DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER Tumor budding

Transkript

1 Rekommandationer Ansvarlig bør vurderes i glandulære adenokarcinomer i 1) endoskopisk resecerede polypper med adenokarcinom og 2) ved UICC stadium II fraset efter neoadjuverende onkologisk behandling. tælles i et hotspot på H&E, evt. suppleret med immunhistokemi (pancytokeratin) Et 3-delt scoringssystem anvendes sammen med det faktiske talte antal buds, for at lette stratificeringen ved kolorektal cancer bør vurderes, sammen med øvrige kliniske og patologiske risikofaktorer, af et multidisciplinært team (MDT konference) bør inkluderes i guidelines/protokoller for kolorektal cancer. Tine Plato Hansen, overlæge, Patologiafdelingen, Herlev og Gentofte Hospital Følgende er konklusionerne fra International Tumor Budding Consensus Conference April Evidens niveauer i henhold til GRADE (se bilag) defineres som en enkelt tumorcelle eller en cellegruppe bestående af 4 tumorceller eller færre (High) er en uafhængig prædiktiv faktor for lymfeknudemetastaser ved pt1 kolorektal cancer (High) er en uafhængig prognostisk faktor for overlevelse ved Stadium II kolorektal cancer (High) tælles på H&E (Moderate), evt. suppleret med immunhistokemi (pancytokeratin) tælles i et hotspot (i et synsfelt, som måler mm 2 for konvertering se Tabel 1) ved den invasive front (Moderate) Et 3-delt scoringssystem anvendes sammen med det faktiske talte antal buds, for at lette stratificeringen ved kolorektal cancer (Moderate) bør vurderes, sammen med øvrige kliniske og patologiske risikofaktorer, af et multidisciplinært team (MDT konference) (High) bør inkluderes i guidelines/protokoller for kolorektal cancer (High) Definition: defineres, som ovenfor anført, som tumor enkeltceller eller grupper af tumorceller på op til 4 celler, langs den invasive front af kolorektale adenokarcinomer (1) og kan inddeles i peritumoral budding (PTB, tumor buds ved den invasive front) og intratumoral budding (ITB, Side 1 af 15

2 tumor buds i den centrale del af tumor) (2). For at tælle som en budding tumorcelle, skal cellen indeholde en tydelig cellekerne. PTB kan ved kolorektal cancer (KRC) kun undersøges i resektater både lokalresektater og større resektater, mens ITB også kan undersøges i biopsimateriale. Både ITB and PTB er patogenetisk involveret i epitelial-mesenchymal transition (EMT). ved kolorektal cancer: har i flere studier vist sig at være en histologisk markør for mere udtalt tumor aggressivitet og er en uafhængig prognostisk faktor i KRC (3-7). er forbundet med et højere UICC stadium, lav differentieringsgrad, tilstedeværelsen af lymfovaskulær invasion og følgelig med regionale lymfeknude - og fjernmetastaser (3-7). Ved KRC kan tumor budding anvendes som en yderligere kvantitativ prædiktiv eller prognostisk faktor i tre kliniske situationer: Ved endoskopisk resektion af pt1 KRC (eller såkaldt maligne polypper ), hvor tumor budding er associeret med en øget risiko for lymfeknudemetastaser og patienter med tumor budding derfor kan have gavn af kirurgisk resektion (8-10). Talrige undersøgelser samt fire metaanalyser har vist, at tumor budding er en stærk og uafhængig prædiktor for lokale lymfeknudemetastaser i pt1 KRC (7-9,11-13,14-22). ITBCC gruppen må derfor stærkt anbefale, at tumor budding rapporteres i pt1 KRC, sammen med andre histopatologiske prædiktorer for lymfeknude metastaser, såsom lav differentieringsgrad, lymfo-vaskulær invasion og dybde / niveau af den submukøse invasion (8-10). Ved Stadium II KRC, hvor forekomst af høj grad af tumor budding er en indikator for kortere sygdomsfri overlevelse, i forhold til Stadium II KRC med lav grad af tumorbudding eller som er negative for tumorbudding. Talrige studier og metaanalyser har vist, at tumor budding er en uafhængig prædiktor for recidiv og overlevelse ved Stadium II KRC (3,4,23-29), med outcome svarende til Stadium III KRC (26,30-31). Derfor bør man overveje at tilbyde Stadium II KRC patienter med høj grad af tumor budding adjuverende terapi (5,6,10,32). Baseret på disse data må ITBCC gruppen kraftigt anbefale, at budding rapporteres sammen med andre højrisikofaktorer i Stadium II CRC. ITB vurderet i præoperative biopsier vil muligvis kunne hjælpe med at udvælge patienter, der vil have gavn af neoadjuverende terapi og vil potentielt kunne forudsige tumor regression (33-35). Selvom ITB således kan vise sig at være en lovende biomarkør i den præoperative vurdering af KRC patienter, er der på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig Side 2 af 15

3 dokumentation til at støtte en rutine rapportering i denne kliniske situation. ITBCC gruppen anbefaler derfor yderligere forskning på dette område, før rapportering af ITB eventuelt implementeres. Evaluering af tumor budding ved kolorektal cancer: En af de vigtigste årsager til, at tumor budding ikke rutinemæssigt rapporteres, er manglen på et standardiseret scoringssystem, som er enkelt og reproducerbart (3-4). Formålet med den Internationale Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC), som fandt sted i Bern i april 2016, var derfor at validere den diagnostiske værdi af tumor budding og afgøre hvilket scoringssystem, som bør anvendes i internationale retningslinjer og i rutinemæssig praksis. ITBCC gruppen anbefaler, at tumor budding vurderes på H&E, da langt størstedelen af outcome data er baseret på H&E vurdering (især i pt1 KRC). Derudover betyder omkostningseffektiviteten af H&E, at tumor budding på denne måde kan vurderes på verdensplan. Denne anbefaling kan ændre sig, når der foreligger flere data for undersøgelse af tumor budding ved hjælp af immunhistokemi (IHC). Flere studier har netop vist, at man ved tælling på IHC (pancytokeratin) opnår en lettere identificering af buds, et højere antal talte buds, en større reproducerbarhed og interobservatør overensstemmelse (6,10,36). Endvidere giver denne metode mulighed for digital billedanalyse. Det skal bemærkes, at tumor budding kan maskeres af et peritumoralt inflammatorisk infiltrat, hvilket vanskeliggør identifikationen på H&E. Desuden kan tumor buds til tider være vanskelige at skelne fra reaktive stromale celler. I sådanne tilfælde kan pancytokeratin IHC give mulighed for bedre visualisering af tumor buds, selv om apoptotiske legmer og celle debris, som ikke skal tælles med som tumor buds, herved også kan farves. Mens den endelige tælling af tumor buds således udføres på H&E, kan IHC være nyttig i vanskelige tilfælde, hvor det kan bekræftes, at de talte celler rent faktisk er tumor buds. ITBCC gruppen anbefaler brug af "hotspot" metoden, da det er den metode, der anvendes i langt de fleste outcome baserede undersøgelser og da interobservatør overensstemmelsen ved denne metode er ganske acceptabel (3-7,10,37,28). Men for at sikre, at feltet med den højeste tumor budding bliver udvalgt, anbefales det, at 10 separate felter langs den invasive front scannes ved eye-balling på 20X forstørrelse, før tumor buds i det endelige valgte "hotspot" tælles, ligeledes ved 20X forstørrelse. Side 3 af 15

4 For at sikre standardisering, anbefaler ITBCC gruppen rapportering iht. areal (dvs. mm 2 ) snarere end efter objektiv (fx 20X), da synsfeltet varierer meget mellem forskellige mikroskoper. Synsfeltarealet som anbefales af ITBCC gruppe er 0.785mm 2, hvilket svarer til det hyppigste anvendte areal i tumor budding litteratur (20X objektiv med en 20mm eyepiece field number diameter (1,9,38). Der er udviklet en omregningstabel til at normalisere tælling af buds i forhold til 0.785mm 2, for mikroskoper med forskellige synsfeltstørrelser (Tabel 1) I nogle histologiske undertyper af KRC, såsom mucinøst adenokarcinom og signetring celle adenocarcinom, kan vurdering af tumor budding være meget vanskelig. ITBCC gruppen anbefaler ikke at score tumor budding i disse histologiske undertyper, hvis der ikke er nok områder med regulær kirtel dannelse. I sådanne tilfælde kan patologi rapporten indeholde en kommentar om, at "tumor budding scoring ej mulig". I rektum cancer resektater efter neoadjuverende behandling, skal tumor budding ikke rapporteres, da der endnu ikke er nok data til vurdering af en eventuel prognostisk signifikans (39-42). Rapportering af tumor budding ved kolorektal cancer: Da tumor budding opfører sig som en kontinuerlig variabel, giver en kontinuerlig skala mere præcis risiko stratificering, end et numerisk cut-off (35). Ikke desto mindre, er cut-offs mere praktiske i den kliniske hverdag og der er endnu ikke tilstrækkelig dokumentation til at understøtte brugen af en kontinuerlig skala for tumor budding ved klinisk beslutningstagning. ITBCC gruppen anbefaler derfor brug af et 3 delt scoringssystem, som anvendes af Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (43): 0-4 buds low budding (Bd1) 5-9 buds intermediate budding (Bd2) 10 or more buds high budding (Bd3) Dette system giver mulighed for risikostratificering af både pt1 KRC og Stadium II KRC. I pt1 KRC, er Bd2 og Bd3 forbundet med en øget risiko for lymfeknudemetastaser (12,15,17,19,22,44-47) og i Stadium II KRC er Bd3 forbundet med en øget risiko for tilbagefald og øget mortalitet (7-8, 11,24,21,48-51). ITBCC Gruppen anbefaler, at man udover Bd kategorien, angiver det absolutte budding tal/bud count (fx Bd3 [bud count 17]). Derved undgås tab af information, som kan opstå, når cut-off værdien anvendes i grænsetilfælde. For eksempel vil et bud count på 9 (Bd2), selv om Side 4 af 15

5 dette biologisk ligner et bud count på 10 (Bd3), falde i en anden risikokategori. Histologiske eksempler på Bd1, 2 og 3 er vist i Figur 1. Side 5 af 15

6 PIXI version Find synsfeltstørrelsen (specimen area) for 20X objektivet på dit mikroskop baseret på FN (field number) diameter (Tabel 1) Udvælg det H&E snit, hvor budding er mest udtalt langs den invasive front Scan 10 individuelle synsfelter langs den invasive front på 20X forstørrelse og udvælg det bedste hotspot (for pt1 polypektomier/endoskopiske resektater scan alle synsfelter, hvis <10) Tæl antal buds i det valgte hotspot på 20X Del antal buds med normaliseringsfaktoreren for at bestemme antal buds/0.785 mm 2 (Tabel 1) Rapporter relevant risikogruppe (Bd1: 0-4, Bd2: 5-9, Bd3: >10), samt antal talte buds I vanskelige tilfælde suppler med pancytokeratin Budding rapporteres ved: o pt1 Bd2 og Bd3 er forbundet med øget risiko for lymfeknudemetastaser o Stadium II Bd3 er forbundet med øget risiko for recidiv og dårligere overlevelse Budding rapporteres ikke ved: o Mucinøst adenokarcinom med utilstrækkelig forekomst af glandulære områder o Signetring celle adenokarcinom med utilstrækkelig forekomst af glandulære områder o Stadium III og IV KRC o Rektum cancer resektater efter neoadjuverende behandling o Colon cancer resektater efter neoadjuverende behandling Side 6 af 15

7 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) The quality of evidence and the strength of recommendations were based on the GRADE System50-58: level of evidence: High: further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: any estimate of effect is very uncertain. References: 1. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence-- imprecision. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence-- indirectness. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence-- inconsistency. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence- - publication bias. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011;64: Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence-- study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011;64: Side 7 af 15

8 Eksempel: Eyepiece 28mm: Specimen radius: Eyepiece radius 14mm/magnification (20)= 0.7mm Specimen area: x π = Normalization factor: 1.539/0.785 (20 mm standard) = Side 8 af 15

9 A: Bd1, B: Bd2, D: Bd3 (C udgår) Side 9 af 15

10 DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER Forfatter: TPH Version 2.0 Gælder fra: 1.september 2017 H&E versus IHC (Pancytokeratin) Side 10 af 15 Gælder til: 31.august 2019

11 Referenceliste: 1. Ueno H, Murphy J, Jass JR, Mochizuki H, Talbot IC. Tumour 'budding' as an index to estimate the potential of aggressiveness in rectal cancer. Histopathology 2002;40: Lugli A, Vlajnic T, Giger O, et al. Intratumoral budding as a potential parameter of tumorprogression in mismatch repair-proficient and mismatch repair-deficient colorectal cancer patients. Hum Pathol 2011;42: Mitrovic B, Schaeffer DF, Riddell RH, Kirsch R. in colorectal carcinoma: time totake notice. Mod Pathol 2012;25: Lugli A, Karamitopoulou E, Zlobec I. Tumour budding: a promising parameter in colorectal cancer. Br J Cancer 2012;106: van Wyk HC, Park J, Roxburgh C, Horgan P, Foulis A, McMillan DC. The role of tumourbudding in predicting survival in patients with primary operable colorectal cancer: a systematic review. Cancer Treat Rev 2015;41: De Smedt L, Palmans S, Sagaert X. Tumour budding in colorectal cancer: what do we know and what can we do? Virchows Arch 2016;468: Rogers AC, Winter DC, Heeney A, et al. Systematic review and meta-analysis of the impact of tumour budding in colorectal cancer. Br J Cancer 2016;115: Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, Cunningham C, Nagtegaal ID. Predicting lymph nodemetastasis in pt1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy 2013;45: Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology 2004;127: Koelzer VH, Zlobec I, Lugli A. in colorectal cancer--ready for diagnostic practice? Hum Pathol 2016;47: Beaton C, Twine CP, Williams GL, Radcliffe AG. Systematic review and meta-analysis of histopathological factors influencing the risk of lymph node metastasis in early colorectal cancer. Colorectal Dis 2013;15: Kawachi H, Eishi Y, Ueno H, et al. A three-tier classification system based on the depth of submucosal invasion and budding/sprouting can improve the treatment strategy for T1 colorectal cancer: a retrospective multicenter study. Mod Pathol 2015;28: Side 11 af 15

12 13. Kajiwara Y, Ueno H, Hashiguchi Y, Mochizuki H, Hase K. Risk factors of nodal involvement int2 colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2010;53: Kitajima K, Fujimori T, Fujii S, et al. Correlations between lymph node metastasis and depth of submucosal invasion in submucosal invasive colorectal carcinoma: a Japanese collaborative study. J Gastroenterol 2004;39: Kaneko I, Tanaka S, Oka S, et al. Immunohistochemical molecular markers as predictors of curability of endoscopically resected submucosal colorectal cancer. World J Gastroenterol 2007;13: Tateishi Y, Nakanishi Y, Taniguchi H, Shimoda T, Umemura S. Pathological prognostic factors predicting lymph node metastasis in submucosal invasive (T1) colorectal carcinoma. Mod Pathol 2010;23: Ueno H, Hashiguchi Y, Kajiwara Y, et al. Proposed objective criteria for "grade 3" in early invasive colorectal cancer. Am J Clin Pathol 2010;134: Keum MA, Lim SB, Kim SA, et al. Clinicopathologic factors affecting recurrence after curative surgery for stage I colorectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2012;28: Nakadoi K, Tanaka S, Kanao H, et al. Management of T1 colorectal carcinoma with special reference to criteria for curative endoscopic resection. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: Suh JH, Han KS, Kim BC, et al. Predictors for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer. Endoscopy 2012;44: Wada H, Shiozawa M, Katayama K, et al. Systematic review and meta-analysis of histopathological predictive factors for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer. J Gastroenterol 2015;50: Ueno H, Hase K, Hashiguchi Y, et al. Novel risk factors for lymph node metastasis in early invasive colorectal cancer: a multi-institution pathology review. J Gastroenterol 2014;49: Betge J, Kornprat P, Pollheimer MJ, et al. is an independent predictor of outcome in AJCC/UICC stage II colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2012;19: Petrelli F, Pezzica E, Cabiddu M, et al. Tumour Budding and Survival in Stage II Colorectal Cancer: a Systematic Review and Pooled Analysis. J Gastrointest Cancer 2015;46: Lai YH, Wu LC, Li PS, et al. Tumour budding is a reproducible index for risk stratification of patients with stage II colon cancer. Colorectal Dis 2014;16: Side 12 af 15

13 26. Nakamura T, Mitomi H, Kanazawa H, Ohkura Y, Watanabe M. as an index to identify high-risk patients with stage II colon cancer. Dis Colon Rectum 2008;51: Hayes BD, Maguire A, Conlon N, Gibbons D, Wang LM, Sheahan K. Reproducibility of the rapid bud count method for assessment of tumor budding in stage II colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2010;34: Graham RP, Vierkant RA, Tillmans LS, et al. Tumor Budding in Colorectal Carcinoma: Confirmation of Prognostic Significance and Histologic Cutoff in a Population-based Cohort. Am J Surg Pathol 2015;39: Horcic M, Koelzer VH, Karamitopoulou E, et al. score based on 10 highpower fields is a promising basis for a standardized prognostic scoring system in stage II colorectal cancer. Hum Pathol 2013;44: Okuyama T, Nakamura T, Yamaguchi M. Budding is useful to select high-risk patients in stage II well-differentiated or moderately differentiated colon adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46: Okuyama T, Oya M, Ishikawa H. Budding as a useful prognostic marker in pt3 well- or moderately-differentiated rectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 2003;83: Wang LM, Kevans D, Mulcahy H, et al. is a strong and reproducible prognostic marker in T3N0 colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2009;33: Giger OT, Comtesse SC, Lugli A, Zlobec I, Kurrer MO. Intra-tumoral budding in preoperative biopsy specimens predicts lymph node and distant metastasis in patients with colorectal cancer. Mod Pathol 2012;25: Rogers AC, Gibbons D, Hanly AM, et al. Prognostic significance of tumor budding in rectal cancer biopsies before neoadjuvant therapy. Mod Pathol 2014;27: Zlobec I, Hadrich M, Dawson H, et al. Intratumoural budding (ITB) in preoperative biopsies predicts the presence of lymph node and distant metastases in colon and rectal cancer patients. Br J Cancer 2014;110: Koelzer VH, Zlobec I, Berger MD, et al. in colorectal cancer revisited: results of a multicenter interobserver study. Virchows Arch 2015;466: Kai K, Aishima S, Aoki S, et al. Cytokeratin immunohistochemistry improves interobserver variability between unskilled pathologists in the evaluation of tumor budding in T1 colorectal cancer. Pathol Int 2016;66: Side 13 af 15

14 38. Pritchard CC, Grady WM. Colorectal cancer molecular biology moves into clinical practice. Gut 2011;60: Kinoshita H, Watanabe T, Yanagisawa A, Nagawa H, Kato Y, Muto T. Pathological changes of advanced lower-rectal cancer by preoperative radiotherapy. Hepatogastroenterology 2004;51: Huebner M, Wolff BG, Smyrk TC, Aakre J, Larson DW. Partial pathologic response and nodal status as most significant prognostic factors for advanced rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy. World J Surg 2012;36: Du C, Xue W, Li J, Cai Y, Gu J. Morphology and prognostic value of tumor budding in rectal cancer after neoadjuvant radiotherapy. Hum Pathol 2012;43: Sannier A, Lefevre JH, Panis Y, Cazals-Hatem D, Bedossa P, Guedj N. Pathological prognostic factors in locally advanced rectal carcinoma after neoadjuvant radiochemotherapy: analysis of 113 cases. Histopathology 2014;65: Tomita S, Yamauchi M, Ichikawa K, Mitomi H, Fujimori T. [The brand new trend of colorectal carcinoma pathology]. Nihon Rinsho 2014;72: Miyachi H, Kudo SE, Ichimasa K, et al. Management of T1 colorectal cancers after endoscopic treatment based on the risk stratification of lymph node metastasis. J Gastroenterol Hepatol 2016;31: Nishida T, Egashira Y, Akutagawa H, et al. Predictors of lymph node metastasis in T1 colorectal carcinoma: an immunophenotypic analysis of 265 patients. Dis Colon Rectum 2014;57: Okamura T, Shimada Y, Nogami H, et al. Tumor Budding Detection Immunohistochemical Staining is Not Superior to Hematoxylin and Eosin Staining for Predicting Lymph Node Metastasis in pt1 Colorectal Cancer. Dis Colon Rectum 2016;59: Pai RK, Chen Y, Jakubowski MA, Shadrach BL, Plesec TP, Pai RK. Colorectal carcinomas with submucosal invasion (pt1): analysis of histopathological and molecular factors predicting lymph node metastasis. Mod Pathol 2017;30: Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectal carcinoma. J Korean Med Sci 2015;30: Side 14 af 15

15 49. Di Gregorio C, Bonetti LR, de Gaetani C, Pedroni M, Kaleci S, Ponz de Leon M. Clinical outcome of low- and high-risk malignant colorectal polyps: results of a population-based study and meta-analysis of the available literature. Intern Emerg Med 2014;9: Glasgow SC, Bleier JI, Burgart LJ, Finne CO, Lowry AC. Meta-analysis of histopathological features of primary colorectal cancers that predict lymph node metastases. J Gastrointest Surg 2012;16: Mou S, Soetikno R, Shimoda T, Rouse R, Kaltenbach T. Pathologic predictive factors for lymph node metastasis in submucosal invasive (T1) colorectal cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 2013;27: Side 15 af 15