Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit

Transkript

1 Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Nini Møller, Hillerød Medlem af Sandbjerggruppen for guidelinen Sectio antea 1

2 Har vi præcise tal? NEJ Det afhænger naturligvis af : Hvor mange, der får lavet primært kejsersnit Hvor stor en andel af kvinder med tidligere kejsersnit, der anbefales at føde vaginalt Hvilket beredskab der er på fødestedet Kvindernes ønsker 2

3 Trends for VBAC i USA Semin Perinatol. 2010

4 Californiske hospitaler hospitaler m fødsler 56% af dem tillod TOLAC Gennemsnitligt var der 10,8% der fødte vaginalt efter et tidligere sectio (VBAC) (fødestederne imellem varierede det fra 0-37,3%) Barger et al, BMC Pregnancy and Childbirth

5 80,00% 70,00% 60,00% Intenderet vaginal fødsel (TOLAC) i Robson-gruppe 5 efter LPR-data 50,00% 40,00% 30,00% TOLAC Kolonne1 Kolonne2 20,00% 10,00% 0,00%

6 Gennemført vaginal fødsel af intenderet vaginal fødsel i Robson-gruppe 5 efter LPR-data 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% vbac/tolac Kolonne1 Kolonne2 6

7 Gennemført vaginal fødsel i Robson-gruppe 5 efter LPR-data (VBAC) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% VBAC Kolonne1 Kolonne2 7

8 Hvad gør kvinden i dag, når hun søger svar? Går på nettet Spørger veninderne Spørger egen læge, jordemoderen, obstetrikeren, 8

9 Lorie, sagde nej til tidlig igangsættelse, gik 13 d over termin, fik først Syntocinondrop, dagen efter prostaglandin. Ruptur i pressefasen, hastesectio og hysterektomi. Pigen indlagt på neonatalafdelingen, se foto. 9

10 Lories historie slutter m kommentar Make an Informed Decision about VBAC So please be aware of the Risk Uterine Rupture with VBAC and what Uterine Rupture means. Your life and your baby's life and well being hang in the balance. Please do your research. If I knew then what I know now, I would have scheduled a C-section. I did not know that a rupture meant the likelihood that the baby would die. Most hospital staff and doctors do not recognize a uterine rupture until it is too late. Please understand that, before you attempt a VBAC. Thanks for listening, Lorie info@sitearts.com 10

11 Informeret samtykke Er kvinderne velinformerede, når de træffer deres valg? 11

12 Samtale m egen læge Henviser til hospitalet og påfører evt ønske om fødemåde Information?? 12

13 Sundhed.dk, seneste udgave 2012, Thomas Bergholt Hvad med senere fødsler? En kvinde, som har fået foretaget kejsersnit, kan udmærket føde normalt ved senere graviditeter. En undersøgelse med mere end fødsler så på kvinder, som forsøgte at føde vaginalt efter i en tidligere graviditet at have fået lavet kejsersnit. Af knapt fødende, som forsøgte at føde vaginalt - det vil sige, at man lader fødslen starte normalt, men er indstillet på at forløse ved kejsersnit, hvis der opstår tegn på komplikationer - så gennemførte ca. 75 % vaginale fødsler. Alvorlige komplikationer opstod hos 1,3 % af dem, som fødte vaginalt mod 0,5 % blandt dem, som blev forløst med kejsersnit. 13

14 Samtale m jordemoderen Hvad siger I, og hvad henviser I til? (3 min) 14

15 Jordemoderen Sikre fødsler kan jordemødre lide at oplyse om risici og risikofaktorer? Skriftlig patientinformation? Har I en? Steder på nettet, som I henviser til? 15

16 Jordemoderforeningen,

17 Jordemoderforeningen 2012 For kvinder, der fødte ved kejsersnit sidst, og som nu ønsker at føde almindeligt, vil det lykkes for tre ud af fire. Succesraten for at føde normalt afhænger af årsagen til kejsersnittet. Hvis årsagen fx var, at barnet lå med underkroppen nedad, er succesraten større. Men hvis årsagen fx var manglende fremgang af fødslen, dvs. at livmodermunden ikke åbner sig og/eller, at barnet ikke trænger ned i bækkenet, er succesraten mindre. Kvinden anbefales dog også her at stile mod at føde almindeligt. 17

18 Samtale m obstetrikeren Kvinden kunne spørge: Hvad er det for komplikationer, der er flere af, hvis man føder vaginalt efter tidligere kejsersnit? Hvor stor chance har jeg for at gennemføre en vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit? 18

19 Obstetrikeren: det kommer an på Har du nogensinde født vaginalt? Hvad var indikationen for tidligere kejsersnit? Hvor mange kejsersnit har du bag dig? Hvor lang tid er der gået siden sidste kejsersnit? (fortsættes) 19

20 Obstetrikeren: det kommer an på fortsat Hvor stort er fosteret i nuværende graviditet? Er der komplicerende forhold? (BMI, højde, medicinske lidelser) Skal fødslen sættes i gang, eller venter vi, at den starter spontant? Hvordan ønsker du at føde? Og hvilke risici er du indstillet på at løbe? 20

21 dsog.dk, guidelines, sectio antea, forslag til patientinformation 2013 Der er ca % chance for at føde normalt, hvis du tidligere har født ved kejsersnit. Dette forudsætter, at årsagen til det første kejsersnit ikke stadig er til stede, som fx et snævert bækken. Efter kejsersnittet vil arret i livmoderen være svagere end resten af livmoderen. Derfor er der en lille risiko (ca. 1 %) for, at livmoderen brister i forbindelse med en efterfølgende fødsel. Risikoen er større, hvis der er gået mindre end 18 måneder mellem fødslerne. Hvis livmoderen brister, kan det være alvorligt både for den fødende og for barnet, fordi moderen kan bløde, og fordi moderkagen kan løsne sig for tidligt. Har vi mistanke om, at livmoderen er ved at briste, vil vi lave et akut kejsersnit. Et akut kejsersnit indebærer lidt større risiko end et planlagt kejsersnit. 21

22 Er der ikke et nemt score, som kan komme min risiko nærmere? Bishop score +4 hvis tidligere vag +2 hvis BMI<30 +3 hvis indikation ikke er gentagen +2 hvis alder <35 Hvis score <10 er chancen <50% Hvis score >16 er chancen >85% Metz et al, Obstet Gynecol 2013

23 Men det er jo et score fra USA.

24 Hvad siger Sandbjerg 2013? 24

25 dsog.dk, guidelines, sectio antea, forslag til patientinformation 2013 Der er ca % chance for at føde normalt, hvis du tidligere har født ved kejsersnit. Dette forudsætter, at årsagen til det første kejsersnit ikke stadig er til stede, som fx et snævert bækken. 25

26 Har vi nyere tal fra DK der bekræfter dette? JA 26

27 Danske tal (TOLAC vs ERCS-MR) Studsgaard et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2013

28 Trial of labor compared to repeat cesarean section in women with no other risk factors than a prior cesarean delivery Studsgaard et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2013 TOLAC n=1161 TOLAC (Trial Of Labor After Cesarean) ERCS-MR n=622 Elective Repeat Cesarean Section Maternal Request Vaginal fødsel 67% Uterusruptur,komplet 1,3% ----do dehiscense 1,8% Akut sectio (<8timer) 33% Vaginal fødsel?% Uterusruptur, komplet 0% do---- dehiscense 0,8% Akut sectio?% de, der havde valgt sectio, selv om forsøg på vaginal fødsel ikke blev frarådet 28

30 På dansk Dvs i Århus 2 ud af 3 fødte vaginalt efter tidligere kejsersnit, når de havde valgt at stile mod vaginal fødsel 30

31 På dansk Den sidste 1/3 fik akut sectio (sectio <8t) Manglende fremgang 44% Risiko for mor ell barn 36% OBS uterusruptur 7% Mors ønske 10% 31

32 Studsgaard et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2013 Risikofaktorer for akut sectio 0 vaginale fødsler OR 1,8 Tidl sectio u fødsel OR 3,0 Mors alder >35 OR 1,9 FV g OR 1,5 32

33 Men hvad er det vigtigste for kvinden? Risiko for akut sectio? Eller Katastrofe: risiko for at miste barnet og/ell evnen til at få flere børn 33

35 dehiscence 35

36 Ruptur, total, skete hos 1,3% Studsgaard 2013 I det danske materiale 15 børn (alle uden følger ved 12 mdr alder) Eller and Fisher, NEJM

37 Informeret samtykke Krav på Jeres fødeafdeling til indhold i det informerede samtykke? (2 min) Planlagt kejsersnit? og Vaginal fødsel efter tidligere sectio? 37

38 Professor J R Scott, 2011 respekteret amerikansk gyn-obs, hædret x flere VBAC is essentially a uterine rupture issue På dansk: At skulle føde vaginalt efter tidligere kejsersnit drejer sig mest om risiko for uterusruptur Hvordan er fødselshjælpen organiseret? 38

39 Professor J R Scott, 2013 Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience Ingen store randomiserede undersøgelser Ingen meta-analyser the decision for TOLAC is complex Ved TOLAC: Vær forsigtig med igangsættelse på umodne forhold Undgå overstimulation med Syntocinon Overvåg kontinuerligt mhp akut forløsning ved tegn på ruptur Der skal være organisatoriske rammer, som sikrer dette 39

40 Danmarks fødesteder kan forsikre kvinden om, at vi har Vejledning (national, opdateret) Elektronisk overvågning Fagligt team tilgængeligt døgnet rundt NIP - vi måles på grad 1 sectio og kontinuerlig tilstedeværelse af jordemoder Hospitalet som økonomisk ansvarligt Respekt for kvindens valg 40

41 Konklusion Risiko for akut sectio under TOLAC er i nogen grad individuel og bestemt af: Indikation for tidligere sectio Om kvinden har født vaginalt før Kvindens alder Kvindens BMI Kvindens informerede valg ud fra ovenst og igen, hvis der bliver brug for pp med ell stimulation Fødestedet (organisation og ressourcer)

42 Hvad kan vi optimere? Den skriftlige patientinformation CTG tolkning (Sikre Fødsler) Akut sectio inden for tidsgrænsen.. 42

43 Tak for nu

44 Var det så de rigtige, der valgte TOLAC? kvinder med primært sectio og efterflg fødsel 5445 Egnede til at stile mod vaginal fødsel 3120 Samlet antal, der valgte af forsøge 925=29,7% 44