i hjerterehabiliteringens tre faser Fase I Primær kontakt Dage Akut hjerteafsnit Invasive hjertecentre Fase II Tidlig opfølgning Uger til måneder Hjerterehabiliteringsafsnit (læge, diætist, sygeplejerske, fysioterapeut, rygestopinstruktør, psykolog, socialrådgiver) Kommunale tilbud Praktiserende læge Fase III Opfølgning og vedligeholdelse Måneder til år Praktiserende læge Kommunale tilbud (diætist, fysioterapeut, rygestopinstruktør, socialrådgiver) Psykolog Foreninger/klubber Sygehus Sygehus og kommune Praktiserende læge og kommune Forløbsprogram for hjertekarsygdom. RM 2008

15 Attendance rates 3% in a full rehabilitation programme 47% in parts of the rehabilitation programme 19% no attendance at all Danish Heart Association dk

16 AMI, deltagelse i fase 2 rehabilitering Kontrol af medicinsk beh. Fysisk træning Kostrådgivning Patientuddannelse deltagelse tilbud Psykisk støtte Rygestopkursus Larsen, KK. et al. Scand.J.Prim.Health Care, 2011

17 Tilbud og deltagelse i fase 2 Hvem får ikke tilbuddet? Kvinder, >80-årige, aleneboende, lavt uddannede, uden for arbejdsmarkedet, laveste indkomstgruppe. Hvem deltager ikke, selvom de får tilbuddet? Aleneboende, lavt uddannede, folkepensionister, laveste indkomstgruppe.

18 Overlevering Hjalp sygehusets personale dig med at bestille en tid hos din egen læge efter udskrivelsen? Ja, personalet opfordrede mig til at bestille en tid hos min egen læge Ja, personalet bestilte en tid hos min egen læge for mig n (%) 35,1% 2,3% Nej 62,5% 100%

19 Miraklet.. Undersøgelse fra Sverige viser, at over halvdelen af patienterne, som havde fået en PCI, havde fået indtryk af, at de var raske ved udskrivning

20 Hvor enig er du i følgende udsagn: Jeg har af og til følt mig ladt i stikken af sundhedsvæsenet, efter jeg er kommet hjem fra sygehus? 20 november 2013

21 Modtaget information på sygehus om: 21 november 2013

22 Hvordan vil du beskrive den information, du har fået på sygehuset om: 22 november 2013

23 Hvordan vil du beskrive den information, du har fået på sygehuset om: 23 november 2013

24 Har du i forbindelse med din kræftsygdom fået den hjælp, du har haft behov for fra praktiserende læge i forhold til: 24 november 2013

25 Har praktiserende læge på eget initiativ kontaktet dig eller indkaldt dig til konsultation, efter at du er blevet udskrevet fra sygehus? (n=4.152) 25 november 2013

26 Synes du, at praktiserende læge/lægepraksis hjælper med at skabe sammenhæng i dit forløb? (n=3.718) 26 november 2013

27 Har du i forbindelse med din kræftsygdom haft behov for hjælp fra praktiserende læge i forhold til: 27 november 2013

28 Synes du, at praktiserende læge/lægepraksis har tilstrækkelig viden om din kræftsygdom og behandling? (n=3.827) 28 november 2013

29 Sikker ansvarsoverdragelse ved udskrivelse Ref. Jakobsen HN, Rytter L, Rønholt F et al. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus resultat af randomiseret, kontrolleret interventionsstudie. Sundhedsstyrelsen. MTV rapport

30 Sektorovergange Mange patienter og praktiserende læger oplever utilstrækkelig koordination og sammenhæng i sundhedsvæsenets ydelser: Hvem skal man henvende sig til? Opgavefordeling ved overlevering Information relevans, omfang, timing Tilgængelighed Kapacitet Kompetence

31 Sammenhængende sundhedsvæsen Let adgang til sundhedsydelser Aktuelle behov opfyldes Patienten er velinformeret Kontinuitet i form af koordinering af undersøgelser, behandling og rehabilitering Uproblematiske overgange mellem sektorer Samarbejde mellem fagfolk

32 Ønskeliste samarbejde hospitaler Udviklingsmuligheder Telefonisk kontakt mellem sundhedsfaglige. Adgang til kompetent rådgivning. Sundheds-IT udvikles og giver nye muligheder. Adgang til relevant billeddiagnostik og andre undersøgelser. Adgang til subakut ambulant vurdering inden for 1-3 dagee. Let adgang til standardiserede henvisningsoplysninger ved indlæggelse. Henvisning til second opinion evt. kort observation i fælles akut modtagelse. Vurdering i hjemmet af geriatrisk eller gerontopsykiatrisk udgående team for udvalgte patienter. Nedbrydning af barrierer og myter for at sikre tillid og samarbejde 32

33 Før endnu bedre forløb.. Bedre redskaber til behovsvurdering og monitorering af indsatsen Klarere rollefordeling og respekt for rollerne Praktiserende læge styrket i rollen som tovholder Relevant kortfattet hurtig informationsudveksling mellem aktører Udskrivelseskonference? Organisatoriske redskaber Højre grad af patientinddragelse Undgå pakketyranniet 14 November

34 34 november 2013

35 35 november 2013