Sikkerhed II og FRAM
|
|
- Helge Lindholm
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 21. oktober 2014 Sikkerhed II og FRAM Paradigmeskifte indenfor patientsikkerhedsområdet 1 Jeanette Hounsgaard Center for Kvalitet
2 Agenda Sikkerhedstænkningens udvikling Analysearbejdet i komplekse systemer Eksempler fra den kliniske praksis 2
3 Sikkerhedstænkningens udvikling 3
4 Sikkerhed I: Lineær tilgang En tilstand, kendetegnet ved, at noget ikke går galt Målet er, at forhindre at noget går galt. Bagvedliggende model er, at når det går galt, har det en årsag 4 Fejl og Nær-ved-fejl er indgangen til at en sikker tilstand Finde årsager!
5 Sikkerhed I: Alle ulykker kan forebygges 5
6 Analysen i Sikkerhed I Formålet er at finde det, som gik galt (årsag eller kerneårsag) Modellen er Domino eller Swiss cheese Hændelsesanalysen starter fra det observerede resultat, og går derefter trin for trin baglæns til en acceptabel årsag er blevet fundet 6
7 Sikkerhed II: Ikke-lineær tilgang Ikke en tilstand, men noget der dukker frem som følge af variationer i det daglige arbejde Målet er, at få succes under varierende betingelser 7 Ingen bagvedliggende model Sikkerhed måles som måden, hvorpå et arbejde udføres Forstå og forklare variabilitet!
8 Analysen i Sikkerhed II Formålet er at beskrive, hvordan et system fungerer samt den variabilitet som alene eller sammen med andet, gør at udførelsen går godt Modellen bygges op ved at beskrive et systems funktioner samt deres mulige koblinger (afhængigheder). Modellen beskriver ikke forløbet af en hændelse En realisering af modellen viser: hvordan funktioner er, eller kan være, koblede under givne omstændigheder gunstige eller ugunstige hvordan variabiliteten kan forstærkes og ende i et uønsket resultat (resonans) eller dæmpes 8
9 to 1200 died between 2005 and Poor care High mortality rates The Stafford Hospital scandal
10 Troen på det rigtige Good people can fail to meet patients needs when their working conditions do not provide them with the condition of success. 10 Source: A promise to learn a commitment to act, Improving the Safety of Patients in England, National Advisoty Group on the Safety of Patients i England, Augst 2013
11 Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Retningslinjen beskriver, hvordan noget tænkes at virke og med hvilket resultat 7. Røntgen Postoperativt Udgangspunkt for de formelle rutiner. 11
12 Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Hvorfor er det så svært at følge retningslinjen? Tilpasninger 7. Røntgen Postoperativt Fordi vilkårene for at udføre de daglige rutiner aldrig er præcist som forudsat i de formelle rutiner 12
13 Fokus for vores nysgerrighed 13 Work-as-imagined Work-as-done
14 FRAM Functional Resonance Analysis Method 14
15 1. Princippet om ækvivalens Individer og organisationer må altid tilpasse deres funktion til forholdene Tilpasningerne vil altid være tilnærmede på grund af utilstrækkelig tid, information eller ressourcer 15 De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde er sikkert og effektivt De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde sommetider mislykkes
16 At gøre det rigtige 1. En handling vælges, som er passende for situationen 2. Er resultatet som forventet, bedømmes handlingen som rigtig I bagklogskabens klare lys, identificeres den rigtige handling 3. Hvis resultatet er uventet, bedømmes handlingen som forkert
17 2. Princippet om tilnærmede tilpasninger ETTO = Efficiency-Thoroughness-Trade-Off Tid til at tænke Tid til at gøre 17 Grundighed Effektivitet Tilpasninger
18 3. Princippet om opståede resultater Resultater siges at være opståede, fordi de kan forklares ved hjælp af forbigående tilstande og relationer Årsager svarer til mønstre som fandtes på et tidspunkt. De genfindes ikke. Årsager er flygtige. 18
19 4. Princippet om funktionel resonans 19
20 Work-as-done Input Tid Kontrol Output Variabilitet Timing For tidligt Til tiden For sent Undladelse 20 Forudsætninger Ressource Indhold Upræcist Acceptabelt Præcist
21 Indsamling af data Work-as-imagined Dokumentgennemgang Nedskrevne politikker, strategier, retningslinjer og instruktioner, tjeklister Dokumentation i form af registreringer Work-as-done Interview Interview åbne og anerkendende spørgsmål og tjeklister til at guide intervieweren Information om holdninger, vaner, antagelser, tavs viden Information om variabilitet Identifikation af de koblinger af variationer, som spiller en rolle 21
22 Interviewet Gruppeinterview 2 fra personalet og 2 fra analysegruppen. On-site interview. Tjekliste to at styre interviewene og sikre dataindsamlingen. Varighed ½ til 1 time. 22 Noter
23
24 Forbedringsprojekt Hvad er forskellen på en god og en dårlig dag? 24 Livgivende og tilfredsstillende dag Frygtelig og trættende dag
25 Forbedringsprojekt Ad hoc dag Rygcenter 3 kernefunktioner Alle 3 funktioner udføres af læger 6 læger 25 Kernefunktioner At visitere At være hotline for praktiserende læger At supportere teams
26 The use of FRAM FRAM: At identificere forbedringsmuligheder ved at beskrive, hvorledes arbejdet i funktionerne faktisk udføres og funktionernes variabilitet 26 Data og information: Interview af personale som den vigtigste kilde til at beskrive work-as-done og tilpasninger
27 Interviews 6 on-site interviews: 1 erfaren læge 1 erfaren lægesekretær 2 erfarne terapeuter 2 erfarne sygeplejersker 27 Interview tjekliste struktureret svarende til de 6 aspekter i FRAM, for at styre interviewet og sikre dataindsamlingen Varighed af hvert interview 1 til1,5 time
28 Resultat Supportfunktionen stresser Visitationsfunktionen Lægerne indså, at deres misbrug af Supportfunktionen gav uacceptable forstyrrelser for Visitationsfunktionen: Det er OK, at deltage i et internt møde vi har supportfunktionen Det et OK, at deltage i konferencer vi har supportfunktionen Det er OK, at arrangere møder, selv når der er travlt i centret - vi har supportfunktionen 28
29 Eksempel At visitere Work-as-imagined Dokumentgennemgang Patienterne visiteres i to grupper: Fremskyndet Almindelig Work-as-done Interview Patienterne visiteres i flere grupper, som ikke er sammenlignelige og kendte: Fremskyndet Fremskyndet +++ Fremskyndet ++ Fremskyndet + Fremskyndet og mundtlig besked om, at det haster Almindelig 29
30 Resultat Work-as-done Konsekvensen af lægernes forskellige måder at prioritere på, var en skjult funktion Den skjulte funktion gjorde det muligt at være effektiv, men konsekvensen var, at den endelige prioritering var sekretærernes. 30
31 Resultat Skjulte funktioner er ikke noget negativt de gør at jobbet bliver udført effektivt. Men resultatet kan være noget uventet og uønsket. 31
32
33 Psykiatri: Work-as-imagined Konflikthåndtering Screening Terapi Konflikt Pullback Tvang Konflikthåndtering 33
34 Psykiatri: Work-as-done Konflikthåndtering Konflikt Pullback Konflikthåndtering 34 Overfald Screening
35
36 FRAM til forbedring Forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling 36
37 Forbedringsmodellen 37
38 Fokus for forbedringsprojektet Hvad ønsker vi at opnå? At forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Målet er at ramme det rigtige tidspunkt for udskrivelsen. Vi har nået målet, hvis liggetiden falder uden at genindlæggelser stiger. 38 Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
39 Interview 3 interview On-site: 1 senior læge 2 yngre læger 2 erfarne sygeplejerske 39
40 Brugen af FRAM FRAM gjorde det muligt gennem dialog med det kliniske personale af identificere meningsfulde forandringer til systemet: Tidspunktet for stuegangens begyndelse De fagprofessionelles forberedelse til stuegang De fagprofessionelles forventning til hinandens forberedelse Udskrivelsesdokumentationen Koordinering af nøgleaktiviteter I det stuegangsgående team Individuelle prioriteringsmetoder Kvaliteten af data for beslutningstagning (udskrivelsestidspunkt) Supervision af yngre læger 40
41 41
42 Tilfredshed sygeplejerskerne Evaluering af dagens stuegang Sygeplejegruppen Dato Mean: 7.70 LCL: 2.86 UCL: Mean: 8.14 LCL: 4.03 UCL: Pernille Langk ilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 24. dec 3. jan 8. jan 9. jan 10. jan 14. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 25. feb 26. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed
43 Tilfredshed lægerne Evaluering af dagens stuegang Seniorlægegruppen Dato Mean: 7.21 LCL: 2.63 UCL: Mean: 8.44 LCL: 5.02 UCL: Pernille Langkilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 21. dec 3. jan 9. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 26. feb 27. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed
44 44 Center for Kvalitet: Tak fordi I lyttede!
Punkt Konklusion/beslutning Ansvarlig
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Herning Kirurgisk Afdeling Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 5300 www.regionmidtjylland.dk Referat Møde/emne: Dato: 03.11.14 Mødeleder: Til stede: Fraværende:
Læs mereTilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19
Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19 Patientsikkerhedskonference 2019 Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det, der går godt? Zita Rye Hedeby, Langeland Kommune Cecilie
Læs mereAnalyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor
Analyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus Afdelingssygeplejerske Heidi Grejsen Udviklings- og kvalitetskoordinator Dorte Dall-Hansen
Læs mereSikkerhed II. En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed
Sikkerhed II En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereBearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:
Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen
Læs mereAnalyse af systemet og risikovurdering
Lektion 1 Analyse af systemet og risikovurdering Indhold: System- og procestankegangen Processer og deres variation Kortlægning af processer, deres rækkefølge og samspil 1 System- og procestankegangen
Læs mereEPJ på Regionshospitalet Randers og Grenaa. Thomas Stadil Pinstrup Sundheds-IT chef
EPJ på Regionshospitalet Randers og Grenaa Thomas Stadil Pinstrup Sundheds-IT chef Regionsrådet Region Midt 21.1.2009 Besluttede at fortsætte med Århus EPJ og indlede udrulning af den samlede EPJ på det
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereJAN artikel. Anvendt videns former hos nyuddannede sygeplejersker. DSFR møde den 17/ DSFR møde den 29. april 2016, JH
JAN artikel Anvendt videns former hos nyuddannede sygeplejersker DSFR møde den 17/6 2016 Datagrundlag 19 rapporter, som repræsenterer 17studier som er publiceret fra 2000 2014. Disse var identificeret
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereNotat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,
Læs mereUddelegering? Du er dig eller din leder eller en anden leder
Uddelegering? Du er dig eller din leder eller en anden leder Arbejder du ofte med opgaver, som kun du kan udføre? Tør du uddelegere? Eller er du bange for at miste kontrollen? Har du ikke tid til at uddelegere?
Læs mereDet er ikke kun os, der skubber patienter op de trækker også i den anden ende!
Det er ikke kun os, der skubber patienter op de trækker også i den anden ende! En kvalitativ undersøgelse af den medarbejderoplevede kvalitet i Projekt Sikkert Patientflow på Hospitalsenhed Midt. Tavlemøder
Læs mereDet store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen
Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering
Læs mereResultater og anbefalinger fra sidste år
Resultater og anbefalinger fra sidste år ICOA Interdisciplinary research on how to analyze, design and redesign private and public organizations to secure their ability to excel now and in the future.
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereGeriatri i Front. Geriatrisk Afdeling, OUH, Odense. Sygeplejerske Martha Løwe og oversygeplejerske Jette Wensien
Geriatri i Front Geriatrisk Afdeling, OUH, Odense Sygeplejerske Martha Løwe og oversygeplejerske Jette Wensien 2 Praktiserende læge Subakut Ambulatorium Besøg 250/år FAM ATC CAP Sengeafsnit G1/G2 38 senge
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen April - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereEndelig Tilsynsrapport Faxe Kommune Center for Sundhed & pleje Hjemmeplejen privat leverandør AAAvikar
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Endelig Tilsynsrapport Faxe Kommune Center for Sundhed & pleje Hjemmeplejen privat leverandør AAAvikar Uanmeldt tilsyn Oktober2014 WWW.BDO.DK Forord Rapporten er opbygget således,
Læs mereKolding Sygehus. Sikkert Patientflow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert
Kolding Sygehus flow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Teamet Lynge Kirkegaard, Led. Overlæge Akutafd. og Anæstesiologisk Afdeling Helle Vibeke Andersen, Oversygeplejerske Akutafd. og Anæstesiologisk Afd.
Læs mere(ACCESS (Acute combined care for Seniors in Southern Jutland)
(ACCESS (Acute combined care for Seniors in Southern Jutland) Projektet kan følges på: accessprojektet.dk 2 ACCESS-projektet Samarbejde mellem de 4 sønderjyske kommuner, almen praksis i samme område og
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs merePå tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17
På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference
Læs mereKompetenceprofil og udviklingsplan
profil og udviklingsplan Lægesekretær (navn) Ubevidst inkompetence: En ny begyndelse Jeg har endnu ikke erkendt, at jeg ikke kan, og at der er brug for forandring Bevidst inkompetence: Man skal lære at
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereCoaching forskning og praksis, Oplæg 09. september 2019 SVÆRE SAMTALER - SKAB BEDRE DIALOGER OM VANSKELIGE EMNER PÅ ARBEJDE
Coaching forskning og praksis, Oplæg 09. september 2019 SVÆRE SAMTALER - SKAB BEDRE DIALOGER OM VANSKELIGE EMNER PÅ ARBEJDE LENE FLENSBORG Erhvervspsykolog, partner i Organisation Fokus på leder- og talentudvikling
Læs merePlanlægning og forberedelse af intern survey
Lektion 2 Planlægning og forberedelse af intern survey Indhold: Typer af survey Faser i forberedelsen Survey strategi Fokuspunkter Stikprøve Surveyselskabet Sammensætning af surveyteam Den detaljerede
Læs mereSikkertflow gruppen Køge Sygehus Brainstorm v. Marts 2014, Sikkert Patientflow: Læringsseminar 1 - Den 12. -13. marts, 2014
Sikkertflow gruppen Køge Sygehus Brainstorm v. Marts 2014, Sikkert Patientflow: Læringsseminar 1 - Den 12. -13. marts, 2014 Flow Sikkert Forberedelse teamet - Køge Sygehus styregruppen: projektgruppen:
Læs mereMultimorbiditet og geriatrisk screening
Multimorbiditet og geriatrisk screening Ledende overlæge phd MPA Medicinsk afdeling O Multimorbiditet og geriatrisk screening Geriatri og diskussion Geriatri og dokumentation Geriatri og organisation Geriatri
Læs mereOplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen
Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse Oplægsholder: Inge Pia Christensen Improving the safety of patients in NHS 2013-16 The National Health Service (NHS)
Læs mereDet sammenhængende og koordinerede patientforløb
Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing
Læs mere! # $ "!! #! #! $ ' ( )! #!!! * $ * *!!!!* $$ $ $ ) $ $ +##!,! - $
" % &'(% " % & " ' ( ) * * * * ) * ) +, - % ' & % -. / "'% 0 1 & 1 2 ). 3 445 " 0 6 % (( ) +, 7444 444. ' *. 8 7 ( 0 0 * ( +0, 9 * 0 ) 0 3 ) " 3 ) 6 ) 0 3 3 ' 1 : 00 * 3 ) ) 3 +( ; * 0 1
Læs mereHjemmepleje - Privat leverandør
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Tilsynsrapport Brøndby Kommune Ældre og pension Hjemmepleje - Privat leverandør Elite miljø Anmeldt tilsyn Maj 2013 WWW.BDO.DK Anmeldt tilsyn, Hjemmeplejen Privat leverandør
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereINDLEVELSE SKABER UDVIKLING
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING WWW.BDO.DK Forord Rapporten er bygget således, at læseren på de første sider præsenteres for tilsynets samlede vurdering af tilbuddet samt udviklingspunkter, bemærkninger og
Læs mereDSKS Årsmøde Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart 1/10/09
Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart www.centerforkvalitet.dk. 1 Citat: De nuværende systemer kan ikke længere klare udfordringerne. At arbejde hårdere formår det ikke! Men at ændre systemerne
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereTips til fremgangsmåder for indhentning af data om psykisk arbejdsmiljø i ovenstående branchegruppe
Spørgeguide til praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, kliniske tandteknikere, fysioterapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer, alternative behandlere, praktiserende psykologer, jordemødre og dyrlæger
Læs mereLÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet
LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,
Læs mereAt se med patientens øjne erfaringer fra OUH
At se med patientens øjne erfaringer fra OUH Udviklingskonsulent Mette Mollerup MA in Business and Concept Innovation, Lean Black Belt, MCC, DN, RN Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV Afdelingssygeplejerske
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereGAVNER DET BORGEREN? Effektmåling af kommunale sundhedsindsatser udfordringer og erfaringer
Københavns Kommune GAVNER DET BORGEREN? Effektmåling af kommunale sundhedsindsatser udfordringer og erfaringer Berit Christensen Lene Christensen Afdeling for Data og Analyse Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereMargit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske
Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.
Læs mereSygeplejerskernes psykiske arbejdsmiljø hvordan er det? Workshop Nyborg Strand, 12-11-2013. Tage Søndergård Kristensen Task-Consult
Sygeplejerskernes psykiske arbejdsmiljø hvordan er det? Workshop Nyborg Strand, 12-11-2013. Tage Søndergård Kristensen Task-Consult Nogle hovedpointer Man kan ikke tale om sygeplejerskernes arbejdsmiljø
Læs mereKvalitet og kompetencer i demensindsatsen
Kvalitet og kompetencer i demensindsatsen Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens National handlingsplan for demens Overordnede mål 2025 1. Danmark skal være et demensvenligt land, hvor mennesker
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen Januar - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereKvalitetsudvikling af patientforløb i Ortopædkirurgisk afdeling ved relationel koordinering. Amputationsforløb. 1
Kvalitetsudvikling af patientforløb i Ortopædkirurgisk afdeling ved relationel koordinering Amputationsforløb 1 www.regionmidtjylland.dk Baggrund hvorfor amputationsforløb? HEH fokus på kvalitetsudvikling
Læs merepersonlighedsforstyrrelser
Danske Regioner 29-10-2012 Personlighedsforstyrrelser voksne (DF60.3, DF60.6) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for personlighedsforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række
Læs mereKolding Sygehus. Sikkert Patientflow Storyboard LS september 2015
Kolding Sygehus Sikkert Patientflow Storyboard LS4 9. 10. september 2015 Hvem er vi? Vores patienthistorie 63 årig kvinde indlægges til elektiv colon sigmoideumresektion. Postoperativt lidt langstrakt
Læs mereEn udskrivningssygeplejerske på sengeafsnit. Hvad betyder det for kvaliteten i tværsektorielle patientforløb?
En udskrivningssygeplejerske på sengeafsnit. Hvad betyder det for kvaliteten i tværsektorielle patientforløb? Forbedringsarbejde. MÅL: 90% korrekt udfyldt Plejeforløbsskemaer og udskrivningsrapporter Patienterne
Læs mereEvaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,
Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12
Læs mereKære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring
Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som
Læs mereProjekt Ny Styring i et Patientperspektiv
Projekt Ny Styring i et Patientperspektiv Gøre status Sætte projektet i bredere perspektiv Lægge op til senere strategisk dialog. Smagsprøve i dag. Fra effektivitet til kvalitet og effekt 1 Intention Skabe
Læs mereØNH Symposium Sygeplejerske Tina Anette Tejlmand. Udviklingssygeplejerske Ida Zerlang. Onkologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest
ØNH Symposium 2017 Sygeplejerske Tina Anette Tejlmand Udviklingssygeplejerske Ida Zerlang Onkologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest Hvad er PRO(M)? PRO (Patient Reported Outcome (measures) er oplysninger
Læs mereAMU Kursus Fag og læringskonsulent: Dag 3
Tidlig opsporing af sygdomstegn. AMU Kursus 46874 Fag og læringskonsulent: Dag 3 Program for dag 3 Velkomst v. og registrering Tjek ind og opsamling Observationer. Objektiv/subjektiv. Det kliniske blik.
Læs mereAudit beskrivelser for MUT
3-5-1 V01 3-5-1 V02 3-5-1 V03 3-5-1 V04 3-5-1 V05 3-5-1 V06 3-5-1 V07 Er alle opgaver og for hvert element taget stilling til, hvor stor variation der må være under udførelsen? Punktet er opfyldt, hvis
Læs mereSymposium for den ældre medicinske patient
Symposium for den ældre medicinske patient Indlæggelse Afdelingssygeplejerske Dorte Müller Afsnitsansvarlig Overlæge Peter Vedtofte M4ava medicinsk afdeling, Køge sygehus Den ældre medicinske patient set
Læs mereSkal uddannelsen af personale omfatte dagkirurgisk praksis?
NORDAF Vintermøde 13. og 14. januar 2017 Skal uddannelsen af personale omfatte dagkirurgisk praksis? Marie-Louise Ulsøe, Oversygeplejerske, Operation og Intensiv Syd, Mave-Barn Centeret Aarhus Universitetshospital,
Læs mere13. januar 2012, LUP workshop, DSKS. Hvordan arbejder vi med LUP på Sygehus Lillebælt? - på sygehusniveau
13. januar 2012, LUP workshop, DSKS Hvordan arbejder vi med LUP på Sygehus Lillebælt? - på sygehusniveau Sygehus Lillebælt Kolding Sygehus akutsygehus + traumer, mor-barn center Vejle Sygehus akutsygehus,
Læs mereBeskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold
Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Århus Universitetshospital, Risskov hører under Psykiatri og Social Midtjylland. Yderligere oplysning om psykiatrien i
Læs mereEt forbedringsprojekt
Et forbedringsprojekt Hvordan og hvad har vi gjort for at forbedre arbejdsgangene på Lungemedicinsk afdeling B6, for at udskrive flest mulige patienter inden kl. 12.00. 1 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereFokus og effektivitet i eget dagligt lederskab Revitalisering af belastede dagtilbudsledere i Kolding Kommune
Projektbeskrivelse Fokus og effektivitet i eget dagligt lederskab Revitalisering af belastede dagtilbudsledere i Kolding Kommune Børne- og Uddannelsesforvaltningen 1) Målgruppe 48 dagtilbudsledere i Kolding
Læs mereUanmeldte tilsyn med den kommunale Hjemmepleje og private leverandører
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Indholdsfortegnelse Årsrapport 1 Oplysninger... 2 2 Tilsynsresultat... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 3 Anbefalinger... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4 Observationer
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereIntroduktion til Forbedringsmodellen
Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering
Læs mereFagprofil - sygeplejerske.
Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende
Læs mereDet nære og sammenhængende sundhedsvæsen
Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Programchef for Lighed i Sundhed Anette Schouv Kjeldsen Aarhus Universitetshospital 1 www.auh.dk Hvad vil jeg sige noget om: - lidt om mit job - lidt om hospitalet
Læs mereNationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge
25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende
Læs mereRelationel Koordinering - CSSM
Relationel Koordinering - CSSM CSSM - organisering Frederikshavn kommune CSSM organisering siden 2010 Formål: styrke samarbejdet - bedre kommunikation bevare høj faglighed. Side 2 1 Indførelse af RK Baggrund
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereBaggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.
Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune
Læs mereUanmeldte tilsyn Hjemmeplejen Kommunale og private leverandører
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Indholdsfortegnelse Årsrapport 1 Oplysninger... 2 2 Tilsynsresultat... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 3 Anbefalinger... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4 Observationer
Læs mereDen ambulante Diabetes konsultation
EBJ-observatoriets årskonference 11. Oktober 2007 Den ambulante Diabetes konsultation Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Jørgen Hangaard medicinsk afdeling, SHF Den ambulante Diabetes konsultation FDDB,
Læs mereTilsynsrapport Tønder Kommune. Pleje og Omsorg Privat leverandør af praktisk hjælp 5-stjernet Rengøring
Tilsynsrapport Tønder Kommune Pleje og Omsorg Privat leverandør af praktisk hjælp 5-stjernet Rengøring Uanmeldt tilsyn September 2017 INDHOLD 1.0 Vurdering 2 1.1 Tilsynets samlede vurdering 2 1.2 Tilsynets
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs mereModel for praktisk færdighedsudøvelse
Model for praktisk færdighedsudøvelse Indhold Præsentation af Model for praktisk færdighedsudøvelse Modelforståelse Anvendelse af modellen som et vejlednings- og læringsredskab i forskellige arenaer Udvikling
Læs mereDokumentation - For, om og med patienten Dokumentationskonferencen 2015. dasys@dasys.dk dasys.dk
Dokumentation - For, om og med patienten Dokumentationskonferencen 2015 dasys@dasys.dk dasys.dk Formål at samle udsagn fra dokumentationskyndige for at undersøge hvilke krav danske sygeplejersker stiller,
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereHåndbogen citeres som: Hollnagel, Erik: FRAM, Funktionel Resonans Analyse Metode en kursushåndbog.
Erik Hollnagel [Cancerudredning] [Sekretærens rutiner] [Lægens egne systemer] [Antal patienter] FRAM Funktionel Resonans Analyse Metode en kursushåndbog [Henvisning til kirurgisk afdeling] [Oplysninger
Læs mereMartin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis
Læs mereDet Gode Partnerskab Guide til et bedre samarbejde om frit valg på ældreområdet
Det Gode Partnerskab Guide til et bedre samarbejde om frit valg på ældreområdet 1. Det Gode Partnerskab (www.detgodepartnerskab.eu) Det Gode Partnerskab er etableret i regi af Dansk Industri med støtte
Læs mereGOD ØKONOMISTYRING FREMTIDENS STYRING AF SUNDHEDSVÆSENET DANSKE REGIONER 23. NOVEMBER 2018 MARTIN HORNSTRUP PARTNER, H2I
GOD ØKONOMISTYRING FREMTIDENS STYRING AF SUNDHEDSVÆSENET DANSKE REGIONER 23. NOVEMBER 2018 MARTIN HORNSTRUP PARTNER, H2I Hvad handler det om 2 Begrebet økonomistyring EFFEKT/OUTCOME KAPACITETSSTYRING BUDGETSTYRING
Læs mereAnvendelse af Guided Egen Beslutning i praksis. Patienten for bordenden Vinder af Årets Borgerinddragende Initiativ 2016
PSYKIATRIEN - REGION NORDJYLLAND KLINIK PSYKIATRI NORD Anvendelse af Guided Egen Beslutning i praksis Patienten for bordenden Vinder af Årets Borgerinddragende Initiativ 2016 Kathe Kjær Lyng Konst. Afsnitsledende
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs merePatientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling
Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling Anæstesiologisk afdeling Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Christa Isaksen og Lene Dahlager Program Præsentation Præsentation af opgavens problemfelt,
Læs mereNyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016. Jan Støttrup Andersen. Lidt om mig:
Velkommen til Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016 1 Lidt om mig: Jan Støttrup Andersen Force Technology; Audit og Forretningsudvikling Konsulent indenfor ledelsessystemer
Læs merePS i sektovergange. #patient17
PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for
Læs mereDialogmøde. 10. Oktober Studieår. 6. Semester - Sygepleje - kompleks klinik praksis
Dialogmøde 10. Oktober 2018 3. Studieår 6. Semester - Sygepleje - kompleks klinik praksis Selvstændigt kunne udføre, formidle og lede ud fra klinisk beslutningstagen i komplekse kontekster i samspil med
Læs mereDATA SOM DRIVKRAFT I KLINISK FORBEDRINGSARBEJDE
LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS PÅ DET SPECIALISEREDE PALLIATIVE OMRÅDE DATA SOM DRIVKRAFT I KLINISK FORBEDRINGSARBEJDE - Formål? - Er forandringen en forbedring? - Arbejdshypotese? Henrik Larsen Overlæge,,
Læs mereDialog Forum Team Nurten,Laila og Janne
Dialog Forum Team Nurten,Laila og Janne Selandia CEU Bredahlsgade 1 4200 Slagelse, telefon 58 56 70 00, www.selandia-ceu.dk Muligheder med mere DFT på Selandia Tre DFT på EUD Et på gymnasierne (HHX-HTX)
Læs mereangst og social fobi
Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs mereProjekt opfølgende hjemmebesøg
Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mere